GUÍA CLÍNICA DE ATENCIÓN PARA ANESTESIA EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS

Autor: Juliana García Álvarez. (Residente de anestesia Universidad CES) Luis Fernando Orozco Salazar (Anestesiólogo CES)

OBJETIVO O RESULTADO ESPERADO Con esta guía se pretende facilitar el manejo que el anestesiólogo debe ofrecer al paciente con diabetes mellitus que se presenta para cualquier tipo de cirugía. Se resaltará aquellos conceptos comunes a los pacientes con esta patología para que el anestesiólogo tenga bases claras en cuanto a su manejo pre, intra y postoperatorio. Esta guía contribuye a que se garantice a los pacientes la pertinencia en el actuar medico y la seguridad que el acto anestésico merece.

POBLACIÓN OBJETO La presente guía está dirigida a anestesiólogos, para ser aplicada en pacientes que presenten diabetes mellitus que requieren ser llevados a cualquier tipo de cirugía.

DEFINICIONES Y/O SIGLAS DM: Diabetes mellitus. IMC: Indice de masa corporal. CAD: Cetoacidosis diabética. EHH: Estado hiperosmolar hiperglicémico. HTA: Hipertensión arterial. ACV: Accidente cerebrovascular. IAM: Infarto agudo de miocardio. IRA: Insuficiencia renal aguda.

EKG: Electrocardiograma.

INSUMOS Y EQUIPOS REQUERIDOS

1. Monitor no invasivo de signos vitales (Electrocardioscopio, pulsoxímetro, presión arterial no invasiva, capnografía).

2. Máquina de anestesia que cuente con ventilador mecánico, fuentes de oxígeno, oxido nitroso y aire medicinal, vaporizadores de Isofluorane, Sevofluorane y Desflorane.

3. Aspirador con cánulas de aspiración.

4. Catéteres de teflón calibre 16, 18, 20 y 22G, con equipos de venoclisis de macrogoteo y microcogoteo, Solución Salina 0,9%, Lactato de Ringer, Almidones.

5. Elementos de permeabilización de la vía aérea en diferentes tamaños (cánulas orofaringeas y nasofaringeas, laringoscopios con valva curva y recta, máscaras laríngeas, tubos endotraqueales).

6. Sonda vesical.

7. Bombas de infusión.

8. Mesa de cirugía.

9. Camilla.

10. Apoyadores de brazos.

11. Fuente de oxígeno en sala de recuperación con dispositivos disponibles para su administración como: Cánula nasal, sistema Venturi con máscaras y tubo en T, sistema de ventilación con presión positiva como el dispositivo bolsa-válvula-mascarilla o Ayre-Rees.

12. Aspirador disponible y funcionando en sala de recuperación.

13. Medicamentos de emergencia tanto en sala de cirugía como en recuperación (Adrenalina, Amiodarona, Bicarbonato de sodio, Gluconato de Calcio y Sulfato de Magnesio.

14. Disponibilidad inmediata de hemoderivados.

15. Desfibrilador.

EPIDEMIOLOGÍA En Estados Unidos la DM afecta al 6% de la población menor de 50 años, y al 10 a 15% de los mayores de 50 años6. En el Reino Unido la prevalencia de DM en el 2010 era de 4.2% afectando a 2.8 millones de personas. En nuestro medio no se dispone de estadísticas exactas al respecto21. Se estima que en el 2010 existían 171 millones de diabéticos en el mundo y la organización mundial de la salud predice que este numero se duplicara para el 2030 22. Por esta razón la DM constituye la endocrinopatía más comúnmente encontrada en el periodo perioperatorio. El 90% de los pacientes con DM son diabéticos tipo 2 y, el riesgo de padecer este tipo de diabetes es 10 veces mayor en personas con IMC mayor de 30 kg/m2, 5, 12,

21.

Hasta el 50% de los pacientes con DM van a requerir cirugía alguna vez en su vida, muchas veces esto se debe a las complicaciones de su enfermedad. En promedio estos pacientes permanecen un 50% más de tiempo hospitalizados después de un procedimiento quirúrgico que un paciente no diabético4, 5, 6.

ETIOLOGÍA La insulina es una hormona que se produce en los islotes de Langerhans de las celulas Beta del pancreas. Esta hormona realiza acciones anabolicas como el aumento en la sintesis de glucogeno por parte del higado y del musculo, aumento en la sintesis de acidos grasos en forma de trigliceridos intracelulares y sintesis de proteinas1, 2, 21. En la DM existe una deficiencia parcial o absoluta de insulina lo que genera un estado catabolico caracterizado por hipergicemia, con el tiempo esta hiperglicemia genera complicaciones microvasculares (retinopatia, nefropatia), mascrovasculares (aterosclerosis) y neuropaticas (neuropatia periferica y autonomica)1, 2, 21, 23. Existen varios tipos de DM según su etiología:

DM tipo 1: Se produce por la destrucción de las células beta debido a un proceso autoinmune mediado por células T. Es importante tener en cuenta que muchos de estos pacientes tienen otras enfermedades autoinmunes asociadas. Generalmente se presenta en la niñez o adolescencia y requiere manejo con insulina exogena1, 2, 4, 7, 21, 23, 25.

DM tipo 2: Es una enfermedad secundaria a la interacción entre factores genéticos y ambientales donde se produce resistencia periférica a la acción de la insulina en los órganos que metabolizan la glucosa como musculo e hígado y, hay disfunción de las células beta pancreáticas. Se asocia de forma importante con obesidad pero también existe un factor genético importante1, 2, 4, 6, 21, 25.

Diabetes gestacional: Se presenta en el 1 a 4% de los embarazos y aumenta el riesgo de complicaciones maternas y neonatales6, 23.

Diabetes secundaria: Se produce por patologías pancreáticas, secundaria a fármacos u otras patología endocrinas como son la enfermedad de cushing, la acromegalia o el feocromocitoma6, 23.

ACTIVIDADES RECOMENDADAS 1. VALORACIÓN CLÍNICA. Los objetivos de la evaluación preoperatoria del paciente con DM son detectar las complicaciones agudas y crónicas de la DM, evaluar el estado metabólico actual del paciente y su control glicémico24. Un tercio de los pacientes diabéticos aún no han sido diagnosticados, por esta razón se debe sospechar esta patología en todo paciente con poliuria, polidipsia, polaquiuria, polifagia, disminución de peso (DM tipo 1), obesidad, sedentarismo, antecedentes familiares de DM, obesidad (DM tipo 2), historia de diabetes gestacional o feto macrosómico, pacientes con síndrome de ovario poliquístico o mayores de 45 años. Entre las complicaciones de la DM se encuentran la enfermedad cerebrovascular, la neuropatía periférica y autonómica, la retinopatía, la enfermedad coronaria, la cardiomiopatía, la mayor frecuencia de HTA, la insuficiencia renal, la enfermedad vascular periférica, las infecciones y el síndrome de articulaciones rígidas4, 5, 24. Durante la anamnesis y el examen físico nos debemos enfocar en la detección de estas patologías y, de esta forma, poder realizar la estratificación del riesgo de este paciente. En la evaluación de la vía aérea es importante tener en cuenta la movilidad de las articulaciones de la columna cervical, articulación atlanto-occipital y la articulación temporomandibular ya que estas ya pueden estar afectadas por la DM, haciendo que el paciente presente vía aérea difícil (un tercio de los diabéticos son vía aérea difícil)4, 12, 24. El control glicémico del paciente es muy importante ya que además de asociarse con las complicaciones ya descritas, la hiperglicemia crónica aumenta el riesgo

perioperatorio de presentar crisis hiperglicémicas, infecciones en el sitio operatorio, ACV, IAM e IRA. Debemos preguntar entonces por el tipo de DM del paciente, la duración de la patología y los medicamentos que utiliza para controlar su patología4, 6, 25. Se debe descartar la presencia de crisis hiperglicémicas y trastornos hidroelectrolíticos. Manejo preoperatorio de la insulina e hipoglicemiantes orales2, 4, 5, 7:

Paciente insulino – dependiente: Se debe disminuir la dosis de la insulina nocturna de larga acción en un 50% la noche previa al procedimiento. En la mañana realizar prueba de glicemia, no dar bolos de insulina de corta acción a no ser de que el nivel de glicemia sea mayor de 200 mg/dL y falten más de tres horas para el comienzo del procedimiento. Iniciar infusión de insulina cristalina a 0.5 u/kg/hr mas infusión de dextrosa al 5% a 0.6 mg/kg/min, las cuales se mantendrán durante el intra y postoperatorio, según los controles glicémicos. Si el procedimiento es corto el paciente se puede manejar sin infusiones de insulina y glucosa pero con un control estricto de la glicemia durante todo el perioperatorio.

Paciente no insulino - dependiente: Los hipoglicemiantes orales se deben suspender un tiempo de vida media antes del procedimiento (anexo 1) y medir la glicemia en la mañana de la cirugía.

2. DIAGNÓSTICO. Los criterios diagnósticos de la DM son1, 2, 6:

Síntomas de DM más la presencia de una glucosa plasmática mayor de 200mg/dL en cualquier momento del día.

Glicemia en ayunas mayor de 126mg/dL.

Glicemia 2 horas postprandial mayor de 200mg/dL después de una prueba de tolerancia oral a la glucosa.

DIAGNÓSTICO DE LAS COMPLICACIONES DE LA DM

Enfermedad cardiovascular: Es difícil realizar el diagnostico de enfermedad coronaria en el paciente diabético debido a que la mayoría de estos pacientes no presentan síntomas. En este caso podría ser útil la utilización de ayudas diagnosticas como la prueba de esfuerzo, ecocardiografía de esfuerzo o ecocardiografía de estrés con dobutamina. Se debe indagar a

los pacientes por síntomas sugestivos de enfermedad cerebrovascular como son el sincope o cualquier síntoma neurologico4, 12, 24, 26.

Neuropatía autonómica: Se debe sospechar en aquel paciente que cursa con taquicardia en reposo, hipotensión ortostática (disminución de 20 mmHg en la presión arterial sistólica o de 10 mmHg en la presión arterial diastólica dos a tres minutos después de cambiar de posición supina a posición de pie) y la perdida de la variabilidad normal de la FC con la respiración al realizar inspiraciones profundas (lo normal es encontrar un cambio de 10 o mas latidos) y maniobras de valsalva2, 7, 24.

Gastroparesia: Todo paciente con neuropatía autonómica se debe considerar que tiene gastroparesia hasta que se demuestre lo contrario2, 7.

Neuropatía periférica: el diagnostico se puede realizar al encontrar alteraciones sensitivas al examen físico y se puede confirmar por medio de una electromiografía y velocidades de conducción de miembros inferiores2,

7, 24.

Enfermedad renal: La microalbuminuria es un excelente método diagnostico para detectar compromiso renal en el paciente diabetico2, 24.

Síndrome de articulaciones rígidas: Se puede detectar por medio del signo de la oración el cual se caracteriza por la imposibilidad del paciente de juntar sus dedos y palmas al presionar sus palmas con los dedos extendidos7, 12.

3. AYUDAS DIAGNÓSTICAS.

Los estudios paraclínicos indispensables para todo paciente diabético incluyen glicemia en ayunas para evaluar el estado metabólico actual del paciente, hemoglobina glicosilada (valor ideal menor de 6%) para determinar el control glicémico del paciente en los últimos tres meses, pruebas de función renal, niveles de potasio y EKG, más todos los necesarios para detectar compromiso de órgano blanco según la sospecha clínica y la cirugía programada6, 7, 12.

4. MANEJO CLÍNICO.

La cirugía se debe realizar en las primeras horas de la mañana para evitar episodios largos de ayuno. Ninguna técnica anestésica es superior a las otras en el paciente diabético, pero es importante tener en cuenta que la anestesia general puede enmascarar la respuesta adrenérgica y los síntomas neuroglicopénicos producidos por la hipoglicemia, por esta razón si se utiliza esta técnica se debe realizar controles glicémicos cada 1 ó 2 horas durante el procedimiento7. En caso de utilizar anestesia regional es importante tener en cuenta que los pacientes con neuropatía diabética son más sensibles a la acción de los

anestésicos locales y por tanto más susceptibles a su neurotoxicidad, se recomienda entonces utilizar dosis menores de estos medicamentos 6, 22. Para la inducción anestésica y el manejo de la vía aérea se debe conocer previamente si el paciente presenta neuropatía autonómica y gastroparesia, ya que estos pacientes tienen mayor riesgo de broncoaspiración por alteraciones en vaciamiento gástrico y, pueden presentar alteraciones hemodinámicas importantes durante el estimulo de la laringoscopia y la intubación, al igual que con cambios de posición y pérdidas importantes de sangre4, 7. Debido a la neuropatía periférica estos pacientes tienen mayor riesgo de presentar lesiones por posición y se debe tener especial cuidado en la protección de los puntos de apoyo7. Se debe mantener la glicemia entre 80 – 200mg/dL durante todo el intraoperatorio, modificando las infusiones de glucosa e insulina según sea necesario5, 6. Siempre se debe evitar la hipotermia en el paciente diabético y la reposición de líquidos se debe realizar con soluciones isotónicas, la dextrosa se reserva para el control de la glicemia4. En presencia de gastroparesia la extubación se debe realizar con el paciente despierto para evitar el riesgo broncoaspiración. En el postoperatorio se debe manejar de forma adecuada el dolor ya que este puede desencadenar crisis hiperglicémicas. Una vez el paciente inicie la vía oral de forma adecuada se debe suspender la infusión de insulina e iniciar el tratamiento usual del paciente. Es importante tener en cuenta que la infusión de insulina se debe descontinuar una a dos horas después de que se ha administrado la primera dosis de insulina subcutánea. El control glicémico se debe mantener hasta 24 horas después del procedimiento por el alto riesgo de alteraciones metabólicas que existe en este periodo y se debe mantener glicemias entre 80 y 150 mg/dL6. 5. CONDUCTA

Manejo de la hipoglicemia7:

1. La hipoglicemia se define con glicemia menor de 50 mg/dL en adultos y menor de 40mg/dL en niños.

2. Signos y síntomas: Confusión, irritabilidad, fatiga, cefalea, somnolencia, convulsiones, déficit neurológico focal, ansiedad, inquietud, diaforesis, taquicardia, HTA, arritmias y angina de pecho.

3. Una de las opciones de manejo es colocar un bolo de 50cc de dextrosa al 50% que equivale a 25 mg de glucosa.

4. Continuar con infusión de dextrosa al 5 ó 10%

5. En caso de hipoglicemia refractaria (cuando el manejo con dextrosa no es efectivo) utilizar Glucagón (1 a 2 mg IV), Diazóxido u Octreotide (50 – 200 mcg IV).

Manejo de crisis hiperglicémicas1, 2, 4, 7, 22:

1. Incluyen la CAD y el EHH:

a. CAD (cetoacidosis diabetica): Se define como la presencia de hiperglicemia con deshidratacion severa, trastornos hidroelectroliticos (Hipocalemia), hiperosmolaridad y produccion de cuerpos cetonico.

b. Estado hipergicemico hiperosmolar: Se caracteriza por la presencia de hiperglicemia, hiperosmolaridad y deshidratacion pero no hay sobreproduccion de cuerpos cetonicos.

2. Administrar bolos de solución salina normal de 10 – 20 cc/kg para manejo de la hipotensión y el choque, luego se continua con infusiones de 250 a 500cc/hr hasta que mejore el estado clínico del paciente, se normalice la glicemia y el paciente tenga una diuresis normal.

3. Administrar bolo de insulina cristalina de 0.1 u/kg seguido por una infusión de 0.01 u/kg/hr.

4. Realizar monitoreo frecuente de la glicemia, electrolitos y gases arteriales.

5. Cuando la glicemia llega a 250mg/dL se debe iniciar infusión de Dextrosa al 5%.

ASPECTOS GENERALES El anestesiólogo que se enfrenta al paciente diabético, debe proveer las mejores condiciones para el paciente lo que requiere un adecuado conocimiento de la fisiopatología de la diabetes y sus complicaciones asociadas (crónicas y agudas), como son las crisis hiperglicémicas y la hipoglicemia.

En la evaluación preoperatoria se debe hacer un enfoque directo hacia las complicaciones de esta patología, hacer una adecuada evaluación de la vía aérea del paciente, ya que un tercio de los pacientes diabéticos presentan vía aérea difícil. Se debe establecer el nivel de control metabólico del paciente para evitar complicaciones intra o postoperatorias y evaluar los medicamentos que utiliza el paciente para el control de su patología. Las crisis hiperglicémicas pueden ser desencadenadas por el estrés quirúrgico y por tanto se debe realizar un control estricto de la glicemia durante todo el perioperatorio, sobre todo cuando el procedimiento quirúrgico es muy prolongado. Se debe descartar la presencia de gastroparesia por el riesgo de broncoaspiración durante el manejo de la vía aérea, y de neuropatía autonómica por el riesgo de labilidad hemodinámica. El tipo de monitoreo a utilizar depende del estado clínico del paciente y del tipo de cirugía que se va a realizar. Debido a que estos pacientes tienen mayor riesgo de lesiones por posición es muy importante la protección de puntos de apoyo durante todo el transoperatorio.

EDUCACIÓN AL PACIENTE Y LA FAMILIA Siempre se deben informar el paciente y sus familiares acerca del riesgo inherente a la cirugía y las implicaciones anestésicas para aquellos con DM como son lo posibilidad de IAM, ACV e IRA perioperatorio. Se deben explicar y firmar los consentimientos informados para la anestesia y la cirugía. Cuando el paciente se interviene de forma emergente y no se obtuvieron previamente los consentimientos se deberá recordar el dar información a la familia del paciente acerca de la condición del paciente durante el transoperatorio.

MÉTODOS DE CAPACITACIÓN El comité de educación y la gerencia se encargarán de difundir la guía con todos los asociados.

MÉTODO PARA EVALUACIÓN DE ADHERENCIA La evaluación de la adherencia se planeará por parte de la coordinación médica de Anestesiar y la coordinación de cada una de las IPS donde se presten los servicios de Anestesiar.

MÉTODO DE RETROALIMENTACIÓN Se invitará a los anestesiólogos para que envíen las sugerencias al comité.

FRECUENCIA DE REVISIÓN DE LA GUÍA Las guías se revisarán cada cinco años o antes según lo determine el comité de educación.

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