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Guía de ofidismo con clasificación de serpientes y tratamientos requeridos.
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GUÍA BASICA PARA LA EVALUACION Y ATENCION DEL ACCIDENTE OFÍDICO.
HECTOR CHARRY RESTREPO.
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OBJETIVOS
- Dar a conocer aspectos generales del accidente ofídico en
Colombia.
- Disminuir las secuelas incapacitantes y la mortalidad del
paciente con accidente ofídico por medio de una atención
oportuna y eficaz.
- Contribuir a la formación del cuerpo medido y paramédico
de nuestro país.
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INTRODUCCION
El accidente ofídico, ofidismo u ofidiotoxicosis es el cuadro
clínico producido por la acción y efectos de las toxinas
inoculadas en un organismo tras la mordedura de una
serpiente venenosa.
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En nuestro medio existe un gran desconocimiento por parte
del personal de salud sobre lo que se debe hacer y no hacer
cuando se trata a un paciente con este tipo de accidentes.
Esta guía pretende dar las bases para un diagnostico y
tratamiento oportunos del accidente ofídico en nuestro medio
y colocar a disposición del interesado un recurso de consulta
que podría llegar a ser de utilidad en un momento dado.
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EPIDEMIOLOGIA DEL ACCIDENTE OFÍDICO
Incidencia.
En el mundo se reportan anualmente cerca de 125.000 muertes por mordedura de serpientes venosas de las cuales 4.000 a 5.000 muertes ocurren en países de
Latino América.
- En Colombia el accidente ofídico representa un problema de salud pública con una ocurrencia anual de 2.500 a 4.000 accidentes.
- Existe gran subregistro para este tipo de eventos, con
una incidencia calculada tal vez el doble; el accidente ofídico va en aumento ligado a fenómenos sociales como el desplazamiento.
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Biodiversidad.
En el país existe gran cantidad de serpientes identificándose 225 especies distribuidas en 8 familias.
40 especies (17,7%) son venenosas y se agrupan en dos familias: familia Viperidae a la cual pertenecen las víboras verdaderas y familia Elapidae que reúne a las
serpientes de coral.
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Perfil general del paciente.
Edad.
La mayoría de los pacientes mordidos por serpientes están en el grupo de edad comprendido entre los 15 y 44 años con un 50% de los accidentes, seguido por el grupo
de 5 a 14 años con un 22% de accidentes.
Ocupación. El accidente ofídico es un evento ligado con el trabajo en el campo como agricultura, ganadería o minería
representando más del 50% de los accidentes en estas circunstancias.
Sexo La relación hombre a mujer es 3 a 1 y el 87,6% de los
accidentes se presentan en zona rural.
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Hora. El accidente ofídico es más frecuente en el día y horas de
la mañana y menos en las tardes y noches, las serpientes son cazadoras nocturnas y de día buscan refugio siendo encontradas por los campesinos en sus nidos; además
son animales poiquilotermos que necesitan el calor solar facilitando el encuentro con el hombre mientras están
recibiendo el sol.
Estación.
Los meses de mayor incidencia del accidente ofídico son los meses lluviosos que obligan a las serpientes a buscar
lugares más altos y secos cercanos a las viviendas.
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Zona anatómica.
En cuanto a zonas del cuerpo más frecuentemente afectadas están las extremidades inferiores 62% de las
veces y las extremidades superiores 24%. Otras zonas 14%.
Tiempo de consulta. La mayoría de pacientes consultan después de 6 horas o
más del accidente. El 3% consultan en las primeras 2 horas, el 12% entre 2 a 4 horas, el 22% entre 4 y 6 horas, el 53% entre 6 y 12 horas, el 7% entre 12 a 24
horas y el 3% después de 24 horas de haber ocurrido el accidente.
Entre los factores que contribuyen a la consulta tardía están: la variada topografía el país, falta de vías de
comunicación y medios de transporte, razones de orden
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público, factores culturales como el curanderismo, acceso
limitado a los servicios de salud y la falta de sueros en muchas partes del país que retardan el inicio de un
manejo adecuado.
Mortalidad.
La mortalidad del accidente ofídico en Colombia se calcula en un 7,6% y entre un 6 a 10% de los pacientes
sobreviven con algún tipo de secuelas.
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LAS SERPIENTES.
Las serpientes pertenecen al Phylum chordata,
Subphylum vertebrata, Clase reptilia, Orden squamata, Suborden ophidia (ofidios o serpientes).
En nuestro medio las serpientes venenosas se agrupan en dos familias: familia Viperidae con 7 géneros y 17
especies y familia Elapidae con 2 géneros y 23 especies.
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Familia Viperidae:
Género Bothrops (6 especies) Genero Bothriechis (1 especie)
Genero Bothriopsis (3 especies) Género Bothrocophias (3 especies) Género Porthidium (2 especies)
Género Crotalus (1 especie) Género Lachesis (1 especie)
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Familia Elapidae:
Género Micrurus (22 especies) Género Pelamis (1 especie)
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Familia Viperidae.
Agrupa 7 géneros y 17 especies.
Cabeza de forma triangular o lanceolada.
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Ojos con pupila elíptica vertical.
Fosetas termorreceptoras.
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Dentición solenoglifa.
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Reproducción vivípara. Altas tasas de nacimientos.
Cuerpo sólido y macizo, de forma triangular.
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Nombres vulgares.
Las serpientes del grupo Bothrops (Géneros Bothrops, Bothriechis, Bothriopsis, Bothrocophias y Porthidium) son
conocidas vulgarmente como mapaná, mapanare, taya, equis, pudridora, boquidorá, cuatronarices, mapana prieta, rabiseca, cabeza de candado, cabeza de lanza,
cabeza de flecha, víbora, guacamaya, granadilla, colgadora, rabiseca, rabiblanca, rabo de chucha, rabo de
ratón, patoco, patoquilla, equis veinticuatro, sapa, víbora de pestaña, mataboga, barbamarilla, lora, gata, jergón, macabrel, birrí, pelo de gato, terciopelo, yaruma, víbora
rayo, mortiñera, grano de oro, entre muchos otros.
Las especies Bothrops asper, Bothrops atrox y Bothriechis schlegelii son las causantes de más del 90% de los accidentes ofídicos en el país.
Bothrops asper.
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Bothrops atrox.
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Bothriechis schlegelii
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El género Crótalus está representado en Colombia
solamente por una especie, la Crotalus durissus terrificus o cascabel suramericana.
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Al género Lachesis pertenece la especie Lachesis muta
conocida vulgarmente como rieca, verrugoso, pudridora, cuaima, chuchupe, surucucú; en algunas regiones del país
se conoce con los mismos nombres de las diversas especies Bothrops lo cual lleva con frecuencia a confusión. Es la víbora más grande del mundo: una hembra adulta
puede alcanzar 3 metros de longitud y
sus colmillos medir hasta 3,5 cm.
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Familia Elapidae.
Agrupa 2 géneros y 23 especies. Al género Micrurus sp. pertenecen las serpientes de coral o corales verdaderas y
el género Pelamis está representado por la Pelamis platurus o serpiente marina del pacifico.
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Colores vivos y brillantes.
Cuerpo cilíndrico. Cola corta.
Ojos pequeños y puntiformes.
Dentición de tipo Proteroglifo.
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Las especies Micrurus mipartitus (rabo de ají, rabo de candela, cabeza de chocho) y Micrurus dumerilii (coral
macho o coralillo) son las responsables de la mayor cantidad de accidentes en el interior del país causadas por esta familia de serpientes. Micrurus mipartitus.
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Micrurus dumerilii.
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INCIDENCIA DEL ACCIDENTE OFIDICO.
Se estima que el 94,64% de los accidentes ofídicos son
causados por serpientes del grupo Bothrops, 3,30% por serpientes del género Micrurus sp. y el 2,06% por serpientes del género Crótalus.
La incidencia de accidentes causados por serpientes del
género Lachesis se desconoce y frecuentemente es confundido con accidentes causados por serpientes del género Bothrops; su incidencia se ha calculado en 1,5 a
2%.
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VENENOS Y MECANISMO DE ACCION
Los venenos de las serpientes son mezclas complejas de péptidos y proteínas cuyas principales funciones son inmovilizar a la presa, matarla y facilitar su digestión.
Entre los componentes encontrados en los venenos están
electrolitos (Na, K, Mg), minerales (Zn, Cu, Fe) y péptidos tipo hemorraginas, cardiotoxinas y neurotoxinas.
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Entre las enzimas proteolíticas se encuentra fosfolipasa A,
proteasas, hialuronidasa, acetilcolinesterasa, aminoxidasa, fosfatasas y aminoestearasas
Los efectos de los venenos se pueden dividir en locales y sistémicos:
Veneno Bothrópico. Es proteolítico, coagulante y
anticoagulante, además es rico en enzimas proteolíticas y mionecróticas responsables de las manifestaciones intensas a nivel local.
Los efectos sistémicos se deben a sustancias
coagulantes que activan el factor XIII, X, plaquetas y convierten el fibrinógeno en fibrina presentándose un estado de coagulación y fibrinolisis.
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Veneno Crotálico. Es hemolítico-desfibrinante y
neurotóxico. A nivel local tiene pocos efectos con edema y hemorragias moderados y sin necrosis. A nivel
sistémico es muy neurotóxico, nefrotóxico y miotóxico. El componente hemolítico es el responsable de la hemoglobinuria que puede llevar a falla renal aguda por
depósito de pigmentos, además la rabdomiólisis aportara mioglobina al riñón con su consecuente daño.
El componente neurotóxico es el responsable de bloquear la transmisión presináptica a nivel
neuromuscular con sus manifestaciones propias; por su rápida y acción, puede decirse que la Cascabel posee el
veneno más letal de todos los ofidios terrestres colombianos.
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Veneno Lachesico. Combina acciones de los dos tipos
de venenos anteriores siendo proteolítico/coagulante y neurotóxico además produce manifestaciones vagales
como sudoración, dolor abdominal, diarrea y bradicardia.
Es un veneno altamente toxico (además por el tamaño de la serpiente puede ser inoculada una gran cantidad
del mismo) con manifestaciones locales severas de edema y necrosis y manifestaciones sistémicas hemorrágicas y neurotóxicas.
Veneno Micrurico. Es un potente veneno neurotóxico
que actúa por bloqueo post sináptico de la unión neuromuscular y parálisis flácida progresiva, que conduce a hipoxemia y falla respiratoria. No hay daño local a piel o
tejidos ni efectos coagulopáticos.
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Dada la complejidad en la composición de los diversos venenos no se puede hablar de una acción exclusiva pero
si del efecto que prima al ser inoculado.
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MANIFESTACIONS CLINICAS
DEL ACCIDENTE OFÍDICO
En los accidentes causados por serpientes de la familia Viperidae (víboras) se deben distinguir tres tipos diferentes de envenenamiento que se clasifican de
acuerdo al género de la serpiente implicada:
1.accidente Bothrópico (Géneros Bothrops, Bothriechis, Bothriopsis, Bothrocophias y Porthidium),
2. Accidente Crótalico.
3. Accidente Lachésico.
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Accidente Bothrópico
El signo clásico del envenenamiento local es el edema
presente en más del 95% de los pacientes, es inmediato y progresivo. El dolor es intenso e inmediato y presente en más del 90% de los pacientes.
Hay hemorragias por el sitio de la mordedura, eritema y
equimosis, formación de flictenas hemorrágicas, vesículas y ampollas, necrosis y gangrena de piel, tejido celular subcutáneo y músculo.
Las manifestaciones generales son nauseas, vómito,
diarrea, cefalea, fiebre, lipotimia, mareo, palidez, sensación de cuerpo extraño en garganta, desorientación, diaforesis, hipotensión, shock y
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arritmias; las convulsiones y el coma son de mal
pronóstico denotando posible sangrado en SNC.
El signo clásico del envenenamiento sistémico es el síndrome de desfibrinación manifestado por hemorragias locales y sistémicas como gingivorragia, epistaxis,
hematemesis, melenas, hemorragia pulmonar, sangrado por heridas recientes y hematuria que progresa a falla
renal.
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Accidente Crotálico
Este accidente presenta unas características particulares
que lo hacen grave y potencialmente letal: es el veneno más potente de todas las serpientes colombianas, inocula una gran cantidad al morder y tiene una acción muy
rápida en el organismo.
Si bien es un accidente poco frecuente, tiene una mortalidad del 70-80% sin tratamiento y 12-15% aun con tratamiento.
Las manifestaciones locales de este envenenamiento se
limitan a edema leve, dolor tolerable, hemorragias locales, no hay ampollas ni necrosis; puede haber parestesias en el sitio de la mordedura.
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A nivel sistémico la actividad hemolítica del veneno se
manifiesta con hemolisis, anemia, hemoglobinuria, dolor muscular generalizado, rabdomiolisis, mioglobinuria con
orinas hipercoloreadas y falla renal por pigmentos.
El componente desfibrinante es el responsable de las
alteraciones en la hemostasia y trombocitopenia, prolongación del tiempo de protrombina, tiempo de
coagulación y disminución del fibrinógeno pero las hemorragias sistémicas son poco comunes; puede haber compromiso de la función hepática.
Las manifestaciones neurotóxicas del accidente Crotálico
son: fascies neurotóxica, ptosis, diplopía y oftalmoplejía, dolor cervical y parálisis de los músculos del cuello, disfagia, sialorrea, disartria, ataxia, parálisis flácida con
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compromiso de los músculos respiratorios y falla
respiratoria.
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Accidente Lachésico
Es un accidente que siempre debe considerarse muy
severo y potencialmente letal: se ha reportado mortalidad hasta del 80% y las secuelas son graves. Las manifestaciones locales y sistémicas son semejantes a
las presentadas en el accidente Bothrópico severo pero además hay manifestaciones neurológicas por excitación
vagal. Las manifestaciones locales son dolor intenso,
ascendente e inmediato, dolor en ganglios linfáticos, edema inmediato y progresivo, hemorragias locales y
equimosis, ampollas y flictenas, necrosis de piel, tejido celular subcutáneo y músculo.
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Las manifestaciones sistémicas son coagulopatía,
hemorragias por encías, tracto gastrointestinal, cerebro, pulmón, tracto genito urinario, hipotensión, shock y
trombocitopenia. Puede haber fiebre, escalofrío, cefalea y sensación de cuerpo extraño en garganta.
Las manifestaciones neurotóxicas por excitación vagal son nauseas, vomito, bradicardia, dolor abdominal,
diarrea, diaforesis, mareo e hipotensión.
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Accidente Micrúrico.
(Mordedura por serpientes de coral). Es un accidente poco frecuente pero grave dado el
potente veneno neurotóxico y nunca se debe subestimar la gravedad del accidente por la ausencia local de síntomas; puede haber un periodo asintomático que
puede durar de 30 minutos a seis horas o más; pueden existir leves molestias locales.
Todos estos accidentes deben considerarse severos y debe manejarse en cuidado intensivo con observación del
paciente por un mínimo de 24 horas.
Las manifestaciones locales son mínimas o ausentes y consisten de dolor leve o ausente, no hay inflamación, no hay hemorragias, puede haber parestesias locales o ardor
y leve eritema.
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El examen físico puede no mostrar huellas o heridas en
la piel por el pequeño tamaño de los colmillos de la serpiente.
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Las manifestaciones sistémicas consisten en diplopía,
visión borrosa, oftalmoplejía, ptosis palpebral, debilidad de los músculos de la nuca, sialorrea, dolor mandibular,
disfagia, disfonía, disartria, protrusión de la lengua, parálisis flácida progresiva con disminución de la fuerza muscular y falla respiratoria por parálisis bulbar; las
convulsiones son de mal pronóstico.
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CLASIFICACION DE LA SEVERIDAD
DEL ACCIDENTE OFÍDICO
La severidad del accidente ofídico depende de numerosos factores como: edad, peso y estado de salud del paciente, especie y tamaño de la serpiente,
localización y numero de mordeduras, cantidad de veneno inoculado, tiempo transcurrido desde el
accidente, primeros auxilios recibidos, disponibilidad de atención y tipo de atención prestada.
La falta de conocimiento de datos valiosos como el tamaño y especie de la serpiente agresora en muchos
casos y la dosis de veneno inoculada hace del accidente ofídico un evento generalmente impredecible en su evolución.
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El signo, el síntoma o la anormalidad de laboratorio más
severa clasifica el envenenamiento.
Accidente Bothrópico
SIN ENVENENAMIENTO (Ofidismo grado 0).
Luego de dos horas de observación, el paciente no presenta ningún signo o síntoma local o sistémico.
Puede haber dolor leve, algún grado de eritema y entumecimiento del área mordida pero el edema está ausente lo mismo que las hemorragias locales; pueden
versen múltiples huellas de dientes en hilera en mordeduras por serpientes no venenosas. A nivel de
laboratorio el tiempo de coagulación es normal lo mismo que el fibrinógeno.
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Un porcentaje de las mordeduras de serpientes
venenosas se denominan secas o de aviso en las cuales no se inocula veneno por control voluntario de la
serpiente o porque en ese momento no lo tenía en sus glándulas. También puede tratarse de una mordedura por serpientes no venenosas.
El manejo es de la herida local con agua y jabón,
profilaxis para el tétano y observación del paciente. ENVENENAMIENTO LEVE (Ofidismo grado 1).
El dolor es intenso y ascendente con edema moderado el cual está confinado a un solo segmento de la extremidad
afectada. Hay eritema alrededor de la mordedura con hemorragias escasas a nivel local, las flictenas no son constantes ni numerosas y no hay necrosis.
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A nivel sistémico no hay manifestaciones hemorrágicas y
las pruebas de laboratorio son normales aunque el tiempo de coagulación puede estar entre 15 y 30
minutos. ENVENENAMIENTO MODERADO (0fidismo grado 2).
Dolor intenso y constante con edema que compromete dos o tres segmentos de la extremidad afectada (pie,
pierna y muslo), hay hemorragias activas por el sitio de la mordedura, las flictenas no son constantes y son escasas y no hay necrosis.
A nivel sistémico hay sangrado como gingivorragia,
hematuria, sangrado por heridas recientes o equimosis en sitios de venopunción. Puede haber vómito, diarrea, cefalea, mareo, hipotensión y taquicardia. El laboratorio
mostrara sangre que no coagula (tiempo de coagulación
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infinito), tiempo de protrombina prolongado, fibrinógeno
entre 100 y 200 mg/dl; puede haber compromiso de la función renal.
ENVENEMAMIENTO SEVERO (Ofidismo grado 3). Dolor intenso y constante con edema que afecta toda la
extremidad y se puede extender hasta el tronco. Hay hemorragias locales, las flictenas son mayores, hay
ampollas y necrosis de piel y tejidos vecinos. Las manifestaciones sistémicas son severas, sangrados
en múltiples sitios, inestabilidad hemodinámica y progresión rápida al choque. El paciente puede
presentar nauseas, vómito, dolor abdominal, fiebre, adenopatías regionales, alteración del sensorio, convulsiones, oliguria, compromiso respiratorio.
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El laboratorio mostrara sangre incoagulable,
prolongación del tiempo de protrombina y fibrinógeno menor de 100 mg/dl.
También puede haber compromiso de la función renal, anemia, leucocitosis, neutrofilia, hipoalbuminemia,
aumento de la proteína C reactiva y acidosis metabólica.
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Accidente Micrúrico
ENVENENAMIENTO LEVE. Lesión local mínima o ausente.
ENVENENAMIENTO MODERADO. Dolor local leve, parestesias en el sitio de la mordedura o periorales,
mareo y fascies neurotóxica consistente en ptosis palpebral y oftalmoplejía.
ENVENENAMIENTO SEVERO. Fascies neurotóxica, disfagia, disartria, alteración de la conciencia, debilidad
muscular progresiva y falla respiratoria.
Por las características propias de este tipo de accidente, se deben tratar como severo. La gravedad dependerá de la valoración neurológica del paciente pero se debe
tener en cuenta que el ofidismo es un proceso dinámico
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y un evento aparentemente poco grave puede llegar a
serlo en pocas horas.
Con respecto a la clasificación o grado del accidente, hay que agregar que esta tiene un valor relativo, y que
corresponde solamente al estado en el que se recibe o se ingresa al paciente, pero no significa que el accidente
no pueda agravarse y el estado del paciente empeorar; como ya se mencionó el accidente ofídico es un proceso dinámico en el tiempo, de hecho, todo accidente
empieza como leve, pasado un tiempo se muestra como moderado y si no se trata adecuadamente, se convertirá
en severo, por la acción misma del veneno sobre el organismo.
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TRATAMIENTO DEL ACCIDENTE OFIDICO
ABC.
Vigilancia de Signos vitales. Exámen general. Historial y antecedentes.
Hidratar. Oxigenar. Lavado del sitio de inoculación.
Sangrado para exámenes y hemoclasificación. Canalizar una o dos venas.
PRUEBAS DE LABORATORIO
Hemograma completo y grupo sanguíneo. TP. TPT. Tiempos de coagulación.
Parcial de orina.
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Electrolitos y pruebas de función renal.
Fibrinógeno sérico.
Otros paraclínicos: dependen del estado de cada paciente y de la disponibilidad del recurso: CPK en rabdomiolisis, gases
en accidente Micrúrico y Crotálico, electrocardiograma, test de función pulmonar como flujo espiratorio pico.
En el accidente Micrúrico por el tipo de veneno, no es necesario tomar los paraclínicos descritos.
Los paraclínicos se deben repetir periódicamente (Cada
4, 6 u 8 horas) para valorar la respuesta al tratamiento y la necesidad de más suero antiofídico.
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MANEJO INTRA HOSPITALARIO
DEL ACCIDENTE OFÍDICO
Canalizar una o dos venas de buen calibre y manejo de líquidos según cada paciente.
Control estricto de diuresis logrando que sea mayor de
2 cc/k/hora en caso de hemoglobinuria o mioglobinuria.
Uso de sangre y hemoderivados según cada paciente en particular; la coagulopatía no mejora con hemoderivados o vitamina K si aun hay veneno
circulando. Oxigeno para lograr saturaciones adecuadas.
Soporte ventilatorio si es necesario. Profilaxis antitetánica después del segundo día por ser
de uso intramuscular.
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No hacer fasciotomía profiláctica, aumenta la morbi-
mortalidad. Diálisis en falla renal y otras medidas de soporte que
requieran los pacientes como soporte nutricional, psicológico, etc.
Analgesia evitando Aines y opioides.
Extremidad afectada elevada para facilitar el drenaje venoso.
Curaciones diarias de la herida con aspiración de flictenas y ampollas con jeringa y aguja.
Antibióticos si está indicado.
A pesar de la gran cantidad de gérmenes en la boca de la
serpiente (enterobacterias, E. coli, Pseudomona, Morganella, Aeromonas, Proteus, Klebsiella, Clostridium) y en la piel del paciente (estafilococos), el uso de
antibióticos profilácticos es muy controvertido.
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Algunos autores lo recomiendan en mordeduras severas y
estaría realmente indicado en caso de infección documentada; en accidente Micrúrico no está indicada la
profilaxis antibiótica.
Los esquemas sugeridos son:
- Penicilina cristalina en accidentes moderados y
- Metronidazol mas aminoglicósidos en accidentes severos.
Otros esquemas sugeridos son penicilina cristalina más aminoglicosido, clindamicina más aminoglicosido, y
ampicilina sulbactam. En lo posible tomar cultivos si está indicado o si es viable.
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SUEROTERAPIA EN ACCIDENTE OFÍDICO
El accidente ofídico siempre es una urgencia médica así
en un principio no parezca grave, el único remedio eficaz es la aplicación oportuna de suero antiofídico y en dosis suficiente.
Nunca es tarde para la aplicación del anti veneno así
hayan pasado horas o incluso días; si existe clínica de envenenamiento y hay manifestaciones hemorrágicas, significa que aun hay veneno circulando que debe ser
neutralizado.
Dos aspectos muy importantes se deben tener en cuenta al momento de elegir el suero antiofídico a utilizar: la especificidad y la concentración o titulo de
anticuerpos que tiene el suero.
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Especificidad: Utilizar el suero apropiado: - Polivalente anvipérido.
- Antielapídico (antimicrúrico o Anticoral).
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El otro aspecto a tener en cuenta en sueroterapia es el
títulos de anticuerpos (concentración) que contiene el suero, es decir, la cantidad de veneno que puede
neutralizar cada ampolla de 10 ml de Suero. La etiqueta de cada ampolla suministra información de
cuantos mg. de veneno neutraliza cada frasco, ampolla o víal, lo cual se debe tener en cuenta para aplicar la dosis
suficiente de antiveneno desde un principio. Cada ampolla de 10 ml de SALP neutraliza:
- 20 a 35 mg de veneno Bothrópico, - 10 a 15 mg de veneno Crotálico y
- 10 a 15 mg de veneno Lachésico. Los promedios de veneno inoculado por una serpiente de
1 m de longitud son:
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Bothrosp: 100 a 160 mg.
Crotalus: 120 a 200 mg. Lachesis: 150 a 250 mg.
Por esta razón la dosis mínima inicial de SALP debe ser:
- En accidente bothropico: 4 o 5 ampollas. - En accidente crotálico: 10 a 12 ampollas.
- En accidente lachesico: 12 a 15 ampollas. Hay que tener presente que esta dosis puede no ser el
tratamiento total sino tan solo la dosis inicial o “cuota inicial”. La necesidad de nuevas dosis se determina por
evolución clínica del paciente, pero ante todo por los resultados de laboratorio.
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ATENCIÓN:
El error más común que se comete en el tratamiento del accidente ofídico es aplicar una dosis insuficiente de Anti
veneno. Si no se neutraliza la totalidad del veneno, necesariamente el paciente sufrirá sus consecuencias.
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OTROS ASPECTOS IMPORTANTES A CONSIDERAR
EN EL TRATAMIENTO.
Historia clínica completa del paciente indagando por alergias previas de cualquier tipo o uso previo de sueros equinos (anti-tetánico, anti-rábico, anti-
diftérico). Usar el suero específico.
Uso precoz en las primeras horas del accidente. Dosis suficiente desde un principio. Los niños requieren igual dosis de suero o aun mayor
pues es la cantidad de veneno inoculado la que se debe neutralizar.
Control frecuente del paciente y respuesta al tratamiento.
No aplicar el suero en el sitio de la mordedura.
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Las pruebas de sensibilidad rutinarias no son
confiables, hay falsos positivos y negativos, retardan el manejo especifico y pueden llevar a reacciones
adversas. Siempre prever algún tipo de reacción inmediata o
tardía y por lo tanto estar preparados para ello.
¡Cuidado con los sueros antiofídicos extranjeros!
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PREPARACION Y APLICACIÓN
DEL SUERO ANTIOFÍDICO
El suero antiofídico liofilizado se prepara con 10 ml de solución salina normal o agua destilada aplicada por la pared del frasco y dejando uno minutos hidratar el
producto sin agitar, luego se agita suavemente el frasco hasta que se diluya todo el contenido.
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Agregar el suero así preparado a 250 ml de salina normal si se trata de un niño o 500 ml si es un adulto, iniciar la
infusión a un goteo lento de 10 a 15 gotas por minuto durante 15 a 20 minutos controlando signos vitales del paciente, y observando cuidadosamente si aparece alguna
reacción adversa como rash o eritema facial o generalizado, prurito, urticaria, sensación de cuerpo
extraño en la garganta, disnea o broncoespasmo, edema angioneurótico, hipotensión, fiebre y calambres.
Hay reacciones que son normales y están dentro de lo esperable, como sensación de inquietud, escalofrío y
malestar general, atribuibles al veneno mismo y no al anti veneno.
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Si el paciente esta tolerando bien el suero, se aumenta la
velocidad del goteo para terminar de pasarlo en dos horas.
Si hay algún tipo de reacción se suspende la aplicación temporalmente mientras se trata al paciente con
adrenalina 0,01 mg/kilo en forma subcutánea, esteroide y antihistamínico intravenoso; en 15 a 20 minutos cuando
el paciente mejore se abre de nuevo al paso del Suero Antiofídico para terminar de pasarlo el suero en dos horas o dos horas y media.
Si recurre la reacción al suero se trata de igual forma y se
termina de aplicar el suero en lapso máximo de tres horas.
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Si el paciente tiene una historia previa de exposición a
cualquier suero de origen equino, es conveniente premedicar previamente con esteroides y
antihistamínicos. Con la aplicación de suero antiofídico se espera que
algunos pacientes presenten algún tipo de reacción al mismo, sea esta de tipo inmediato o tardío.
La enfermedad del suero es una reacción tardía mediada por formación de complejos inmunes de inmunoglobulina
G humana anti inmunoglobulina G equina y se presenta entre 1 a 3 semanas luego de la aplicación del suero
manifestándose con fiebre, malestar general, artralgias, urticaria y proteinuria; su manejo se hace con antihistamínicos, antiinflamatorios, reposo y un curso
corto de esteroides.
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El accidente ofídico en el embarazo acarrea riesgos como aborto, mortinatos, parto pretérmino, abruptio de
placenta, sangrados; este tipo de accidentes se debe manejar como severo.
MONITOREO GENERAL DE LA RESPUESTA Si la dosis de suero fue suficiente en 4 a 6 horas
disminuye o cesa el dolor, no progresa el edema, disminuyen o cesan las hemorragias (excepto la
hematuria que puede durar 48 horas si no hubo nefritis), mejoran los signos vitales y las pruebas de coagulación mejoran o se normalizan. Las plaquetas tardan hasta 4
días en normalizarse si no hay sepsis asociada.
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Si en 4 a 6 horas el paciente no se estabiliza o mejora es porque la dosis de suero ha sido insuficiente y aun hay
veneno circulando y se requiere la aplicación de más suero antiofídico. Recordar que el suero actúa sobre el veneno circulante y no sobre los tejidos ya lesionados.
COMPLICACIONES DEL ACCIDENTE OFÍDICO
Celulitis, abscesos, fasceitis y necrosis local, vigilar
persistencia del edema después de 48 horas.
Síndrome de compartimientos. Sepsis y shock séptico.
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Shock hipovolémico, hemolisis aguda.
Coagulación intravascular diseminada, hemorragia
subaracnoidea, hematomas intraabdominales o en sitios distantes.
Falla renal aguda y edema pulmonar.
Trombosis de vasos cerebrales, mesentéricos o femorales.
Abortos espontáneos, mortinatos, abruptio de placenta, parto prematuro.
Tromboembolismo pulmonar por reposo en cama.
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SECUELAS DEL ACCIDENTE OFÍDICO
Contracturas de las extremidades, incapacidad funcional,
pérdida de masa muscular, amputaciones, desfiguraciones, secuelas neurológicas, secuelas psicológicas, etc.
![Guia breve spss_15[1]](https://img.pdfslide.es/doc/110x75/557ac211d8b42a89258b5186/guia-breve-spss151.jpg)
