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GUÍA CLINICA

HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA

PRIMERA EDICIÓN Octubre 2003

��������������������� � ����������COMISIÓN NACIONAL DE������������������� �� ����������������� ARBITRAJE MÉDICO���

GUÍA CLÍNICA:

HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA

Primera edición, Octubre 2003. Vigencia al 30 septiembre de 2004

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Impreso en la Ciudad de México el 20 de Octubre 2003

COMITÉ PARA LA ELABORACIÓN DE GUÍAS CLÍNICAS DE LA AMC:

Acad. Armando Vargas Domínguez Acad. Jorge M. Sánchez González Coordinador General Comisión Científica Acad. Jaime Lozano Alcázar Acad. Dr. Alejandro Aceff González Coordinador General Quinto Vocal Acad. Dr. José R. Manzano Trovamala Acad. Dr. Jesús Sánchez Contreras Secretario Comisión Científica Acad. Dr. Rodolfo Blanco Sánchez Acad. Dr. Guillermo Fajardo Ortiz Tesorero Coordinación de enlace con CONAMED Acad. Dra. María Estela Arroyo Yllanes Acad. Dr. Pascual Edgardo Estrada Estrada Primer Vocal Coordinador Otorrinolaringología Acad. Éctor Jaime Ramírez Barba Acad. Dr. Carlos García Irigoyen Segundo Vocal Coordinador Urología Acad. Dr. Manuel Dufoo Olvera Acad. Dr. Leopoldo S. Gutiérrez Rodríguez Tercer Vocal Cuarto Vocal EQUIPO DE TRABAJO PARA LA ELABORACIÓN DE LA GUÍA CLÍNICA PARA LA HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA:

Acad. Dr. Carlos García Irigoyen Coordinador Integrantes: Acad. Dr. Jorge Elías Dib, Acad. Mex. de Cirugía, Sociedad Mexicana de Urología Dr. Francisco Calderón Ferro, Sociedad Mexicana de Urología Dr. Carlos Pacheco Gahbler, Sociedad Mexicana de Urología Dr. Sergio Ureta Sánchez, Presidente Consejo Mexicano de Urología Dr. Eduardo Serrano Brambila, Consejo Mexicano de Urología Dr. León Ovadía Rosenfeld, Sociedad Mexicana de Urología Dr. Ignacio López Caballero, Consejo Mexicano de Urología Dr. Ernesto Ruiz Rueda, Consejo Mexicano de Urología Dr. Eduardo Lino Silva, Presidente Sociedad Mexicana de Urología

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EQUIPO ASESOR EN LINEAMIENTOS TÉCNICO-METODOLÓGICOS DE LA CONAMED: Dr. Carlos Tena Tamayo, Comisionado Nacional de Arbitraje Médico Acad. Jorge M. Sánchez-González, Director General de Difusión e Investigación, CONAMED Coordinadores Integrantes: Dr. Luis Henández Gamboa, Director de Investigación Dr. Gabriel Manuell Lee, Subcomisionado Médico Dr. Antonio Rivera Cisneros, Director General de Enseñanza Dra. Norma L. Juárez Díaz, Directora de Enseñanza Dra. Esther Mahuina Campos Castolo, Subdirectora de Investigación

PRESENTACIÓN

Este documento esta diseñado con la finalidad de proporcionar bases sólidas al médico para ejercer el diagnóstico y tratamiento de un padecimiento específico, con vigencia limitada a un año.

Al término de ese plazo se tiene planeada la actualización por expertos con la finalidad de enriquecerlos con los nuevos descubrimientos, con las aportaciones científicas más recientes surgidos en la literatura internacional.

Las guías clínicas han sido planeadas para iluminar, para desempeñarse como instrumento práctico, fácil de consultar. Tienen el objetivo teleológico de servir al paciente.

La Academia Mexicana de Cirugía cuenta en su membresía con cirujanos de alto nivel, fortalecidos con los especialistas afines más capacitados, está preparada para confeccionar un documento útil.

Con éste trabajo la Academia Mexicana de Cirugía cumple con una de sus funciones, la de publicar los conocimientos de expertos, ponerlos a disposición de todos los facultativos de la nación, con idea normativa.

Cada página vigoriza la intención de secundar al galeno y al enfermo, aprovecha el talento acumulado entre profesionales distinguidos.

Esta guía también es una muestra de la labor altruista del médico. Los autores han trabajado arduo con la esperanza de ayudar, con el concepto de servir.

Acad. Dr. Armando Vargas Domínguez Presidente de la Academia Mexicana de Cirugía

PRÓLOGO

Con el dinámico avance de la ciencia y disciplinas de la medicina, que desde hace varias décadas se presenta, es menester una actualización constante entre los profesionales de la salud y sus instrumentos de consulta. Las Guías Clínicas son una excelente oportunidad a éstos propósitos, por que adicionalmente orientan el proceso de decisión; propician la utilización adecuada de recursos y una mejor comunicación médico-paciente; mejoran la calidad de la práctica clínica y difunden el marco técnico-científico de la actuación clínica. En el mismo sentido, aportan criterios explícitos para el flujo de decisiones durante el acto médico, y constituyen, dada su versatilidad y actualización constante, una herramienta para la educación continua de los profesionales de la salud, que no establece un instrumento obligatorio de implicación legal, más bien, propicia una consulta actualizada en el tratamiento de una enfermedad específica, ya que idealmente incluyen, entre otros: prevalencia, trascendencia, relevancia, pertinencia, variabilidad clínica, demanda de servicio, así como la variabilidad e impacto de los programas de salud y los indicadores de calidad de la atención. La Guía Clínica orienta sobre la actuación médica en el momento oportuno de cada fase de la historia natural de la enfermedad. Revisa aspectos relevantes sobre actividades que deben realizarse en pacientes con una patología específica que incluyen la promoción a la salud, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y cuidados crónicos. Coadyuva en la prevención de complicaciones, establecimiento de niveles de competencia, la disminución de los costos de la atención médica y la prevención de mala práctica médica. La presente Guía Clínica fue elaborada por especialistas y expertos en Urología y Cirugía, a iniciativa de la Academia Mexicana de Cirugía y la asesoría metodológica de la CONAMED; con el objetivo de brindar a la comunidad médica del país una recomendación sistemática basada en la mejor evidencia científica disponible en nuestro medio. Al igual que otras guías que se estarán elaborando, tiene el objetivo de orientar las acciones de los profesionales de la salud sobre las intervenciones clínicas más adecuadas y eficientes, en éste caso, en el abordaje de la hipertrofia prostática benigna. Su contenido aborda criterios clínicos, epidemiológicos y administrativos. En su elaboración fueron considerados textos de medicina, textos de la especialidad, y artículos de investigación y revisión reconocidos en México y el extranjero. En su proceso se definieron e integraron: Un Comité para la elaboración de Guías Clínicas, un equipo de trabajo “ad hoc” conformado por especialistas afines al problema en estudio, y un equipo asesor que elaboró los lineamientos generales y estructura de la Guía, así como sus Coordinadores. En todo momento se tomó en consideración que la Guía fuera:

a) Pertinente para las tendencias de salud y enfermedad del País, y b) Relevante para modificar favorablemente el escenario de la calidad del ejercicio de la

medicina. Finalmente, las guías clínicas son versátiles, ya que permiten la actualización constante y adecuación a la práctica clínica. Con base en lo anterior, el tiempo de vigencia quedó establecido en máximo 12 meses, tiempo durante el cual se acumularán: la información actualizada, los ajustes sugeridos por los expertos, e incorporación de nuevos conocimientos, si fuese el caso, para la nueva versión. Si Usted desea enviar sus comentarios, aportaciones o sugerencias, lo podrá hacer al domicilio de la Academia Mexicana de Cirugía en escrito dirigido al Comité de Guías Clínicas o al correo electrónico: guiasclinicasamc@yahoo.com.mx. Acad. Dr. Jorge M. Sánchez González

Índice TEMA AUTORES 1.- DEFINICIÓN DRS. FRANCISCO CALDERON

FERRO Y CARLOS PACHECO GAHBLER. (SMU)

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3.- ANATOMIA PATOLOGÍA DRS. FRANCISCO CALDERON FERRO Y CARLOS PACHECO GAHBLER. (SMU)

4.-SINTOMATOLOGIA DR. SERGIO URETA SÁNCHEZ. PRESIDENTE DEL CONSEJO NACIONAL MEXICANO DE UROLOGÍA. (CMU)

5.- DIAGNOSTICO DR. EDUARDO SERRANO BRAMBILA. (CMU)

6.- TRATAMIENTO MEDICO DR. CARLOS GARCIA IRIGOYEN. ACADEMIA MEXICANA DE CIRUGÍA . (SMU)

7.-TRATAMIENTO QUIRURGICO DR. LEON OVADIA ROSENFELD. COMPLICACIONES (SMU) � � � � � � � $)����,(��&�'&�#/��(0(''#)&��

(CMU) 8.- ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO DR. ERNESTO RUIZ RUEDA.

(CMU) DR. EDUARDO LINO SILVA..

PRESIDENTE DE LA SMU. 9.- RESUMEN DR. JORGE ELIAS DIB.

ACADEMIA MEXICANA DE CIRUGÍA.. (SMU)

MSU SOCIEDAD MEXICANA DE UROLOGIA CMU COLEGIO MEXI CANO DE UROLOGIA

HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA

DR. FRANCISCO CALDERON FERRRO.

DR. CARLOS PACHECO GAHBLER.

1.-DEFINICIÓN

El término hiperplasia prostática es el más frecuentemente utilizado para describir el crecimiento prostático benigno, siendo este un trastorno ampliamente prevalente y relacionado con la edad que afecta a la mayoría de los hombres al envejecer. La asociación entre el crecimiento prostático y la obstrucción urinaria en el envejecimiento esta bien documentada. (figura 1)

2.-EPIDEMIOLOGIA. La hiperplasia prostática es el tumor benigno más frecuente en el varón. En los Estados Unidos ocupó el segundo lugar de frecuencia en las intervenciones quirúrgicas realizadas a pacientes con más de 65 años. En nuestro medio se informó que de 511 pacientes, 273 (53.2%) fueron sometidos a manejo quirúrgico.(1) Esta condición se encuentra influida por razones de raza, religión, desarrollo social, edad y factores dietéticos(2,3).

FACTORES RELACIONADOS CON LA HIPERTROFIA PROSTÁTICA BENIGNA.

El crecimiento benigno de la próstata es multifactorial e influyen la raza, nacionalidad, estado civil y religión que están consignados en la literatura. Algunos reportes hacen mención de la poca mortalidad por hiperplasia entre asiáticos, situación diferente para inmigrantes a países occidentales. Otros reportes muestran que la morbilidad y mortalidad por hiperplasia son mayores en las clases socio-económicamente altas y menos en la clase media. No es fácil relacionar el crecimiento con la dieta, aunque se menciona que el consumo de tabaco, la ingesta de alcohol o café tienen algún efecto en el desarrollo de la hiperplasia prostática benigna. No existen dietas que influyan en el desarrollo o no de esta patología.

3.-ANATOMIA PATOLÓGICA

El crecimiento prostático está relacionado con dos factores que son: el envejecimiento y la presencia de andrógenos (4). A partir de la tercera semana de la vida embrionaria se desarrolla el tejido prostático y se menciona que de la pubertad a los 20 años aproximadamente, existe un incremento de la glándula de 1.6 gr por año; es a partir de ese momento aparentemente permanece estable hasta el quinto decenio de la vida cuando en algunos individuos se inicia el crecimiento por la multiplicación celular glandular y estroma (5) (Figura # 2).En estudios de autopsia en adultos se ha establecido que el peso promedio de la glándula entre los 21 y 30 años de edad es de 20 +/- 6

gramos. En el 8 % de las autopsias en la tercera década, se encuentran datos de hiperplasia, en el 50% en la quinta década y en el 90% a los 90 años.

1.- Trígono

2.- Esfínter interno

3.- Músculo Estriado Periuretral

4.- Esfínter Externo

Muestra aumento de las glándulas y

estroma, características de la hiperplasia prostática benigna

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1

2

4 3

Figura # 1 Relaciones de la próstata y estructuras vecinas.

Figura 3. Esquema de Mc Neal

1.- Vejiga 7.- Verumontano

2.- Músculo detrusor 8.- Esfínter Prostático

3.- Trígono 9.- Zona Transicional

4.- Zona Central 10.- Estroma Fibromuscular

5.- Uretra 11.- Esfínter Externo

6.- Zona Periférica

OTROS FACTORES

La enfermedad coronaria, diabetes y la cardiopatía hipertensiva se asocian a la hiperplasia prostática, no así la cirrosis hepática e hiperestrogenismo que puede modificar o demorar sus manifestaciones clínicas.

Según Mc Neal del 70% al 75%

de la próstata normal

corresponde a la zona periférica

en donde se origina el 70% de

los cánceres de esta glándula. A

la zona transicional y a la zona

central corresponden el 20% al

25% y de un 5% al 10% el

restante. La Hiperplasia

Prostática se deriva

fundamentalmente la zona

2

7

8

9 10

11

6

BIBLIOGRAFÍA

1. Alexandre R.U; Calderón F.F. ; Pacheco G.C. ; Martínez C.P. ; Usla I.A. ; Sánchez G.M.; Estudio epidemiológico de la patología prostática en el Hospital General Dr. Manuel Gea González, Rev. Mex. Urol 1996; 56 (1):04-08.

2. Berry, JM. Epidemiology and natural history of benign prostatic hyperplasia. Urol CIN An 1990 ; 17

3. Berry SJ et al. The development of human benign hyperplasia with age. J Urol 1984;132:474-479.

4. Calderón F. F.; Gabilondo N.F.; Torres A. Mendoza V.A.; Medina R.J.; Feria B.G. Epidemiología de la hiperplasia prostática Rev. Mex. Urol 52 (4); 1992.

5. Glynn RJ et Al. The development of benign prostatic hyperplasia among volunteers in the normative aging study. Am J Epidemiol 1985; 121:78-90.

4.- SÍNTOMAS.

DR. SERGIO URETA SANCHEZ.

Los síntomas de las vías urinarias inferiores (SVUI), son frecuentes y similares a los que se presentan en los varones de la edad madura que tienen otra patología diferente a la de la HPB (Hiperplasia Prostática Benigna). El reto para el médico urólogo o de primer contacto es establecer cuales síntomas son debidos a la HPB y cuales no.

Clásicamente, los síntomas son la base para la evaluación de la obstrucción de las vías urinarias inferiores, indicaciones de tratamiento y evaluación de los resultados. Los síntomas relacionados con la obstrucción infravesical por HPB fueron en el pasado descritos como “prostatismo” y después como síndrome obstructivo e irritativo de las vías urinarias inferiores. Actualmente se emplea el término SVUI (Síntomas de Vías Urinarias Inferiores) que reemplaza a la palabra “prostatismo” ya que éste implica que la próstata es la responsable de la mayoría o de todos los síntomas de vaciamiento urinario en el varón (1). La HPB, sin embargo desarrolla síntomas irritativos que se caracterizan clínicamente por aumento en la frecuencia urinaria, incontinencia por urgencia, nicturia y síntomas obstructivos que se manifiestan por: goteo, vacilación o inseguridad, intermitencia, sensación de vaciamiento incompleto, necesidad de esfuerzo a la micción y chorro débil.

Los tres principales aspectos que determinan el cuadro clínico de los “pacientes con HPB” son: sintomatología, crecimiento prostático y obstrucción infravesical. Su relación es variable de un paciente a otro, sin embargo es evidente que hay varones que experimentan síntomas con o sin tener crecimiento prostático y estos varones pueden o no tener obstrucción infravesical.

Para la evaluación inicial de todos los pacientes que presentan SVUI y que sugieren ser ocasionados por HPB, se les debe practicar historia clínica que logre identificar otras causas de disfunción del vaciamiento vesical o morbilidades agregadas y al tener un diagnostico adecuado se puede ofrecer un mejor tratamiento.

La historia clínica deberá enfocarse a las vías urinarias incluyendo antecedentes sobre cirugías o traumatismos del tracto genito urinario, historia familiar de enfermedad prostática con HPB o Cáncer prostático, función y disfunción sexual, historia de hematuria y de algunas condiciones como: infección de las vías urinarias, enfermedad neurológica, incluyendo diabetes, excesiva producción de orina (poliuria), historia de estenosis uretral, retención urinaria, empeoramiento de síntomas con el uso de alfa agonistas para los cuadros gripales o con los anticolinérgicos, uso común de fármacos terapéuticos o drogas, alcohol y condición física para posibles intervenciones quirúrgicas que requieran sedación o anestesia.

Examen físico: se investigara la presencia de globo vesical (tumoración hipogastrica central, infraumbilical, piriforme, habitualmente lisa, poco móvil y que desaparece al vaciar la vejiga), excoriación de genitales secundaria a incontinencia urinaria, evidencia de secreción uretral, anomalías genitales etc....)

Tacto rectal: El tacto rectal debe ser considerado como un examen de rutina para la evaluación de pacientes con SVUI, (2). Se evalúa la contracción y sensibilidad anal (3) (respuesta del esfínter externo), reflejo bulbo cavernoso, tamaño prostático, superficie lisa o nódular, consistencia de renitente o pétrea, simétrica o asimétrica, móvil o fija, características de las vesículas seminales si se logran palpar crepitación o no de la próstata (por cálculos), caliente o no, fluctuante con temperatura, si es secretante o no. Al final se deberá girar la región palmar del dedo índice a 180 grados para apreciar si existen pólipos o masas en ámpula rectal. Actualmente se debe realizar el tacto rectal en personas mayores de 40 años, con antecedentes heredofamiliares de Cáncer de próstata, en pacientes sintomáticos con SVUI y en los que tienen antígeno prostático elevado.

Evaluación inicial de síntomas: 1-IPSS o EIESP.

Para la evaluación inicial del paciente con síntomas de HPB se deberá de utilizar en la consulta el 1-IPSS (International Prostate Symptom Score) o EIESP (Escala Internacional de Evaluación de Síntomas Prostáticos) de la OMS (Organización Mundial de la Salud) (4). La mayoría de los pacientes que buscan tratamiento para la HPB lo hacen porque la sintomatología obstructiva e irritativa de las vías urinarias bajas modifica su calidad de vida. Por lo tanto, el cuantificar los síntomas se convierte en algo de suma importancia en la determinación de la severidad de la enfermedad y sirve además en la documentación de la respuesta al tratamiento así como para detectar la progresión de los síntomas de los varones que tienen HPB y que deben ser manejados con “espera vigilante”.

La escala mencionada es recomendable para la evaluación de los síntomas de la HPB ya que es superior al interrogatorio de consulta no bien sistematizado y es más adecuado para la cuantificación de la frecuencia y severidad de los síntomas.

Los resultados del interrogatorio de los síntomas (suma de los puntos) se clasifican como: (5)

LEVE (0 – 7)

MODERADA (8 – 19)

SEVERA (20 – 35)

(6, 8) Los pacientes necesitan de manera especial una explicación del significado de las preguntas y que aunque está validado por su claridad, credibilidad, consistencia interna y un fuerte criterio, éste instrumento no reemplaza a la discusión personal directa del médico con el paciente. (se anexa 1 – IPSS).

Calidad de los índices de vida:

Ya se comentó que la mayoría de los varones buscan tratamiento para la HPB debido a la intensidad de las molestias que le provocan sus síntomas y por la

manera en que éstos le afectan a su calidad de vida, aunque no siempre, la severidad de los síntomas necesariamente correlacionan con sus molestias y con los índices de calidad de vida. (7, 9, 10).

Quizás una de las formas más sutiles pero de las más importantes de medir el resultado y cuantificar la eficacia al tratamiento de la HPB es la calidad de vida.

El índice más utilizado y que ha demostrado consistencia clínica es el de las preguntas del 1-IPSS de Calidad de Vida de Enfermedad Especifica cuya medición estriba en como la calidad es impactada y dañada por la HPB. (8) (Se anexa IPSS).

Evaluación inicial opcional:

Para la evaluación inicial de los pacientes antes de considerar los estudios de laboratorio y gabinete, se pueden realizar estudios opcionales iniciales rápidos y prácticos tales como el examen químico de orina con una cinta reactiva, con ello se puede identificar hematuria microscópica e infección de las vías urinarias, diabetes y otras patologías. El antígeno prostático específico sirve para evaluar la presencia de cáncer prostático y finalmente otro estudio opcional que puede ser considerado, sobre todo en pacientes de alto riesgo por ser fumadores o tener otros factores de riesgo para el cáncer vesical, es la citología exfoliativa urinaria que ayudará al diagnóstico de carcinoma in situ vesical y al carcinoma de células transicionales de vejiga.

ESCALA INTERNACIONAL DE EVALUACIÓN DE SÍNTOMAS PROSTATICOS (E. I. E. S. P.) (IPSS)

NOMBRE DEL MEDICO: ________________________ FECHA: _____________

NOMBRE DELPACIENTE: _______________________ EDAD: _______________ Para cada pregunta encierre en un círculo el número que mejor describa su situación:

Ninguna

Menos

de 1 en 5

Menos de la mitad de las veces

Casi la mitad de las veces

Más de la mitad de las veces

Casi siempre

1.- Durante el último mes, ¿Cuántas veces ha tenido la sensación de no vaciar completamente la vejiga después de orinar?

0

1

2

3

4

5

2.- Durante el último mes, ¿Cuántas veces ha veces ha tenido que volver a orinar en menos de dos horas después de la última vez que orino?

0

1

2

3

4

5

3.- Durante el último mes, ¿Cuántas veces ha notado que empezando a orinar el chorro se detiene y vuelve a empezar?

0

1

2

3

4

5

4.- Durante el último mes, ¿Cuántas veces ha tenido dificultad para aguantar las ganas de orinar?

0

1

2

3

4

5

5.- Durante el último mes ¿Cuántas veces ha notado que orina sin fuerza?

0

1

2

3

4

5

6.- Durante el último mes, ¿Cuántas veces ha tenido que esforzarse para comenzar a orinar?

0

1

2

3

4

5

7.- Durante el último mes ¿Cuántas veces ha tenido que levantarse a orinar entre la hora de acostarse y la hora de levantarse?

Ninguna

0

1 vez

1

2 veces

2

3 veces

3

4 veces

4

5 veces

5

Puntuación total síntomas prostáticos: I – PSS = _______________ ( 0 – 35)

(Suma de los números circulados para las 7 preguntas)

*IPSS: International Prostate Sympton Store

**Calificación final de IPSS

0 – 7 = Leve 8 – 19 = Moderado 20 – 35 = Severo

CALIDAD DE VIDA

Encan-tado

Com-placid

o

Más bien satis-fecho

Más

o menos

Más bien

instáis-fecho

Des-content

o

Terrible

Si usted tuviera que vivir toda la vida orinando en la forma que lo hace hasta ahora ¿Cómo se sentiría?

0

1

2

3

4

5

6

Puntuación del índice de calidad de vida (0.6) L = __________________

BIBLIOGRAFIA

1. ABRAMS P. In support of pressure flow studies for evaluating men with lower urinary tract symptoms. Urology 44:153-155,1994.

2. M. RESNICK, R. Ackermann, J. Bosch, J. Cidre, K. Foo, I. Frank, T. Koyanagi, H. Palmtag, D. Price, G. Vallancien , E. Vaughan, A. Wein. Initial Evaluation of LUTS. Benign Prostatic Hyperplasia P. 169. 2000.

3. ROENHRBORN, C.G., Sech , S., Montoya , J., Rhodes T., and Girman, C.J.

Interrexaminer reliability and validity of a three-dimensional model to assess prostate volume by digital rectal examination. Urology 2001; 57:1087-92. c. Americal Urological Association, Inc. 47 All rights reserved . Not to be copied or distributed without permission.

4. MEBUST WK, DONAVAN J, BOSCH R, et al: Sympoms, evaluation,quality of life and sexuality. In Cockett AT. Khoury S. Aso Y. et al (eds): Proceeding of the Thid International Consultation on Benign Prostatic Hyperplasia (BPH). Jersey, Chaneel Island, UK, Scietific Communications International. 1996, pp. 255-296.

5. DONOVAN JL, KAY HE, PETERS TJ, et al: Using the ICS QOL to measure the impact of lower urinary tract symptoms on quality of life: Evidence from the ICS-“BPH” study. Br. J Urol 80:712-721, 1997.

6. HANSEN BJ, FLYGER J, BRASSO K,et al : Validation of the self-administered Danish Prostate Symptom Score for use in BPH. Br J Urol 76:451-458,1995.

7. .CHANCELLOR MB, RIVAS DA: American Urological Association Symptom Index for women with voiding symptoms: Lack of index specificity for benign prostatic hyperplasia . J. Urol 150: 1706-1709, 1993.

8. .BARRY, M.J.Fowler, F. J. Jr. O´Leary , m.P. Bruskewitz, R.C. , Holtgrewe , H.L., Mebust, W.K. et. Al. The American Urological Association symptom index for benign prostatic hyperplasia. The Measurement Committee of the American Urological Association .J. Urol 1992a; 148(5): 1549-57.

9. SAGNIER PP, MACFARLANE G, TEILLAS P, et al: Impact of symptoms of prostatic on level of bother and quality of life in men the French community. J. Urol 153:669-673,1995.

10. HALD, T. Nordling, J., Andersen, J. T., Bilde T. Meyhoff, H.H. and Walters, S. A patient weighted symptom score system in the evaluation of uncomplicated benigg prostatic hyperplasia. Scand J Urol Nephrol Suppl 1991, 138:59-62.

5.- ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS DIAGNOSTICOS.

DR. EDUARDO SERRANO BRAMBILA

Después de los datos obtenidos en la historia clínica, exploración física y en los instrumentos de evaluación de los síntomas clínicos, existen estudios que complementan el diagnóstico.

Los estudios de laboratorio permiten evaluar generalmente hallazgos inespecíficos. En el examen general de orina se pueden observar eritrocitos y leucocitos asociados o no a infección urinaria, que puede ser corroborada en el urocultivo. En los estudios de función renal como la química sanguínea se puede encontrar aumento de los azoados, relacionados a la obstrucción por el crecimiento prostático. La biometría hemática habitualmente es normal y en caso de sangrado por la HPB puede mostrar anemia o leucocitosis en caso de infección urinaria severa o prostatitis aguda asociada. El antígeno prostático específico es una glico-proteina producida por el epitelio prostático en forma exclusiva, lo que lo ha distinguido como marcador tumoral de la glándula prostática Está indicado en pacientes mayores de 40 años con antecedentes familiares directos de cáncer de próstata y en todos aquellos mayores de 45 años con hiperplasia prostática para el diagnóstico diferencial del cáncer prostático. Los rangos de normalidad dependen de variables raciales o poblacionales. En el siguiente cuadro se anota la relación entre edad y determinación del antígeno prostático específico: (1).

Cuadro 1

VALORES DE ANTIGENO PROSTATICO

Y RELACION CON LA EDAD.

40 A 49 AÑOS 0 A 2.5NG-ML.

50 A 59 AÑOS 0 A 3.5NG-ML.

60 A 69 AÑOS 0 A 4.5NG-ML.

70 A 79 AÑOS 0 A 6.5NG-ML.

En caso de niveles mayores o tacto rectal sospechoso, se debe descartar la presencia de cáncer prostático mediante biopsia transrectal guiada con ultrasonido.

Los estudios de imagen son de gran importancia en la evaluación de la HPB. En los últimos 15 años el ultrasonido ha ganado terreno y ha desplazado en alguna medida a estudios radiológicos clásicos como la urografía (2-3). Para la evaluación inicial del paciente con HPB está indicado el ultrasonido renal y vésico-prostático suprapúbico

además de la radiografía simple de abdomen, debido a que son estudios no invasivos, que proporcionan información valiosa, como el cálculo más cercano del volumen prostático (largo x ancho x alto x 0.7/2) (4-5), la presencia de crecimiento intravesical, áreas hipérecoicas relacionadas con litos en su interior, límites de la cápsula prostática, áreas hipoecoicas relacionadas con lesiones quísticas o tumorales y evaluación de las vesículas seminales. La vejiga es evaluada en la regularidad de sus contornos, trabeculación y engrosamiento de la pared, presencia de celdillas o pseudodivertículos, observación de la anatomía distal de los uréteres y perivesical, crecimientos tumorales vesicales, litiasis y otras posibles enfermedades asociadas a la HPB. También permite evaluar con buen nivel de confianza la capacidad vesical y el volumen residual postmiccional (largo x ancho x alto x 0.7) (6). La evaluación del tracto urinario superior es también útil para detectar datos de obstrucción y presencia de litiasis o tumores principalmente.

La urografía excretora esta indicada cuando existe hematuria o datos de obstrucción del tracto urinario superior en pacientes seleccionados (cólico nefrítico o riñon palpable) ya que esta contraindicada en pacientes con insuficiencia renal y alergia al medio de contraste. La placa simple puede evaluar las estructuras óseas y tejidos blandos, presencia de imágenes radio-opacas en zonas correspondientes al tracto urinario o prostático. En las placas contrastadas la anatomía renal y sus cavidades pueden ser visualizadas, pudiendo estar dilatadas por obstrucción infra-vesical severa. Pueden también ser observadas las características de la pared vesical, como el doble contorno por engrosamiento, trabéculas, celdillas, pseudodiverticulos, defectos de llenado que alerten la presencia de tumores o cálculos radio-lúcidos, y solo cuando existe gran tamaño prostático podremos observar desplazamiento cefálico del cuello y piso vesical incluyendo la porción distal de los uréteres. El contorno del tejido prostático puede observarse en casos de gran tamaño y tener calcificaciones o cuerpos amiláceos en su interior.

La cistouretrografía retrógrada y transmiccional pueden ser útiles en el diagnostico diferencial, cuando el sitio de la obstrucción no es conocido, como estenosis uretral u obstrucción funcional a nivel de la uretra membranosa o cuello vesical, especialmente en pacientes jóvenes o con antecedentes neurológicos.

El ultrasonido transrectal de próstata ofrece mayor definición del tejido prostático, diferenciándose las zonas de la próstata ya mencionadas (figura 3), calcular con mayor exactitud su volumen y configuración. Es el método de elección para la toma de biopsias transrectales porque permite mayor seguridad al dirigir la aguja hacia los sitios designados para el muestreo de zonas aleatorias y sospechosas. Este estudio está indicado cuando existe elevación del antígeno prostático específico o tacto rectal sospechoso. Tanto la tomografía axial computada como la resonancia magnética nuclear, se usan en casos especiales de la HPB, por lo que su utilidad es muy limitada. La flujometría espontánea evalúa con buen nivel de confianza la obstrucción causada por el crecimiento prostático benigno y está indicada cuando existe duda del grado de obstrucción clínica que presenta el paciente o cuando se desea evaluar el resultado del tratamiento establecido. El parámetro más utilizado es el pico del flujo máximo y en general se considera obstrucción cuando este es menor de 15 ml/seg. El volumen residual postmiccional tiene poca utilidad en la evaluación de la obstrucción urinaria causada por la HPB (7). Los estudios de flujo-presión solo están indicados en casos seleccionados de HPB y si hay dudas en el diagnóstico, o bien en protocolos de investigación.

BIBLIOGRAFÍA

1. Oesterling J, Jacobsen S Chute C, et al. Serum prostate-specific antigen in community-based population of healthy men: establishment of age-specific reference ranges. JAMA 1993; 270 860.

2. Delancey G, Johnson S. Mee D. Prostatism How useful is routine imaging of the urinary tract. Br Med J l988; 296: 965

3. Wasserman NF, Lapointe S, Eckmann DR, Rosel PR: Assessment of prostatism: Role of intravenous urography. Radiology l987; 165: 831

4. Cascione CJ, Bartone FF, Hussain MB. Transabdominal ultrasound versus excretory urography in preoperative evaluation of patients with prostatism. J Urol 1987; 137: 883

5. Roehrborn CG, Chinn HKW Fulham PF, et al. The role of tranabdominal ultrasound in the preoperative evaluation of patients with benign prostatic hypertrophy. J Urol 1986; 135:1190

6. Poston GL, Joseph AEA, Riddle PR. The accuracy of ultrasound in the measurement of changes in bladder volume. Br J Urol 1983; 55; 361

7. Arnold EP. Flow rate and post-void residual issues. Kyrby R, McConnell JD, Fitzpatrick JM, Roehrborn CG, Boyle P. Textbook of Benign Prostatic Hyperplasia. Edit. ISIS Medical Media 1996; cap. 15, pag. 174.

6.- TRATAMIENTO MEDICO. ACAD. DR. CARLOS GARCIA IRIGOYEN.

VIGILANCIA:

El manejo expectante se define como vigilancia y control periódico. Muchos hombres con HPB y SVUI no requieren tratamiento por que sus síntomas no interfieren con su calidad de vida. Además, la progresión de los síntomas con deterioro de la calidad de vida ocurre únicamente en una parte de ellos y el tratamiento efectivo puede ser retardado. Se recomienda para los pacientes con SVUI leves (I-PSS total 0-7) y como una de las opciones terapéuticas en los enfermos con síntomas moderados (IPSS 8-19) pero que no tengan molestias intolerables y sin complicaciones. (1) El tamaño de la próstata no es indicativo absoluto de tratamiento quirúrgico. Requieren seguimiento periódico.

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TRATAMIENTO FARMACOLOGICO.

Los medicamentos que se han utilizado en el tratamiento médico de la HPB son de tres grupos:

1. Bloqueadores Alfa adrenérgicos.

2. Inhibidores de la 5 alfa reductasa.

3 Terapia combinada.

4.- Fitoterapia.

ALFABLOQUEADORES.

Su uso esta basado en la hipótesis de que en el SVUI por HPB el cuadro clínico es originado parcialmente por la contracción del músculo liso de la próstata mediada por neurotransmisores alfa-adrenérgicos lo que origina obstrucción intrauretral. (2) Los bloqueadores de los receptores alfa adrenégicos como el doxazosin, (3) tamsulosin (4) (5) alfusosin y terazosin inhiben este proceso por lo que se mejora, con su uso, la obstrucción, disminuyendo la sintomatología.

El tratamiento médico es considerado una de las opciones apropiadas para todos los pacientes con SVUI leves a severos por HPB que se sientan molestos y para pacientes que no aceptan la cirugía o que son malos candidatos a esta debido a problemas asociados.

Las dosis recomendadas son:

Doxazosin 2 y 4 mgs 1 comp c/24 hrs. Ajustar dosis

Tamsulosin 0.4 mgs 1 comp. c/24 hrs.

Alfusosin 10 mgs 1 comp. c/24 hrs.

Terazosin 2 y 5 mgs 1 comp. c/24 hrs. Ajustar dosis

Deben de tenerse en cuenta las reacciones adversas (6) e informar de ellas al enfermo: mareos, astenia, síntomas gastrointestinales, cefalea, alteraciones en la líbido, congestión nasal, hipotensión postural, problemas en la erección y, alteraciones en la eyaculación.

El perfil de efectos adversos difiere ligeramente entre los 4 alfa bloqueadores mencionados, por ejemplo: el tamsulosin tiene menos probabilidades de originar hipotensión ortostática pero mayores de disfunción eyaculatoría que los otros productos. Posiblemente esto le haga mas uroselectivo alfa 1-a (7). En hombres con hipertensión o factores de riesgo cardiaco la monoterapia con doxazosin está asociada con mayor incidencia de insuficiencia cardiaca congestiva tratados con otros hipotensores. En el tratamiento de estos enfermos se debe individualizar la administración de los hipotensores.

INHIBIDORES DE LA 5 ALFA REDUCTASA

(Finasteride y dutasteride).

La glándula prostática es un órgano andrógeno dependiente que requiere una fuente de testosterona para su crecimiento, desarrollo, diferenciación y función. El desarrollo de la HPB requiere la combinación de los andrógenos testiculares y de la edad. El hombre castrado antes de la pubertad no desarrolla HPB y en las enfermedades genéticas que inhiben la producción o la acción de los andrógenos, no muestran desarrollo prostático y en algunos estudios en los que se suprime los andrógenos existe regresión del crecimiento prostático. El regreso de la próstata a su volumen normal es difícil demostrar con la castración medica o quirúrgica Se sabe que la involución parcial puede ser útil para mejorar la obstrucción vesical. Dentro de la próstata la testosterona es convertida a dihidrotestosterona, que es la hormona activa que estimula el crecimiento normal o la hiperplasia. La 5 alfa-reductasa inhibe el paso de la testosterona a dihidrotestosterona. Por este efecto puede reducirse el tamaño de la próstata, aumentar el flujo urinario y disminuir la sintomatología, siendo menos efectivo que los alfabloqueadores para mejorar el síndrome del tracto urinario inferior secundario a la hiperplasia prostática El finasteride disminuye la cantidad de dihidrotestosterona circulante y a nivel intraprostático sin llegar a niveles de castración. Disminuye las determinaciones de antígeno prostático especifico hasta en un 50%. Este producto es efectivo en pacientes que tengan únicamente crecimiento prostático. La disminución sintomatológica no es importante en aquellos que tengan obstrucción severa. Están indicados en aquellos enfermos con crecimiento prostático sintomático sin disminución de la calidad de vida. Su efecto terapéutico puede hacerse aparente

después de 6 meses. El finasteride es menos efectivo que los alfa bloqueadores para mejorar los síntomas secundarios a HPB (8).

El dutasteride ha demostrado una eficacia similar al finasteride en relación a la mejoría sintomática, del flujo urinario y la prevención de la progresión de la enfermedad.

Existen algunos reportes que indican que los inhibidores de la 5 alfa reductasa tienen una eficacia del 46% aproximadamente en la reducción de los síntomas en próstatas con volúmenes mayores a 50 g, y que esto se presenta entre los 3 y 6 meses después de iniciado el tratamiento. La dosis recomendada es de 5 mg. diariamente. Hay que recordar el costo del medicamento.

Los efectos secundarios más frecuentes son: congestión nasal, problemas en la erección, síntomas gastrointestinales, alteraciones en la libido y eyaculación.

TERAPIA COMBINADA.

La combinación de un bloqueador alfa-adrenérgico y un inhibidor de la 5 alfa reductasa parecen ser mas efectivos que la monoterapia con alfabloqueadores. Se mejora la sintomatología, disminuye el tamaño de la glándula y mantiene confortable al enfermo sin empeorar los síntomas obstructivos. Esta asociación reduce significantemente el riesgo de retención aguda de orina y la necesidad de cirugía. El riesgo de progresión de la enfermedad se reduce en el 39% con doxazosina, en el 34% con finasteride y en el 67% con la combinación. La probabilidad en la presentación de los riesgos y su reducción relativa con la terapia a largo plazo y el impacto sobre la calidad de vida deben de ser balanceados en relación al costo de la terapia combinada en forma individual, teniéndose en cuenta los eventos adversos con la terapia combinada.

Posiblemente la combinación de cualquier alfa bloqueador con inhibidores de la 5 alfa reductasa producen beneficios comparables. (9)

La duración de la terapia medica depende de la respuesta del enfermo, la tolerancia al o los fármacos, la mejoría en la calidad de la vida, los síntomas, la expectativa de vida y la presentación de complicaciones.

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Los agentes fitoterapicos (derivados de plantas), son utilizados ampliamente en todo el mundo para el tratamiento del síndrome del tracto urinario inferior por HBP. Los productos más empleados son los derivados de la Serenoa Repens, Hypoxis Rooperi, Curcubita pero, Pygeum africanum, Populuss Tremula, entre otros.

Las diferencias entre estos productos, las variaciones en los procedimientos de extracción, la falta de identificación de los componentes activos y el no existir estudios adecuados no nos permite recomendar a estos productos aun sabiendo

que tienen cierto efecto mayor que los placebos. Pudieran tener efectos antiestrogenicos, antiandrogenicos, disminución de la hormona puente de las globulinas inhibición de los factores de crecimiento de fibroblastos, efectos antiinflamatorios, interferencia con el metabolismo de las prostaglandinas etcétera. A pesar de su uso universal, el mecanismo de acción, efectividad y seguridad de estos productos no ha sido documentado en estudios multicéntricos, randomizados con monitoreos independientes etcétera. Debe continuarse con las investigaciones para establecer su lugar en la terapéutica. (10)

BIBLIOGRAFIA

1. Roehbom, C. G., Bolyle, P., Berenger D., Gray. T., Gittelman, M.., Shown, T., et. al. Serum prostate specific antigen and prostate volume predict long-term changes in symptoms and flow rate: resssults of a four –year, randomized trial comparing finasteride versus placebo. PLESS Sutydy Group Urology. 1999, 54:662.

2. Caine, M., The present role of alpha adrenergic blocker in the treatment of benign

prostatic hypertrophy. J. Urol. 1986, 136:1.

3. Fawzy A. Braun K. Lewis G P et al. Doxazosin in the treatment of benign prostatic hyperplasia in normotensive patients A multicenter study. J. Urol. 1995;154:105-110.

4 Claude C. Schulman, Tycho M. , W. Lock, Jean-Marie, Buzelin, Frank Boeminghaus, Tim P. Stephenson, Marti TallJa and Members of The European Tamsulosin Study Group.Long-Term Use of Tamsulosin to treat llower urinary tract symptoms/Benign Prostatic Hyperplasia, J. Urol 2001:166,1358.

5. Lee E. And Lee Lee, E. And Lee C. Clinical comparison of selective and non-selective alpha 1a- adrenoreceptor antagonists in benign prostatic hyperplasia: studies on tamsulosin in a fixed dose and terazosin in increasing doses. Br J Urol, 1997:80:606.

6 García I. C, Perez M., Salomon V.R, Vargas C. C., Engel R. M. Guias de Diagnostico y tratamiento de la HPB. Una propuesta Latinoamericana. Rev. Mex. Urol. 2000;60: 54-66.

7 Djavan, B., Marberger, M: A meta-analysis on the efficacy and tolerability of alpha-adrenoceptor antagonists in patients with lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic obstruction. Eur Urol, 1999;36:1.

8 Gleen J. Gormiley, MD., PH.D., Elizabeth Stoner, MD., John D. McConnell, M.D., Gerald L. Andriole, MD., Jack Geller , MD., Bruce R. Bracken, MD., Joyce S. Tenover, MD., PH.D., E. Darracott Vaughan, MD., Frances Pappas, M.S. Alice Taylor, M.S. Bruce Binkowitz, M.S. and Jennifer NG., S.D. The Effect of Finasteride in men with benign prostatic hyperplasia J. Urol, 2002;167:1102-1107.

9 Roehrborn, C. G., Boyle, O., Nickel, J., Hoefner, K., and Andiole, G. Efficacy and safety of a dual inhibitor of 5-alpha-reductase types 1 and 2 (dutasteride) in men with benign prostatic hyperplasia. Urology, 2002;60:434.

10 Fitzpatrick J M, Lynch T H, Phytotherapeutic agents in the management of symptomatic benign prostatic hyperplasia. Urol Clin North Am 1996;22:407-412.

7.- TRATAMIENTO QUIRURGICO.

DR. LEON OVADIA ROSENFELD.

DR. IGNACIO LOPEZ CABALLERO.

El paciente con síntomas obstructivos leves a moderados tienen diversas opciones terapéuticas medicamentosas, mientras que los que presentan obstrucción severa, o han desarrollado complicaciones el tratamiento de elección es la cirugía. La selección del abordaje (endoscópico o abierto), así como la fuente de energía (electrocauterio o láser) son decisiones técnicas basadas en el tamaño de la próstata, el juicio y experiencia del cirujano y la morbilidad agregada del paciente.

Generalmente los pacientes intentan un tratamiento médico antes de una cirugía, pero esto no es un requisito indispensable. No es necesario ofrecerle al paciente todos los subtipos de tratamiento quirúrgico. A pesar de la aparición de nueva tecnología en la cirugía se considera a la resección transuretral de próstata como el estándar de oro en el tratamiento de la hiperplasia prostática por su eficacia demostrada en múltiples estudios y seguimientos a largo plazo.(1)(2).

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Consiste en la remoción del tejido interno de la próstata por vía endoscópica, a través de la uretra sin ninguna incisión en la piel, utilizando una asa electrificada que sirve tanto para cortar el tejido prostático como para cauterizar los vasos sangrantes. Este es el procedimiento más común para el tratamiento de la hiperplasia prostática. En el caso de un antígeno prostático elevado, donde se sospecha cáncer, la resección transuretral de próstata no se considera conveniente para el diagnóstico ya que la toma de fragmentos para corroborarlo implica anestesia general o espinal y requiere de estancia hospitalaria. (7)

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Este procedimiento consiste en enuclear el tejido interno de la próstata que está crecido (adenoma). Puede realizarse por vía suprapúbica (transvesical) o retropúbica, con una incisión a nivel de abdomen bajo. Se practica en pacientes que tienen un crecimiento prostático entre los 80 y 100 gramos.(1)

Concluyendo, la cirugía en hiperplasia prostática se recomienda para pacientes que desarrollan insuficiencia renal secundaria a la misma y en los pacientes que tienen infecciones urinarias de repetición, en los enfermos

con hematuria macroscópica recurrente o litiasis vesical secundaria a hiperplasia prostática refractaria a otras terapias. La presencia de un divertículo vesical no es indicación absoluta para cirugía a menos que esté asociada a infecciones urinarias o disfunción vesical progresiva. La litiasis vesical debida a hiperplasia prostática es rara (3.4%). Las infecciones del tracto urinario se encontraron en un 12% de los hombres que fueron sometidos a RTUP.

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El cirujano personalmente debe revisar el buen funcionamiento y ensamble de todos los instrumentos que serán utilizados. También de asegurarse que no existan condiciones que compliquen el paso del instrumental endoscópico como: fimosis, fibrosis meatal o estenosis de uretra. Así mismo, deberá tener en cuenta la posibilidad de que se presenten eventualidades durante el acto quirúrgico como priapismo, o la necesidad de practicar procedimientos adicionales como una uretrotomía endoscópica o una uretrostomia en el caso de estenosis uretrales.

SANGRADO La experiencia del cirujano es importante. La evaluación preoperatoria debe incluir tiempos de coagulación, plaquetas, biometría hemática y grupo sanguíneo. El rango de transfusión es menor al 1%. La electro-fulguración cuidadosa de las arterias es primordial para evita el sangrado. Se debe vigilar que la presión arterial este normal al termino de la cirugía para evitar que una hipotensión enmascare el sangrado. En el postoperatorio se utiliza una sonda Foley de 2 ó 3 vías y se vigilara su permeabilidad. Si la sonda se obstruye, se genera un aumento de la presión interna, sobre distensión vesical y dilatación del lóculo prostático recién operado, esto hace que el paciente puje y se produzca más sangrado. Se han reportado casos de ruptura vesical. Pocas veces es menester reoperar al paciente por sangrado. Deben ser descartados problemas agregados como fibrinolisis o coagulación intravascular diseminada (CID) en los que se requiere la participación especializada de hematólogo y practicar pruebas especiales de coagulación. La trasfusión de concentrados plaquetarios, globulares y plasma fresco son importantes para la recuperación de una coagulación adecuada.

EXTRAVASACIÓN DEL FLUIDO: La perforación sintomática del cuello vesical o de la cápsula prostática es muy rara. De hecho es común cuando se practica una resección total, pero si pueden existir perforaciones insignificantes. Si una perforación mayor ocurre durante la resección, grandes cantidades del fluido pasaran al espacio retroperitoneal causando molestia abdominal, retrazo en la absorción de líquidos, y exacerbación del SRTU (síndrome de la resección transuretral). En estos casos se resuelven con cirugía abierta.

SÍNDROME DE LA RESECCION TRANSURETRAL: Se produce cuando tempranamente se abren los senos venosos o la cápsula prostática se perfora, cuando el tiempo de resección se prolonga, absorbiéndose una mayor cantidad del líquido de irrigación hacia el torrente sanguíneo. El síndrome se caracteriza por hipervolemia, hiponatremia, hemólisis, insuficiencia renal aguda y acidosis metabólica. (5)

INFECCIÓN: Es común en el postoperatorio y difícil de controlar completamente hasta que se reepitelice totalmente el lóculo prostático. La erradicación de cualquier infección preoperatoria es importante antes del procedimiento, ya que la causa de la infecciones postoperatorias es la presencia de bacterias en la orina en el período preoperatorio o el uso prolongado de sonda uretral en el postoperatorio.(4)

INCONTINENCIA: Es la complicación más temida de cualquier tipo de prostatectomía y el paciente debe ser advertido de ello. La incidencia de incontinencia urinaria permanente después de una RTUP es de aproximadamente un 0.5% y puede ser resultado tanto de daño esfinteriano como de inestabilidad del detrusor. La incontinencia temporal es más común y generalmente se resuelve en unos días o semanas.

OBSTRUCCIÓN URINARIA Y RETENCION: Aproximadamente 6% de los hombres no pueden vaciar la vejiga después de una RTUP. Un poco más tienen un chorro urinario algo disminuido después del procedimiento. Los pacientes que más riesgo tienen son los diabéticos mal controlados, pacientes con retención urinaria crónica, y aquellos con una etiología neurógena y predisposición a la retención. En caso de un chorro delgado después de RTUP debe tenerse en cuenta: estenosis uretral, disfunción vesical por atonía, resección tisular inadecuada de la próstata, contractura del cuello vesical. La estenosis uretral y la contractura del cuello vesical ocurren, cada una de ellas en menos del 5% de los pacientes después de RTUP.

FUNCION SEXUAL: La eyaculación retrógrada es una complicación esperada de la RTUP. La erección se ve afectada después de una RTUP en una estimación de 4%. (3)(4)(6)(8)

BIBILIOGRAFIA

�.- Roehrbom CG., and McConnell JD Etiology, pathophysiology, epidemiology and natural history of benign prostatic hyperplasia. In Walsh PC., Retik AB., Vaughan ED Jr and Wein AJ., eds. Campbell’s Urology. Philadelphia, PA: WB Saunders Company; 2002.

2.- AUA Clinical Guidelines, Chicago, abril 26, 2003.

3.- Borboroglu PG., Kane CJ., Ward JF et al. Immediate and postoperative complications of transurethral prostatectomy in the 1990s. J Urol 1999; 162:1307

4.- Sokoloff MH., Michel K., Smith RB. Complications of trasurethral resection of the prostate. In Complications of Urologic Surgery third edition Taneja SS., smith RB and Ehrlich RM eds. WB Saunders Company 2001: 229-43.

5.- Hahn RG The transurethral resection syndrome. Acta Anaesthesiol Scand 1991;35:557

6.- Mebust WK., Holtgrewe HL., Cockett AT., et al. Transurethral prostatectomy: immediate and postoperative complications. A cooperative study of 13 participating institutions evaluating 3,885 patients. J Urol 1989; 141:243

7.- Holtgrewe HL. Transurethral Prostatectomy. Urol Clin North Am. 1995;22:357

8.- Te AE and Kaplan SA. Complications of minimally invasive surgery for benign prostatic hypertrophy. In Complications of Urologic Surgery third edition Taneja SS., Smith RB and Ehrlich RM eds. WB Saunders Company 2001: 244-256

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8.- ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO.

DR. ERNESTO RUIZ RUEDA.

DR. EDUARDO LINO SILVA.

Se mencionan los tratamientos alternos a la cirugía prostática abierta o por vía transuretral. Ninguno de los que se anotan han demostrado ser mejores a los tratamientos quirúrgicos consagrados por el tiempo y que se mencionan al inicio de estas notas.

Terapia Laser.- Es la aplicación endoscópica de luz de alta energía. Poco utilizada por su elevado costo y lo prolongado del postoperatorio . Con laserterapia se puede practicar transuretralemte: coagulación, vaporización y resección/enucleación con láser de Holmio. Estos procedimientos muestran resultados similares en calidad de vida y flujo urinario, pero los síntomas irritativos y una posible cateterización secundaria se reportan hasta en un 66% comparativamente con un 15% de la RTUP. Pueden ser útil en pacientes con trastornos de la coagulación. (4)(5). El tiempo promedio en que la sonda uretral permanece in situ es de 4 días. Los síntomas irritativos se mantienen hasta por 3 meses. La infección del tejido necrótico, puede durar hasta 6 semanas, y no mejora hasta que el esfácelo se desprenda. Por lo tanto es conveniente cubrir al paciente con antibióticos adecuados.

Incisión en cuello vesical: Es un método de tratamiento endoscópico, en el cual a través de un equipo de resección se hacen dos cortes en cuello vesical para ampliación del espacio uretral. No es frecuente su uso.

Electrovaporizacion de la próstata: La técnica es igual a la de RTU pero adaptando un electrodo en forma de rodillo al resector. Se pasa este rodillo sobre la próstata, elevando la intensidad de corte en el electro-cauterio más de lo que se utiliza en una resección común. Se aplica el rodillo varias veces sobre el tejido y este se vaporiza, ambos procedimientos toman aproximadamente el mismo tiempo. (8) Se usa en pacientes con próstatas pequeñas y obstructivas y en pacientes con riesgo quirúrgico elevado, así como con problemas de coagulación. Existe la desventaja de que no se obtiene tejido para estudio histopatológico. (6) (2)(8)(6)

La complicación más común es la presencia de hematuria leve en 57% de los pacientes, que se resuelve a las 3 semanas del procedimiento. Se ha reportado retención urinaria recurrente por sangrado y coágulos, o bien, sangrado tardío

Hipertermia y termoterapia: En la termoterapia transuretral la desobstrucción de tejido sucede a consecuencia de necrosis y coagulación originada por

temperaturas de 44-60 grados centígrados, en radiofrecuencia transuretral, mejorando los síntomas urinarios,. siendo frecuente la recidiva de los síntomas a corto plazo. (1)

Ablación de próstata con aguja transuretral (TUNA): Se utiliza una sonda transuretral y se emplean agujas de radiofrecuencia intersticial en la punta de la sonda, penetrando alternamente en ambos lóbulos prostáticos. Origina necrosis coagulativa. Existe mejoría de síntomas sin cambios en el flujo urinario. Existe recidiva sintomatológica (1)(4)

Ultrasonido concentrado de alta intensidad: También se trata de ablación térmica de tejido. Se ha demostrado escasa mejoría de síntomas urinarios.

Férulas intrauretrales: La intención de colocar estos aditamentos es desbloquear la uretra prostática y permitir el paso de orina, mediante algún dispositivo cilíndrico, que permite el flujo urinario sin que obstruya la glándula prostática. Fuera de uso actualmente. (1)

Dilatación prostática con globo transuretral: Dilatación de fosa prostática, mediante sondas especiales y que producen una mejoría temporal en las micciones. Esta en desuso.(1)

Inyección transuretral de metanol: Se aplica a través de cistoscopio, con aguja en región prostática, un cm. de metanol en ambos lóbulos prostáticos, aún en estudio.

BIBLIOGRAFÍA:

1. Emil A. Tanagho Jack W. McAnish Urología General de Smith.12 ed. Manual Moderno, 2001

2. Journal of Urology (Van Mellk) Vol. 169 , 2003 pag. 1411-16

3. Hundley RG. Mostafid, “Transurethral prostatic resección ó Laser therapy for men with acute urinary retention: The ClasP randomized trial” British Journal of Urology internatl. 88;217-20 , 2001.

4. Chako KN, Donovan J.L. J. Of Urology 166: 166-171, 2001

5. Harm. H.E. “ A randomized controlled trial comparing transurethral resection of the prostate, contact Laser prostatectomy and electrovaporization in men with benign prostatic hyperplasia: urodinamic effects.” Journal of Urology vol. 168, pag. 1058-1062 septiembre 2002

6. Dennis C. “Emphysematous, prostatic, abscess after transurethral microwave thermotherapy”. Journal of Urology, vol. 166, pag. 625 Agosto 2001

7. Viveros C.C., García T.F.A. Evaluación del Sodio, del potasio y de la osmolaridad serica durante la electrovaporización de la próstata, en irrigación con agua bidestilada, Rev. Mex. Urol. 2000, 60(2): 75-80

8. Kaplan SA., and Te, AE. Transurethral electrovaporization of the prostate: a novel method for treatening men with benign prostatic hyperplasia. Urology 1995; 45 (4), 566

9.- RESUMEN.

DR. JORGE ELIAS DIB

La hiperplasia benigna de la próstata es una enfermedad común del hombre, que aparece gradualmente a los 45 años con aumento significativo conforme avanzan las décadas subsiguientes y mayormente ahora con la longevidad existente.

Diversas técnicas y alternativas han sido mencionadas para su tratamiento, en párrafos previos, en competencia franca para mejorar los resultados y en la búsqueda de soluciones mejores. El pronóstico depende de la enfermedad en sus diferentes momentos, al inicio, en la madurez, de las complicaciones del proceso obstructivo, la edad y el método terapéutico empleado.

El adenoma dificulta el flujo urinario, altera la mecánica, hay hipertrofía e hiperplasia del músculo vesical con urgencia e incremento en la frecuencia miccional. Conforme el obstáculo aumenta, la vejiga se debilita y aparece orina residual, cálculos, infecciones y retención de orina. Puede aún complicarse con divertículos vesicales, obstrucción de meatos ureterales, hidronefrosis y uremia. La colocación de una sonda vesical transuretral corrige y mejora tanto la función vesical como el estado general.

Los factores pronósticos importantes son: la sintomatología, la retención urinaria (orina residual) y el Anfígeno Prostático Específico (APE). Un nivel sérico elevado del antígeno indica evolución rápida del tumor. Debe descartarse cáncer del órgano.

El tratamiento depende de la sintomatología, tamaño del adenoma y las complicaciones asociadas. En adenomas pequeños y sintomatología leve, será suficiente la observación. En enfermos con sintomatologia moderada y con mínima orina residual la administración de bloqueadores alfa-adrenérgicos da buenos resultados. En algunos casos estos medicamentos aumentan la frecuencia y urgencia urinaria que molestan al paciente y deberán suspenderse. El finasteride disminuye el tamaño glandular y ayuda al manejo de estos enfermos. No está definido el uso de medicamentos fitoterapicos.

Debe evitarse la ingesta de bebidas alcohólicas y el uso de antialérgicos y antigripales que aumentan el tono del esfínter precipitando la retención de orina. Al inicio del padecimiento existe hipertrofia muscular con vejiga pequeña e hipertónica que puede comprobarse por uroflujometría. La administración, en estos casos, de anticolinérgicos será de ayuda sintomática. Conforme avanza la obstrucción aumenta la resistencia muscular del cuello vesical y prostática (síntomas severos) los cuales mejoran con bloqueadores alfa adrenérgicos que disminuyen la tensión de dichas estructuras, la resistencia, aumentan la circulación y mejora la capacidad vesical. Por otro lado el finasteride disminuye la irrigación y congestión vascular prostática Ambos fármacos juntos favorecen el

vaciamiento urinario, disminuyen el volumen de la próstata y el APE, que son factores de evolución y pronóstico del adenoma.

En adenomas grandes el finasteride reduce el tamaño y la retención urinaria, al principio se utiliza junto con bloqueadores y si desaparecen los síntomas obstructivos deben suprimirse y continuar con el finasteride para reducir el tumor.

Cuando las molestias obstructivas persisten o existe alguna de las complicaciones mencionadas, está indicado el tratamiento quirúrgico el cual si se realiza tempranamente logra mejores resultados y tiene menos complicaciones. Un 70% de los pacientes se operan por retención y 30% por síntomas obstructivos. Han sido mencionadas diversas modalidades de cirugía, cada una en competencia, ventajas y superación, con distinta eficacia, seguridad y durabilidad. El método preferente sigue siendo la resección endoscópica transuretral convencional. Como alternativas, el uso del vaportrodo y la láser terapia disminuyen la reabsorción de agua y el sangrado transoperatorio. En la resección endoscópica convencional existe menor sintomatología postoperatoria por dejar menor tejido necrótico residual. Cada técnica tiene indicaciones precisas y particulares. Los pacientes no todos son iguales y el fin es encontrar algo nuevo y mejor a lo establecido. Otras alternativas han sido discutidas en el capitulo correspondiente. La mayoría de estas están en estudio por diversos grupos que comparan resultados, complicaciones, beneficio, reducción en el 50% de puntos en la sintomatología, (I-PPS), menos molestias, calidad de vida, uroflujometría con mejoría del 50%, menos orina residual, ausencia de infecciones, disminución del APE (en ausencia de cáncer), hemorragia, fibrosis del cuello vesical, estenosis uretrales y disminución del tamaño de la próstata por USTR, costos y durabilidad, tiempo de hospitalización y permanencia de la sonda uretral, sin olvidar los aspectos sexuales: disfunción y eyaculación retrograda

Alguna alternativa pudiera realizarse en servicios de corta estancia y estarían indicados en enfermos complicados, de edad avanzada, con poca tolerancia a la anestesia y riesgo elevado.

La nueva tecnología tiene un costo elevado, con innovaciones que no justifican, por los resultados, el costo beneficio, el costo-satisfacción y las inversiones de su adquisición. Estar al día con nuevos equipos por esnobismo no beneficia al enfermo y puede ser una causa de la pérdida de la buena relación médico-paciente, por los resultados.

Valorar las alternativas, hacer tiempos definidos y limpios evitarán reintervenciones y morbilidad. Aún no existe el método ideal, siguen los cambios en esta búsqueda de prevención y tratamiento.

En el tiempo presente, la reducción parcial de la obstrucción se obtiene con la mayoría de las técnicas, lo cual el paciente acepta y se adapta con beneficio temporal. La extirpación completa por cirugía abierta tiene poca morbilidad y obtiene mejores resultados. El tratamiento quirúrgico sigue siendo el ideal, con mejor pronóstico de la sintomatología, el flujo urinario y menos tejido residual.

En muchas de estas nuevas modalidades queda tejido prostático residual adyacente a la cápsula en donde se puede desarrollar malignidad, lo cual debe advertirse al paciente que no sabe y deja de asistir a control médico, creyendo que está curado y olvidando chequeos posteriores. La relación médico-paciente es de suma importancia, tiene pros y contras, en el saber que anticipa tiempo y conocimiento.

Para mantener una adecuada relación médico-paciente y tranquilizar, informar y enrolar al paciente en todo procedimiento con riesgo, es necesario, para cada evento obtener el consentimiento válidamente informado.

En resumen, existen dos caminos para el tratamiento del Adenoma, el farmacológico y el quirúrgico, ambos regidos por vigilancia estrecha y periódica con tacto tectal y APE. Mientras no se descubra el origen de la enfermedad y se atienda tempranamente, tendremos que mejorar los riesgos y dificultades, alternativas y experiencias, para mayor calidad y menor morbilidad.

La inconformidad es origen y fuente de progreso.