Guia de Apoyo Acceso USS

GUIA DE APOYO

ACCESO ENDODNTICO

Objetivo general

Documento de ayuda para reforzar conocimientos de cavidad de acceso adquiridos en tercer ao,

con la finalidad de ser aplicados en clnica de cuarto ao.

Objetivos especficos

Comprender el propsito del acceso endodntico

Conocer las maniobras previas al acceso endodntico

Repasar la forma del acceso endodntico de cada grupo dentario

Comprender los desgastes compensatorios y de conveniencia

Conocer y comprender los errores en el acceso endodntico

El acceso es la primera etapa del tratamiento endodntico y se define como el acto quirrgico que

prepara una cavidad teraputica penetrante hacia la cmara pulpar con la finalidad de realizar una

terapia endodntica adecuada. La forma del acceso es una proyeccin expulsiva de la forma

interna de la cmara pulpar. Para que la cavidad endodntica pueda ser correctamente

confeccionada, se debe tener un profundo conocimiento de la anatoma interna de cada grupo

dentario, as como se debe observar e interpretar minuciosamente la radiografa de diagnstico.

Para facilitar este procedimiento, se pueden establecer formas geomtricas a cada grupo dentario

vinculadas a la forma coronaria externa de cada diente.

Objetivos del acceso endodntico

1. Localizacin y visualizacin de la entrada a los canales radiculares

2. Preservar la estructura coronaria

3. Acceso en lnea recta de los instrumentos a la zona apical

4. Facilitar la Obturacin de los Canales Radiculares (OCR).

5. Promover el xito teraputico.

Principios

Ubicacin: en dientes anteriosuperiores cara palatina, diente anteroinferiores cara lingual

y en dientes posteriores cara oclusal.

Forma: es la proyeccin de la anatoma interna de la cmara pulpar sobre la superficie

externa

Tamao: depender de la edad del diente y de la presencia de calcificaciones.

Dra. Mnica Pelegr. H

Acciones previas al acceso

Estudio de la radiografa previa

Destartraje supragingival

Anestesia infiltrativa o troncular

Eliminacin de caries

Eliminacin de obturaciones defectuosas y tejido dentario sin sustento dentinario

Reconstruccin dentaria

Aislamiento absoluto

Etapas del acceso endodntico

1. Diseo de la cavidad y comunicacin con la cmara pulpar

La precavidad tiene como propsito, permitir que el operador pueda observar con claridad el

momento de la comunicacin con la cmra pulpar. Este procedimiento no deber realizarse en

una sola etapa hasta la cmara pulpar, primero se debe profundizar aproximadamente 3 mm, para

despus ampliar gradualmente la cavidad con la forma de conveniencia del diente a tratar. Sin

embargo, se debe tener la precaucin de que la precavidad sea hecha con dimetros reducidos

hasta no saber los lmites laterales de la cavidad pulpar. Una vez que el operador se encuentra

cerca de la cmara pulpar, debe inclinar la fresa hacia el lugar donde se encuentre el mayor

volumen pulpar (figura 1 a y b). En caso de los incisivos y caninos superiores e inferiores, la

direccin de la fresa debe ser perpendicular al eje longitudinal del diente; en premolares y molares

superiores, la direccin de la fresa debe ser hacia la raz palatina; en premolares inferiores la

direccin de la fresa es perpendicular al eje longitudinal del diente, considerando que hay

discrepancia de la direccin de la corona con la raz del diente; y finalmente en molares inferiores

la direccin de la fresa es hacia la raz distal. En esta etapa se utilizan fresas redondas de diamante

de alta velocidad para esmalte y redondas de carbide de baja velocidad para dentina (figura 2 a y

b)

Figura1: (a) antes de la comunicacin, (b) comunicacin con la cavidad pulpar


Figura 2(a) Figura 2(b)

2. Destechamiento

Etapa que se caracteriza por la remocin del techo de la cavidad pulpar, hasta observar la entrada

del o los canales radiculares. Este procedimiento se realiza con fresas de carbide de baja velocidad,

con movimientos desde adentro hacia afuera (figura 3 a y b).

Figura 3: (a) (b)


3. Cateterismo

Se define como la exploracin tctil del canal radicular con una lima fina de bajo calibre (lima K

#10), con la finalidad de identificar forma y nmero de canales, presencia de tabiques, curvaturas,

entre otros. Es un complemento de la radiografa y se utiliza de manera muy cuidadosa slo en

biopulpectomas.

4. Vaciamiento del contenido cameral

El vaciamiento, busca obtener la visibilidad del orificio de entrada a los canales radiculares. Se

realiza con cuchareta de caries y abundante irrigacin, cuando se trata de pulpas voluminosas. El

resto del vaciamiento se realiza con limas endodnticas, durante la preparacin quimiomecnica,

e incluso puede ser necesario extraer la pulpa, de los canales radiculares ms amplios con

extractores pulpares, no siendo esto lo ms comn. (figura 4)

Figura 4

5. Desgastes compensatorios y desgastes por conveniencia

Anteriormente mencionamos que la cavidad de acceso tiene la forma del diente a tratar, sin

embargo, la cavidad de acceso se puede adaptar en funcin de los requerimientos durante la

terapia endodntica. Es as como se distinguen los desgastes compensatorios y los desgastes por

conveniencia, que en definitiva permitirn el acceso al canal radicular en lnea recta.

Los desgastes compensatorios, son todos aquellos que se realizan en las paredes de la entrada a

los canales radiculares, para hacerlos ms expulsivos. Su finalidad es remover las concrescencias

dentinarias presentes en la entrada y en el tercio cervical de los canales radiculares, para obtener

una mejor visibilidad de estos. Estos desgastes son dos y se realizan siempre en los dientes

anteriores:


Biselado del borde cavosuperficial incisal del acceso endodntico (figura 6)

Convexidad palatina ubicada en la entrada del canal radicular hacia palatino (figura 7)

Estos desgates se realizan con fresa de llama de diamante de baja velocidad o Endo Z de baja

velocidad (figura 8)

Figura 6 Figura 7

Figura 8: a la izquierda fresa Endo Z de baja velocidad y a la derecha fresa de llama de diamante.


Los desgates por conveniencia son todos aquellos que permiten eliminar todo tipo de obstculos

que impidan el acceso en lnea recta de los instrumentos hacia la zona apical. Estos se realizan de

acuerdo a la necesidad de cada caso clnico (figura 8)

Figura 8: (A) anatoma compleja de premolar inferior, (B) para acceder a la bifurcacin lingual, se

realiza un desgaste por conveniencia

Diseos de cavidad de acceso por cada grupo dentario

Incisivos superiores e inferiores

El acceso se realiza en el centro de la cara palatina o lingual, por sobre el cngulo. Para facilitar la

ubicacin se recomienda dibujar un gato, como se muestra en la figura (figura 9 a). La forma de la

cavidad de acceso, es triangular de base mayor hacia incisal y de vrtice en cervical (figura 9 b). El

primer desgaste se hace con fresa redonda de diamante de alta velocidad; una vez que se ha

llegado a dentina, se debe cambiar la fresa; a una fresa redonda de carbide de baja velocidad.

Esta debe inclinarse gradualmente, de modo que quede casi paralela al eje longitudinal del diente,

hasta lograr la comunicacin hacia la cavidad pulpar (figura 10 a). Una vez que se ha comunicado,

se destecha con fresa de carbide de baja velocidad, con movimientos de entrada y salida,

procurando eliminar por completo el cuerno mesial y distal, para finalmente realizar los degastes

compensatorios (figura 10 b).


Figura 9: (a) punto de penetracin de la fresa Figura 9 (b): forma de la cavidad de acceso

en el centro de la cara palatina

Figura 10: (a) direccin de las fresas para la comunicacin, (b) cuernos mesial y distal

Caninos superiores e inferiores

La forma de la cavidad de acceso es ovalada y se comienza en la cara palatina o lingual. La

comunicacin a la cmara pulpar se realiza de la misma forma descrita para los incisivos. Una vez

realizada la comunicacin, se debe destechar, eliminando el nico cuerno pulpar que posee el

techo de la cmara pulpar. Finalmente se deben realizar los desgates compensatorios (figura 11)


Figura 11

Premolares superiores

La forma de la cavidad de acceso es elptica, siendo ms achatada en sentido mesio-distal y ms

amplia en sentido vestibulopalatino. El acceso se comienza en la fosa central con una fresa

redonda de diamante de alta velocidad. En dentina, se trabaja con fresa redonda de carbide de

baja velocidad; y al momento de realizar la comunicacin, la fresa se debe inclinar hacia el cuerno

vestibular. Luego se debe retirar el techo, procurando eliminar los cuernos vestibular y palatino;

para terminar la cavidad con fresa Endo Z de baja velocidad, y as obtener una mejor visibilidad de

la entrada a los canales radiculares (figuras 12 a, b y c).

Figura 12 (a) (b) (c)

Figura 12: (a) forma de la cavidad de acceso, (b) se observa comunicacin a la cavidad de acceso, y

persistencia de techo, (c) se observa la cavidad de acceso sin techo, y se puede visualizar la

entrada a un canal y al fondo se puede observar el piso de la cmara.


Premolares inferiores

La forma de la cavidad de acceso es ovalada como muestra la figura 1. Se comienza en la porcin

central de la cara oclusal con discreta tendencia mesial. Los pasos para confeccionar la cavidad de

acceso son muy similares a los descritos para el premolar superior. Al igual que en el premolar

superior, al eliminar el techo, se deben retirar los dos cuernos pulpares, el vestibular que es muy

prominente y el lingual que es pequeo (figura 14).

Figura13: forma de la cavidad de acceso, a la Figura14: cuerno vestibular prominente

izquierda 1er premolar, dercha 2do premolar

Molares superirores

La forma de la cavidad de acceso del molar superiror, es un trapezoide de base mayor distal como

muestra la figura14 a y b. El diseo de la precavidad de acceso se inicia en la fosa central con una

fresa redonda de diamante de alta velocidad, paralela al eje longitudinal del molar. Luego se

realiza la comunicacin con una fresa de carbide de baja velocidad, con inclinacin hacia palatino.

Una vez hecha la comunicacin, se procede a retirar el techo de la cmara pulpar, cuidando no

tocar el piso de la cmara pulpar; de tal manera que sean visibles las entradas a los canales

radiculares. Finalmente la terminacin se realiza con fresa Endo Z, como muestra la figura 14 b. Si

se trata de un primer molar superior, se deben buscar tres a cuatro canales radiuclares, y si es un

segundo molar superior, se pueden encontrar dos, tres o cuatro canales radicualres.


(a) (b)

Figura 14: (a) forma de la cavidad de acceso, (b) se observa el piso de la cmara pulpar ms oscuro

Molares inferiores

La forma de la cavidad de acceso es un trapezoide de base levemente mayor hacia vestibular

(figura 15). Se inicia en la fosa central con una fresa redonda de diamante de alta velocidad, en

direccin paralela al eje longitudinal del molar. Luego se procede a realizar la comunicacin hacia

la cmara pulpar, con fresa redonda de carbide de baja velocidad, la que se debe inclinar hacia

distal; que es el lugar donde hay mayor volumen pulpar. Los siguientes pasos son los mismos

descritos para los molares superiores. Normalmente si se trata de un primer molar inferior,

encontraremos tres o cuatro canales, y si es un segundo molar inferior, podemos encontrar dos o

tres canales.

Figura 15: cavidad de acceso de forma trapezoidal, base mayor a vestibular. En la figura de la

derecha se observa el color ms oscuro del piso de la cmara pulpar.


Descritas las formas geomtricas que deben tener la cavidad de acceso para cada grupo dentario,

es importante destacar, que desde que se comunica con la cavidad pulpar, se debe comenzar

con la irrigacin, as como es imprescindible el uso de aislamiento absoluto, para reducir el

riesgo de contaminacin y promover el xito de nuestra terapia endodntica.

Errores y accidentes durante el acceso

Perforacin vestibular

Este accidente se puede producir en los incisivos, al no realizar el cambio de direccin de la fresa

cuando se va a comunicar con la cmara pulpar. En el caso de los premolares inferiores, este

accidente sucede al no considerar la inclinacin lingual de la corona en relacin al eje mayor del

diente, cuando se realiza la cavidad de acceso.

No eliminar completamente el techo de cmara pulpar


Perforacin del piso de la cmara pulpar

Bibliografa

Lima Machado, Manoel Eduardo (2009): Endodoncia: de la Biologa a la Tcnica, Sao Pablo, Brasil: AMOLCA.


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