GUIA CLINICA PRACTICA PARA DIAGNOSTICO … · para el diagnostico y monitorización del esofago de Barret y sus complicaciones. martes 29 de junio de 2010. 1315. pH, por lo que se

GUIA CLINICA PRACTICA PARA DIAGNOSTICO-TRATAMIENTO DEL RGE

martes 29 de junio de 2010

ROSMARI VAZQUEZ GOMIS

Dra. RM Vázquez.Gastroenterología pediátrica

ROSMARI VAZQUEZ GOMIS

REFLUJO GASTRO-ESOFÁGICO DEFINICION

! -Es el paso retrógrado sin esfuerzo del contenido gástrico hacia el esófago

! - Ocurre de forma fisiológica sobre todo en el período postprandial.

! - Incontinencia del esfínter esofágicoinferior (EEI) y/o a la dismotilidad gastrointestinal superior.

! -Motivo de inquietud familiar y de frecuentes consultas pediátricas (8-40%).

RGE NO EQUIVALE A ENFERMEDAD


REGURGITACIONES DEL LACTANTEREGURGITACIONES del lactante o RGE fisiológico, trastorno funcional clasificado en el Grupo Gsegún los recientes criterios de Roma III, -Inmadurez fisiológica cardiohiatal,-No repercusión patológica ( si puede dar disconfort, y ansiedad materna por la cantidad regurgitada)-No necesidad de pruebas diagnósticas,-Recomendaciones dietéticas y posturales: -Posición semiincorporada -No acostar hasta 45 minutos después de las tomas. - No sobrealimentar, fraccionar tomas -Fórmulas AR ( 2gr/100ml)


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ERGE

! ERGECuando este fenómeno se produce con una frecuencia e intensidad suficientes como para superar la capacidad d e f e n s i v a d e l a m u c o s a esofágica y provocar un cuadro con sintomatología variable con r e p e r c u s i o n e s c l í n i c a s (esofagitis: 0,5% o estenosis esofágicas: 0,1%) que requieren tratamiento médico, hablamos de enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). RGE

ERGE


CLÍNICA

! En lactantes y niños pequeños no existen sintomas especificos que permitan el diagnóstico de ERGE:(llanto, irritabilidad,rechazo tomas,sangre oculta en heces,anemia, sandiffer, hematemesis...

! En niños mayores al igual que en adultos la historia clínica y los síntomas son casi siempre suficientes para el diagnóstico

! De forma menos habitual se relacionan con el RGE procesos respiratorios crónicos (tos, disfonía matutina, apneas, otitis, sinusitis, laringitis, neumonía, asma, fibrosis quística, displasia broncopulmonar...), neurológicos (PCI), digestivas (alteraciones del esmalte dentario, síndrome pierde-proteinas), neuroconductuales (rumiación, síndrome de Sandifer o contractura, rotación, hiperextensión y tortícolis)


DIAGNOSTICO

! PH-METRIA ESOFAGICA

La pH-metría intraesofágica de 24 horas es una prueba con una alta sensibilidad y especificidad para el diagnóstico del RGE. Sin embargo, tiene inconvenientes:

- no mide reflujos con pH >4 - no valora el volumen refluido al esófago, - no detecta las complicaciones.

Sigue siendo la prueba principal diagnóstica.


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! INDICACIONES PH-METRIA:

! Cuando existen síntomas sugestivos de RGE y la evolución no es favorable a pesar de instaurar el tratamiento correcto.

! Cuando quiera establecerse la relación entre RGE y síntomas extradigestivos.

! ! Como control de la eficacia del tratamiento, ya sea médico o quirúrgico.

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INDICACIONES PH-METRIA

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-LACTANTES CON PAUSAS DE APNEA: No es suficiente con demostrar la existencia de reflujo, sino que debe establecerse la relación entre éste y la apnea mediante la realización de un registro pneumocardiográfico múltiple simultáneo.

-EPISODIOS APARENTEMENTE AMENAZADORES PARA LA VIDA

-ASMA PERSISTENTE REFRACTARIO:Más de la mitad de los asmáticos pre- sentan RGE concomitante. Sin embargo, el reflujo puede ser tanto causa como consecuencia de la patología respiratoria, por lo que lo ideal es que la pH-metría pueda demostrar una relación temporal entre los episodios de reflujo y la aparición de las sibilancias. En los casos en que esto no sea posible, puede ser útil detectar un patrón de RGE consistente en episodios pro- longados durante el periodo nocturno.


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! Patología ORL. El RGE puede ser la causa de diversa sintomatología ORL, como estridor, laringitis e, incluso, sinusitis refractarias al tratamiento convencional. Es menos probable que otras patologías, como la otitis recurrente, la disfonía o la papilomatosis laríngea, sean debidas a reflujo.

! Otros síntomas respiratorios. Puede utilizarse para el diagnóstico del RGE oculto en pacientes con tos crónica, neumonía recurrente o aspiraciones pulmonares, buscando la presencia de reflujos largos durante el sueño

! Control del tratamiento médico. Indicada para valorar la eficacia del tratamiento en niños con RGE moderado-grave previamente diagnosticado mediante pH-metría.

! Control pre-postquirúrgico.


PH-METRIA CON IMPEDANCIA MÚLTIPLE

! Registra todo tipo de reflujos ( ácidos, gaseosos, líquidos…) por lo que puede ser más útil a la hora de correlacionar un síntoma con el episodio de reflujo.

! Más complicado de utilizar y de interpretar ( no hay valores estandar)


MANOMETRIA ESOFAGICA

! Util en el diagnóstico de Acalasia y de otros trastornos de la motilidad esofágica.

! No contribuye al diagnostico de RGE.


ENDOSCOPIA Y BIOPSIA

! Eritema de mucosa, palidez , incremento o disminución de la vascularización son hallazgos subjetivos que pueden ser normales.

! Los hallazgos histológicos: eosinofilia, hiperplasia basilar, espacios intercelulares dilatados no son específicos de esofagitis pr RGE.

! La endoscopia es importante para descartar otras causas de esofagitis ( p.e: esofagitis eosinofílica) y para el diagnostico y monitorización del esofago de Barret y sus complicaciones.


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pH, por lo que se adapta mejor para medir el reflujo, especialmente en el perío-do postprandial en el que se tampona el reflujo, y para detectar los síntomas aso-ciados con los episodios de reflujo no ácidos o débilmente ácidos. Sin embar-go, el análisis de un trazado de impedancia requiere más tiempo y conocimientosque el de la pH-metría y está sometido posiblemente a una mayor variabilidadinterobservadores y a una menor reproducibilidad. El alto coste del material yel tiempo necesario para la interpretación del registro siguen constituyendo sen-dos obstáculos por el momento.

El principio básico de impedancia es idéntico al de la monitorización de lapH-metría: registro de datos esofágicos a través de una sonda colocada por víanasal y conectada a un dispositivo grabador. La sonda de impedancia de diá-metro similar a la de pH, posee varios anillos de impedancia e incluye 1-2 sen-sores de pH. La impedancia, o resistencia eléctrica, viene determinada por la can-tidad y el flujo de iones al interior del tejido. Cuando el esófago está vacío, laimpedancia es elevada, mientras que el paso de un bolo disminuye la impedan-cia, y el paso de aire la aumenta. Por lo tanto, la impedancia-pH-metría puededetectar todos los episodios de reflujo e identificar el contenido, la dirección y lalocalización del RGE independientemente de su pH. Es probable que el análisisde correlación con los síntomas, especialmente con los extraesofágicos, sea másconvincente con la impedancia que con la monitorización del pH. Existen estu-dios en niños que verifican su utilidad en el diagnóstico del RGE y las condicio-nes asociadas. Se describen cifras de sensibilidad y especificidad que varían amplia-mente y que para algunos autores pueden alcanzar 94,6 y 76,6, respectivamente.

TRATAMIENTO

A. Tratamiento médico del reflujo gastroesofágico infantilEn muchas ocasiones, además de la obtención de los datos clínicos, es pre-

ciso recurrir a pruebas complementarias sofisticadas, –monitorización de pH-metría esofágica, impedancia intraluminal esofágica, endoscopia y biopsias–, para

Reflujo gastroesofágico y esofagitis en niños 15

TABLA II. Criterios histológicos para el diagnóstico de RGE y esofagitis.

Grado Criterio histológico Diagnóstico clínico

0 Normal Normal1A Hiperplasia de la zona basal RGE1B Elongación de las papilas1C Vascularización2 Polimorfonucleares en el epitelio, Esofagitis

lámina propia o en ambos3 Polimorfonucleares con defecto Esofagitis

en el epitelio 4 Ulceración Esofagitis5 Epitelio columnar aberrante Esofagitis

(Modificado de Vandenplas 1994)

Libro Tto. Gastro 01-28 5/6/08 09:48 Página 15

Entre las múltiples clasificaciones propuestas para evaluar la gravedad de laslesiones endoscópicas, quizás la más aceptada sea la de Savary-Miller modifica-da, cuyos criterios están reflejados en la tabla I, y para las lesiones histológicas,la clasificación de Los Ángeles (Tabla II).

La endoscopia presenta varias ventajas indudables: es una exploración muyespecífica para el diagnóstico, especialmente de los cuadros graves; excluye otraspatologías con gran fiabilidad; permite la toma de biopsias directas; objetiva la pre-sencia de complicaciones, e incluso, tiene valor pronóstico y como guía terapéu-tica. El examen con endoscopios de magnificación permiten visualizar alteracionesde los capilares intrapapilares, especialmente en los casos de ERGE no erosivas. Sinembargo, no está exenta de inconvenientes: entre un 30-50% de los pacientes conERGE tienen una mucosa endoscópicamente normal, es una exploración incómo-da e invasiva para el paciente y puede obviar algunas estenosis.

ManometríaEl estudio manométrico del esófago es una prueba más en la evaluación

del RGE, con escaso valor diagnóstico como único método de comprobación,pues no informa de la presencia sino de la probabilidad del mismo.

El estudio manométrico no ha sido suficientemente explotado en el niñodesde el punto de vista diagnóstico y es posible que necesite ulteriores refina-mientos. Junto a su dificultad, el alto precio del material y la necesidad de unaprolongada dedicación de personal especializado la hacen poco accesible.

El valor principal de la manometría en la ERGE estriba en su capacidad deexcluir o confirmar anomalías motoras esofágicas, por lo que debe indicarse entodos los pacientes en los que exista disfagia sin estenosis, síntomas atípicos, ose considera una posible indicación de cirugía antirreflujo.

Impedancia eléctrica múltiple intraluminalEsta técnica permite detectar movimientos de fluidos o gases en el interior

del esófago, mediante la colocación de un catéter con varios eléctrodos que per-miten medir los cambios de impedancia eléctrica entre ellos al paso del alimen-to intraluminal. En colaboración con registros pH-métricos, permiten identificarepisodios de RGE no necesariamente ácidos. En comparación con la monitori-zación del pH, la impedancia tiene la ventaja de ser independiente del valor de

14 H. Armas Ramos, L. Ortigosa del Castillo

TABLA I. Grados de gravedad de las lesiones según la endoscopia.

Grado Lesiones

1 Erosiones no concluyentes, como parches rojos, debajo de la línea Z2 Erosiones longitudinales con tendencia a la hemorragia de la mucosa3 Erosiones longitudinales concéntricas con tendencia a la hemorragia y sin

estenosis.4A Ulceraciones con estenosis o metaplasma4B Estenosis sin erosiones o ulceraciones



TRANSITO SUPERIOR BARITADO

! No diagnóstico de RGE .

! Si diagnóstico de otras anomalias del tracto superior digestivo que pueden simular RGE. (anillos vasculares,membranas duodenales estenosis hipertrofica de piloro, diverticulos, hernia de hiato)


GAMMAGRAFIA NUCLEAR

! No recomendado de rutina

Puede ser útil en los RGE que sospeches aspiraciones pulmonares :

patológico----diagnóstico normal--- no lo descarta.


ECOGRAFIA ABDOMINALDurante el episodio de RGE, el paso retrógrado del contenido gástrico a esófago produce un patrón de ecos brillantemente abigarrados de microburbujas, llenando el esófago inferior. Una ventaja de esta técnica es que el paciente no recibe radiación y nos puede descartar obstrucciones distales (estenosis hipertrófica de píloro, membranas antrales o duodenales, etc.), pero entre sus inconvenientes hay que destacar que no nos informa sobre otros datos anatómicos y no cuantifica el RGE, aparte del tiempo, generalmente elevado que se

! está recomendado en la evaluación rutinaria diagnóstica


DIAGNOSTICO EMPIRICO CON PRUEBA DE ANTIACIDOS

! En niños mayores algunos expertos recomiendan 4 semanas de tratamiento. Aunque la mejoría no es diagnóstica ( puede deberse a mejoría espontanea, gastritis…)

! En niños pequeños no hay evidencia del diagnóstico empírico ( los síntomas son menos específicos)


TRATAMIENTO

! MEDIDAS POSTURALES-DIETETICAS:- Mejoran la cantidad de comida regurgitada-vomitada pero no el

reflujo acido.- En lactantes con vómitos recurrentes puede ser beneficioso probar

con 2 semanas de fórmula hidroizada (IPLV)- La posición en Prono si que ha demostrado disminuir el reflujo

acido pero no se recomienda en menores de 1 año por el riesgo de muerte súbita.

- En niños mayores al igual que en adultos puede ser beneficiosa la posicion prono, decubito lateral izdo,elevación de la cabecera y medidas dieteticas como prevencion de la obesidad, cenar poca cantidad…


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! NIDINA AR- almidon de patata.! ENFALAC AR- semilla de algarrobo! BLEMIL AR - semilla de algarrobo! NUTRIBEN AR-semilla de algarrobo! ALMIRON AR- semilla de algarrobo! NOVALAC AR- almidon de maiz

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TRATAMIENTO

! ANTAGONISTAS ANTI-H2:! Mecanismo de accion: Inhiben los receptores anti-h2 de las

células parietales gástricas– demostrado la reducción del PH gástrico.

! Dosis: 4-10mg/Kg/dia! Inicio a los 30 m inutos, pico de acción a las 2,5 horas, duración

variable 6-12 horas.! Inconvenientes:! TAQUIFILAXIA con el uso crónico.! En lactantes usamos suspensiones preparadas por farmacia

cuya estabilidad…! Efectos 2º. : irritabilidad, somnolencia.. Que pueden ser

malinterpretados como pérdida de eficacia del tratamiento! Potencia claramente demostrada menor que los IBP.


! INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES:! Demostrada su superioridad a los anti-H2.! No taquifilaxia.! Inicio de acción: el beneficio de acción máxima se

consigue aproxiadamente a los 4 dias.! Ha de tomarse por la mañana antes del desayuno.! Dosis:0,7-2 mg/kg/dia en 1 o 2 tomas! Hay pocos estudios de farmacocinetica en niños pero

parece ser que los niños 1-10 años requieren dosis mayores por Kg que otras edades.


IBP

! Aprobados en USA para niños: Omeprazol Esomeprazol ( Nexium)

! Lansoprazol ( Opiren flas)

! Aprobados en Europa Para niños: Omeprazol Esomeprazol.

NO APROBADO EL USO A MENORES DE 1 AÑO.


IBP

! INCONVENIENTES DE IBP:! Numerosos estudios han demostrado que en los

niños pequeños no nos sirve para el diagnóstico (inespecificidad de los síntomas).

! Avisan sobre el problema del tratamiento a niños que no lo necesitan basados sólo en criterios clínicos

IBP NO ESTÁN EXENTOS DE EFECTOS 2º


EFECTOS 2º IBP

! Hipocloridia ha demostrado el aumento de riesgo : -neumonia de la comunidad.

! -gastroenteritis! -candidiasis y enterocolitis en pretérminos.

! Otros efectos asociados a IBP:! -Nefritis intersticial aguda ( es la causa más

frecuente en adultos, mecanismo idiosincrásico) .! -Otros atribuidos pero no demostrados: déficit de

B12, osteoporosis, alergias alimentarias…)


PROCINETICOS

! CISAPRIDE: aumenta el peristaltismo esofágico y gastrico y acelera el vaiamineto gástrico. Demostrado en estudios la reducción del reflujo ácido pero menos resultado en los síntomas .Por efectos en QT-muerte súbita- uso restringido.

! Metoclopramida: agente antidopaminérgico. Acelera el vaciamiento gástrico. Se ha demostrado en estudios la disminución del reflujo ácido. Efectos 2º: irritabilidad, letargia, reacciones extrapiramidales, ginecomastia, galactorrea…

! Domperidona: agente antidopaminergico. No hay estudios que avalen la eficacia. Aunque tiene menos efectos secundarios no estan exentos ( también pueden tener reacciones extrapiramidales y alargamiento del QT)


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BETANECOL: agonista de los receptores tipo B del ácido gamma-aminobutírico, parece aumentar la acción colinérgica muscarínica, con aumento del tono del EEI y la amplitud y velocidad de las ondas peristálticas del esófago.

ERITOMICINA: dopamina- receptor antagonista, se utiliza en la gastroparesia o para facilitar la tolerancia digestiva en prematuros pero su utilidad en el ERGE no está constatado.

! Concluyen que no hay suficiente evidencia clínica sobre la eficacia de procinéticos en el tratamiento rutinario del ERGE además de los posibles efectos secundarios


SOLUCIONES BUFFER

! SUCRALFATO: ( Urbal susp oral sobres, 1 sobre -1 gr)

! ALMAGATO ( Almax suspension ( 1gr/7,5ml) ) hidroxicarbonato de Al y Mg.

Complejo formado por octasulfato de sacarosa e hidroxido de polialuminio, que estimula la formación de prostaglandinas en la mucosa gástrica creando una acción citoprotectora, al poder adherirse a superficies inflamadas o erosionadas. Resulta de utilidad en el reflujo alcalino duodenogástrico a 0,7-3 mg/dosis/día.

Son útiles tanto para el tratamiento de la esofagitis como para mejorar los síntomas pero no se recomiendan como monoterapia y el uso crónico debe estar supervisado por posibles efectos 2º en niños.


CIRUGIA ANTI-REFLUJO

! Nissen 360º! Nissen 180º


http://translate.googleusercontent.com/translate_c?hl=es&langpair=en%25257Ces&u=http://catalog.nucleusinc.com/enlargeexhibit.php%25253FID%25253D1886&rurl=translate.google.es&usg=ALkJrhg-XyaVUrkmQPqW78PwR97mmYOzNg




! ¿ ES EFICAZ LA CIRUGIA PARA EL ERGE?- Disminuye el reflujo esofágico, incluso el fisiológico.- Lógicamente mejorarán los síntomas de aquellos que realmente

estén causados por ERGE.- La tecnica es menos efectiva cuanto más pequeño es el niño.- Nissen por laparoscopia menos comorbilidad pero más fecuente

la necesidad de reintervención (18-24% laparoscópica frente 6-16% tradicional)



! COMPLICACIONES TRAS CIRUGIA:! Saciedad, sindrome de Dumping, dolor abdominal

por distensión gástrica…, que pueden durar de meses a años.

! ¿ CUANDO ESTARÍA INDICADA?! Valorar en los casos peligrosos para la vida.! Fracaso de la medicación.! Sopesar pros-contras de tratamiento prolongado con

antiacidos versus cirugia ( a partir de los 4-5 años)


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CIRUGÍA ANTI-REFLUJO


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ALGORITMO

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• EritromicinaMacrólido que actúa a nivel de los receptores de la motilina. Acelera la moti-

lidad antral coordinando la antropilórica y facilitando el vaciado gástrico, y la pre-sión basal del EEI, pero no afecta a la peristalsis esofágica. Su uso en niños con RGEa 3-5 mg/kg/dosis en 3 dosis es limitado y no existen estudios convincentes.

Otros procinéticos, como trimebutina, cleboprida o cinitrapida, tienen pocautilidad en la edad pediátrica y no están exentos de efectos secundarios.

Agentes de barrera: sucralfatoComplejo formado por octasulfato de sacarosa e hidroxido de polialuminio,

que estimula la formación de prostaglandinas en la mucosa gástrica creando unaacción citoprotectora, al poder adherirse a superficies inflamadas o erosionadas.Resulta de utilidad en el reflujo alcalino duodenogástrico a 0,7-3 mg/dosis/día.Hay que considerar su tendencia a causar bezoar y su posible toxicidad por alu-minio en pacientes con insuficiencia renal.

Una racional actuación diagnóstico-terapéutica en el RGE se expone en elalgoritmo de la tabla III del Grupo de Trabajo de la Sociedad Española de Gas-troenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica.

Reflujo gastroesofágico y esofagitis en niños 21

TABLA III. Algoritmo para el manejo de la ERGE.

(TGI: Tránsito gastrointestinal)

Consenso del tratamiento ERGEXIV Congreso SEGHNP. Sevilla, 2006

H. Armas, J. Elias, P. Urruzuno

pH-metríaImpedanciaNO Endoscopia

pH-metríaImpedancia y/o

Endoscopia

Tratamiento Tratamiento Tratameinto TratamientoConsejos generales IBP** IBP** IBP**

y dietéticos Cirugía CirugíaFórmulas A.R.?

RGE habitualNiño feliz

ERGE típico ERGE complicadoRGE, pirosis EsofagitisIrritabilidad Ulcus

Trastorno sueño AtresiaDesmedro ... Barret ...

ERGE atípicoRespiratorio

ORLApnea. ALTEEncefalopatía

IBP: *1-2 mg/kg/día: dosis x 2-3 semanas**1-2 mg/kg/día x 2-3 meses mínimo

IBP* ?? IBP* ???



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ALGORITMO.

Lactante regurgitador con buena ganancia ponderal---- nada o medidadas posturales

Lactante regurgitador con buena ganancia ponderal y síntomas de disconfort ( llanto, se aparta en ocasiones del biberón): - Medidas posturales y fórmulas AR. - Valorar si cólicos muy intensos fórmula hidrolizada 2 semanas

vigilancia clínica


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EVOLUCIÓN ERGE

! El RGE fisiológico va desapareciendo: 6 meses...12 meses...18 meses...

! El tratamiento en el ERGE se mantiene el tiempo que sea necesario. Si realizada ph-metria se recomienda volver a realizar controles cada año.

! Si a los 4-5 años no ha desaparecido el reflujo patológico valorar cirugia.

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