GUIA DE AEROSOLTERAPIA

OBJETIVOS1. Comparar el principio de operacin de un nebulizador jet, nebulizador de malla y nebulizador ultrasnico2. Enumerar las ventajas y desventajas de los nebulizadores para la aerosolterapia3. Describir los componentes bsicos de un inhalador de dosis medida4. Enumerar las ventajas y desventajas de los inhaladores de dosis medida5. Comparar el diseo de las aerocmaras y de los espaciadores6. Describir los factores que afectan la dosis entregada por una aerocmara7. Describir el principio de operacin de varios inhaladores de polvo seco comercialmente disponibles8. Enumerar los pasos correctos para el uso de los nebulizadores, inhaladores de dosis medida e inhaladores de dosis medida con aerocmara y espaciador e inhaladores de polvo seco9. Describir la tcnica correcta para limpiar los dispositivos de entrega de aerosoles

INTRODUCCIONEn la prctica de la Teraputica Respiratoria es muy comn el manejo de mltiples alteraciones que comprometen la funcin pulmonar, mediante la inhaloterapia, para la cual se usan diversos sistemas de produccin y entrega de aerosoles teraputicos. Su utilizacin requiere de instrumental especfico, el cual debe ser conocido perfectamente para elegir el sistema ms adecuado segn la necesidad del paciente.Un aerosol se define como una suspensin relativamente estable de partculas slidos o lquidos en un medio gaseoso.

METODOLOGIA A UTILIZARTutora Virtual.

GENERALIDADES DE AEROSOLTERAPIASe define como la forma de administracin de un frmaco para que se incorpore al aire espirado y se deposite en la superficie interna de las vas respiratorias inferiores y ejerza su accin. Existen otras vas de administracin de frmacos como la oral y parenteral (subcutnea, intramuscular o intravenosa) aunque la va inhalada es de primera eleccin en el tratamiento del Asma y en otras enfermedades pulmonares como: Enfisema Neumona Bronquiectasia Fibrosis Qustica Los pacientes afectos de Fibrosis Qustica precisan de forma crnica la administracin de antibiticos para el control de las exacerbaciones respiratorias. En los ltimos aos se estn utilizando formulaciones para nebulizacin y de esta forma se incrementa su accin bactericida, se disminuye los efectos secundarios que pueden aparecer como tos, irritacin y broncoespasmo y se mejora su funcin pulmonar. Los sistemas que disponemos en la actualidad lo constituyen las cmaras de inhalacin, los cartuchos presurizados, los dispositivos de polvo seco y nebulizadores. Con ello conseguiremos que el frmaco consiga altas concentraciones en vas respiratorias para conseguir una actividad local ms rpida y que los efectos secundarios sean escasos.CONCEPTOS BSICOS Aerosol es una suspensin estable de partculas slidas o lquidas en un medio gaseoso con fines teraputicos. Sus ventajas sus mltiples: Accin directa sobre el parnquima pulmonar Mayores concentraciones en el lugar de accin aumentando el efecto farmacolgico. Menores concentraciones en el resto del organismo por lo que se reduce los efectos secundarios al reducir el depsito en boca y orofaringe. Dosis requerida del frmaco es menor. Mayor comodidad en la aplicacin. La mayora de los frmacos se pueden administrar por va inhalatoria excepto Teofilinas y Antileucotrienos. Entre los escasos inconvenientes se encuentran que: Precisa la colaboracin del paciente En nios pequeos es necesario utilizar dispositivos especiales. Efectos locales no deseados aunque escasos como Tos, Candidiasias oral por corticoides inhalados Dificultad de llegar a las vas areas ms dstales Cuando se utiliza dispositivos mdi, existe incoordinacin entre la pulsacin del dispositivo y la inhalacin y se utilizan propelentes originar el efecto invernadero sobre la capa de ozono Rechazo del paciente Administracin de Medicamentos en AerosolTipos de Inhaladores de AerosolExisten 3 tipos comunes de generadores de aerosol para la administracin de medicamentos inhalados: los nebulizadores de pequeo volumen (NPV), los inhaladores de dosis medida (IDM) y los inhaladores de polvo seco (IPS). Debido a la gran prdida de medicamento en la orofaringe y los problemas en la coordinacin mano-ventilacin, las aerocmaras y espaciadores son usados a menudo como equipos auxiliares con un IDM.TerminologaEn la prctica diaria el trmino aerosol denota el uso de un nebulizador, mientras que el trmino inhalador, hace referencia un IDM, con o sin aerocmara o espaciador. En un contexto correcto, los 3 aparatos son inhaladores de aerosol. Un aerosol es una suspensin de lquido (nebulizador o IDM) o de partculas slidas (IDM, IPS) en un gas transportador y no necesariamente un atomizador lquido solamente.Es correcto utilizar la terminologa correcta, como nebulizador o inhalador de dosis medida o inhalador de polvo seco cuando nos referimos al sistema o a un equipo de entrega de aerosol. El trmino aerosol debe ser utilizado para referirse a la nube de partculas producidas por el generador de aerosol.Dnde va el aerosol inhalado?El depsito pulmonar es de un 10-20% para la mayora de los sistemas de aerosol.Por ejemplo, de 200 microgramos (g) de albuterol en dos activaciones o puffs de un IDM, slo cerca de 20-40 g alcanzan a llegar a nivel pulmonar con la tcnica correcta. El resto del medicamento se pierde en la orofaringe, en el equipo, durante la espiracin y en el ambiente. Los nuevos equipos de aerosol y las nuevas formulaciones de las drogas estn aumentando la eficiencia del depsito pulmonar, comparndolos con los equipos tradicionalmente utilizados. Por ejemplo, el depsito pulmonar para el dipropionato de beclometasona-HFA se encuentra en un rango entre el 40% y el 50% de la dosis nominal usando un IDM con hidrofluoroalcano (HFA) como propelente, en reemplazo del antiguo clorofluorocarbono (CFC). Equipos experimentales como el nebulizador Respimat y el IPS Spiros tambin muestran depsitos pulmonares del 40 % o ms.Ventajas y Desventajas de las Drogas InhaladasExisten algunas ventajas de los medicamentos inhalados para el tratamiento de las enfermedades pulmonares, como se menciona en la siguiente tabla, pero tambin existen algunas desventajas para el uso de la entrega del aerosol inhalado y los clnicos deben estar al tanto de este fenmeno, incluyendo la fraccin de depsito pulmonar relativamente baja para todos los equipos de administracin de aerosol.La ventaja primaria es tratar directamente al pulmn con menos dosis. Ventajas y desventajas de la va de administracin de los medicamentos aerosolizadosinhalados en el tratamiento de las enfermedades pulmonares. IDM-inhalador de dosis medida;NPV-nebulizador de pequeo volumen; HPA-hipotalmico-pituitario-adrenrgicoVENTAJASDESVENTAJAS

Las dosis de aerosol son, por lo general, menores que las dosis sistmicas;El depsito pulmonar es relativamente menor del total de la dosis de aerosol.

El inicio del efecto con los medicamentos inhalados es ms rpido que por la va oral; por ejemplo, el albuterol por va oral demora < 30 minutos; el albuterol inhalado alrededor de 5 minutos.Cierto nmero de variables (patrn respiratorio correcto, uso del equipo) pueden afectar eldepsito pulmonar y la reproductibilidad de la droga.

El medicamento se administra directamente al rgano blanco (los pulmones), con una exposicin sistmica mnima.Existe dificultad para coordinar la activacin y la inhalacin con los IDM.

Los efectos sistmicos secundarios son menos frecuentes y severos con las inhalaciones que con la administracin sistmica (endovenosa, oral); por ejemplo, temblores musculares, taquicardiacon los beta dos agonistas; menor supresin del eje HPA con los corticoesteroides.Existe una falta de conocimiento del uso correcto u ptimo de los equipos de aerosol por parte de los pacientes y personal de la salud.

La terapia inhalatoria es menos dolorosa y relativamente ms confortable.El nmero y la variabilidad de los equipos confunden a los pacientes y a los clnicos..

Existe una falta de informacin tcnica de los inhaladores para los clnicos

Mecanismos de Depsito de Aerosol y el Tamao de las PartculasHay tres mecanismos habitualmente citados por los cuales se deposita una partcula en aerosol: impactacin inercial, cada gravitacional (sedimentacin) y difusin. La impactacin inercial ocurre con las partculas ms grandes y veloces. Se basa en la inercia de las partculas siendo propio de las partculas >10 . Se producen en las vas areas superiores favorecidas por la velocidad de flujo elevada. La cada gravitacional es una funcin del tamao particular y del tiempo, con una tasa deasentamiento proporcional al tamao de la partcula. Lo presenta las partculas entre 1- 6 , alcanzando las vas areas intrapulmonares por la gravedad, siendo el realmente til en el depsito pulmonar. La Difusin ocurre con las partculas ms pequeas que 1 m. Estos mecanismos entran en juego como partculas de aerosol y son inhalados oralmente o a travs de la nariz. Las partculas < 0.1 se depositan en todo el rbol traqueobronquial y debido al movimiento browniano las partculas chocan entre si y son exhaladas con la respiracin. Las partculas > 10 m son filtradas por la nariz y/o la orofaringe, debido lo ms probablemente a una impactacin inercial; las partculas entre 5-10 m generalmente alcanzan la generacin proximal del tracto respiratorio inferior y las partculas de 1-5 m alcanzan la periferia pulmonar Efecto del tamao de la partcula aerosolizada en elsitio preferente de depsito en las vas area)(ltimas 5 a 6 generaciones)Nariz>10m removidaBoca>15m removidaTomado de: Rau JL Jr. Respiratory care pharmacology, 6th ed. St. Louis: Mosby; 2002: 39; Fig. 3-3.TAMAO DE LAS PARTCULAS

LAS PARTCULAS > 5 : Se depositan por impactacin en la nasofaringe y epiglotis Presentan fuerte inercia con flujo turbulento Responsables de los Efectos Sistmicos LAS PARTCULAS ENTRE 1- 5 : Presenta escasa inercia Llegan a vas respiratorias inferiores mediante Flujo Laminar; Las de tamao comprendido entre 2-5 se depositan en rea traqueobronquial Las de tamao ente 0.5-2 en alvolos. Tienen escasa inercia por lo que alcanzan el tejido diana Constituye el rango respirable y son responsables el Efecto Teraputico LAS PARTCULAS 5 aos

IDM con espaciador/aerocmara> 4 aos

IDM con espaciador/aerocmara y mscara4 aos

IDM activado por la respiracin> 5 aos(ej., Autohaler)

Inhalador de Polvo Seco5 aos

INDICACIONES Administracin de medicamentos con efectos locales o sistmicos. Inflamacin de la va area superior (por ejemplo, la inflamacin secundaria a laringotraqueobronquitis). Anestesia de las vas areas (por ejemplo, el control del dolor, la tos y las nuseas durante fibrobroncoscopia). Enfermedad de las vas areas inferiores (administracin de broncodilatadores, antibiticos, antivirales, antimicticos, surfactantes y enzimas, sobre los bronquios y el parnquima pulmonar).LIMITACIONES DE LA AEROSOLTERAPIA En la va area superior: en presencia de excesiva secrecin nasal o de edema de la mucosa nasal, el medicamento puede no alcanzar el sitio de accin propuesto. Igualmente, el depsito puede verse comprometido por la presencia de plipos nasales o por una desviacin del tabique. En el parnquima pulmonar: el depsito de las partculas en aerosol es pobre y depende de las propiedades fsicas del aerosol (tamao, concentracin, humedad) y la colaboracin y el patrn respiratorio del paciente (volumen inhalado, frecuencia respiratoria). Las siguientes situaciones clnicas estn asociadas con reduccin del depsito del aerosol en el parnquima pulmonar; en su presencia, se debe considerar el aumento de la dosis del medicamento para lograr optimizar su penetracin y con ello el depsito: ventilacin mecnica, va area artificial y obstruccin severa.ESTIMACIN DE LA NECESIDAD DE UTILIZAR UN AEROSOLLa presencia de una o ms de las siguientes situaciones puede sugerir la necesidad de laaerosolterapia: Inflamacin de la va area: estridor, tos metlica por crup, disfona postextubacin, diagnstico de laringotraqueobronquitis o crup, radiografa sugestiva de edema de los tejidos blandos y aumento del trabajo respiratorio. Para anestesia: dolor severo localizado en la va area superior, instrumentacin invasora de la va area superior (broncoscopia). En presencia de enfermedad sistmica siempre y cuando se requiera la administracin de un agente teraputico intranasal. En pacientes con signos y sntomas de broncoespasmo (tos, disnea, sibilancias, estertores, aumento del trabajo respiratorio y uso de msculos accesorios, disminucin del flujo pico espiratorio en ms del 80% de lo esperado) e hipersecrecin bronquial. Cuando se requiere induccin del esputo para diagnstico (ejemplo: pacientes con sospecha de neumona por Pneumocystis carinii o tuberculosis).EVALUACIN DEL RESULTADO En inflamacin de la va area superior, la efectividad de la aerosolterapia puede ser comprobada s se reduce el estridor, se reduce la disfona, se evidencia mejora radiogrficadel tejido blando y se observa disminucin del trabajo respiratorio y del uso de los msculos accesorios. La efectividad de la administracin del aerosol para anestesia de la va area est dada por la reduccin del dolor y de la incomodidad del paciente. La efectividad de la administracin de aerosoles en la enfermedad sistmica se evidencia por la presencia de la respuesta teraputica apropiada. La efectividad de la aerosolterapia medicamentosa se evala con la mejora de uno o ms de los siguientes parmetros: Disminucin del trabajo respiratorio, Mejora de los signos vitales, Disminucin de la disnea, Disminucin del estridor, Mejora en la auscultacin pulmonar Mejora de la gasimetra arterial, Mejora de la saturacin de oxgeno determinada por pulsoximetra Mejora del flujo pico con respecto al evaluado antes del inicio del tratamiento. Con la administracin de solucin salina hipertnica el resultado deseado se evala mediante la obtencin de una muestra de esputo representativa para anlisis.CONTRAINDICACIONESLas contraindicaciones se relacionan especficamente con la hipersensibilidad conocida a los medicamentos administrados. Es de gran importancia revisar las indicaciones y contraindicaciones de los medicamentos antes de iniciar el procedimiento. La utilizacin de aerosoles blandos (ejemplo solucin salina hipertnica) est contraindicada en pacientes con obstruccin bronquial o con historia de hiperreactividad de la va area.RIESGOS Y COMPLICACIONESLos riesgos y complicaciones de la aerosolterapia medicamentosa se relacionan directamentecon los siguientes aspectos que deben ser adecuadamente evaluados y controlados: tipo de medicacin, dosis, contraindicaciones especficas, dispositivo para la administracin, tiempo de utilizacin y tcnica asptica en el manejo del equipo y de las soluciones. A continuacin se describen los riesgos y complicaciones asociados con la aerosolterapia segn la indicacin y el sitio de administracin: La administracin de medicamentos antiinflamatorios en la va area superior puede producir: Broncoespasmo. Sntomas de rebote. Efectos sistmicos colaterales.La administracin de aerosoles para anestesia de la va area puede producir: Inhibicin del reflejo nauseoso. Espasmo larngeo. Deshidratacin del epitelio. Reaccin alrgica. Efectos sistmicos excesivos (por ejemplo, arritmia por lidocaina). Broncoespasmo. Infeccin nosocomial por contaminacin del dispositivo o de la medicacin administrada.Los medicamentos para enfermedad sistmica pueden causar irritacin nasal o efectos txicos.Los riesgos asociados con la aerosolterapia en las vas areas inferiores y en el parnquima pulmonar incluyen: Retencin de secreciones secundaria a la sobrehidratacin de las mismas ocasionando obstruccin total o parcial de las vas areas. Broncoconstriccin asociada, relacionada en algunos casos con el uso de solucin salina al 0,45% o al uso de micronebulizadores ultrasnicos. Efectos cardiovasculares asociados con broncodilatadores a altas dosis. Sobre dosificacin del medicamento, debido al uso repetitivo de nebulizadores tipo Jet y ultrasnicos, en cuyos reservorios se depositan partculas del medicamento. Infecciones nosocomiales, principalmente por bacilos gram negativos como P. aeruginosa,relacionadas con una inadecuada asepsia y esterilizacin de los equipos.TIPOS DE DISPOSITIVOS 1.NEBULIZADORESSon dispositivos que trasforman un lquido en aerosol y que se utilizan para administrar suspensiones de frmacos o soluciones para inhalarse a travs de mascarilla facial o boquilla. Un sistema lo constituye el compresor y un nebulizador compatible. Un compresor es un equipo elctrico que origina aire forzado antes del aerosol, toma aire del exterior a travs de un filtro y bombea a alta presin. Existen compresores porttiles que funcionan con batera y otros que funcionan solo a la red elctrica. El nebulizador contienen una fuente de aire u oxigeno a presin y un nebulizador donde se coloca el frmaco. El aire ambiental es empujado a travs del filtro que contiene el compresor y se expulsa hasta el nebulizador por lo que cualquier sustancia lquida que contenga el nebulizador es aerosolizada. Ampliamente utilizados durante muchos aos, hoy en da se utilizan con menos frecuencia porque solo consiguen que el depsito sea inferior en el pulmn y mayor en faringe y laringe debiendo realizar el paciente inspiraciones lentas y profundas bien con mascarilla facial o con pieza bucal si son nios mayores.Aportan ventajas como: No requiere la colaboracin del paciente Humidifican la va area Permiten administrar dosis elevadas de un frmaco en poco tiempo. El depsito del frmaco en la va area vara entre un 5-12% aunque existen factores que van a determinar que la nebulizacin sea efectiva: Tamao de la partcula: Conseguir que el 50% de las partculas sean < a 5 Flujo del nebulizador: Cuanto ms alto sea mayor es la fragmentacin y las partculas sern ms pequeas, 50% de ellas entre 2-5 , por lo que debe de oscilar entre 6-8 l/min. Presentacin del medicamento y Viscosidad: A mayor viscosidad menor es el ritmo de salida por ello las soluciones se fragmentan mejor que las suspensiones Volumen del frmaco a nebulizar y residual: Se recomienda entre 3-4 ml con un volumen residual entre 0.5-1,5 ml. Tipo de dispositivo para aspirar el medicamento: Las boquillas aportan ms frmaco que las mascarillas Tiempo de administracinTIPOS DE DISPOSITIVOS PARA AEROSOLTERAPIADISPOSITIVOVENTAJASDESVENTAJAS

Nebulizador Jet No requiere coordinacin del paciente Se logran altas dosis No libera CFC Efectivo con bajos flujos o volmenes inspiratoriosEstn indicados en situaciones de asma aguda grave Costoso No porttil Requiere de una fuente de gasAlto riesgo de contaminacin No hay disponibilidad de los medicamentos para nebulizar de esta manera Menos eficiente que otros dispositivos

Nebulizador UltrasnicoNo requiere coordinacin del paciente Se logran altas dosis No libera CFC SilenciosoDistribucin ms rpida del medicamento que con el nebulizador jet No hay prdida del medicamento durante la exhalacin Costoso Frgil y poca durabilidad Alto riesgo de contaminacin No hay disponibilidad de los medicamentos para nebulizar de esta manera Puede generar sobrehidratacin de sacos alveolares con el edema pulmonar consecuente

Inhalador de Dosis Medida con propelente (IDMp) Menos costoso que un nebulizador Porttil y compacto Ms eficiente que un nebulizador No requiere preparacin del medicamento El tratamiento es corto Difcilmente se contamina La coordinacin mano-inspiracin es compleja Requiere colaboracin del paciente Las concentraciones del medicamento son fijas La impactacin en la orofaringe es alta Un porcentaje pequeo de pacientes presentan reacciones al propelente Potencial de abuso Muchos usan CFC

Inhalador de Dosis Medida con espaciador El paciente requiere menos coordinacin mano-inspiracin para el disparo Hay menos impacto del medicamento en la orofaringe, disminuyendo efectos secundarios locales Son de eleccin para administrar medicacin broncodilatadora Con mascarilla se puede administrar medicamentos a nios pequeos y lactantesEs ms complejo para el paciente Es ms costoso que el IDM Difcil transporte

Inhalador en polvo seco (IPS) No Requiere coordinacin mano-inspiracin para la inhalacinNo requiere contener la respiracin No requiere propelente Es activado por la inspiracinRequiere flujos inspiratorios moderados a altos, lo que difcilmente se logra en nios menores, ancianos o durante crisis severas Pueden tener un alto depsito en la faringe No todos los medicamentos estn disponibles para administrar de esta manera

NEBULIZADORES DE PEQUEO VOLUMEN (NPV)Los Nebulizadores convierten soluciones o suspensiones en aerosoles de un tamao tal que stos puedan ser inhalados y depositados en la zona respiratoria ms baja. Los nebulizadores neumticos o tambin llamados jets, son la ms vieja forma de generadores del aerosol, y su diseo y funcionamiento bsicos no han cambiado demasiado en los ltimos 30 aos.Los nebulizadores ultrasnicos, han estado disponibles por muchos aos pero no son de uso corriente para la entrega de droga inhalada, stos utilizan la electricidad para convertir un lquido en gotitas respirables. La ms nueva generacin de nebulizadores utiliza tecnologa de acoplamiento. En la siguiente tabla se dan a conocer las ventajas y desventajas de este tipo de nebulizadores:Ventajas y desventajas de los nebulizadores de pequeo volumen (NPV)VENTAJASDESVENTAJAS

Capacidad de aerosolizar medicamentos en solucin.Los tiempos del tratamiento con los nebulizadores neumticos son muy largos

Capacidad de aerosolizar mezclas de medicamentos (>1 droga), si son compatiblesEl equipo requerido puede ser grande e incmodo

Pueden ser utilizados con patrn respiratorio normal.Necesidad de fuente de energa (electricidad, batera, gas comprimido)

tiles en todo tipo de pacientesVariabilidad en caractersticas de funcionamiento entre diversas marcas de fbrica

No se requiere una pausa inspiratoria para mejorar la eficaciaPosible contaminacin con limpieza inadecuada

Es posible modificar las concentraciones de los medicamentosEl uso de mscara facial produce entrega de aerosol fro y hmedo.

Entrega potencial de medicamento en los ojos con uso de mscara facial

Nebulizadores neumticos, jetUn nebulizador neumtico entrega gas comprimido a travs de un jet, causando una regin de presin negativa. La solucin a ser aerosolizada es arrastrada hacia la corriente del gas y es disuelta en una pelcula lquida. Esta pelcula es inestable y se rompe en gotitas debido a las fuerzas de tensin superficial. Un bafle o deflector en la corriente del aerosol produce partculasms pequeas. El aerosol est condicionado por factores ambientales, tales como la humedad relativa del gas. Ilustracin de la funcin de un nebulizador Jet neumtico.Se basa en el efecto Ventury. Cuando una corriente de aire u oxgeno es proyectada a gran velocidad sobre una solucin lo fragmenta en pequeas partculas y forma un aerosol.Est compuesto por un reservorio en el que se deposita el liquido a nebulizar, un orificio de entrada de gas y un tubo capilar por lo que asciende el lquido y el aire sale a gran velocidad por un pequeo orificio y por una aspiracin el gas incide sobre la superficie del lquido fraccionndolo en gotas que el paciente aspira a travs de una niebla.Los flujos altos (6-9 l/m) producen mayor volumen de aerosol y tamao menor de las partculas, entre 2-4 consumiendo 0.5 ml/m en algunas ocasiones pueden originar un broncoespasmo al descender la temperatura bucal hasta un 12%.Dentro de ellos estn los: Convencionales. Su flujo debe ser inferior a 6 litros / m y con un tiempo mximo de nebulizacin no superior a 20 minutos. Se utiliza para tratamientos de corta duracin y cuando el volumen de nebulizacin no sea demasiado elevado. Alto flujo. Su flujo superior a 6.5 litros / m con un tiempo de nebulizacin ms rpida y es el que se utiliza para nebulizar sobre todo antibiticos. Adecuado para tratamiento crnico de larga duracin y con un volumen de medicamento elevado para nebulizar. El funcionamiento del nebulizador es afectado por los factores tcnicos y factores en relacin a los pacientes se mencionan en la siguiente tabla:Factores que afectan la penetracin y la deposicin de los aerosoles teraputicosentregados por los nebulizadores jet.FACTORES TCNICOSFACTORES RELACIONADOS CON PACIENTES

Fabricante del nebulizadorPatrn respiratorio

Flujo usado para accionar el nebulizadorRespiracin nasal versus respiracin bucal

Volumen de llenado del nebulizadorComposicin del gas inspirado

Caractersticas de la solucinObstruccin de va area

Composicin del conductorPresin positiva

Diseos para mejorar la produccin de aerosolVa area artificial y ventilacin mecnica

Nebulizador continuo versus activado porrespiracin

El volumen muerto se refiere a la solucin que queda atrapada dentro del nebulizador y que no est disponible para la inhalacin. Por lo general el volumen muerto est en el rango de 0.5-1 ml. Con la intencin de reducir la prdida de la medicacin debido al volumen muerto, los mdicos y los pacientes golpean el nebulizador peridicamente durante terapia en un esfuerzo de aumentar la produccin del nebulizador. La terapia puede tambin intentar continuarse ms all del punto de chisporroteo en un intento por entregar la medicacin del volumen muerto, pero esto es improductivo y no recomendado. Debido a las prdidas por evaporacin dentro del nebulizador, lasolucin se concentra cada vez ms y se enfra durante la nebulizacin. La temperatura de la solucin afecta directamente la produccin y el tamao de la gotita.La caracterstica ms importante del funcionamiento del nebulizador es la dosis respirable proporcionada al paciente. La dosis respirable se conoce a veces como masa respirable, que es la produccin de gotitas de un nebulizador en la gama respirable (1-5 m). Otras caractersticas importantes de funcionamiento incluyen, al tiempo de nebulizacin, facilidad de empleo, facilidad de limpieza y esterilizacin, y costo. La duracin de la nebulizacin es importante tanto para la conformidad del paciente no internado, como para el mdico quien supervisa el tratamiento para los pacientes hospitalizados. Siempre es deseable una nebulizacin corta en tiempo que entregue una dosis efectiva.Muchos nebulizadores son de bajo costo, producidos en cantidad, y de utilizacin personal para cada paciente. Existen nebulizadores ms nuevos y ms eficientes, sin embargo, son ms costosos.Se recomienda un volumen de llenado de 4-5 ml a menos que el nebulizador est diseado especficamente para un volumen de llenado ms pequeo. El volumen de algunas dosis unitarias de medicamentos es sub-ptima. Idealmente, de debe agregar solucin salina al nebulizador para llegar al volumen de llenado de 4-5 ml, pero esto podra no ser prctico. El aumento del tiempo de nebulizacin con un mayor volumen de llenado, puede ser reducido aumentando el flujo usado para accionar el nebulizador. El aumento de flujo tambin disminuye el tamao de la gotita producida; se recomienda un flujo de 6-8 l./min. El flujo de muchos compresores es desafortunadamente demasiado bajo para un ptimo funcionamiento. Varios estudios han demostrado diferencias de funcionamiento entre los nebulizadores de diversos fabricantes e inclusive entre los nebulizadores de un mismo fabricante. Debido los costos, losNebulizadores descartables de un solo uso se utilizan generalmente varias veces.La formulacin de la droga puede afectar el funcionamiento del nebulizador, en algunos casos existen nebulizadores especiales para el uso con formulaciones especficas, como lo dice la siguiente tabla:FORMULACIONES Y NEBULIZADORES APROBADOS PARA ESA FORMULACIN.FORMULACIONESNEBULIZADORES APROBADOS

Broncodilatadores:Ninguna frmula broncodilatadora se han probado para un nebulizador especfico

Budesonide (Pulmicort):No se debe utilizar con nebulizador ultrasnico Respules

Tobramicina (TOBI):Pari LC

Dornasa Alfa:Hudson T Up-draft II, Marquest Acorn II, Pari LC, Durable Sidestream

(Pulmozyme):Pari Baby

Pentamidina (NebuPent):Marquest Respirgard II

Ribavirina (Virazole):(SPAG) Generador del aerosol de partcula pequea

Iloprost (Ventavis):ProDose o I-neb

Solucin Hipertnica:Ensayos controlados seleccionados al azar fueron realizados usandoel Pari LC

La densidad del gas que acciona el nebulizador tambin afecta el funcionamiento del dispositivo, como en el caso de accionar el nebulizador con heliox, donde el flujo del nebulizador debe seraumentado en 1.5-2 veces cuando se utiliza este gas.El patrn respiratorio afecta a la cantidad de aerosol depositada en tracto respiratorio bajo. Los pacientes utilizan generalmente el nebulizador con la respiracin a volumen corriente. Para mejorar la penetracin del aerosol y la deposicin de partculas en los pulmones, el paciente debe realizar respiraciones peridicas ms profundas durante el tratamiento. Los aerosoles se pueden entregar usando o una boquilla o una mascarilla. La boquilla es la ms recomendada. El uso deuna mscara aumenta la cantidad de aerosol depositado en la cara, en los ojos, y en las fosas nasales. Tanto si se utiliza una boquilla o una mascarilla, es importante indicar al paciente inhalar a travs de la boca durante todo el tratamiento. La terapia Blow By (aplicacin del aerosol, directamente desde la salida del reservorio, sin mscara o dispositivo bucal) es utilizada a veces para los pacientes tales como infantes quienes no toleran una boquilla o una mascarilla. Sin embargo, es muy ineficaz y por lo tanto casi no se usa. Es tambin importante observar que la dosis entregada disminuye considerablemente en un nio que est llorando durante el tratamiento.Diseos para disminuir la prdida de aerosol durante la exhalacinExisten varios diseos que se pueden utilizar para reducir la cantidad de prdida del aerosol durante la exhalacin con un nebulizador neumtico. Es prctica comn utilizar una pieza en T y un tubo corrugado como depsito para los nebulizadores a pequeo volumen. Este concepto puede ser mejorado por medio de una bolsa para contener el aerosol durante la exhalacin. Con el nebulizador a respiracin mejorada, se utiliza un diseo con vlvulas colocadas en el dispositivo por donde pasa la corriente principal de aire, de modo que el paciente respire a travs del nebulizador durante la inspiracin, lo que provoca una mejor produccin de aerosol. La prdida de aerosol durante la fase espiratoria puede ser eliminada si el nebulizador esta activo solamentedurante la fase inspiratoria, algo que se consigue cuando se utilizan los nebulizadores activados por la respiracin de uso domstico.Diseos de Nebulizadores. A. Nebulizador jet con tubo corrugado.B. Nebulizador con bolsa reservorio.C. Nebulizador a Respiracin mejorada.D. Nebulizador activado por Respiracin.

En cada caso, la produccin del aerosol est indicada por el rea sombreada.Nebulizadores Mesh (Malla) o de acoplamientoVarios fabricantes han desarrollado dispositivos de aerosol que utilizan un acoplamiento o una placa con mltiple aberturas para producir un aerosol lquido. Este principio de funcionamiento utiliza una placa de abertura unida a un material piezoelctrico que vibra a alta frecuencia. Nebulizador por acoplamiento. Teora de operacin del dispositivo(arriba). Dispositivos disponibles en el comercio (abajo)Esta vibracin a alta velocidad crea una accin de bombeo para producir el aerosol desde la solucin lquida. Alternativamente, la solucin puede ser forzada a travs del acoplamiento para crear aerosol. Estos dispositivos pueden generar aerosoles con una fraccin de partcula altamente fina, que puede resultar en una entrega ms eficiente de la droga comparada con los nebulizadores convencionales. El aerosol es generado como una niebla fina, y no se requiere ningn sistema de bafle o distorsionador interno. Tienen un alto ndice de produccin de aerosol, son porttiles y funcionan con batera propia. Tienen un volumen muerto mnimo y algunos son activados por respiracin. Este diseo puede ser incluido dentro del concepto de entrega adaptada de aerosol,segn lo utilizado por el I-neb (Respironics, Inc.) en el cual el nebulizador detecta el patrn de respiratorio del paciente sobre varias respiraciones y entonces lanza los pulsos del aerosol durante una predeterminada porcin en la fase inspiratoria como se ve en la siguiente ilustracin:Entrega adaptativa de aerosol, provista en el nebulizador Respironics Ineb. Como se observa, el aerosol se inyecta en la respiracin al principio de la inhalacin.Nebulizadores ultrasnicosEl nebulizador ultrasnico convierte energa elctrica en ondas ultrasnicas de la alta frecuencia.El transductor vibra en la frecuencia de las ondas ultrasnicas aplicadas a l (efecto piezoelctrico). Las ondas ultrasnicas se transmiten a la superficie de la solucin para crear un aerosol. Los nebulizadores ultrasnicos de pequeo volumen estn comercialmente disponibles para administrar broncodilatadores inhalados. Una caracterstica potencial con el uso de estos dispositivos, es la posibilidad de inactivacin de la droga por las ondas ultrasnicas, aunque esto no se ha demostrado que ocurra con las medicaciones comnmente utilizadas en aerosolterapia. El uso de estos dispositivos ha sido obstaculizado por su tendencia al malfuncionamiento mecnico. Componentes de un nebulizador ultrasnico.La fuerza vibratoria obtenida supera la fuerza de tensin superficial del lquido que produce la fragmentacin de ste en partculas de diverso tamao. Una vez producido en aerosol, este es arrastrado por un flujo de aire u oxgeno hacia el paciente. Las partculas grandes chocan contra un deflector dispuesto en el nebulizador y se precipitan al lquido de nebulizacin. El volumen de salida de aerosol de este tipo de nebulizador vara entre 0.5 y 6 ml/min en la mayora de modelos y el tamao de la partcula oscila entre 0.5 y 4 micras, lo cual lo caracteriza como el nebulizador de mxima penetracin. Se emplea usualmente para nebulizar solucin salina isotnica, debido a sus cualidades humectantes y mucolticas. Para la administracin de otros medicamentos nebulizados es ms aconsejable el uso de micronebulizadores. Est indicado en neumopatas que cursen con retencin de secreciones o condiciones hipersecretoras, siempre y cuando no exista broncoespasmo; en infecciones respiratorias con produccin de secreciones de difcil manejo, en bronquiectasias, broncoaspiracin sin evidencia de broncoespasmo, en abscesos pulmonares y es de gran utilidad en el manejo de atelectasias obstructivas.Est contraindicado en cualquier neumopata que curse con broncoespasmo, en cardiopatas cianozantes, tromboembolismo pulmonar, insuficiencia respiratoria aguda, tos ferina, edema pulmonar, falla cardaca o insuficiencia cardaca congestiva, obstruccin aguda de va area superior y hemoptisis. Debe ser utilizado con precaucin en recin nacidos, en EPOC, en enfermedades pulmonares intersticiales, en el paciente inmunocomprometido y en el paciente con falla renal.INDICACIONES DE LOS NEBULIZADORES

En pacientes mayores de 3-4 aos con capacidad inspiratoria elevada Cuando se necesite humidificacin al nebulizar frmacos de alto volumen Tratamiento de fondo del asma en nios pequeos que tengan alguna dificultad para realizar mdi + cmara En las crisis de asma, especialmente en las moderadas o severas Pueden conectarse a circuitos de ventilacin mecnica

INCONVENIENTES DE LOS NEBULIZADORES

Escaso control de la dosis del frmaco inhalado Necesitan una fuente de energa para su funcionamiento Limpieza y mantenimiento estricto Posibilidad de Broncoconstriccin por la propia nebulizacin o por los aditivos que contiene las preparaciones para nebulizar Riesgo de Infeccin de vas respiratorias

Nebulizadores para usos especficosLos nebulizadores especialmente construidos para pequeos volmenes, tales como los que se usan con pentamidina aerosolizada, se utilizan cuando se debe evitar la contaminacin del ambiente con la droga aerosolizada. A este nebulizador se le colocan vlvulas unidireccionales y filtros para prevenir la contaminacin del ambiente. El generador de aerosol de partcula pequea(SPAG), se utiliza especficamente para aerosolizar ribavirina. Consiste en un nebulizador y con un compartimiento de secado que reduce la MMAD a casi 1.3 m. La ribavirina es potencialmente teratognica, por lo tanto cuando se administra esta droga, se debe utilizar un sistema de barrera.Entrega continua de aerosolLa terapia continua con broncodilatadores se utiliza de vez en cuando en el tratamiento del asma agudo. La evidencia disponible sugiere que esta terapia no es peligrosa y que es, al menos, tan eficaz como la nebulizacin intermitente y puede ser superior a esta tcnica en pacientes con una alteracin ms severa de la funcin pulmonar. Varias configuraciones se han descrito para lanebulizacin continua, incluyendo rellenar frecuentemente el nebulizador, el uso de un nebulizador y una bomba de infusin y el uso de un nebulizador de gran capacidad.Dispositivos para aerosolterapia continua con bomba de infusin.Su utilizacin en Ventilacin Mecnica difiere ya que son pacientes que no presentan respiracin espontnea y por tanto existen factores que van a modificar el depsito pulmonar. Es importante conocer cules son los ms indicados. Cartucho presurizado o MDI. En nios es mejor su utilizacin con cmara espaciadora dependiendo de la edad, siendo el depsito pulmonar del frmaco entre 1.5-2% o que constituye el 50% de la que se produce en los pacientes que no estn sometidos ventilacin mecnica. Nebulizadores tipo Jet. Se debe de colocar al circuito o conectarse a una pieza en T en el tubo a no ms de 30 cm. para que puede reducirse la liberacin del frmaco. 2. INHALADORES DE DOSIS MEDIDA (IDM)El inhalador de dosis medida (IDM) est diseado para proporcionar una dosis precisa (medida) de medicamento, en una fina neblina, para ser inhalado directamente en las vas areas, para el tratamiento de enfermedades respiratorias tales como asma y EPOC. LOS CARTUCHOS PRESURIZADOS (MDI) son sistemas que dependen de la fuerza de un gas comprimido o licuado para expulsar el contenido del envase.Se componen de una carcasa, boquilla y vlvula dosificadora. El frmaco micronizado est mezclado con propelentes que actan como propulsores como los clorofluorcarbonados o hidrofluoroalcanos, responsables de la tos, irritacin farngea y en ocasiones de broncoconstriccin. Los propelentes clorofluorcarbonados estn siendo sustituidos por hidrofluoralcanos menos perjudcales para la capa de ozono. Al agitar el cartucho se mezclan los componentes por lo que se forma una suspensin que se libera de forma uniforme pero de forma rpida por lo que es importante sobre todo en la edad peditrica utilizar una cmara espaciadora para que la impactacin en faringe sea mnima y los efectos secundarios de irritacin local y locales como afona o candidiasis no se produzcan. La utilizacin de este dispositivo sin cmara requiere una perfecta sintonizacin entre la activacin de la vlvula y la inspiracin siendo mayor el depsito pulmonar cuando el MDI se mantiene a 4 cm de la boca, por lo que conlleva ms inconvenientes que ventajas, consiguiendo un depsito bronquial entre 10-15% ya que el resto impacta en orofaringe.VENTAJAS: Pequeo tamao para trasportarlo No necesita fuente de energa Fcil de conservar y limpieza Contiene multidosis y son baratos Administra la dosis exacta del frmaco No precisa flujos inspiratorios altosINCONVENIENTES: No conocer la tcnica adecuada Disparar el cartucho antes o al final de la inspiracin Efecto Fren-fro: interrupcin de inspiracin al impactar las partculas en la pared posterior de la faringe Facilita el abuso Los gases pueden producir irritacin No disponer de contador de dosis o est indicada en nios aunque es importante conocer su modo de utilizacinLOS DISPOSITIVOS MDI CON CAMARAS DE INHALACIN son dispositivos que se utilizan para la administracin de frmacos contenidos en MDI o cartuchos presurizados para favorecer que el depsito pulmonar del frmaco sea mayor entre 16-29%. Al acoplarse al MDI se intercalan entre ste y la boca del paciente con lo que se aumenta el espacio entre ambos y consiguiendo que: La velocidad de salida del aerosol se enlentece, aumentando la evaporacin del propelente y el choque de las partculas de mayor tamao en las paredes de la cmara. Reducir el impacto orofarngeo Disminuir el tamao de las partculas Minimiza los problemas derivados de la falta de coordinacin entre el disparo del cartucho y la respiracin Disminuye posibilidad de candidiasis oral con el uso de corticoesteroides Aumenta la distribucin pulmonar del frmaco Aumenta el depsito pulmonar en un 10% Ventajas y desventajas de las aerocmaras y espaciadores (equiposadd-on) usadas con los Inhaladores de Dosis Medida.VENTAJASDESVENTAJAS

Reduce la impactacin orofarngea y la prdida del medicamentoGrande y engorroso, comparado con el IDM solo

Simplifica la coordinacin entre la activacin del IDM y la inhalacinRequiere un gasto econmico adicional

Permite el uso del IDM durante un proceso de obstruccin aguda del flujo areo con disneaPuede requerir ensamblar algunas piezas

Los errores del paciente incluyen gatillar mltiples puffs en la aerocmara previo a lainhalacin, o retraso entre la activacin del IDM y la inhalacin

Posible contaminacin cuando no se realiza una limpieza adecuada

El uso de un espaciador con IDMs-CFC produce al menos un efecto clnico equivalente al que ocurre al usar slo el IDM de manera correcta. Un espaciador proporciona un volumen adicional que enlentece la velocidad del aerosol que sale del IDM, permitiendo disminuir el tamao de la partcula. La retencin del aerosol y la dosis entregada depende del tamao y tipo de espaciador y de la carga electrosttica de las paredes internas de los espaciadores plsticos. Los espaciadores disminuyen el depsito oral, pero slo proporcionan proteccin limitada contra una mala coordinacin mano-respiracin. Cuando se usa un espaciador, es importante para el paciente coordinar su inhalacin para que ocurra antes de la activacin del inhalador. Los espaciadores pueden ser una parte integral de la pieza bucal del IDM (por ejemplo, Azmacort), mientras queotros requieren la remocin de la canastilla del inhalador desde el activador de lfabricante y ubicarlo en un orificio especialmente diseado en el espaciador (por ejemplo, InspirEase u OptiHaler). Es importante entender que la dosis liberada puede ser afectada en algunos espaciadores si este equipo no es instalado apropiadamente en el IDM o si el espaciador usa un orificio especial o el activador est incorporado en el mismo espaciador. Ocasionalmente, losclnicos o los pacientes fabrican aerocmaras caseras con contenedores plsticos (por ejemplo, una botella de soda) u otros elementos (por ejemplo, rollo de papel higinico). Estos elementos pueden funcionar como espaciadores, pero su desempeo es variable y no deberan ser considerados como un reemplazo adecuado para un espaciador comercialmente disponible.Aerocmara con Vlvulas:Una aerocmara con vlvula tiene una vlvula unidireccional de baja resistencia que le permite a las partculas de aerosol estar contenidas dentro de una cmara por un perodo de tiempo corto, hasta que un esfuerzo inspiratorio abre la vlvula. Aunque la presencia de una vlvula unidireccional previene el escape de las partculas de aerosol hasta que comience la inspiracin, la dosis de aerosol ptima depender de si la inhalacin se realiza sincronizada con la activacin del IDM dentro de la cmara. El tiempo de retraso puede reducir significativamente la dosis disponible para la inhalacin desde una aerocmara con vlvula. La vlvula unidireccional tiene una baja resistencia para que se abra fcilmente con un esfuerzo inspiratorio mnimo. Idealmente, debera haber una seal que proporcione un feedback de si el flujo inspiratorio es (tambin)alto. Los nios con bajo volumen corriente (menor al espacio muerto del equipo) podran necesitar realizar varias respiraciones en la aerocmara, a travs de una mascarilla facial, para realizar una activacin nica del IDM. En este caso, la aerocmara con vlvula debera incorporar una vlvula espiratoria unidireccional para disminuir la re-inhalacin.

Las cmaras contienen una o dos vlvulas unidireccionales y una boquilla inhalatoria o mascarilla dependiendo de la edad; la de nios pequeos contiene mascarilla facial y la de nios mayores de 4-5 aos con pieza bucal. Por cada dosis debe respirar a volumen corriente durante 30 segundos o un total de 6 respiraciones si son cmaras con vlvula.Existen varios tipos de cmaras de inhalacin: Cmaras de pequeo y mediano volumen >350 ml para nios menores de 3 aos: AEROCHAMBER: de pasta con 2 vlvulas inspiracin y espiracin y con un volumen de 100 ml y longitud de 10 cm. Admite todos los mdi con 2 modelos, el de neonato de color naranja y el infantil de color amarillo. BABYHALER de pasta con 2 vlvulas inspiratoria y espiratoria con un volumen de 350 ml y longitud de 23 cm NEBUCHAMBER de acero inoxidable, favorece que disminuya la carga electrostticaentre las partculas y el depsito de las partculas grandes en las paredes. Contiene 2 vlvulas inspiratoria y espiratoria con un volumen de 250 ml y longitud de 13 cm. Cmaras de gran volumen: 500-750 ml para nios mayores de 3-4 aos: VOLUMATIC contiene una vlvula de pasta que se abre durante la inspiracin y se cierra durante la espiracin, con un volumen de 750 ml y una longitud de 24 cm NEBUHALER de iguales caractersticas con volumen de 750 ml y longitud de 24 cmSon las ms recomendadas: FISONAIR o ILDOR tiene una membrana de caucho con funciones de vlvula con un volumen de 500 ml y longitud de 20 cm AEROSCOPIC tambin de caucho. plegable con un volumen de 500 ml y longitud de 20 cmDISPOSITIVOS DE INHALACION

EdadCmara o dispositivo

0-3 aos 4-6 aos > 6 aosMDI con cmara espaciadora: Aerochamber, Babyhaler y NebuchamberMDI con cmara espaciadora: Volumatic, NebuhalerMDI con cmara de gran volumen: Volumatic, Nebuhaler.Dispositivo de polvo seco: Turbuhaler, Accuhaler

TECNICA PARA EL USO DE CARTUCHO PRESURIZADOTECNICA DE INHALACION CON MDI+CAMARA DE INHALACION CON MASCARILLA

Colocar al nio apoyando su cabeza sobre el brazo izquierdo de la cuidadora que el paciente se encuentre tumbado Mantener el inhalador en posicin vertical y acoplarlo a la cmara que se adapta a su vez a la nariz y boca del nio. Apretar con el dedo pulgar la dosis del inhalador que se va a administrar Mantener la cmara inclinada hacia arriba durante el tiempo que el nio respire durante 30-60 segundos Retirar la cmara Lavar la cara del nio cuando se apliquen corticoides inhalados Retirar el inhalador de la cmara Colocar la tapa de la boquilla en el inhalador

MANTENIMIENTO :Debe de desmontarse la cmara y limpiar todas sus partes con agua jabonosa tibia y aclarar con agua templada. No deben de lavarse con excesiva frecuencia, solo una vez por semana y secarlas sin frotar ya que al ir lavndolas aumentan la carga electrosttica del plstico y las particulas se adhieren a las paredes de la cmara. Esto no ocurre cuando son cmaras de aluminio como Nebuchamber y siempre hay que sustituirlas cuando existan fisuras.Si son cmaras que lleven mascarilla facial no debe de separar la mascarilla ni la vlvula que contiene, por lo que debe de limpiarse introducindola en un recipiente de agua tibia y posteriormente secarla al aire.3. DISPOSITIVOS ACTIVADOS POR LA INSPIRACIONSe conocen desde el ao 1989 siendo iguales que los anteriores dispositivos de cartuchos presurizados pero la vlvula no libera el frmaco por presin sino cuando se produce una corriente de aire inhalatoria en la boquilla. Su tcnica consiste en iniciar la inspiracin y seguir inspirando cuando el dispositivo dispare ya que el error ms frecuente es detenerla por el sobresalto que se produce.Existen 2 sistemas:a. Sistema AUTOHALER, cartucho presurizado que la dispara la dosis automticamente al iniciar la inspiracin, activndose con un flujo inspiratorios bajos (30l/m) y consiguiendo un depsito bronquial del 20% .Existe solo en presentacin que contiene: Beclometasona Modo de utilizacin:TECNICA DE INHALACION CON AUTOHALER

Retirar la tapa, agitar y mantenerlo en posicin vertical Levantar la palanca superior Realizar espiracin lenta y profunda Mantener la boquilla entre los dientes con sellado de los labios Inspirar lentamente y no detenerla cuando se dispare Retirar el cartucho y mantener apnea de unos 10 segundos Bajar la palanca y tapar el inhalador

b. Sistema EASY-BREATH contiene: Budesonida y su modo de aplicacin TECNICA DE INHALACION CON EASY-BREATH

Agitar y mantener en posicin vertical Abrir tirando hacia debajo de la tapa para cargar el dispositivo Realizar espiracin lenta y profunda Sellar los labios y mantener la boquilla entre los dientes Inspirar lenta y profundamente y mantenerla cuando el dispositivo se dispare Apnea de 10 segundos tras retirar el dispositivo Subir la tapa del inhalador

c. SISTEMA JET ( RIBUJECT)Es un cartucho presurizado que lleva incorporado un espaciador circular de volumen pequeo.de 103 ml y longitud de 7.5 cm. Origina un flujo en forma de torbellino y hace que el frmaco circule por un circuito en forma de espiral. Se reduce el impacto orofaringeo del frmaco pero no tiene vlvula. INHALADORES DE POLVO SECOSon dispositivos que se activan con la inspiracin y por tanto no necesitan coordinacin entre la pulsacin del dispositivo y la inhalacin del frmaco, siendo tiles en los nios mayores de 7 aos. No contiene propelentes y son ms ecolgicos. El depsito bronquial del frmaco es de 25-30% por lo que el efecto teraputico es mayor Se clasifican en funcin de la dosis que se administren en: SISTEMAS UNIDOSIS: cpsulas con una sola dosis de frmaco y que debe de perforarse para que sea inhalado por lo que necesita mayor flujo inspiratorio que los sistemas multidosis: Spinhaler Aerolizer Inhalator Ingelheim Inhalator Frenal Modo de utilizacin de AerolizerTECNICA DE INHALACION CON AEROLIZER

Posicin incorporada Abrir el inhalador levantando la boquilla, colocar la cpsula y cerrar Apretar el pulsador hacia el fondo rompiendo la cpsula Expulsar el aire por la boca con el dispositivo apartado Colocar la boquilla entre los dientes y mantener sellado los labios Inspirar profundamente para vaciar la cpsula Levantar la boquilla, extraer la cpsula vaca y cerrar. Guardar en lugar seco.

SISTEMAS MULTIDOSIS: proporciona una cantidad uniforme del frmaco cada vez que se activa precisando una inspiracin profunda. Accuhaler Turbuhaler Easyhaler Consiguen que el tamao de las partculas que se inhalan sea de 1 a 2 necesitando un flujo inspiratorio alto, mayor de 1l/seg. Si no existe una buena colaboracin por parte del paciente, especialmente en los menores de 7 aos el depsito es mayor en la cavidad orofaringea y aparecen efectos locales como tos o sistmicos sobre todo si se utilizan corticoides inhalados.SISTEMA TURBUHALER es un dispositivo que administra multidosis del frmaco entre 100- 200 dosis, conteniendo un disco giratorio dosificador que al girar, deposita la dosis del frmaco para la inhalacin y un indicador que avisa cuando solo contiene 20 dosis consiguiendo un depsito bronquial del frmaco del 30%. Es muy sensible a la humedad y no contiene aditivos ni gases propelentes como cualquier otro dispositivo de polvo seco Existen preparaciones de: Budesonida 100, 200 y 40 mcg Terbutalina Formoterol Budesonida+FormoterolTECNICA DE INHALACION CON TURBUHALER

De pie o sentado desenroscar y retirar la capucha que cubre el inhalador Girar la rosca de la parte inferior del inhalador en sentido contrario a las agujas del reloj Girar en sentido contrario a favor de las agujas del reloj y se oir un clic Espirar profundamente Coloca la boquilla entre los dientes y cerrar los labios Proceder a realizar inspiracin profunda y sostenida durante unos 10 segundos Espirar lentamente Esperar 30 segundos antes de repetir dosis Tapar y guardar en lugar no hmedo

SISTEMA ACCUHALER es un dispositivo multidosis conteniendo 60 dosis del medicamento, recubiertas por aluminio e individualizadas y que dispone de contador de dosis. Precisa flujos inspiratorios algo menores que el sistema anterior. Los frmacos disponibles en este sistema son: Fluticasona 100, 500 mcg Salmeterol Fluticasona+ SalmeterolTECNICA DE INHALACION CON ACCUHALER

En posicin de pie o sentado destapar accuhaler y sostener en posicin vertical Cargar: bajar el gatillo que queda al descubierto al destapar el dispositivo y se oir un click Espirar profundamente manteniendo el dispositivo alejado de la boca. Colocar la boquilla en la boca e inspirar intensamente Sacar el dispositivo de la boca entre los dientes y cerrar los labios Mantener la inspiracin unos 10 segundos Espirar lentamente Si se debe repetir dosis esperar 30 segundos Cerrar el dispositivo y guardar en sitio seco Enjuagar la boca.

VENTAJAS: Fcil de manejar y pequeo para su transporte No necesita coordinacin Las dosis son controladas Consiguen un depsito pulmonar aceptable INCONVENIENTES: Necesita un flujo inspiratorio alto No se puede utilizar en personas inconscientes El paciente no sabe si lo inhalado No se puede utilizar en crisis de asma moderada SISTEMA EASYHALER. Dispositivo que contiene 200 dosis con indicador de dosis restante.El frmaco esta en un dispositivo para cargar una dosis por lo que solo hay que apretar el pulsador hacia abajo hasta el click y soltarTras revisar los diferentes tipos de nebulizadores y dispositivos de inhalacin con sus ventajas e inconvenientes es importante resaltar que la Va Inhalatoria constituye la va de eleccin en el tratamiento de distintas patologas que afectan a la poblacin peditrica.

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