GUÍA CLÍNICA DE ATENCIÓN PARA EVALUACIÓN PREANESTÉSICA EN PACIENTES PEDIÁTRICOS

MONITOREO BÁSICO E INVASIVO

Autor: Pedro Manrique Martínez (Anestesiólogo Universidad Nacional de Lima, Perú)

OBJETIVO O RESULTADO ESPERADO

Unificar los criterios de la forma como se realiza la evaluación preanestésica de los pacientes pediátricos, teniendo en cuenta el entorno sicosocial del pequeño paciente. Esta guía contribuye con pautas generales para la atención preoperatoria del pequeño paciente.

POBLACIÓN OBJETO Esta guía va dirigida a los anestesiólogos que se encuentran en la consulta preanestésica con los pacientes pediátricos que van a ser intervenidos quirúrgicamente tanto urgentes como no urgentes.

DEFINICIONES Y/O SIGLAS Pequeño paciente: Término muy usado en países australes de América, sinónimo de niño, es decir, paciente que asiste a la escuela primaria (6 a 11 años de edad), ya que se considera que luego de los 11 años comienza la pubertad. Paciente pediátrico: Se refiere al paciente que es manejado por los pediatras, desde el nacimiento hasta los 14 años, para algunos hasta los 18 años cuando se cumple la mayoría de edad. IVAS. Infección de vía aérea superior. PVC. Presión venosa central. ASA: American Society Anesthesiologists. F: French. Escala francesa de medición de diámetro.

INSUMOS Y EQUIPOS REQUERIDOS

1. El ambiente donde se atiende la consulta debe ser agradable a la vista del niño, decoración en las paredes con dibujos animados, etcétera.

2. Estetoscopio preferiblemente de dos tamaños.

3. Tensiómetro con manguitos de diferentes tamaños.

4. Metro.

5. Bascula para niños y adultos.

6. Algo importante que se utiliza en centros especializados de cirugía pediátrica es contar con el circuito ventilatorio (mangueras, mascaras) para que el niño desde la consulta se familiarice con la inducción anestésica.

EPIDEMIOLOGÍA

Las estadísticas relacionadas con cirugía pediátrica en la mayoría de centros son muy globales, pero el porcentaje de cirugías al año, puede oscilar entre un 10 y 15% (6.600 cirugías) del total de las actividades (Clínica Noel 2009), siendo la cirugía plástica la de más alta proporción de pacientes 22%, seguida por cirugía infantil 21%, otorrino 19% , odontología 12%, ortopedia infantil 11% , endoscopias 11%, dermatología 2%, oftalmología 0,5%.

ETIOLOGÍA Las principales patologías quirúrgicas, por las cuales son intervenidos los pacientes pediátricos son:

PACIENTES AMBULATORIOS: Hernias (Inguinales, umbilicales, epigástricas). Circuncisión. Lesiones de tejidos blandos (Granulomas, quistes dérmicos). Endoscopias. Tratamientos odontológicos. Cirugía otorrinolaringológica (Amígdalectomia, adenoidectomia).

PACIENTES URGENTES: Apendicitis. Obstrucción intestinal. Toracostomias por derrames. Toracotomías.

NEONATOS: Patologías congénitas:

o Hernia diafragmática. o Fistula traqueoesofágica. o Onfalocele. o Gastroquisis. o Hipertrofia congénita del piloro. o Cardiopatías congénitas (ductus).

PROCEDIMIENTOS FUERA DEL QUIROFANO: Tomografías, Colangiografía retrograda endoscópica. Resonancias Cateterismos cardiacos. Procedimientos de radiología intervencionista.

La primera causa de muerte en pacientes de 1 a 14 años es el trauma, y la mortalidad global en edad pediátrica en Colombia es de 6% (DANE 2010); por lo cual, al servicio de urgencias de un Hospital de nivel III ingresan pacientes pediátricos, para ser atendidos por:

Trauma craneoencefálico.

Fracturas de extremidades

Lesiones de tejidos blandos, oftalmológicas.

Trauma abdominal cerrado.

ACTIVIDADES RECOMENDADAS El primer contacto del paciente pediátrico con el anestesiólogo es en la consulta preanestésica, momento en el cual la relación médico-paciente, médico-familia es importante para aclarar las dudas tanto del pre, intra y posoperatorio que surgen alrededor de la patología quirúrgica del paciente (1,2,3,4). En esta consulta debe involucrarse al niño, sobre todo si es mayor de cuatro años. Es frecuente ver que el niño va a la consulta con los padres y no sabe a qué va, esto constituye un punto en contra a la hora de ingresar a cirugía ya que su temor va a ser mayor. Por ello es importante recomendar a los padres que, con palabras sencillas, brinden información al niño desde antes de acudir al hospital. Aspectos sicosociales: El pequeño paciente ve el ambiente hospitalario como algo desconocido, nuevo y que le produce temor. A partir del momento en que los padres del niño lo llevan a consulta por alguna patología quirúrgica, comienzan a manifestarse emociones nuevas, las cuales el

niño va a manejar de acuerdo a su entorno sicosocial. Los niños más temerosos son los que frecuentemente son amenazados de ser llevados al médico, “a que les apliquen inyecciones”. Esto sumado a los temores propios de la infancia puede hacer tormentoso el evento quirúrgico. En el preoperatorio el niño menor de cuatro años teme principalmente a desprenderse de sus padres, a medida que va creciendo el temor es hacia la cirugía, teniendo incluso temor a que la cirugía desencadene su muerte. Dentro del quirófano el paciente teme a lo nuevo, ya que todo es desconocido para él. Le genera ansiedad el quirófano, el personal que está en vestido de cirugía, y más si dicho personal recibe al niño con el tapabocas puesto, lo cual aumenta más su temor al hacer difícil el reconocimiento de las personas. Por ello se recomienda no tener tapabocas puesto en el abordaje inicial del paciente pediátrico. En el posoperatorio el paciente teme al dolor. Dicho temor es influenciado por algunas circunstancias que rodean el perioperatorio. Por ejemplo el paciente lactante sometido a corrección de subluxación congénita de cadera llorará aterrado al verse atrapado en una espica de yeso, este evento lo marcará para futuras intervenciones. En este punto es importante recordar que el paciente pediátrico estará más tranquilo si hemos utilizado algún tipo de anestesia regional (raquídea, caudal, epidural, bloqueos, etcétera) que contribuya al control del dolor postoperatorio. Esto ha sido corroborado por un sinnúmero de trabajos. La consulta preanestésica en pacientes pediátricos debe ser enfocada multidisciplinariamente: El cirujano debe tener en cuenta al niño y, de acuerdo a su edad, debe explicarle la patología por la cual debe ser operado, explicarle de manera sencilla en qué consiste, y porque se le debe realizar. Muchos cirujanos olvidan esto, lo cual se corrobora en la consulta preanestésica cuando el paciente y la familia no saben exactamente cuál es el procedimiento, cómo se va a realizar y cuáles son sus posibles complicaciones y le realizan todas estas preguntas al anestesiólogo. Las charlas por sicología individuales o grupales son importantes y si es posible las instituciones deben intentar realizarlas. Aquí los padres y los niños pueden ser informados de manera amplia y con lenguaje sencillo de que ocurre en el pre, intra y posoperatorio. Algunos autores consideran mejores las charlas grupales, ya que puede ser más desgastante para el personal de salud explicarle a cada grupo familiar lo que sucederá en cada una de estas etapas. En las charlas con la familia, sean grupales o individuales, se puede utilizar algún tipo de ayuda audiovisual para explicar en qué consiste cada uno de los pasos mencionados.

La función del anestesiólogo puede ser más puntual si estos dos pasos anteriores han sido agotados. Así este podrá enfocarse a lo concerniente a asuntos como el ayuno, el tipo de anestesia, las complicaciones anestésicas y las condiciones de salida a recuperación del paciente, de acuerdo al tipo de patología quirúrgica. Consentimiento informado Es de fundamental importancia pues implica la aceptación por escrito de los riesgos inherentes al procedimiento anestésico. Este debe ser obtenido en la consulta preanestésica, luego de que se informe al paciente y a sus padres o apoderados de los riesgos existentes, y de que hayan sido aclaradas sus dudas. En el consentimiento deben quedar escritas las posibles complicaciones relacionadas con la anestesia general, conductiva, bloqueos, sedación, y la posible necesidad de monitorización invasiva. Además se deben dejar consignadas las posibles condiciones de salida del quirófano que puede presentar el paciente: Intubado, despierto, con sondas, catéteres, etcétera. Por lo anterior, es recomendable tener un formato abierto, en el cual se puedan anotar todos los riesgos inherentes al procedimiento en cuestión. Dado que en la actualidad se tiene acceso a múltiples medios de información, en donde se tratan constantemente temas de salud, el procedimiento anestésico es un poco más conocido por la comunidad que en épocas pasadas. Esto puede facilitar la consulta, dado que algunos padres llegan con preguntas concretas en relación a los riesgos, pero al mismo tiempo puede llegar a dificultarla si se trata de padres ansiosos que no han realizado un adecuado filtrado de la información. Como se indicó previamente, el consentimiento debe ser firmado por los padres, o por la persona que responda legalmente por el niño. Cuando se trata de pacientes bajo custodia del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar (ICBF), el tutor debe presentar la carta por medio del cual el ICBF lo comisiona como tutor. Premedicación Idealmente todo paciente que va a un procedimiento quirúrgico electivo, debe recibir premedicación farmacológica, ya que la ansiolisis (con benzodiacepinas), la analgesia previa (aines vía oral), el bloqueo neurovegetativo (atropina, glucopirrolato) y la profilaxis de aspiración de contenido gástrico (antiácidos), pueden disminuir la posibilidad de complicaciones. En la actualidad esto no se realiza de manera sistemática. La ansiolisis para la mayoría de pacientes pediátricos es efectuada administrado Midazolam 0,5 mg/kg por vía oral treinta minutos antes de la inducción anestésica. Preferentemente se debe emplear la vía oral, pero otras vías como la intramuscular, intranasal o la rectal pueden llegar a ser consideradas en casos específicos, a pesar de ser más traumáticas.

La premedicación con ansiolíticos disminuye el estrés físico y sicológico, y le evitará en el posoperatorio tardío, la aparición de trastornos graves relacionados con la experiencia hospitalaria, anestésica y quirúrgica como son: Ansiedad, agresividad, apatía, aislamiento, trastornos de la conducta, alteraciones del apetito, regreso a la falta de control de esfínteres, entre otros. El acompañamiento del paciente pediátrico por parte de los padres, tanto en cirugía programada como de urgencia, hasta la inducción anestésica es importante, ya que disminuye las posibilidades de trauma por el estrés que produce desprenderse de sus padres. Si es posible canalizar una vena en el paciente pediátrico, antes de ingresarlo al quirófano, se puede administrar ansiolisis intravenosa. Esto es más factible de realizar en niños mayores de ocho años, y es facilitado por la utilización de parches de anestésicos locales en el área a puncionar. El manejo del dolor debe comenzar desde el preoperatorio. Durante la consulta preanestésica, y de acuerdo a las condiciones socioculturales se debe explicar a los padres y al niño (si tiene la edad y el nivel intelectual adecuados), cuál será el tipo de dolor que puede llegar a presentar y qué tan incapacitante puede llegar a ser. Además se explicará cuáles serán las medidas que se tomaran en pro de controlar su intensidad. Los anestesiólogos estamos en la obligación de emplear el concepto de analgesia multimodal, sobretodo en el paciente pediátrico, ya que la disminución del dolor en el posoperatorio inmediato en esta población de pacientes se asocia a una menor posibilidad de estrés posquirúrgico y facilita la reinserción del paciente a su actividad diaria en forma rápida. Historia clínica- antecedentes (1,2,3,8) Son muchos los problemas preoperatorios a los que nos vemos enfrentados a la hora de dar anestesia en un niño, algunos de ellos son: Perinatales. Estos son importantes, sobre todo, cuando damos anestesia neonatal. Entre ellos es importante indagar por:

Hipertensión arterial en la madre (mayor riesgo de bajo peso en el neonato).

Sangrado periparto (mayor posibilidad de anemia en el neonato, según la fuente del sangrado materno).

Sepsis materna y diabetes (Alto riesgo de hipoglicemia neonatal).

Parto distócico (Valorar fracturas en el neonato).

Polihidramnios (Posible presencia de fistula traqueobronquial, anencefalia, etcétera en el neonato).

Oligoamnios (Posibilidad de hipoplasia pulmonar y/o renal neonatal).

Alcoholismo (Malformaciones congénitas, síndrome de abstinencia).

Etcétera.

Aun es de discusión cual es la edad posconcepción a la cual se debe someter un paciente a cirugía, esto es valedero sobre todo a neonatos que van a cirugía ambulatoria que están en plan canguro, pero se considera que después de las 50 semanas posconcepción el riesgo de apnea posoperatoria es del 5% aprox; luego de las 55 semanas el riesgo disminuye al 1%. Lo ideal en estos pacientes es dar anestesia regional (raquídea, caudal), sin sedación, utilizando chupos embebidos en azúcar, lo cual ha mostrado buenos resultados. Otra alternativa es anestesia regional y mascara laríngea con ventilación asistida más sedación con agente inhalado (Sevoflurano). Dentro de la evaluación preanestésica, debemos hacer una revisión sistemática del pequeño paciente de cabeza a pies, para disminuir el riesgo de que ocurra una complicación inesperada:

Aspecto general: Coloración de la piel, estado de nutrición, hidratación, estado mental del paciente.

Cabeza: Fontanela, determinaremos posibilidad de craneosinostosis y de dimorfismos craneofaciales (Síndrome de Crouzon, Pierre Robin, entre otros), los cuales nos ayudaran a planear el tipo de anestesia y la necesidad de intubación ayudada por fibrobroncoscopio.

Cuello: En los niños tenemos la dificultad de la evaluación de la vía aérea, podemos ayudarnos con la evaluación externa (Extensión del cuello, distancia tiromentoniana, evidencia de alteraciones anatómicas: micrognatia (Treacher Collins), presencia de masas en cuello o tejidos blandos).

En cuello también evaluaremos desviación traqueal, tamaño del tiroides, algunos pacientes pueden presentar limitación de la extensión ( Klippel-Feil ). En ocasiones debemos recurrir a Tomografía de cuello, sobretodo en masas compresivas del cuello.

Lo más importante es hacer el interrogatorio dirigido: En neonatos cuestionar por dificultad para la alimentación (cianosis, reflujo nasal, paladar hendido) roncador nocturno, disnea de pequeños esfuerzos (hipertrofia de amígdalas, adenoides), estridor laríngeo, etcétera.

Los pacientes con malformaciones craneofaciales severas (Retracción del cuello por quemaduras, higroma quístico del cuello, lengua neurofibromatosa, entre otros) deben ser programados en una institución donde haya acceso a carro de vía aérea difícil y donde el cirujano pediatra será una ayuda importante en caso de tener que realizar un acceso quirúrgico de la vía aérea.

Torax: Evaluación de movimientos respiratorios, deformidades de la caja torácica (pectum excavatum), auscultación (estridor, roncus, sibilantes). Auscultación de ruidos cardíacos: arritmias, soplos. Importante corroborar el

hallazgo de soplos con los signos clínicos de cardiopatía o valvulopatía ya que frecuentemente se piden ecocardiogramas innecesarios, en pacientes con soplos funcionales.

Abdomen: Evaluaremos presencia de hepatoesplenomegalia y otras masas.

Neurológico: Valorar la posible presencia de distrofias musculares (Duchene, Erb), paraplejias por mielomeningocele, parálisis cerebral. Desarrollo sicomotor.

En lo posible tomaremos presión arterial, (si contamos con los manguitos de presión adecuados para la edad), siempre el peso y opcional la talla del paciente. En cuanto a los paraclinicos, existe la misma consideración que para los adultos. Siempre debemos pedir exámenes de acuerdo a la patología de base del paciente y a la intervención quirúrgica:

Hemograma: Cirugías que se sospeche alto riesgo de sangrado intraoperatorio (Ejemplo: Corrección de displasia de cadera Salter, Penberton). En niños que se sospeche algún tipo de anemia. Pacientes oncológicos.

Glicemia en pacientes diabéticos o neonatos con sospecha de madre diabética.

Urea, creatinina, electrolitos en pacientes con sospecha de alteración de la función renal.

Coagulograma: Es decir, PTT, PT, plaquetas, en pacientes con antecedentes familiares de coagulopatías, enfermedades hematológicas o quienes van a trasplante.

Electrocardiograma en pacientes con enfermedades cardiacas congénitas o adquiridas.

Ecocardiograma: Si se sospecha cardiopatía congénita, se evaluará la posibilidad de pedir el ecocardiograma en el preoperatorio, sobre todo si la cirugía es de bajo riesgo. En pacientes con síndromes congénitos. En pacientes con hipertensión pulmonar un buen ecocardiograma nos ayudará a planear el acto anestésico.

Rayos X de tórax. En pacientes con sospecha de neumonías, cardiopatías, posibles fracturas.

Otros exámenes: Espirometría, tomografía de vía aérea y otros, se solicitarán de acuerdo a cada paciente.

Ayuno preoperatorio (4,5,6,7): Es el “talón de Aquiles” en muchos centros, sobretodo en cirugía ambulatoria, ya que se deben tener en cuenta muchos factores y no ser tan ceñidos a reglas que nos conducen a errores.

La parte sociocultural es importante, dependiendo del nivel educativo de los padres podremos ser más estrictos o laxos a la hora de informar la necesidad de ayuno:

Para muchas madres dar a su bebé leche en biberón o leche materna no significa desayunar.

Los jugos claros son constantemente malinterpretados en cuanto a consistencia y cantidad.

Los niños mayores de 4 años, incluso más pequeños, ya conocen los sitios donde los padres guardan alimentos preparados y en un descuido el niño come.

Ante tan variados escenarios, es mejor dar por escrito las indicaciones exactas incluyendo hora, cantidad, y que tipo de alimento puede consumir el niño como última ingesta antes del procedimiento quirúrgico. En muchas instituciones para garantizar el ayuno mínimo de 4 horas, se tienen sitios especiales como pequeños salones adecuados con juguetes, televisión con canales infantiles, enfermeras auxiliares o terapeutas que entretienen al paciente las tres o cuatro horas necesarias para garantizar el ayuno, sobre todo cuando se trata de familias con bajo nivel sociocultural. Esto es importante ya que muchos procedimientos ambulatorios se están realizando con mascara laríngea y si el ayuno no es estricto podemos tener episodios de broncoaspiración.

En general el ayuno puede ser:

Edad líquidos claros, sólidos Leche materna leche de formula

Neonatos 3 4 Lactantes (hasta 6 m) 3 4 Hasta los 3 años 3 6 Mayores de 3 años 4 8

En las guías de ayuno de la ASA publicadas en marzo de 2011, se hace énfasis en el ayuno mínimo de cuatro horas para los neonatos desde las 44 semanas posconcepción, programados para cirugía bajo anestesia general, regional o sedación. Por lo anterior, para evitar confusiones, debemos iniciar la inducción anestésica con 4 horas de ayuno. Es decir, un paciente ambulatorio neonato o lactante podrá ingresar al área de preparación quirúrgica con 3 ó 3 y media horas de ayuno, mientras se hace todo el proceso y va al quirófano ya completado las 4 horas de ayuno.

La literatura es insuficiente para evaluar el efecto del tiempo de ingestión de leche materna y la incidencia perioperatoria de vómito o broncoaspiración (nivel de Evidencia D), igual nivel de evidencia para leche de formula. Administrar agua azucarada o agua de panela dos horas antes del procedimiento, debe discutirse en cada centro quirúrgico, teniendo en cuenta que si el líquido claro que se administra tiene partículas disueltas mayores de 2 mm, no hay garantía de que sea evacuado del estómago en las dos horas estimadas, además si vamos a utilizar máscara laríngea en el procedimiento debemos estar muy seguros de que el ayuno es suficiente para disminuir riesgo de broncoaspiración perioperatoria. Ahora bien, lo más importante es evitar los ayunos prolongados, que es el evento más frecuente que se observa en los servicios de cirugía. Los hallazgos de un estudio observacional sugieren que el ayuno mayor de 8 horas pueden estar relacionados con hipoglicemia (nivel de evidencia B2). Las medidas farmacológicas comprobadas (nivel de evidencia A) para disminuir residuo gástrico como la Metoclopramida y los bloqueadores H2 no son recomendadas para administrar rutinariamente en pacientes que van a cirugía. En niños hospitalizados podemos tener horas de ayuno adicional, el cual se convierte en ayuno patológico, el cual debemos corregir preferiblemente con bolos de SSN a una dosis promedio de 10 cc/ Kg. (Dr Randall Flick ) Infección respiratoria (2) Este tema merece especial mención, ya que muchos pacientes se cancelan por este motivo. Varios autores Cote, Ralf, Tait, han delineado parámetros para disminuir las cancelaciones de los niños programados que cursan con infección respiratoria. Los niños con infección activa o reciente (cuatro semanas previas), tienen mayor riesgo de presentar eventos respiratorios adversos si se presentan uno de estos factores:

Tienen historia de enfermedad reactiva de vía aérea.

Requieren de cirugía que involucre la vía aérea.

Tienen historia de prematurez.

Están expuestos a inhalación de tabaco en su medio ambiente.

Tienen congestión nasal o secreciones copiosas.

Requieren de tubo endotraqueal para su cirugía. Según Parnis y cols. hay cuatro predictores clínicos de eventos respiratorios adversos:

Manejo de vía aérea.

Reporte por los padres.

Ronquido.

Inhalación pasiva del humo del tabaco.

En cuanto al manejo de la vía aérea en niños con infección respiratoria, anotan los autores que hay menos complicaciones cuando se usa máscara laríngea, o máscara facial en procedimientos cortos. El reporte de los padres es importante, ya que muchos ocultan los verdaderos síntomas con tal de que la cirugía se haga, desconociendo el riesgo al que someten a su hijo. El ronquido y la tos aumentan la posibilidad de complicaciones respiratorias adversas. La inhalación pasiva de tabaco es un factor que se nos olvida preguntar, pero si está presenta aumenta en un factor de 10 la posibilidad de laringoespasmo durante la anestesia. Los niños que se presentan con síntomas de una IVAS (infección de vía aérea superior) no complicada, que no tienen fiebre, sus secreciones son claras y se ven sanos podrán ser sometidos a cirugía. En caso de que se presente alguna complicación, estas suelen ser de fácil manejo. Niños con síntomas más severos que incluyan secreciones mucopurulentas, tos productiva, fiebre > 38°C, somnolencia y/o signos de complicación pulmonar deberá posponerse su cirugía por 4 semanas. En conclusión, la cancelación de un procedimiento quirúrgico por una infección aguda en resolución, de la vía aérea superior deberá hacerse en forma selectiva, tomando en consideración los síntomas, edad, urgencia de la cirugía, condiciones comórbidas como asma y cardiopatía, tipo de intervención quirúrgica y la relación riesgo/beneficio. Monitoreo básico en pediatría (10,11,12,13,14): Los objetivos sonunificar criterios en lo que respecta a la monitorización básica en pacientes pediátricos que van a ser sometidos a cirugía y proponer una secuencia de monitorización en paciente pediátrico. Idealmente debemos tener equipado siempre un mismo quirófano. Se debe contar con una buena maquina de anestesia. El uso de circuitos semiabiertos tipo Mapleson D y otros no son recomendables, ya que hay contaminación ambiental por altos flujos, perdida de calor y humedad dentro del circuito. El quirófano debe poseer entradas de aire, oxígeno y oxido nitroso. Debe ser posible regular la temperatura ambiente, ya que no es recomendable operar niños en quirófanos que estén por debajo de 18 grados. Si no tenemos un quirófano exclusivo para pediatría, se debe contar con un carrito auxiliar equipado con elementos de monitoreo (manguitos de tensiómetro de varios tamaños, sensores de oximetría,) suplementos pediátricos para la máquina de anestesia (circuitos respiratorios, máscaras faciales, balones de varios tamaños), cánulas faríngeas, tubos endotraqueales, máscaras laríngeas, hojas de

laringoscopio, sondas de succión, líquidos endovenosos en presentación de 100, 250 y 500 cc. Por seguridad del paciente pediátrico debe haber personal entrenado o que esté en contacto frecuentemente con niños, para disminuir el riesgo de complicaciones. La monitorización del paciente pediátrico es similar a la del adulto. En lo posible debemos realizar un monitoreo básico antes de comenzar cualquier procedimiento. En la medida que avanza la tecnología agregamos más equipos en nuestro quehacer diario de la anestesia, y en el área de pediatría se ha visto tal evolución. En la actualidad el monitoreo básico del paciente, tanto en anestesia en quirófano como fuera de él (Update-25-2009) es:

EKG.

Pulsioximetría.

Presión arterial.

Capnografía.

Temperatura.

De acuerdo a las normas de seguridad en anestesia publicadas por la SCARE, debemos tener un orden a la hora de monitorizar cualquier paciente que está sometido a un acto anestésico:

NORMA II: Durante todo el acto anestésico se debe evaluar permanentemente la oxigenación, la ventilación y la circulación del paciente. Debe existir la posibilidad de monitorizar la temperatura, considerándola imprescindible en los neonatos.

Secuencia de monitorización sugerida: En niños ansiosos es suficiente iniciar solo con oxímetro y luego de la inducción completaremos la monitorización: Presión arterial no invasiva y EKG. La observación clínica es lo más importante, mediante ella podemos valorar como el paciente llega a un plano anestésico adecuado, evaluando:

Ventilación: Frecuencia, amplitud de movimientos respiratorios.

Posición de los ojos.

Pupilas: Inicialmente normales, luego dilatadas y seguidamente puntiformes.

Actividad muscular: Algunos pacientes pueden presentar mioclonias en la inducción.

Pulsioxímetro:

El oxímetro de pulso es el primer dispositivo que debemos tratar de colocar a todo paciente pediátrico antes de la inducción.

Los oxímetros censan con bastante precisión la saturación de oxigeno, aunque la variación en la PaO2 es difícilmente evaluada por este método, ya que una PaO2 de 200 ó 400 seguirá mostrando 100% en la pantalla. La onda pletismográfica del oxímetro nos sirve, además, para medir la frecuencia cardiaca. Pacientes intoxicados con monóxido de carbono darán oximetrías con falso positivo (no diferencia oxihemoglobina de carboxihemoglobina), pero esto poco lo veremos en anestesia. Lo más importante es tener sensores adecuados para los niños pequeños. En el caso del neonato debe ser colocado en la mano derecha (preductal). Tensiómetro:

Existen varios métodos para medir la presión arterial: La medición manual o método de Riva-Rocci, la determinación oscilométrica, la toma de la presión de manera invasiva, la técnica de Peñaz o Finapres, la tonometría y la fotometría. En la monitoria básica usaremos manguitos de presión que se adecuen al tamaño del paciente, si es muy grande nos dará presiones bajas. En menores de un año tenemos el problema de no tener monitores lo suficientemente sensibles y que no detectan la onda de pulso, por lo que en el centro quirúrgico donde estemos debemos buscar el monitor más adecuado para estos casos. Es importante tener en cuenta que los neonatos dependen más de la FC para mantener gasto cardíaco, manejan RVS muy bajas; por lo que siempre notaremos cifras tensionales bajas. Electrocardiograma intraoperatorio:

En cuanto al EKG debemos tener en cuenta el uso de electrodos pequeños, y utilizar solo tres, ya que los niños tienen poca probabilidad de presentar eventos coronarios intraoperatorios a menos que tengan alguna cardiopatía de base. Capnografía:

Nos permite evaluar el CO2 espiratorio del paciente. La capnografia es un parámetro más para monitorear la posible desconexión del sistema, sobre todo cuando no podemos ver la cara del paciente, esto sucede con el neonato, ya que al ser tan pequeño casi siempre va a tener la cara tapada por los campos quirúrgicos. Se recomienda utilizar en pacientes con peso mayor a 12 kilos, pero en pacientes más pequeños también es posible emplearlo, aunque existe el inconveniente del pequeño volumen ventilatorio, la alta frecuencia respiratoria, el sitio del muestreo, etcetera.

La capnografia Side Stream es la ideal y mejor aun si es Micro Stream. El flujo aspirado por estos dispositivos es fácilmente compensado con las máquinas de anestesia actuales. No debe faltar en neurocirugía, cirugía de tórax y laparoscópica. Si la ventilación es mecánica se debe contar con alarmas que indiquen fallas en el circuito o la desconexión de éste. Por lo cual es altamente recomendable que para la anestesia en pediatría tengamos una máquina de anestesia que posea las alarmas indicadoras de sobrepresión, fugas, fracción inspirada de O2, medidor de volumen espiratorio, compensación de volumen (importante para neonatos y pacientes menores de 10 kg), distintos modos ventilatorios. En resumen, la máquina de anestesia debe cumplir con todas las normas indicadas por la publicación de seguridad en anestesia de la SCARE. Medición plano anestésico:

Las mediciones de profundidad anestésica con BIS al igual que la medición de potenciales evocados auditivos de latencia media son muy confiables en pediatría, pero los potenciales evocados somatosensoriales son más utiles, sobre todo en pacientes a los que se les realiza cirugía por deformidades de columna vertebral (rotoescoliosis de sheverman, etcétera). La disponibilidad de este tipo de monitoreo depende de cada institución. Temperatura:

La medición de la temperatura es importante en pacientes lactantes y neonatos en los que la perdida de calor es casi inevitable a pesar de que se tomen medidas. Utilizaremos casi siempre temperatura faríngea, la cual es más confiable que la temperatura cutánea. Si el procedimiento quirúrgico implica la vía aérea podemos medir la temperatura rectal. Es recomendable operar neonatos en servocuna, y si se utiliza aire acondicionado en el quirófano este no debe bajar la temperatura por debajo de 26,6°C si el aire no se puede regular es mejor tenerlo apagado. El uso de mantas térmicas es complicado, ya que en niños pequeños difícilmente cumplen su función. Podemos usar líquidos tibios, sobre todo cuando necesitamos infusiones rápidas o, mejor aún, hay calentadores de líquidos que se conectan al equipo de venoclisis, disminuyendo así errores por sobrecalentamiento de líquidos. Para niños menores de 6 meses la temperatura debe estar a 25,5°C, los pacientes entre 6 meses y 2 años a 24,4°C. En conclusión debemos usar todas las medidas posibles para evitar el riesgo de hipotermia en los pacientes pediátricos, sobre todo en neonatos.

Glucometría prequirúrgica:

En neonatos es importante, porque permite evaluar indirectamente el estado metabólico del paciente, y así se puede calcular más fácilmente que cantidad de dextrosa podemos pasar sin riesgo de hiperglicemias severas. Recordar que el neonato puede tolerar fácilmente hiperglicemias hasta de 250 mg/dl sin riesgo de lesión cerebral. Monitoria invasiva (17): Implica la colocación de catéteres en el paciente. En algunos pacientes con patologías complejas o pacientes cardiópatas programados para cirugía no cardiaca debemos adicionar otros parámetros de monitorización. En la mayoría de los pacientes que necesitan este tipo de monitoria, usaremos línea arterial, catéter central, gasto urinario con sonda vesical, gases arteriales.

La línea arterial:

En los pequeños pacientes es complicado por el calibre de las arterias, por lo cual en pacientes menores de un año, frecuentemente necesitaremos la ayuda de otros métodos como el ecógrafo, o la canalización a cielo abierto realizada por el cirujano pediatra. Tener especial cuidado en no canalizar la arteria humeral a nivel antecubital, existe gran riesgo de isquemia de la extremidad, es preferible canalizar la arteria femoral. La medición de la presión arterial invasiva en niños es bastante confiable a diferencia de los adultos, ya que es poco probable que existan alteraciones de la conductancia de la onda por problemas vasculares. Recomendación de calibre de catéter arterial: Peso calibre <2 kg 24 g 2- 5 kg 24 g 5-30 kg 22 g >30 kg 20g

Los catéteres centrales, medición de PVC (18)

La dificultad para colocarlos a nivel de yugular interna, radica en las variedades anatómicas: Anterior a la carótida 24% posterior a la carótida interna 10%, vena muy pequeña 3%, por lo que sugieren colocar con ayuda de ecógrafo.

En la canalización de la vena femoral hay que tener la precaución de no usar catéteres tan gruesos, ya que producirán problemas de retorno venoso de la extremidad, y se debe tener en cuenta que la vena no está tan cerca a la arteria (puede estar hasta 1 cm) Estos debemos colocarlos de acuerdo a la edad del paciente, hay tablas: Peso calibre (F) profundidad < 5 4 5- 5,5 5-10 4-5 6-7 10-25 5 8-9 25-40 7 10 - 11 >40 7-8 12 La principal dificultad al igual que la línea arterial, es la experiencia del operador, por lo cual en muchos centros el cirujano pediatra ayuda en tal labor.

EDUCACIÓN AL PACIENTE Y LA FAMILIA El anestesiólogo es el encargado de informar al paciente y a su familia el riesgo que implica el acto anestésico con sus respectivas complicaciones. De lo anterior se debe dejar constancia por escrito donde todas las partes firmen. En el caso de cirugías emergentes, no olvidar mantener contacto con la familia con el fin de brindar información acerca del estado de salud del paciente en el transoperatorio. MÉTODOS DE CAPACITACIÓN El comité de educación y la gerencia se encargaran de difundir la guía con todos los asociados. MÉTODO PARA EVALUACIÓN DE ADHERENCIA

La evaluación de la adherencia se planeará por parte de la coordinación médica de anestesiar y la coordinación de cada una de las IPS donde se presten los servicios de Anestesiar. MÉTODO DE RETROALIMENTACIÓN

Se invitará a los anestesiólogos para que envíen las sugerencias al comité. FRECUENCIA DE REVISIÓN DE LA GUÍA Las guías se revisarán cada cinco años o antes según lo determine el comité de educación.

BIBLIOGRAFÍA

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2. Longnecker David E. anesthesiology. Evaluation of Children chapter 19. McGraw-Hill 2008.

3. Pachón Vásquez, Mauricio; Jaramillo, Jaime. Reyes; Gustavo y cols. Valoración pediátrica preoperatoria. anestesiología Pediátrica Capítulo 32. Pags. 316-328. Sociedad Colombiana de Anestesia. 2003

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