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GUÍA CLÍNICA PARA EL GUÍA CLÍNICA PARA EL MANEJO DE EMBARAZOS MANEJO DE EMBARAZOS
EN VÍASEN VÍASDE PROLONGACIÓN PARA DE PROLONGACIÓN PARA
PREVENIRPREVENIRCOMPLICACIONES COMPLICACIONES
FETALES, NEONATALES Y FETALES, NEONATALES Y MATERNASMATERNAS
CLAP Piso 16CLAP Piso 16Hospital de Hospital de ClìnicasClìnicas
Montevideo Montevideo UruguayUruguay
Armendaris Romina (Armendaris Romina (TocoginecologíaTocoginecología) ) CordobaCordoba VivianaViviana ((TocoginecologíaTocoginecología))CoteloCotelo Ana (Ana (NefrologiaNefrologia))Del Castillo Del Castillo Soledad(TocoginecologíaSoledad(Tocoginecología))de Benito Juan (Urología) de Benito Juan (Urología) Gonzalez Gabriela (Gonzalez Gabriela (PsicologaPsicologa))Lainez Villabona Blanca (Partera)Lainez Villabona Blanca (Partera)LezamaLezama Sonia (Sonia (TocoginecologíaTocoginecología))Martinez Liliana (Enfermera) Martinez Liliana (Enfermera) Ochoa Estela (Asistente Social)Ochoa Estela (Asistente Social)OddoneOddone NicolasNicolas (Cirugía)(Cirugía)Perez Perez MelissaMelissa (Partera)(Partera)SarganasSarganas Giselle (Pediatría)Giselle (Pediatría)Vaca Beatriz (Neonatología)Vaca Beatriz (Neonatología)Valladares Fernanda (Endocrinología) Valladares Fernanda (Endocrinología) Vallecillo Jesus (Vallecillo Jesus (TocoginecologíaTocoginecología))VoglinoVoglino BenildeBenilde (Partera)(Partera)ZacapaZacapa Irma (Irma (SalubristaSalubrista))
INTEGRANTESINTEGRANTESDEL GRUPODEL GRUPO
El EMBARAZO PROLONGADO se asociaEl EMBARAZO PROLONGADO se asociacon tasas de MORTALIDAD PERINATALcon tasas de MORTALIDAD PERINATAL
del doble o triple que los embarazosdel doble o triple que los embarazosque llegan a términoque llegan a término
EXISTEN CONTROVERSIAS EN ELEXISTEN CONTROVERSIAS EN ELMANEJO DEL EMBARAZO MANEJO DEL EMBARAZO
POSTERMINOPOSTERMINO
ALGUNOS ADOPTAN ALGUNOS ADOPTAN CONDUCTA EXPECTANTECONDUCTA EXPECTANTE
OTROS PRECONIZAN LA INTERRUPCIÓNOTROS PRECONIZAN LA INTERRUPCIÓNA LAS 41 SEMANASA LAS 41 SEMANAS
CLAPHospital de Clínicas
••ElaborarElaborar recomendacionesrecomendaciones parapara::
ManejoManejo del del embarazoembarazo queque se se prolongaprolonga másmás alláallá del del términotérminocon la con la finalidadfinalidad de de prevenirprevenir la la mortalidadmortalidad perinatal perinatal
••DirigidaDirigida a:a:
MédicosMédicos obstetrasobstetras, , generalistasgeneralistas, , parterasparteras, , enfermerasenfermerasobstétricasobstétricas y y parapara ser ser utilizadautilizada en en todostodos loslos lugareslugares dondedondese se atiendenatienden partospartos
OBJETIVO DE LA GUÍAOBJETIVO DE LA GUÍA
CLAPHospital de Clínicas
MujeresMujeres con con embarazosembarazosno no complicadoscomplicados quequehanhan superadosuperado laslas 40 40 semanassemanas de de gestacióngestación
POBLACIÓNPOBLACIÓN
CLAPHospital de Clínicas
OPCIONES DE MANEJOOPCIONES DE MANEJO
• MANEJO ACTIVO vs. MANEJO EXPECTANTEMANEJO ACTIVO àààà Interrupción a las 41 semanasMANEJO EXPECTANTE àààà vigilancia feto-materna hasta las 42 s.
•• MANIOBRAS PARA INDUCIR EL PARTOMANIOBRAS PARA INDUCIR EL PARTODECOLAMIENTO DE MEMBRANASROTURA DE MEMBRANAS
•• COMPARACIÓN DE DROGASCOMPARACIÓN DE DROGASOCITOCINAPROSTAGLANDINAS
CLAPHospital de Clínicas
RESULTADOS A EVALUARRESULTADOS A EVALUAR
•• MORBILIDAD PERINATALMORBILIDAD PERINATALApgar menor de 7 a los 5 min, Ingreso a UCIN, Reanimación respiratoria, SALAM, Alteración de latidos cardíacos fetales
•• MORTALIDAD PERINATALMORTALIDAD PERINATALFetal y neonatal
•• MORBILIDAD MATERNAMORBILIDAD MATERNACesárea (primigestas, multigestas, Bishop < o = 6, edad gestacional mayor o menor a las 41 sem., inducción con PG, inducción con ocitocina)
Parto instrumental
•• COSTOSCOSTOS
CLAPHospital de Clínicas
BÚSQUEDA DE EVIDENCIABÚSQUEDA DE EVIDENCIA
•• Revisiones sistemáticas en Biblioteca CochraneRevisiones sistemáticas en Biblioteca Cochrane
•• ICAsICAs en Cochrane y en Cochrane y PubmedPubmed posteriores a última fecha posteriores a última fecha de revisiónde revisión
•• Términos Términos MeSHMeSH::
““pregnancy prolonged, prevention AND control”pregnancy prolonged, prevention AND control”
1.Ohel G, 1.Ohel G, RahavRahav D, D, RothbartRothbart H, H, RuachRuach M. M. Randomised trial of outpatient induction of Randomised trial of outpatient induction of laborlabor with vaginal PGE2 at 40with vaginal PGE2 at 40--41 weeks of 41 weeks of gestation versus expectant management. gestation versus expectant management. Arch Arch GynecolGynecol ObstetObstet 1996;258(3):109.1996;258(3):109.
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Manejo activo versus Manejo activo versus expectanteexpectante
ICAsICAsREVISIONES SISTEMATICASREVISIONES SISTEMATICASOPCIONES DE OPCIONES DE MANEJOMANEJO
CLAPHospital de Clínicas
701(526,
-10000)
1.4(2,-0.1)
62%(86,-8)
0.38(0.14-1.08)
9/3803 (0.23%)
1/4122 (0.02%)
Mortalidad perinatal
NNT%
RRA (IC)º/00
RRR (IC)RR (IC)ExpectanteInducción
MORTALIDAD PERINATALMORTALIDAD PERINATAL
Cada 1000 mujeres con embarazo en vías de Cada 1000 mujeres con embarazo en vías de prolongación sometidas a manejo activo podrían prolongación sometidas a manejo activo podrían
evitarse 1,4 muertes evitarse 1,4 muertes perinatalesperinatales más que si se más que si se adoptara una conducta expectanteadoptara una conducta expectante..
CLAPHospital de Clínicas
72(55.72(55.55--125)125)
13.913.9(18.5(18.5--8.1)8.1)
12%12%(16(16--7%)7%)
0.88 0.88 (0.84(0.84--0.93)**0.93)**
167/1440167/1440(11.6%)(11.6%)
139/1619139/1619(8.6%)(8.6%)
CesCesáárea rea ––inducciinduccióón n con con ocitocinaocitocina
4242(23 (23 ––476 )476 )
23 23 (43 (43 --2 )2 )
11%11%(20(20-- 1)1)
0.89 0.89 (0.80(0.80--0.99)**0.99)**
561/2597 561/2597 (21.6%)(21.6%)
497/2598497/2598(19.1%)(19.1%)
CesCesáárea rea ––inducciinduccióón n c/ PGsc/ PGs
16 16 (12(12--40)40)
60 60 ( 80, ( 80, 25)25)
18%18%(26%,8%)(26%,8%)
0.82 0.82 (0.74(0.74--0.92)**0.92)**
533/1617 533/1617 (33%)(33%)
383/1689383/1689(22.6%)(22.6%)
CesCesáárea en rea en primigestaprimigesta
113113( 27,( 27,-- 15)15)
88 ( 37, ( 37, --66 )66 )
--4%(17%,4%(17%,--30%)30%)
1.04(0.831.04(0.83--1.30)1.30)
110/499 110/499 (22%)(22%)
131/569 131/569 (23 %) (23 %)
CesCesáárea rea con con
BishopBishop< < óó = 6= 6
47(2647(26--476)476)
2121(38(38--2)2)
10%(1810%(18--1)1)0.90 0.90 (0.82(0.82--0.99)**0.99)**
666/3126 666/3126 (21.3%)(21.3%)
615/3173 615/3173 (19.3%)(19.3%)
CesCesáárearea>41 >41
semanassemanas
NNTNNT%%
RRA RRA (IC)(IC)
ºº/00/00
RRR (IC)RRR (IC)RR (IC)RR (IC)ExpectanteExpectanteInducciInduccióónn
CESÁREACESÁREA
Ø 2121 cesáreascesáreas sisi la la interrupcióninterrupción se se efectúaefectúa a a unauna EDAD GESTACIONAL ≥ 41 SEMANASEDAD GESTACIONAL ≥ 41 SEMANAS
ØØ 6060 cesáreascesáreas sisi el el embarazoembarazo prolongadoprolongado ocurreocurre en en PRIMIGESTASPRIMIGESTAS
Ø 2323 cesáreascesáreas sisi la la induccióninducción eses con con PROSTAGLANDINASPROSTAGLANDINAS
ØØ 1414 cesáreascesáreas sisi la la induccióninducción eses con con OCITOCINAOCITOCINA
CadaCada 1000 1000 pacientespacientesinducidasinducidas se se reducenreducen……
CLAPHospital de Clínicas
222(111, -434)
4(9, -23)
27%(53%, -14%)
0.73(0.47-1.14)
45/2649 (1.7%)
33/2721 (1.21%)
SALAMSALAM
NNTNNT%%
RRA (IC)RRA (IC)ºº/00/00
RRR (IC)RRR (IC)RR (IC)RR (IC)ExpectanteExpectanteInducciInduccióónn
SINDROME DE ASPIRACIÓN DE LÍQUIDO MECONIALSINDROME DE ASPIRACIÓN DE LÍQUIDO MECONIAL
En el RECIÉN NACIDO de las pacientes inducidas se observó una En el RECIÉN NACIDO de las pacientes inducidas se observó una REDUCCIÓN del 27% del SALAM comparados con los RN de REDUCCIÓN del 27% del SALAM comparados con los RN de
madres madres expectadasexpectadas. .
Esta disminución NO fue estadísticamente significativa.Esta disminución NO fue estadísticamente significativa.
RESULTADOS: MANEJO ACTIVO RESULTADOS: MANEJO ACTIVO vsvs EXPECTANTEEXPECTANTE
77 (29.5-111)
13 (34-9)11% (28, -8%)0.89 (0.72-1.08)
164/1317(12.4%)
168/1582 (10.6%)Ateración de LCF
15.8(40-83.3)
6.3(25-12)
3%(12, -6%)
0.97(0.88-1.06)
694/3257(21.3%)
695/3478(19.9%)
Parto instrumen-tal
222(111, -434)
4(9, -23)
27%(53%,-14%)
0.73(0.47-1.14)
45/2649 (1.7%)33/2721 (1.21%)SALAM
72(55.5-125)
13.9(18.5-8.1)
12%(16-7%)
0.88 (0.84-0.93)**
167/1440(11.6%)
139/1619(8.6%)
Cesárea –inducción con ocitocina
42(23 – 476 )
23 (43 -2 )
11%( 20- 1)0.89 (0.80-0.99)**
561/2597 (21.6%)
497/2598(19.1%)
Cesárea –inducción c/ PGs
16 (12-40)
60(80, -25)
18%(26%,-8%)
0.82(0.74-0.92)**
533/1617 (33%)383/1689(22.6%)
Cesárea en primigesta
113(27,-15)
8(37, -66 )
- 4%(17%,- 30%)
1.04(0.83-1.30)
110/499 (22%)131/569 (23 %)
Cesárea con Bishop
< ó = 6
47(26-476)
21(38-2)
10%(18-1)
0.90(0.82-0.99)**
666/3126 (21.3%)
615/3173 (19.3%)Cesárea>41 semanas
69(42,-909)
14.4(23.7,-1.1)
37%(61,-3)
0.63(0.39-1.03)
31/791(3.9%)
26/1026(2.5%)
Cesárea<41 semanas
701 (526,-10000)
1.4(2,-0.1)
62%(86,-8)
0.38(0.14-1.08)
9/3803 (0.23%)1/4122 (0.02%)
Mortalidad perinatal
NNT%
RRA (IC)º/00
RRR (IC)RR (IC)EXPECTANTEINDUCCIÓN
CLAPHospital de ClínicasCOSTOSCOSTOS
En el En el Canadian Canadian PosttermPostterm Pregnancy Trial (1) Pregnancy Trial (1) se analizaron costos. se analizaron costos.
En las pacientes manejadas con conducta activa se reducía el cosEn las pacientes manejadas con conducta activa se reducía el costo total to total en 193 dólares canadienses en comparación con las pacientes maneen 193 dólares canadienses en comparación con las pacientes manejadas jadas con conducta expectantecon conducta expectante
$ 2939 $ 2939 vsvs $ 3132$ 3132
IMPACTO ANUAL IMPACTO ANUAL àà AHORRO DE 8 MILLONES DE AHORRO DE 8 MILLONES DE DDÓÓLARESLARES11
(1) (1) GoereeGoeree R, Hannah M, R, Hannah M, HewsonHewson S for the Canadian S for the Canadian PosttermPostterm Pregnancy Trial Group.Pregnancy Trial Group. CostCost--effectiveness of induction of labour versus serial effectiveness of induction of labour versus serial antenatal monitoring in the Canadian antenatal monitoring in the Canadian MulticentreMulticentre PosttermPostterm Pregnancy Trial.Pregnancy Trial. Can Med Assoc JCan Med Assoc J 1995;152:1.4451995;152:1.445--1.450.1.450.
CLAPHospital de Clínicas
CONCLUSIONESCONCLUSIONES
• Al analizar MORTALIDAD PERINATAL se observa una tendencia a la reducción de la misma con el manejo activo
• Cada 10.000 inducciones podría evitar 14 muertes, ( aunque incluso podría evitar 20 muertes o tan solo 1muerte)
CLAPHospital de Clínicas
CONCLUSIONESCONCLUSIONES
•• Contrariamente a lo Contrariamente a lo esperado, se observó esperado, se observó una una reducción del reducción del númeronúmero de cesáreasde cesáreas en en las pacientes que se les las pacientes que se les indujo el trabajo de parto indujo el trabajo de parto
•• Este resultado NO SE Este resultado NO SE MODIFICO al analizar MODIFICO al analizar por subgrupos por subgrupos
paridadparidad
tasa de cesáreas del centrotasa de cesáreas del centro
del tipo de inducción farmacológicadel tipo de inducción farmacológica
a excepción de aquéllas que a excepción de aquéllas que presentaban un cuello desfavorablepresentaban un cuello desfavorable
((BishopBishop ≤ a 6)≤ a 6)
CLAPHospital de Clínicas
CONCLUSIONESCONCLUSIONES
•• Al analizar individualmente el resultado de Al analizar individualmente el resultado de SALAM hay unaSALAM hay una reducciónreducciónestadísticamente no significativaestadísticamente no significativa, en el , en el grupo inducidogrupo inducido
•• Sí, se observó una Sí, se observó una reducción reducción estadísticamente significativaestadísticamente significativa del del líquido amniótico líquido amniótico meconialmeconial, por lo que , por lo que se podría inferir que también disminuiría se podría inferir que también disminuiría el riesgo de SALAMel riesgo de SALAM
CLAPHospital de Clínicas
CONCLUSIONESCONCLUSIONES
•• En el estudio más importante de los En el estudio más importante de los incluídosincluídos en la revisión sistemática en la revisión sistemática analizada, se observó unaanalizada, se observó una
disminución de los costos, en la pacientes disminución de los costos, en la pacientes sometidas a tratamiento activo sometidas a tratamiento activo
CLAPHospital de Clínicas
FUERZA DE LAS RECOMENDACIONES
• A: ICAs de alta calidad metodológica• B: ICAS de mediana calidad metodológica• C: Estudios observacionales.• D: Opinión de expertos• Para A, B, C:
– 1 homogéneas, IC no incluye el 1– 2 homogéneas, IC incluye el 1– 3 heterogéneas, IC no incluye el 1– 4 heterogéneas, IC incluye el 1
CLAPHospital de Clínicas
RECOMENDACIONESRECOMENDACIONES
•• Para embarazadas de bajo Para embarazadas de bajo riesgo, (con FUM cierta y riesgo, (con FUM cierta y ciclos regulares y ciclos regulares y ultrasonido en el primer ultrasonido en el primer trimestre) con embarazo en trimestre) con embarazo en vías de prolongación se vías de prolongación se recomienda inducir el recomienda inducir el trabajo de parto a partir de trabajo de parto a partir de las 41 semanas y no más las 41 semanas y no más allá de las 42 semanas allá de las 42 semanas
RECOMENDACIÓN A1RECOMENDACIÓN A1
CLAPHospital de Clínicas
RECOMENDACIONESRECOMENDACIONES
•• Se recomienda inducir el Se recomienda inducir el trabajo de parto con trabajo de parto con BishopBishop desfavorable a desfavorable a partir de las 41 semanas partir de las 41 semanas a pesar de exponer a la a pesar de exponer a la paciente a un mayor paciente a un mayor riesgo de cesárea, riesgo de cesárea, aunque se necesita mas aunque se necesita mas evidencia científica, para evidencia científica, para afirmarloafirmarlo
RECOMENDACIÓN B4RECOMENDACIÓN B4
CLAPHospital de Clínicas
RECOMENDACIONESRECOMENDACIONES
•• Se recomienda el uso de Se recomienda el uso de inducción con inducción con PGsPGs, por , por presentar buena presentar buena efectividad y disminuir efectividad y disminuir costos de hospitalizacióncostos de hospitalización
RECOMENDACIÓN A2RECOMENDACIÓN A2
CLAPHospital de Clínicas
VALIDACIÓN
• Nueve años después de implementar una guía(1) similar a la expuesta en Queensland, Australia se observó:
• Disminución del número de embarazos que llegaron a las 42 semanas para cada trienio de 4,1%, 3,6%, y 2,6% respectivamente ( RR 0.78, IC 95% 0.77-0.80).
• Aumento en la tasa de inducción pero no hubo diferencias en la tasa de cesáreas
• Disminución en la tasa de muertes fetales de un 67% ( 4,9/1000, 2,0/1000 y 1,6/1000 en los tres trienios, RR 0,46; IC 95% 0.22-0.94)(1)(1)
CincottaCincotta R , R , FlenadyFlenady V, Hockey R, King J. Getting research into practice: have randoV, Hockey R, King J. Getting research into practice: have randomized controlled trials improved outcomes in mized controlled trials improved outcomes in posttermpostterm pregnancies?. 21th pregnancies?. 21th AnualAnual
Meeting of the Maternal Meeting of the Maternal FetalFetal Medical Society. EEUU Abstract No. 0155. Am. J. Medical Society. EEUU Abstract No. 0155. Am. J. ObstetObstet. . GynecolGynecol. 2001, 184: S56. 2001, 184: S56..
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