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7/13/2019 GUIA DE ATB
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GUIA DE UTILIZAO DE ANTI-INFECCIOSOS E RECOMENDAES
PARA A PREVENO DE
INFECES HOSPITALARES
2012-2014
7/13/2019 GUIA DE ATB
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Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)(Cmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)
Guia de utilizao de anti-infecciosos erecomendaes para a preveno de infeceshospitalares / coordenao Anna Sara S.Levin...[et al.]. -- 5. ed. -- So Paulo :Hospital da Clnicas, 2011.
Outros coordenadores: Maria Beatriz G. SouzaDias, Maura Salaroli de Oliveira, Renata DesordiLobo, Cilmara P. Garcia.
Vrios colaboradores. ISBN 978-85-62664-01-4
1. Antiinfecciosos 2. Infeces hospitalares -Preveno I. Levin, Anna Sara S.. II. Dias, MariaBeatriz G. Souza. III. Oliveira, Maura Salaroli de.
IV. Lobo, Renata Desordi. V. Garcia, Cilmara P..
11-08204 CDD-614.44
ndices para catlogo sistemtico:
1. Antimicrobianos : Uso em hospitais : Infeces hospitalares : Medicina preventiva pblica 614.44
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ELABORAO:Grupo e Subcomisses de Controle de Infeco Hospitalar do Hospital
das Clnicas - FMUSP
Manual aprovado em reunio da Comisso de Controle de Infeco
Hospitalar do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP
So Paulo, 2012 - 20145 edio
GUIA DE UTILIZAO DE ANTI-INFECCIOSOS E RECOMENDAES
PARA A PREVENO DE
INFECES HOSPITALARES
7/13/2019 GUIA DE ATB
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GOVERNO DO ESTADO DE SO PAULO
Geraldo AlckminGovernador do Estado de So Paulo
Prof. Dr. Giovanni Guido CerriSecretrio de Estado da Sade
HOSPITAL DAS CLNICAS DA
FACULDADE DE MEDICINA DA
UNIVERSIDADE DE SO PAULO
Prof. Jos Otvio Auler JuniorVice-Presidente do Conselho Deliberativo no exerccio da
Presidncia do Conselho Deliberativo
Prof. Dr. Tarcisio Eloy Pessoa de Barros Filho
Diretor Clnico
Dr. Marcos Fumio KoyamaSuperintendente
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ARTE
Equipe tcnica de trabalho
Comisso de controle de infeco hospitalar
Adriana C. TonacioAdriana Pereira PaulaAdriana Sayuri HirotaAdriano Rotger ArmelinAlia Faustina CamposAlessandra Carvalho GoulartAlessandra Saito RegatieriAlessandra YoshiroAlexandre Suzuki HorieAlfio Rossi Jnior
Alice Tung Wan SongAmanda MacielAmaryllis AvakianAna Carolina PosadaAna Cristina Garcia FerreiraAna Lcia MunhozAna Luiza GibertoniAna Marli Christovan SartoriAna Paola CastagnariAna Paula da Silva Herbella
Ana Paula Matos PortoAna Paula Volpato
Ana Silvia de AndradeAndre de Barros GiannettiAndr M. SiqueiraAndr Machado LuizAndr Oliveira PaggiaroAndrea CavalantiAndra Remgio Oliveira LeiteAngela Carvalho FreitasAnna Silva MachadoAntonio Carlos Nicodemo
Atalanta RuizBernadete de Lourdes LiphausBianca Grassi de Miranda SouzaBrenno A. A. FaloBruno Cesar Batisra CocentinoBruno ZilbersteinCamila de Almeida SilvaCandida ParisCarla Renata CoutoCarlos Alberto Maganha
Carlos DigoliCarlos Gustavo Moraes
Celso Ricardo B. NevesChristiane TakedaChristina T. GallafrioCilmara Polido GarciaCinthia Yukie KugaClaudia ManginiCleide Roque dos SantosCleyton GregoryCornelius MitteldorfCristiano Melo Gamba
Daiane CaisDaniel ngelo Valena PascoalDaniel L. BartmannDaniel Rogrio Mendes FernandesDaniela Mayumi MatsuokaDanilo DuarteDavid Everson UipDenise de Assis BrandoDoris AoshimaEdison Manrique
Edson AbdallaEdson Carvalho de Melo
COORDENAO CONSELHO EDITORIAL
COLABORADORES
Anna Sara S. LevinMaria Beatriz G. Souza DiasMaura Salaroli de OliveiraRenata Desordi LoboCilmara P. Garcia
Profa. Dra. Anna Sara S. LevinDra. M. Beatriz G. Souza DiasDra. Maura Salaroli de Oliveira
Dora Dias
Anna Sara S. Levin
Presidente
Alea Faustina de CamposAlfio Rossi JuniorAna Lucia L. M. LimaCornelius MitteldorfDavid de Souza GmezDenise Brando de AssisFlvia Rossi
Hlio Hehl Caiaffa Filho
Jos Guilherme Mendes P. CaldasJos Ulysses Amigo FilhoJuliane YamashiroMarcia Faria AlvesMaria Aparecida Shikanai YasudaMaria Ivone Afonso AmaralMassayuki YamamotoPriscila Rosalba Domingos deOliveira
Renata Dias Duenhas
Ronaldo Cesar Borges GryschekRosana Ruiz BichueteSueli F. BastosTnia Mara V. StrabelliThas GuimaresVanusa Barbosa PintoWladimir Alves Pereira
GESTO 2011 - 2015
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Eduardo Alexandrino S. de MedeirosEduardo MoreiraEdvaldo CamposEliana Battaggia GutierrezElisa Teixeira MendesEmy Akiyama Gouvea
rika FerrariEvandro BaldacciEvelyne Santana GiroEverton Alvarez FerreiraFabiano R. MaximinoFabio de Rose GhilardiFernanda de Souza SpadoFernanda MaffeiFernando Campos Gomes PintoFernando de Paula Machado
Francisco Torgller FilhoFrederico Leon FernandesGerson Sobrinho Salvador OliveiraGisele DubocGladys Villas-Boas de PradoGlucia F. VarkuljaGustavo L. GuimaresHeloise M. Camilotti CodoHugo AbensurHugo Manoel Raz Morales
caro BszczowskiIgor Thiago B. de Q. SilvaIsabel Cristina V. S. Oshiro
Jssica Fernandes RamosJoo Carlos Pereira GomesJoo Nbrega de Almeida Jr.Jos Eduardo Monteiro da CunhaJos JukemuraJos Mauro Vieira JniorJosefina Eugnia Xavier de LucenaJuliana B. SchwabJuliana de Camargo FenleyJuliana Maria Silva SilveiraJulio CrodaKarim Yakub IbrahimKarina M. Peron
Karina T. MiyagiLara Gurgel TvoraLaura Maria B. GomesLigia PierrottiLilian Pires de Freitas do CarmoLsia Gomes M. de Moura
Lourdes MirandaLuciana MiyamotoLuciana Moura GoriLuciano Bello CostaLuiz Carlos Neves de OliveiraManoella AlvesMarcelo MagriMarcos Cyrilo de BritoMaria Aparecida S. TeixeiraMaria Esther Graf
Maria Ivete BoulosMaria Rosa CursinoMaria Silvia Biagioni SantosMariana Garcia CrodaMarlia Miranda FrancoMarion Elke S. ArayaMarisol M. M. SantosMaristela P. FreireMariusa BassoMarjorie Vieira Batista
Marlene Seiko I. OshiroMarta Heloisa LopesMaysa B. AlvesMaysa YanoMelissa MascherettiMirian de Freitas DalbenMnica VelhoteNelmy Angela SaadNilza Martins Ravazoli BritoOlivia Mari MatsuoPatrcia B. MartinoPatrcia BonaziPaula Resende Marques da SilvaPaulo Afonso Martins AbatiPaulo Rossi MenezesPedro Paulo Pereira
Pedro TakanoriPriscila R. D. OliveiraRachel Russo LeiteRafael da SilvaRafael Said dos ReisRaphael Abego de Camargo
Regina C.R.M. AbdulkaderRenata Maronna PraaRenata Oliveira SivelliRenata Puzzo BortoletoRicardo K. M. AlbernazRicardo VasconcelosRinaldo Focaccia SicilianoRoberto Eduardo BittarRogrio ZeiglerRonaldo C. B. Gryschek
Rosana RichtmannRosilene de Mata EliosRubens Antonio Aissar SallumSamuel Soares Vieira SilvaSatiko GobaraSlvia Figueiredo CostaSilvia Pereira GoulartSlvia Vidal CamposSuzana Zaba WalczakTlib M. Moussallem
Tnia Mara V. StrabelliTatiana S. GoldbaumTeresa GanidoThais GuimaresThatiane NakadamoriThiago Zinsly Sampaio CamargoValdir S. AmatoValria Paes LimaVera KrebsVivian I. A. SilvaViviane R. FigueiredoViviane ResendeViviani RossiWalquria Barcelos de Figueiredo
APOIO ADMINISTRATIVOSueli Ferreira Raymundo - e-mail: [email protected] - Fone/Fax:(11) 3069-7066.
AGRADECIMENTOAos professores da FMUSP, aos mdicos do HC e a todos aqueles que contriburam para as discusses das con-dutas, nos emprestando seu tempo e seu conhecimento. Em especial, agradecemos ao Grupo de Interconsultado Departamento de Molstias Infecciosas e Parasitrias da FMUSP.
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7/1927Hospital das Clnicas FMUSPIN
TR
ODUO
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8/1928 Hospital das Clnicas FMUSPINTR
ODUO
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9/1929Hospital das Clnicas FMUSP
Introduo
Chegamos 5 edio! um motivo de imenso orgulho para ns!
Como nas edies anteriores, o Guia tem trs partes principais: recomendao de trata-
mento de infeces, profilaxia antimicrobiana cirrgica e no-cirrgica e recomendaes de
preveno de infeces hospitalares.
A dinmica de elaborao continua privilegiando os estudos cientficos. Tem peso, tam-
bm, a opinio dos nossos especialistas e as caractersticas prprias do nosso hospital, prin-
cipalmente em situaes em que a literatura cientfica no conclusiva.
Foram includos novos assuntos nesta edio, como por exemplo, doses de antimicrobia-
nos em obesos e tratamento de infeces por bactrias multirresistentes. Foram atualizados
muitos outros tpicos, em especial, o tratamento das infeces associadas a cateter venoso
central.
O Guia pretende abordar a preveno e o tratamento de infeces de uma maneira
ampla. O uso adequado de antimicrobianos tem pelo menos duas dimenses importantes. Aprimeira visa o seu uso otimizado visando a melhor evoluo clnica possvel para o paciente.
A segunda a minimizao dos efeitos adversos ocasionados pelos antimicrobianos, tanto
sobre o prprio paciente quanto sobre a ecologia hospitalar e sobre a resistncia microbiana.
Mas h ainda um aspecto to ou mais importante que o uso de antimicrobianos. As infeces
associadas assistncia sade podem ser prevenidas atravs de medidas muito bem estu-
dadas e conhecidas. Atualmente a reduo drstica das infeces depende da implantao e
da adeso a essas medidas e este o maior desafio. Neste guia, as medidas so apresentadas
de uma forma concisa, porm completa. Para maior detalhamento temos ainda outro guia,Manual Prtico de Procedimentos, entrando este ano na sua 2 edio.
A novidade visvel o projeto grfico profissional o que faz com que a nova edio,
embora ainda simples, esteja mais bonita.
O nosso Guia foi elaborado com o objetivo primrio de padronizar condutas no Complexo
HC de So Paulo. Ao longo do tempo, percebemos que as nossas condutas so adotadas
e utilizadas largamente em todo o pas e que temos uma responsabilidade ainda maior do
imaginvamos inicialmente.
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10/19210 Hospital das Clnicas FMUSPSUM
RIO
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11/19211Hospital das Clnicas FMUSP
SUMRIO
Sumrio
TRATAMENTO DE INFECESAbdome agudo inflamatrio
Aspergilose invasiva
Bactrias multirresistentes
Candidaspp.
Infeces invasivas e candidemia
Infeces cutneo-mucosas
Cateter Venoso Central
stio
Tnel
Coleta de Hemocultura
Clostridium difficile
Criptococose
Diarria aguda
Endocardite em valva nativa
Endocardite em valva prottica
Endoftalmite endgena
Endoftalmite ps-operatria
Ginecologia (DIP)
Hemodilise
Herpes simplesInfeces associadas Derivao Ventrculo Peritoneal (DVP)
Leishmaniose tegumentar americana e visceral
Meningites em adultos
Meningites em pediatria
Neutropenia febril em adultos
Neutropenia febril em pediatria
Obstetrcia
Infeco do stio cirrgicoM. ovular, I. puerperal, abortamento
Mastite
Ortopedia
Otorrinolaringologia
Amigdalite, otite, sinusite
Parasitoses intestinais
Partes moles
Infeces de pele
Infeces necrotizantes
15
16
18
21
22
24
24
29
30
31
33
34
37
37
38
38
39
4141
43
45
45
48
50
53
54
54
55
56
56
62
62
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12/19212 Hospital das Clnicas FMUSP
SUM
RIO
P diabtico
Peritonite associada a dilise peritoneal
Peritonite Bacteriana Espontnea (PBE)
Pneumonia comunitria em adultos
Pneumonia comunitria em pediatria
Pneumonia relacionada assistncia sonda (inclui PAV)
Coleta de secreo traqueal em pacientes traqueostomizados ou entubados
Pneumopatia por Aspirao em adultos
Queimados
Tuberculose
Urologia
Candidria
Trato urinrio, infeces
Vrus sincicial respiratrio
PROFILAXIA CAntibioticoprofilaxia,princpios gerais
Cabea e pescoo
Cardiovascular
Ginecologia
Neurolgica
ObstetrciaOftalmolgica
Ortopdica
Otorrinolaringologia
Plstica
Trato gastrointestinal
Trax
Urologia e procedimentos
VascularCirurgias por vdeo
Transplante de rgos slidos
Trauma
PROFILAXIA N Acidente ocupacional com risco biolgico (infeco por HIV/HBV)
Cirrticos com hemorragia digestiva alta
Doena meningoccica
Endocardite bacteriana
64
67
68
69
69
73
74
75
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77
80
82
85
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87
88
88
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8990
90
91
92
92
94
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98
98
99
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103
105
105
106
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13/19213Hospital das Clnicas FMUSP
SUMRIO
Endoscopia
Fungos, profilaxia
Mordedura humana e de animais
Peritonite Bacteriana Espontnea
Prteses no-cardacas
StreptococcusGrupo B em RN
Ttano
Varicela-zster
Vtimas de violncia sexual
RECOMENDAES PARA PREVENO DE INFECO HOSPITALARMicrorganismos Multirresistentes: critrios para incio e retirada de isolamento de contato e
investigao de contactantes
Precauo para Clostridium difficilePrecauo para isolamento: precauo padro, precauo de contato, precauo respiratria
com aerossis, precauo respiratria com gotcula, tabela de infeces/microrganismos e tipo de
isolamento
Preveno de Infeces do Trato Urinrio associado a:
Cateter Vesical de Demora
Cateterismo Vesical Intermitente Hospitalar
Cateterismo Vesical Intermitente Domiciliar
Preveno de infeco associada a cateteres intravascularesPreveno de infeco respiratria
Preveno de infeco do stio cirrgico
Uso de antisspticos
Tuberculose:biossegurana e precauo respiratria
Vacinao de profissionais de sade
DOSES DE ANTIMICROBIANOS
Anforeticina, Colistina, Poliximina B, VancomicinaInsuficincia heptica
Insuficincia renal
Funo renal normal
Gestantes
Obesos
Infuso contnua de antimicrobianos
Tabela de diluio de antimicrobianos
NDICE REMISSIVO
108
108
109
110
110
111
112
113
114
117
122
122
132
133
134
135140
144
147
149
151
155
157
159
165
167
172
172
173
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TRATA
MENTODEINFECES
14 Hospital das Clnicas FMUSPTRATAMENTOD
EINFEC
ES
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15/192
TRATA
MENTODEINFECES
15Hospital das Clnicas FMUSP
TIPO
Apendicite edematosa oulcero-flegmonosa
Apendicite perfurada,abscesso local ou peritoniteDiverticulite
Fazer cobertura para
Enterococcusse:Gram da coleo ou bacteremia
por cocos gram- positivos
M resposta ao tratamento
clnico de diverticulite
Desenvolvimento de coleo
intrabdominal
Peritonite terciria
Pacientes com prtese valvar ouintravascular ou doena valvar
DOSE AODIAGNSTICO2 g2 g
0,5 g +240 mg
0,5 g2g240 mg
2g
ANTIBITICO
Cefoxitina OUcloranfenicol OU
metronidazol +gentamicina*
Metronidazol OUcloranfenicol +gentamicina* OUceftriaxoneAmpicilina
INTERVALO
1g q 6h1g q 6h
0,5g q 8h +3-5mg/kg IV d.u.diria0,5g q 8h1g q 6h3-5mg/kg IV d.u.diria2g IV q 6h
DURAO
24 h
> 5 dias e72h semsinais deinfeco**At o
esclareci-mento dodiagnsticomicrobiol-gico
TIPOColecistite
aguda oucolangite
COMENTRIOSAt 72 h aps o controle do
quadro infeccioso (afebril eleucograma normal)
PROVVEIS PATGENOSEnterobactrias +
enterococcus + anaerbios
ANTIBITICOCeftriaxone 1g IV q 12h
+ metronidazol 0,5g IV q8h OU ampicilina 6-8g/dia IV + gentamicina3-5 mg/kg IV d.u. +metronidazol 0,5 gIV q 8h
ABDOME AGUDO INFLAMATRIO
Abdome agudo inflamatrio
* Usar ceftriaxone (2 g seguido de 1 g q 12h) se insuficincia renal ou alto risco de insuficincia renal** Para suspenso do antibitico: leucograma normal e ausncia de febre h > 72 h
Pncreas e vias biliares
REVISADO: fev/2011
REVISADO: fev/2011
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TRATA
MENTODEINFECES
16 Hospital das Clnicas FMUSP
ANTIBITICOPancreatiteaguda levePancreatiteaguda grave
Ciprofloxacina 400 mgIV q 12h + metronidazol
500 mg IV q 8h OUImipenem 500 mg IV q8h ou de q 6h OUMeropenem 0,5- 1g IV q8h por 14 a 21 dias
No h indicao
30% de necrose visualizada em TC de abdomeDiagnstico de infeco (por cultura de aspirado por
puno guiada ou intraoperatria ou hemocultura)Introduzir ATB se no houver sinais de necrose, mas o
paciente apresentar algum critrio de gravidade (IMC 30,diabetes, efuso pleural esquerda ou bilateral, PCR 12 mg/dL, Ranson 3, APACHE II 8). Se no houver evoluo paranecrose, suspender em 3 dias.
TIPO
Colangite Ceftazidime 1-2 g IV q 8hOUcefepime 2g IV q 12hAps manipulao
endoscpica da via biliar ouprteses biliares
Pseudomonas aeruginosa
Gram-negativosmultirresistentes
At 72 h aps o controle doquadro infeccioso (afebrile leucograma normal) e
desobstruo da via biliar
ASPERGILOSE INVASIVA
A abordagem diagnstica e teraputicada aspergilose complexa e dever seracompanhada por um infectologista ex-periente. O diagnstico baseado em cri-trios do hospedeiro, clnico-radiolgicose micolgicos:
CRITRIOS DIAGNSTICOS
CRITRIOS DO HOSPEDEIRO Neutropenia < 500 neutrfilos/mm3, > 10
dias (relacionado com o incio da IFI*).
TCTH alognico.
Corticoide > 3 sem na dose de 0,3 mg/kg/
dia de prednisona.
Tratamento com imunossupressores de cels
T: ciclosporina (CSA), bloqueadores de
TNF-, ac. monoclonais especficos, (ale-
mtuzumab) ou anlogos de nucleosdeos
durante os ltimos 90 dias.
Grave imunodeficincia inata (doena granu-
lomatosa, imunodeficincia combinadagrave).
CRITRIOS CLNICO-RADIOLGICOSDoena do trato respiratrio baixo (ndulos
densos com ou sem sinal do halo, sinal do
ar crescente, cavitao).
Traqueobronquite: lceras, ndulos, pseudo-
membrana, placas.
Abdome agudo inflamatrio
REVISADO: mar/2011
INDICAESPncreas e vias biliares
ANTIBITICOPROVVEIS PATGENOS COMENTRIOSTIPOPncreas e vias biliares REVISADO: fev/2011
REVISADO: fev/2011
*IFI: infeco fngica invasiva
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TRAT
AMENTODEINFECES
17Hospital das Clnicas FMUSP
Critrio
hospedeiro
Critrio
hospedeiro
Critrio
hospedeiro
Aspergilose invasiva
Sinusite: imagem + dor localizada com irra-
diao para os olhos ou lcera nasal com
crosta negra ou invaso ssea.
SNC: leso focal ou realce menngeo TC
ou RNM.
CRITRIOS MICOLGICOSTeste direto ED, citologia ou cultura (escarro,
LBA, escovado BA, aspirado seios da face;
Testes indiretos galactomanana (plasma,
soro, LBA ou LCR)
Manejo da Aspergilose invasiva
Diagnstico
Aspergilose
possvel
Aspergilose
provvel
Aspergilose
confirmada
CRITRIO MICOLGICOCultura com Aspergillus spde
stio no estril (LBA, escarro)
OUgalactoma positiva em
2 medidas > 0,5 no soro,
outros materiais, consultar o
infectologista
CRITRIO MICOLGICO
Bipsia do stio afetado
demonstrando invaso
fngica OUcultura com
Aspergillus sp de stio estril
(LCR, lquido asctico, lquido
pleural)
Tratamento preferencial
Anfotericina B deoxicolato*1-1,5mg/kg/dia
Anfotericina B lipossomal*(Ambisome ) 3mg/kg/diaIV (no h eficcia maiorcom doses maiores) OUAnfotericina B complexolipdico* (Abelcet ) 5mg/
kg/dia IV OU Voriconazol6mg/kg q12h IV no primeirodia, seguido de 4mg/kg q12h
MANEJO DA ASPERGILOSEINVASIVAA administrao de todas as formulaes
de anfotericina B deve ser precedida de
pr-medicao para minimizar os efeitos
colaterais:
Pr-medicao para anfotericina B (in-
cluindo formulaes lpidicas):
Hidrocortisona 25-50 mg + dipirona 1g
IV 30m antes da infuso.
SF a 0,9% 500 ml 1 hora antes e 1 hora
aps o trmino da infuso (se condies
clnicas permitirem).
Adicionar, se necessrio, anti-histamni-
co (difenidramina Benadryl 1/2 amp
IV).
Se os tremores no forem controlados,
utilizar soluo decimal de dolantina IV.
Na insuficincia renal (ClCr < 50 ml/m) o
voriconazol IV no pode ser utilizado.
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TRATA
MENTODEINFECES
18 Hospital das Clnicas FMUSP
2aOPOLinezolida, Daptomicina,Tigeciclina*Linezolida, Daptomicina,Tigeciclina*Quinolona
* Aprovada para infeces de pele e partes moles, abdominais e pneumonia comunitria
* As doses recomendadas de Vancomicina esto descritas no captulo sobre uso de antimicrobianos. ** Ainda no aprovadapara prtese valvar.
BACTRIA / INFECOSensvel a ampicilina eaminoglicosdeosSensvel a ampicilina e alto nvel deresistncia para aminoglicosdeosResistente a ampicilina - Infeco do
trato urinrio baixo
1aOPOAmpicilina+ aminoglicosdeo
Ampicilina
Nitrofurantona 100mg VO
q 6h
Enterococoresistente a vancomicina
Aspergilose invasiva
Em caso de contraindicao de anfote-
ricina e voriconazol, considerar o uso de
caspofungina ou mecafungina.
DURAO DO TRATAMENTOManter IV at reduo de 50% da leso.
Aps esse perodo, manter voriconazol 200
mg VO q12h at a resoluo da imagem.
TRATAMENTO RESGATECaso no haja resposta, substituir por outra
droga preferencial ou adicionar outra droga
para tratamento combinado (consultar infec-
tologista).
CONDUTA DIANTE DE NOVA QUIMIOTERAPIA OUTRANSPLANTE DE MEDULA SSEADeve-se considerar continuao do tratamen-
to ou reincio do mesmo para pacientes cuja
infeco esteja aparentemente resolvida.
MRSA (Staphylococcus aureusresistentes a meticilina) e R a outras classes de antimicrobianosou Enterococcusresistentes a vancomicina e a ampicilina
Para casos de sndrome do homem vermelho no controlvel, pode-se substituir vancomicina por teicoplanina. Utilizar a 2 opopara casos de falha ou efeito colateral incontrolvel ao tratamento inicial. Para crianas linezolida aprovada, daptomicina no.
STIO DE INFECO
BacteremiaEndocarditePneumoniaInfeco de pele epartes molesInfecesosteoarticularesSistema nervosocentral
1aOPO
Vancomicina*Vancomicina*Vancomicina*Vancomicina*
Vancomicina*+rifampicinaVancomicina*+rifampicina
2aOPO
Daptomicina 6mg/kg/diaDaptomicina 6mg/kg **LinezolidaLinezolida
Linezolida
Linezolida
3aOPO
Linezolida
No utilizar daptomicinaDaptomicina 4mg/kg/dia
Daptomicina 4-6 mg/kg/dia
BACTRIAS MULTIRRESISTENTES REVISADO: mar/2010
7/13/2019 GUIA DE ATB
19/192
TRATA
MENTODEINFECES
19Hospital das Clnicas FMUSP
Bactrias multirresistentes
STIO DE INFECOBacteremiaEndocardite
Pneumonia
Infeco de pele epartes molesInfecesosteoarticularesSistema nervosocentral
1aOPOVancomicinaVancomicina
Vancomicina**
Sulfametoxazol-trimetropim
Vancomicina+ rifampicina
Vancomicina+ rifampicina
2aOPODaptomicina 6mg/kgDaptomicina 6mg/kg*
Sulfametoxazol-trimetropim
Clindamicina
Sulfametoxazol-trimetropim+ rifampicinaSulfametoxazol-trimetropim
3aOPO
Linezolida
Linezolida
Doxiciclina
*Ainda no aprovada para prtese valvar. **Poder ser considerada associao de Rifampicina Vancomicina nos casos deinfeces graves.
MRSA adquirido na comunidadeS. aureusresistente a oxacilina, sensvel a outras classes de ATM
1 OPOSulfametoxazol-trimetoprim 15-20 mg/kg/diade TMP IV dividido em 4 doses OU Ceftazidima 6g IV dividido em 3 doses
OUTRAS OPESMeropenem 3-6 g ou 60-120 mg/kg/dia IV divididoem 3 dosesLevofloxacino 750 mg IV/diaCloranfenicol 15-20 mg/kg IV/VO 4x/dia
Burkholderia cepacia
Observaes: Indicado o uso de combinaes em doentes crticos com infeco pulmonar por B. cepacea;
Pacientes com fibrose cstica tm indicao de receber dose mxima de meropenem (6 g/dia).
*Aprovada para infeces de pele e partes moles, abdominais e pneumonia comunitria
BACTRIA / INFECOSensvel a ampicilina-sulbactamResistente a ampicilina-sulbactam
1aOPOAmpicilina-sulbactamPolimixina
2aOPOPolimixina / Tigeciclina*Tigeciclina*
BACTRIA / INFECOSensvel a piperacilina-tazobactamResistente a piperacilina-tazobactam
1aOPOPolimixinaPolimixina
2aOPOPiperacilina-tazobactam
Acinetobacter sppresistente a carbapenem
Pseudomonas aeruginosa resistente a carbapenem
7/13/2019 GUIA DE ATB
20/192
TRATA
MENTODEINFECES
20 Hospital das Clnicas FMUSP
BACTRIA / INFECOITU
Pneumonia / bacteremia
MeningiteInfeces intra-abdominais
1 OPOCiprofloxacina OUaminoglicosdeoImipenem OUmeropenem
MeropenemCiprofloxacina OUaminoglicosdeo + drogaanerobicida
OUTRAS OPESPiperacilina-tazobactam OUertapenemOUimipenem OUmeropenemCiprofloxacina OUertapenem
-Piperacilina-tazobactam OUertapenemOUimipenem OUmeropenem
Bactrias produtoras de-lactamase de espectro estendido (ESBL)
Bactrias multirresistentes
1 OPOSulfametoxazol-trimetoprim 15-20 mg/
kg/dia de TMP IV dividido em 4 doses
OUTRAS OPESLevofloxacino 750 mg 1vez/dia
Ticarcilina/clavulanato 16 g ou 400mg/kg/dia de ticarcilinaIV dividido em 4 doses
1aOPOMeropenem ou imipenemMeropenem ou imipenem +
polimixinaGentamicina ou amicacinaMeropenem ou imipenemMeropenem ou imipenem +
polimixinaMeropenem ou imipenemMeropenem ou imipenem +
tigeciclina
Meropenem ou imipenem
Meropenem ou imipenem +tigeciclina
Meropenem ou imipenemMeropenem+ polimixinaMeropenem ou imipenemMeropenem ou imipenem +
aminoglicosdeo
STIO DE INFECOPneumonia
ITUBacteremia
Intra-abdominal
Pele e partes moles
SNC
Osteoarticular
2aOPOMeropenem ou imipenem +
aminoglicosdeo
Meropenem ou imipenemMeropenem ou imipenem +
aminoglicosdeo
Tigeciclina + aminoglicosdeoMeropenem ou imipenem +
aminoglicosdeo
Tigeciclina + aminoglicosdeo
Meropenem ou imipenem +aminoglicosdeo
Meropenem+ poli IV + polimixina ouaminoglicosdeo intratecal
Meropenem ou imipenem+tigeciclina
Meropenem ou imipenem +polimixina
Stenotrophomonas maltophilia
Enterobactriasprodutoras de carbapenemase (kpc)Cepas sensveis a meropenem ou imipenem
Obs: uso de combinao controverso
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TRATA
MENTODEINFECES
21Hospital das Clnicas FMUSP
Tempo mnimo de tratamento: 14 diasAteno: remover todos os cateteres venosos centrais
SITUAOSem uso prvio de azlico nos ltimos 30 dias(cetoconazol, fluconazol, itraconazol, voriconazol)Uso prvio de azlico nos ltimos 30 dias(cetoconazol, fluconazol, itraconazol, voriconazol)
OPESFluconazolAnfotericina B*Anfotericina B*Equinocandina ou formulaes lipdicas de
anfotericina B, se insuficincia renal (clearancede creatinina < 50ml/m) ou reao incontrolvel infuso de anfotericina
Bactrias multirresistentes
1aOPOPolimixina + aminoglicosdeoGentamicina OUamicacina
Polimixina + aminoglicosdeoTigeciclina + aminoglicosdeoTigeciclina + aminoglicosdeoPolimixina
Tigeciclina + aminoglicosdeo
STIO DE INFECOPneumoniaITU
BacteremiaIntra-abdominalPele e partes molesSNC
Osteoarticular
2aOPOPolimixinaPolimixina
PolimixinaTigeciclina + polimixinaTigeciclina + polimixinaPolimixina IV + polimixina OUaminoglicosdeo intratecalPolimixina + aminoglicosdeo
Enterobactriasprodutoras de carbapenemase (kpc)Cepas resistentes a meropenem e imipenem
Candidaspp.
Candida spp Infeces invasivas e candidemia
REVISADO: jan/2009
DROGAAnfotericina B*
Formulaes lipdicas deanfotericina B
anfotericina disperso coloidal(Amphocyl)
anfotericinalipossomal(Ambisome )
anfotericina complexo lipdico(Abelcet )
COMENTRIOSDose: 0,7-1 mg/kg/dia
Diluir em 500 ml SG 5% e infundir em 6 a 24 h
No utilizar em C. guilhermondie C. lusitaniaeCusto elevadoIndicaes de uso:
Reao incontrolvel infuso de anfotericina B (esgotadas asmedidas de controle*);
Insuficincia renal (clearance de creatinina < 50 ml/m)dose: 3mg/kg/dia
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TRATA
MENTODEINFECES
22 Hospital das Clnicas FMUSP
Fluconazol
Equinocandinas
CaspofunginaAnidulafunginaMicafungina
Dose: 800 mg no 1. dia, seguido de 400 mg/dia (6 mg/kg/dia)
No utilizar em C. kruseie C. glabriataExperincia limitada em neutropnicos
Experincia limitada em neutropnicosCusto elevadodose: 70mg IV no 1 dia, seguido de 50 mg/diadose: 200mg IV no 1 dia, seguido de 100mg/diadose: 100mg/dia
Candida spp.
Candida spp Infeces cutneo-mucosas
CANDIDASE ORAL
PACIENTES COM INFECO PELO HIV OU COM OU-
TRAS PATOLOGIAS (EXCETO NEUTROPNICOS)
Refratria ou intolerancia a fluconazol:
Anfo B 0,3-0,5 mg/kg por 7 a 14 dias
Equinocandina
CANDIDASE VAGINAL
Gestante: tratamento tpico
Mulheres no gestantes
TRATAMENTO TPICOClotrimazol:
500mg 1x/dia dose nica ou
200mg 1x/dia por 3 dias ou
100mg 1x/dia por 6-14 dias ou
Miconazol:
5g creme 1x/dia por 7 dias ou
200mg susp. vaginal por 3 dias ou
Tioconazol creme a 6,5%, aplicao nica
TRATAMENTO ORALFluconazol 150mg dose nica ou
Nistatina (pastilhas) ou 1 a 4ml 4x/dia por14 dias. Tempo de contato > 2m
Recidiva Sem resposta
Repetirtratamento serecuperaoimunolgicaprevista
Fluconazol 200mg no D1e 100mg/dia por 14 dias;Itraconazol 200mg/dia por14 dias OUCetoconazol200mg/dia por 14 dias
* A administrao de todas as formulaes de anfotericina B deve ser precedida de sintomticos (pr-medicao) , paraminimizar efeitos colaterais: Hidrocortisona 25-50 mg + dipirona 1g IV 30m antes da infuso; SF a 0,9% 500 ml IV 1 h antes da infuso e 1 h aps seu trmino (se condies clnicas permitirem); Adicionar, se necessrio, anti-histamnico (difenidramina (Benadryl) 1/2 amp IV); Se os tremores no forem controlados, utilizar 2 ml de soluo decimal de dolantina IV.
DROGA COMENTRIOS
REVISADO: nov/2009
QUADRO EXTENSO DE CANDIDASE ORALFluconazol 200 mg no D1 e 100 mg/dia
por 14 dias
Itraconazol 200 mg/dia por 14 dias ou
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TRAT
AMENTODEINFECES
23Hospital das Clnicas FMUSP
Candidaspp.
Cetoconazol 200mg q 12h por 5 dias ou
Itraconazol 200mg 1x/dia por 3 dias
Obs.: Nistatina no deve ser utilizada no
tratamento da candidase vaginal;
No necessrio tratar o marido assinto-
mtico.
CANDIDASE VAGINALRECORRENTE
Clotrimazol tpico 1 vez por sem ou
Cetoconazol 100 mg/dia VO ou
Cetoconazol 400 mg/dia VO nos 5 primei-
ros dias do ciclo menstrual
CANDIDASE ESOFGICA
Diagnstico clnico:realizar tratamento empri-
co. Se no houver melhora clnica em 72 h
ou se houver suspeita de candidase refrat-
ria, realizar endoscopia digestiva alta.
Fluconazol 200mg no D1 e 100mg/dia por
21 dias
Itraconazol 200-400mg/dia por 14 dias ou
Anfotericina B 0,3-0,5mg/kg por 14-21 dias
Equinocandina por 14-21 dias
Obs.: Pacientes com Aids antes do uso de
antirretrovirais apresentam 90% de recidiva;
A profilaxia controversa e no deve ser
indicada como rotina;
O uso de itraconazol em soluo oral dimi-
nui os problemas de absoro com hipoclo-ridria e ingesto de alimentos, mas no est
disponvel no Brasil.
Utilizar preferencialmente o tratamento tpico
DERMATOFITOSE
INDICAES DE TRATAMENTO SISTMICODoena extensa
Falha da terapia tpica
Intolerncia ao uso tpico
Tinea capitis
Comprometimento palmar ou plantar
extenso
Imunossupresso
Tinea pedis
Itraconazol 400mg/dia por 7 dias
Fluconazol 150mg/semana por 4 sem
Cetoconazol 200mg/dia 2-6 sem alternadas
Terbinafina 250mg/dia por 3 sem
Onicomicose
Terbinafina 250mg/dia contnuo por 4 a 6
meses ou
Itraconazol 400mg/dia durante 1 sem acada 4 sem (pulsoterapia) ou
Itraconazol 200mg/dia uso contnuo ps:
at 6 meses; mos: at 4 meses
Tinea capitis
Griseofulvina 500mg/dia por 6-12 sem
Itraconazol 100mg/dia por 6 sem
Terbinafina
Peso < 20kg: 125mg
Peso 20-40kg: 250mg
Peso > 40kg: 500mg/dia
At cura clnica e micolgica
Tinea corporis
Itraconazol: 100mg/dia por 14 dias
Terbinafina: 250mg/dia por 3 sem
Fluconazol: 150mg por sem por 4 a 6 sem
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TRATA
MENTODEINFECES
24 Hospital das Clnicas FMUSP
Cateter venoso central
CATERER VENOSO CENTRAL
As complicaes infecciosas relacionadasa CVC podem ser tanto locais (infecesdo stio ou do tnel) como sistmicas (in-
feco da corrente sangunea).
INFECO DO STIO DO CVC
CVC DE CURTA PERMANNCIASuspeita: presena de secreo purulenta
no stio do CVC ou celulite.
Como proceder:retirar CVC, mandar ponta
para cultura e 2 pares de hemoculturasde sangue perifrico. Caso o paciente ain-
da necessite de acesso venoso, instalar
novo CVC em outro local.
Interpretao dos resultados
Se ponta de catter positiva* e hemocul-
turas negativas em paciente sem sinais
sistmicos de infeco: no tratar, apenas
observar evoluo, exceto em casos deS. aureus, quando o paciente dever ser
tratado por 5-7 dias de acordo com o anti-
biograma. Em pacientes com doena val-
var ou neutropenia e colonizao do CVC
por S. aureusou Candidaspp, monitorar
prestando ateno a sinais de infeco e
repetir hemoculturas se necessrio.
Se ponta de catter positiva* e hemocul-
turas negativas em paciente com sinais
sistmicos de infeco e sem outro foco:
completar sete dias de antibitico sistmi-
co baseado no antibiograma.
Se ponta de cateter positiva* e hemocul-
turas positivas: ver tratamento de infeco
da corrente sangunea.
* Somente considerar positivas as cultu-
ras de ponta de cateter semiquantitativas
com crescimento de microrganismo nico
e acima de 15 UFC.
CVC DE LONGA PERMANNCIASuspeita: presena de secreo purulenta
no stio do CVC ou celulite.
Como proceder: no remover o CVC. Co-
lher 2 pares de hemoculturas de sangue
(ao menos 1 deles perifrico) e cultura de
secreo pericateter. Iniciar tratamento
emprico com vancomicina.
Interpretao dos resultadosHemoculturas negativas e cultura de secreo
pericateter positiva: completar 7 dias de
ATB sistmico baseado no antibiograma.
Hemoculturas positivas: ver tratamento de in-
feco da corrente sangunea.
Se a diferena do tempo para positividade
das hemoculturas for > 2 h, considerar man-
ter o CVC e fazer lock de ATM acompanhadode tratamento sistmico. O lock no deve
ser tentado na instabilidade hemodinmica
por sepse e nas infeces causadas por S.
aureus, Candida spp, P. aeruginosa, Bacillus
sp, Micrococcus sp,Propionibacteria, fungos
ou micobactrias: nesses casos recomen-
dada a remoo do cateter. Em situaes ex-
tremas de impossibilidade de remoo, deveser administrado ATM sistmico por > 4 sem,
associado ao selo de antimicrobiano.
INFECO DO TNEL OU BOLSO
Suspeita: presena de eritema, edema e
dor que se estende por mais de 2 cm no
trajeto do tnel a partir do stio do CVC.
Como proceder: retirar CVC e, se houver
REVISADO:ago/2010
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TRAT
AMENTODEINFECES
25Hospital das Clnicas FMUSP
Caterer venoso central
coleo drenvel, colher material para
cultura; colher um par de hemoculturas
de sangue perifrico. Iniciar tratamento
emprico com vancomicina.
Interpretao dos resultados:
Hemocultura negativa: completar 7-10 dias
de antibitico sistmico com base no re-
sultado do antibiograma.
Hemocultura positiva: VER TRATAMENTO DE INFECO
DA CORRENTE SANGUNEA.
Paciente com cateter venoso central ou cateter arterial de curtapermanncia e episdio febril agudo
Doena pouco ou no grave (semhipotenso ou falncia de rgos)
Doena grave (hipotenso,hipoperfuso, falncia de rgos)
Hemoculturas, 2 pares (ao menos 1 perifrica).
Se foco da febre no identificado:Remover cateteres venosos e inserir por outra puno ou troc-los sobre fio-guiaCultivar ponta do cateter
Iniciar imediatamente o antimicrobianoAntimicrobiano?
Hemocultura (-)
e catetere nocultivado
Hemocultura (-) e
cultura da ponta docateter (-)
Hemocultura (-) e
cultura da pontado cateter 15 ufc
Hemocultura (+) e
cultura da ponta docateter 15 ufc
Se febremantida esem outrofoco: removere cultivarcateteres
Investigaroutros focos
S. aureustratar 5-7 dias emonitorizar sinais de infecao,repetindo hemoculturas s/n. Outrosmicroorg: monitorizar para sinais deinfeco e repetir hemoculturas senecessrio
VER TRATAMENTO
DE BACTEREMIA
RELACIONADA
A CATETER
DE CURTA
PERMANNCIA
TRATAMENTO DE INFECO DA CORRENTE SANGUNEA
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TRATA
MENTODEINFECES
26 Hospital das Clnicas FMUSP
TRATAMENTO DE INFECO DA CORRENTE SANGUNEA
Caterer venoso central
Complicada No complicada (infeco da correntesangunea e febre resolvidas em 72hem paciente sem prtese intravascular,sem endocardite ou tromboflebitesupurativa e, se S. aureus,pacientesem cancer ou imunossupresso)
Staphylococcus
coagulasenegativo
Remover catetere tratar com ATM
sistmico 5-7diasSe CVCmantido,tratar com ATMsistmico + lockde ATM no CVCpor 10-14 dias
Staphylococcus
aureus
Removerateter e tratar
com ATMsistmico por> 14 diasSe eco trans-esofgicopositivo,VERTRATAMENTO DE
ENDOCARDITE
Infecodo tnel oubolsa
Enteroccus
spp.
Remover catetere tratar com ATM
sistmico por 7-14dias
Tromboflebitesptica, endocardite,osteomielite, etc
BacilosGram -negativos
Candidaspp.
Removercateter e
tratar comantifngicos*por 14dias apsa primeirahemoculturanegativa
ATM: antimicrobiano, CVC: cateter venoso central* Ver tratamento de infeco invasiva por Candidaspp
Removercateter etratar comATM 7-10 d
Remover catetere tratar com ATM4-6 sem; paraosteomielite 6-8 sem
Infeco da corrente sangunea relacionada a cateter venoso centraltuneilizado ou implantvel (port)
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TRAT
AMENTODEINFECES
27Hospital das Clnicas FMUSP
TRATAMENTO DE INFECO DA CORRENTE SANGUNEA
Complicadatromboflebitesptica,endocardite,osteomielite, etc
No complicada (infeco da corrente sanguneae febre resolvidas em 72h em paciente semprtese intravascular, sem endocardite outromboflebite supurativa e, se S. aureus,pacientesem cancer ou imunossupresso)
Staphylococcus
coagulasenegativo
Remover cateter
e tratar com ATMsistmico 5-7 diasSe CVC mantido,tratar com ATMsistmico + selodeATM no CVC por10-14 dias
Staphylococcus
aureus
Remover
ateter e tratarcom ATMsistmico por >14 diasSe eco trans-esofgicopositivo,VERTRATAMENTO DE
ENDOCARDITE
Enteroccus
spp.
Remover cateter
e tratar com ATMsistmico por 7-14dias
BacilosGram -negativos
Candidaspp.
Remover
cateter etratar comantifngicos*por 14dias apsa primeirahemoculturanegativa
Remover catetere tratar comATM sistmico4-6 semenas ;6-8 sem paraosteomielite
ATM: antimicrobiano, CVC: cateter venoso central* Ver tratamento de infeco invasiva por Candidaspp
Caterer venoso central
Infeco da corrente sangunea relacionada a cateter venoso central ecateter arterial de curta permanncia
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TRATA
MENTODEINFECES
28 Hospital das Clnicas FMUSP
ANTIMICROBIANOVancomicina
Cefazolina
Ceftazidima
CiproGenta
Ampicilina
INDICAO
S. aureusou Staph.coagulasenegOXA-R ou tratamento emprico nasuspeita de infeco por gram-positivoS. aureusou Staph. coagulaseneg
OXA-SGram-negativos no fermentadoresS (esp. Pseudomonasspp eAcinetobacter)Gram-negativos SGram-negativos S ou tratamentoemprico na suspeita de infeco porgram-negativosEnterococcusAMPI S
CONCENTRAO
5 mg/ml
5 mg/ml
0,5 mg/ml
0,2 mg/ml1 mg/ml
10 mg/ml
OBSERVAO
Desaconselha-se a manutenosistemtica do CVC nas infecespor S aureusDesaconselha-se a manuteno sistem-
tica do CVC nas infeces por S. aureusDesaconselha-se a manutenosistemtica do CVC nas infecespor Pseudomonas aeruginosa
Caterer venoso central
TERAPIA COM SELO DEANTIMICROBIANOS (LOCKTERAPIA)
O tratamento com selo de antimicrobianos
pode ser realizado em pacientes com infeco
de corrente sangunea relacionada a cateter
de longa permanncia, quando existir o objeti-
vo de salvar esse cateter.
uma opo de tratamento quando no h
infeco do stio ou tnel.
recomendada a remoo do cateter em
infeces causadas por S. aureus, Candida
spp (evidncia AII), P. aeruginosa, Bacillussp,
Micrococcus sp, propionibacteria, fungos oumicobactrias. Apenas em situaes extremas
de impossibilidade de outras vias de acesso,
deve ser administrado ATM sistmico por qua-
tro sem, associado ao selo de antimicrobiano.
Sempre utilizar ATM sistmico associado, in-
fundido pelo prprio CVC ou por outro acesso
vascular, caso a infuso pelo CVC resulte em
bacteremia clnica. Uma vez controlados os
sinais sistmicos de infeco, o SELO poder
ser utilizado em conjunto com um ATM VO
bem absorvido eficaz .
A troca do SELO de ATM no cateter no deve
exceder 48h. Nos pacientes ambulatoriais em
hemodilise com cateter femoral, a troca da
soluo com ATM dever ser feita q 24h.
Em dialticos, o selo deve ser recolocado aps
cada seo de dilise. Nos cateteres de hemo-
dilise, a concentrao de heparina dever ser
prxima de 5.000 UI/ml.
Em pacientes com mais de uma hemocultura
coletada pelo CVC com crescimento de Sta-
phylococcus coagulase negativo ou bacilosgram-negativos, cujas hemoculturas perifri-
cas sejam persistentemente negativas, pode-
se optar por usar selo de ATM por 10 a 14 dias,
sem ATM sistmico concomitante.
A soluo deve preencher completamente to-
dos os lumens do CVC (~2ml/lmen).
A durao do tratamento deve ser de 10 a 14
dias se o CVC for mantido.
Concentraes de ATM frequentemente indicados para selo de ATM
A concentrao de heparina indicada nos cateteres de longa permanncia de cerca de 100 UI/ml e nos de hemodilise prxima a 5.000 UI/ml
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TRATA
MENTODEINFECES
29Hospital das Clnicas FMUSP
Coleta de hemocultura
A contaminao da hemocultura, devi-do coleta inadequada frequente, oque leva ao diagnstico incorreto e uso
desnecessrio de antibitico. Portanto apadronizao da tcnica de coleta fun-damental.
INDICAES E MOMENTO DA COLETAPara sepsie ou bacteremia de origem in-
determinada obter 2 punes venosas de
locais diferentes.
Para suspeita de endocardite e febre deorigem indeterminada colher de 2 a 3 pares
de frascos com intervalos de 20 a 30 m.
No caso de pacientes em uso de antibi-
tico e com indicao de coleta de hemocul-
tura, esta deve ser colhida antes da prxima
dose de antibitico.
Nota: Se mais de uma hemocultura j ti-
ver sido coletada antes da introduo deantibioticoterapia, a coleta de mltiplas
amostras aps o incio de teraputica para
investigao do mesmo episdio febril deve
ser desencorajada.
Para diagnstico de infeco relacionada
a cateter atravs de hemoculturas pareadas,
os 2 mtodos mais estudados so:
Diferena do tempo de positivao:
esse m-todo compara os registros do tempo de
crescimento de microrganismos isolados
em hemocultura perifrica e colhida atra-
vs do cateter. Por essa tcnica, conside-
ra-se que h infeco relacionada a cate-
ter quando a hemocultura colhida atravs
do cateter fica positiva 2h ou mais antes
da amostra colhida por puno perifrica.
A desvantagem desse mtodo que a
COLETA DE HEMOCULTURA
maioria dos pacientes tem resultado inde-
terminado, pois somente um dos pares
positivo. Quando o exame conclusivo, a
sensibilidade chega a 85% e a especifici-
dade a 81%.
Culturas quantitativas: por essa tcnica,
considera-se que h infeco relacionada
a cateter quando a quantidade de micror-
ganismos isolados na via do acesso for de
trs a cinco vezes maior que a isolada na
amostra perifrica. A tcnica no est dis-
ponvel no Hospital das Clnicas.Ainda h poucos estudos que corroborem
o uso dessas tcnicas para cateter venoso
central de curta permanncia.
TCNICA DE COLETA DE HEMOCULTURA PERIFRICAHigienizar as mos.
Colocar as luvas de procedimento.
Garrotear o membro do paciente e loca-lizar a veia.
Realizar a antissepsia local com soluo
de clorexidina alcolica a 0,5%.
Aplicar o antissptico em um nico sentido.
Esperar secar.
Aps a antissepsia, realizar a puno sem
colocar a mo no local. Caso seja neces-
srio, usar luvas estreis.Volume de sangue a ser aspirado:
Adultos: 10-20 ml, divididos em dois
frascos, respeitando o volume mximo de
cada frasco,
Neonatos at 1 ano: 0,5 a 1,5 ml, pre-
ferencialmente > 1 ml;
Crianas: 1 ml/ano, divididos em 2
frascos, respeitando o volume mximo de
cada frasco (por exemplo: 6 anos: cole-
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TRATA
MENTODEINFECES
30 Hospital das Clnicas FMUSP
Coleta de hemocultura
Clostridium difficile
tar 6 ml e distribuir 3 ml em cada frasco
peditrico).
Acima de 8 ml, utilizar frasco aerbio
(8 a 10 ml).
No necessrio trocar de agulha para
inoculao nos frascos.
Inocular primeiro o sangue no frasco ae-
rbio.
Misturar o contedo dos frascos por in-
verso.
TCNICA DE COLETA DE HEMOCULTURA POR CA-TETER VENOSO CENTRAL
Identificar no frasco a coleta realizada pelo
cateter e a coleta pelo acesso perifrico.
Higienizar as mos.
Colocar as luvas de procedimento.
Limpar a conexo e extremidade distal do
cateter com lcool a 70% ou clorexidina al-
colica a 0,5%. Esperar secar 30 a 60s.
Colher amostra de todos os lmens do
cateter, contendo mesmo volume desangue.
Inocular o sangue no frasco de hemocul-
tura, respeitando o volume mximo de
cada frasco.
Misturar o contedo dos frascos por in-
verso.
Se estiverem sendo usados conectores,
estes devem ser substitudos por novos,
antes da coleta.
OBSERVAESEvitar coleta de sangue at 1 hora aps
trmino de antibitico.
Para suspeita de infeco por fungos fi-
lamentosos, histoplasma e micobactrias
utilizar o frasco especifico Myco F. Coletarapenas 1 amostra e utilizar volume mxi-
mo de 5 ml.
Para amostras pareadas, o volume coleta-
do pela CVC dever ser o mesmo coletado
por veia perifrica.
A coleta atravs do cateter deve ser sem-
pre pareada com hemocultura perifrica;
O intervalo de tempo entre a coleta pelocateter e a perifrica no deve ultrapassar
15m.
EPISDIO INICIAL
Parar antimicrobianos se possvel.
Metronidazol 250 mg VO q 6h ou 500 mg
VO q 8h (pode ser IV).
Em casos graves, confirmados por colo-
noscopia e no responsivos a metronida-
zol, usar vancomicina VO 125 mg a 500
mg q 6h (no pode ser IV).
Durao: 10-14 dias ou at 7 dias aps a
suspenso dos antimicrobianos.
No usar antiperistlticos pelo risco de
megaclon txico.
RECORRNCIAMetronidazol 250 mg VO q 6h ou 500 mg
VO q 8h por 10-14 dias
Aps o 3./4. episdio, consultar infecto-
logista.
REVISADO:ago/2010
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TRAT
AMENTODEINFECES
31Hospital das Clnicas FMUSP
Criptococose
CRIPTOCOCOSE
CRIPTOCOCOSE EM HIV-POSITIVOS: Doena no SNC
Ataque: 1 opo: Anfotericina B (0,7 - 1mg/kg/dia) + 5-flucitosina (100-150 mg/Kg/dia) por 2 sem 2 opo: Anfotericina B (0,7 - 1mg/kg/dia) por 3-4 sem
Manuteno: Fluconazol 200 mg/dia indefinidamente ou at CD4 > 100-200 por 6 meses
* Para casos refratrios considerar anfotericina intratecal
No necessria a consolidao. Fazermanuteno com fluconazol
Colher lquor de controle com cultura para fungos
Paciente em BEG (melhora clnica)e culturas negativas
Paciente em REG ou culturas +
Manter dose de ataque atcultura negativa no lquor*
Consolidao:Fluconazol 400-800 mg/dia por 8 - 10 sem
Outras opes de ataque: Anfotericina B 0,7-1mg/kg/dia + 5-flucitosina 100-150 mg/kg/dia por 6-10 sem. Fluconazol 400-800 mg/dia + 5-flucitosina 100-150 mg/kg/dia por 10 sem. Fluconazol 400-800 mg/dia por 10 sem.
Formulao lipdica (Ambisome) 4 mg/kg/d por 6-10 sem.
REVISADO:ago/2004
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TRATA
MENTODEINFECES
32 Hospital das Clnicas FMUSP
Criptococose
CRIPTOCOCOSE EM HIV-POSITIVOS: Doena pulmonar e outros stios
CRIPTOCOCOSE EM HIV-NEGATIVOS: Doena pulmonar e outros stios
CRIPTOCOCOSE EM HIV-NEGATIVOS: Doena em SNC
Considerar somente tratamento clnico: Assintomticos/sintomas leves ou moderados:Fluconazol200-400 mg/dia por 6 a 12 meses Sintomas graves/progressivos: Anfotericina B (0,7 - 1mg/kg/dia) at a melhora dos sintomas, seguida de fluconazol
Abordagem cirrgicaapenas
Ataque: 1 opo: Anfotericina B (0,7 - 1mg/kg/dia) associada a 5-flucitosina (100-150 mg/kg/dia) por 2 sem 2 opo: Anfotericina B (0,7 - 1mg/Kg/dia) por 3 sem
Colher lquor de controle com cultura para fungos
Paciente em BEG (melhora clnica) Paciente em REG ou imunocomprometido
Manter ataque at cultura negativa no lquor*
Fluconazol 400 mg/dia por 8 - 10 sem
* Para casos refratrios considerar anfotericina intratecal
Criptococoma pulmonar
Criptococoma pulmonar
> 3 cm
> 3 cm
< 3 cm
< 3 cm
Abordagem cirrgica apenas (nosimunocomprometidos, associar tratamento clnico)
Considerar apenastratamento clnico (acima)
Fluconazol 200-400 mg/dia por 6 - 12 meses. Tratar todos os imunocomprometidos
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TRATA
MENTODEINFECES
33Hospital das Clnicas FMUSP
Diarreia aguda
Diarreia aguda
DIARREIA AGUDA
Sem febre Com febre. (T axilar > 38C)
Hidratao Evitarantidiarreicos Observar
Durao < 72h Durao > 72h
Sem indicaode internao:Norfloxacino 400mg VO q 12h
Semindicao deinternao
Com indicao de internao: Colher coprocultura Evitar antidiarreicos Iniciar*: Ciprofloxacino 400 mg IV
q 12h OUCeftriaxone 2 g/ dia IV/IM
*A diarreia provocada porE. coli entero-hemorrgica no deve ser tratada com antimicrobianos devido ao risco de sndromehemoltico-urmica.
PATGENOShigellasp
Salmonellano typhi*
Campylobacter
E. coli**
Yersiniasp***
Giardia
TRATAMENTOTMP-SMZ 160-800 mg VO q 12h OUCiprofloxacino 500 mg VO q 12h OUCeftriaxone 2 g IV por diaTMP-SMZ 160-800 mg VO q 12h OUCiprofloxacino 500 mg VO q 12h OUCeftriaxone 2 g IV por diaEritromicina 500 mg q 12h
TMP-SMZ 160-800 mg VO q 12h OUCiprofloxacino 500 mg VO q 12h OUCeftriaxone 2 g IV por diaTMP-SMZ 160-800 mg VO q 12h OUCiprofloxacino 500 mg VO q 12hMetronidazol 250-750 mg VO/IV q 8h
DURAO3 a 5 dias
5 a 7 dias
5 dias
3 dias
7 a 10 dias
* Tratar somente casos graves ou em pacientes com menos de 6 anos ou mais de 50 anos, doena valvar, aterosclerose grave,neoplasia ou uremia.
** No tratar E coli entero-hemorrgica.*** Tratar somente casos graves ou associados a bacteremia.
REVISADO:dez/2004
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TRATA
MENTODEINFECES
34 Hospital das Clnicas FMUSP
Endocardite bacteriana em valva nativa
ENDOCARDITE BACTERIANA EM VALVA NATIVA
ETIOLOGIAStreptococcus dogrupo viridans
ou Streptococcusbovis sensvel apenicilina
Streptococcus dogrupo viridansou Streptococcusbovisrelativamente
resistentes a peni(0,12 mcg/ml 65 a ou pacientes com
leso renal ou auditiva
Apenas nos intolerantes a
penicilina ou ceftriaxone(nveis indicados: pico30-45mcg/ml e vale10-15mcg/mlPaciente com cepasresistentes a peni (MIC>0,5 mcg/ml) devem sertratados com o esquema
recomendado paraEnterococcussppApenas nos intolerantes apenicilina ou ceftriaxone(nveis indicados: pico30-45mcg/ml e vale15mcg/ml6 sem em pacientes com
sintomas > 3 meses
Apenas nos intolerantesa penicilina ouampicilina
REVISADO: mai/2009
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TRATA
MENTODEINFECES
35Hospital das Clnicas FMUSP
Resistnciaintrnsecaapenicilina
ETIOLOGIA
Cepaprodutorade
lactamase
Endocardite bacteriana em valva nativa
ANTIMICROBIANO DOSE DURAO COMENTRIOS
Enterococcus
spp. sensvela penicilina,estreptomicinae vancomicinae resistente agentamicina
Associada agentamicina
Ampicilinaoupenicilina
associados aestreptomicinaVancomicina
associada aestreptomicinaAmpicilina-sulbactam
associada a
GentamicinaVancomicina
associada aGentamicinaVancomicina
associada a
Gentamicina
Linezolida
3mg/kg/24h IV em3 doses
12g/24h em 6doses IV24 milhes UI/24hcontno ou em 6doses IV15mg/kg/24h em2 doses30mg/kg 24h IV
dividido 2x/dia(mx. 2g/dia, a no
ser que srica baixa)
15mg/kg/24h IVem 2 doses12g/24h IV em 4doses3mg/kg/24h IV em
3 doses30mg/kg/24h em2 doses3mg/kg/24h IV em3 doses30mg/kg 24h IVdividido 2x/dia3mg/kg/24h IV 3
doses
1200mg/24h IV/VOem 2 doses
6 sem
4-6 sem
4-6 sem
4-6 sem
6 sem
6 sem
6 sem
6 sem
6 sem
6 sem
6 sem
6 sem
6 sem
6 sem de vancorecomendadas por suaatividade menor contraenterococcus
6 sem em pacientes comsintomas > 3 meses
Apenas nos intolerantes
a penicilina ouampicilina
Se cepa R agenta,usar > 6 sem de ampi-sulbactam
Apenas nos intolerantesa ampicilina- sulbactam
Consulta ainfectologistarecomendada
Ateno a palquetopeniaaps 2 semConsulta aoinfectologistarecomendada
Enterococcus
spp.resistente a
penicilina esusceptvel aaminoglico-sdeo evancomicina
Enterococcus
faeciumresistentea penicilina,aminoglicosdeose vanco
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TRATA
MENTODEINFECES
36 Hospital das Clnicas FMUSP
ETIOLOGIA ANTIMICROBIANO DOSE DURAO COMENTRIOS
Endocardite bacteriana em valva nativa
Enterococcus
faecalisresistentea penicilina,aminoglicosdeos
e vanco
HACEK(H. influenzae,
H. aphrophilis,
Actnobacillus,
Cardiobacterium,
Eikenella eKingella)
Staphylococcusspp sensvel aoxacilina
Staphylococcusspp resistente aoxacilina
Imipenem associado a
Ampicilina
Ceftriaxone associadoaAmpicilina
Daptomicina
Ceftriaxone ou
Ampicilina ou
Ciprofloxacino
Oxacilina opcionalmenteassociada aGentamicina ou
Cefazolinaopcionalmenteassociada aGentamicina ou
Vancomicina
Vancomicina
Daptomicina
2g/24h IV em 4doses12g/24h em 6doses IV
4g/24h em 2 dosesIV/IM12 g/24 h em 6doses IV6-8mg/kg/24 em1 dose2g/24h IV em 1dose
12g/24h em 4doses IV1g/24h PO ou800mg/24h IV em2 doses
12g/24h em 6doses IV3mg/kg/24h IV em3 doses6g/24h em 3doses IV
3mg/kg/24h IV em
3 doses30 mg/kg/24 h em2 doses IV
30mg/kg/24h em 2doses IVDose pediatrica:40mg/kg em 2 ou 3doses IV6-8 mg/kg
6 sem
4 sem
4 sem
4 sem
6 sem
3-5 dias
6 sem
3-5 dias
6 sem
6 sem
Consulta aoinfectologistarecomendada
Cefotaxime ou outracefalo 3/4 podem ser
usados
Fluoroquinolonasapenas para pacientesno tolerantes acefalosporina ouampicilina
Para pacientes comreaes alrgicas nograves a penicilina
Para pacientes comreaes alrgicas gravesa penicilina
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TRAT
AMENTODEINFECES
37Hospital das Clnicas FMUSP
Endocardite bacteriana em valva nativa
ETIOLOGIA DOSEANTIMICROBIANO DURAO COMENTRIOSStreptococcus
pneumoniae,Streptococcusdos grupos A,
B, C e G
Penicilina ou
Ceftriaxone ou
Vancomicina
18-24 milhesU/24h IV2g/24h IV
30mg/kg/2hem 2 doses IV
4 sem
4 sem
4 sem
Alguns especialistas recomendam aadio de gentamicina (a penicilinae ceftriaxone) por 2 a 6 sem paratratamento de endocardite causada
por Streptococcus do grupo B, C e GApenas em intolerantes a-lactmicos
ENDOCARDITE TRATAMENTO EMPRICO E ENDOCARDITE EM VALVA PROFTICA
ENDOFTALMITE ENDGENA
V ( 12 )
Tempo de tratamento: 4 sem valva nativa,
6 sem valva prottica
Oxacilina (12g/24h dividido 6 doses IV) +
ampicilina (12g/24h dividido 6 doses IV)+ gentamicina (3mg/kg/24h dividido em 3
doses IV) OU
Oxacilina (12g/24h dividido 6 doses IV)
+ ceftriaxone (2g/24h IV) + gentamicina
(3mg/kg/24h dividido em 3 doses IV)
Diagnstico: suspeio clnica e cultura do
vtreo ou humor aquoso ou culturas sistmi-
cas (LCR, sangue)
TRATAMENTO: BACTERIANASTratamento sistmico emprico: cefalospo-
rina de 3 gerao.
Terapia intravtrea emprica: vancomicina
1mg/0,1ml + (ceftazidima 2,25mg/0,1ml
ou amicacina 0,4mg/0,1ml).
TRATAMENTO: FNGICASTerapia emprica sistmica: anfotericina
B 0,7-1 mg/kg ou fluconazol (12 mg/kg
depois 6-12 mg/kg ao dia).
Terapia intravtrea emprica: anfotericina
B 5-10 g.
Se apenas coriorretinite: ATM sistmica.
Intraocular se houver acometimento vtreo.
REVISADO: set/2010
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TRATA
MENTODEINFECES
38 Hospital das Clnicas FMUSP
Quadro clnico: dor e diminuio da acui-
dade visual, hippio.
Diagnstico: cultura do vtreo ou humor
aquoso.
Etiologia:
S epidermidis : 45-50%,
Streptococcus sp: 24-38%,
S aureus : 7-11%
ENDOFTALMITE PS-OPERATRIA
GINECOLOGIADOENA INFLAMATRIA PLVICA DIP
Endoftalmite ps-operatria
TRATAMENTOTerapia invtrea emprica: vancomicina 1
mg/0,1 ml + (ceftazidima 2,25 mg/0,1 ml
ou amicacina 0,4 mg/0,1 ml).
Se houver suspeita de infeco fngica,
usar anfotericina B 5-10 g intravtreo.
Obs.: a ceftazidima intraocular menos t-
xica que amicacina (infarto macular)
AGENTES MAISCOMUNS
N. gonorrhoeae
C. trachomatis
U. urealyticum
M. homini
S. agalactiae
H. influenzaePeptococcussppPeptostreptococcussppBacteroidesspp
TRATAMENTO DEESCOLHA
Cefoxitina 2g IV q6h OU
Penicilina cristalina4 milhes de UI IV q 4h+ gentamicina 3-5 mg/
kg d.u. diria IM ou IVContinuar at 48h
aps melhora clnicaCompletar com
Doxiciclina 100mgVO q 12h por 14 dias(associar cobertura para
anaerbios por 14 dias
se houver abscesso tubo-ovariano)
TRATAMENTOALTERNATIVOCiprofloxacina200mg IV q 12h+ doxiciclina100mg VOq 12h +
metronidazol500mg IV q8h durante 14dias
TRATAMENTOAMBULATORIALOfloxacina400mg VO q 12h+ metronidazol400mg VO q 8hdurante 14 dias
COMENTRIOS
Considerara abordagemcirrgica senecessrio
Critrios de
internao:diagnstico incertoe diferencialcom apendiciteou gravidezectpica, abscessoplvico, pacienteadolescente, com
HIV/Aids ou falhano tratamentoambulatorial
REVISADO: set/2010
REVISADO: set/2005
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TRATA
MENTODEINFECES
39Hospital das Clnicas FMUSP
Hemodilise
CVC DE LONGA PERMANNCIA EM HEMO-
DILISESuspeita:presena de secreo purulenta
no stio do CVC ou celulite.
Como proceder: no remover o CVC.
Colher 2 pares de hemoculturas de san-
gue (ao menos um em perifrico) e cultu-
ra da secreo pericateter. Iniciar vanco-
micina empiricamente.
Interpretao dos resultadosHemoculturas negativas e cultura da secreo
pericateter positiva:completar 7-10 dias de
ATM sistmico.
Hemoculturas positivas: ver tratamento de
infeco da corrente sangunea.
Obs.: no recomendamos colher hemo-
culturas pelo CVC de rotina, principal-
mente se houver secreo purulenta oucelulite do stio.
INFECO DO TNEL OU BOLSOSuspeita:presena de eritema, edema e
dor que se estende por mais de 2 cm no
trajeto do tnel a partir do stio do CVC.
Como proceder: retirar CVC e, se houver
coleo drenvel, colher material paracultura e colher 2 pares de hemoculturas
de sangue perifrico. Iniciar tratamento
emprico com vancomicina.
Interpretao dos resultados
Hemoculturas negativas: completar 7 dias de
antibitico sistmico baseado no antibio-
grama;
Hemoculturas positivas : ver tratamento de
infeco da corrente sangunea.
INFECO DA CORRENTE SANGUNEA
Suspeita:presena de febre ou sndrome
sptica sem outro foco ou sinais de sepse
se instalam abruptamente aps a infuso
de fluidos ou medicao IV pelo CVC.
Como proceder:no remover o CVC e co-
lher 2 pares de hemoculturas; sendo 1 do
CVC e outra de puno perifrica ou da
linha de hemodilise se a puno perifri-
ca no for possvel.
Interpretao dos resultados: ver no dia-grama abaixo.
Em pacientes com cultura da linha po-
sitiva ou cultura do CVC positiva, sem
possibilidade de coleta de sangue perif-
rico ou de outro CVC, considerar possvel
ICS relacionada ao CVC no paciente dia-
ltico sintomtico e manter a antibiotico-terapia
Remover os cateteres com infeco por
S. aureus, P. aeruginosaou Candidaspp
colocar CVC temporrio por nova pun-
o; se no for possvel, trocar CVC por
fio guia
Quando o CVC for mantido, hemocultura
de vigilncia deve ser coletada 1 sem apso tratamento; se positiva, o CVC deve ser
retirado e um novo CVC de longa perma-
nncia colocado apenas aps resultados
negativos de hemoculturas adicionais
Realizar acompanhamento do paciente
para o diagnstico de possveis complica-
es como endocardite infecciosa, osteo-
mielite e abscessos metastticos.
Infeces relacionadas a cateter venoso central (CVC)
HEMODILISE REVISADO: mai/2010
DILISE
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TRATA
MENTODEINFECES
40 Hospital das Clnicas FMUSP
Hemodilise
Infeco da corrente sangunea relacionadaa CVC tuneilizado para hemodilise
Iniciar ATM emprico e selo ATM
Hemoculturasnegativas
SuspenderATM (a noser que hajainfeco dostio ou tnel)
RemoverCVC e tratarcom ATM por4-6 sem sebacteremia/fungemia
persistir por> 72hInvestigarcomplicaes(focosmetastticos,endocardite,tromboflebite
sptica)
Bacteremia/fungemiapersistente e febre
Resoluo bacteremia/fungemia e febre em 2-3 dias
Staphylococcuscoagulasenegativo
Bacilos Gram-negativos(excetoP.aeruginosa)
Staphylococcus
aureus
Candida
spp.
Remover CVCe tratar comantifngicospor 14dias apsa primeirahemoculturanegativa
Tratar com ATMsistmico eselo de ATM por10-14 dias etrocar CVC porfio guia
Remover CVCe tratar comATM sistmicopor 21 diasse eco trans-esofgico (-)
ATM - antimicrobianoCVC - cateter venoso central
Hemocullura do CVC e por puno perifricaou da linha de hemodilise
Infeco da corrente sangunea relacionada a CVC tuneilizado para hemodilise
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TRAT
AMENTODEINFECES
41Hospital das Clnicas FMUSP
Imunocompetente: primeiro episdio
Imunocompetente: episdios recorrentes
Indicaes de tratamento supressivo: recorrn-cias frequentes (> 6 episdios/ano), recorrnciasseveras, prdromos severos, diminuirtransmisso, minimizar problemas psicosexuais
Imunossuprimido: primeiro episdio
Imunossuprimido: tratamento supressivo
Recorrncia
Profilaxia pode ser considerada em: recorrnciasfrequentes (> 6 episdios/ano); HSV associadoa eritema multiforme, cirurgia em gngliotrigeminal, cirurgia peroral ou intraoral;estresse: exposio ao sol ou compromissos
profissionais, profissionais de sade selecionados(transmisso), imunocomprometidos
DROGA/DOSEAciclovir 400 mg VO q 8h OUFamciclovir250 mg VO q 8hOU Valaciclovir 1g
VO q 12hAciclovir 400 mg VO q 8h OU Famciclovir125 mg VO q 12hOU Valaciclovir 500mg VO q 12hAciclovir 400 mg VO q 12h OUFamciclovir 250 mg VO q 12h OUValaciclovir 0,5-1g VO 1x/dia
Aciclovir 400 mg VO q 8h OUFamciclovir500 mg VO q 8h OU Valaciclovir 1gVO q 12hAciclovir 400-800 mg VO q 8hOUFamciclovir 500 mg VO q 12hOUValaciclovir 500 mg VO q 12h
Podem ser usados a partir do prdromo:
aciclovir creme a 5% de 3/3 h OUaciclovir 400 mg VO q 4h 5x/dia OUvalaciclovir 2 g q 12hAciclovir 400 mg q 12h VO, iniciar 12hpr-exposio
DURAO7-10 dias
5 dias
6 a 12 m
7-10 dias
4 dias5 dias1 diaDurante operodo deexposio
Herpes simples
HERPES SIMPLESHerpes genital
Herpes labial
DIAGNSTICOAs infeces relacionadas DVP podem ser:
meningite/ventriculite;
infeco de trajeto;
pseudocisto abdominal.
INFECES ASSOCIADAS DERIVAO VENTRCULO PERITONEAL (DVP)
A maior parte das infeces relacionadas
DVP ocorre nos 6 primeiros meses aps
a insero do dispositivo.
Suspeitar de infeco relacionada DVP
sempre que o paciente apresentar febre.
REVISADO: fev/2005
REVISADO: dez/2010
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TRATA
MENTODEINFECES
42 Hospital das Clnicas FMUSP
Seguir o esquema de tratamento de meningite/ventriculite
SITUAOLCR normal com culturanegativa
LCR normal com culturanegativa + cultura positivade ponta distal da DVP ou docontedo csticoLCR alterado e/ou culturapositiva (LCR ou pontaproximal)
SITUAOLCR normal + culturasnegativasLCR normal (cultura negativa)+ cultura de pontas positivas
LCR alterado e/ou culturapositiva (LCR ou ponta proximal)
LCR CONTROLEDesnecessrio
Desnecessrio
LCR CONTROLEDesnecessrio
REINSEROReinsero imediataaps resoluo da
coleoReinsero aps final dotratamento da infeco
TEMPO TOTAL7-10 dias devancomicina +
ceftazidima14 dias deantimicrobianoorientado por cultura
REINSEROReinsero aps final dotratamento da infeco
TEMPO TOTAL7 a 10 dias devancomicina +ceftazidima ou orientadopelas culturas de pontas
Infeces associadas derivao ventrculo peritoneal
Para o diagnstico, deve ser solicitado
quimiocitolgico e cultura de LCR colhido
do reservatrio da DVP e CT de crnio.
Para diagnstico de pseudocisto abdomi-
nal deve ser solicitada ultrassonografia de
abdome ou tomografia computadorizada
e LCR.
Em pacientes com febre e sem sinais de
meningite, peritonite ou infeco de tra-
jeto, considerar outros focos e solicitar
hemograma, hemocultura, urina I, urocul-
tura e radiografia de trax.
Ventriculite/meningiteRetirar a DVP e inserir DVE.
Coletar LCR durante a insero da DVE.
Iniciar terapia emprica com vancomicina + ceftazidima.
Adequar antibitico ao resultado de cultura.
Reinsero da DVE: aps 14 dias de tratamento, se LCR normal.
Tempo de tratamento: manter por mais 1 sem aps reinsero da DVE.
Pseudocisto abdominal
Infeco de trajeto
Seguir o esquema de tratamento de meningite/ventriculite
TRATAMENTO
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TRAT
AMENTODEINFECES
43Hospital das Clnicas FMUSP
Leishmaniose tegumentar
DROGAAntimoniato de
N-metil-glucamina(Glucantime)EV/IM
Pentamidina
EV/IM
Contraindicaes ao antimonial pentavalente (arritmia, insuficincia renal, efeitos adversos com a droga)
Sim
Sim
Sim
Contraindicaes a pentamidina (diabetes, efeitos adversos com a droga)
Contraindicaes a anfotericina B (insuficincia renal, efeitos adversos c/ a droga)
No
No
No
Antimonial
pentavalente
Pentamidina
Anfotericina Bdesoxicolato
Anfotericina Blipossomal
DOSE E TEMPOCutnea: 15 mg/
kg/dia por 20 diasMucosa: 20 mg/kg/dia por 30 diasVisceral: 20mg/kg/dia por 20-40dias (dose mximadiria: 3 ampolas)Cutnea e
mucosa: 4 mg/kg/dia, 10 aplicaes,em dias alternadosVisceral: noindicada
EFEITOS ADVERSOSFrequentes: cefaleia, febre,
artralgias, mialgias, anorexia,aumento de transaminases,fosfatase alcalina, lipasee amilase, leucopenia,alargamento do intervalo QT esupra ou infradesnivelamento dosegmento STFrequentes: nuseas, vmitos,
cefaleia, abscessos estreis nolocal da puno IM, hipoglicemiae hipotenso durante a infusoRaros: Ur e Cr, sncope,diabetes melito (dosescumulativas > 1 g), leucopenia,trombocitopenia, pancreatite,rash, alteraes inespecficas dosegmento ST e da onda T
CONTRAINDICAESAbsolutas: gestantes,
cardiopatas, distrbios daconduo, insuficinciarenal;Relativas:doenashepticas, HAS,alcoolismo, doenaspancreticasGestantes, DM,
insuficincia renal ecardiopatias
LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA E VISCERAL
Tratamento de Leishmaniose tegumentar americana
REVISADO: mar/2011
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TRATA
MENTODEINFECES
44 Hospital das Clnicas FMUSP
DOSE E TEMPO1 mg/kg/dia IV, dosemxima diria 50 mgCutnea: dose
acumulada de 1 a 1,5 gMucosa: doseacumulada de 2 a 3 gVisceral: dose acumuladade 15-25 mg/kgCutnea: doseacumulada de 1 a 1,5 g;Mucosa:dose
acumulada de 2,5 a 3 gVisceral: 4mg/kg por7 dias, ou 5mg/kg por4 dias
EFEITOS ADVERSOSFrequentes: febre, calafrios,cefaleia, Cr, K+,Mg+,anemia e flebite
Raros: arritmias e alteraesdo segmento ST e onda T
Insuficincia renal, reao
a infuso
DROGAAnfotericina Bdesoxicolato
Anfotericina B
lipossomal
CONTRAINDICAESRelativas: doenacardiovascular enefropatias com
insuficincia renal
Leishmaniose tegumentar
Tratamento de Leishmaniose tegumentar americana(continuao)
Tratamento de Leishmaniose visceral
CRITRIOS DE GRAVIDADEIdade inferior a 6 meses ou superior a 65
anos
Desnutrio grave
Co-morbidades
Uma das manifestaes clnicas: ictercia,
fenmenos hemorrgicos (exceto epistaxe),
edema generalizado, sinais de toxemia (le-
targia, m perfuso, cianose, taquicardia oubradicardia, hipoventilao ou hiperventila-
o e instalidade hemodinmica)
Infeco por HIV
TRATAMENTOCasos graves: Anfotericina lipossomal
Outros casos: Glucantima ou anfoterici-na B desoxicolato
PROFILAXIA SECUNDRIA EMPACIENTE HIV
Encaminhar para especialista
Opes
Glucantime 20mg/kg a cada 3 sem
Pentamidina 4mg/kg a cada 3 sem
Anfotericina lipossomal 3-5mg/kg a cada
3 sem
Critrios para suspenso:tempo desconhecido,
considerar em pacientes com CD4>350/mm3
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TRAT
AMENTODEINFECES
45Hospital das Clnicas FMUSP
CIRCUNSTNCIA CLNICA
Adultos sem fator de risco
Trauma cranioenceflicopenetrante, neurocirurgia ouvlvula de derivao
Fstula liqurica
Gestantes, adultos > 50anos, portadores de HIV
ETIOLOGIA USUAL
Pneumococo (> 80%)MeningococoStaphylococcus aureus OUcoagulasenegativoPseudomonas aeruginosaAcinetobacter baumannii
Pneumococo
TRATAMENTO EMPRICOINICIAL*
Ceftriaxone 1-2 g IV q 12h por10-14 diasVancomicina 1-2 g IV q 12h +ceftazidima 2 g IV 8/8 h por10-14 dias
Ceftriaxone 1-2 g IV q 12h por10-14 dias
Obs.: alguns estudos sugerem que o uso de corticoide (dexametasona 0,15 mg/kg q 6h por 4 dias) possa melhorar o prognsticoda meningite por S. pneumoniae. Se o corticoide for utilizado, a vancomicina dever ser evitada, pois sua penetrao no lquorestar diminuda.
Acrescentar ampicilina ao esquema, devido possibilidade de infecopor Listeria
* Ajustar teraputica de acordo com o agente isolado
ETIOLOGIA
Streptococodo grupo B
Bacilos entricos gram-negativos(principalmenteE. coli)Listeria monocytogenesMeningococoPneumococoHaemophilus influenzae
MeningococoPneumococo
ANTIBIOTICOTERAPIA(2aOPO)Ampicilina +
aminoglicosdeo*(gentamicina OUamicacina)
Cloranfenicol
PenicilinaOUcloranfenicol
FAIXA ETRIA
< 1 ms
2 meses a 5anos
Maiores de 5anos
ANTIBIOTICOTERAPIA(1aOPO)Ampicilina +
cefotaxima
Ceftriaxona
Ceftriaxona
MENINGITES em pediatriaAntibioticoterapia emprica de acordo com a faixa etria
Meningites
*S utilizar aminoglicosdeo na absoluta impossibilidade de utilizao de cefotaxima ou ceftriaxone.
MENINGITES em adultosEtiologia da meningite de acordo com a circunstncia clnica
REVISADO: fev/2004
REVISADO: fev/2004
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TRATA
MENTODEINFECES
46 Hospital das Clnicas FMUSP
ETIOLOGIA ANTIBIOTICOTERAPIA(2aOPO)
FAIXA ETRIA ANTIBIOTICOTERAPIA(1aOPO)
Meningites
ANTIBIOTICOTERAPIAPenicilina por 14 dias +aminoglicosdeo por 3 diasOUAmpicilina por 14 dias +aminoglicosdeo por 3 dias
Ampicilina por 14-21dias +aminoglicosdeo por 3 dias
Cefotaxime por 21 dias
Cefotaxime por 21 dias +aminoglicosdeo OUcefepime
Penicilina G. cristalina *por 7 dias
OUAmpicilina
INTERVALOS
q 4h
q 6h
AGENTESStreptococcus do grupo B
Listeria monocytogenes
Bacilos gram-negativosfermentadoresBacilos gram-negativosgrupo CESP: Citrobacter,Enterobacter, Serratia,
Proteus
Meningococo (N.meningitidis)
DOSESVER QUADRO DE DOSES EM
NEONATOLOGIA
VER QUADRO DE DOSES EMNEONATOLOGIA
VER QUADRO DE DOSES EM
NEONATOLOGIA
VER QUADRO DE DOSES EM
NEONATOLOGIA
250- 400.000 UI/kg/dia at24.000.000 de UI/kg/dia
200- 400 mg/kg/dia at12 g/dia
Antibioticoterapia especfica por agente
* Em caso de alergia a penicilina, usar cloranfenicol e para casos de meningococo com resistncia intermediria parapenicilina, usar ceftrioxona. ** Para casos de pneumococo resistente, usar ceftriaxona, se houver sensibilidade intermediria ouvancomicina, se resistente (MIC > 2mcg/ml)
Antibioticoterapia emprica de acordo com a faixa etria (continuao)
Traumacranioenceflico
aberto e apsneurocirurgia
S. aureus
Pneumococo
Bacilos gram-negativos nofermentadores
Vancomicina +cefalosporina
antipseudomonas
Vancomicina +meropenem
Observaes:1. No h recomendao do uso de corticoide na meningiteneonatal.2. No h evidncia de que o uso de corticoide diminua aincidncia de dano neurolgico, exceto no caso de meningitepor Haemophilus.3. No h evidncia para uso de antibitico intratecal.
4. Em casos de meningite neonatal realizar ultrassonografiade crnio (48h), pricipalmente se causada por Citrobacterkoresiou Enterobacter sakazaki, pois esto associados coma formao de abcesso cerebral. Em caso de complicaesavaliar realizao de tomografia de crnio.5. Na meningite neonatal avaliar coleta de LCR de controle 48-72h se no houver resposta clnica ou laboratorial.
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AGENTES ANTIBIOTICOTERAPIA INTERVALOSDOSESHaemophylus spp.
Pneumococo (S.penumoniae)
Staphylococcus aureus
Enterobactrias
Cloranfenicol OUCeftriaxonapor 7 a 10 dias
Penicilina G cristalina **por 14 dias
Oxacilina (MSSA) OUVancomicina (MRSA)por 21 dias
CeftriaxonaOUCefotaxima por 14 a 21 dias
75-100mg/kg/dia at6g/dia80-100mg/kg/dia at
4g/dia
250- 400.000 UI/kg/dia at24.000.000 de UI/dia
200 mg/kg/dia at 12g/dia40-60mg/kg/dia at 2-4g/dia
80-100 mg/kg/dia at4 g/dia200mg/kg/dia at 12g/dia
q 6h
q 12h ou 1x/
dia
q 4h
q 4h ou q 6hq 6h
q 12h ou1x/diaq 6h
Meningites
DOSE EM MG/KG POR DOSE NA FREQUNCIA INDICADA
0-28 doses
q 12h
0-7 doses
q 12h
> 28 doses
q 8h
> 7 doses
q 8h
0-14 doses
q 12h
Todos
q 6h
0-7 doses
18 mg/kg
q 48h
> 8 doses
15 mg/kg
q 24h
8-28 doses
15 mg/kg
q 36h
> 28 doses
15 mg/kg
q 24h
Todas
15 mg/kg
q 24h
0-7 doses
18 mg/kg
q 36h
0-28 doses
q 12h
0-7 doses
q 12h
> 28 doses
q 8h
> 7 doses
q 8h
0-14 doses
q 12h
Todos
q 6h
> 14 doses
q 8h
> 14 doses
q 8h
Gentamicina
Amicacina
Ampicilina
Cefotaxime
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Neutropenia febril
MASCC
CARACTERSTICASExtenso dos sintomas
Sem sintomas ou oligossintomtico
ModeradoGraveSem hipotenso (PA sistlica > 90 mmHg)Sem DPOCTumor slido ou neoplasia hematolgica sem infeco fngica prviaSem desidrataoPerfil ambulatorialIdade < 60 anos
PONTUAO
5
30544332
Escore Risco MASCC (Multinational Association for Supportive Care in Cancer Risk - Index Score) Pontuao mxima 26
NEUTROPENIA FEBRIL em adultos
DEFINIESA neutropenia febril definida como a
presena de:
Febre: temperatura axilar 37,8C em
uma medio, no relacionada a infuso
de hemoderivados;
Neutropenia: nmero de Neutrfilos 7 dias);
Clinicamente instvel;
Com comorbidades;
MASCC
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Neutropenia febril
Neutropenia Febril
Paciente baixo-risco e MASCC 21 Paciente alto-risco e MASCC500/mm3se: culturas negativas epaciente afebril h 48h
Hemocultura (+) ou foco clinicamente definido
Cefepima* ou piperacilina/tazobactam
Avaliar aps 48h
4-7 dias
SimNo
Hemocultura (-)
Reajustar de acordo com antibiograma;Tratar pelo tempo recomendado para o stioem questo. Suspender Anfo B se: recuperao
de granulcitos, resoluo dos sintomase sinais clnicos, resoluo radiolgica,negativao das culturas;Metronidazoe se abscesso perianal, intra-abdominal, gengivite ou suspeita de C. difficile
Febril
Neutrfilos >500/mm3por > 2 dias: pararaps 5-7 dias dias de
tratamento e afebril 48h
Neutrfilos
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Neutropenia febril
NEUTROPENIA FEBRIL em pediatria
As orientaes contidas na parte inicial
desta norma se referem a pacientes neutro-
pnicos que desenvolverem febre sem que
seja identificado o foco do processo infeccio-
so na avaliao inicial.
As normas relativas aos antimicrobianos
indicados nas diferentes situaes foram
elaboradas a partir da anlise da suscetibi-
lidade dos principais agentes causadores
de infeces nesse grupo de pacientes, no
Instituto da Criana. Estas normas sero pe-
riodicamente revistas luz da literatura es-pecfica e da modificao dos padres locais
de suscetibilidade aos antimicrobianos.
DEFINIESNeutropenia: nmero de neutrfilos 38o, re-
gistradas com intervalo >1h.
Avaliao laboratorial inicial: hemograma,
hemoculturas (veia perifrica +/- cateter),
RX trax, urina 1 + urocultura, protena C
reativa.
ANTIBIOTICOTERAPIA INICIAL
ESQUEMA 1 MONOTERAPIACefepima (50 mg/kg/dose q 8h)
Deve ser introduzido para todas as crian-
as neutropnicas febris no momento da
admisso, exceto quando houver indica-
o dos Esquemas 2 ou 3
ESQUEMA 2 ESQUEMA DUPLOCefepima (50 mg/kg/dose q 8h) + Vanco-
micina (1200 mg/m2/dia q 6h)
Deve ser utilizado sempre que houver:
evidncia de infeco por germes
gram-positivos*;
presena de hiperemia ou secreo
purulenta em tnel de cateter vascular
implantado;
hemocultura exibindo crescimento de
cocos gram-positivos, ainda sem identifi-
cao e testes de suscetibilidade;evidncia clnica e/ou radiolgica de
pneumonia;
presena de flebite, celulite ou erisi-
pela.
ESQUEMA 3 ESQUEMA TRIPLOCefepima (50 mg/kg/dose q 8h) + vanco-
micina (1200 mg/m2/dia q 6h) + amicaci-na (15 mg/kg/dia 1X)
Deve ser utilizado para crianas que per-
sistem febris com a utilizao do esquema
duplo, clinicamente estveis.
REAVALIAO DA TERAPUTICAEMPRICA INICIAL
Sempre que os resultados de culturas in-dicarem o agente responsvel pelo processo
infeccioso atual, a antibioticoterapia deve ser
adequada considerando-se o perfil de susce-
tibilidade do agente isolado.
Enquanto o paciente se mantiver febril,
neutropnico, com culturas negativas, sem
foco aparente de infeco, devero ser colhi-
das hemoculturas diariamente, de prefern-
cia durante o pico febril.
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Neutropenia febril
Da reavaliao do paciente a fim de defi-
nir a resposta teraputica instituda deve
constar, alm do exame fsico completo, a
verificao da situao dos locais de inser-
o de cateter, a checagem dos resultados
de culturas coletadas admisso, coleta de
novas culturas e realizao de outros exames
de investigao, como radiografias de trax
e seios da face. Quando possvel, devem ser
mensurados os nveis sricos dos antimicro-
bianos utilizados, em especial a vancomicina
e os aminoglicosdeos. Caso os achados cl-
nicos sejam sugestivos, devem ser coletados
exames para diagnstico de infeces poucofrequentes, como as causadas por Toxoplas-
ma gondii, virus herpes simples, citomegalo-
vrus, EBV, Mycobacterium tuberculosis, ou-
tras micobactrias e Chlamydia pneumoniae.
Quando houver suspeita de infeco fngica,
complementar a investigao diagnstica
com exames tomogrficos.
A resposta clnica ao tratamento empricoinicial (esquemas 1, 2 ou 3) deve ser avaliada
aps 72 h:
a) Pacientes que esto sendo submetidos ao
esquema 1 e se tornarem afebris, embora
neutropnicos, sem que haja evidncia de
localizao do foco infeccioso e sem re-
sultados de culturas positivas, desde que
mantenham bom estado geral e apresen-tem perspectiva de recuperao medu-
lar breve, devem ter a antibioticoterapia
suspensa aps um perodo afebril de 24
h. Essa conduta no se aplica a pacien-
tes portadores de cateter venoso central e
queles com comprometimento medular
(em fase de induo ou recidivas).
b) Pacientes que esto sendo submetidos
ao esquema 1 e se mantiverem febris e
neutropnicos, sem que haja evidncia de
localizao do foco infeccioso e sem resul-
tados de culturas positivas, com estado
geral preservado, devem continuar sendo
submetidos ao mesmo esquema (1), que
ser reavaliado em 48 h. Caso se mante-
nham essas condies clnicas, devem ser
submetidos ao esquema 3.
c) Pacientes que esto sendo submetidos ao
esquema 1 e que se mantiverem febris e
neutropnicos, sem que haja evidncia de
localizao do foco infeccioso e sem resul-
tados de culturas positivas, apresentando
deteriorao clnica evidente, devem sersubmetidos ao esquema 3.
d) Pacientes que desenvolverem quadro diar-
reico e outros sinais de infeco intestinal
devero receber metronidazol (30 mg/kg/
dia de q 6h) em associao ao esquema
em uso.
e) Pacientes que esto sendo submetidos ao
esquema 1 e que se mantiverem febris eneutropnicos, sem resultados de cultu-
ras positivas, apresentando evidncias
de infeco por germes gram-positivos*,
devem ser submetidos ao esquema 2.
f) Pacientes que esto sendo submetidos
aos esquemas 1 ou 2 e que apresentem
indcios de infeco de pele causada por
Pseudomonas sp devem ser submetidosao esquema 3.
g) Pacientes que foram submetidos a quais-
quer dos esquemas anteriores, que se
mantenham febris e neutropnicos, sem
sinais de localizao da infeco e sem
culturas positivas, entre o 5.o e o 7.o dia
de tratamento, devem receber anfotericina
B (1 mg/kg/dia) em associao ao esque-
ma utilizado. Caso seja diagnosticada uma
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infeco fngica, o tratamento deve ser
orientado de acordo com o agente causal,
a localizao e extenso da doena. Caso
no seja diagnosticada qualquer infeco
fngica, a anfotericina B poder ser sus-
pensa aps um perodo de administrao
de duas sem, assim como os demais anti-
biticos.
h) Caso o esquema teraputico inclua a
vancomicina, e o paciente se mantenha
febril aps 72 h de tratamento com esse
antibitico e as culturas colhidas admis-
so no revelem crescimento de germes
gram-positivos, dever ser considerada aretirada desse antibitico do esquema te-
raputico a fim de minimizar o surgimento
de cepas de bactrias resistentes a ele.
i) O uso de drogas antivirais est justifi-
cado naqueles pacientes que apresentem
infeces clinicamente aparentes pelos
vrus herpes simples, varicela-zster ou
citomegalovrus (esta apenas quando la-boratorialmente documentada atravs de
antigenemia e/ou PCR). O uso emprico
de drogas antivirais no deve ser indica-
do. O uso profiltico de antivirais deve
ser reservado para situaes especficas
Neutropenia febril
como por exemplo nos protocolos de
transplante de medula.
OBSERVAESPacientes que, a qualquer tempo durante
a internao, deixem de estar neutropni-
cos (neutrfilos perifricos > 1000/mm3),
caso se mantenham febris, devem ser
reavaliados e ter sua antibioticoterapia re-
vista e adequada nova condio. Dessa
forma, caso no haja localizao da infec-
o, os antibiticos podem ser suspensos
72 h aps o trmino da neutropenia.
No caso de pacientes que estejam sendo
submetidos ao esquema 3 e se mante-
nham febris aps um perodo de 72 h de
uso do mesmo, ou que apresentem queda
evidente do estado geral na vigncia des-
se esquema, pode ser considerada a am-
pliao do espectro de ao em relao
aos germes gram-negativos atravs da