“GUÍAS DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTE · PDF filesequedad de boca y estreñimiento). - Registre la respuesta al analgésico y cualquier efecto adverso. - Lleve a cabo aquellas

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DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA

SERVICIO DE ONCOLOGIA

“GUÍAS DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTE ONCOLÓGICO”

HOSPITAL MARÍA AUXILIADORA

2012

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ENFERMERA JEFE DEL DEPARTAMENTO DE ENFERMERÍA:

Lic. Berna GONZALES MEZA.

ENFERMERA SUPERVISORA ENCARGADA DE LA REVISIÓN DE GUÍAS:

Dra. Nancy HUAMAN SALAZAR.

ENFERMERA JEFE DEL SERVICIO DE ONCOLOGÍA:

Lic. Rita Mariela QUISPE FLORES.

ENFERMERAS PARTICIPANTES:

Lic. Rita Mariela QUISPE FLORES.

Lic. Pryscila Cynthia CRUZ POLO.

Lic. Maria Eloisa LUNA ESCOBEDO.

Lic. Ana María SOCA PAUCAR.

Lic. Anabel Gisella ARIAS MASCARO.

Lic. Gloria Lucía HERNÁNDEZ VALDIVIA.

Lic. Silvia Beatriz TOMAS CAPUÑAY.

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ÍNDICE

Presentación……………………………………………………………..…............... I

I. Guía de cuidados de enfermería en paciente con cáncer gástrico.……….. 1

II. Guía de cuidados de enfermería en paciente sometido a mastectomía……….. 33

III. Guía de cuidados de enfermería en paciente sometida a histerectomía por

cáncer de útero………………………………………………………........................ 54

IV. Guía de cuidados de enfermería en paciente oncológico con neutropenia

posterior a la quimioterapia….............................................................................. 69

V. Guía de cuidados de enfermería en paciente oncológico con quimioterapia….. 81

VI. Bibliografía…………………………………………………………………………….. 109

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INTRODUCCIÓN

La Enfermería es una disciplina práctica y si las ideas innovadoras no

surgen de la práctica serán inevitablemente irreales y carecerán de utilidad. Del

mismo modo, la práctica desprovista de bases teóricas no es una disciplina

práctica, siendo las Guías de Cuidados de enfermería imprescindible.

Las “Guías de Cuidados de Enfermería en Paciente Oncológico” del

Servicio de Oncología del Hospital María Auxiliadora, son instrumentos que

permiten organizar el proceso de atención de enfermería aplicado a pacientes

oncológicos que presentan problemas reales, potenciales y probables de acuerdo

a la patología común o de mayor incidencia en el servicio; satisfaciendo las

necesidades biológicas, psicológicas y sociales del paciente y familia, actuando de

manera eficaz y oportuna ante cada necesidad que presenta, disminuyendo los

riesgos y/o complicaciones.

En cada Guía de Cuidado se integran las siguientes etapas del Proceso de

Atención de Enfermería: Valoración, Diagnóstico, Planificación y Evaluación. Así

mismo, la elaboración de estas guías se utilizó como material de apoyo la

taxonomía NANDA de los diagnósticos de enfermería, Clasificación de

Intervenciones de Enfermería y Clasificación de Resultados de Enfermería.

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Por ello, el Departamento de Enfermería a través de su área de

capacitación y en coordinación con la enfermera Jefe del Servicio de Oncología y

su Comité Científico, ha creído conveniente estandarizar y unificar criterios de

cuidados de enfermería que permitan calidad en la atención de los pacientes

oncológicos con eficiencia, eficacia y humanización sobre todo en las problemas

con mayor incidencia: Cáncer Gástrico, Mastectomía, Histerectomía por cáncer de

útero, Neutropenia y Quimioterapia.

HOSPITAL MARÍA AUXILIADORA SERVICIO DE ONCOLOGÍA

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I. GUÍA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTE CON CÁNCER

GÁSTRICO 1.1 ASPECTOS GENERALES:

1.1.1 DEFINICIÓN:

Es la herramienta de intervención de enfermería frente a pacientes

con un tipo de crecimiento tisular maligno producido por la

proliferación contigua de células anormales con capacidad de

invasión y destrucción de otros tejidos y órganos. En las formas

metastásico, las células tumorales pueden infiltrar los vasos

linfáticos de los tejidos, diseminarse a los ganglios linfáticos y,

sobre pasar esta barrera, penetran en la circulación sanguínea,

después de lo cual queda abierto virtualmente el camino a cualquier

órgano.

1.1.2 DATOS OBJETIVOS / SUBJETIVOS: Datos Objetivos:

- Máscara facial (Ojos apagados, expresión abatida, movimientos

fijos o escasos, etc.).

- Fatiga.

- Agitación.

- Respuestas mediadas por el sistema nervioso simpático

(Temperatura, cambios en la posición corporal).

- Disminución de la presión arterial.

- Disminución de la presión y del volumen del pulso.

- Disminución del turgor de la piel y lengua.

- Disminución de la diuresis.

- Disminución del llenado venoso.

- Sequedad de las membranas mucosas.

- Sequedad de la piel.

- Alteración del hematocrito.

- Aumento de la temperatura corporal.

- Aumento de la frecuencia del pulso.


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- Aumento de la concentración de la orina.

- Peso corporal inferior en un 20% a su peso ideal.

- Palidez de las membranas mucosas.

- Bajo tono muscular.

- Halitosis.

- Flatulencias.

- Vómitos.

- Masa abdominal palpable.

- Aumento del perímetro abdominal.

- Hemorragia.

- Fragilidad capilar.

- Tiempo de tromboplastina parcial anormal.

- Tiempo de protrombina anormal.

- Procedimiento invasivo.

- Factor mecánico (Presión).

Datos Subjetivos:

- Dolor abdominal.

- Alteración de la capacidad para seguir con las actividades

previas.

- Conducta defensiva.

- Irritabilidad.

- Observación de conductas de protección.

- Reducción de la interacción con los demás.

- Centrar la atención en sí mismo.

- Respuestas mediadas por el sistema nervioso simpático (Frío,

hipersensibilidad).

- Informes verbales de dolor.

- Informes de preocupación por sobrecargar al cuidador.

- Informes de tristeza profunda.

- Informes de temor al dolor y sufrimiento relacionado con la

agonía.


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- Informes de preocupación sobre el impacto de la propia muerte

sobre las personas significativas.

- Cambio en el estado mental.

- Debilidad.

- Pérdida de apetito.

- Informes de alteración del sentido del gusto.

- Sensación de plenitud precoz.

- Sensación nauseosa.

- Incapacidad para ingerir los alimentos de forma segura, abrir los

recipientes, coger la taza o el vaso, acceder al cuarto de baño,

lavarse el cuerpo, realizar la higiene adecuada tras la

evacuación, para llegar hasta el inodoro o el orinal, ponerse y

quitarse la ropa.

- Cambio en el patrón normal de sueño.

- Quejas verbales de no sentirse bien descansado.

- La persona significativa trata de poner en práctica conductas de

ayuda y de soporte con resultados insatisfactorios, muestra una

conducta protectora desproporcionada a las capacidades del

cliente, establece una comunicación personal limitada con el

cliente y se aparta del cliente.

- El cliente expresa una queja o preocupación por la respuesta de

la persona significativa al problema de salud.

- La persona significativa expresa una compresión inadecuada, lo

que interfiere con conductas de apoyo eficaces y describe

preocupación por la reacción personal ante la necesidad del

cliente.


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1.2 POBLACIÓN OBJETIVO:

- Pacientes con Cáncer Gástrico.

1.3 OBJETIVO:

- Estandarizar las intervenciones de enfermería con base científica para

brindar una atención con calidad y calidez al paciente con Cáncer de

Estómago disminuyendo los riesgos y/o complicaciones, y mejorando

los servicios de salud prestados.

1.4 PERSONAL RESPONSABLE:

- Licenciada en Enfermería con Especialidad en Enfermería Oncológica.


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DIAGNÓSTICO DE

ENFERMERÍA META INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA COMPLICACIONES RESULTADOS

ESPERADOS

Dolor crónico relacionado con crecimiento tisular maligno producido por la proliferación contigua de células anormales del estómago invadiendo y destruyendo otros tejidos y órganos evidenciado por manifestaciones verbales y fascies de dolor.

El (la) paciente expresará disminución de su dolor, según escala visual análoga (EVA) durante su hospitalización.

1400 Manejo del dolor. - Realice una valoración exhaustiva

del dolor que incluya la localización, características, aparición / duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.

- Observe claves no verbales. 2210 Administración de analgésicos.

- Compruebe las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.

- Compruebe el historial de alergias a medicamentos.

- Controle los signos vitales antes y después de la administración de los analgésicos.

- Administre el analgésico prescrito (opioides, no opioides o antiinflamatorios no esteroides).

- Administre los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con el dolor severo.

- Administre adyuvantes para potenciar la analgesia.

Hiperalgesia. Shock Neurogénico.

Disminución de dolor: - EVA: 0/10. - Disminución

de la frecuencia y duración de los episodios del dolor.

- No presenta expresiones faciales de dolor.


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- Atienda a las necesidades de comodidad y otras actividades que ayuden en la relajación para facilitar la respuesta a la analgesia.

- Informe a la persona que con la administración de opioides puede producirse somnolencia durante los primeros 2 a 3 días que luego remite.

- Evalué la eficacia del analgésico a intervalos regulares después de cada administración, pero especialmente después de las dosis iniciales, se debe observar también si hay señales y síntomas de efectos adversos (Depresión respiratoria, náuseas y vómitos, sequedad de boca y estreñimiento).

- Registre la respuesta al analgésico y cualquier efecto adverso.

- Lleve a cabo aquellas acciones que disminuyan los efectos adversos de los analgésicos (Estreñimiento e irritación gástrica).

2260 Sedación consciente. - Controle los signos vitales basales

y saturación de oxígeno. - Compruebe si existen alergias a

fármacos. - Determine la última ingesta de

alimentos y de líquido.


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- Revise otros medicamentos que esté tomando el paciente y compruebe la ausencia de contraindicaciones para la sedación consciente.

- Verifique el consentimiento escrito. - Evalué el nivel de conciencia del

paciente y los reflejos de protección antes de proceder con la sedación consciente.

- Administre la sedación según prescripción médica y de acuerdo con la respuesta del paciente.

- Observe si se producen efectos adversos como consecuencia de la medicación, incluyendo agitación, depresión respiratoria, hipotensión, somnolencia indebida, hipoxemia, arritmias, apnea.

- Evalué y registre el nivel de sedación del paciente.

5380 Potenciación de la seguridad. - Permanezca con el paciente para

fomentar su seguridad durante los periodos de ansiedad y dolor.

- Fomente que el familiar se quede con el paciente para darle seguridad.


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DIAGNÓSTICO DE


ESPERADOS

Ansiedad ante la muerte relacionado con confrontamiento con la realidad de una enfermedad terminal, proceso agonía, percepción de proximidad de la muerte evidenciado por manifestaciones verbales.

El (la) paciente manifestará disminución de su ansiedad ante la muerte.

5820 Disminución de la ansiedad. - Identifique los cambios en el nivel

de la ansiedad. - Utilice un enfoque sereno que dé

seguridad. - Anime la manifestación de

sentimientos, percepciones y miedos.

- Apoye el uso de mecanismos de defensa adecuados.

- Ayude al paciente a realizar una descripción realista de suceso que se avecinan.

- Administre medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritas.

- Permanezca con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.

- Proporcione objetos que den seguridad.

450 Intervención en caso de crisis. - Disponga un ambiente de apoyo. - Determine si el paciente presenta

riesgo de seguridad para sí mismo o para otros.

Depresión. Intento de suicidio.

Disminución de ansiedad: - Disminución de

la duración de los episodios de la ansiedad.

- Ausencia de manifestaciones físicas de ansiedad.

- Ausencia de manifestaciones de una conducta de ansiedad.

- Refiere dormir de forma adecuada.


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- Ayudar en la identificación de factores desencadenantes y dinámica de la crisis.

- Ayude en la identificación de valores y habilidades personales que puedan utilizarse en la resolución de la crisis.

- Ayude en la identificación de sistemas de apoyo disponibles.

- Presente al paciente a personas que hayan pasado por la misma experiencia con éxito.

- Planifique con el paciente la forma en que pueden utilizarse las habilidades de adaptación para tratar la crisis en el futuro.

5270 Apoyo emocional. - Comente la experiencia emocional

con el paciente. - Favorezca la conversación o el

llanto como medio de disminuir la respuesta emocional.

- Permanezca con el paciente y proporcione sentimientos de seguridad durante los periodos de más ansiedad.

- Proporcione ayuda en la toma de decisiones.


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5380 Potenciación de la seguridad. - Muestre calma. - Escuche los miedos del paciente –

familia. - Explique al paciente y familia todas

las pruebas y procedimientos. 5420 Apoyo espiritual.

- Anime al paciente y familia a la asistencia de servicios religiosos, si se desea.

- Remita el asesor espiritual de la elección del paciente.

- Exprese simpatía con los sentimientos del paciente.

- Facilite el uso de la meditación, oración y demás tradiciones y rituales religiosos por parte del paciente.

- Asegure al paciente que el cuidador estará disponible apoyarle en los momentos de sufrimiento.


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DIAGNÓSTICO DE


ESPERADOS

Déficit de volumen de líquidos relacionado con pérdida activa de líquidos gastrointestinales, desequilibrio del intercambio de líquido del compartimiento intracelular al extracelular evidenciado por piel y mucosas secas, disminución de la presión arterial y pulso.

El (la) paciente mejorará su volumen de líquidos.

6680 Monitorización de signos vitales. - Controle periódicamente presión

sanguínea, pulso, temperatura y estado respiratorio.

- Anote tendencias y fluctuaciones de la presión sanguínea.

- Controle periódicamente la oximetría del pulso.

- Valore periódicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel, el llenado capilar, pulso y diuresis.

2080 Manejo de líquidos / electrolitos. - Administre líquidos, según indicación

médica. - Administre soluciones isotónicas para

la rehidratación extracelular, según indicación médica.

- Combine soluciones cristaloides y coloides para reemplazar el volumen intravascular, según prescripción médica.

- Administre reposición de líquidos por vía endovenosa por perdidas gastrointestinales, si está prescrito.

- Valore los exámenes de laboratorio relevantes para el equilibrio de líquidos (sodio, potasio, niveles de hematocrito, BUN, albumina,

Shock hipovolémico. Trastorno del sensorio. Insuficiencia pre-renal aguda.

Volumen de líquidos adecuado: - Paciente lúcido,

orientado en tiempo, espacio y persona.

- Piel y mucosas hidratadas.

- Balance hidroelectrolítico + ≤ 500.

- Diuresis > 30 cc/hr

- Presión arterial ≥ 90/60 mmHg.

- Frecuencia cardiaca 60 – 90 por minuto.

- Exámenes de laboratorio: Sodio sérico: 135 – 150mmol/l. Potasio sérico: 3.5 – 5 mmol/l. Creatinina sérica: 0.7 – 1.2 mg/dl.


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proteínas totales, etc.), si existe disponibilidad.

- Realice el balance hidroelectrolítico. - Valore la respuesta del paciente a la

terapia de electrólitos prescritos. - Vigile la pérdida de líquidos

(Hemorragia, vómitos, diarrea, transpiración y taquipnea).

- Administre productos sanguíneos si procede.

4130 Monitorización de líquidos. - Vigile el peso. - Vigile ingresos y egresos. - Observe las venas del cuello si están

distendidas, si hay crepitación pulmonar, edema periférico y ganancia de peso.

4010 Precauciones con hemorragias. - Valore la presencia de hemorragias

en el paciente. - Cuantifique y registre la pérdida de

sangre, si procede. - Valore los niveles de hemoglobina y

hematocrito. - Observe si hay signos y síntomas de

hemorragia persistente comprobar todas las secreciones para ver si hay presencia de sangre franca u oculta.

- Coloque al paciente en reposo absoluto durante la hemorragia activa.


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- Administre productos sanguíneos (plaquetas, plasma fresco congelado, etc.), según indicación médica.

- Administre vitamina K, según indicación médica.

- Fomente la ingesta de líquidos y administre laxantes, según indicación médica en caso de estreñimiento.

4022 Disminución de la hemorragia gastrointestinal.

- Canalice vía periférica endovenosa para reponer pérdidas sanguíneas activas.

- Controlé funciones vitales. - Administre líquidos intravenosos,

según indicación médica. - Informe al médico oncólogo sobre la

hemorragia del paciente. - Valore la coagulación y recuento

completo de sangre del paciente. - Coloque sonda nasogástrico para

aspirar y controlar la secreción hemática, si procede.

- Realice lavado nasogástrico, según indicación médica.

- Registre color, cantidad y carácter de las heces.

- Evite la administración de anticoagulantes


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DIAGNÓSTICO DE


ESPERADOS

Desequilibrio nutricional: Ingesta inferior a las necesidades relacionado con crecimiento tisular maligno producido por la proliferación contigua de células anormales del estómago invadiendo y destruyendo otros tejidos y órganos evidenciado por peso corporal < al 20% a su peso ideal, palidez y delgadez de las mucosas y piel.

El (la) paciente mantendrá un equilibrio nutricional adecuado (Ingesta de acuerdo a sus necesida des).

1160 Monitorización nutricional. - Vigile las tendencias de pérdida y

ganancia de peso. - Valore la piel y mucosas (humedad,

turgencia). - Observe si se producen náuseas y

vómitos. - Vigile los niveles de albúmina,

proteína total, hemoglobina y hematocrito.

- Compruebe los niveles de linfocitos y electrólitos.

- Vigile los niveles de energía, malestar, fatiga y debilidad.

- Vigile la ingesta calórica y nutricional. - Observe si la boca / labios están

inflamados, enrojecidos y agrietados. - Realice consulta con la nutricionista,

si procede. - Disponer las condiciones ambientales

óptimas a la hora de la comida. 1100 Manejo de la nutrición.

- Determine las preferencias de comidas al paciente.

- Brinde a la nutricionista la dieta indicada para satisfacer las exigencias de alimentación evaluadas por el médico.

Anemia Severa. Infecciones Sobre agregadas.

Equilibrio nutricional adecuado: - Buena tolerancia

oral. - Ganancia de

peso. - Índice de Masa

corporal: 18.5 – 24.9.

- Piel en buen estado nutricional.

- Exámenes bioquímicos: Albumina sérica: 3.4 – 4.8 gr/dl. Hematócrito: 33 – 48 %. Hemoglobina: 11 – 16 g/dl. Glicemia: 60 – 120 mg/dl o 70 – 110 mg/dl.


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- Supervise la ingesta de la dieta indicada.

- Compruebe la ingesta registrada para ver el contenido nutricional y calórico.

- Pese al paciente a intervalos adecuados (A la misma hora y después de evacuar).

- Fomente que se traigan comidas hechas en casa al servicio, si es posible.

- Proporcione cuidados bucales antes de las comidas, si es necesario.

- Brinde orientación y consejería sobre la dieta prescrita al paciente y familia.

- Ayude al paciente a sentarse antes de las comidas o alimentación.

En caso que no tolere la vía oral o el paciente se encuentre con trastorno de conciencia: 1056 Alimentación enteral por sonda.

- Inserte una sonda nasogástrica u orogástrica, según indicación médica y de acuerdo al protocolo del servicio.

- Observe si la colocación de la sonda es correcta inspeccionando la cavidad bucal, comprobando si hay residuo gástrico o escuchando durante la inyección y extracción de aire, según protocolo del servicio.


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- Observe si hay presencia de sonidos intestinales cada 6 a 8 horas, si procede.

- Eleve la cabecera de la cama durante la alimentación.

- Administre agua tibia post nutrición enteral intermitente, y en caso de alimentación continua realizarlo cada 4 a 6 horas.

- Coloque al paciente en posición semifowler durante 30 a 60 minutos.

- Utilice una técnica aséptica en la administración de nutrición enteral.

- Compruebe la frecuencia de goteo por gravedad o la frecuencia de bombeo cada hora.

- Observe si hay sensación de plenitud, náuseas y vómitos.

- Compruebe la existencia de residuos cada 4 a 6 horas durante la alimentación continua y antes de cada alimentación intermitente.

- Coloque en reposo gástrico si el residuo son superiores a 150 cc o mayor del 110 al 120% de la frecuencia por hora en los adultos.

- Cambie la sonda de alimentación enteral regularmente, según el protocolo del servicio (7 días).


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- Lave la piel alrededor de la zona de contacto del dispositivo diariamente con jabón suave y secar completamente.

- Deseche los recipientes de alimentación enteral y los equipos de administración cada 24 horas.

1200 Administración de nutrición parenteral (NPT).

- Conserve las precauciones universales.

- Verifique la permeabilidad y apósito de la vía central, según el protocolo del servicio.

- Observe si hay infiltración e infección. - Verifique la solución NPT para

asegurarse de que sean incluido los nutrientes correctos, según órdenes médicas.

- Asegure una técnica estéril al preparar y colgar las soluciones NPT.

- Utilice una bomba de infusión para el aporte de las soluciones NPT.

- Administre un índice de flujo constante de la solución NPT.

- Evite pasar rápidamente la solución NPT retrasada.

- Pese diariamente, si procede. - B.H. estricto.


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- Vigile los niveles de albúmina, proteína total, electrólitos y glucosa en suero y perfil químico.

- Administre insulina, según órdenes médicas, para mantener el nivel de glucosa en el margen determinado, si procede.

- Informe al médico acerca de los signos y síntomas anormales asociados con la NPT.


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DIAGNÓSTICO DE


ESPERADOS

Náuseas relacionado con crecimiento tisular maligno producido por la proliferación contigua de células anormales del estómago evidenciado por manifestaciones verbales del paciente.

El (la) paciente disminuirá las náuseas.

1450 Manejo de las náuseas. - Valore las náuseas (Frecuencia,

duración, intensidad y los factores desencadenantes) Identifique factores (por ejemplo medicación y procedimientos) que pueden causar o contribuir a las náuseas.

- Administre antieméticos según indicación médica.

- Administre alimentos fríos, líquidos transparentes, sin olor y sin color, según sea conveniente.

- Proporcione información acerca de las náuseas y sus causas.

- Suspenda la ingesta de alimentos por 24hrs según indicación médica, si persiste las náuseas.

Vómitos. Anorexia. Desnutrición.

Disminución de náuseas: - Ingestión

alimentaria y de líquidos.



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DIAGNÓSTICO DE


ESPERADOS

Riesgo de nivel de glucemia inestable relacionado con disminución del aporte dietético, estado de salud física y estrés.

El (la) paciente no presentará glucemia inestable.

2130 Manejo de la hipoglucemia. - Identifique al paciente con riesgo de

hipoglucemia. - Valore los niveles de glucosa. - Controlé los niveles de glicemia

capilar, según indicación médica. - Monitorice si hay signos y síntomas

de hipoglucemia (palidez, diaforesis, taquicardia, palpitaciones, hambre, parestesia, temblores, confusión, somnolencia, incapacidad para despertarse del sueño o ataques convulsivos, etc.).

- Mantener una vía intravenosa. - Administre dextrosa 33,3%

intravenosa, según indicación médica.

Shock hipoglucémico. Trastorno del sensorio.

Glicemia estable: - Glicemia: 60 a

120 mg/dl o 70 a 110 mg/dl.


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DIAGNÓSTICO DE


ESPERADOS

Riesgo de infección relacionado con defensas secundarias inadecuadas, malnutrición, intervención quirúrgica y procedimientos invasivos.

El (la) paciente no presentará signos de infección durante su hospitaliza ción.

6550 Protección contra las infecciones. - Controle los signos vitales

especialmente la temperatura. - Valore los signos y síntomas de

infección sistémica y localizada. - Valore el recuento de granulocitos

absoluto, el recuento de glóbulos blancos y los resultados diferenciales.

- Realice técnicas de aislamiento, si es preciso.

6540 Control de infecciones. - Lavarse las manos antes y después

de cada actividad de cuidados de pacientes.


- Lleve bata durante la manipulación de material infeccioso.

- Conserve un ambiente aséptico y óptimo durante la inserción de líneas centrales a pie de cama, inserción de sonda naso u orogástrica, etc.

- Realice el mantenimiento de las líneas periféricas o centrales, y de sonda naso u orogástrica, según protocolo del servicio.

Flebitis. Infección de la herida operatoria. Sepsis.

No presenta signos de infección: - Temperatura

corporal: 36.5 – 37 °C.

- Frecuencia cardiaca 60 a 80 por minuto.

- No presentó signos de infección localizado: tumefacción, rubor, calor, dolor y secreción purulenta.

- Hemograma: Leucocitos: 4.00 – 10.00 x 103. Neutrofilos porcentual: 40 – 75 %. Linfocitos porcentuales: 15 – 45 %.


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- Garantice una manipulación aséptica de todas las líneas IV.

- Administre terapia de antibióticos, según indicación médica.

- Instruya al paciente acerca de las técnicas correctas de lavado de manos.

- Ordene a las visitas que se lave las manos al entrar y salir de la habitación del paciente.

- Coordine con el personal de laboratorio la toma de muestras para realizar un cultivo, según indicación médica.

En caso que el paciente se encuentre post - operado: 3660 Cuidados de las heridas.

- Anote las características de la herida. - Anote las características de cualquier

drenaje producido. - Observe el lugar de incisión, según

sea necesario. - Verifique la permeabilidad de los

tubos de drenaje. - Inspeccione la herida operatoria. - Compare y registre regularmente

cualquier cambio producido en la herida.

Neutrofilos valor absoluto: 1600.00 – 7500.00 / mm3. Linfocitos valor absoluto: 1500 – 4500 / mm3.

- Cultivos negativos.


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DIAGNÓSTICO DE


ESPERADOS

Riesgo de deterioro de la integridad cutánea relacionada con edad, factor mecánico (presión), pérdidas de nutrientes, déficit inmunitario y prominencias óseas.

El (la) paciente no presentará deterioro de la integridad cutánea.

3590 Vigilancia de la piel. - Valore su color, calor, textura,

inflamación, edema y ulceraciones en la piel y mucosas.

- Elimine las fuentes de presión y fricción.

- Registre los cambios en la piel y mucosas.

0840 Cambio de posición. - Coloque sobre un colchón/cama

terapéuticos adecuados. - Explique al paciente que se le va a

cambiar de posición, si procede. - Vigile el estado de oxigenación antes

y después de un cambio de posición. - Coloque al paciente en alienación

corporal adecuada. - Cambie de posición al paciente, de

acuerdo al protocolo del servicio. 3540 Prevención de las úlceras por presión.

- Utilice la Escala de Nortonpara valorar los factores de riesgo del paciente.

- Vigile estrechamente cualquier zona enrojecida.

Infección. Escaras. Ulceras.

No presentó deterioró de la integridad cutánea: - Temperatura,

sensibilidad, elasticidad, hidratación, coloración, textura, grosor dentro del rango esperado y ausencia de lesión en la piel.


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- Aplique barreras de protección en la piel como cremas, compresas absorbentes, etc.

- Evite dar masajes en los puntos de presión enrojecidos.

- Evite utilizar ropa de cama con texturas ásperas.

- Mantener la ropa de cama limpia y seca, y sin arrugas.

- Utilice colchones especiales (Ejm: colchón neumático), si procede.

- Utilice dispositivos en la cama (Ejm: piel de oveja) que protejan al paciente.

- Aplique protectores para los codos y los talones, si procede.

- Brinde una nutrición adecuada, especialmente proteínas, vitamina B y C, hierro y calorías por medio de suplementos, según indicación médica.

3520 Cuidados de las úlceras por presión.

- Describe las características de la úlcera a intervalos regulares, incluyendo tamaño (longitud, anchura y profundidad), estadio I-IV, posición, exudación, granulación o tejido necrótico y epitelización, y si hay signos de infección.


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- Controle el color, la temperatura, el edema, la humedad y la apariencia de la piel circundante.

- Realice la curación de la úlcera grado I y II, según protocolo del servicio.

- Anote las características del drenaje.


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DIAGNÓSTICO DE


ESPERADOS

Déficit de autocuidado: Alimentación, baño, uso del inodoro y vestido relacionado con estado de la enfermedad evidenciado por manifestación del paciente que necesita ayuda.

El (la) paciente mejorará su autocuidado en alimenta ción, baño, uso del inodoro y vestido.

1803 Ayuda con los autocuidados: Alimentación.

- Identifique la dieta prescrita. - Cree un ambiente agradable durante

la hora de la comida (Colocar cuñas, orinales y equipo de aspiración fuera de la vista).

- Proporcione higiene bucal antes de las comidas.

- Coloque al paciente en una posición cómoda.

- Suministre los alimentos a la temperatura más apetitosa.

- Anote la ingesta. 1610 Baño.

- Ayude con la bañera, si procede. - Lave el cabello, si es necesario. - Realice el baño con el agua a una

temperatura agradable. - Ayude con el cuidado perianal, si es

necesario. - Inspeccione el estado de la piel

durante el baño. - Aplique crema hidratante en las

zonas de piel seca. - Ofrezca lavado de manos después

de ir al baño o antes de las comidas.

Infecciones sobre agregadas. Sepsis dérmica.

Mejoró progresiva mente su autocuidado en alimentación, baño, uso del inodoro y vestido: - Come. - Se viste. - Usa el inodoro. - Se baña. - Se peina. - Se asea.


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- Controle la capacidad funcional durante el baño.

1801 Ayuda con los autocuidados: Baño.

- Coloque toallas, jabón y demás accesorios necesarios.

- Facilite que el paciente se cepille los dientes, si es el caso.

- Facilite que el paciente se bañe él mismo, si procede.

- Compruebe la limpieza de uñas, según la capacidad de autocuidados del paciente.

- Proporcione ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados.

1804 Ayuda con los autocuidados: Aseo.

- Retire la ropa esencial para permitir la eliminación.

- Ayude al paciente en el aseo, cuña u orinal.

- Proporcione intimidad durante la eliminación del paciente.

- Facilite la higiene de aseo después de terminar con la eliminación.

- Cambie la ropa del paciente después de la eliminación.


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1802 Ayuda con los autocuidados: Vestir.

- Este disponible para ayudar en el vestir, si es necesario.

- Facilite el peinado del cabello del paciente, si es el caso.

- Mantener la intimidad mientras el paciente se viste.


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DIAGNÓSTICO DE


ESPERADOS

Trastorno del patrón de sueño relacionado con preocupaciones, interrupciones, iluminación, ruido y olores nocivos evidenciado por zonas oscuras alrededor de los ojos y manifestación del paciente.

El (la) paciente presentará un adecuado patrón de sueño.

1850 Fomentar el sueño. - Valore el esquema de sueño / vigilia

del paciente. - Observe las circunstancias físicas

(apnea del sueño, vías aéreas obstruidas, dolor molestias y frecuencia urinaria) y/o psicológicos (miedo o ansiedad) que interrumpen el sueño.

- Proporcione un ambiente tranquilo, sin interrupciones, con luces suaves y una temperatura agradable, cuando sea posible.

- Realice medidas de relajación simple, masajes, contacto afectuoso, etc.

- Fomente el aumento de horas de sueño, si fuera necesario.

- Administre medicamentos para dormir, según indicación médica.

6482 Manejo ambiental: Confort. - Limite las visitas. - Evite interrupciones innecesarias y

permitir períodos de reposo. - Proporcione una cama limpia y

cómoda.

Stress. Crisis de ansiedad.

Patrón de sueño normal: - Horas de sueño

cumplidas. - Eficiencia de

sueño (Tasa de tiempo de sueño / tiempo total destinado a dormir).

- Sueño ininterrumpido.

- Sensación de haber dormido bien.

- Despertar a horas apropiadas.


30

DIAGNÓSTICO DE


ESPERADOS

Afrontamiento familiar comprometido relacionado con situación coexistente que afecta al paciente, agotamiento de la capacidad de apoyo de las personas significativas, falta de soporte mutuo y crisis situacional.

La familia obtendrá un adecuado afrontamien to familiar comprometi do.

5230 Aumentar el afrontamiento. - Valore la comprensión del paciente

del proceso de la enfermedad. - Ayude al paciente a desarrollar una

valoración objetiva del acontecimiento.

- Fomente las expresiones de sentimientos, percepciones y miedos.

- Anime al paciente a evaluar su propio comportamiento.

- Evalué la capacidad del paciente para tomar decisiones.

- Proporcione al paciente elecciones realistas sobre ciertos aspectos de los cuidados de enfermería.

- Coordine con el servicio de psicología.

5420 Apoyo espiritual. - Fomente el uso de los recursos

espirituales, si se desea. - Proporcione los objetos espirituales

deseados, de acuerdo con las preferencias del paciente.

- Asegure al paciente que la familia estará disponible para apoyarle en los momentos de sufrimientos.

Rechazo. Sobreprotección. Depresión. Disfunción familiar.

Afrontamiento familiar comprometido adecuado: - La familia

permite a los miembros desempeñar el papel de flexibilidad.

- Afronta los problemas.

- Controla los problemas.

- Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones.

- Expresa libremente sentimientos y emociones.

- Utiliza estrategias para reducir el estrés.

- Establece prioridades.


31

7140 Apoyo a la familia. - Favorecer una relación de confianza

con la familia. - Escuche las inquietudes,

sentimientos y preguntas de la familia.

- Asegure a la familia que al paciente se le brindan las mejores cuidados posibles.

- Ayude a los miembros de la familia a identificar y resolver conflictos de valores.

- Ayude a los miembros de la familia durante el proceso de muerte y pena, si procede.

- Busca asistencia cuando es necesario.

- Utiliza el apoyo social.


32

EVALUAC I ÓN

VALORACIÓN DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

EVALUACIÓN

PACIENTE CON

CÁNCER GÁSTRICO

DATOS SUBJETIVOS:

- Dolor abdominal. - Conducta defensiva. - Debilidad. - Pérdida de apetito. - Náuseas. - Sensación de plenitud precoz. - Cambios de ritmo intestinal. - Informes de preocupación. - Cambio en el patrón normal de

sueño. - Incapacidad para realizar

actividades. - conductas de ayuda y de soporte

con resultados insatisfactorios.

DATOS OBJETIVOS:

- Pérdida de peso. - Vómitos. - Masa abdominal palpable. - Hemorragia. - Palidez y sequedad de piel y

mucosas. - Disminución del tono muscular. - Aumento del perímetro

abdominal.

FLUXOGRAMA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTE CON CÁNCER GÁSTRICO

Dolor crónico relacionado con crecimiento tisular maligno producido por la proliferación contigua de células anormales del estómago invadiendo y destruyendo otros tejidos y órganos evidenciado por manifestaciones verbales y fascies de dolor.

Afrontamiento familiar comprometido relacionado con situación coexistente que afecta al paciente, agotamiento de la capacidad de apoyo de las personas significativas, falta de soporte mutuo y crisis situacional.

Trastorno del patrón de sueño relacionado con preocupaciones, interrupciones, iluminación, ruido y olores nocivos evidenciado por zonas oscuras alrededor de los ojos y manifestación del paciente.

Náuseas relacionado con crecimiento tisular maligno producido por la proliferación contigua de células anormales del estómago evidenciado por manifestaciones verbales del paciente.

Riesgo de infección relacionado con defensas secundarias inadecuadas, malnutrición, intervención quirúrgica y procedimientos invasivos.

Riesgo de deterioro de la integridad cutánea relacionada con edad, factor mecánico (presión), pérdidas de nutrientes, déficit inmunitario y prominencias óseas.

Ansiedad ante la muerte relacionado con confrontamiento con la realidad de una enfermedad terminal, proceso agonía, percepción de proximidad de la muerte evidenciado por manifestaciones verbales.

Déficit de volumen de líquidos relacionado con pérdida activa de líquidos gastrointestinales, desequilibrio del intercambio de líquido del compartimiento intracelular al extracelular evidenciado por piel y mucosas secas, disminución de la presión arterial y pulso.

Desequilibrio nutricional: Ingesta inferior a las necesidades relacionado con crecimiento tisular maligno producido por la proliferación contigua de células anormales del estómago invadiendo y destruyendo otros tejidos y órganos evidenciado por peso corporal < al 20% a su peso ideal, palidez y delgadez de las mucosas y piel.

Déficit de autocuidado: Alimentación, baño, uso del inodoro y vestido relacionado con estado de la enfermedad evidenciado por manifestación del paciente que necesita ayuda.

Riesgo de nivel de glucemia inestable relacionado con disminución del aporte dietético, estado de salud física y estrés.

- Manejo del dolor. - Administración de analgésicos. - Sedación consciente. - Potenciación de la seguridad. - Disminución de la ansiedad. - Intervención en caso de crisis. - Apoyo emocional. - Potenciación de la seguridad. - Apoyo espiritual.

- Monitorización de signos vitales. - Manejo de líquidos / electrolitos. - Monitorización de líquidos. - Precauciones con hemorragias. - Disminución de la hemorragia

gastrointestinal.

- Monitorización nutricional. - Manejo de la nutrición.

En caso que no tolere la vía oral o el paciente se encuentre con trastorno de conciencia:

- Alimentación enteral por sonda. - Administración de nutrición

parenteral (NPT).

- Manejo de las náuseas.

- Manejo de la hipoglucemia

- Protección contra las infecciones.

- Control de infecciones. En caso que el paciente se encuentre post - operado:

- Cuidados de las heridas.

- Vigilancia de la piel. - Cambio de posición. - Prevención de las úlceras por

presión. - Cuidados de las úlceras por

presión.

- Ayuda con los autocuidados: Alimentación, Baño, Aseo y Vestir.

- Baño.

- Fomentar el sueño. - Manejo ambiental:

Confort.

- Aumentar el afrontamiento.

- Apoyo espiritual. - Apoyo a la familia.

RESULTADO ESPERADO: Paciente disminuyó su dolor, alivio su ansiedad, mejoró su volumen de líquidos, con equilibrio nutricional, disminuyó las náuseas, con glicemia > 60 – 70 mg/dl, no presentó signos de infección ni deterioro de integridad cutánea, mejoró su autocuidado, con patrón de sueño normal y afrontamiento familiar comprometido adecuado.


33

II. GUÍA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTE SOMETIDO A

MASTECTOMÍA 2.1 ASPECTOS GENERALES:

2.1.1 DEFINICIÓN:


con extirpación quirúrgica de uno o ambos senos de manera parcial

o completa debido a un crecimiento anormal y desordenado de las

células del tejido mamario. Se tiene 4 tipos de mastectomía:

- Mastectomía subcutánea: Se extirpa toda la mama pero deja el

pezón y la areola (el círculo pigmentado alrededor de la areola)

en su sitio.

- Mastectomía total (o simple): Extirpación de toda la mama pero

no los ganglios linfáticos debajo del brazo (ganglios axilares).

- Mastectomía radical modificada: Extirpación de toda la mama y la

mayoría de los ganglios linfáticos debajo del brazo (disección

axilar).

- Mastectomía radical: Extirpación de los músculos de la pared

torácica (pectorales) además de la mama y los ganglios linfáticos

axilares. Esta cirugía se consideró durante muchos años como el

estándar para mujeres con cáncer de mama, pero en la

actualidad se utiliza en muy pocas ocasiones.

2.1.2 DATOS OBJETIVOS / SUBJETIVOS: Datos objetivos

- Alteración del tono muscular (De laxitud a rigidez).

- Cambios de la presión arterial.

- Cambios en la frecuencia cardiaca y respiratoria.

- Diaforesis.

- Conducta expresiva (Inquietud, gemidos, llanto, irritabilidad, etc.).



- Postura para evitar el dolor.


34

- Gestos de protección.

- Movimientos extraños.

- Agitación.

- Sobresalto.

- Temblor de manos.

- Aumento de la sudoración.

- Voz temblorosa.

- Extirpación quirúrgica de uno o ambos senos de manera parcial o

completa y/o ganglios linfáticos (Mastectomía).

- Dificultad para girarse en la cama.

- Limitación de la habilidad para las habilidades motoras.

- Limitación de la amplitud del movimiento.

- Presencia de dispositivos invasivos (Drenaje, catéter venoso

central o periférico).

- Conductas de reconocimiento del propio cuerpo.

- Conductas de evitación del propio cuerpo.

- Pérdida de una parte corporal.

Datos subjetivos

- Informe verbal del dolor.

- Expresión de preocupaciones debidas a cambios vitales.

- Angustia.

- Preocupación creciente.

- Creciente impotencia dolorosa.

- Miedo de consecuencias inespecíficas.

- Expresión de sentimientos que reflejan una alteración de la visión

del propio cuerpo en cuanto a su aspecto, estructura o función.

- No mirar ni tocar la parte afectada de su cuerpo.

- Miedo al rechazo de los otros.

- Sentimientos negativos sobre el cuerpo.

- Personalización de la parte dándole un nombre.

- Preocupación por el cambio y/o la pérdida.


35

- Rechazo a verificar un cambio real.

- Seguimiento inexacto de las instrucciones.

- Verbalización del problema.

- Comportamiento inapropiado.


- Pacientes oncológicos sometidos a Mastectomía.

2.3 OBJETIVO:


brindar una atención con calidad y calidez al paciente oncológico

sometido a Mastectomía disminuyendo los riesgos y/o complicaciones,

y mejorando los servicios de salud prestados.


- Licenciada en Enfermería con Especialidad en Enfermería

Oncológica.


36

DIAGNÓSTICO DE


ESPERADOS

Dolor agudo relacionado con extirpación quirúrgica de uno o ambos senos de manera parcial o completa y/o ganglios linfáticos evidenciado por manifestaciones verbales y facies de dolor.

El (la) paciente expresará disminución de su dolor, según escala visual análoga (EVA) durante su hospitaliza ción.

1400 Manejo del dolor. - Realice una valoración exhaustiva

del dolor que incluya la localización, características, aparición / duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.

- Observe claves no verbales. - Colocar el brazo afectado apoyado

sobre una almohada en posición elevada para facilitar el drenaje de las vías linfáticas y venosas.

2210 Administración de analgésicos. - Compruebe las órdenes médicas en

cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.





Shock Neurogénico.

Disminución de dolor: - EVA: 0/10. - Disminución de

la frecuencia y duración de los episodios del dolor.



37

- Administre adyuvantes para potenciar la analgesia.

- Atienda a las necesidades de comodidad y otras actividades que ayuden en la relajación para facilitar la respuesta a la analgesia.

- Informe a la persona que con la administración de opioides puede producirse somnolencia durante los primeros 2 a 3 días que luego remite.

- Evalué la eficacia del analgésico a intervalos regulares después de cada administración, pero especialmente después de las dosis iniciales, se debe observar también si hay señales y síntomas de efectos adversos (Depresión respiratoria, náuseas y vómitos, sequedad de boca y estreñimiento).


- Lleve a cabo aquellas acciones que disminuyan los efectos adversos de los analgésicos (Estreñimiento e irritación gástrica).

2380 Manejo de la medicación. - Vigile la eficacia de la modalidad de

la administración de la medicación.


38

- Evalué la efectividad de las dosis y vías de administración de analgésicos.

- Comunique sobre la eficacia de los analgésicos al médico ya que muchas veces las dosis prescritas no se ajustan a los requerimientos del paciente.

6482 Manejo ambiental: Confort. - Permita periodos de reposo, si es

posible. - Proporcione una cama limpia y

cómoda. - Controle o evite ruidos indeseables,

si es posible. - Coloque al paciente de forma que

facilite la comodidad (Utilizando principios de alineación corporal).


39

DIAGNÓSTICO DE


ESPERADOS

Ansiedad relacionado con diagnóstico, tratamiento y pronóstico de la enfermedad evidenciado por preguntas frecuentes e incapacidad de concentración.

El (la) paciente manifestará disminución de su ansiedad.

5820 Disminución de la ansiedad. - Identifique los cambios en el nivel de

la ansiedad. - Utilice un enfoque sereno que dé

seguridad. - Anime la manifestación de

sentimientos, percepciones y miedos.


- Ayude al paciente a realizar una descripción realista de suceso que se avecinan.



- Proporcione objetos que den seguridad.


del proceso de enfermedad - Ayude al paciente a desarrollar una


Depresión. Temor a la muerte. Intento de suicidio.

Disminución de ansiedad: - Disminución de la

duración de los episodios de la ansiedad.

- Ausencia de manifestacio nes físicas de ansiedad.

- Planea estrategias para superar situaciones estresantes.

- Ausencia de manifestacio nes de una conducta de ansiedad.



40

- Disponga de un ambiente de aceptación.

- Trate de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.


- Ayude al paciente a identificar sistemas de apoyo disponibles.

5880 Técnicas de relajación. - Mantenga contacto visual con el

paciente. - Ofrezca tranquilidad al paciente

manteniendo la calma de manera deliberada.

- Converse de manera serena con el paciente desarrollando la empatía.

- Favorezca una respiración lenta, profunda intencionadamente.


41

DIAGNÓSTICO DE


ESPERADOS

Deterioro de la integridad tisular relacionado con intervención quirúrgica evidenciado por zona operatoria enrojecida.

El (la) paciente presentará progresiva mente una integridad tisular adecuada.

3590 Vigilancia de la piel. - Valore el estado del sitio de incisión,

especialmente la aparición de hematomas

- Valore calor, color, pulsos, textura y si hay inflamación, edema en la extremidad afectada.

- Observe si hay fuente de presión y fricción.

- Recomiende que no utilice ropa ajustada.

3660 Cuidados de las heridas. - Valore las características de las

compresas de la zona operatoria. - Coloquen posición adecuada

evitando presionar la zona operatoria.

- Registre los cambios de la piel de la zona operatoria.

Flogosis. Tumefacción. Hematoma. Infección.

Integridad tisular adecuada: - Granulación. - Epitelización. - Textura y

coloración en el rango esperado.

- Normotérmica. - Elasticidad. - Hidratación.


42

DIAGNÓSTICO DE


ESPERADOS

Deterioro de la movilidad física relacionado con intervención quirúrgica evidenciado por la manifestación del paciente.

El (la) paciente conservará la movilidad física (del miembro superior afectado).

0200 Fomento del ejercicio. - Valore las ideas del paciente sobre el

efecto del ejercicio físico en la salud. - Enseñe al paciente que realice

ejercicios activos libres, isométricos, combinados, de forma suave, progresiva y sin brusquedad, con el fin de evitar el edema del brazo y del hemitórax, ya que al hacer un vaciamiento axilar, el drenaje linfático y venoso es deficiente.

- Informe al paciente a cerca de los beneficios para la salud y los efectos psicológicos del ejercicio.

- Ayude al paciente a desarrollar un programa de ejercicios adecuados a sus necesidades.

1800 Ayuda al autocuidado. - Motive al paciente en el post

operatorio inmediato a realizar sus actividades habituales (lavarse, peinarse, etc.)

- Inicie la movilización del paciente levantándolo de la cama, dando pequeños paseos por el ambiente, etc.

Hematoma en miembro superior afectado.

Movilidad física adecuada (del miembro superior afectado): - Mantenimiento

de la posición corporal.

- Movimiento muscular.

- Movimiento articular.

- Velocidad de movimiento.

- Firmeza y control del movimiento.

- Ausencia de contractura muscular.


43

- Proporcione ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir su autocuidado.

- Enseñe a la familia a fomentar la independencia, para intervenir solamente cuando el paciente no pueda realizar la acción dada.

5612 Enseñanza: Actividad / ejercicio prescrito.

- Enseñe al paciente a realizar el ejercicio prescrito.

- Coordine la derivación del paciente al fisioterapeuta, si procede.


44

DIAGNÓSTICO DE


ESPERADOS

Riesgo de infección relacionado con extirpación quirúrgica de uno o ambos senos de manera parcial o completa y/o ganglios linfáticos, presencia de catéter venoso central o periférica y drenaje a presión negativa.

El (la) paciente no presentará signos de infección.

6540 Control de infecciones. - Controle periódicamente los signos

vitales especialmente la temperatura. - Conserve las precauciones

universales. - Lávese las manos antes y después




- Ordene a las visitas que se lava las manos al entrar y salir de la habitación del paciente.

6550 Protección contra las infecciones. - Valore si hay signos y síntomas

asociados con infección local o sistémica (enrojecimiento, tumefacción, sensibilidad, secreción purulenta, fiebre, malestar, etc.).

- Valore el recuento de granulocitos absoluto, el recuento de glóbulos blancos y los resultados diferenciales.

Celulitis en el miembro superior afectado. Sepsis.

No presentó signos de infección: - Temperatura

corporal: 36.5 – 37 °C.


- No presentó signos de infección localizados o sistémicos (enrojecimiento, tumefacción, secreción purulenta, fiebre, malestar, etc.).

- Hemograma: Leucocitos: 4.00 – 10.00 x 103. Neutrofilos porcentual: 40 – 75 %. Linfocitos porcentuales: 15 – 45 %.


45

- Enseñe al paciente y familia a reconocer signos de infección, manejo y cuidados del sistema de drenaje a presión negativa cuando el paciente sale de alta con dicho drenaje.

2440 Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso (DAV).

- Conserve la técnica aséptica en la manipulación del catéter venoso.

- Rote los sitios de la línea intravenosa periférica de acuerdo al protocolo del servicio.

- Realice la curación del catéter venoso central o periférico y cambie los sistemas, según protocolo del Servicio.

- Verifique si hay signos de obstrucción en el catéter.

3662 Cuidados de las heridas: Drenaje. - Valore el color, cantidad y aspecto

del líquido drenado y el funcionamiento del drenaje a presión negativa.

- Vigile la permeabilidad del sistema de drenaje a presión negativa.

- Inspeccione las suturas, manteniendo el dispositivo de recogida en su sitio.

Neutrofilos valor absoluto: 1600.00 – 7500.00 / mm3. Linfocitos valor absoluto: 1500 – 4500 / mm3.



46

- Vacíe el sistema de drenaje, de acuerdo con el procedimiento.

- Registre el volumen y las características del drenaje a intervalos adecuados.

- Fije el dispositivo de drenaje.


47

DIAGNÓSTICO DE


ESPERADOS

Trastorno de la imagen corporal relacionado con extirpación quirúrgica de uno o ambos senosde manera parcial o completa evidenciado por expresión de sentimientos de minusvalía.

El (la) paciente manifestará la aceptación de cambios en su cuerpo.

5220 Potenciación de la imagen corporal.

- Valore los cambios físicosproducidos en la imagen corporal del paciente.

- Determine las expectativas corporales del paciente, en función del estadio de desarrollo.

- Ayude al paciente aceptar los cambios causados por la intervención quirúrgica.

- Ayude al paciente a separar el aspecto físico de los sentimientos de valía personal.

- Ayude al paciente a identificar acciones que mejoren su aspecto.

- Motive al paciente a participar en grupos que hayan sufrido cambios de imagen corporal similares.

5400 Potenciación de la autoestima. - Escuche las preocupaciones del

paciente y su familia brindándole apoyo emocional.

- Anime al paciente a identificar sus virtudes.

- Anime al paciente a que acepte nuevos desafíos.

- Fomente el contacto visual al comunicarse con otras personas.

Baja autoestima. Depresión. Intento de suicidio.

Aceptación de cambios corporales: - Descripción de la

parte corporal afectada.

- Voluntad para tocar la parte corporal afectada.

- Refiere satisfacción con el aspecto y función corporal.

- Verbalización de auto aceptación.

- Interacción con miembros de la familia.


48

- Ayude al paciente a identificar las respuestas positivas de los demás.

- Coordinecon el psicólogo para iniciar terapia al paciente y su familia.

5270 Apoyo emocional. - Ayude al paciente a reconocer

sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza.

- Comente las consecuencias de profundizar en el sentimiento de vergüenza.

- Proporcione apoyo durante la negación, ira, negociación, y aceptación de las fases del sentimiento de pena.

- Favorezca la conversación o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional.

5440 Aumentar el sistema de apoyo. - Valore el grado de apoyo familiar. - Implique a la familia en los cuidados

del paciente. - Motivar al paciente a participar en las

actividades sociales y comunitarias.


49

DIAGNÓSTICO DE


ESPERADOS

Riesgo de lesión relacionado con extirpación quirúrgica de uno o ambos senos de manera parcial o completa y/o ganglios linfáticos.

El (la) paciente no presentará riesgo de lesión.

5380 Potenciación de la seguridad. - Vigile en el paciente que no se debe

realizar técnicas invasivas en el brazo afectado por intervención quirúrgica (Mastectomía): Toma de la presión sanguínea. Control de glicemia capilar. Administración de fármacos por

vía intradérmica, subcutánea o intramuscular.

Muestras de laboratorio. Venopunciones, etc.

- Vigile la zona operatoria y el sistema de drenaje a presión negativa que se encuentre permeable.

- Coloque compresas sobre el miembro afectado si observamos que existe excesivo exudado de linfa, cambiándolas siempre que estén mojadas.

- Comunique al médico si hay signos de alarma y si las compresas están mojadas.

Linfedema. Colección de líquido en la herida. Edema transitorio del miembro superior afectado. Hematoma. Hemorragia. Cicatrices retráctiles.

Ausencia de lesión: - Movimiento del

brazo afectado. - Presencia del

motor grueso y fino del brazo afectado.

- Coloración de la piel en la zona operatoria.

- Cicatrización adecuada.

- Drenaje a presión negativa permeable.


50

4020 Disminución de la hemorragia. - Vigile al paciente por si se producen

hemorragias. - Valore las características del drenaje

de la herida operatoria. - Valore los niveles de hemoglobina/

hematocrito antes y después de la pérdida de sangre.


51

DIAGNÓSTICO DE


ESPERADOS

Conocimientos deficientes sobre cuidados post operatorios en casa relacionado con mala interpretación de la información y falta de exposición evidenciado por inseguridad y limitaciones educativas.

El (la) paciente manifestará tener un conocimiento adecuado sobre cuidados post operatorios en casa.

5510 Educación sanitaria. - Identifique los factores internos y

externos que puedan mejorar o disminuir la motivación en conductas sanitarias.

- Valore el contexto personal e historial sociocultural de la conducta sanitaria personal.

- Valore el conocimiento sanitario actual y las conductas del estilo de vida del paciente.

- Eduque al paciente y familia sobre: Reconocer sobre los signos y síntomas de infección. Curación de la zona operatoria. Cuidados del sistema de drenaje, a vaciar el dispositivo. Registrar la cantidad, color y tipo del drenaje, etc.

- Solicite al paciente y familia la demostración del manejo del sistema de drenaje, cuando el paciente sale de alta.

Ansiedad. Temor.

Conocimiento adecuado: - Descripción de

los cuidados post operatorios en casa.

- Explicación del propósito de los cuidados.

- Descripción de los signos y síntomas de las complicaciones

- Descripción de cómo funciona el drenaje a presión negativa.

- Redemostración del manejo de drenaje a presión negativa.


52

- Recomiende al paciente y familia sobre:

Evitar la exposición prolongada al sol del miembro afectado para evitar dermatitis solar que agravarían el estado de la piel. Evitar llevar ropas ajustadas y el sujetador en el caso de las mujeres mastectomizadas y no deberá apretar el seno ni el hombro.


53

EVALUACIÓN


EVALUACIÓN

PACIENTE SOMETIDO A

MASTECTOMÍA

DATOS SUBJETIVOS:

- Dolor abdominal. - Informe verbal del dolor. - Expresión de preocupaciones. - Creciente impotencia dolorosa. - No mirar ni tocar la parte afectada de su

cuerpo. - Sentimientos negativos sobre el cuerpo. - Personalización de la parte dándole un

nombre. - Rechazo a verificar un cambio real. - Seguimiento inexacto de las

instrucciones. - Verbalización del problema.

DATOS OBJETIVOS:

- Conducta expresiva. - Máscara facial. - Postura para evitar el dolor. - Gestos de protección. - Movimientos extraños. - Extirpación quirúrgica de uno o ambos

senos de manera parcial o completa y/o ganglios linfáticos (Mastectomía).

- Limitación de la amplitud delmovimiento. - Presencia de dispositivos invasivos

(drenaje, catéter venoso central o periférico).

- Conductas de evitación del propio cuerpo.

- Pérdida de una parte corporal.

FLUXOGRAMA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTE SOMETIDO A MASTECTOMÍA

Dolor agudo relacionado con extirpación quirúrgica de uno o ambos senos de manera parcial o completa y/o ganglios linfáticos evidenciado por manifestaciones verbales y facies de dolor.

Riesgo de infección relacionado con extirpación quirúrgica de uno o ambos senos de manera parcial o completa y/o ganglios linfáticos, presencia de catéter venoso central o periférica y drenaje a presión negativa.

Ansiedad relacionado con diagnóstico, tratamiento y pronóstico de la enfermedad evidenciado por preguntas frecuentes e incapacidad de concentración.

Deterioro de la integridad tisular relacionado con intervención quirúrgica evidenciado por zona operatoria enrojecida.

Deterioro de la movilidad física relacionado con intervención quirúrgica evidenciado por la manifestación del paciente

Trastorno de la imagen corporal relacionado con extirpación quirúrgica de uno o ambos senos de manera parcial o completa evidenciado por expresión de sentimientos de minusvalía.

- Manejo del dolor. - Administración de analgésicos. - Manejo de la medicación. - Manejo ambiental:Confort.

- Disminución de la ansiedad. - Intervención en caso de crisis. - Apoyo emocional. - Potenciación de la seguridad. - Apoyo espiritual.

- Control de infecciones. - Protección contra las infecciones. - Mantenimiento de dispositivos de

acceso venoso (DAV). - Cuidados de las heridas: Drenaje.

- Potenciación de la imagen corporal.

- Potenciación de la autoestima. - Apoyo emocional. - Aumentar el sistema de apoyo.

- Potenciación de la seguridad. - Disminución de la

hemorragia.

- Educación sanitaria.

RESULTADO ESPERADO: Paciente disminuyó su dolor, alivio su ansiedad, presentó progresivamente integridad tisular adecuada, conserva la movilidad física (Del miembro superior afectado), no presenta signos de infección ni riesgo de lesión, manifestó aceptar cambios corporales y tener conocimientos adecuados sobre cuidados post operatorios en casa.

Riesgo de lesión relacionado con extirpación quirúrgica de uno o ambos senos de manera parcial o completa y/o ganglios linfáticos.

Conocimientos deficientes sobre cuidados post operatorios en casa relacionado con mala interpretación de la información y falta de exposición evidenciado por inseguridad y limitaciones educativas

- Fomento del ejercicio. - Ayuda al autocuidado. - Enseñanza: Actividad / ejercicio

prescrito.

- Vigilancia de la piel. - Cuidados de las heridas.


54

III. GUÍA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTE SOMETIDA A

HISTERECTOMÍA POR CÁNCER DE ÚTERO 3.1 ASPECTOS GENERALES:

3.1.1 DEFINICIÓN:


con procedimiento quirúrgico por el cual se extrae el útero o matriz

de una mujer debido a que presenta cáncer uterino. También, se

pueden extraer los ovarios y las trompas de Falopio. Los tipos de

histerectomía:

- Histerectomía parcial (o supracervical): Se extirpa sólo la parte

superior del útero. El cuello uterino se deja en su lugar.

- Histerectomía total: Se extirpa todo el útero y el cuello uterino.

- Histerectomía radical: Se extirpa el útero, el tejido en ambos

lados del cuello uterino y la parte superior de la vagina.

3.1.2 DATOS OBJETIVOS / SUBJETIVOS: Datos objetivos

- Cambios de la presión arterial.

- Cambios en la frecuencia cardiaca y respiratoria.

- Diaforesis.



- Postura para evitar el dolor.

- Conducta expresiva (Inquietud, gemidos, llanto, irritabilidad, etc.).

- Sangrado vaginal.

- Dificultad para orinar,

- Distensión vesical.

- Sensación de repleción vesical.

- Presencia de dispositivos invasivos (Drenaje, catéter venoso

central o periférico y catéter vesical).


55

Datos Subjetivos:

- Informe verbal del dolor.

- Expresión de preocupaciones debidas a cambios en

acontecimientos vitales.

- Insomnio.

- Vigilancia.

- Angustia, incertidumbre.

- Voz temblorosa, movimientos extraños.


- Pacientes sometidas a Histerectomía por Cáncer de Útero.

1.2 OBJETIVO:


brindar una atención con calidad y calidez a la paciente sometida a

histerectomía por cáncer de útero disminuyendo los riesgos y/o

complicaciones, y mejorando los servicios de salud prestados.




56

DIAGNÓSTICO DE


ESPERADOS

Dolor agudo relacionado con intervención quirúrgica (Histerectomía) evidenciado por manifestaciones verbales y facies de dolor.

La paciente expresará disminución de su dolor, según escala visual análoga (EVA) durante su hospitaliza ción.

1400 Manejo del dolor. - Realice una valoración exhaustiva del

dolor que incluya la localización, características, aparición / duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.

- Proporcione información acerca del dolor.

2210 Administración de analgésicos. - Verifique las órdenes médicas en

cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.





- Administre analgésicos y/o adyuvantes para potenciar la analgesia.

Hiperalgesia. Shock Neurogénico.

Disminución de dolor: - EVA: 0/10. - Disminución

de la frecuencia y duración de los episodios del dolor.



57

- Evalué la eficacia del analgésico a intervalos regulares después de cada administración y observé si hay efectos adversos (Depresión respiratoria, náusea y vómitos, sequedad de boca y estreñimiento).


5380 Potenciación de la seguridad. - Permanezca con el paciente para

fomentar su seguridad durante los periodos de dolor.


58

DIAGNÓSTICO DE


ESPERADOS

Deterioro de la integridad tisular relacionada con extirpación parcial o total o radical útero evidenciado por herida operatoria.

La paciente logrará progresiva mente integridad tisular adecuada de la zona operatoria.

3440 Cuidados del sitio de incisión. - Valore el sitio de incisión por si

hubiera enrojecimiento, inflamación, etc.

- Registre nota de las características de cualquier drenaje.

- Vigile el proceso de curación en el sitio de la incisión.

- Instruya al paciente acerca de la forma de cuidar la incisión durante el baño.

- Enseñe al paciente y / o familia a cuidar la incisión, incluye signos y síntomas de infección.

Infección de la herida operatoria. Sepsis.

Integridad tisular adecuada: - Granulación. - Epitelización. - Textura y

coloración en el rango esperado.

- Normotérmica. - Elasticidad. - Hidratación.


59

DIAGNÓSTICO DE


ESPERADOS

Retención urinaria relacionada con disminución del tono muscular vesical y uretral por anestesia y traumatismo mecánico evidenciado por globo vesical y dificultad al miccionar.

La paciente logrará una eliminación urinaria óptima.

0590 Manejo de la eliminación urinaria. - Valore si hay signos y síntomas de

retención urinaria. - Controle periódicamente la

eliminación urinaria, incluyendo la frecuencia, consistencia, olor, volumen y color.

- Registre la hora de la última eliminación urinaria.

0620 Cuidados de la retención urinaria. - Proporcione intimidad para la

eliminación. - Estimule el reflejo de la vejiga

aplicando frío en el abdomen, frotando la parte inferior del muslo o haciendo correr agua.

- Proporcione tiempo suficiente para el vaciado de la vejiga (10 min).

- Realice la maniobra de Crede (presión manual sobre la vejiga para ayudar a eliminar la orina), si es necesario.

- Registre la producción urinaria. - Vigile periódicamente el grado de

distensión de la vejiga mediante la palpación y percusión.

Vejiga Perforada. Eliminación urinaria normal: - Disminución

de globo vesical.

- Diuresis ≥ 30 cc/hr.

- Color de la orina.

- Chorro de la orina sin dolor.


60

0580 Sondaje vesical. - Explique el procedimiento y el

fundamento de la intervención. - Prepare el equipo adecuado para la

cateterización, si procede. - Mantenga una técnica aséptica

estricta. - Inserte el catéter urinario en la vejiga

según indicación médica, retirando en forma gradual la orina y hasta 500 cc, si procede.

- Conecte el catéter urinario a la bolsa de drenaje.

- Fije el catéter a la piel, si procede.


61

DIAGNÓSTICO DE


ESPERADOS

Riesgo de déficit de volumen de líquidos relacionado con pérdida de sangre secundario a intervención quirúrgica (Histerectomía).

La paciente mantendrá un adecuado volumen de líquidos.

6680 Monitorización de signos vitales. - Valore, controle y registre la presión

sanguínea, pulso, temperatura y estado respiratorio.


- Valore el color, la temperatura y la humedad de la piel.

4120 Manejo de líquidos. - Administre terapia IV según

prescripción médica. - Realice balance hidroelectrolítico

estricto. - Vigile la respuesta del paciente a la

terapia de electrólitos prescrita. - Administre los productos sanguíneos

para transfusión, según indicación médica.

4010 Precauciones con hemorragias. - Vigile de cerca al paciente por si se

produce hemorragia. - Valore los niveles de hemoglobina /

hematocrito. - Valore si hay signos y síntomas de

hemorragia persistente, si procede.

Deshidratación moderada o severa. Shock hipovolémico. Trastorno del sensorio.

Mantiene un adecuado volumen de líquidos: - Ausencia de

confusión. - Piel y

mucosas húmedas.

- Balance hidro electrolítico + ≤ 500.




- Pulsos periféricos palpables.


62

- Valore exámenes de coagulación, incluyendo el tiempo de protrombina (PT), tiempo de tromboplastina parcial (PTT), fibrinógeno, plaquetas, si procede.

- Mantenga reposo absoluto durante la hemorragia activa.


63

DIAGNÓSTICO DE


ESPERADOS

Riesgo de infección relacionado con intervención quirúrgica (Histerectomía) y presencia de catéter venoso central o periférica, drenaje y catéter vesical.

La paciente no presentará signos de infección durante su hospitaliza ción.

6540 Control de infecciones. - Controle periódicamente los signos

vitales especialmente la temperatura. - Conserve las precauciones




- Ordene a las visitas que se lava las manos al entrar y salir de la habitación del paciente.

6550 Protección contra las infecciones. - Valore si hay signos y síntomas

asociados con infección local o sistémica (Enrojecimiento, tumefacción, sensibilidad, fiebre, malestar).

- Valore el recuento de granulocitos absoluto, el recuento de glóbulos blancos y los resultados diferenciales.

Flebitis. Infección de la herida operatoria. Infección del tracto urinario. Sepsis.

No presentó signos de infección: - Temperatura

corporal: 36.5 – 37 °C.


- No presentó signos de infección localizados o sistémicos (Enrojecimien to, tumefa cción, fiebre, malestar).

- Hemograma: Leucocitos: 4.00 – 10.00 x 103. Neutrófilos porcentual: 40 – 75 %. Linfocitos porcentuales: 15 – 45 %.


64

2440 Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso (DAV).


- Conserve la técnica aséptica en la manipulación del catéter venoso.

- Rote los sitios de la línea intravenosa periférica de acuerdo al protocolo del servicio.

- Realice la curación del catéter venoso central o periférico y cambie los sistemas, según protocolo del Servicio.

- Verifique si hay signos de obstrucción en el catéter.

1870 Cuidados del drenaje. - Valore las características (Cantidad,

color y consistencia) del drenaje. - Vigile periódicamente la

permeabilidad del drenaje. - Observe que el recipiente de drenaje

se encuentre en el nivel adecuado. - Vacié el contenido del recipiente. - Fije el drenaje, si procede, para evitar

presión y la extracción accidental. 1876 Cuidados del catéter urinario.

- Valore si hay distensión de la vejiga. - Vigile la permeabilidad del sistema de

catéter urinario. - Limpie la zona dérmica genital a

intervalos regulares.

Neutrófilos valor absoluto: 1600.00 – 7500.00 / mm3. Linfocitos valor absoluto: 1500 – 4500 / mm3.



65

- Limpie el catéter urinario por fuera en el meato.

- Registre las características de la orina.

- Vacié el dispositivo de drenaje urinario en los intervalos especificados.

- Controle la correcta ubicación de la sonda vesical, verifique su sujeción y permeabilidad.

- No eleve la bolsa recolectora por encima de la altura de la vejiga urinaria del paciente ya que causa el reflujo de orina contaminada hacia la vejiga.

- Evite que la bolsa recolectora toque el suelo.

- Vacié la orina cada hora o cada 6 horas, según indicación médica.


66

DIAGNÓSTICO DE


ESPERADOS

Ansiedad relacionado con cambios en el estado de salud evidenciado por la expresión de su preocupación, voz temblorosa, movimientos extraños.

La paciente expresará una disminución de su ansiedad.

5820 Disminución de la ansiedad. - Valore los niveles de ansiedad en el

paciente. - Utilice un enfoque sereno que dé

seguridad. - Escuche las expresiones de

sentimientos y creencias. - Apoye el uso de mecanismos de

defensa adecuados. - Ayude al paciente a realizar una

descripción realista de suceso que se avecinan.


5270 Apoyo emocional. - Comente la experiencia emocional

con el paciente. - Facilite la identificación por parte del

paciente de esquemas de respuestas habituales a los miedos.


Trastorno de ansiedad generalizada. Depresión. Suicidio.

Disminución de ansiedad: - Disminución

de la duración de los episodios de la ansiedad.

- Ausencia de manifestaciones físicas de ansiedad.

- Planea estrategias para superar situaciones estresantes.

- Ausencia de manifestaciones de una conducta de ansiedad.



67


- Proporcione ayuda en la toma de decisiones.

- Instruya al paciente el uso de técnicas de relajación.


68

EVALUACIÓN


PACIENTE SOMETIDA A

HISTERECTOMÍA

DATOS SUBJETIVOS:

- Informe verbal del dolor. - Expresión de preocupaciones

debidas a cambios en acontecimientos vitales.

- Insomnio. - Vigilancia. - Angustia, incertidumbre. - voz temblorosa, movimientos

extraños.

DATOS OBJETIVOS:

- Cambios de la presión arterial. - Cambios en la frecuencia

cardiaca y respiratoria. - Máscara facial. - Conducta expresiva. - Sangrado vaginal. - Dificultad para orinar. - Distensión vesical. - Sensación de repleción vesical. - Presencia de dispositivos

invasivos (drenaje, catéter venoso central o periférico y

FLUXOGRAMA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTE SOMETIDA A HISTERECTOMÍA

Dolor agudo relacionado con intervención quirúrgica (Histerectomía) evidenciado por manifestaciones verbales y facies de dolor.

Riesgo de infección relacionado con intervención quirúrgica (Histerectomía) y presencia de catéter venoso central o periférica, drenaje y catéter vesical.

Deterioro de la integridad tisular relacionada con extirpación parcial o total o radical útero evidenciado por herida operatoria. Retención urinaria relacionada con disminución del tono muscular vesical y uretral por anestesia y traumatismo mecánico evidenciado por globo vesical y dificultad al miccionar.

Riesgo de déficit de volumen de líquidos relacionado con pérdida de sangre secundario a intervención quirúrgica (Histerectomía).

Ansiedad relacionado con cambios en el estado de salud evidenciado por la expresión de su preocupación, voz temblorosa, movimientos extraños.

- Manejo del dolor. - Administración de analgésicos. - Potenciación de la seguridad.

- Cuidados del sitio de incisión.

- Control de infecciones. - Protección contra las infecciones. - Mantenimiento de dispositivos de

acceso venoso (DAV). - Cuidados del drenaje. - Cuidados del catéter urinario.

- Disminución de la ansiedad. - Apoyo emocional.

RESULTADO ESPERADO: Paciente disminuyó su dolor, presentó progresivamente integridad tisular adecuada de la zona operatoria, eliminación urinaria adecuada, mantuvo un volumen de líquidos adecuado, no presentó signos de infección y alivio su ansiedad.

- Monitorización de signos vitales. - Manejo de líquidos. - Precauciones con hemorragias.

- Manejo de la eliminación urinaria. - Cuidados de la retención urinaria. - Sondaje vesical.


69

IV. GUÍA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTE ONCOLÓGICO CON

NEUTROPENIA POSTERIOR A LA QUIMIOTERAPIA 4.1 ASPECTOS GENERALES:

4.1.1 DEFINICIÓN:


condisminución aguda o crónica de granulocitos de la sangre,

condición anormal de la sangre que puede predisponer a contraer

infecciones.Se puede presentar posterior a la aplicación de

quimioterapia.


- Piel enrojecida.

- Aumento de la temperatura corporal ≥ 38.3 ºC.

- Taquipnea.

- Taquicardia.

- Calor al tacto.

- Recuento absoluto de neutrófilos de 500 cel/mm3 o 1000 cel/mm3

con declinación predecible a 500 cel/mm3 a las 24 horas.

- Dificultad para hablar y/o deglutir.

- Disminución del sentido del gusto.

- Lesiones orales.

- Exudado.

- Disminución de plaquetas.

Datos Subjetivos:

- Informe de mal sabor de boca.

- Cambios de patrones de comunicación habituales.

- Incapacidad para satisfacer las necesidades básicas.

- Falta de resolución de los problemas.

- Expresiones de incapacidad para el afrontamiento.

http://es.wikipedia.org/wiki/Enfermedad_aguda�

http://es.wikipedia.org/wiki/Enfermedad_cr%C3%B3nica�

http://es.wikipedia.org/wiki/Granulocito�

http://es.wikipedia.org/wiki/Sangre�

http://es.wikipedia.org/wiki/Sangre�

http://es.wikipedia.org/wiki/Infecci%C3%B3n�


70


- Pacientes Oncológicos con Neutropenia, posterior a la quimioterapia.

4.3 OBJETIVO:


brindar una atención con calidad y calidez al paciente oncológico que

presenta Neutropenia después de la quimioterapia disminuyendo los

riesgos y/o complicaciones, y mejorando los servicios de salud

prestados.




71

DIAGNÓSTICO DE


ESPERADOS

Hipertermia relacionado con aumento de la tasa metabólica por proceso infeccioso secundario a mielosupresión evidenciado por temperatura corporal >38.3ºC.

El paciente mantendrá temperatura corporal entre 36.5 a 37.5ºC (Oral).

3740 Tratamiento de la fiebre. - Valore los signos y síntomas de

hipertermia. - Controle y registre la temperatura

cada 4 horas. - Aligere las cubiertas. - Aplique los medios físicos. - Vigile el estado de conciencia,

observar si presenta convulsiones. - Mantener un balance hídrico estricto. - Fomente el aumento de ingesta de

líquidos, si procede. - Administre líquidos intravenosos,

según indicación médica. - Monitoricela toma de muestra de

cultivos. 2314 Administración de medicamentos.

- Valore al paciente para determinar la respuesta a la medicación.

- Administre antipirético y/o antibióticos según prescripción médica.

Crisis convulsiva. Status convulsivo.

Temperatura corporal adecuada: - Temperatura

corporal (Oral): 36.5 – 37.5 ºC.



- Frecuencia respiratoria 16 a 20 por minuto.


72

DIAGNÓSTICO DE


ESPERADOS

Riesgo de infección relacionado con supresión de las reacciones inmunitarias.


6680 Monitorizar los signos vitales. - Controle periódicamente presión

sanguínea, frecuencia cardiaca, temperatura y frecuencia respiratoria.

- Vigilancia y control de signos y síntomas de infección.

6550 Protección contra las infecciones. - Valore el grado de vulnerabilidad del

paciente a las infecciones. - Inspeccione la existencia de

enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la piel y las membranas mucosas.

- Conserve las precauciones universales (Lavado de manos, gorros, guantes, mascarillas, etc.).

- Coloque al paciente en aislamiento invertido.

- Limite el número de visitas. - Administre un agente de

inmunización (Factor Estimulante de Colonias – FEC), según indicación médica, de preferencia a las 6 pm.

- Fomente ingesta nutricional adecuada.

Infección intrahospitalaria. Neumonía nosocomial. Shock séptico.


corporal: 36.5 – 37 °C.



- Hemograma: Leucocitos: 4.00 – 10.00 x 103. Neutrofilos porcentual: 40 – 75 %.


73

- Elimine frutas y verduras frescas de la dieta en pacientes con neutropenia.

- Retire las flores y plantas de la habitación, si procede.

- Coordine la realización de radiografía de tórax, si procede.

- Coordine la toma de muestras para realizar un cultivo, si procede.

- Controle el recuento de granulocitos absoluto, el recuento de glóbulos blancos y resultados diferenciales, si procede.

- Informe sobre los resultados de cultivos al médico a cargo del paciente.

- Eduque al paciente y familia sobre los signos y síntomas de infección, y sobre la importancia del aislamiento invertido.

6540 Control de infecciones. - Garantice una manipulación aséptica

de todas las líneas IV. - Instruya al paciente acerca de las

técnicas correctas de lavado de manos.

6550 Administración de medicación. - Conserve los 5 principios de la

administración de medicación.

Linfocitos porcentuales: 15 – 45 %. Neutrofilos valor absoluto: 1600.00 – 7500.00 / mm3. Linfocitos valor absoluto: 1500 – 4500 / mm3.


- Radiografía de tórax normal.


74

- Administre antibióticos, antimicóticos y/o antivirales, según indicación médica.

- Observe los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.

- Registre la administración de la medicación y la capacidad de respuesta del paciente.


75

DIAGNÓSTICO DE


ESPERADOS

Deterioro de la mucosa oral relacionado con efectos de la quimioterapia evidenciado por dificultad para deglutir.

El (la) paciente mejorará su mucosa oral.

1730 Restablecimiento de la salud oral. - Valore la cavidad oral del paciente. - Valore la percepción del paciente

sobre los cambios del gusto, deglución, la calidad de la voz y comodidad.

- Proporcione enjuagatoriosbucales, según protocolo del servicio.

- Aplique solución tópica de protección en la cavidad oral, según prescripción médica.

- Limpiela cavidad oral con gasas y/o cepillos de cerdas suaves.

- Aplique lubricantes en labios. - Administre antimicótico, según

prescripción médica. - Retire la dentadura postiza al

paciente, si procede. - Evite el uso de hilo dental. - Ofrezca la ingesta de líquidos para

humedecer la cavidad oral. - Brinde dieta suave al paciente. - Refuerce el régimen de higiene oral

como parte de instrucción del alta.

Mucositis grado IV. Disfagia severa.

Mejoro la mucosa oral: - Cavidad oral,

encías y labios libres de irritación o ulceración.

- Humedad labial.

- Humedad de la mucosa bucal y de la lengua.

- Color de las membranas mucosas.

- Integridad de la mucosa bucal.

- Integridad lingual.

- Integridad de las encías y dental.

- Olor del aliento.


76

1400 Manejo del dolor. - Valore el dolor en intensidad, calidad

y factores desencadenantes en la mucosa oral.

- Administre analgésicos, según prescripción médica.

- Ausencia de halitosis.

- Ausencia de sangrado.

- Alivio de dolor producido por la mucositis.

- Capaz de masticar.

- Capacidad para deglutir sus alimentos.


77

DIAGNÓSTICO DE


ESPERADOS

Riesgo de sangrado relacionado con disminución de plaquetas.

El (la) paciente no presentará sangrado.

.

4160 Control de hemorragia. - Monitorice funciones vitales,

especialmente presión arterial y frecuencia cardiaca.

- Vigile signos y síntomas de hemorragia: Petequias, epistaxis, cefalea intensa.

- Valore el funcionamiento neurológico. - Valore la presencia dehematoma

después de un trauma mínimo y exudado de sitio de pinchazo.

- Vigile las zonas de venopunción. - Evite procedimientos invasivos

(Ejemplo: Intramuscular, subcutánea, etc.)

- Brinde una dieta blanda. - Vigile excretas. - Administre ablandadores de heces

para evitar el estreñimiento, según indicación médica.

- Monitorice exámenes de laboratorio (Hemogramas, hematocrito), si procede.

- Coloque barandillas en la cama del paciente para evitar caídas y golpes.

Arritmias cardiacas. Shock hipovolémico.

No presentó sangrado: - Frecuencia

cardiaca de 60 – 90 por minuto.

- Presión arterial ≥ 90/60 mm Hg.

- Saturación de oxigeno > 90%

- Llenado capilar < 2”.

- Ausencia de sangrado, hematomas y petequias.

- Hemograma: Hb: 11.00 – 16.00 g/dl. Hematocrito: 33.00 – 48.00 %. Plaquetas: 150 – 400 x 103/µL.


78

4030 Administración de productos sanguíneos.

- Administre pre - medicación para transfusión sanguínea, según protocolo del servicio.

- Administre productos sanguíneos, según indicación médica.

- Vigile signos y síntomas de reacción transfusional.

- Perfil de coagulación: Fibrinogeno: 200 – 400 mgr/dl. Tiempo de trombina: 10.00 – 21.00 seg. Tiempo parcial de tromboplas tina: 25.00 45.00 seg. Tiempo de protrombina (control): 10.8 – 14.8 seg. Tiempo de protrombina en segundos: 11 – 13 seg. Tiempo de protrombina en porcentaje: 70 – 100 %. Tiempo de protrombina INR: 1.00 – 1.40.


79

DIAGNÓSTICO DE


ESPERADOS

Afrontamiento ineficaz relacionado con cambio de estado de salud, inadecuación de los recursos, incertidumbre evidenciado por facies de tristeza y apatía.

El (la) paciente será capaz de afrontar eficazmente su situación actual.


del proceso de la enfermedad. - Ayude al paciente a desarrollar una


- Fomente las expresiones de sentimientos, percepciones y miedos.


- Evalué la capacidad del paciente para tomar decisiones.

- Proporcione al paciente elecciones realistas sobre ciertos aspectos de los cuidados de enfermería.

- Coordine con el servicio de psicología.

5270 Apoyo emocional. - Motive a la familia o el cuidador a que

participe en todas las actividades. - Permanezca con el paciente y

proporcione sentimientos de seguridad.

Depresión. Intento de suicidio.

Afrontamiento eficaz: - Verbaliza

sensación de control.

- Afronta eficazmente su situación actual

- Utiliza el apoyo familiar disponible.

- Refiere aumento del bienestar psicológico.


80

EVALUACIÓN


PACIENTE ONCOLÓGICO CON

NEUTROPENIA.

DATOS SUBJETIVOS:

- Informe de mal sabor de boca. - Cambios de patrones de

comunicación habituales. - Incapacidad para satisfacer las

necesidades básicas. - Falta de resolución de los

problemas. - Expresiones de incapacidad para

el afrontamiento.

DATOS OBJETIVOS:

- Piel enrojecida. - Tº≥ 38.3ºC. - Taquipnea, taquicardia. - Calor al tacto. - Recuento absoluto de neutrófilos

de 500cel/mm3 o 1000cel/mm3 con declinación predecible a 500cel/mm3 a las 24 horas.

- Dificultad para hablar y/o deglutir. - Disminución del sentido del

gusto. - Lesiones orales. - Exudado. - Disminución de plaquetas.

FLUXOGRAMA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTE ONCOLÓGICO CON NEUTROPENIA

Hipertermia relacionado con aumento de la tasa metabólica por proceso infeccioso secundario a mielosupresión evidenciado por temperatura corporal >38.3ºC.

Afrontamiento ineficaz relacionado con cambio de estado de salud, falta de confianza en la capacidad de afrontar la situación, inadecuación de los recursos, incertidumbre evidenciado por fascies de tristeza y apatía.

Riesgo de infección relacionado con alteración de la respuesta inmunológica.

Deterioro de la mucosa oral relacionado con efectos de la quimioterapia evidenciado por placas blancas y dificultad para deglutir.

Riesgo de sangrado relacionado con disminución de plaquetas.

- Tratamiento de la fiebre. - Administración de medicamentos.

- Monitorizar los signos vitales. - Protección contra las infecciones. - Control de infecciones. - Administración de medicación.

- Aumentar el afrontamiento. - Apoyo emocional.

RESULTADO ESPERADO: Paciente mantuvo temperatura corporal entre 36.5 a 37.5 ºC, no presentó signos de infección, mejoró su mucosa oral, no se evidenció sangrado y con afrontamiento eficaz.

- Control de hemorragia. - Administración de productos

sanguíneos.

- Restablecimiento de la salud oral. - Manejo del dolor.


81

V. GUÍA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTE ONCOLÓGICO CON

QUIMIOTERAPIA 5.1 ASPECTOS GENERALES:

5.1.1 DEFINICIÓN:


oncológicos que se administran fármacos citotóxicos, capaces de

destruir e inhibir el crecimiento y la reproducción de las células

malignas. A su vez destruyen células de desarrollo normal que se

multiplican rápidamente.


- Comportamientos exagerados.

- Nerviosismo, irritabilidad.

- Disminución de la presión arterial y pulso.

- Disminución del turgor de la lengua.

- Sequedad y palidez de las membranas mucosas y piel.

- Eliminación mínima de 3 deposiciones líquidas por día.

- Aumento de la salivación.

- Peso corporal inferior en un 20% o más al peso ideal.

- Bajo tono muscular.

- Inflamación o ulceración de la cavidad bucal.

- Disminución de la frecuencia intestinal.

- Disminución del volumen de las heces.

- Distensión abdominal.

- Eliminación de heces duras, secas y formadas.

- Sonidos intestinales hipo activos o hiperactivos.

- Masa abdominal o rectal palpable.

- Caída del cabello.

- Cambios en las uñas.

- Hiperpigmentación de la piel.


82

Datos Subjetivos:

- Expresión de preocupaciones debidas a cambios en

acontecimientos vitales.

- Aumento de la tensión.

- Comportamientos inapropiados.

- Verbalización del problema.

- Debilidad.

- Urgencia para defecar.

- Disminución de apetito.

- Sensación nauseosa.

- Sabor agrio en la boca.

- Informes de alteración del sentido del gusto.

- Sensación de plenitud y presión rectal.

- Esfuerzo con la defecación.

- Incapacidad para eliminar las heces.

- Respuesta no verbal a cambios corporales reales.

- Verbalización de sentimientos que reflejan una alteración de la

visión del propio cuerpo.

- Despersonalización de la pérdida mediante pronombres

impersonales.

- Sentimientos negativos sobre el cuerpo.


- Pacientes Oncológicos que reciben Quimioterapia.

5.3 OBJETIVO:


brindar una atención con calidad y calidez al paciente oncológico que

recibe Quimioterapia disminuyendo los riesgos y/o complicaciones, y

mejorando los servicios de salud prestados.


- Licenciada en Enfermería con Especialidad en Enfermería

Oncológica.


83

DIAGNÓSTICO DE


ESPERADOS

Ansiedad relacionada con tratamiento de quimioterapia evidenciado por la expresión de su preocupación.

El (la) paciente expresará una disminución de su ansiedad.

5820 Disminución de la ansiedad. - Identifique los cambios en el nivel de

ansiedad. - Utilice un enfoque sereno que dé

seguridad. - Cree un ambiente que facilite la

confianza. - Anime a que manifieste sus

sentimientos, percepciones y miedos. - Establezca claramente las expectativas

del comportamiento del paciente. - Proporcione información objetiva

respecto a los cuidados y efectos adversos de la quimioterapia.

- Permanezca con el paciente en lo posible para promover la seguridad y reducir el miedo.

- Proporcione objetos que simbolicen seguridad.


- Instruya al paciente el uso de técnicas de relajación.

- Administre medicamentos que reduzcan la ansiedad, según indicación médica.

Trastorno de ansiedad generalizada. Depresión. Suicidio. Abuso de sustancias tóxicas.

Disminución de ansiedad: - Disminución

de la duración de los episodios de la ansiedad.

- Ausencia de manifestacio nes físicas de ansiedad.

- Ausencia de manifestacio nes de una conducta de ansiedad.


ANTES DE LA QUIMIOTERAPIA:


84

DIAGNÓSTICO DE


ESPERADOS

Conocimientos deficientes sobre los cuidados de quimioterapia relacionado con la mala interpretación de la información y falta de exposición evidenciado por comportamiento inapropiado.

El (la) paciente manifestará tener un conocimien to adecuado.

5510 Educación sanitaria. - Identifique los factores internos y

externos que puedan mejorar o disminuir la motivación en conductas sanitarias.

- Determine el conocimiento sanitario actual y las conductas del estilo de vida del individuo.

5606 Enseñanza: Individual. - Establezca compenetración. - Establezca la credibilidad del

educador. - Determine las necesidades de

enseñanza del paciente. - Valore el nivel actual de

conocimientos y compresión de contenidos del paciente.

- Valore las capacidades / incapacidades cognoscitivas, psicomotoras y afectivas.

- Determine la capacidad y motivación del paciente y familiar para asimilar información específica.

- Potencie la disponibilidad del paciente para aprender.

- Seleccione los métodos / estrategias de enseñanza del paciente.

Ansiedad. Temor.

Conocimiento adecuado: - Descripción de

los cuidados de quimioterapia y sus efectos adversos.

- Explicación del propósito de los cuidados.

- Descripción de los signos y síntomas de las complicacio nes.

ANTES DE LA QUIMIOTERAPIA:


85

- Acople el contenido de acuerdo con las capacidades / incapacidades cognoscitivas, psicomotoras y afectivas del paciente.

- Refuerce la conducta, si se considera oportuno.

- Corrija las malas interpretaciones de la información, si procede.


86

DIAGNÓSTICO DE


ESPERADOS

Protección ineficaz relacionado con crecimiento tisular producido por la proliferación continúa de células anormales con capacidad de invasión y destrucción de otros tejidos, y fármacos antineoplásicos.

El (la) paciente presentará protección eficaz.

6600 Manejo de la quimioterapia. - Valore si se presentan efectos

secundarios y/o tóxicos derivados de los agentes quimioterapéuticos.

- Proporcione información al paciente y a la familia sobre el funcionamiento de los fármacos antineoplásicos y sus efectos.

- Informe al paciente que notifique inmediatamente sobre los signos de alarma: Fiebre, hemorragias, hematomas excesivos y heces de color oscuro, etc.

- Determine la experiencia previa del paciente con náuseas y vómitos relacionados con la quimioterapia.

- Administre fármacos antieméticos para las náuseas y el vómito, según indicación médica.

- Evalué la efectividad del antiemético para el control de las náuseas y vómitos.

- Minimice los estímulos de ruidos, luz y olores, especialmente de alimentos.

- Vigile el estado nutricional y el peso. - Administre 6 comidas de pequeña

cantidad al día, según tolerancia.

Mucositis. Reacción cutánea. Hemorragias. Cardiotoxicidad. Hepatotoxicidad. Nefrotoxicidad. Disfunción renal. Neutropenia. Trastorno de la imagen corporal.

Protección eficaz: - Nivel de

conciencia: Alerta, orientado, en tiempo, espacio y persona, responde coherentemen te y obedece órdenes.

- Presión arterial ≥ 90/60 mmHg - ≤140/90 mmHg.

- Frecuencia cardiaca 60 a 90 x’.

- Frecuencia respiratoria 16 a 20 x’.

- Temperatura corporal: 36.5 – 37 °C.

- Disminución de náuseas y/o vómitos.

- No refiere debilidad,

DURANTE LA QUIMIOTERAPIA:


87

- Recomiende al paciente una dieta blanda, verduras y frutas cocidas.

- Recomiende una ingesta adecuada de líquidos para evitar la deshidratación y los desequilibrios de electrólitos.

- Administre un agente de inmunización (Factor Estimulante de Colonias – FEC), según indicación médica, de preferencia a las 6 pm.

- Instruya al paciente y a la familia sobre los modos de prevención de infecciones (Evitar contacto con personas que presenten infecciones respiratorias, poner en práctica buenas técnicas de higiene y lavado de manos).

- Enseñe al paciente y a la familia a observar si se presentan síntomas de mucositis.

- Instruya al paciente sobre las técnicas de higiene bucal correctas.

- Enseñe al paciente a utilizar la suspensión de nistatina oral u otros antimicóticos para controlar infecciones fúngicas, si procede.

- Enseñe al paciente a evitar temperaturas extremas y tratamientos químicos del cabello mientras se recibe la quimioterapia.

mareo, fatiga, etc.

- No presenta lesiones en la boca.

- No presenta erupciones cutáneas.

- Ausencia de hematomas y hemorragias.

- No edemas. - Diuresis > 30

cc/hr. - Creatinina

sérica 0.5 – 0.9 mgr/dl.

- Urea sérica 15 – 50 mgr/dl.

- Hemograma: Hb: 11.00 – 16.00 g/dl. Hematocrito: 33.00 – 48.00 %. Plaquetas: 150 – 400 x 103/µL. Leucocitos: 4.00 – 10.00 x 103.


88

- Informe al paciente que se espera una caída del cabello, según lo determine el tipo de agente quimioterapéutico utilizado.

- Ayude al paciente a conseguir una peluca u otro producto que cubra la cabeza, según el caso.

- Utilice las normas recomendadas para que la manipulación de fármacos antineoplásicos parenterales durante la preparación y administración de los medicamentos, sea segura.

Neutrofilos porcentual: 40 – 75 %. Linfocitos porcentuales: 15 – 45 %. Neutrofilos valor absoluto: 1600.00 – 7500.00 / mm3. Linfocitos valor absoluto: 1500 – 4500 / mm3.

- Perfil de coagulación: Fibrinógeno: 200 – 400 mgr/dl. Tiempo parcial de tromboplastina: 25.00 45.00 seg. Tiempo de protrombina INR: 1.00 – 1.40.

- Satisfacción con el aspecto y función corporal.


89

DIAGNÓSTICO DE


ESPERADOS

Riesgo de deterioro de la integridad cutánea relacionada con la extravasación de agentes quimioterápicos.

El (la) paciente no presentará deterioro de la integridad cutánea.

3590 Vigilancia de la piel. - Valore color, calor, pulsos, textura y

si hay inflamación, edema y ulceraciones en las zona de venopunción.

- Observe si hay erupciones y abrasiones en la piel.

- Observe si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.

- Registre los cambios en la piel.

En caso de Extravasación, aplicar las medidas según Guía de Administración de Medicamentos en Oncología. Si el citostático es un irritante se aplicarán las siguientes medidas:

- Pare inmediatamente la infusión del citostático.

- No extraiga la vía IV, sólo retirar el equipo de perfusión.

- Extraiga a través de la vía 5 – 10 ml de sangre, con el fin de extraer la máxima cantidad posible de fármaco extravasado.

- Retire la vía IV. - Si se presenta vesículas no deben

ser drenadas. - Avise al médico tratante.

Dolor prolongado. Infección. Artritis (Cuando la vena está sobre una articulación). Quemadura de la piel. Necrosis de la piel y tejido subcutáneo.

Integridad cutánea: - Piel intacta. - Coloración y

textura normal de la piel.

- Ausencia de lesión tisular.

- Ausencia de signos o síntomas de extravasación: Dolor, prurito o quemazón, enrojecimiento o palidez de la piel, hinchazón y piel fría o caliente.

- Velocidad constante del flujo de la infusión.

- Retorno venoso a través de la cánula.



90

- No existe un antídoto específico pero se puede aplicar una solución tópica de dimetilsulfosido seguida de una aplicación de frío seco. Aplicar una solución tópica de dimetilsulfosido 99 % (4 gotas por cada 10 cm2 de piel afectada) cada 6 h durante 7 – 14 días.

- Cubra con una gasa el área afectada sin aplicar presión ni vendajes.

- Aplique frío seco local durante 60 minutos cada 8 h durante 3 días, también se puede aplicar un pack de hielo envuelto en una toalla cuidado de no producir daño por excesivo frío.

Si el citostático es vesicante se aplicarán las siguientes medidas:

- Pare inmediatamente la infusión del citostático.

- No extraiga la vía IV. Sólo retirar el equipo de perfusión.

- Extraiga a través de la vía 5 – 10 ml de sangre, con el fin de extraer la máxima cantidad posible de fármaco extravasado.

- Retire la vía IV. - Aplique una solución tópica de

dimetilsulfosido, y dejar secar al aire; cada 6 h durante 14 días. Además, aplicar frío seco local durante 60


91

minutos cada 8 horas durante 3 días. - Eleve la extremidad afectada para

minimizar el edema. - Evite la fotoexposición: Proteger de la

luz el área afectada. - Realice un seguimiento de la

evolución y en caso necesario tratar sintomáticamente al paciente.


92

DIAGNÓSTICO DE


ESPERADOS

Riesgo de shock (Anafilaxia) relacionado con los agentes quimioterápicos.

El (la) paciente no presentará shock (Anafilaxia).

4260 Prevención del shock. - Controle funciones vitales: Presión

arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y temperatura.

- Observe si hay signos de oxigenación tisular inadecuada.

- Observe si hay aprehensión, aumento de la ansiedad y cambios en el estado mental.

- Controle la ingesta y la eliminación. - Observe si se producen signos

precoces de shock alérgico: Jadeos, ronquera, presión torácica, disnea, prurito, urticaria, angioedema, indisposición gastrointestinal, ansiedad y desasosiego.

- Instaure la permeabilidad de las vías aéreas, si procede.

- Canalice una vía intravenosa de calibre grande.

- Monitorice los parámetros hemodinámicos invasivos, si procede.

- Administre líquidos intravenosos, según indicación médica.

Disfunción multiorgánica. Muerte.

No presenta shock: - Nivel de

conciencia: Alerta, orientado, en tiempo, espacio y persona, responde coherentemen te y obedece órdenes.



- Frecuencia respiratoria 16 a 20 por minuto.

- Temperatura corporal: 36.5 – 37 °C.

- No urticaria.



93

- Controle los valores de laboratorio, especialmente los niveles de hemoglobina y hematocrito, perfil de coagulación, niveles de gases y electrólitos en sangre arterial, cultivos y perfil químico.

- Valore los resultados de examen de orina para ver la existencia de sangre, glucosa y proteínas, según corresponda.

6412 Manejo de la anafilaxia. - Coloque al paciente en posición de

Fowler o de Fowler alta. - Administre epinefrina acuosa

subcutánea al 1:1.000 (0,3 - 0,5 mI), según indicación médica.

- Establezca y mantenga la vía aérea despejada.

- Administre oxigenoterapia, según indicación médica.

- Inicie una infusión intravenosa de solución salina normal, de ringer lactato o de un expansor de volumen plasmático, según indicación médica.

- Valore si hay señales de shock, obstrucción de las vías aéreas, arritmias cardíacas, aspiración del contenido gástrico y convulsiones.

- Registre los signos vitales y la administración de la medicación.

- No enrojecimiento ni prurito en la piel.

- No angioedema.

- No disnea. - Ausencia de

laringoespas mo.

- No presenta edema de glotis/epiglotis.

- No ruidos respiratorios anormales (Estridor, sibilancias).

- No presenta molestia u opresión en el tórax.

- No cianosis peribucal y distal.

- Piel y mucosas pálidas.

- No presenta diaforesis.


94

- Administre rápidamente líquidos IV (1.000 mI/h) para mantener la presión sanguínea y administrar epinefrina acuosa (1:10.000) IV, si se produce shock

- Administre espasmolíticos, antihistamínicos o corticosteroides, según indicación médica.

- Registre si existe urticaria, angioedema o broncospasmo.

- Valore la recurrencia de la anafilaxia durante las 24 horas siguientes.


95

DIAGNÓSTICO DE


ESPERADOS

Riesgo de desequilibrio electrolítico relacionado con efecto secundario de la quimioterapia.

El (la) paciente no presentará desequilibrio electrolítico.

6680 Monitorización de signos vitales. - Controle periódicamente presión

sanguínea, frecuencia cardiaca, temperatura y estado respiratorio.


- Observe periódicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel.

2080 Manejo de líquidos / electrolitos. - Valore las mucosas bucales del

paciente, la esclerótica y la piel por si hubiera indicios de alteración de líquidos y electrolitos (Sequedad, cianosis, etc.).

- Valore si existe perdidas de líquidos (Hemorragia, vómitos, diarrea, transpiración, taquipnea).

- Administre líquidos, si está indicado. - Mantenga la solución intravenosa

que contengan los electrolitos a un nivel de flujo constante.

- Realice un balance hidroelectrolítico.

Shock hipovolémico. Trastorno del sensorio. .

No presento desequilibrio electrolítico: - Paciente

lúcido, orientado en tiempo, espacio y persona.


- Balance hidro electrolítico + ≤ 500.




- Exámenes de laboratorio: Sodio sérico: 135 – 150mmol/l.

DESPUÉS DE LA QUIMIOTERAPIA:


96

- Controle los valores de laboratorio relevantes para el equilibrio de líquidos (sodio, potasio, niveles de hematocrito, BUN, albumina, proteínas totales, osmolaridad del suero y gravedad especifica de la orina).

- Controle la respuesta del paciente a la terapia de electrólitos prescritos.

Potasio sérico: 3.5 – 5 mmol/l. Creatinina sérica: 0.7 – 1.2 mg/dl.


97

DIAGNÓSTICO DE


ESPERADOS

Diarrea relacionado con los efectos secundarios de los agentes quimioterápicos en la mucosa gastrointestinal evidenciado por eliminar más de 3 deposiciones al día.

El (la) paciente obtendrá su patrón de eliminación intestinal dentro del rango esperado.

0460 Manejo de la diarrea. - Identifique los factores

(Medicamentos, bacterias, etc.) que puedan ocasionar o contribuir a la existencia de la diarrea.

- Valore la turgencia de la piel y región perianal para ver si hay irritación o ulceración.

- Registre color, volumen, frecuencia y consistencia de las deposiciones.

- Fomente la ingesta de comidas en pequeñas cantidades y frecuentes.

- Instruya sobre dietas pobres en fibra, ricas en proteínas y de alto valor calórico.

- Evalúe la ingesta registrada para ver el contenido nutricional.

- Notifique al médico sobre cualquier aumento de frecuencia intestinal.

- Coordine una dieta adecuada para el desequilibrio electrólitos del paciente (Alimentos ricos en potasio, pobres en sodio y bajo en carbohidratos), según indicación médica.

Deshidratación moderada o severa. Trastorno del sensorio.

Patrón de eliminación intestinal adecuado: - Heces blandas

y formadas. - Control de la

eliminación de heces.

- Ausencia de sangre en las heces.

- Ausencia de moco en las heces.

- Ruidos intestinales normales.

- Hidratación cutánea.

- Membranas mucosas húmedas.

- Ausencia de ojos hundidos.



98

DIAGNÓSTICO DE


ESPERADOS

Náuseas relacionadas con agentes quimioterápicos evidenciado por manifestaciones verbales del paciente.

El (la) paciente disminuirá las náuseas.

1450 Manejo de las náuseas. - Realice una valoración completa de

las náuseas incluyendo la frecuencia, la duración, la intensidad y los factores desencadenantes.

- Administre antieméticos, según indicación médica.

- Administre alimentos fríos, líquidos transparentes, sin olor y sin color, según indicación médica.

- Proporcione información acerca de las náuseas y sus causas.

- Suspenda la ingesta de alimentos por 24 horas si persiste las náuseas, según indicación médica,

1570 Manejo del vómito. - Valore el color, la consistencia, la

presencia de sangre, la frecuencia, la duración y el alcance de la emesis, utilizando escalas según protocolo del servicio.

- Controle el volumen de la emesis. - Controle los factores ambientales que

pueden evocar el vómito (Malos olores, ruido y estimulación visual desagradable).

Vómitos. Anorexia. Desnutrición.

Disminución de náuseas: - Ingestión

alimentaria y de líquidos.




99

- Reduzca o elimine factores personales que desencadenen o aumenten el vómito (Ansiedad, miedo y ausencia de conocimiento).

- Empiece con líquidos transparentes y no carbonatados.

- Aumente gradualmente la ingesta de líquidos si durante un período de 30 minutos no se han producido vómitos.

- Controle el equilibrio de fluidos y de electrólitos.


100

DIAGNÓSTICO DE


ESPERADOS

Desequilibrio nutricional: Ingesta inferior a las necesidades relacionado con crecimiento del tumor, la disminución de apetito y alteración del sentido del gusto inducidos por la quimioterapia evidenciado por peso corporal < al 20% a su peso ideal, palidez y delgadez de las mucosas y piel.

El (la) paciente obtendrá su equilibrio nutricional adecuado (Ingesta de acuerdo a sus necesida des).

1160 Monitorización nutricional. - Vigile las tendencias de pérdida y

ganancia de peso. - Valore la piel si presenta sequedad,

descamación. - Observe si se producen náuseas y

vómitos. - Observe si la boca / labios están

inflamados, enrojecidos y agrietados. - Valore lesión, edema y papilas

hiperémica e hipertrófica de la lengua..

- Vigile los niveles de energía, malestar, fatiga y debilidad.

- Vigile los niveles de albúmina, proteína total, hemoglobina y hematocrito.

- Valore los niveles de linfocitos y electrólitos, si procede.

1100 Manejo de la nutrición. - Determine las preferencias de

comidas al paciente. - Proporcione al paciente alimentos

nutritivos, ricos en calorías y proteínas, y bebidas que puedan consumirse fácilmente, según indicación médica.

Anemia Severa. Infecciones Sobreagregadas.

Equilibrio nutricional adecuado: - Buena

tolerancia oral. - Ganancia de

peso. - Indice de

Masa corporal: 18.5 – 24.9.

- Piel en buen estado nutricional.

- Exámenes bioquímicos: Albumina sérica: 3.4 – 4.8 gr/dl. Hematócrito: 33 – 48 %. Hemoglobina: 11 – 16 g/dl. Glicemia: 60 -120 mg/dl o 70 – 110 mg/dl.



101

- Asegúrese de que la dieta incluya alimentos ricos en fibra para evitar el estreñimiento, si procede.

- Registre la ingesta para controlar el contenido nutricional y calórico.

- Pese al paciente a intervalos adecuados (A la misma hora y después de evacuar), si procede.

- Proporcione información adecuada acerca de las necesidades nutricionales y modo de satisfacerlas.

- Coordine con la nutricionista, si procede.


102

DIAGNÓSTICO DE


ESPERADOS

Estreñimiento relacionado con los efectos de la quimioterapia sobre el tubo digestivo evidenciado por esfuerzo al defecar.

El (la) paciente obtendrá su patrón de eliminación intestinal dentro del rango esperado.

0430 Manejo intestinal. - Valore los problemas intestinales,

rutina intestinal y uso de laxantes con anterioridad.

- Evalúe el perfil de la medicación para determinar efectos secundarios gastrointestinales.

0450 Manejo del estreñimiento. - Vigile la aparición de signos y

síntomas de estreñimiento / impactación.

- Identifique los factores (Medicamentos, dieta, etc.) que pueden ser causa del estreñimiento o que contribuyan al mismo.

- Compruebe los movimientos intestinales, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, si procede.

- Administre supositorios de glicerina, laxantes o enemas, según indicación médica.

- Disminuya la ingesta de alimentos que formen flatos.

- Fomente el aumento de la ingesta de líquidos, a menos que esté contraindicado.

Episodios recurrentes de dolor abdominal. Impactación fecal. Heridas o fisuras en la región anal. Prolapso rectal. Hemorragia rectal.

Patrón de eliminación intestinal adecuado: - Heces blandas

y formadas. - Facilidad de

eliminación de las heces.

- Cantidad de heces en relación con la dieta.

- Ausencia de distensión.

- Ruidos intestinales normales.



103

- Enseñe al paciente y familia que observe el color, volumen, frecuencia y consistencia de las deposiciones.

- Instruya al paciente y familia acerca de la dieta rica en fibra, si procede.

- Comunique al médico si persisten los signos y síntomas del estreñimiento o impactación.


104

DIAGNÓSTICO DE


ESPERADOS

Riesgo de infección relacionado con la depresión del sistema inmunitario secundario a la quimioterapia.


6540 Control de infecciones. - Monitorice signos vitales

especialmente la temperatura. - Conserve las precauciones



- Garantice una manipulación aséptica de todas las líneas IV.


6550 Protección contra las infecciones. - Valore los signos y síntomas de

infección sistémica y localizada. - Valore el grado de vulnerabilidad del

paciente a las infecciones. - Inspeccione la existencia de

enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la piel y las membranas mucosas.

- Coordine la toma de muestras para realizar un cultivo, si procede.

- Controle el recuento de granulocitos absoluto, el recuento de glóbulos blancos y resultados diferenciales, si procede.

Flebitis. Neutropenia. Infecciones Sobreagregadas.


corporal: 36.5 – 37 °C.



- Hemograma: Leucocitos: 4.00 – 10.00 x 103. Neutrófilos porcentual: 40 – 75 %. Linfocitos porcentuales: 15 – 45 %.



105

- Administre un agente de inmunización (Factor Estimulante de Colonias – FEC), según indicación médica, de preferencia a las 6 pm.

- Limite el número de visitas, si procede.

- Eduque al paciente y familia sobre los signos y síntomas de infección.

Neutrófilos valor absoluto: 1600.00 – 7500.00 / mm3. Linfocitos valor absoluto: 1500 – 4500 / mm3.


106

DIAGNÓSTICO DE


ESPERADOS

Trastorno de la imagen corporal relacionado con los efectos secundarios de la quimioterapia evidenciado por alopecia, hiper pigmentación de la piel y cambios en las uñas.

El (la) paciente manifestará la aceptación de cambios en su cuerpo.

5220 Potenciación de la imagen corporal.

- Valore los cambios físicos producidos en la imagen corporal del paciente.

- Valore si el cambio de imagen corporal ha contribuido a aumentar el aislamiento social.

- Determine las expectativas corporales del paciente, en función del estadio de desarrollo.

- Ayude al paciente aceptar los cambios causados por la enfermedad.

- Ayude al paciente a separar el aspecto físico de los sentimientos de valía personal.

- Ayude al paciente a identificar acciones que mejoren su aspecto.

5400 Potenciación de la autoestima. - Escuche las preocupaciones del

paciente y su familia brindándole apoyo emocional.

- Anime al paciente a identificar sus virtudes.

- Anime al paciente a que acepte nuevos desafíos.

- Fomente el contacto visual al comunicarse con otras personas.

Baja autoestima. Depresión. Intento de suicidio.

Aceptación de cambios corporales: - Descripción de

la parte corporal afectada.

- Voluntad para tocar la parte corporal afectada.

- Refiere satisfacción con el aspecto y función corporal.

- Verbalización de auto aceptación.

- Interacción con miembros de la familia.



107

- Ayude al paciente a identificar las respuestas positivas de los demás.

- Coordine con el psicólogo para iniciar terapia al paciente y su familia.

5270 Apoyo emocional. - Ayude al paciente a reconocer

sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza.

- Comente las consecuencias de profundizar en el sentimiento de vergüenza.

- Proporcione apoyo durante la negación, ira, negociación, y aceptación de las fases del sentimiento de pena.



108

EVALUACIÓN


EVALUAC I ÓN

PACIENTE ONCOLÓGICO

CON QUIMIOTERAPIA

FLUXOGRAMA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTE ONCOLÓGICO CON QUIMIOTERAPIA

Ansiedad relacionada con tratamiento de quimioterapia evidenciado por la expresión de su preocupación.

Trastorno de la imagen corporal relacionado con los efectos secundarios de la quimioterapia evidenciado por alopecia, hiperpigmentación de la piel y cambios en las uñas.

Riesgo de shock (Anafilaxia) relacionado con los agentes quimioterápicos.

Náuseas relacionadas con agentes quimioterápicos evidenciado por manifestaciones verbales del paciente.

Desequilibrio nutricional: Ingesta inferior a las necesidades relacionado con crecimiento del tumor, la disminución de apetito y alteración del sentido del gusto inducidos por la quimioterapia evidenciado por peso corporal < al 20% a su peso ideal, palidez y delgadez de las mucosas y piel.

Conocimientos deficientes sobre el tratamiento de quimioterapia relacionado con la mala interpretación de la información y falta de exposición evidenciado por comportamiento inapropiado. Protección ineficaz relacionado con crecimiento tisular producido por la proliferación continúa de células anormales con capacidad de invasión y destrucción de otros tejidos, y fármacos antineoplásicos. Riesgo de deterioro de la integridad tisular relacionada con la extravasación de agentes quimioterápicos.

- Disminución de la ansiedad.

- Educación sanitaria. - Enseñanza: Individual.

- Manejo de la quimioterapia.

- Vigilancia de la piel. - En caso de Extravasación,

aplicar las medidas según Guía de Administración de Medicamentos en Oncología.

- Prevención del shock. - Manejo de la anafilaxia.

- Manejo de la diarrea.

- Manejo de las náuseas. - Manejo del vómito.

- Monitorización nutricional. - Manejo de la nutrición.

- Manejo intestinal. - Manejo del

estreñimiento.

- Control de infecciones.

- Protección contra las infecciones.

- Potenciación de la imagen corporal.

- Potenciación de la autoestima.

- Apoyo emocional.

RESULTADO ESPERADO:

Paciente alivio su ansiedad,

protección eficaz, no mostró

deterioro de la integridad cutánea ni

shock (Anafilaxia), no presentó

desequilibrio electrolítico, obtuvo su

patrón de eliminación intestinal

normal, disminuyó las náuseas,

equilibrio nutricional, no signos de

infección y manifestó tener

conocimiento adecuado y aceptar

los cambios corporales.

DATOS SUBJETIVOS:

- Expresión de preocupaciones. - Verbalización del problema. - Debilidad. - Urgencia para defecar. - Falta de interés en los alimentos. - Sensación nauseosa. - Informes de alteración del sentido del gusto. - Disminución de apetito. - Sensación de plenitud y presión rectal. - Incapacidad para eliminar las heces. - Despersonalización de la pérdida. - Sentimientos negativos sobre el cuerpo.

DATOS OBJETIVOS:

- Nerviosismo. - Comportamientos exagerados. - Disminución de la presión arterial, pulso y turgor de la

lengua. - Sequedad y palidez de las membranas mucosas y piel. - Eliminación mínima de 3 deposiciones líquidas/día. - Pérdida de peso. - Lesiones en la cavidad bucal. - Disminución de la frecuencia intestinal, volumen de las

heces. - Distensión abdominal. - Eliminación de heces duras y secas. - Sonidos intestinales hipoactivos o hiperactivos. - Caída del cabello y cambios en las uñas. - Hiperpigmentación de la piel.

Riesgo de desequilibrio electrolítico relacionado con efecto secundario de la quimioterapia.

- Monitorización de signos vitales.

- Manejo de líquidos / electrolitos.

Diarrea relacionado con los efectos secundarios de los agentes quimioterápicos en la mucosa gastrointestinal evidenciado por eliminar más de 3 deposiciones al día.

Estreñimiento relacionado con los efectos de la quimioterapia sobre el tubo digestivo evidenciado por esfuerzo al defecar.

Riesgo de infección relacionado con la depresión del sistema inmunitario secundario a la quimioterapia.


109

VI. BIBLIOGRAFÍA

1. Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y Clasificación. NANDA – I. Madrid –

España. Elsevier España, S.A.; 2009 – 2011.

2. Johnson M, Maas M, Moorhead S. Clasificación de Resultados de Enfermería.

2da ed. España. Elsevier España, S.A.; 2006.

3. McCloskey J, Bulechek G. Clasificación de Intervenciones de Enfermería. 3era

ed. Barcelona – España. Elsevier España, S.A.; 2006.

4. Otto S. Enfermería Oncológica. 3era. España: Harcourt Oceano; 1999.

5. Smelzert S, Bare B. Tratado de Enfermería Médico - Quirúrgica. 9na ed. México,

D. F.: Mc Graw - Hill Interamericana Editores, S. A. de C. V.; 2003.

6. Aibar S, Celano C, Chambi M, Estrada S, Gandur N, Gange P & Cols. Manual

de Enfermería Oncológica. [Sede Web]. Instituto Nacional del Cáncer. Argentina

[acceso 15 octubre 2011] Disponible en:

http://www.msal.gov.ar/inc/descargas/Publicaciones/manual%20enfermeria_08-

03.pdf

7. Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas. Guía de Práctica Clínica

Cáncer Gástrico. Perú. 2011. [acceso del 08 de octubre del 2011]. Disponible

en:

http://www.inen.sld.pe/portal/documentos/pdf/normas_tecnicas/2011/25042011_

C_GASTRICO.pdf

8. Medline Plus. Cáncer Gástrico. E.E.U.U. 2011. [acceso del 10 de octubre del

2011]. Disponible en:

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000223.htm

http://www.msal.gov.ar/inc/descargas/Publicaciones/manual%20enfermeria_08-03.pdf�

http://www.msal.gov.ar/inc/descargas/Publicaciones/manual%20enfermeria_08-03.pdf�


110


Cáncer de Mama. Perú. 2011. [acceso del 08 de octubre del 2011]. Disponible

en:


CANCER_MAMA_19_04_11.pdf

10. Medline Plus. Mastectomía. E.E.U.U. 2011. [acceso del 10 de octubre del 2011].

Disponible en:



Cáncer de Cuello Uterino. Perú. 2011. [acceso del 08 de octubre del 2011].

Disponible en:


CANCER_CUELLO_UTERINO_19_04_11.pdf

12. Medline Plus. Histerectomía. E.E.U.U. 2011. [acceso del 08 de octubre del

2011]. Disponible en:


http://www.inen.sld.pe/portal/documentos/pdf/normas_tecnicas/2011/25042011_CANCER_MAMA_19_04_11.pdf�

http://www.inen.sld.pe/portal/documentos/pdf/normas_tecnicas/2011/25042011_CANCER_MAMA_19_04_11.pdf�

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/002919.htm�

http://www.inen.sld.pe/portal/documentos/pdf/normas_tecnicas/2011/25042011_CANCER_CUELLO_UTERINO_19_04_11.pdf�

http://www.inen.sld.pe/portal/documentos/pdf/normas_tecnicas/2011/25042011_CANCER_CUELLO_UTERINO_19_04_11.pdf�

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/002915.htm�

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“GUÍAS DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTE · PDF filesequedad de boca y estreñimiento). - Registre la respuesta al analgésico y cualquier efecto adverso. - Lleve a cabo aquellas