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    Coleccin Manuales y GuasSerie Dependencia

    MYG

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    GUA DE MANEJO COGNITIVO Y CONDUCTUALDE PERSONAS CON DAO CEREBRAL

    Manual para profesionales que trabajan enla rehabilitacin de personas con dao cerebral

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    Catlogo General de Publicaciones Oficialeshttp://www.060.es

    DISEO DE LA COLECCIN:

    Onoff Imagen y Comunicacin

    Primera edicin, 2008

    EDITA:

    Ministerio de Educacin, Poltica Social y DeporteSecretara de Estado de Poltica Social, Familias y Atencin a la Dependencia y a la DiscapacidadInstituto de Mayores y Servicios Sociales (IMSERSO)Avda. de la Ilustracin s/n, c/v Ginzo de Limia, 58 - 28029 MadridTel. 91 363 89 35 - Fax 91 363 88 80; 91 363 89 73E-mail: [email protected]

    NIPO: 661-08-007-4D.L.: M-35164-2008Realizacin: ARTEGRAF, S.A.

    Coleccin Manuales y Guas

    Serie Dependencia

    N 32004

    AUTORES DEL PROYECTO:

    lvaro Bilbao y Jos Luis Daz. CEADAC - Centro Estatal de Atencin al Dao Cerebral. IMSERSO

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    NDICE

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    ndice

    Presentacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    PARTE I. Manejo cognitivo de personas con dao cerebral . . . . . . . . . . . . . . . . .

    PARTE II. Principios bsicos de modificacin de conducta . . . . . . . . . . . . . . . . .

    PARTE III. Problemas de comportamiento ms habituales en dao cerebral . .

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    Presentacin

    La rehabilitacin de la persona con dao cerebral es una labor de equipo. El equipo de rehabi-litacin de personas con dao cerebral est formado por Mdicos, Neuropsiclogos, Psiclogos,Trabajadores Sociales, Terapeutas Ocupacionales, Fisioterapeutas, Logopedas, Terapeutas de

    Ocio, Terapeutas Deportivos, Tcnicos de reinsercin laboral, Enfermeros y Auxiliares de enfer-mera. Todos ellos sin excepcin deben trabajar de manera conjunta al lado del paciente y desu familia para ayudar a conseguir los objetivos de la rehabilitacin. De esta manera, el hechode que un paciente vuelva a caminar, vestirse, recordar las actividades realizadas o relacionar-se socialmente es responsabilidad y mrito de todas las personas que han trabajado por surehabilitacin.

    El manejo de los pacientes que han sufrido una lesin cerebral es una tarea compleja. A dife-rencia de otros pacientes que acuden a los servicios de rehabilitacin, las personas con dao

    cerebral sufren dificultades cognitivas y conductuales que requieren un manejo especfico. Elconocimiento de tcnicas especficas de comunicacin y solucin de problemas para pacientescon dao cerebral no slo facilita el manejo de estos pacientes y permite su rehabilitacin sinoque supone una parte imprescindible, y por tanto esencial, de la rehabilitacin de estos pacien-tes. Es por ello que las funciones y labores de todos estos profesionales no se limitan a la eje-cucin de tcnicas bsicas de cuidado y rehabilitacin sino que requieren una implicacin totalcon la persona a la que estamos ayudando y con su programa y objetivos de rehabilitacin.

    El objetivo de este manual es el de dar a conocer y facilitar el aprendizaje de tcnicas de comu-

    nicacin y de manejo de situaciones delicadas que permitan una mayor implicacin del pacien-te en las actividades cotidianas de su rehabilitacin, que faciliten una mayor y ms pronta recu-peracin y en definitiva que nuestro trabajo con estos pacientes sea ms profesional, sencillo ysatisfactorio.

    DIRECCIN GENERAL DEL IMSERSO

    PRESENTACIN

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    Parte IManejo cognitivo de personascon dao cerebral

    Por lvaro Bilbao

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    1. INTRODUCCIN

    A qu llamamos Dao Cerebral Adquirido?

    El dao cerebral ocurre cuando un agente externo (un objeto contra el que nos golpeamos lacabeza) o un agente interno (una hemorragia) alteran el funcionamiento del cerebro de unaforma ms o menos brusca.

    A quin le ocurre?

    Una lesin cerebral le puede ocurrir a cualquier persona. Me podra ocurrir a m y te podra ocu-rrir a ti.

    Es muy importante tener muy claro que la persona con dao cerebral est acostumbrada a teneruna vida normal, a ser autnoma en su cuidado y en sus decisiones y por ello, debemos ser muycuidadosos en la forma de tratarlos. Tambin es muy importante tener claro que la persona queha sufrido una lesin de este tipo no tiene ninguna culpa de lo que le haya pasado. Nadie semerece sufrir una lesin cerebral.

    Qu consecuencias tiene para el cerebro?

    Una lesin cerebral provoca que algunas neuronas mueran, pero adems ocurren otras cosascomo edemas, cambios protenicos y genticos en el interior de la clula y otros problemas queprovocan que las neuronas no se comuniquen entre s de la manera adecuada. El equipo derehabilitacin puede ayudar con su manera de trabajar con cada paciente a que el proceso derecuperacin neuronal sea ms rpido.

    Qu consecuencias tiene para la persona?Las personas que sufren una lesin cerebral pueden tener problemas fsicos (por ejemplo difi-cultades para caminar), sensoriales (dificultades de visin o audicin), de comunicacin (dificul-tades para comprender o expresarse), y dificultades cognitivas. De todos esos problemas, los fsi-cos son los nicos que se ven. Los sensoriales, cognitivos y de comunicacin NO SE VEN, por loque pueden pasar desapercibidos. Por ello, la informacin del personal de terapia es fundamen-tal para poder tratarlos de la mejor manera posible. El buen trabajo del equipo de rehabilitacinhace que estas secuelas sean las mnimas posibles.

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    Qu consecuencias tiene para la familia?

    Las familias sufren mucho por varios motivos. En primer lugar suelen estar agotados, tanto fsi-ca como mentalmente (cuidar de una persona con DC requiere de mucho esfuerzo). Pero lasfamilias tambin sufren porque tienen mucha preocupacin por el futuro de su ser querido. Aveces este sufrimiento hace que estn ms nerviosos. Estas situaciones de nerviosismo las debe-mos manejar con profesionalidad, manteniendo la calma, explicando nuestras limitaciones yderivando a la familia a hablar con el profesional correspondiente para aclarar sus dudas. Elbuen trabajo del equipo de rehabilitacin hace que el sufrimiento de las familias sea menor.

    Qu consecuencias tiene para la sociedad?

    El dao cerebral exige un tratamiento prolongado y unos altos costes de los servicios sanitarios y

    sociales. Las secuelas que provoca obligan a que se destinen recursos sociales con su consiguientecoste econmico. El buen trabajo del equipo de rehabilitacin provoca que el grado de discapacidadde las personas con dao cerebral sea inferior y el coste de su cuidado sea menor para la sociedad.

    Cmo puede ayudar el equipo de enfermera?

    El equipo de enfermera ayuda realizando todos los cuidados del paciente que son necesariospara que participe en su rehabilitacin. Sin los cuidados del equipo de enfermera el paciente no

    podra rehabilitarse.Pero tambin es muy importante que el equipo de enfermera sea consciente de que la maneraen que realice sus funciones va a determinar la mejor o peor recuperacin del paciente. Elegiruna u otra manera de comunicarse, mostrar una actitud u otra ante un problema concreto oelegir uno u otro tema de conversacin con un paciente va a permitir que su recuperacin seams o menos favorable.

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    El objetivo de esta gua es que conozcas algunas tcnicas que harn tu traba- jo con personas que tienen dao cerebral ms eficaz, porque leyndola concuidado y poniendo estas tcnicas en prctica:

    Tu trabajo ser ms sencillo ya que encontrars menos problemas en elmanejo de estos pacientes.

    Ayudars ms a las personas con las que trabajas. Tu grado de satisfaccin en el trabajo ser mayor.

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    2. COMUNICACIN CON EL PACIENTE

    Una parte imprescindible del trabajo diario del equipo de rehabilitacin implica la necesidad decomunicarse con el paciente. Comunicarse es comprender lo que nos dicen y hacernos com-

    prender. Son muchos los motivos que provocan que podamos tener dificultades de comunica-cin con un paciente con dao cerebral.

    La pauta de oro para comunicarse con un paciente con dao cerebral

    Asegrate de que te ha entendido o que has comprendido lo que te han querido decir. La mane-ra ms fcil de asegurarte es preguntando a la persona si ha entendido u observando si la con-ducta del paciente indica que ha entendido.

    Problemas de comprensin del lenguaje

    Algunos pacientes no son capaces de comprender los sonidos de las palabras o de emitirlas (aestos pacientes les llamamos afsicos). Con estos pacientes es importante no repetirles mucholas cosas, porque no entienden. Es ms recomendable que seamos flexibles y utilicemos gestosy seales. En cualquier caso, siempre debemos preguntar al equipo de rehabilitacin cul es la

    mejor estrategia a seguir.

    Problemas de atencin

    La inmensa mayora de pacientes con dao cerebral tienen problemas para prestar atencin alas cosas (incluido lo que les decimos). Generalmente tienen ms problemas cuanto ms cercaestn del da de haber sufrido su lesin. Con estos pacientes es importante asegurarnos antesde hablarles que nos estn prestando atencin, por ejemplo diciendo su nombre (sabremos que

    lo hacen porque, por ejemplo, nos miran). Como a todas las personas, pero a estos pacientes enmayor medida, les molesta que haya ruidos a su alrededor o que haya mucho barullo (por esoes conveniente dirigirse a ellos apagando la tele o la radio y hablar slo una persona cada vez).Ya que les cuesta mantener la atencin es buena idea utilizar frases cortas y claras ms que lar-gas explicaciones.

    Concentracin y fatiga

    Es muy frecuente que los pacientes con dao cerebral experimenten ms fatiga y antes queotras personas. Por eso es recomendable utilizar las horas en las que el paciente est ms des-pierto (por la noche y despus de comer seguramente estar ms cansado). Asimismo, es impor-

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    tante, si notamos que est cansado, actuar como si su atencin estuviera en un nivel muy bajopor lo que utilizaremos frases cortas y claras, eliminaremos distracciones y nos aseguraremosde que nos entiende.

    MemoriaA veces la falta de memoria hace que un paciente tenga dificultades para comprendernos ohacernos caso. Si hacemos referencia a una cosa que pas el otro da, es posible que no lorecuerde y no entienda de qu va la conversacin.

    Razonamiento abstracto

    Con algunos pacientes con dao cerebral es importante tener en cuenta que pueden tener difi-cultades para comprender frases con doble sentido, expresiones irnicas, oraciones gramatical-mente complejas o ideas y conversaciones demasiado complicadas. Con estos pacientes lo msadecuado suele ser utilizar expresiones sencillas, hablar claro y no dar doble sentido a las cosas.

    En la siguiente pgina puedes ver algunas de las tcnicas que puedes utilizar para comunicartecon los pacientes en funcin del grado de afectacin de sus funciones cognitivas.

    En cualquier caso es importante que saber cules son las mejores tcnicas a seguir puede ser

    complicado. Algunos pacientes se quejan de que las personas les tratan como si fueran tontos,cuando no lo son.

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    RECUERDA

    Pide consejo a los coordinadores si tienes dificultades con algn pacienteconcreto.

    Preguntar al propio paciente:

    Si te entiende bien.

    Si lo que has entendido es lo que quera decir.

    Si hablas demasiado rpido, despacio, complicado o sencillo para que tecomprenda.

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    3. MANEJO DE PROBLEMAS DE ATENCIN

    Casi todos los pacientes con dao cerebral tienen problemas de atencin de mayor o menorseveridad. La capacidad para atender a una persona que les est hablando puede estar alterada

    en pacientes que estn muy afectados, pero tambin suelen estar afectadas otras funciones dela atencin como la atencin dividida, de hecho los problemas de atencin dividida son los quems tarde se recuperan. Sabas que la mayora de los pacientes que pueden llevar una vidaindependiente despus de una lesin cerebral refieren que todava les cuesta mucho prestaratencin a una persona que les est hablando cuando hay barullo o ruido en la habitacin? Tehabas parado a pensar alguna vez lo difcil que puede ser para un paciente que est mucho msafectado por la lesin entenderte cuando le hablas con la televisin encendida o en un lugardonde hay mucho ruido?

    Es importante seguir las pautas de comunicacin que os hemos dado anteriormente para comu-nicaros con personas con problemas de atencin. Comunicarse con ellos en una manera y en unentorno adecuado es la mejor forma de ayudarles a recuperar su capacidad para prestar aten-cin a las cosas.

    RECUERDAIntenta ser consciente siempre de que el entorno del paciente sea el adecuadopara que pueda prestarte atencin.

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    4. MANEJO DE LOS PROBLEMAS DE MEMORIA

    Casi la totalidad de personas que sufren una lesin cerebral tienen problemas de memoria. Estosproblemas de memoria les dificultan mucho:

    Relacionarse con otras personas (recordar sus nombres, conversaciones que han tenido conellas, lo que les molesta, una cita con alguien).

    Aprender a hacer las cosas (recordar un truco para vestirse o asearse, cmo se va a un sitio,recordar lo que se puede y no se puede hacer).

    Ocuparse de sus cosas y cuidar de ellos mismos (acordarse de lo que queran hacer, tomar sumedicacin, saber dnde han dejado sus cosas)

    Algunos consejos prcticos

    Ayuda al paciente a situarse: Muchas personas que sufren una lesin cerebral, sobre todo alprincipio no saben ni dnde estn ni con quin, ni el da, el ao o la hora que es. Te imaginascmo te sentiras t si de repente te encontraras en un lugar desconocido y viniera de repenteuna desconocida y te dijera que te va a llevar a una salita a ver la televisin? Seguramente tesentiras perdido y muy asustado. Muchas personas asustadas se enfadan y se ponen agresivas.Puedes ayudar a los pacientes con los que trabajas a sentirse menos asustados ayudndoles a

    situarse. Decirles tu nombre antes de trabajar con ellos puede ser una buena costumbre Holacmo ests?, me llamo _____. Seguro que les ayuda a sentirse ms tranquilos. Tambin lespuedes decir dnde estn (en una unidad de dao cerebral) y por qu estn all (para ponersebien). Es muy recomendable aprovechar cualquier momento (mientras se hacen las actividadesdel da a da) para recordarles el ao, el mes y el da en el que nos encontramos. Si les vemos unpoco nerviosos tambin puede ser buena idea decirles dnde estn sus seres queridos y cun-do los vern. Si sigues estas recomendaciones, muy probablemente los pacientes que trabajencontigo estarn menos asustados, sern menos agresivos y se recuperarn antes y mejor.

    Repite muchas veces lo mismo: Repite las veces que haga falta las cosas importantes, comola fecha, dnde est, cundo va a ver a su familia, qu hace aqu. Intenta guardar las cosas siem-pre en el mismo sitio, utiliza el mismo camino para ir a los sitios. Siendo consistente y repetiti-vo el paciente desorientado se orientar con mayor facilidad.

    Ayuda a la persona a saber lo que va a pasar: La persona con problemas de memoria puedeestar menos asustada, nerviosa y agresiva si le explicas lo que va a hacer y le ayudas a tenerclaro su agenda de actividades futuras. Le permite sentirse un poco ms seguro y saber lo quele va a pasar.

    Si la persona utiliza alguna agenda o libro de memoria: Puede ser importante que la perso-na necesite que le ayudemos a escribir lo que acaba de hacer o le demos tiempo para que loescriba. Si tenemos un rato con esa persona puede ser buena idea preguntarle que mire en su

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    agenda y nos cuente lo que acaba de hacer, lo que ha comido hace un rato o con quin ha esta-do. Si vemos que la persona responde sin problema le podemos preguntar por cosas que hizohace ms tiempo como por ejemplo hace unas horas o el da anterior. Otra cosa que puede ayu-dar mucho a estos pacientes es pedirles que nos cuenten que tal ha sido su da y recordar algu-na cosa que ha pasado antes de que se vayan a dormir.

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    RECUERDA

    La persona con problemas de memoria se siente perdida y confundida. A vecespor eso se puede mostrar agresiva. T le ayudas a sentirse menos perdida:

    Situndole. Recordndole su agenda.

    Acostumbrndole a rutinas.

    Recordando con l lo que ya ha hecho.

    Se sentir ms tranquilo, menos asustado y menos nervioso. De esta maneraser ms fcil hacer tu trabajo con l y la recuperacin de su memoria ser msrpida y eficaz.

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    5. MANEJO DE PROBLEMAS DE FUNCIONES EJECUTIVAS

    Los neuropsiclogos llamamos funciones ejecutivas al conjunto de funciones del pensamientoque ayudan a dirigir la empresa que es la propia persona. En este sentido estas funciones del

    pensamiento seran el equipo de ejecutivos de la empresa. Los ejecutivos deciden las grandesmetas de la empresa (quiero rehabilitarme), as como las pequeas metas (quiero llegar a tiem-po a la prxima terapia), planifican cmo se van a conseguir estas metas (tengo que estar pen-diente del reloj para no salir tarde y coger mi horario y mi mvil cuando salga y buscar en elplano dnde est la terapia), controlar los impulsos que impiden que se consigan las metas (meapetece quedarme en la cama porque estoy muy a gusto, pero voy a controlar estas ganas y voya ir a la terapia), supervisar cmo se hacen las cosas (Vaya! Yo crea que me iba a dar tiempo allegar a la terapia en un minuto, pero con lo despacio que voy he tardado cinco) y corregir loserrores (el prximo da salgo 5 minutos antes).

    Como puedes darte cuenta al leer esto hacer casi cualquier actividad requiere poner enjuego muchos mecanismos mentales distintos. Por eso es tan normal que cometamos erro-res en nuestro da a da. Pues bien, para una persona con dao cerebral los errores sonmucho ms frecuentes y en nuestras funciones como profesionales del dao cerebral debe-mos incluir:

    Comprender que las personas se equivoquen.

    Ayudar a que se equivoquen menos.

    No hacer sentir mal a la persona que no puede hacer las cosas mejor.

    Algunos consejos prcticos

    Ayuda al paciente a decidir lo que quiere

    Aydale a que tenga claro los beneficios de la rehabilitacin. A que elija lo que quiere hacer (si

    ver una revista, qu canal de televisin, lo que le gustara hacer el fin de semana).

    Ayuda al paciente a ponerse en marcha:

    Si le cuesta, puedes utilizar trucos: a la de tres, venga vmonos u otras formas de expre-sarte de una manera cooperativa.

    Ayuda al paciente a planificar

    Aydale a que piense en el futuro, planificando con l lo que se va a poner al da siguiente, aque piense cunto tiempo necesita para prepararse, o a que piense por la maana si hay algoimportante que tiene que hacer.

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    Aydale a controlarse

    Antes de empezar a hacer una cosa (vestirse, responder una pregunta sobre su da o ponerse acomer), pdele que lo haga poco a poco, paso a paso, con cuidado, que hable despacio, que pien-se antes de contestar o que intente recordar lo que hizo mal la ltima vez. Dile, con calma, quesi hace las cosas as seguramente le saldrn mejor las cosas y no las tendr que repetir.

    Recurdale que es importante para su rehabilitacin.

    Aydale a supervisar

    Cuando est haciendo una tarea, pdele que se fije en los pasos que est siguiendo y que pien-se si le est saliendo como l quiere.

    Aydale a corregir:Cuando algo le salga mal, le puedes preguntar, Porqu crees que ha salido mal? o Qu creesque puede hacer distinto la prxima vez?

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    RECUERDA

    Comunicarse de una manera cooperativa no te costar un esfuerzo extra. Alcontrario, slo facilitar tu trabajo, porque el paciente ser ms proclive aayudarte, ms comprensivo, ser ms flexible y razonable y cometer menoserrores.

    Si puedes, practica con tus compaeros y todas las semanas pon a pruebaalguna tcnica nueva.

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    6. COMUNICACIN COOPERATIVA

    Se ha descubierto que diferentes personas tienen distintas maneras de comunicarse con losnios. Tambin se ha descubierto que algunas de estas formas de comunicarse con los nios son

    muy tiles a la hora de ayudar en la rehabilitacin de personas con dao cerebral.

    A esta forma de comunicarse se le llama comunicacin cooperativa. Consiste en implicar y hacerpartcipe a la otra persona de lo que le decimos y proponerle hacer juntos una actividad. Si quie-res que tu trabajo sea ms fcil para ti y ms eficaz practica con tus compaeros y con los pro-pios pacientes algunos de estos consejos:

    Haz de la tarea un trabajo de equipo

    La persona querr colaborar ms si ve que va a estar acompaado y que es un trabajo de dos.Utiliza expresiones como: Por qu no hacemos esto? Vamos a ver esto, Me ayudas a haceresto? o Qu podramos hacer para arreglar este problema?.

    Implica a la persona en la actividad

    Haciendo a la persona ms partcipe de una actividad se implicar y ayudar ms. Puedes utili-zar expresiones como: Te has fijado en? Tienes alguna pregunta? Es muy bonito, ver-dad?

    Ofrcele libertad

    A nadie le gusta que le obliguen, le manden o le ordenen. Si ofreces libertad a una persona para

    que se decida a participar en una actividad ser ms probable que te haga caso. Puedes utilizarexpresiones como: Qu te parece si? Te parece bien si? Cul te gusta ms? Te pare-ce bien? Elige t!. Utilizar estas expresiones te ayudar a que el paciente est ms motivadoy a que desarrolle su capacidad de decisin.

    Explcale las cosas

    Le ayudar a entender mejor lo que pasa a su alrededor, a estar ms tranquilo y a desarrollar sucapacidad de razonamiento. Puedes utilizar estas expresiones: Porqu crees que ests cansa-do? Vamos a ponernos el abrigo porque hace fro Se ha roto porque hemos tirado muy fuer-te o Esto sirve para.

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    Aydale a pensar

    Le estars ayudando a resolver problemas y ser ms autnomo. Utiliza expresiones como:Cmo crees que podramos? En qu se parecen? Qu es ms importante?

    Aydale a prever lo que va a pasar

    Cometer menos fallos y acabaris las tareas antes. Puedes usar estas expresiones: Qu creest que pasar? Tu crees que llegar? Cunto tiempo crees que vas a tardar?

    Aydale a ver los fallos

    Expresndote de esta manera le ayudars a que se d cuenta de los fallos sin sealrselos deuna manera que le haga sentir mal. Puedes utilizar expresiones como: Eso est bien, pero puedeestar mejor se te ocurre otra manera de hacerlo? No nos ha salido muy bien, eh?

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    7. LO QUE NO SE DEBE HACER

    Cualquier persona en su vida diaria y ms en su trabajo, experimenta estrs y frustraciones. Sinembargo, es un trabajo duro que pone a una persona en situaciones complicadas y a veces dif-

    ciles de resolver.En esta gua, aparecen algunas ideas y ayudas que os pueden facilitar mucho vuestro trabajo yhacer que se produzcan menos situaciones de estrs.

    No pierdas el respeto jams. Recuerda que las personas con las que trabajas no tienen la culpade lo que les ha pasado, son personas como t y antes de la lesin llevaban una vida normal. Sidependiera de ellos, ahora mismo volveran a hacer la vida que hacan antes. Adems, son susnecesidades de rehabilitacin las que te dan de comer. Sintete agradecido por poder trabajarcon ellos y hazte merecedor de todo su respeto.

    No grites nunca a una persona con dao cerebral, (en general, no debes gritar nunca a nadiecon el que quieras tener una buena relacin profesional o personal). Slo har que la personase ponga ms nerviosa y que el problema sea ms difcil de resolver.

    No amenaces o chantajes nunca. Amenazar slo hace que el paciente se ponga ms nerviosoy el problema ser ms difcil de resolver. Pero amenazar tiene otro peligro. Si amenazas a unapersona con una cosa que no vas a poder cumplir el paciente sabr que no puede confiar en tupalabra.

    No confraternices demasiado. En algunos momentos en tu trabajo tendrs que poner lmites alas personas con las que trabajas. Si tu relacin con estas personas es demasiado amigable,puede que poner lmites sea complicado para ti y entenderlos difcil para ellos. Recuerda que elrespeto que tengan por ti lo obtendrn por tu profesionalidad y que es tu mejor herramienta detrabajo. La cercana y la amabilidad son otras herramientas muy importantes, pero deben sersiempre secundarias al respeto y no confundirse nunca con la confraternizacin.

    No les trates como si fueran nios. El hecho de que una persona no se acuerde de las cosas bienno quiere decir que no le guste ser tratado con respeto y ser tenido en cuenta. En todo lo que

    puedas, trtales como personas adultas. Si tienes que llevar a una persona en silla a un sitio,recuerda que a quien vas a mover es a la persona y no a la silla. Dile siempre a dnde va.Pregntales sus preferencias, mantenles informados de todo lo que les pueda influir, a ti tam-bin te gustara saber lo que est pasando o va a pasar contigo.

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    RECUERDA

    T eres una parte imprescindible del equipo de rehabilitacin y la manera en laque desempees tu trabajo repercutir en la mejor o peor recuperacin de los

    pacientes.Mantn la calma en todo momento para que todos tengan claro que t tienesel control. Sonri todo lo que puedas para que a los pacientes les guste traba-

    jar contigo.

    Los aos de experiencia nos han demostrado que aquellos auxiliares y profe-sionales que tratan con mayor respeto y profesionalidad a los pacientes son losmejor tratados por esos pacientes y los que menos problemas tienen con ellos.

    Trabajar con pacientes con dao cerebral puede ofrecer grandes satisfaccionesa una enfermera, a una auxiliar de enfermera o a un terapeuta. Cada pacien-te que sale caminando, o vuelve a su empleo habitual, lo hace gracias al traba-

    jo del equipo de rehabilitacin en su conjunto del que cada componente (tera-peutas, equipo de enfermera) es una parte imprescindible.

    T eres una parte imprescindible, haz el mximo de tu trabajo.

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    Estrategia para comunicarse con la persona con lesin cerebral

    Dificultad Severa Dificultad Moderada Dificultad Leve

    GuageneralDecir las cosas claras

    Ser conciso

    Ser directivo y ordenado

    Ayudar explicando las cosas

    Ser claro y breve

    Dar ejemplos

    Ser directivo

    Ayudar a que l d una

    explicacin

    Hablar con normalidad

    Dar descansos si necesario

    Ayudar si es necesario

    Comprensin Presentar la informacin con ejemplos por tantas vas como seaposible (lectura, verbal, gestual)

    Enfatizar la va que l/ella mejor entienda

    Decir frases sencillasSi no entiende algo decirlo de otra forma

    Si vemos que no nos ha

    entendido se lo repetimos de

    una manera ms sencilla

    Atencin Llamar suatencin antes de hablar (diciendo su nombre)Asegurarnos de que nos mira

    Decir frases muy cortas

    Hablar slo una persona cada vez

    Eliminar distracciones (televisin, radio)

    Ordenar la habitacin y toda la casa

    Hablar pausadamente

    Pedir que repita lo que le dijimos

    Ser pacientes (puede tardar en responder)

    Repetir las cosas si vemos que

    no haatendido

    Frases de extensin normal

    Reducir distracciones si

    hablamos con l/ella

    Darle tiempo para contestar

    Concentracin y

    fatiga

    Conversaciones cortas

    Descansar si se fatiga

    Aprovechar los ratos en los que est

    ms despierto (maanas)

    Conversaciones cortas y

    concretas

    Ofrecer descansos

    Bajar el nivel de exigencia y

    ofrecer ayudas / pistas si

    vemos que est cansado

    Memoria

    No dar por supuesto que sabe o

    se acuerdade cosas que pasaron

    hace un da o hace 5 minutos.

    Ser explicativos y repetir las

    cosas que pensemos que no

    recordar

    Apuntar las cosas en unaagenda o libro de memoria

    Preguntar si se acuerdade lo

    que hablamos; si no se acuerda

    repetrselo

    Dar pistas para que recuerde

    (empieza por esta letra,

    estbamos en tal sitio)

    Apuntar en unaagenda

    Si vemos que pone carade

    extraeza preguntarle si sabe

    de qu hablamos

    Abstraccin

    Hablar de cosas sencillas

    Dar ejemplos

    Si hablamos de alguien decir su

    nombre

    Hacer frases que sean claras

    (p.ej. decir

    "Me ayudas a ordenar esto? , y

    no: "Porqu no me ayudas a

    ordenar?"

    No hablar de cosas muy

    abstractas (el IPC ha subido

    unos puntos; van a subir los

    impuestos)

    Frases claras: p.ej. decir

    "!Que graciosa es tu ta Mara!verdad?", y no: "!Cmo es tu

    ta!" (sobreentendiendo

    graciosa y Mara)

    Hablar con normalidad

    Si hablamos de algo difcil

    podemos intentar que l d un

    ejemplo o que lo explique

    para comprobar que lo ha

    entendido. "Qu crees que

    quiere decir eso? "Porqu

    crees que han dicho que...?"

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    PARTEI.Mane

    jocognitivodepersonascondao

    cerebral

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    NO SABES QU HACER Y TE SIENTESPEQUEO ANTE LOS PROBLEMAS

    UTILIZA ESTA GUA Y PREGUNTA A LOS COORDINADORES

    LO AGRADECERS

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    Parte IIPrincipios bsicos de modificacinde conducta

    Por Jos Luis Daz y lvaro Bilbao

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    1. PRINCIPIOS BSICOS DE MODIFICACIN DE CONDUCTA

    1.1. Para que sirve la modificacin de conducta?

    Las tcnicas de modificacin de conducta tienen como objetivo promover cambios en la con-

    ducta de las personas utilizando tcnicas de valoracin e intervencin. Se utiliza tanto parahacer que una persona realice con ms frecuencia una conducta que creemos positiva para esapersona (conducta adaptativa) o para que haga con menos frecuencia una conducta que cree-mos negativa para esa persona (conducta desadaptativa).

    En rehabilitacin de dao cerebral podemos utilizar las tcnicas de modificacin de conductapara la adquisicin o el incremento de comportamientos adaptativos para la rehabilitacin opara su vida diaria (por ejemplo, estar concentrado en una actividad, subir las escaleras solo,seguir las instrucciones de otra persona, poner la mesa,).

    La rehabilitacin de personas con dao cerebral tambin se utiliza para la desaparicin o reduc-cin de comportamientos que no son adaptativos (por ejemplo, interrumpir innecesariamenteen una actividad, pedir ayuda para comer pudiendo hacerlo solo, insultar o pegar a otra perso-na, permanecer aislado en el momento de hacer actividades con otras personas).

    1.2. Qu es una conducta?

    Conducta es aquello que se puede observar.

    Por ejemplo NO son conductas cuando decimos: es agresivo, est deprimido, no colabora

    Por ejemplo S son conductas cuando decimos: insult a Luis , llora, dice que no quieremover la pierna

    1.3. Qu provoca una conducta en las personas que tienen

    una lesin cerebral?Como en todas las personas hay muchos factores que provocan una conducta en personas condao cerebral. Los fisiolgicos, los emocionales, los racionales, la personalidad y la historia deaprendizajes personales.

    1.3.1. Factores fisiolgicos, emocionales, racionales y de personalidad

    Cuando una persona tiene hambre, come. Cuando su cuerpo experimenta miedo, se preparapara huir o para pelear (estas son respuestas fisiolgicas). Cuando una persona est triste o dis-gustada puede llorar o negarse a ser colaborador (estas son respuestas motivadas por la emo-cin). Cuando una persona no es capaz de ver que tiene dificultades cognitivas o est aptico

    PARTEII.Princ

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    ser poco participativo en las actividades (estas son respuestas motivadas por la razn). Cuandouna persona es muy responsable trabajar concienzudamente y si es una persona confiada serelacionar con tranquilidad (estas son conductas motivadas por la personalidad).

    Como ya sabemos muchas personas con dao cerebral pueden tener alteradas sus funcionesfisiolgicas, emocionales, racionales y de personalidad, por lo que en estas personas es habitual

    que aparezcan conductas desadaptativas.

    A pesar de que hay muchos factores que intervienen en la aparicin de las conductas la res-puesta que reciban estas conductas determina en gran medida que estas conductas se repitan.En otras palabras el ambiente determina las respuestas de la persona.

    1.3.2. Importancia del ambiente en la aparicin y mantenimiento de las conductas

    En este punto uno se puede preguntar: Si las conductas vienen motivadas por factores como los

    emocionales, racionales o de personalidad, que tardan mucho tiempo en recuperarse, cmo va aser posible que modifiquemos esas conductas en poco tiempo?

    Es una muy buena pregunta y la respuesta es la siguiente: los factores fisiolgicos, emocionales,racionales y de personalidad motivan las conductas, es decir, dicen a la persona que hay un proble-ma al que tiene que buscar la solucin. Pero hay muchas maneras (muchas conductas) de intentarsolucionar un problema. Si yo me enfado con un compaero, puedo hacer muchas cosas para arre-glar ese enfado; pegarle para que sepa que si me vuelve a fastidiar le va a salir caro, no hablarlepara que sepa que me ha molestado, evitarle para no entrar en ms conflictos con l o hablar con

    l para intentar llegar a un entendimiento y evitar que volvamos a tener el mismo problema.Con frecuencia la respuesta del ambiente (en este caso de los profesionales que trabajan conpersonas con dao cerebral) puede favorecer que las conductas desadaptativas se repitan o sedejen de repetir. Ya que el paciente tiene dificultades para entender cul es la respuesta msadecuada, es responsabilidad del equipo de rehabilitacin favorecer que estas conductas des-adaptativas sean menos frecuentes y que las adaptativas sean ms frecuentes.

    Los estudios de rehabilitacin han puesto de manifiesto que la modificacin de conducta es unatcnica tan importante como la fisioterapia, la logopedia o los cuidados de enfermera en la

    rehabilitacin de la persona con dao cerebral.

    Un ejemplo sencillo para ver cmo una respuesta puede condicionar nuestra conducta es el dela respuesta que podemos recibir cuando saludamos a una persona.

    Veo a una persona conocida ----- la saludo ----- me contesta.

    Veo a una persona conocida ----- la saludo ----- me insulta.

    Veo a una persona conocida ----- la saludo ----- no me contesta.

    En qu caso mi respuesta ser volver a saludar a esa persona?En qu caso mi respuesta ser no volver a saludar a esa persona?

    En qu caso mi respuesta ser enfadarme y ponerme agresivo?

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    Otro ejemplo:

    Un paciente me grita o insulta porque quiere algo (puede ser una cosa positiva, como ir al ser-vicio en un momento en el que puede ir o negativa, ir al servicio cuando no est pautado).

    El paciente quiere algo ----- me grita ----- hago lo que me dice.

    El paciente quiere algo ----- me grita ----- le grito yo a l.El paciente quiere algo ----- me grita ----- no le miro ni contesto.

    En qu caso su respuesta ser volver a gritar cuando quiera algo?

    En qu caso su respuesta ser enfadarse y ponerse agresivo?

    En qu caso intentar la prxima vez pedir las cosas sin gritar?

    1.4. Las consecuencias de la conducta pueden ser:

    Positivas: hacen ms probable que se repita la conducta (refuerzo).Ej: cuando un nio dice sus primeras palabras le sonremos, le decimos muy bien

    Negativas: hacen ms probable que disminuya o desaparezca la conducta (castigo).Ej: si llego tarde al trabajo, me amonestan por escrito.

    Neutras (no pasa nada): hacen ms probable que disminuya o desaparezca la conducta. Ej:llamo a la puerta de una casa y no abre nadie. PA

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    RECUERDA

    Tus respuestas ante una conducta negativa del paciente pueden hacer queesa conducta desaparezca. Tus respuestas ante una conducta positiva pue-den hacer que se repita con ms frecuencia.

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    2. CMO ME PUEDE AYUDAR LA MODIFICACINDE CONDUCTA EN MI TRABAJO?

    La modificacin de conducta es parte natural del trabajo con personas con dao cerebral. Como

    ya hemos explicado, la intervencin conductual es responsabilidad de todos. El neuropsiclogoo psiclogo clnico puede ser responsable de disear programas de modificacin de conducta.Sin embargo, su implementacin es tarea de todos. Los problemas de conducta raramente ocu-rren en presencia de estos profesionales, sino que ocurren con ms frecuencia en presencia deterapeutas, familias y equipo de enfermera, que pasan ms tiempo con el paciente. Por ello, elneuropsiclogo o psiclogo clnico poco puede hacer por si slo para resolver estos problemas.Su funcin es ms bien darte las herramientas que t necesitas para solucionar el problema enel contexto que se da (contigo) y que afecta a tu trabajo (rehabilitacin, cuidado del paciente) yen definitiva a la recuperacin del paciente.

    Como ya hemos visto las tcnicas de modificacin de conducta no slo van a facilitarte tu tra-bajo sino que adems van a favorecer la recuperacin del paciente y el desarrollo de sus habi-lidades sociales.

    El conocimiento bsico de las tcnicas de modificacin de conducta van a ayudarte en dos pun-tos principalmente:

    1. Entender con facilidad y rapidez las indicaciones del neuropsiclogo y psiclogo clnico y sercapaz de llevar esas indicaciones con un mejor juicio, lo que conlleva que la rehabilitacin

    sea ms eficaz.

    2. Ante un problema que se presente por primera vez, o ante problemas cotidianos, vas a tenera tu disposicin unas herramientas de trabajo que son especialmente tiles para que ese pro-blema concreto se resuelva de una manera rpida y eficaz, o que, por lo menos, no se incre-mente y se pueda resolver lo antes posible. Por ejemplo si un paciente se pone a gritarte por-que est enfadado contigo, es posible que una buena reaccin en un primer momento pro-voque que esa situacin no se vuelva a repetir, con lo que tu trabajo ser ms fcil y el de-sarrollo de habilidades del paciente ser ms rpido.

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    RECUERDA

    Conocer las tcnicas de modificacin de conducta te va a ayudar a:

    1. Comunicarte mejor con otros profesionales de tu equipo.

    2. Colaborar en la rehabilitacin cognitiva del paciente ayudndole a desarrollar habili-dades sociales.

    3. Saber actuar de una manera adecuada ante los problemas que aparezcan para que nose repitan.

    4. Que tu trabajo con el paciente sea ms efectivo y agradable.

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    3. PASOS PARA MODIFICAR UNA CONDUCTA

    Ponemos a continuacin una serie de pasos para realizar un programa de modificacin de con-ducta adaptado a cada persona. Segn la situacin estos pasos pueden modificarse.

    1. Seleccionar la conducta que se desea modificar.

    2. Utilizar algn mtodo de registro para saber qu pasa (suele ser muy utilizada la observa-cin con algn tipo de registro).

    3. Identificar las cosas que le gustan a la persona (reforzadores).

    4. Elegir los objetivos y las tcnicas ms adecuadas para intervenir (programa de actuacinplanificado).

    5. Poner en marcha el programa: todos los participantes deben actuar del mismo modo, nadie

    debe realizar cambios sin consultar.

    6. Medir con registros para saber si se avanza.

    Como vemos en est apartado, cambiar un comportamiento desadaptativo en un paciente es unproceso personalizado que requiere de un tiempo para evaluar la situacin, escoger las tcnicasy reforzadores ms adecuados y realizar un seguimiento.

    Por nuestra experiencia, este proceso personalizado en ocasiones no es posible hacerlo por lascircunstancias de presin de trabajo en los centros de rehabilitacin. Conviene en estos casos

    ir creando unas pautas de actuacin para las circunstancias que se presentan de forma mshabitual en el centro y un lenguaje comn que nos facilite la comunicacin y la toma de deci-siones rpida.

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    RECUERDA

    Cuando no sepas cmo actuar con un paciente pide ayuda al equipo de psicologa, elloste dirn cmo actuar, evitars que el problema se agrave y te servir para aprender aactuar ante situaciones similares con otros pacientes en un futuro.

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    4. TCNICAS HABITUALES PARA AUMENTAR LA FRECUENCIADE CONDUCTAS ADAPTATIVAS

    La modificacin de conducta no slo se utiliza para reducir problemas. Tan importante comoreducir conductas desadaptativas es favorecer la aparicin de conductas adaptativas. De hechola modificacin de conducta se utiliza para que los tratamientos de fisioterapia, logopedia, tera-pia ocupacional, neuropsicologa, as como los cuidados de enfermera sean ms eficaces ayu-dando a que los objetivos en estos campos se consigan antes.

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    DAR BUENOS MODELOS DE ACTUACIN

    Consiste en que el paciente observe en el ambiente los modelos de actuacin que le esta-mos pidiendo.

    Por ejemplo: dos personas del personal del centro estn hablando alto en el pasillo por-que no se ponen de acuerdo sobre a quin le corresponde hacer una cosa (modelo inade-cuado).

    Conviene que las personas que estn en contacto con el paciente mantengan los mismoscomportamientos de actuacin (coherencia), sobre todo cuando existen problemas de com-portamiento. Si una persona cuando el paciente se queja (sin causa real) le hace caso yotra no, esto supone una dificultad para conseguir que el paciente deje de quejarse.

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    REFUERZO

    Reforzar significa recompensar. Recompensamos cuando damos a una persona algovalioso para esa persona asociado a lo relacionado a una conducta.

    Las recompensas pueden ser de todo tipo, desde un premio material hasta una sonrisa. Porlo general, la recompensa que las personas ms valoramos es el reconocimiento de losdems. El refuerzo provoca que las conductas tanto positivas como negativas se repitan.

    HOJAS DE REGISTRO

    Las hojas de registro son una sencilla tcnica para que el paciente sea consciente de los

    distintos componentes de una actividad y su nivel de ejecucin en cada uno de esos com-ponentes.

    Siendo ms consciente de las partes de la actividad y de los aspectos que puede mejorares ms probable que pueda controlar su conducta para que se adecue ms a lo que espe-ramos de l.

    Por ejemplo si un paciente necesita mucha supervisin para estar preparado por la maa-na porque tarda mucho tiempo podemos poner una hoja de registro en la que quedemarcado el tiempo que tarda en hacer cada actividad. Siendo consciente de su actuacinse puede esforzar para reducir el tiempo empleado en cada paso, reduciendo adems eltiempo global.

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    PROGRAMAS DE PUNTOS

    Los programas de puntos (tambin llamados de economa de fichas) son un tipo derefuerzo. Consisten en dar una gran recompensa cuando se sumen un nmero mayor omenor de pequeos logros. Se utiliza con frecuencia para aumentar la implicacin en lasterapias, la motivacin en la rehabilitacin y la actividad en el hogar.

    Suele ser til para ayudar a pacientes poco motivados y tambin para pacientes cuyo ren-dimiento flucta por motivos varios. Asimismo ayuda al paciente a ser ms consciente desu nivel de ejecucin por lo que permite ser ms consciente de sus dificultades y saberdnde o cundo se tiene que esforzar ms.

    Por ejemplo: podemos decir a un paciente que cuando consiga caminar 10 pasos en cada

    sesin, durante una semana le cambiaremos de mesa en el comedor para que est consus amigos.

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    5. TCNICAS MS HABITUALES PARA DISMINUIR CONDUCTASPOCO ADAPTATIVAS

    No tienes que dominar todas las tcnicas de modificacin de conducta. Su manejo es complejoincluso para los profesionales que llevan mucho tiempo trabajando con ellas. Sin embargo fami-liarizarte con ellas te ayudar a tener un mejor manejo de los pacientes y a actuar instintiva-mente de una manera ms eficaz cuando te enfrentes a problemas conductuales.

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    CONTROL DEL AMBIENTE (ESTMULOS)Consiste en planificar el ambiente donde ocurre la conducta para que las condicionessean las ms adecuadas para esa persona.

    Por ejemplo: podemos controlar estmulos fsicos (ruido, ayudas, etc.), emocionales(sobreproteger, discutir) y cognitivos (hablar de cosas concretas, repetir, etc.).

    Mantener un ambiente estable y positivo ayuda a la persona con dao cerebral en el pro-

    ceso de rehabilitacin y previene problemas de comportamiento.

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    PEDIR AL PACIENTE LO QUE REALMENTE PUEDE DAR(PASO A PASO)

    Consiste en establecer pasos bien graduados para conseguir la conducta que se quiereconseguir.

    Cuando sometemos al paciente a peticiones a las que no puede atender se suele incre-mentar el sentimiento de frustracin y rabia. Tambin ocurre al contrario, que si intenta-mos ayudarle en aquello que puede hacer, se siente tratado como un nio o un minusv-lido y puede producirle reacciones de molestia.

    Por ejemplo: una persona que est agitada y hablando en exceso puede requerir dealguin que conozca y le escuche.

    UTILIZAR UNA FORMA DE COMUNICACIN EFICAZ

    Consiste en identificar cules son las posibilidades de comunicacin del paciente y utili-zar alternativas que faciliten la comunicacincin mutua.

    Por ejemplo: un paciente que no puede hablar puede utilizar un gesto o sealar para rea-lizar algn tipo de peticin.

    Las tres forma bsicas de comunicacin que tenemos con el paciente son: instruccionesverbales (dar pautas especficas y sencillas: Tienes que dejar de chillar), sugerencias(consiste en implicar al paciente en la solucin: Qu te parece si) y lenguaje gestual(utilizar los gestos y voz. Hablar de forma pausada a un paciente que comienza a poner-se nervioso.)

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    ESTABLECER LMITES

    Consiste en comunicar con la mayor claridad posible lo que es adecuado y lo que no esadecuado para una situacin concreta.

    Por ejemplo: si un paciente agarra de la ropa de trabajo, se le dice que ese comporta-miento es inadecuado y que puede utilizar el gesto que le hemos enseado para reclamarsu atencin.

    Se tiene que acompaar de un tono de voz y gestos de seriedad (acordes a la situacin).Tener cuidado de no atacar a la persona (contigo no se puede hacer nada, eres insopor-table, etc.); referirnos solamente al comportamiento (no agarrar).

    En algunas ocasiones podemos comunicar las consecuencias del comportamiento queest teniendo en notros/as o en los dems. Por ejemplo: no hagas ese tipo de comenta-rios pues me molestan, procura hablar ms bajo pues dificultas que los dems puedanrealizar la tarea.

    EXPLORAR EL MOTIVO O LA NECESIDAD

    Consiste en observar un momento lo que pasa y preguntar la razn del comportamien-to inadecuado.

    Por ejemplo: si un paciente grita cuando est en la silla de ruedas. Le preguntamos ynos comunica con gestos que quiere ir al servicio.

    En la mayora de las ocasiones un momento de reflexin ayuda a tomar una decisinms adecuada de cmo actuar. A veces el paciente tiene una forma de comunicar que noes adecuada y la tenemos que modificar, pero atendiendo a sus necesidades.

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    LLEGAR A ACUERDOS. CONTRATO DE CONDUCTA

    Consiste en llegar a un acuerdo con el paciente y poner unas condiciones pactadas paraconseguir un objetivo de mejora.

    Por ejemplo: un paciente que se pone agresivo con facilidad; se llega al acuerdo de quecuando note seales de agresividad a nivel corporal deje la situacin y realice un breveejercicio de relajacin que se le ensea. Recibe autorefuerzo pues quiere, como dice l,dejar de engancharse.

    Algunas condiciones para que funcione son: debe ser acordado; se debe especificar laconducta deseada y la recompensa esperada y el reforzador debe proporcionarse segnlos trminos acordados. En algunas situaciones se redacta por escrito.

    EXTINCIN

    Consiste en retirar un refuerzo (algo agradable) de una conducta indeseable que previa-mente estaba siendo reforzada. La forma ms comn de extincin es retirar la atencin odejar de hacer caso (mirar, responder, escuchar) a la persona cuando hace algo.

    Por ejemplo: llama por la noche en repetidas ocasiones sin ningn motivo se le escu-cha desde la puerta sin entrar en la habitacin.

    Retirar el refuerzo puede hacer que al principio aumente la conducta, provocando quesea ms intensa, ya que la persona tarda un rato en entender que lo que antes funcio-naba ya no funciona. Por ejemplo: grita a una auxiliar para que me d comida fuera dehora. No le hacemos NINGN caso. Grita ms fuerte. No le hacemos NINGUN CASO. Dejade gritar.

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    REDIRIGIR LA ATENCIN

    Consiste en cambiar el foco de atencin del paciente. Que deje de atender al estmulo osituacin que provoca malestar y lo dirija a otra cosa.

    Por ejemplo: si un paciente se queja (sin causa real) comentarle que se centre en termi-nar lo que est haciendo (ya le queda poco). (Normalmente se tiene que acompaar deun tono amable pero al mismo tiempo firme.)

    Otro ejemplo: Si un paciente se enfada con un auxiliar, que un compaero intente rediri-gir al paciente a su actividad normal, sin hacer referencia al primer auxiliar (que desapa-rece de escena sin llamar la atencin).

    REFORZAMIENTO DIFERENCIAL DE OTRAS CONDUCTAS

    Si queremos que una persona deje de hacer una conducta indeseable, se elige un com-portamiento incompatible (es decir que no se pueda hacer al mismo tiempo), y se recom-pensa dicho comportamiento.

    Por ejemplo si queremos que una persona deje de morderse las uas reforzar cuando estcosiendo, escribiendo, etc.

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    SOBRECORRECCIN

    Consiste en que la persona que realiza una conducta indeseable debe corregir los desper-fectos causados.

    Por ejemplo: tira objetos al suelo de forma intencionada (colocar los objetos en su sitio,recoger los trozos si algn objeto se ha roto, etc.).

    QUITAR ALGO AGRADABLE (COSTE DE RESPUESTA)

    Consiste en quitar algo agradable a la persona si hace la conducta indeseada.

    Por ejemplo: cada vez que grite se le quitar la mitad de los puntos conseguidos en su

    programa de puntos. O cada vez que insulte se reducir el tiempo de visita de su familia15 minutos. Si pega se eliminar el tiempo de visita de su familia de ese da.

    Lo ideal es combinar el coste de respuesta con la sobrecorreccin.

    Por ejemplo. Pegar a un compaero elimina la visita familiar. Si pide perdn al compae-ro el coste de respuesta ser la mitad, pudiendo disfrutar de la mitad de su visita.

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    TIEMPO FUERA

    Tiempo fuera de refuerzo: se retira un tiempo programado a la persona a un lugar conbaja estimulacin hasta que se calme.

    Suelen ser muy efectivos en la mayora de los casos.

    Por ejemplo cuando se pone a insultar se le retira a una sala hasta que se tranquilice ydeje de realizar el comportamiento molesto.

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    Parte IIIProblemas de comportamientoms habituales en dao cerebral

    Por Jos Luis Daz y lvaro Bilbao

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    1. FACTORES QUE INCIDEN EN LOS PROBLEMAS EMOCIONALESY DE COMPORTAMIENTO

    Muchas personas con lesin cerebral experimentan alguna forma de cambio emocional y con-

    ductual. Algunas expresiones que podemos or en la familia son: ha cambiado tanto y es tandiferente; ahora es ms difcil relacionarse con l, hace cosas que hubiera sido impensableque las hiciera, su forma de actuar es un problema, etc.

    Parece que existen cuatro razones por las que estos tipos de dficit pueden ocurrir:

    1.1. Dao neurolgico

    Algunas partes del cerebro, particularmente los lbulos frontales, actan sobre la regulacin delas emociones, la motivacin, la excitacin sexual, el control y la consciencia de s mismo.

    Cuando el cerebro se daa la persona puede perder el control que todos hemos aprendido alejercer nuestras emociones. Despus de una lesin cerebral algunas personas tienen que volvera aprender, a manejar de forma adecuada sus emociones. Dependiendo del dao esto se puedeconseguir en mayor o menor medida.

    1.2. Exageracin de la personalidad anterior

    El dao neurolgico puede producir una exageracin de los rasgos de la persona y de los pro-blemas existentes antes de la lesin.

    Por ejemplo si en la persona predominaban rasgos de impaciencia, irritabilidad o de agresividad,estos pueden exacerbarse con el dao cerebral.

    1.3. Estrs de adaptacin a las consecuencias del dao cerebral

    Adaptarse a continuar viviendo despus de la lesin cerebral puede resultar bastante estresan-te. Puede haber sentimientos de frustracin al darse cuenta de que ya no se puede hacer lo quese haca antes (trabajar, viajar solo, hacer deporte, etc.).

    La persona tiene que adaptarse a las prdidas que a tenido y esto puede traer sufrimientoemocional.

    A veces los cambios son tan repentinos y rpidos que el principal problema es dar un nuevo sen-tido a su vida qu voy a hacer a partir de ahora? Si esta situacin supera la capacidad derespuesta de la persona sta puede negar y/o evitar los problemas o desplazar la responsabili-dad a otros (familia, rehabilitadores, etc.).

    PARTEIII.Prob

    lemasdecomportamientomshab

    itualesendaocerebral

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    Cuando vivimos en situaciones de estrs y dolor emocional es ms fcil que podamos enojar-nos, irritarnos, sentirnos ansiosos, tristes, etc.

    1.4. El ambiente

    En el entorno podemos incluir el nivel fsico (vivienda, localidad, servicios de rehabilitacin, etc.)y el nivel social (familia, amigos, compaeros de trabajo, asociaciones, vecinos, etc.).

    Si la persona se encuentra en un entorno donde lo que le sucede es poco comprendido, la comu-nicacin es escasa y existe poco clima emocional positivo (cario, cercana, amor) su compor-tamiento puede ser inapropiado.

    Si la actitud es excesivamente exigente, devaluadora, poco reforzante o sobreprotectora se pue-den mantener o incrementar los comportamientos poco adaptativos.

    Los entornos desconocidos y en ocasiones poco predecibles (hospitales, pruebas mdicas, cam-bio de cuidadores, etc.).

    En los comportamientos problemticos la conducta suele ser:

    Por exceso. Ej: insulto. Desearamos que dicha conducta disminuyera.

    Por defecto. Ej: escasa comunicacin con otras personas. Desearamos que dicha conductaaumentara.

    Por ocurrencia en circunstancias inadecuadas. Ej: desnudarse en pblico.

    PARTEIII.Prob

    lemasdecomportamientomshab

    itualesendaocerebral

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    2. CMO MANEJAR LOS PROBLEMAS DE COMPORTAMIENTOMS FRECUENTES EN PERSONAS AFECTADAS POR DAOCEREBRAL

    2.1. Apata y falta de iniciativaLa falta de motivacin para la realizacin de actividades que requieren algn tipo de planifica-cin es frecuente en personas con dao cerebral. Algunas personas pueden estar motivadas sloen actividades en las que obtienen una gratificacin inmediata.

    Ejemplo: Antes le interesaba mucho coleccionar sellos, pero ahora todo le da igual.

    Qu se puede hacer:

    Los cuidadores deben intentar interpretar la apata no como pereza sino como una de lasconsecuencias del dao cerebral.

    Dividir las actividades en pequeos pasos, y felicitarle, reforzarle cada vez que realiza cadapaso. Procurar que no se produzca el fracaso.

    Procurar no confundir apata con cansancio o fatiga ofrecer tiempos de descanso cuandosea necesario.

    A veces es conveniente mostrarse firme y decir vamos a, o dar a escoger entre dos alter-nativas.

    Permitir que tome contacto con otros estmulos: otras personas y actividades.

    2.2. Tristeza, depresin

    La depresin se manifiesta con conductas como quejas por parte de la persona afectada por daocerebral sobre su situacin, expresin de sentimientos de inutilidad, llanto, aislamiento, etc.

    Ejemplo: Desde que tuvo el accidente con frecuencia dice que se siente intil, que es una carga,y que la vida as no merece la pena.

    Qu se puede hacer:

    Es fundamental buscar actividades que puedan ser gratificantes para la persona afectada pordao cerebral.

    Reforzar sus logros, valorar las actividades deseables que la persona realiza.

    Reforzar cualquier iniciativa y el iniciar una actividad, aunque sea pequea si es posible lle-

    varla a la prctica. Escuchar sus expresiones de sentimientos. Sin embargo, es importante que se preste ms

    atencin a la implicacin de la persona con dao cerebral en las actividades que a las que-

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    jas sobre su situacin, llanto, etc.

    Algunas personas reaccionan mal cuando le recordamos sus progresos (como est ahora ycomo estaba antes) procure no recordrselo.

    Disminuya sus expectativas. Trabaje disfrutando del placer del momento, en vez del placer delo que se va a conseguir.

    2.3. Labilidad o cambios emocionales

    La dificultad para controlar la expresin de emociones puede deberse al dao cerebral.

    Ejemplo: Ahora llora abiertamente recordando su casa o lo que haca antes. Minutos despus,parece que se le ha olvidado y se re a carcajadas.

    Qu se puede hacer:

    Se debe intentar ser buenos modelos de control emocional. (Evitar gritos, discusiones con lapersona afectada por dao cerebral, o discusiones entre personas que estn en el entorno, etc.).

    Seale y elogie las ocasiones en que consigue controlar sus emociones. Ayude a identificarqu hace para conseguirlo.

    Hgale darse cuenta de que es capaz de mantener el control emocional en situaciones en queantes no poda.

    Cuando se presente la situacin procure mantenerse tranquilo y procure no criticar.

    2.4. Ansiedad

    Es frecuente que las personas que han vivido una experiencia traumtica sientan ansiedad antedeterminadas situaciones que suponen un reto o la exposicin a un probable fracaso. Sinembargo, es importante que la persona poco a poco vaya enfrentndose a las situaciones que

    teme, ya que de no ser as, puede convertirse en una persona muy dependiente.

    Ejemplo:

    Desde que tuvo el accidente, se pone muy nerviosa cuando se enfrenta a una situacin nueva,

    como contestar el telfono o salir a la calle.

    Qu se puede hacer:

    Es importante animar a la persona con dao cerebral que siente ansiedad a que haga por s

    mismo aquello que teme (siempre que tenga capacidad fsica y cognitiva para hacerlo). Se debe comenzar con la realizacin de pequeos pasos o fases. La confianza en uno mismo

    se adquiere gracias a la acumulacin de pequeos xitos.

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    Si la persona con dao cerebral conoce algn mtodo de relajacin, se le puede recordar quelo utilice antes de enfrentarse a la situacin temida.

    Se le puede recordar tambin que respire profundamente, tomando aire por la nariz y expul-sndolo por la boca, antes de iniciar la actividad temida, o en caso de que se detenga en larealizacin de la misma, descansar, respirar profundamente, y reanudar la actividad inten-

    tndolo de nuevo.

    2.5. Desinhibicin

    Algunas personas con dao cerebral pueden manifestar desinhibicin (decir o hacer lo prime-ro que se les pasa por la cabeza) sin medir las consecuencias de su conducta.

    Ejemplo: El otro da le dijo a la auxiliar que era una ta buena aunque estaba un poco gorda.

    Qu se puede hacer:

    Es muy importante que, cuando la persona con dao cerebral diga o haga algo inadecuado(teniendo en cuenta la situacin), se le corrija.

    D a la persona una respuesta firme, cuando se comporte de manera inapropiada: No, Adela.No puedes quitar el peridico de la mano sin pedir permiso.

    Redirigir la atencin de la persona con dao cerebral a otro tema diferente al de la expresin

    o comportamiento inadecuado. Ej: si una persona pregunta sobre aspectos de la intimidadsexual de otra persona, se le dice que no es adecuado que realice esa pregunta, y se saca otro

    tema de conversacin.

    No se deben realizar excepciones del tipo As es l, cuando ve a una chica guapa le pide la manopara besrsela. La consecuencia de no ser firme (en rectificar la desinhibicin) y admitir expre-siones o comportamientos inadecuados es que la falta de control se mantiene o aumenta.

    2.6. Enfado y agresividad

    A veces las personas con dao cerebral se enfadan con facilidad con cosas como el ruido, losnios, etc.; en otras ocasiones reaccionan o explotan con gritos, insultos, etc. por razones quenos parecen injustificadas.

    Ejemplo: El otro da explot porque me pidi que le pusiera en el equipo un CD de su grupo pre-ferido y me confund ponindole otro.

    Qu se puede hacer: Intentar detectar qu situaciones provocan manifestaciones de ira en la persona con dao

    cerebral. Evitar la ocurrencia de dichas situaciones. (Ej: varias personas hablando a la vez.)

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    Se debe intentar no reaccionar gritando o enfadndose. Intentar no discutir.

    Redirigir la atencin de la persona con dao cerebral hacia algo ms positivo.

    Intentar no tomar el enfado de la persona con dao cerebral como algo dirigido a prop-sito contra m, sino como parte de las consecuencias del dao cerebral (por dao neuro-lgico o por dificultad de adaptacin a la nueva situacin de limitacin fsica y/o cogni-

    tiva).

    Planificar y estructurar la rutina diaria para que la persona con dao cerebral pueda enfren-tarse a un ambiente predecible y regular. Si es posible informar previamente de las modifi-caciones y realizar algunas concesiones gratificantes para la persona.

    Evite considerar las descargas de agresividad del afectado de forma personal.

    Evite culpabilizar al afectado por algn error cometido, busque soluciones.

    2.7. Agitacin

    La agitacin se produce mucho ms en las primeras etapas de la lesin cerebral, cuando la per-sona se encuentra en el hospital. Este estado de inquietud suele ser efecto directo del dao neu-rolgico. Es una etapa por la que pasa el paciente, que normalmente no puede evitar y no uncambio de conducta permanente.

    Es una etapa difcil para el personal hospitalario y la familia. Es necesario recordar que el pacien-

    te ha sufrido un cambio muy brusco, que le ha dejado desorientado y confuso. La agitacin es,a menudo, una forma que tiene de adaptarse a esta situacin.

    Ejemplo: camina de un lado al otro del pasillo sin poder pararle se quita permanentemente elpaal y se enfada cuando te acercas.

    Qu se puede hacer:

    Tener paciencia: es una etapa por la que hay que pasar.

    Es necesario que el paciente perciba seguridad alrededor: conviene que permanezca cerca

    alguien que le conozca y le transmita la seguridad que necesita.

    Suele necesitar mucha disponibilidad de personas conocidas o de los equipos de atencin:planificar turnos de estancia.

    Conviene estructurar las actividades del paciente (su tiempo) para que no tenga periodosmuy largos en los que est solo y se pueda poner a rumiar.

    Elimine los factores irritantes: ruidos, movimientos bruscos, distracciones excesivas, etc.

    Procure que pueda disponer de objetos personales y adaptar, en la medida de lo posible el

    ambiente, para tener referencias conocidas y tranquilizadoras. A veces es posible identificar alguna causa externa que le produce irritacin al paciente; si

    es as procure actuar sobre ella. Por ejemplo si es algo que necesita tener cerca para sentir

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    seguridad procure proporcionrselo; en otras ocasiones conviene cambiar al paciente condelicadeza a otras actividades. No realice cambios rpidos.

    Si al paciente le da por hablar en exceso suele ser adecuado escucharle y dejarle hablar. Sueleser una forma eficaz de superar la agitacin.

    Muestre un comportamiento tranquilo y aparezca calmado aunque no lo est. El afectado

    necesita en muchas ocasiones la presencia de alguien que controle la situacin y que puedaser tranquilizadora.

    Cuide su propia forma de comportarse. Sobre todo aquellos indicadores que pueden ser malinterpretadas por el paciente: hablar bruscamente, fruncir el entrecejo, utilizar un tono devoz poco tolerante, etc.

    Tenga en cuenta que sus propios estados emocionales (frustracin, rabia, incomodidad) sepueden transferir al paciente.

    Si el afectado se agita demasiado, mantener una vigilancia sobre l. Conviene saber qu persona del entorno consigue calmarlo mejor y si se puede recurrir a ella

    en caso de necesidad.

    Nota: las tcnicas y orientaciones de actuacin que se dan en el presente escrito son de carcter

    general y deben adaptarse a cada persona con dao cerebral y a su situacin concreta.

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    ANEXO 1. LA FALTA DE CONCIENCIA DEL DFICIT

    Por conciencia nos referimos a la capacidad que tenemos para entender y evaluar nuestras pro-pias fortalezas y debilidades en trminos relativamente objetivos.

    Esta capacidad se localiza en los lbulos frontales y puede quedar daada como causa del daocerebral. A veces al principio de producirse la causa de dao cerebral esta autoconciencia es bajay se va produciendo una progresiva recuperacin: tomar conciencia de las dificultades fsicas,problemas cognitivos y despus de los conductuales poco a poco se va dando cuenta de larealidad de su discapacidad.

    Los seres humanos tendemos a negar o minimizar la existencia de realidades dolorosas parapoder adaptarnos y conservar nuestra salud mental y nuestra autoestima. Nuestras mentessolamente nos dejan ser conscientes de lo que podemos controlar emocionalmente.

    La falta de conciencia de los dficit afecta de manera determinante al programa de rehabilita-cin ya que los afectados o bien se resisten a colaborar o plantean objetivos poco realistas o malorientados que en ocasiones comprometen el proceso de avance.

    Hay tres niveles donde se puede presentar falta de conciencia del dficit:

    Conocimiento de los dficit: por ejemplo la persona conoce que no puede mover el brazoizquierdo pero no tiene conciencia de que tiene problemas de memoria.

    Conciencia de las implicaciones del dficit: la persona tiene conciencia de que tiene unahemiparexia pero considera que puede conducir.

    Implicaciones futuras: la persona tiene conciencia de que tiene una dependencia total a nivelfsico despus de tres aos de rehabilitacin y se plantea volver a andar.

    Qu se puede hacer

    Comprender que la autoconciencia puede mejorar gradualmente y que negar los dficit esuna forma que utilizamos para adaptarnos.

    Dejar que la persona que tiene esta dificultad fracase (dejarle hacer actividades que superan susposibilidades sin riesgos) aunque se desanime, as podr apreciar la realidad de su situacin.

    Dgale las consecuencias que tienen sus dficit y su comportamiento en el momento en quese produzca. Hgalo para ayudarle a darse cuenta, no para culpabilizarlo.

    Cuando hable de sus dificultades no le quite importancia, prstele atencin buscando actua-ciones alternativas que pueda poner en prctica.

    Pngale en contacto con amigos que le conocan antes y despus de la lesin.

    No fomente ni favorezca las expectativas irreales: mantenga una posicin de optimismo realista. Acte con prudencia y de forma progresiva, pues al tomar conciencia de sus dficits la per-

    sona puede manifestar algn sntoma afectivo: sentirse triste, irritado, etc.

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    ANEXO 2. FASES DE LA ESCALADA VIOLENTA

    Fase 1. Agitacin leve

    Signos verbales: el paciente habla mucho y muy rpido. Va aumentando el tono de voz.

    Signos motores: el paciente est inquieto, se muestra nervioso y ansioso.

    Prevencin:

    Mantener un ambiente estructurado y adecuado a las necesidades del usuario.

    Evitar la sobreestimulacin.

    Permitir la libertad de movimiento.

    Evitar periodos de tiempo vacos.

    No mostrar emociones fuertes.

    Respuesta teraputica:

    Evitar la confrontacin:

    Conocer la preocupacin del usuario.

    Ofrecer alternativas realistas. Redirigir la atencin a otro tema o actividad.

    Empatizar y apoyar al paciente:

    Preguntarle por el motivo del enfado.

    Ofrecer alternativas claras a la agresin.

    Valorar positivamente cualquier movimiento tranquilo o conducta deseable.

    Establecer unos lmites firmes.

    rdenes verbales tajantes:

    Efectivas con algunos usuarios en algunas situaciones.

    Sobre todo si el usuario est acostumbrado a obedecer este tipo de rdenes.

    Slo utilizar cuando se considera que se puede producir una escalada de agresin.

    Dejar claro que es su comportamiento, y no l mismo, lo que se desaprueba.

    Proponer una actividad motriz como andar.

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    Fase 2. Agitacin moderada

    Signos verbales: el paciente comienza a gritar y se muestra desafiante.

    Signos motores: el paciente aumenta la agitacin motriz y puede aparecer agresividad a obje-tos.

    Prevencin: lo mismo que para la agitacin leve.

    Respuesta teraputica:

    Reducir drsticamente la interaccin verbal con el paciente.

    Sacar al paciente de la situacin.

    Animar al paciente a caminar contigo.

    Evitar que se acerquen a mirar otros pacientes.

    Dirigir a otros pacientes o visitantes a otro sitio.

    Animar al paciente a sentarse y descansar.

    Fase 3. Agresividad leve (agresividad verbal)

    Signos verbales: el paciente est claramente agresivo hacia otros: insultos y amenazas.

    Signos motores: igual que en la agitacin moderada, pueden aparecer gestos de amenaza fsi-ca (ensear el puo).

    Respuesta teraputica:

    Dar respuestas razonables a sus preguntas. No discutir con l.

    Siempre que sea posible, ignorarlo, a menos que sea un signo claro de escalada inminente.

    No tomrselo personalmente. Est atacando a lo que representas, no a la persona.

    Si es apropiado, redirigir la atencin hacia otra cosa.

    Si el paciente se calma y muestra capacidad de control, no le critiques.

    Si la situacin es pertinente puedes mostrarle tus sentimientos:

    Me siento muy mal cuando hablas as.

    Ests ofendiendo a otros o a m con lo que dices.

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    Fase 4. Agresividad combativa (agresividad fsica)

    Signos verbales: igual que en la agresividad leve.

    Signos motores: el paciente se muestra agresivo fsicamente contra objetos y personas: agarrarde la ropa, empujones, puetazos, patadas, etc.

    Respuesta teraputica:

    Se debe promover la seguridad tanto del usuario como del trabajador.

    Usar tcnicas que vayan de menos restrictivas a ms restrictivas.

    Tener cuidado con mantener la calma, la escalada del personal incrementa la escalada delpaciente.

    Detener cualquier tipo de intervencin si esta se torna peligrosa. No iniciar ninguna intervencin a menos que se pueda concluir.

    Pedir ayuda a otros profesionales del centro.

    Si se acta en grupo, slo habla una persona.

    Autoproteccin:

    Mantente entre el paciente y la puerta.

    Permanecer fuera de la zona de peligro. Aproximadamente a unos 50 cms. alrededor delpaciente.

    Evitar llevar collares, pulseras o pendientes que se puedan enganchar.

    Usar ropa y calzado cmodo que permitan moverse fcilmente.

    No permanecer de pie justo delante del usuario en silla de ruedas.

    Si el usuario tiene un lado ms dbil o menos gil, ponte en ese lado.

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