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Guadalajara 16 de junio de 2011
Alfredo Rguez. Antolín Unidad de Próstata H.U. 12 de Octubre. Madrid
Novedades en screening y quimioprevención en cáncer
de próstata
Si no toma un inhibidor 5-alfa-reductasa, ¿estaría dispuesto a iniciar tratamiento con finasterida o dutasterida para prevenir un posible cáncer de próstata si tuviera 54 años y un PSA p.ej de 2.4 ng/ml?
• SI• NO• INDECISO
Cáncer de próstataQuimioprevención – 2 estudios
QuimioprofilaxisGrandes ensayos clínicos de
prevención (fase III)PCPT REDUCE
Agente Finasteride Dutasteride
Duración 7 años 4 años
Número 18.882 8000
Localización USA Internacional
Biopsia previa NO SI (negativa)
Biopsias al final
y (“for cause”)
A 7 años
si PSA>4y/o TR+ (“for cause”)
A 2 y 4 años
si PSA>4y/o TR+ (“for cause”)
PSA < 3 ng/ml 2.5-10.0 ng/ml
PSA libre No < 25%
Edad ≥ 55 ≥ 50- Exclusión > 25 de I-PSS- Exclusión si > 80 cc
Quimioprofilaxis
PCPT: Hallazgos más importantes
1. Reducción riesgo relativo de CP: 24.8% (HR= 0.75, 95%CI 18.6-30.6)
2. Gleason 7-10 del 37% con finasterida y 22% con placebo (280/237)
3. 98% tumores fueron T1-2
4. Solamente 5 muertes por cáncer de próstata en cada grupo pero no hay datos de mortalidad
5. Aumento efectos adversos en mama y sexuales
6. Disminución complicaciones derivadas de HBP
7. Mayor rendimiento diagnóstico del TR y del PSA
PCPT: Incremento de tumores de alto grado
Quimioprofilaxis
Estudio REDUCE
• Disminución 23% RR de cáncer a 4 años (p<0.0001)• Disminución absoluta del 5.2%
• Disminución del RR confinada a tumores de bajo grado
• No aumento significativo en tumores Gleason 7-10
• A 4 años diferencia en Gleason 8-10 (12 vs 1 con placebo)
• Disminución riesgo de ASAP y PINAG
• Mejoría sensibilidad del PSA
• Beneficios derivados del tratamiento de HBP
¿Se produce realmente un incremento de tumores de alto grado?
Posibles explicaciones del aumento de tumores de alto grado
• Inducción del crecimiento de tumores de alto grado a pesar de la disminución en los tumores de bajo grado
• Interferencia para el patólogo que puede confundir tumores de de bajo grado como de alto grado
• La reducción de volumen y la mejora del rendimiento diagnóstico del PSA y del tacto puede incrementar la detección de tumores de alto grado ya persistentes
Revisión Cochrane de 5ARIS-2010
• Revisión de 8 estudios, incluido REDUCE y PCPT
• Reducción relativa del 25% y absoluta del 1.4% (3.5% vs 4.9%) en bx “for cause” salvo en REDUCE que no mostró diferencias
• Disminución todos los grupos de riesgo
• No datos de mortalidad cáncer-específica
• Mayor frecuencia de D.E, libido, ginecomastia y transt. eyaculatorios
Wilt TJ 2010 BJU Int
¿Qué grupo de pacientes se beneficiarían de una quimioprofilaxis con finasteride?
GRUPOS DE RIESGO
• anteced. familiares• raza• tacto positivo• PSA elevado (>2.5?)• VPSA incrementada• biopsia previa negativa• PINAG
?
1. Disminuyen pero no eliminan el riesgo CP2. No información de si disminuye mortalidad por cáncer3. No información más allá de 7 años4. Ventajas en síntomas de HBP con efectos 2º
FDA Summary: NNT. Si se trataran 200 varones habría una reducción de 3
tumores Gleason ≤6 y un aumento de 1 paciente con Gleason 8-10
9 junio 2011
• Posible incremento tumores alto grado
• Descartar CP antes de iniciar tratamiento
• Atentos a cualquier elevación de PSA durante el tto
• Reportar efectos adversos
• No aprobación
Metaanálisis de antioxidantes
• 9 ECR con 165.000 pacientes
• Vitamina C, E, Selenio y Betacarotenos testados
• NO HAY EVIDENCIA de que los suplementos
antioxidantes prevengan el cáncer de próstata
Nutrition and Cancer 2010, 62:719-727
Cáncer de próstata y PSA entre los consumidores de estatinas en la Finish Prostate Screening Trial
• 23.230 pacientes sometidos a screening
• 38% menor incidencia de cáncer entre los consumidores de estatinas
• Dosis dependiente, mayor reducción de tumores de bajo grado y estadios iniciales de la enfermedad
AUA 2011
Nuevas aportaciones en screening en cáncer de próstata
¿Screen or not to screen?
PLCO
• 1993-2001, 10 centros de USA
• 76.693 varones (55-74 años)
• 7 años de seguimiento (10 a. 67%)
• PSA anual / 6 años. Tacto rectal anual 4 años vs cuidado habitual
• Punto corte biopsia: 4 ng/ml
• End-point principal: mortalidad cáncer-específica
Screening
Screening
PLCO
• Compliance PSA: 85%
• 3452 cánceres en screening vs 2974 en grupo control (10 a.)• RR = 1.17 (IC 95%: 1.11-1.22)
• A 10 años: 50 muertes por cáncer en screening vs 44 en grupo control• RR = 1.13 (IC 95%, 0.83-1.50)
• No diferencia de muertes por otras causas
Screening
PLCO
• demasiada contaminación (52% control y 86% cribado)
• resultados negativos en reducción de muertes por cáncer
• poco seguimiento
ScreeningERSPC
• 182.160 varones (50-74 años); 162.387 (55-69 años)
• Seguimiento mediana: 9 años
• 8 países
• Corte de PSA: 3 ng/ml (4 en Italia y Finlandia)
• Intervalo de PSA cada 4 años (media de 2.1 por sujeto)
• Cumplimentación brazo de cribado: 82%
• Cumplimentación de biopsia: 85%
Screening
ERSPC
• 5990 cánceres en cribado vs 4307 en grupo control • 8.2% vs 4.8%
• 214 muertes por cáncer en cribado vs 326 en (55-69 a.)• RR : 0.80 (IC 95% 0.65-0.98); p = 0.04
• Diferencia absoluta de 0.6 (3.5 vs 4.1/10000)
ScreeningERSPC
Si bien se reduce la mortalidad un 20%, se requiere
el cribado de 1410 varones y el tratamiento de 48
para evitar una muerte por cáncer de próstata
ScreeningERSPC
Perjudicial?
Screening
Puntos débiles del ERSPC
1. Gran heterogeneidad de la serie
2. Cribado cada 4 años con PSA ( 6 a. para tacto)
3. Disminución mortalidad marginalmente signific. (0.04) con gran IC
4. En algún país la contaminación grupo control alcanzó el 30%
5. El diagnóstico correcto de las causas de muerte es complejo
6. Fueron biopsias sextantes
Un análisis posterior del ERSPC ajustado por adherencia
al screening (no acudir) y por contaminación en el brazo
placebo demostró que la reducción de la mortalidad
por cáncer pudiera ser del 31% y no del 20% (HR: 0.69)
Qué hay de nuevo en Screening (1)
Robol M, 2010 Eur Urol
Qué hay de nuevo en Screening (2)
Un análisis de Kerkhof en 2010 demuestra una
REDUCCIÓN DEL 25% EN EL PORCENTAJEDE TUMORES METASTÁSICOS (RR 0.75, 0.02)
que alcanza el 32% (RR 0.68, 0.02) ajustando por nocomplianza y contaminación
Qué hay de nuevo en Screening (3)
Qué hay de nuevo en Screening (3)
Un intervalo de 4 años para el screening es demasiado largo: no hay diferencia e.s en mortalidad global ni en mortalidad
cáncer-específica entre los tumores diagnosticados en el espacio entre intervalos (intervals cancers) y los correspondientes
del grupo control (HR: 1.12)
Qué hay de nuevo en Screening (4)
• 9565 muertes a 10 años (de 76.693 varones del PLCO)• 164 muertes por cáncer de próstata• En varones sin comorbilidad, o mínima, se observa disminución RR de muerte CE del 44% (HR: 0.56, es)• NNT para prevenir una muerte a 10 años es de 5
• En varones con al menos una comorbilidad no hay diferencia (HR: 1.43, ns)
PLCO
Qué hay de nuevo en Screening (5)
Qué hay de nuevo en Screening (6): Estudio Göteborg
Qué hay de nuevo en Screening: estudio Göteborg
Qué hay de nuevo en Screening: estudio Göteborg
• Número necesario para diagnóstico (no necesariamente
tratar) para salvar una vida es de 12 a 14 años (en mama es de 10 a 10 años)
• Difiere del ERSPC en edad (4 años más jóvenes), seguimiento (14 años), menor corte de PSA (2.5-3.4), menor intervalo de screening (2 vs 4 años), mayor compliance con la biopsia (93%), y menor contaminación al principio (3%)
• Importancia del seguimiento más estrecho en varones jóvenes con más años de seguimiento
Qué hay de nuevo en Screening: estudio Göteborg
¿Es esta posible reducción de la mortalidad de un 35-40% suficiente?
• Mortalidad anual por CP en el mundo 221.000 varones
• Posible prevención mediante screening de 77.350 muertes
• Cifras similares a otros tumores como la mama
• En USA supondría pasar de la segunda a la 5ª causa mortalidad
No olvidar………
• La reducción de la mortalidad es modesta
- Se duplica la probabilidad de cáncer (7% al 17%) con discreta reducción de la mortalidad (3% al 2,4%)
• Sobrediagnóstico (50%) es el principal problema
- 70% tumores diagnosticados son de bajo riesgo- Diagnóstico implica tratamiento (90%)- Tratamiento en el 80% en >75 años en USA
• Existe pérdida de QoL en tratados en relación a los controles
• Se desconocen datos de SVCE ajustada a QoL
• USA: 12.9 billones USD gasto anual (11% de todos tumores)
Recomendaciones de la American Urological Association
Recomendaciones NCCN Guidelines
1. PSA anual a partir de 40 años en población de riesgo
2. Población NO de riesgo
1. PSA a los 40 años y si es bajo repetir cada 5 años hasta los 50 años
2. PSA anual entre 50-65 años3. A partir de los 65 disminuir en frecuencia 4. Stop a los 75 años
Biopsia si• PSA >2.5 ng/ml• % PSA libre <10%• VPSA >0.35 ng/ml/año
• Ser cautelosos
• El tiempo será fundamental para resultados
• No claro el corte de PSA pero la gente joven debe beneficiarse
• Probablemente no por encima de 75 años
• Diagnóstico no debe implicar siempre tratamiento ( ver resultados del PIVOT)
Muchasgracias…..