GUÍA CLÍNICA: CELULITIS

¿Qué es la celulitis?

Es un proceso agudo inflamatorio de origen infeccioso que afecta a la dermis y el tejido celular subcutáneo

(Morton N, 2004). Puede afectar a cualquier parte de la superficie cutánea, y a menudo se produce a partir de

pequeños traumatismos, heridas o sobre lesiones previas.

¿Qué factores la predisponen?

Obesidad/sobrepeso.

Edema.

Safenectomía interna.

Antecedente de radioterapia previa, linfadenectomía.

Alteración de la piel que suponga una potencial de puerta de entrada: quemaduras, úlceras, heridas, piel

seca, fisuras, las enfermedades crónicas de la piel. Insuficiencia venosa.

Pie de atleta.

Intértrigo (Craig G, 2011).

¿Cómo se manifiesta?

Se aprecia una lesión cutánea en forma de placas mal delimitadas eritematosas, dolorosas, calientes y

edematosas (Bailey E, 2011). Sobre la piel inflamada pueden aparecer vesículas, ampollas, y  hemorragia

cutánea en forma de petequias o equimosis. Si éstas últimas están muy difundidas sobre la piel inflamada y se

acompañan de toxicidad sistémica debe considerarse la posibilidad de fascitis necrotizante (Craig G, 2011).

Las manifestaciones sistémicas en las celulitis suelen ser leves, y a veces pueden aparecer horas antes de la

lesión cutánea.

Índice de contenidos

1. ¿Qué es la celulitis?

2. ¿Qué factores la predisponen?

3. ¿Cómo se manifiesta?

4. ¿Cuándo se debe sospechar la existencia de

infección necrotizante?

5. ¿Qué la causa?

6. ¿Cómo se diagnostica?

7. ¿Cuál es su diagnóstico diferencial?

8. ¿Cómo se trata?

9. Celulitis Orbitaria

10. Bibliografía

11. Más en la red

12. Autores

¿Cuándo se debe sospechar la existencia de infección necrotizante?

Es fundamental prestar atención a la presencia de manifestaciones clínicas locales (crepitación, bullas,

necrosis, etc.) y generales (deterioro general, confusión, fiebre) (Morton N, 2004) que nos hagan sospechar

de infección necrotizante.

 

Los factores de alarma que sugieren infección necrotizante son (SEQ, 2006):

Afectación del estado general.

Dolor desproporcionado a la lesión visible.

Edema subcutáneo que se extiende más allá del eritema.

Bullas cutáneas.

Presencia de gas a la palpación o en radiografías y ausencia de linfangitis.

Signos tardíos de infección necrotizante: anestesia cutánea local, déficit motor, los cambios de

coloración (cianosis, aspecto bronceado), induración importante, trombosis dérmica, epidermolisis y la

presencia de necrosis focal.

¿Qué la causa?

Los microorganismos habitualmente responsables son los estreptococos bhemolíticos, grupos y Staphilococo

Aureus. Es importante tener en cuenta los factores de riesgo de infección por Staphilococo Aureus meticilín

resistente (SAMR) (tabla 1) (Liu, 2011).

   Tabla 1. Factores de riesgo de infección por SAMR

Hospitalización reciente.

Antibioticoterapia reciente.

Procedencia de hospital de crónicos o

institución. Adicto a drogas por vía parenteral.

Hemodiálisis.

La infección por otros microorganismos es más frecuente en presencia de determinados factores de

exposición (tabla 2) (Morton, 2004).

   Tabla 2. Microbiología en presencia de determinados factores de exposición

Factor de exposición Bacterias

Úlcera del pie diabético Bacilos gramnegativos aerobios y anaerobios

Heridas con exposición a agua dulce

Aeromonas spp

Heridas con exposición a agua salada

Vibrio vulnificus

Carniceros, veterinarios y ganaderos

Erysipelothrix rhusopathiae

Herida por punción en la planta del pie

Pseudomonas aeruginosa

Mordedura de animal Pasteurella multocida, S. Aureus, S. Intermedius, Neisseria canis, Haemophilus felix y Capnocytophaga canimorsus

¿Cómo se diagnostica?

El diagnóstico es clínico, por lo que no están indicados de rutina la realización de hemocultivos, cultivos

locales, ni pruebas de imagen.

 

En las celulitis no complicadas el rendimiento de las muestras para cultivo es muy bajo. Los hemocultivos son

positivos en menos del 5% de los casos (Perl B, 1999). Se debería realizar una punción-aspiración de la

lesión con Gram y cultivo para intentar el diagnóstico etiológico. La punción aspiración de las lesiones es

positiva en un porcentaje variable entre un 5 y 40% y la biopsia para cultivo ofrece resultados positivos en un

20-30% (Ariza, 2001). Se recomienda realizar hemocultivos si el estado general es malo (Dawson AL, 2011),

con fiebre elevada, si existen factores como diabetes o inmunosupresión, situaciones especiales de

exposición o si se trata de celulitis recurrente.

 

Los exámenes radiológicos son innecesarios en la mayoría de los casos de celulitis. La radiografía simple o la

tomografía axial computarizada (TAC) es útil si se sospecha de infección necrotizante (Gabillot-Carré, 2007).

La ecografía permite objetivar colecciones purulentas como complicación de la celulitis y puede guiar su

drenaje. La resonancia magnética nuclear puede ayudar a diferenciar la celulitis de la fascitis necrotizante

(Morton, 2004).

 

Ante una sospecha de necrosis la realización de estos estudios nunca debe retrasar el tratamiento quirúrgico.

¿Cuál es su diagnóstico diferencial?

La celulitis debe ser distinguida de otras entidades como la tromboflebitis y trombosis venosa profunda (TVP),

dermatitis de estasis, dermatitis de contacto, síndrome de shock tóxico, paniculitis, eritema migrans, síndrome

de Sweet, osteomielitis y bursitis.

La celulitis puede resultar difícil de diferenciar de la tromboflebitis y TVP ya que ésta última también suele

presentarse con eritema, edema y calor local en extremidad inferior unilateral (Tan M, 2009), y en algunos

casos también pueden presentar fiebre y leucocitosis. En el diagnóstico diferencial de estas entidades

tenemos que tener en cuenta la presencia de factores de riesgo (presencia de al menos dos familiares de

primer grado con antecedente de TVP, inmovilización, cáncer activo…) que nos hagan sospechar de la

presencia de TVP. Ante su sospecha debemos emplear algoritmos basados en el cuadro clínico, dímero D y

ecodoppler que nos ayude a realizar un diagnóstico definitivo (Bailey, 2011).

Por otro lado debemos distinguir la celulitis de la erisipela, que es una infección superficial de la piel con

participación de los vasos linfáticos, que afecta principalmente a la dermis, con límites netos bien definidos, y

superficie indurada.

¿Cómo se trata?

Es importante conocer qué casos precisan tratamiento endovenoso hospitalario.

1. Las indicaciones de ingreso hospitalario y tratamiento endovenoso son: (Morton, 2004)o Afectación del estado general.

o Enfermedad rápidamente progresiva.

o Pacientes con enfermedad de base (inmunodepresión, cirrosis, edema crónico de

extremidades, insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal).o No respuesta a antibioterapia ambulatoria correcta.

2. Se deben cumplir una serie de medidas generales (ver algoritmo 1) (Kilburn, 2010).

3. Antibioterapia.

Se recomienda tratamiento empírico con betalactámicos antiestafilocócicos (cloxacilina, amoxicilina-

clavulánico…). En celulitis graves, inmunodeprimidos y si existe sospecha de bacilos gram negativos

(BGN) se debe asociar cefalosporinas de tercera generación o quinolonas al tratamiento antiestafilocócico.

 

Si se sospecha infección por SAMR se recomienda tratamiento con glucopéptidos, cotrimoxazol, linezolid o

daptomicina (Liu, 2011).

 

En el caso de sepsis y/o infecciones necrotizantes profundas, además de realizar limpieza quirúrgica urgente

en éste último caso, debe pautarse tratamiento con un carbapenem (meropenem o imipenem) asociado a

vancomicina, linezolid o daptomicina. En pacientes alérgicos a betalactámicos puede emplearse tigeciclina

(Mensa, 2012; Morton, 2004).

Celulitis Orbitaria

En el caso de la celulitis orbitaria hay que distinguir dos tipos: la celulitis preseptal y la celulitis orbitaria real o

infección retroseptal.

La celulitis preseptal, delante del septum orbitario, suele ser una entidad leve que no suele presentar

complicaciones graves. La celulitis orbitaria real, detrás del septum orbitario, suele ser más grave y puede presentar un

pronóstico desfavorable.

Ambas suelen distinguirse por su presentación clínica (la celulitis orbitaria, suele cursar con proptosis, dolor

con los movimientos oculares, oftalmoplejía, diplopía…) y por las pruebas complementarias de imagen.

 

¿Qué bacterias la causan?

 

Las bacterias involucradas en la mayoría de estos casos son, en adultos son Streptococcus y Staphylococcus

aureus y en los niñosHaemophilus influenzae, pero la vacunación ha reducido significativamente su

frecuencia. La puerta de entrada es por vía hematógena (septicemia) o por contigüidad (sinusitis, infección de

los párpados…).

 

¿Qué pruebas complementarias realizar?

 

En la celulitis orbitaria se debe realizar TC órbita, que determinará la localización exacta, el tamaño de la

lesión y su estado; en este caso la radiografía simple no esta indicada.

 

¿Cómo se trata?

 

La celulitis orbitaria preseptal (ver algoritmo 2) se puede tratar de forma ambulatoria con antibioterapia oral,

durante 10 días, y control a las 24-48 horas del inicio del tratamiento por el médico de cabecera; en caso de

mala evolución se requiere hospitalización. Una buena opción seríaamoxicilina-clavulánico. En pacientes

alérgicos a penicilina se realizará tratamiento con clindamicina o una cefalosporina de primera o segunda

generación.

La celulitis orbitaria verdadera (retroseptal) requiere hospitalización y tratamiento antibiótico endovenoso. Una

buena pauta de tratamiento en pacientes con función renal normal sería vancomicina, más una cefalosporina

de tercera generación. Una alternativa a este tratamiento en pacientes con alergia a betalactámicos sería el

uso de fluoroquinolonas asociado a la vancomicina. En caso de duda sobre la presencia de bacterias

anaerobias se debe añadir al tratamiento metronidazol o clindamicina, sobre todo en niños mayores y adultos.

 

El tratamiento del absceso subperióstico puede ser con antibioterapia endovenosa en caso de pacientes

jóvenes, con colecciones menores a 10 mm, sin efecto masa, ni clínica oftalmológica y en ausencia de

burbujas de aire sugestivas de infección por anaerobios. En caso contrario o en caso de absceso intraorbitario

debe realizarse tratamiento quirúrgico (Mouriaux F, 2012).

Algoritmo 1. Tratamiento celuliti

Algoritmo 2. Celulitis orbitaria

Bibliografía

Ariza J, Gomis M, Barberan J, Sánchez C, Baros C. Infecciones osteoarticulares y de partes blandas.

Protocolos clínicos SEIMC; 2001. Protocolo VI: 9-15. Texto completo Bailey E, Kroshinsky D. Cellulitis: diagnosis and management. Dermatol Ther. 2011;24(2):229-39. doi:

10.1111/j.1529-8019.2011.01398.x. PubMed PMID: 21410612 Dawson AL, Dellavalle RP, Elston DM. Infectious skin diseases: a review and needs assessment.

Dermatol Clin. 2012;30(1):141-51, ix-x. PubMed PMID: 22117875 Gabillot-Carré M, Roujeau JC. Acute bacterial skin infections and cellulitis. Curr Opin Infect Dis.

2007;20(2):118-23. PubMed PMID: 17496568 Gunderson CG. Cellulitis: definition, etiology, and clinical features. Am J Med. 2011;124(12):1113-22.

PubMed PMID: 22014791 Kilburn SA, Featherstone P, Higgins B, Brindle R. Interventions for cellulitis and erysipelas. Cochrane

Database Syst Rev. 2010;(6):CD004299. PubMed PMID: 20556757. Texto completo Liu C, Bayer A, Cosgrove SE, Daum RS, Fridkin SK, Gorwitz RJ, et al.; Infectious Diseases Society of

America. Clinical practice guidelines by the infectious diseases society of america for the treatment of

methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in adults and children. Clin Infect Dis.

2011;52(3):e18-55. PubMed PMID: 21208910. Texto completo Mensa J, Gatell JM, García-Sanchez JE, Letang E, López-Suñé, Marco F. Guía de terapéutica

antimicrobiana 2012. Barcelona: Antares; 2012. p. 516-21. ISBN 13: 9788488825094 Mouriaux F, Rysanek B, Babin E, Cattoir V. Orbital cellulitis. J Fr Ophtalmol. 2012;35(1):52-7.

PubMed PMID: 22221713 Perl B, Gottehrer NP, Raveh D, Schlesinger Y, Rudensky B, Yinnon AM. Cost-effectiveness of blood

cultures for adult patients with cellulitis. Clin Infect Dis. 1999;29(6):1483-8. PubMed PMID:

10585800. Texto completo

Sociedad Española de Quimioterapia (SEQ), Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) y

Asociación Española de Cirujanos (AEC, Sección de Infección Quirúrgica). Guía de tratamiento de las

infecciones de piel y tejidos blandos. Rev Esp Quimioterap.  2006;19:378-94.Texto completo Swartz MN. Clinical practice. Cellulitis. N Engl J Med. 2004;350(9):904-12. PubMed PMID: 14985488

Tan M, van Rooden CJ, Westerbeek RE, Huisman MV. Diagnostic management of clinically suspected

acute deep vein thrombosis. Br J Haematol. 2009;146(4):347-60. PubMed PMID: 19466972. Texto

completo