TUBERCULOSIS

Guía de Actuación Clínica en A. P.

AUTORES

Ildefonso Espinosa FreireMédico de Familia. Centro de Salud Malvarrosa

Máximo E. Pérez GonzalvoMédico especialista en Neumología.

Jefe del CPC de Tuberculosis, EpidemiologiaDirección General para la Salud Pública.

Antonio Ruiz HontangasEnfermero. Centro de salud Ribarroja

1. EPIDEMIOLOGIA

La tuberculosis ha convivido con el hombre a lo largo de toda su historia y en laactualidad constituye aún para muchos países pobres una grave endemia, tal comoocurría en Europa en la Edad Media. El descenso de la tasa de mortalidad por tuber-culosis muestra una pendiente casi constante con un descenso del 4% a lo largo dela historia. Este hecho ha sido consecuencia sobre todo de las mejoras de las con-diciones de vida y de l os adelantos médicos dirigidos al diagnóstico, tratamiento yprevención de la enfermedad.

1.1 Situación de la tuberculosis en el mundoLa tuberculosis es la enfermedad infecciosa que causa más muertes en los

adultos. Ante una enfermedad que se creía en vías de ser erradicada, la O.M.S. en1993 declaró frente a la situación epidemiológica mundial, una “emergencia glo-bal”.

Según un reciente informe (1) la situación epidemiológica antes descrita estáempeorando y cada vez es más peligrosa. La desaparición y empeoramiento demuchos Sistemas de Salud, la generalización de la pandemia del VIH/SIDA y el cadavez mayor número de cepas multirresistentes hacer prever un futuro poco hala-güeño. Se estima que entre el año 2000 y el 2020, 200 millones de personas enfer-maran y 35 millones morirán por tuberculosis si no se extreman las medidas decontrol.

1.2. Situación de la tuberculosis en Europa.En 1997 fueron declarados en la Región Europea (1) 347.548 y la tasa de inci-

dencia fue de 39,9/100.000. Existían grandes diferencias entre los países delCentro de Europa y del Este que mostraban las tasas de incidencia más elevadas.Así Noruega, Suecia y Luxenburgo mostraron una incidencia < 10/100.000 hb.,Holanda, Francia, Alemania y Reino Unido indicaron una incidencia entre 10 y20/100.000 hb. Países como Kyrgyzstan (119,3 por 100.000 hb), Rusia (82,3 por

1

100.000 hb), Lituania (78,7 por 100.000 hb.) y Bosnia (71,2 por 100.000 hb) mos-traron las tasas de incidencia más altas.

1.3. Situación de la tuberculosis en EspañaCon el fin de conocer la situación epidemiológica de España el Instituto de Salud

Carlos III promovió la realización de un estudio específico sobre la enfermedad quepermitiera completar la información de la red Nacional de Vigilancia Epidemiológica(PMIT) (2). El ámbito abarcó desde mayo de 1996 hasta abril de 1997. Las conclu-siones de forma sucinta fueron:

• La incidencia global fue de 38,51/100.000 para el territorio nacional.

• El 36% de los pacientes tenia microbiología positiva con una tasa de bacilí-feros del 14/100.000.

• Existía una interacción importante entre la tuberculosis y el VIH ya que casi un20% de los pacientes seran seropositivos.

• La mediana desde el inicio de síntomas hasta la instauración de tratamientoantituberculoso fue de 41 días.

• La información sobre el estudio de contactos así como de la evolución delenfermo en las historias clínicas era escasa.

1.4. Situación de la tuberculosis en la Comunidad ValencianaDesde 1950 hasta los años ochenta se observó un descenso espectacular de la

mortalidad y morbilidad debido a la eficacia de la quimioterapia. Sin embargo losvalores indicados desde 1965 hasta 1985 distaban al parecer, de la realidad y seatribuyen hoy a una probable infradeclaración.

2

En 1997-1998 se creó el Plan de Prevención y Control de la Tuberculosis 3 conlas siguientes líneas de actuación prioritarias:

1.-La identificación precoz de los enfermos, el tratamiento y seguimiento de losmismos hasta la curación.

2.-La búsqueda activa de casos de infección y/o enfermedad en los colectivosde alto riesgo.

3.-La identificación y tratamiento de nuevos infectados entre los convivientesdel enfermo tuberculoso.

La situación epidemiológica actual indica4:

1. Leve descenso de la Tasa de Incidencia desde 1994 (30,05/100.000 hb.)hasta la actualidad (22/100.000 hb. en el año 2000). La Comunidad Valenciana ocu-paría un lugar intermedio en el conjunto de CCAA de España.

2. Alto índice de bacilíferos (45%).

3. Amplias variaciones entre las áreas sanitarias con mayor agregación en losnúcleos urbanos y el cinturón periférico de Valencia (Areas 8, 9, 4 y 6 ).

4. La Tasa de Incidencia más alta la registra la provincia de Valencia, después lade Castellón y por último la de Alicante.

5. Distribución etaria con aumento de casos el grupo de 25 a 45 años con unaimportante contribución de casos VIH y/o ADPV y un aumento de casos en edades> 65 años.

6. El 23% de los casos mostraron patología de riesgo asociada: VIH y/o ADPV y/oAlcoholismo.

7. Aumento lento pero progresivo de casos en extranjeros (6,3% de la declara-ción en 2000).

2. DEFINICION Y CLASIFICACION

2.1. DefiniciónLa tuberculosis es una infección bacteriana crónica causada por el

Mycobacterium Tuberculosis, que se caracteriza por la formación de granulomas enlos tejidos infectados y una reacción inmunológica mediada por células.Generalmente la infección se localiza en los pulmones aunque puede afectar a otrosórganos. En ausencia de un tratamiento eficaz, la evolución es crónica y debilitan-te y provoca generalmente la muerte 5.

3

2.2. EtiologíaEsta causada por el Mycobacterium Tuberculosis perteneciente al género

Mycobacterium, por el Mycobacterium bovis y por el Mycobacterium Africanum queforman el complejo Mycobacterium Tuberculosis. Son gérmenes gramm positivos,ácido alcohol resistentes, aerobios estrictos muy sensibles a la luz y muy resisten-tes a la desecación.

2.3. PatogeniaLa fuente de infección la constituye el enfermo casi exclusivamente. Constituye

además el reservorio junto al infectado y el ganado bovino, este último en la actua-lidad mucho menos frecuente en nuestro medio.

El mecanismo de transmisión es en la mayoría de los casos, siempre la vía aeró-gena. El enfermo al hablar, toser, reír, cantar, estornudar y sobre todo al toser elimi-na los núcleos goticulares de Wells, microgotas de un tamaño inferior a 10micrones, en forma de aerosol que pueden ser inhaladas por un sujeto sano y que-dar alojadas en el alvéolo. En este momento se ponen en marcha los mecanismosdefensivos. Si la carga infectante es escasa los macrófagos pulmonares van des-truir los bacilos sin que ocurra la infección.

Sin embargo si esta reacción no es posible los bacilos van a poder multiplicar-se en su interior y estos mismos macrófagos van a estimular a los Linfocitos T conlo que se inicia la respuesta inmune celular. Todo ello va a conducir a un acúmulode células epitelioides algunas de ellas de Langhans, que conocemos como granu-loma. El granuloma tarda de tres a diez semanas en desarrollarse. Su existencia yase acompaña de la presencia de Linfocitos sensibilizados en sangre de forma espe-cífica por lo que la prueba de la tuberculina va a ser positiva al poderse desarrollarrespuestas inmunes localizadas aunque no va a tener traducción radiológica. Estalesión puede necrosarse en el centro y formará el complejo tuberculoso primariojunto a la afectación de los ganglios linfáticos vecinos efectados.

En el porcentaje más elevado de los casos no se va a progresar a enfermedady los bacilos acantonados van a pervivir en estado latente sin manifestaciones clí-nicas aparentes. La persona tiene una infección tuberculosa y los vamos a identifi-car dada su positividad en la prueba de la tuberculina. En el resto de los casoscuando ha ocurrido la infección, la lesión va a progresar a enfermedad pulmonar deforma preferente, con manifestaciones clínicas, radiológicas y con la presencia eidentificación del germen en las muestras biológicas.

El desarrollo de la enfermedad va a ocurrir en algunos casos de forma tempra-na en los 5 años siguientes a la infección, sin embargo en el resto de los casos elintervalo, y este hecho es una característica importante de la historia natural de laenfermedad, es impredecible ya que pueden transcurrir varias décadas para suaparición.

4

2.4. ClasificaciónClase 0: No hay exposición al bacilo, no hay infección: son las personas sin

antecedentes de exposición al bacilo y prueba tuberculínica negativa, habiendodescartado el efecto Booster.

Clase 1: Exposición al bacilo, sin infección: sujetos con antecedentes de expo-sición al bacilo y prueba tuberculínica negativa. Si la exposición ha ocurrido en losúltimos tres meses requiere seguimiento.

Clase 2: Infección tuberculosa, sin enfermedad: cuando la prueba tuberculínicaes positiva y la clínica y exploraciones complementarias no muestran hallazgospatológicos.

Clase 3: Tuberculosis (enfermedad) clínicamente activa: paciente con historiaclínica y exploraciones complementarias que conducen al diagnóstico aunque elcriterio definitivo lo constituye el aislamiento del bacilo de Koch. Pertenecen a esteapartado los pacientes hasta finalizar el tratamiento.

Clase 4: Tuberculosis (enfermedad) sin actividad clínica: son sujetos con histo-ria previa de tuberculosis o lesiones radiológicas específicas estables y pruebatuberculínica positiva, en los que no se aísla el bacilo y no existe clínica y/o explo-raciones complementarias que sugieran enfermedad activa.

Clase 5: Sospecha de tuberculosis: son pacientes con signos o síntomas queinducen a plantear el diagnóstico de tuberculosis. Están pendientes de completar elestudio. No deberían permanecer más de tres meses sin confirmar o descartar eldiagnóstico.

American Thoracic Society. Normas Diagnósticas y Clasificación de laTuberculosis y otras enfermedades por micobacterias.Am Rev Respir Dis,1981.123: 343-351

3. CRITERIOS DIAGNOSTICOS

3.1 DIAGNOSTICO DE LA INFECCION TUBERCULOSA6,7

El diagnóstico de la infección tuberculosa se basa en el resultado de la pruebade la tuberculina (PT).(ver ANEXO 1º)

Fundamento de la técnicaLa Prueba de la tuberculina se basa en la capacidad de inducir la infección

tuberculosa una hipersensibilidad celular retardada o Tipo IV. Esta reacción estamediada por linfocitos T4 sensibilizados que son capaces de reconocer de formaespecífica las fracciones antigénicas de la micobacteria ante la que han sido acti-vados y desencadenar así una respuesta . Cuando se infiltra intradémicamente las“tuberculinas” y existen suficientes Linfocitos T4 activados, por la presencia debacilos, se producirán unas alteraciones locales que irán desde la presencia de una

5

induración característica a la necrosis epidérmica. Estas alteraciones epidérmicasson fácilmente detectables y se pueden medir a simple vista. La prueba de la tuber-culina, por lo tanto, pone de manifiesto la existencia de infección tuberculosa.

Tuberculina El Centro para la Prevención y Control de la Tuberculosis de la DGSP de la

Conselleria de Sanitat establece que, siguiendo las recomendaciones aceptadaspara España, la Prueba de la Tuberculina se realice mediante la Tuberculina PPD-RT-23 estabilizada con Tween 80 inyectando intradérmicamente 2 UI que se corres-ponden a 0,1 ml de la dilución.

Realización de la técnica : Intradermoreacción de MantouxSe recomienda la utilización de jeringas con aguja incorporada, especialmente

diseñadas para realizar test cutáneos o para la administración de insulina. Se intro-duce la aguja en el fino pero resistente grosor de la epidermis. Una vez a penetra-do la aguja se infiltra la dilución de forma tal que se forma un pequeño habón opápula de una palidez blanquecina por la isquemia que origina el aumento de pre-sión intradérmica y que adopta un aspecto de “piel de naranja” por la tensión delos folículos pilosebáceos.

No debe utilizarse alcohol en la desinfección de la zona. La reacción de hiper-sensibilidad retardada comienza aproximadamente a las 5-6 horas y alcanza elmáximo a las 72 horas.

Lectura de la pruebaLa lectura de la Prueba de la tuberculina se realizará a las 72h (tres días). Se

medirá el diámetro transversal de la induración. Se recomienda utilizar la TECNICADE SOKAL que se efectúa flexionando el codo en ángulo recto se traza con un bolí-grafo una línea recta perpendicular al eje longitudinal del antebrazo a nivel delmayor diámetro transversal de la induración visible comenzando a 1 cm más alládel borde apreciable de esta induración. Se traza la línea efectuando una ligera pre-sión sobre la piel de forma tal que al llegar al borde de la induración se notará cier-ta resistencia que indica en inicio de ésta. Se marca este punto y se procede de lamisma forma en el otro lado y se vuelve a marcar. Finalmente se mide el eje trans-verso imaginario que queda entre los dos puntos que indica el diámetro de indura-ción.

Interpretación del resultado y DiagnósticoConsideraremos que el resultado es positivo y que por lo tanto el sujeto estu-

diado debe ser considerado infectado cuando aparece a las 72 h. :

– Una induración de un diámetro ≥ 5mm en individuos que no han sido vacu-nados

– Una induración ≥ 15mm en individuos que han sido vacunados.

– Una induración ≥ 5 mm en individuos vacunados siempre que hayan estadosexpuestos a un riesgo de contagio alto

6

– Una induración de cualquier tamaño en individuos infectados por el VIH

Las reacciones con vesiculación o necrosis en la zona de inoculación se consi-deran sugestivas de infección tuberculosa independientemente del tamaño de lainduración.

Interpretación de la prueba de tuberculina: resultados sugestivos deinfección tuberculosa.

TABLA 1

Falsos Negativos verdaderosPueden causar disminución en la inmunidad celular y por lo tanto inducir resul-

tados falsamente negativos, los siguientes procesos :

• Infecciones víricas, bacterianas o fúngicas : en este sentido la propia infeccióndiseminada por M. Tuberculosis también puede ser causa de falso negativo con elresultado catastrófico imaginable si no se tiene presente esta posibilidad. .

• Procesos que ocasiones deplecciones proteicas severas como en la insufi-ciencia renal crónica o factores nutricionales

• Procesos que afectan al sistema inmune: Linfomas, Leucemias, edad (reciénnacidos y ancianos), fármacos (inmunosupresores o corticoides)

• Periodo ventana. desde que se produce la exposición hasta que la prueba dela tuberculina se hace positiva pueden transcurrir entre 4 a 10 semanas durante.Nunca debe olvidarse eventualidad cuando el riesgo de contagio ha sido muy alto.

Falsos Negativos FalsosSon aquellos resultados falsamente negativos por ejecución incorrecta de la téc-

nica, errores en la lectura o desnaturalización de la solución tuberculínica (porejemplo por conservación de la tuberculina a una temperatura inadecuada), estan-do indemne el sistema inmune.

7

Falsos Positivos VerdaderosSon aquellas reacciones positivas producidas por la existencia de sensibilidad

cruzada con otras micobacterias. En nuestro ambiente esto es raro en grado extre-mo.

Otra posibilidad es la vacunación en la infancia con BCG no conocida en laactualidad. Para evitar esta posibilidad en sujetos adultos debe buscar cicatricesvacunales en el deltoides.

Falsos Positivos falsosSon los positivos producidos por errores en la lectura de la técnica debido a con-

fusión o por factores locales como infección cutánea.

Efecto “Booster” ó efecto apoyo ó fortalecimientoLa respuesta inmune de tipo IV o celular retardada, puede sufrir una disminu-

ción con el paso del tiempo por envejecimiento natural que también afecta al siste-ma inmunitario o por otras causas como infecciones o diferentes procesos. Estopuede acarrear cierta perdida de memoria selectiva del sistema inmunitario queocasiona una respuesta a la prueba de la tuberculina atenuada que podría inter-pretarse como negativa aun existiendo infección latente. Sin embargo el PPDpuede actuar de inductor inmunógeno y reestimular la respuesta celular retardadaa corto plazo de forma tal que una segunda prueba efectuada en un periodo nosuperior a 15 días resulta positiva (reactor) sin que este hecho signifique que seha producido un viraje tuberculínico por infección (convertor). Por lo tanto cuandose realice una PT a un paciente con un resultado inicialmente negativo pero con lasospecha de que pudiera existir una atenuación de la respuesta inmunitaria celular,debe repetirse antes de los 15 días (7 días) una segunda tuberculina. Si ésta esentonces positiva nos encontraremos ante el fenómeno que se ha denominadoefecto de apoyo o fortalecimiento (“booster effect “ en ingles) y no frente a una con-versión por infección. Si en estos caso no repitiéramos de forma precoz la PT ytranscurrido un periodo superior a los 15 días aparece una segunda PT positivasería imposible distinguir entre un efecto “booster” (reactor) y un viraje por infec-ción reciente (convertor real).

Indicaciones de la prueba de la tuberculina

TABLA 2• Sospecha clínica y/o radiológica de tuberculosis.

• Personas en estrecho contacto con un paciente con tuberculosis pulmonaractiva.

• Personas con antecedentes patológicos de riesgo: SIDA, Infección por VIH,Toxicómanos (ADPV y otras toxicomanías), Alcoholismo, Silicosis, situaciones deinmunodepresión (leucosis, linfoma y otras neoplasias, terapia inmunodepresoraprolongada), desnutrición, Insuficiencia Renal Crónica y hemodiálisis.

8

• Marginalidad Social: indigentes, transeúntes y “sin techo”.

• Inmigrantes de países de alta endemia.

• Internados en Instituciones penitenciarias.

• Personas de especial riesgo si desarrollan la enfermedad por su riesgo socialy epidemiológico: trabajadores en gaurderias, profesores y personal sanitario.

3.2. DIAGNOSTICO DE LA ENFERMEDAD TUBERCULOSA.8

El diagnóstico de la tuberculosis se basa en la exploración clínica, la exploraciónfísica y en las técnicas complementarias: exploración radiológica, prueba de latuberculina y diagnóstico microbiológico. Solo mediante el crecimiento de coloniasde M. Tuberculosis podremos diagnosticar con certeza la enfermedad tuberculosa(ver ANEXO 2º).

La tuberculosis en una enfermedad de declaración obligatoria(9) por lo que debe-rá ser notificada de inmediato tanto utilizando la vía EDO como mediante la pre-ceptiva cumplimentación de la encuesta epidemiológica (Impreso de notificaciónF2).

3.2.1 EXPLORACIÓN CLÍNICAANAMNESISValoración de la enfermedad actual

La clínica es inespecífica, los síntomas o signos sugerentes dependen de lalocalización y suelen ser de aparición tardía, en muchas ocasiones cuando el enfer-mo ya es contagioso. El comienzo suele ser además solapado en forma de tos,quizá el síntoma más frecuente, expectoración mucopurulenta, sudoración noctur-na, febrícula, fiebre de origen desconocido y astenia. En otras ocasiones la formade presentación es de carácter agudo bien con hipertermia, escalofríos y expecto-ración hemoptoica o mediante una hemóptisis franca. La tuberculosis en los ancia-nos requiere el mayor índice de sospecha ya las manifestaciones clínicas son enmuchas ocasiones mínimas y pueden pasar desapercibidas.

En los pacientes infectados por el VIH cuando no se ha desarrollado inmunode-ficiencia la clínica es similar a los inmunocompetentes sin embargo cuando elpaciente está inmunodeprimido la clínica tiene un mayor grado de inespecificidadya que cursa con síntomas generales: fiebre nocturna, astenia, pérdida de peso yadenopatías periféricas. En estos casos muchos pacientes van a mostrar una reac-ción a la tuberculina negativa secundaria a la anergia, la enfermedad se va a dise-minar con más facilidad y más de la mitad de las localizaciones van a serextrapulmonares.

Frente a los pacientes con tos y/o expectoración que es el síntoma más común,con una duración superior a dos semanas dada la mayor capacidad de contagio hayque incluir la tuberculosis en el diagnóstico diferencial y tras su sospecha realizarel algoritmo diagnóstico

9

Antecedentes

En el diagnóstico de la tuberculosis la valoración de los antecedentes son decrucial importancia y sería deseable concederles el tiempo preciso. Entre ellos exis-ten antecedentes patológicos de interés, actividades y conductas que van aumen-tar el índice de sospecha al verse favorecida la susceptibilidad de enfermar.

El primer antecedente y el de mayor interés es el haber permanecido en elentorno de algún caso de tuberculosis sobre todo en el núcleo de convivencia másestrecha ya que aumenta el riesgo epidemiológico de forma notable. El contagio dehaberse producido, no tiene por que ser reciente y en ocasiones entraña una nota-ble dificultad en el interrogatorio averiguar, dado el tiempo transcurrido, esta infor-mación que sería esclarecedora dada la patogenia de la enfermedad.

Los antecedentes patológicos de interés que aumentan en mayor medida elriesgo de padecer la enfermedad expresados como Riesgo Relativo (RR) son: SIDA(RR:1.000), Infección por VIH (RR: 50-100), Cortocircuito Yeyunoileal (RR: de 27-63),presencia de Neoplasias Sólidas (RR: de 1-36), la Silicosis (RR: de 8-34), las neo-plasias de cabeza y cuello (RR: 16), Neoplasias Hematológicas (RR: de 4-15), laslesiones fibróticas (RR: de 2-14), Hemofilia (RR: 9), pacientes gastrectomizados (RR:5) y pacientes diabéticos (RR: 2-4). Cabría añadir dada la frecuencia de presenta-ción, la importancia de la presencia del antecedente de alcoholismo enfermedadque se declara asociada en un porcentaje de casos próximo al 10%.

Actividades de riesgo

La conducta de mayor riesgo es la realizada por los adictos a drogas por víaparenteral (ADPV) que aumenta el riesgo de forma ostensible. Las personas indi-gentes, transeúntes y “sin techo” con una mala integración social tienen tambiénel riesgo aumentado de padecer la enfermedad: las pobres condiciones higiénicas,el hacinamiento en albergues y centros de acogída, la mala alimentación, la falta deprotección frente a las condiciones climatológicas, el alcoholismo y la mala alimen-tación favorecen no solo el contagio sino el desarrollo de la enfermedad.

Algunas profesiones tienen también el riesgo aumentado. Entre ellas cabe des-tacar las realizadas por el personal sanitario, las fuerzas de orden público y por lostrabajadores sociales.

La tuberculosis pulmonar carece de síntomas patognomónicos y es una enfer-medad crónica. Salvo cuando se manifiesta clínicamente de forma aguda (hiperter-mia, consolidación, hemoptisis…) en los demás casos, cursa de forma tardía ysolapada con síntomas (tos, expectoración, pérdida de peso, febrícula…) que pue-den ser comunes de muchas afecciones virales y broncopulmonares. Debe serincluida siempre en el diagnóstico diferencial y mantener un alto índice de sospe-cha cuando además va asociada a factores de riesgo.

10

3.2.2. EXPLORACION FISICALa inspección-palpación del tórax debe ir dirigida a la observación de la dismi-

nución de la movilidad de alguno de los hemitórax que podrá orientar hacia la pato-logía pleural. En la inspección extrapulmonar valoraremos la existencia de eritemanodoso y fístulas cervicales y submaxilares así como a la observación y palpaciónde adenopatías. La auscultación es anodina en la mayoría de los casos salvo cuan-do relizada de forma sistemática indica signos orientativos como crepitantes infra-claviculares o en la región interescápulo-vertebral, estertores húmedos o soploscavernosos. La disfonía hará preceptiva la laringoscopia indirecta que descartará,cuando no se observen hallazgos específicos, una tuberculosis con alto grado decontagio.

El análisis de sangre tampoco aporta datos característicos. La anemia ligera y lahipoproteinemia que acompaña a la tuberculosis de evolución prolongada tambiénse produce en la patología sistémica de curso crónico y la ligera elevación ocasio-nal de la velocidad de sedimentación globular solo llega a ser orientativa.

3.2.3.EXPLORACIONES COMPLEMENTARIASRADIOLOGIA DE TORAXLa principal sospecha diagnóstica se sustenta en la radiología de tórax sugesti-

va ya que tiene una alta sensibilidad sin embargo es poco específica. No existen porotro lado signos radiológicos patognomónicos pero si imágenes radiológicas alta-mente sugestivas.

La Tuberculosis primaria cuando se manifiesta radiológicamente lo hace comoun infiltrado alveolar con o sin adenopatias hiliares o mediastínicas que pondría demanifiesto el complejo primario. En otras ocasiones se observa afectación ganglio-nar sin afectación parenquimatosa.

La Tuberculosis postprimaria o secundaria afecta al parenquima y se localiza deforma preferente en los segmentos apicales y/o posteriores del lóbulo superior o elsegmento apical del inferior. Las imágenes suelen ser cavitarias y es frecuente ladiseminación broncógena y el derrame pleural.

La Tuberculosis miliar muestra un patrón radiológico en “vidrio esmerilado” conmayor afectación de las bases pulmonares y de mejor visión en el espacio retro-cardiaco.

En los pacientes afectados por el VIH sin grave afectación la radiología es simi-lar a los inmunocompetentes. Si la inmunodepresión es grave predominan los sig-nos de la tuberculosis primaria con afectación linfática y diseminación hematógena.También son frecuentes en estos casos la ausencia de signos radiológicos de nin-gún tipo y las manifestaciones extrapulmonares.

La radiografía convencional postero-anterior y de perfil de tórax conduce al 95%del diagnóstico de la enfermedad donde solo en contadas excepciones es necesa-rio realizar el radiodiagnóstico, con medios más sofisticados.

11

PRUEBA DE LA TUBERCULINA 6

Ante la sospecha de enfermedad tuberculosa hay que realizar siempre la prue-ba de la tuberculina tal como viene indicado en el apartado “diagnóstico de la infec-ción tuberculosa”.

DIAGNOSTICO MICROBIOLÓGICO 8

Solo es posible realizar el diagnóstico microbiológico cuando se realiza una ade-cuada recogida de esputo. Se debe de indicar y facilitar al enfermo las recomenda-ciones para la recogida más adecuada de esputos (ver anexo 3).

Para poder realizar el diagnóstico de certeza de enfermedad tuberculosa esnecesaria la obtención de un cultivo con crecimiento de colonias de MicobacteriumTuberculosis. Deben dirigirse todos los esfuerzos a este fin con el fin de tratar deforma inadecuada otras patologías. Cuando no es posible conseguir la confirmaciónbacteriológica son los datos clínicos, los radiológicos y los de laboratorio la base deldiagnóstico.

Cuando no es posible obtener una expectoración adecuada hay que recurrir atécnicas que o bien van a favorecer la obtención del mismo por una vía natural:esputo inducido, fisioterapia previa mediante “clapping” o también mediante suaspiración: aspirado de jugo gástrico o tras realizar una fibrobroncoscopia con aspi-rado selectivo o realizando un lavado broncoalveolar.

La secuencia que va a seguir el análisis es:

1. Tinción directa de los bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR) mediante latécnica de Ziel-Nielsen o mediante fluorocromos.

2. Aislamiento de Micobacterium Tuberculosis y otras micobacterias mediantecultivo e identificación posterior de especie y patogrupo.

3. Estudio de sensibilidad in vitro a los fármacos antituberculosos.

En la actualidad también se puede realizar el estudio serológico sin embargo nopuede recomendarse para uso general. También se puede realizar la ampliaciónenzimática del ADN mediante reacción en cadena de la polimerasa y otros métodosque se basan en la valoración del patrón de susceptibilidad de fagos (fagotipo) y elestudio de polimorfismo de longitud de los fragmentos de inserción (secuencias deinserción). Estas técnicas son de una ayuda inestimable en estudios epidemiológi-cos de la enfermedad pero tienen unas indicaciones muy precisas y no son de usohabitual.

OTRAS TECNICAS DIAGNOSTICASDiagnóstico anatomopatologio: donde se observa la presencia de granulomas

tuberculosos obtenidos tras biopsia de órganos cuando la bacteriología es repeti-damente negativa o ante la sospecha de enfermedad neoplásica. Suelen ser casosde difícil diagnóstico.

Diagnostico de la Tuberculosis pleural: se realiza por diagnóstico microbiológicodel líquido pleural. De no ser posible se efectuará una biopsia pleural para la visua-

12

lización de granulomas. El resto de las técnicas son orientativas: análisis del Ph,glucosa y celularidad además de la determinación de la adenosina desaminada(ADA) de alta rentabilidad, todas ellas valoradas en líquido pleural.

4. TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS8

4.1. FUNDAMENTOS Y PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTOLos dos fundamentos principales del tratamiento antituberculoso, son en la

actualidad:

1.-La prevención de resistencias mediante la asociación de fármacos:

Con relación al número de microorganismos surgen mutantes naturales espon-táneos que se comportan como resistentes a algunos de los fármacos. Esta muta-ción depende del azar pero está en relación al número de microorganismos, el tipode fármaco y la concentración del mismo además es independiente para cada fár-maco. Por lo tanto se inicia el tratamiento con un solo fármaco en una tuberculosiscavitaria en un primer momento disminuirán gran número de bacilos pero se pro-ducirá una selección de bacilos resistentes y con el tiempo serán la población domi-nante. Esta resistencia será irreversible. Por ello una monoterapia conducirásiempre al fracaso y a la selección de resistentes. Al utilizar dos o tres fármacosesta posibilidad es muy remota ya que no pueden en este caso tal tamaño de pobla-ción bacilar.

2.- Mantener la quimioterapia durante largo tiempo necesario, para evitar larecidiva.

Las actuales asociaciones de tratamiento y su duración viene condicionada alexistir no una sola población bacilar sino cuatro distintas cada una de ellas concaracterísticas biológicas diferentes y diferente susceptibilidad a cada fármaco.

• Micobacterias metabólicamente activas y en crecimiento continuo: viven en elinterior de las paredes cavitarias, son extracelulares. Motivan los fracasos terapéu-ticos y las resistencias si no son eliminadas de forma homogénea. Son muy sensi-ble a la acción de la Isoniacida (INH) que las extermina de manera rápida y menosa la estreptomicina (SM) y la rifampicina que actúan de forma más lenta. La acciónque realizan es bactericida.

• Gérmenes en fase de inhibición ácida: localización intracelular y su creci-miento es inhibido por el medio ácido de los fagolisosomas de los macrófagos. Notienen actividad metabólica y por tanto son muy difíciles de eliminar. Son flora per-sistente y son resposables de la recidiva. El fármaco que mejor actúa frente a ellases la pirazinamida (Z) como esterilizante. La Z ha conseguido reducir el tratamien-to a seis meses.

13

• Gérmenes en fase de multiplicación esporádica: habitan el caseum y puedenpermanecer latentes. Solo tienen breves estados metabólicamente activos en losque son exterminables no así el resto del tiempo que están latentes. La RIF es lamás eficaz frente a esta población ya que actúa rápidamente de forma esterilizan-te, prácticamente en 20 min. La INH tarda a veces hasta 24 h.

• Población persistente o totalmente durmiente: no tienen actividad metabólicay son refractarios al tratamiento farmacológico, solo son controladas por los meca-nismos de defensas naturales. Son las responsables de las recidivas en las situa-ciones de inmunodepresión.

Como consecuencia de lo anterior los principios generales del tratamientoson(10):

• Uso de monodosis y en ayunas para facilitar el cumplimiento y la absorción dela medicación.

• Empleo de poliquimioterapia, para prevenir la aparición de resistencias.

• Se recomienda administrarlo en forma de asociaciones medicamentosas enun solo preparado comercial, por las siguientes ventajas:

– Facilita el cumplimiento de la medicación.

– Evita la selección de mutantes resistentes y la aparición de resistenciassecundarias al suspender todos los fármacos de forma simultanea, en los casos deabandono del tratamiento.

– Dado que la RIF tiñe la orina de un color característico facilita la supervi-sión.

4.2. PRINCIPALES FÁRMACOS ANTITUBERCULOSOS : CARACTERÍSTICASY DOSIS RECOMENDADA.

Constituyen los fármacos de primera elección.

RIFAMPICINA (RIF)Bactericida y Esterilizante. Tiene acción sobre todas las poblaciones.

Efectos secundarios

• Colorea la orina.

• Molestias gástricas, náuseas.

• Reacciones inmunológicas mediadas por inmunocomplejos: exantema cutá-neo, eosinofilia, fiebre e insuficiencia renal o hepática. Se da sobre todo en los tra-tamientos discontinuos.

Interacciones

• Disminuye la acción de los anovulatorios, y disminuye la tasa sérica de corti-coides, hipoglicemiantes orales, anticoagulantes y digitálicos, eufilina y metadona.

• El Ketoconazol disminuye su absorción.

14

Dosis Diaria: 10 mg/k hasta 600 mg. Día.

Dosis bisemanal: 10 mg/k hasta 600 mg. Día.

Determinaciones analíticas para su control: GOT y GPT.

ISONIACIDA (INH)Bactericida Y Esterilizante.

Efectos secundarios

• Euforia, insomnio, se recomienda la toma matinal.

• Hepatitis tóxica, más frecuente en asociación con Rifampicina.

• Polineuritis por aumento de la eliminación de Piridoxina, es excepcional adosis de 300 mg/día. Se trata con suplementos de vitamina B .

• Puede producir reacciones de hipersensibilidad.

Interacciones

• Precaución con Disulfiram y Fenilhidantoína, aumentan sus niveles séricos.

• Aumenta el efecto farmacológico de diazepóxidos y corticoides.

• Los antiácidos que contienen sales de aluminio dificultan su absorción.

Dosis diaria: 5-10 mg/k hasta 300

Dosis bisemanal: 15 mg/k

Determinaciones analíticas para su control: GOT y GPT.

PIRAZINAMIDA (PZ)Bactericida Y Esterilizante.

Efectos secundarios

• Hepatotoxicidad, actualmente muy controvertida y que sin duda ha sido sobre-valorada durante años.

• Hiperuricemia por aumento de a reabsorción tubular de ácido úrico. Asociadaal Etambutol dobla o triplica los niveles basases de ácido úrico, pero excepcional-mente se manifiesta con clínica.

• Exantema cutáneo habitualmente sin trascendencia y que suele aparecer úni-camente el primer día del tratamiento.

• Dificulta el control de la diabetes.

Dosis diaria: 15-30 mg/k hasta 2 g

Dosis bisemanal: 50-70 mg/k

Determinaciones analíticas para su control: ácido úrico, GOT y GPT.

15

ETAMBUTOL (EMB)Bacteriostático

Efectos secundarios

• Hiperuricemia por disminución del aclaramiento del ácido úrico.

• Disminución de la agudeza visual por neuritis óptica: pérdida de visión delcolor verde y escotomas centrales. Este efecto no se produce con dosis de 25mg/Kg./día si no se superan los dos meses de tratamiento.

• No debe administrarse a niños menores de 12 años.

Dosis diaria: 15-25 mg/k

Dosis bisemanal: 50 mg/k

Exploraciones indicadas para su control: exploración de la agudeza visual y dis-criminación entre el rojo y el verde.

ESTREPTOMICINA (SM)Bactericida extracelular.

Efectos secundarios

• Alteración de la audición (pérdida de la agudeza auditiva e incluso sordera),disfunción vestibular (vértigo), parestesias, mareos y náuseas.

• Escotoma, nefrotoxicidad, neuropatía periférica (raros).

• Exantema cutáneo - alérgico, fiebre medicamentosa, linfoadenopatía, discra-sias sanguíneas y reacciones anafilácticas (raras).

Dosis diaria: 15-20 mg/k hasta 1 g.

Dosis bisemanal: 25-30 mg/k

Exploraciones indicadas para su control: Valoración de la función vestibular,audiograma, BUN y creatinina.

Los fármacos de 2ª línea constituyen el arsenal de reserva y solo deben semanejados cuando existe experiencia en la utilización de los mismos y en los regí-menes de retratamientos.

En la tabla siguiente se indican los más utilizados, las dosis recomendadas y susefectos secundarios.

16

4.3. PAUTAS TERAPEUTICAS. (8) (ver ANEXO 4º)La pauta mas recomendadas en los tratamientos iniciales son:

Los retratamientos deben ser realizados en el ámbito hospitalario y por perso-nal bien especializado que instaurará el tratamiento y realizará el seguimiento delpaciente hasta finalizar el tratamiento.

4.4. TRATAMIENTO EN SITUACIONES ESPECIALES• Tuberculosis en pacientes infectados por VIH: deben ser remitidos a los servi-

cios medicina interna y/o unidades de enfermedades infecciosas.

• Tuberculosis extrapulmonar: meníngea, diseminada, ósea y peritonitis tuber-culosa: deben ser remitidas a los servicios de medicina interna, unidades de enfer-medades infecciosas o a la especialidad de órgano.

• Retratamientos en recidívas, fracasos terapeúticos, pacientes crónicos en tra-tamiento y resistentes, deben ser remitidos a los servicios de neumología o medi-cina interna con experiencia suficiente.

• Tuberculosis pulmonar en gestantes: la gestación no predispone al desarrolloni modifica el curso de la enfermedad. El tratamiento recomendado es 2 meses deINH+RIF+ETH seguido de 7 meses de INH+RIF. No debe utilizarse la PZ ni la ES estaúltima por su potencial ototoxicidad sobre el feto. También debe asociarse piridoxi-na, 50 mg día.

• Tuberculosis infantil: ante la sospecha de Tuberculosis Infantil el niño debe serremitido al pediatra.

Tratamiento Directamente Observado (TDO)11

Esta estrategia nace por iniciativa de la O.M.S. y va dirigida a todo el mundo paradetectar y controlar la enfermedad en base a tres principios necesarios: una bús-queda activa de casos, un adecuado suministro de fármacos y el cumplimiento deltratamiento de forma segura mediante la administración “ad personam” que deesta forma asegura su prescripción.

17

El TDO tiene dos ámbitos de aplicación diferentes:

• En los países en desarrollo se debe aplicar de forma universal a toda la pobla-ción. En este sentido los resultados que se han obtenido son espectaculares y laOMS continúa preconizando su aplicación.

• En los países desarrollados tal como ocurre en nuestro medio el TDO no pre-cisa ser aplicado de forma universal ya que la buena praxis médica y el nivel cul-tural de la población asegura el cumplimiento en la gran parte de los pacientes,salvo cuando existen factores asociados que conducen a que el paciente tienda alincumplimiento del tratamiento.

En nuestro medio se considera TDO, “ cuando el paciente recibe el tratamientodirectamente de un profesional sanitario o agente de salud y se observa la inges-tión de la medicación.”

Indicaciones del TDO

Pacientes con perfil de “malcumplimiento”

• Alcohólicos

• Toxicómanos

• Transeuntes, indigentes y “sin techo”.

• Inmigrantes con situación ilegal.

• Ancianos que viven en soledad con escasos medios de subsistencia.

• Enfermos mentales

• Pacientes con abandonos previos.

• Pacientes que faltan a los controles en los que detectamos mala adherencia.

Recidivas, fracaso terapéutico y cuando se detectan resistencias.

La realización del TDO es una actividad multidisciplinar donde el área asisten-cial precisa de una buena coordinación con la estructura de Servicios Sociales queva a permitir la valoración social del caso y la utilización de los recursos más ade-cuados para conseguir con nuestro esfuerzo una buena adherencia, máxime cuan-do esta depende de algún incentivo. En otras ocasiones de no contar con la ayudade la estructura responsable del tratamiento de drogodependencia, el esfuerzo va aser baldío. Desde la Atención Primaria son posibles todos los esfuerzos dirigidos ala mejora de la adherencia contando con una buena estructura organizativa sinembargo la administración del TDO exige una visión multidisciplinar.

4.5. CRITERIOS DE HOSPITALIZACION.La hospitalización no es necesaria cuando el estado físico y psíquico del pacien-

te además de su situación social y familiar permiten un aislamiento domiciliarioadecuado con una habitación individual soleada y/o bien ventilada.

Se deberá remitir al hospital en las siguientes situaciones:

18

• Complicaciones de la enfermedad, tales como la hemoptisis y el neumotóraxy el derrame pleural. Situaciones especiales o formas graves de la tuberculosis:desnutrición importante, insuficiencia respiratoria, tuberculosis miliar y meningitistuberculosa.

• Descompensación de enfermedades concomitantes: diabetes, enfermedadpulmonar obstructiva crónica y cardiopatías.

• Intolerancia grave o fármacos, redidivas, resistencia a fármacos y retrata-mientos.

• Grave situación sociofamiliar o económica: vagabundos, personas sin hogarestable, etc.

• Serias dificultades diagnósticas.

• TBC extrapulmonar.

4.6. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE CON TUBERCULOSIS PULMONAR(10).(ver ANEXO 5º).

1.- En los dos primeros meses del tratamiento se realizaran al menos 1 controlcada mes donde se hará hincapié en:

Valoración clínica del enfermo en relación a la tos, expectoración, fiebre, ganan-cia de peso y estado general viendo como evoluciona.

Se realizará análisis de sangre con determinación de GOT y GPT al primer mesde tratamiento.

La adherencia: valorando los datos obtenidos en la entrevista y de forma obje-tiva con el contaje de envases y blisters antes de la renovación del tratamiento. Sepodrá ver el color de una muestra de orina para confirmar que toma la RIF. Con todoello deberemos llegar a tener una certeza razonable de que toma el tratamiento deforma adecuada.

Estudio Convencional de Contactos (ECC) que deberá ser lo más precoz posibleen los primeros 15 días tras el diagnóstico así como la prescripción del Tratamientode la Infección Latente (TIL) cuando esté indicada.

Valoración de los resultados de las baciloscopias y cultivos.

Indicar las normas de aislamiento respiratorio domiciliario los dos primerosmeses de tratamiento.

2.- Desde el 3º mes al 6º mes.

Se realizaran controles mensuales donde se valorará la evolución clínica delenfermo, se prescribirá tratamiento para un mes y se continuará realizando el con-trol de adherencia.

Al 3º mes se solicitara de nuevo análisis de sangre con GOT y GPT.

Repetición al tercer y al quinto mes del análisis bacteriológico.

19

Aunque no es necesario si la evolución es favorable se puede solicitar estudioradiológico al 3º mes.

Al finalizar el tratamiento se efectuará análisis de sangre con GOT y GPT, estu-dio radiólogo y se realizará la declaración de seguimiento F4 indicando si el pacien-te está curado, se ha perdido, ha fallecido, es un crónico en tratamiento, haabandonado el tratamiento, se ha derivado y donde indicando si no cualquier even-tualidad que hubiera podido ocurrir.

5. MEDIDAS PREVENTIVAS

5.1. MEDIDAS DIRIGIDAS A EVITAR EL CONTAGIOAl mes de iniciar el tratamiento con Isoniacida y Rifampicina es muy improba-

ble el contagio, al quedar reducida la población bacilar al 1%, por lo que se puedecomenzar a valorar la incorporación a una vida social normal, que se realizarácuando la baciloscopia sea negativa. Las únicas medidas higiénicas van dirigídas aeste primer periodo:

• El enfermo debe permanecer en una habitación individual.

• Taparse la boca al toser y estornudar y utilizar mascarilla si fuera preciso.

• Se eliminaran los esputos y pañuelos con secreciones, aunque se utilizaranpañuelos desechables de forma preferente.

• Nunca se debe escupir en el suelo.

• Ventilar y solear las habitaciones y la ropa de cama.

• Se aconseja la abstención de tabaco y alcohol.

5.2. ESTUDIO CONVENCIONAL DE CONTACTOS. (ECC)(6)

Es la actividad preventiva más importante y más rentable cuando se acompañadel posterior tratamiento de la infección latente (TIL). Constituye la” mejor oportu-nidad” para evitar nuevos casos tratando la infección y adquiere, sobre ser unamedida clásica, cada vez mayor importancia en la actualidad.

Exige no solo el buen conocimiento de la técnica ( “tratamiento de la infeccióntuberculosa” ) sino también la realización de una correcta designación de las per-sonas a las que vamos a solicitar que se realizan el estudio.

Se considera contacto a toda aquella persona sometida al riesgo de contagiopor haber estado expuesta a una fuente de infección tuberculosa.

Para determinar qué personas deben ser sometidas al ECC se utiliza la siguien-te gradación de riesgo de infección salvo que existan circunstancias especiales odiferencias de susceptibilidad que deben ser valoradas individualmente.

20

1. Riesgo de transmisión Alto: Cuando la exposición a una fuente de infección(paciente bacilífero) se ha producido en un ambiente favorable para la transmisióndurante al menos 6 horas al día o con una duración menor si el contacto presentacompromiso inmunitario de cualquier tipo, o la fuente de infección forma parte deun brote o microepidemia.

2. Riesgo de transmisión Medio: Contacto de en ambiente favorable de menosde seis horas al día

3. Riesgo de transmisión bajo: Riesgo de infección similar a la población gene-ral.

Censo de Contactos: deben tomarse en consideración los siguientes factoresdeterminantes que acrecentaran la necesidad de realizar el ECC:

1. Cantidad de bacilos presentes en el esputo de la fuente de infección.

2. Presencia de condiciones ambientales favorables para la transmisión.

3. Susceptibilidad individual del contagio.

La prueba de la tuberculina se realiza mediante la Intradermorrecacción deMantoux (ver “diagnóstico de la infección”).

El estudio se iniciará por los individuos clasificados como de alto riesgo de infec-ción. Progesivamente el estudio se irá ampliando siguiendo el sistema de “círculosconcéntricos que va abarcando progresivamente a los contactos con riesgo deinfección decreciente. El cribado tuberculínico se detendrá cuando la prevalencia delos tuberculin positivos hallada en el grupo estudiado sea similar a la esperada parala comunidad. De no ser conocida, se asumirá un valor del del 30%.

5.3. TRATAMIENTO DE LA INFECCION LATENTE (TIL).6

(ver ANEXO 4º)

QUIMIOPROFILAXIS PRIMARIALa QP 1ª se basa en la presunción de que una individuo que ha estado expues-

to a una paciente tuberculosos con alto riesgo de contagio (p.e. con alta concen-tración bacilar en el esputo y con alta concentración bacilar) puede haber sido yacontagiado, aunque la PT fuera negativa por encontrarse en el periodo ventana pre-vio a la conversión. El objetivo es evitar el desarrollo de la infección.

En esta situación, la QP 1ª es muy eficaz y consiste en administrar una pauta deINH a dosis de 300 mg/día en adultos y 5 mgr/kgr en niños no superando los 300mg durante dos meses.

Transcurrido este período es ineludible la realización de nuevo la PT. Si fueraen este caso positiva, se confirmaría la sospecha inicial y se mantedría la quimio-profilaxis pero en este caso ya como QP secundaria el tiempo que correspondierasegún el caso. Si es negativa de nuevo, se descartaría la existencia de infección yse suspendería la prescripción.

21

QUIMIOPROFILAXIS SECUNDARIALa QP Secundaria (QP 2ª) consiste en administrar un pauta de isoniacidas (salvo

en casos especiales) en monoterapia a aquellos sujetos que han resultado positi-vos en la PT y que por el contexto epidemiológico o por la existencia de una PTnegativa anterior se considera que la infección es reciente. El objetivo de este tra-tamiento es disminuir la población bacilar latente hasta tal punto que sea muy difí-cil o imposible que, por reactivación endógena desarrollen la enfermedad en losaños sucesivos.

Se administra durante un período de seis meses una pauta de 300 mg de INHen adultos o 5 mgr/Kr/día en niños hasta un máximo de 300 mgr día en dosis únicamatinal de forma preferente en ayunas 30 minutos antes de la primera comidadurante un período de 6 meses excepto en los casos de infectados por el VIH ypacientes con lesiones fibróticas.

Indicaciones preferentes de quimioprofilaxis

6. ACTIVIDADES DE ATENCION PRIMARIA YCRITERIOS DE DERIVACIÓN.

Sospecha y búsqueda de casos: bien por pertenecer a grupos de riesgo (veranamnesis: antecedentes de patología de riesgo y/o actividades de riesgo) queacceden a la consulta o por tener manifestaciones clínicas que indiquen un altoíndice de sospecha.

Diagnóstico y tratamiento: se realizará de forma preferente en AtenciónEspecializada -Servicios de Neumología, Medina Interna y Unidades deEnfermedades Infecciosas- salvo que el equipo de Atención Primaria tenga la sufi-ciente experiencia en el diagnóstico y control de los enfermos, dispongan de laaccesibilidad necesaria a los medios diagnósticos y se mantengan en estrechacoordinación con atención especializada. El caso será declarado mediante el for-

22

mulario de declaración EDO y mediante la encuesta individualizada F2. Será remiti-do al Centro de Salud Pública del Area o al Ayuntamiento de Valencia de realizarseen dicha localidad.

Seguimiento: el seguimiento se realizará de forma indistinta tanto por AtenciónPrimaria como por Especializada siempre manteniendo la comunicación necesariaentre las dos estructuras con el fin de solventar de la mejor forma cualquier com-plicación. Al finalizar el tratamiento deberá ser declarado el impreso de seguimien-to F4 donde constan los siguientes criterios de evolución, (será remitido al Centrode Salud Pública del Area o al Ayuntamiento de Valencia de realizarse en dicha loca-lidad).

• Curación o finalización adecuada del tratamiento

• Pérdida

• Fracaso terapéutico o crónico

• Muerte por Tuberculosis

• Muerte por no tuberculosis

• Abandono del Tratamiento

• Derivación

Estudio Convencional de Contactos (ECC) y Tratamiento de la InfecciónLatente (TIL): el ECC y el TIL se realizará de forma indistinta tanto por AtenciónPrimaria como por Especializada. En los casos que se derive para el estudio sedeberá facilitar a la estructura receptora la suficiente información clínica y epide-miológica que permita el correcto ECC, de no ser así, se solicitará siguiendo elcauce establecido. Tras la realización del estudio de contactos se deberá cumpli-mentar el impreso F3 o F5 y será remitido al Centro de Salud Pública del Area o alAyuntamiento de Valencia de realizarse en dicha localidad.

Criterios de derivación a Atención Especializada:Pacientes infectados por VIH y/o ADPV.

TBC pulmonar complicada por severa afectación, participación pleural, patolo-gía respiratoria sobreañadida, insuficiencia respiratoria, diagnóstico donde se pre-cisen técnicas complementarias (esputo inducido, fibrobroncoscopia…).

TBC extrapulmonar.

Incumplimiento terapéutico.

Recidivas y presencia de resistencias.

Toxicidad por fármacos antituberculosos.

Mala evolución clínica y bacteriológica.

23

7. CRITERIOS DE BUEN CONTROL

Los criterios de buen control son los que permiten evaluar los resultados de laslíneas de actuación prioritarias del Plan de Prevención y Control de la Tuberculosisque dan cumplimiento a los objetivos establecidos en el Plan de Salud de laComunidad Valenciana (2001-2004):

1.- Conseguir la curación del 90% de los casos de tuberculosis.

2.- Alcanzar el 85% de casos de tuberculosis con ECC realizado.

8. BIBLIOGRAFIA

1. O.M.S. Global Tuberculosis Control, WHO report 1999; WHO/TB/99.259

2. Grupo de Trabajo PMIT La tuberculosis en España: resultados del ProyectoMulticéntrico de Investigación sobre Tuberculosis (PMIT).Instituto de Salud CarlosIII.1999.

3. Componentes de la Comisión Técnica de Tuberculosis. Plan de Prevención yControl de la Tuberculosis. Año 1998.Generalitat Valenciana, Conselleria de Sanitat.Direcció General de Salut Pública. València.1998. (Monografías Sanitarias, Serie E,Nº 25).

4. Informe de Salud….año 1999

5. Harrison. Principios de Medicina Interna. 11º. 1989. Interamericana, McGraw-Hill

6.-Martinez Bodí R, Bueno F J, Perez M E, Sanz M y Damiá D. Manual dePrevención de la Tuberculosis. Estudio Convencional de Contactos yQuimioprofilaxis Antituberculosa.Generalitat Valenciana, Consellería de Sanitat,Dirección General de Salud Pública, Sèrie E, Núm. 30, 1999.

7. Grupo de Estudio de Contactos de la Unidad de Investigación de Tuberculosisde Barcelona (UITB). Documento de Consenso sobre el estudio de contactos enpacientes tuberculosos. Med Clin (Barc) 1999; 112: 151-156.

8-SEPAR. Manual de Neumología y Cirugía Torácica, vol 2

9. Decreto 16/1997, de 28 de Enero, del Gobierno Valenciano , por el que se creala Red Valenciana de Vigilancia en Salud Pública (87/Q5550).

10. INSALUD.Atención Primaria, Área 4, Madrid.1998.Atención a las Personascon Tuberculosis.

24

9. ANEXOS

ANEXO 1º

DIAGNOSTICOS DE LA INFECCIÓN: CRIBADOINDICACIONES DEL CRIBADO

• Personas en estrecho contacto con un paciente con tuberculosis pulmonaractiva.

• Personas con antecedentes patológicos de riesgo: SIDA, Infección por VIH,Toxicómanos (ADPV y otras toxicomanías), Alcoholismo, Silicosis, situaciones deinmunodepresión (leucosis, linfoma y otras neoplasias, terapia inmunodepresoraprolongada), desnutrición, Insuficiencia Renal Crónica y hemodiálisis.

• Marginalidad Social: indigentes, transeúntes y “sin techo”.

• Inmigrantes de países de alta endemia.

• Internados en Instituciones penitenciarias.

• Personas de especial riesgo si desarrollan la enfermedad por su riesgo socialy epidemiológico: trabajadores en gaurderias, profesores y personal sanitario.

REALIZACIÓN DE LA PRUEBA DE LA TUBERCULINAINTERPRETACIÓN

Interpretación de la prueba de tuberculina: resultados sugestivos de infeccióntuberculosa.

25

(*) Si el resultado de la prueba es negativa en personas con una edad superiora 65 años se repetirá la prueba 7 – 10 días después para detectar el efecto “ boos-ter “. (ver efecto “ booster “)

ANEXO 2º

DIAGNOSTICO DE LA ENFERMEDAD ANTE LA SOSPECHA(8)

TIL: Tratamiento de la Infección Latente.

26

ANEXO 3º

RECOGIDA DE ESPUTOS• Las muestras se recogerán en envases esterilizados, de boca ancha, y si es

posible, de tapa transparente para desechar muestras no válidas.

• Se destaparán en el momento de recoger la muestra y se taparán hermética-mente.

• No se adicionará ninguna sustancia antiséptica ni suero fisiológico.En la eti-queta del envase se escribirá el nombre del enfermo y la fecha.

• Se recomendará al enfermo que previamente a la expectoración, se limpie laboca, efectúe gargarismos y que elimine la mucosidad de la nariz.

• No debe recoger la muestra inmediatamente tras el lavado con antisépticos.

• Debe recoger la expectoración que él aprecie que procede de vías bajas res-piratorias, tras una inspiración profunda y un riguroso esfuerzo de tos.

• Es aconsejable la expectoración matutina.

• La muestra debe ser de aspecto mucoso o mucopurulento, mayor de 5 ml. ydebe evitarse que contenga sangre.

• Se recogerán tres muestras del mismo enfermo, en envases diferentes, duran-te tres días consecutivos.

• Se efectuará el envío de las muestras lo más rápidamente posible al labora-torio, no debiendo transcurrir más de cinco días entre la obtención y la coloracióndel frotis. Conservar en sitio fresco.

27

ANEXO 4º

MEDIDAS TERAPEUTICAS BASICAS 8,6

La pauta más recomendadas en los tratamientos iniciales son:

Indicaciones preferentes de quimioprofilaxis en el TIL

28

ANEXO 5º

SEGUIMIENTO DEL PACIENTE

1º Y 2º MES• Periodicidad al menos mensual

• Valoración clínica del enfermo viendo como evoluciona.

• 1º mes: análisis de sangre con determinación de GOT y GPT.

• La adherencia, según:

- Entrevista

– Contaje de envases y blisters

– Color de una muestra de orina para confirmar que toma la RIF.

• Estudio Convencional de Contactos (ECC)

– Primeros 15 días tras el diagnóstico así como la

– Prescripción del Tratamiento de la Infección Latente (TIL).

– Se cumplimentará el impreso de ECC.

• Resultados de las baciloscopias y cultivos.

• Indicar las normas de aislamiento respiratorio domiciliario.

3º -6º MES• Periodicidad mensual.

– Valorar evolución.

– Mantener buena adherencia.

• 3º mes se solicitara de nuevo análisis de sangre con GOT y GPT.

• 3º y 5º mes repetir análisis bacteriológico.

• 3º mes solicitar estudio radiológico.

• 6º mes (final del tratamiento) análisis de sangre con GOT y GPT, estudio radio-lógico y se realizará la declaración de seguimiento F4.

29

ANEXO 6º

CRITERIOS DE DERIVACIÓN• Diagnóstico y tratamiento: se realizará de forma preferente en Atención

Especializada -Servicios de Neumología, Medina Interna y Unidades deEnfermedades Infecciosas- salvo que el equipo de Atención Primaria tenga la sufi-ciente experiencia en el diagnóstico y control de los enfermos, dispongan de laaccesibilidad necesaria a los medios diagnósticos y se mantengan en estrechacoordinación con atención especializada

• Pacientes infectados por VIH y/o ADPV.

• TBC pulmonar complicada por severa afectación, participación pleural, pato-logía respiratoria sobreañadida, insuficiencia respiratoria, diagnóstico donde seprecisen técnicas complementarias (esputo inducido, fibrobroncoscopia…).

• TBC extrapulmonar.

• Incumplimiento terapéutico.

• Recidivas y presencia de resistencias.

• Toxicidad por fármacos antituberculosos.

• Mala evolución clínica y bacteriológica.

30

TUBERCULOSIS

En 1997-1998 se creó el Plan de Prevención y Control de la Tuberculosis3 conlas siguientes líneas de actuación prioritarias:

1.-La identificación precoz de los enfermos, el tratamiento y seguimiento de losmismos hasta la curación.

2.-La búsqueda activa de casos de infección y/o enfermedad en los colectivosde alto riesgo.

3.-La identificación y tratamiento de nuevos infectados entre los convivientesdel enfermo tuberculoso.

DIAGNOSTICO DE LA INFECCION TUBERCULOSA:INDICACIONES DEL CRIBADO

• Personas en estrecho contacto con un paciente con tuberculosis pulmonaractiva.

• Personas con antecedentes patológicos de riesgo: SIDA, Infección por VIH,Toxicómanos (ADPV y otras toxicomanías), Alcoholismo, Silicosis, situaciones deinmunodepresión (leucosis, linfoma y otras neoplasias, terapia inmunodepresoraprolongada), desnutrición, Insuficiencia Renal Crónica y hemodiálisis.

• Marginalidad Social: indigentes, transeúntes y “sin techo”.• Inmigrantes de países de alta endemia.• Internados en Instituciones penitenciarias.• Personas de especial riesgo si desarrollan la enfermedad por su riesgo social

y epidemiológico: trabajadores en gaurderias, profesores y personal sanitario.Es obligatorio la declaración del estudio convencional de contactos mediante el

impreso F3 y F5.

REALIZACIÓN DE LA PRUEBA DE LA TUBERCULINA:INTERPRETACIÓN

Interpretación de la prueba de tuberculina: resultados sugestivos de infeccióntuberculosa.

(*) Si el resultado de la prueba es negativa en personas con una edad superiora 65 años se repetirá la prueba 7 – 10 días después para detectar el efecto “ boos-ter “. (ver efecto “ booster “)

DIAGNOSTICO DE LA ENFERMEDAD ANTE LA SOSPECHA

Es obligatoria la declaración del caso por la vía EDO y mediante el impreso F2

MEDIDAS TERAPEUTICAS BASICAS

Indicaciones preferentes de quimioprofilaxis en el TIL

SEGUIMIENTO DEL PACIENTE (1º Y 2º MES)

• Periodicidad al menos mensual• Valoración clínica del enfermo viendo como evoluciona.• 1º mes: análisis de sangre con determinación de GOT y GPT.• La adherencia, según:

- Entrevista - Contaje de envases y blisters - Color de una muestra de orina para confirmar que toma la RIF.

• Estudio Convencional de Contactos (ECC) - Primeros 15 días tras el diagnóstico así como la - Prescripción del Tratamiento de la Infección Latente (TIL).- Se cumplimentará el impreso de ECC.

• Resultados de las baciloscopias y cultivos.• Indicar las normas de aislamiento respiratorio domiciliario.

SEGUIMIENTO DEL PACIENTE (3º Y 6º MES)

• Periodicidad mensual.• Valorar evolución.• Mantener buena adherencia.• 3º mes se solicitara de nuevo análisis de sangre con GOT y GPT.• 3º y 5º mes repetir análisis bacteriológico.• 3º mes solicitar estudio radiológico.

• 6º mes (final del tratamiento) análisis de sangre con GOT y GPT, estudio radio-lógico y se realizará de forma obligatoria la declaración de seguimiento (impresoF4)

CRITERIOS DE DERIVACIÓN

• Diagnóstico y tratamiento: se realizará de forma preferente en AtenciónEspecializada -Servicios de Neumología, Medina Interna y Unidades deEnfermedades Infecciosas- salvo que el equipo de Atención Primaria tenga la sufi-ciente experiencia en el diagnóstico y control de los enfermos, dispongan de laaccesibilidad necesaria a los medios diagnósticos y se mantengan en estrechacoordinación con atención especializada

• Pacientes infectados por VIH y/o ADPV.• TBC pulmonar complicada por severa afectación, participación pleural, pato-

logía respiratoria sobreañadida, insuficiencia respiratoria, diagnóstico donde seprecisen técnicas complementarias (esputo inducido, fibrobroncoscopia…).

• TBC extrapulmonar.• Incumplimiento terapéutico.• Recidivas y presencia de resistencias.• Toxicidad por fármacos antituberculosos.• Mala evolución clínica y bacteriológica.