Guia de Bronquiolitis Med C Carlos G - Sugerencias

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE EL DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE LA BRONQUIOLITIS AGUDA EN EL NIÑO MENOR DE 2 AÑOS DE

EDAD. PERÚ – 2012

Versión 0.2 Octubre 2012 1

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE EL DIAGNÓSTICO,

TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE LA BRONQUIOLITIS AGUDA

EN EL NIÑO MENOR DE 2 AÑOS DE EDAD. PERÚ – 2012

CIE- 10: J21.0 : Bronquiolitis Aguda debida a Virus Sincitial Respiratorio.

J21.8 : Bronquiolitis Aguda debida a otros microorganismos especificados. J21.9 : Bronquiolitis Aguda sin especificar, Bronquiolitis Aguda.

CONTENIDO Pág.

1. Resumen………………………………………………………………………….02

Nivel de Evidencia y Grado de Recomendación…………………………...06

2. Introducción……………………………………………………………………...07

3. Alcance y Objetivos……………………………………………………………...07

4. Metodología………………………...……………………………………………08

Descripción del proceso de Adaptación……………………………………08

Preguntas de Salud………………………………………………………….09

Búsqueda y recuperación de las guías ……………………………………..12

5. Recomendaciones:……………………………………………………………….14

Epidemiología………………………………………………………………14

Diagnóstico…………………………………………………………………14

Tratamiento…………………………………………………………………20

Evolución…………………………………………………………………...24

Prevención…………………………………………………………………..25

6. Algoritmo de Manejo…………………………………………………………….28

7. Referencias Bibliográficas……………………………………………………….30

8. Anexos……………………………………………………………………………34

a. Revisión externa y proceso de consulta………………………………………….34

b. Plan para la Revisión Programada y actualización………………………………34

c. Consideraciones de Implementación…………………………………………….35

d. Glosario…………………………………………………………………………..35

e. Listado del Panel y Credenciales………………………………………………...37

f. Aplicabilidad de la Guía………………………………………………………….37

g. De los derechos y Representatividad de los pacientes…………………………..37

Conflicto de Intereses………………………………………………………37

Auspiciadores……………………………………………………………….37




1. RESUMEN

DEFINICIÓN

La definición más aceptada de BA es la de McConnochie (6), que considera bronquiolitis el primer episodio agudo

de dificultad respiratoria con sibilancias, precedido por un cuadro catarral de vías respiratorias altas (rinitis, tos,

con/sin fiebre), que afecta a niños menores de 2 años, aunque preferentemente se da en el primer año de vida.

Otras definiciones consideran más importante la aparición de taquipnea, hiperinsuflacion y subcrepitantes en el

curso de la enfermedad.

EPIDEMIOLOGIA

1. En los pacientes con bronquiolitis aguda, ¿cuáles son los agentes etiológicos más frecuentes?

La bronquiolitis ocurre en relación con infecciones virales, principalmente por el Virus Respiratorio Sincicial, pero

también asociada a otros virus (parinfluenza, adenovirus, influenza, metapneumovirus, rhinovirus, enterovirus,

bocavirus) o por el Mycoplasma pneumoniae. También se han descrito coinfecciones.

DIAGNÓSTICO

2. ¿ Cuáles son los criterios diagnósticos de Bronquiolitis Aguda? ¿Cuál es el cuadro clínico de Bronquiolitis

Aguda?

El diagnóstico es eminentemente clínico: Rinorrea y fiebre; Signos / síntomas de dificultad respiratoria

(Sibilancias, Retracciones, Aleteo nasal, Taquipnea, Hipoxia / cianosis, Subcrepitantes, Tos) y Dificultad para la

alimentación y / o la deshidratación secundaria a insuficiencia respiratoria.

3. En los pacientes con bronquiolitis aguda, ¿las escalas de valoración de enfermedad son de utilidad para la

toma de decisiones? ¿Qué escalas debemos utilizar?

No existe suficiente evidencia sobre el uso de escalas en la bronquiolitis aguda. Tampoco existen escalas validadas

específicas para la bronquiolitis aguda.

4. En los pacientes con bronquiolitis aguda, ¿qué criterios pueden ser de utilidad para valorar la derivación

desde la Atención Primaria y Extrahospitalaria a los centros hospitalarios?

Se recomienda remitir a un centro hospitalario a los pacientes con (D): Rechazo de alimento o intolerancia oral

(ingesta aproximada inferior al 50% de lo habitual), Deshidratación, Letargia, Historia de apnea, Historia de

prematuridad (menor de 35 semanas), Taquipnea para su edad o Frecuencia Respiratoria (FR) mayor de 70 X’ o

quejido, aleteo nasal, Dificultad respiratoria moderada o grave (quejido, aleteo nasal, tiraje o cianosis), Saturación

de oxígeno, menor de 91% en aire ambiente, Enfermedad grave según la escala utilizada, Cuando el diagnóstico

sea dudoso.

Se recomienda tener en cuenta los siguientes factores para remitir a un paciente a un centro hospitalario (D): Edad

(menor de 3 meses), La presencia de comorbilidades, El inicio de la sintomatología, 72 h por el riesgo de

empeoramiento, Situación socioeconómica del entorno, factores geográficos y dificultad de transporte, Capacidad

de los padres o cuidadores para evaluar la gravedad del niño/a.

5. En los pacientes con bronquiolitis aguda, ¿qué criterios pueden ser de utilidad para valorar la necesidad de

ingreso hospitalario?

Se recomienda el ingreso hospitalario en los pacientes con (D): Edad inferior a 4-6 semanas; rechazo de alimento o

intolerancia digestiva (ingesta aproximada inferior al 50% de lo habitual); deshidratación, letargia; historia de

apnea; taquipnea para su edad; dificultad respiratoria moderada o grave (quejido, aleteo nasal, tiraje o cianosis);

saturación de oxígeno, menor 91% en aire ambiente; presencia de las siguientes comorbilidades, pero no

exclusivamente: cardiopatía hemodinámicamente significativa, hipertensión pulmonar, enfermedad

neuromuscular, neumopatía dependiente de oxígeno e inmunodeficiencia y cuando el diagnóstico es dudoso.

Se recomienda tener en cuenta los siguientes factores para decidir el ingreso hospitalario (D): La presencia de otras

comorbilidades: cardiopatía, enfermedad pulmonar crónica, historia de prematuridad, síndrome de Down; el inicio

de la sintomatología, 24-48 h y la evolución rápida de la sintomatología; situación socioeconómica del entorno,

factores geográficos y dificultad de transporte; capacidad de los padres o cuidadores para evaluar la gravedad del

niño/a.

6. En los pacientes con bronquiolitis aguda, ¿cuándo es necesaria la realización de marcadores de proceso

infeccioso? ¿cuándo es necesaria la realización del hemograma, proteína C reactiva (PCR), procalcitonina

(PCT) y/o hemocultivo?

Se recomienda que las exploraciones complementarias no se realicen de forma rutinaria en los pacientes con

bronquiolitis aguda típica (C) porque su diagnóstico es clínico y porque presentan una menor incidencia de

enfermedades bacterianas que los pacientes con fiebre sin bronquiolitis.

7. En los pacientes con bronquiolitis aguda, ¿cuándo es necesaria la realización de un análisis de orina y/o

urocultivo?

Se recomienda descartar infección urinaria, en los lactantes menores de 60 días con sospecha de bronquiolitis

aguda (C).




8. En los pacientes con bronquiolitis aguda, ¿cuándo es necesaria la realización de la gasometría, y qué tipo

de gasometría es adecuada?

Se recomienda no realizar gasometrías de forma rutinaria a los pacientes con bronquiolitis, y basar el diagnóstico y

la determinación de la gravedad por criterios clínicos (D).

9. En los pacientes con bronquiolitis aguda, ¿cuándo es necesaria la realización de una Radiografía de tórax?

No se recomienda realizar la radiografía de tórax de manera rutinaria, en los pacientes con bronquiolitis aguda

típica (A).

Se recomienda reservar la radiografía de tórax para aquellos pacientes en los que existen dudas diagnósticas, o en

aquellos con clínica atípica(5)

, procesos graves o con mala evolución (D).

10. En los pacientes con bronquiolitis aguda, ¿cuándo es necesaria la investigación de los virus asociados?

No se recomienda la investigación rutinaria de virus asociados, pues afectan poco en cuanto al manejo

diagnóstico-terapéutico de estos pacientes (D).

11. En los pacientes con bronquiolitis aguda en los que se investigue la infección por VRS, ¿qué técnica de

laboratorio se debe utilizar?

Se recomienda realizar estudios moleculares, por su mejor rendimiento (sensibilidad y especificidad) (C). En

lugares donde no puedan realizarse, las pruebas basadas en la detección de antígenos (a pesar de su menor

sensibilidad y especificidad) pueden emplearse (D).

TRATAMIENTO

MEDIDAS GENERALES

12. En los pacientes con bronquiolitis aguda, ¿cuál es el valor de la saturación arterial de oxígeno medida

mediante pulsioximetría necesaria para administrar oxígeno suplementario?

Se recomienda administrar oxígeno suplementario a los pacientes con saturaciones menor de 91% (A).

13. En los pacientes con bronquiolitis aguda, ¿son útiles la aspiración de secreciones, la humidificación y las

medidas posturales para mejorar el cuadro clínico o la evolución?

Se recomienda la aspiración de secreciones pues, por sí misma, puede mejorar el cuadro clínico de los pacientes

con bronquiolitis aguda, sobre todo si existe obstrucción nasal; esto podría mejorar la eficacia de los tratamientos

inhalados, y se comenta que se pueden aplicar gotas de suero fisiológico vía nasal antes de la aspiración (D).

No se encuentra información sobre la humidificación y medidas posturales, aunque se recomienda una mínima

manipulación en los pacientes con bronquiolitis aguda (D).

14. En los pacientes con bronquiolitis aguda, ¿el fraccionamiento de la alimentación, el espesamiento de las

tomas, la alimentación por sonda o dejar a dieta absoluta e hidratar por vía endovenosa, mejora la clínica o

la evolución?

En los pacientes que toleran la alimentación enteral, se recomienda el fraccionamiento de las comidas o la

alimentación por sonda orogástrica o nasogástrica, como medida para mantener la hidratación (D).

15. En los pacientes con bronquiolitis aguda, ¿es útil la fisioterapia respiratoria para mejorar la clínica o la

evolución?

No se recomienda la fisioterapia respiratoria rutinaria en los pacientes con bronquiolitis aguda (A).

16. En los pacientes con bronquiolitis aguda, ¿cuándo está indicada la determinación de la saturación de

oxígeno mediante pulsioximetría de forma continua o puntual?

Se recomienda monitorizar la saturación de hemoglobina en todos los pacientes que acuden a un hospital dado que

la valoración clínica es insuficiente para valorar el estado de oxigenación en niños con patología respiratoria (D).

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

17. En los pacientes con bronquiolitis aguda, ¿son útiles los broncodilatadores (el salbutamol, la terbutalina, la

adrenalina o el bromuro de ipratropio) administrados por vía nebulizada?

No se recomiendan, de manera rutinaria, los broncodilatadores en el tratamiento de la bronquiolitis, se recomienda

valorar la realización de una prueba terapéutica con broncodilatadores, y no continuar el tratamiento si no se

demuestra una mejoría (A).

18. En los pacientes con bronquiolitis aguda, ¿es útil la nebulización con suero fisiológico o suero hipertónico?

Se recomienda la nebulización con solución salina hipertónica al 3 - 5% en los pacientes con bronquiolitis aguda

(A).

19. En los pacientes con bronquiolitis aguda, ¿son útiles la administración de mucolíticos, antitusígenos y

descongestionantes nasales para mejorar el cuadro clínico y la evolución?

No se recomienda utilizar descongestionantes orales o vasoconstrictores nasales para el tratamiento de la

bronquiolitis aguda (B).

20. En los pacientes con bronquiolitis aguda, ¿es útil la administración de antibióticos para mejorar el cuadro

clínico o la evolución?

No se recomienda el uso de los antibióticos de manera rutinaria, en el tratamiento de la bronquiolitis aguda, a no

ser que se identifique un foco bacteriano, para lo cual hay que tener en consideración el patrón de resistencia, los

costos para el paciente y los efectos secundarios (B).




21. En los pacientes con bronquiolitis aguda, ¿la terapia con glucocorticoides es segura y eficaz para mejorar el

cuadro clínico y la evolución?

No se recomienda la administración de glucocorticoides en forma rutinaria (por cualquier vía de administración)

en los pacientes con bronquiolitis aguda (A).

22. En los pacientes con bronquiolitis aguda, ¿son útiles los antivíricos para evitar el contagio, mejorar la

clínica o la evolución?

No se recomienda el empleo de antivíricos en los pacientes con bronquiolitis aguda (B).

23. En los pacientes con bronquiolitis aguda, ¿el uso de montelukast mejora el cuadro clínico o la evolución?

No se recomienda el empleo de montelukast en los pacientes con bronquiolitis aguda (A).

EVOLUCION 24. ¿Cuál es la duración habitual de los signos y síntomas en los pacientes con bronquiolitis aguda? ¿Qué

porcentaje de pacientes con bronquiolitis aguda ingresan en el hospital? De éstos, ¿cuántos ingresan en la

UCIP?

Se describe que en el primer año de vida un 65% de los niños presentan una infección respiratoria (descriptivo) y

que un 13% presenta una bronquiolitis (cohorte). Carroll (cohorte) encuentra que en el primer año de vida, un

13,3% de los niños consulta ambulatoriamente por bronquiolitis, un 6,2% en Urgencias y un 5,5% fueron

hospitalizados. Koehoorn (Cohorte) encuentra una tasa de ingreso más baja, 1,7%. Mansbach (Cohorte) afirma

que un 40% de los pacientes que consultan en urgencias acaban ingresando, y describe una tasa de ingreso en

la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) del 3% (C)..

En los pacientes hospitalizados, se describe una duración media de la oxigenoterapia de 56 horas (descriptivo).

En una revisión sistemática sobre el suero hipertónico, se describe una duración de la hospitalización de entre

3,5 y 4 días en el grupo placebo, y de 2,6 a 3 días en el grupo tratamiento. Regamey (descriptivo) describe que el

20% de los pacientes presentan test virológicos positivos a las 3 semanas del inicio de una infección

respiratoria (B).

En los pacientes con bronquiolitis aguda, ¿qué criterios clínicos se pueden considerar de gravedad para la

evolución de la bronquiolitis?

Se consideran los siguientes criterios clínicos de gravedad (A): El rechazo del alimento o intolerancia oral; la

presencia de letargia; la historia de apnea; cianosis, quejido; la taquipnea para su edad; el aleteo nasal, el tiraje

grave; la presencia de quejido y la cianosis. Se recomienda realizar la exploración física tras la aspiración nasal,

dado que un paciente con la vía respiratoria superior obstruida por la mucosidad podría presentar aumento de los

signos de dificultad respiratoria.

Se consideran factores de riesgo para evolución grave de la bronquiolitis (C): La edad inferior a 12 semanas;

la presencia de las siguientes comorbilidades: cardiopatía congénita hemodinámicamente significativa,

inmunodeficiencia, enfermedad pulmonar crónica, prematuridad; tiempo de evolución corto (menor de 72 h); la

presencia de tabaquismo en el entorno; mayor número de hermanos y acudir a guardería; el hacinamiento y la

pobreza; la falta de lactancia materna; tener síndrome de Down; tener una enfermedad neuromuscular; tener bajo

peso al nacimiento (menor de 2.500 g); tener una madre joven; la menor edad al inicio de la estación VRS.

25. En los pacientes con bronquiolitis aguda que requieren ingreso hospitalario, ¿qué criterios pueden ser de

utilidad para valorar la necesidad de ingreso en UCIP?

Se recomienda indicar el ingreso en UCIP si existe incapacidad para mantener la saturación de oxígeno mayor de

90% o presión arterial de oxígeno (PaO2) < 60 mmHg, a pesar de oxigenoterapia en aumento a FiO2 mayor o

igual a 40%, presión arterial de dióxido de carbono (PCO2) > 65 mmHg, PH ≤7,20 de origen respiratorio o mixto,

si existe un deterioro del estado respiratorio con signos de distrés respiratorio en aumento o signos de agotamiento,

llanto débil, quejido intenso, cianosis generalizada y si el paciente presenta apneas recurrentes, bradicardia (D).

26. En los pacientes con bronquiolitis aguda, ¿qué criterios pueden ser de utilidad para establecer el alta

hospitalaria?

Se recomienda considerar los siguientes criterios de alta segura (desde el servicio de urgencias)(48)

(D): Edad

mayor de 2 meses; ausencia de antecedente de intubación; historia de eccema; FR, menor de 45 rpm (0-1,9 m),

menor de 43 (2-5,9 m) y menor de 40 (6-23,9 m); tiraje leve o ausente; saturación inicial mayor de 91%; menor

número de tratamientos con salbutamol o adrenalina en la primera hora; ingesta oral adecuada; paciente respirando

sin oxígeno suplementario [4]; cuidadores capaces de hacer limpieza de la vía aérea [4]; recursos familiares

adecuados, padres confiables [4].

PREVENCION

27. En los niños/as menores de 24 meses, ¿es útil la administración de anticuerpos monoclonales anti-VRS

(virus respiratorio sincitial) para evitar la aparición de la bronquiolitis o para reducir la gravedad de la

clínica en caso de desarrollarla? ¿Están especialmente indicados en alguna población determinada o de

mayor riesgo?




Se recomienda la administración de palivizumab (preferible) o inmunoglobulina anti-VRS, para disminuir la

posibilidad de hospitalización en los pacientes de riesgo (A).

28. ¿Qué medidas son útiles para evitar la transmisión del VRS y otros virus respiratorios en la comunidad?

Es importante recomendar a los padres el limitar el número de visitas, evitar la asistencia a guarderías, recomendar

a los cuidadores no fumar, o al menos no hacerlo delante del niño, y tener en cuenta que las partículas del tabaco

adheridas a la ropa también pueden perjudicar al niño (D).

29. ¿Qué medidas son útiles para evitar la transmisión hospitalaria del VRS y otros virus respiratorios?

Se recomienda el lavado de manos antes y después de manipular al paciente. Es la medida más importante para

disminuir la transmisión nosocomial del VRS (A).

30. En los pacientes con bronquiolitis aguda, ¿qué relación tiene el tabaquismo materno durante la gestación y

la exposición pasiva de los niños al humo del tabaco con la incidencia y la gravedad de la enfermedad?

Se recomienda evitar el tabaquismo materno para disminuir la incidencia y la severidad de la bronquiolitis aguda,

sobre todo durante la gestación (B).

31. En los pacientes con bronquiolitis aguda, ¿qué relación tiene la lactancia materna con la incidencia y la

gravedad de la enfermedad?

Se recomienda fomentar la lactancia materna en los menores de dos años, pues se asocia a menor frecuencia de

tener bronquiolitis aguda y de presentarse, a una mejor evolución (B).




NIVEL DE EVIDENCIA Y GRADO DE RECOMENDACIONES

(SEGÚN EL SIGN)

NIVEL DE EVIDENCIA:

GRADO DE RECOMENDACIÓN




2. INTRODUCCION Y DEFINICION

Las referencias están entre paréntesis y en superíndice. El nivel de evidencia en corchetes y

el grado de recomendación está entre paréntesis y se designa por letras mayúsculas.

La bronquiolitis aguda (BA) es la infección más frecuente de las vías respiratorias inferiores en

los menores de 2 años(1-3)

. Tiene una incidencia anual del 10% en los lactantes y una tasa de

ingreso hospitalario de entre el 2 y el 5%(4)

, con un incremento importante en los últimos años(4,

5).

En 1993, McConnochie estableció algunos criterios clínicos para definir la bronquiolitis(6)

:

primer episodio agudo de sibilancias en un niño/a menor de 24 meses, disnea espiratoria y

existencia de pródromos catarrales(6)

. Pero existe una gran variabilidad en cuanto a los criterios

que utilizan los diferentes centros e incluso los distintos profesionales para definir esta entidad

(algunos autores limitan los criterios diagnósticos a lactantes menores de 12 meses, otros

incluyen también episodios sucesivos en un mismo paciente).

La BA supone una importante demanda asistencial, no sólo en el ámbito de la Atención

Primaria, donde genera un importante número de consultas, tanto en fase aguda como en fase

de secuelas, sino también a nivel hospitalario, con grandes requerimientos de asistencia en el

área de Urgencias e importante número de ingresos hospitalarios. Un 5-16% de ellos, a su vez,

requerirán ingreso en la unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP)(7)

. En un estudio

realizado en España en el 2003, esta entidad era la responsable del ingreso hospitalario de 37

por 1.000 lactantes menores de 6 meses y de 25 por 1.000 si consideramos a los lactantes

menores de 12 meses(8)

.

DEFINICIÓN

La definición más aceptada de BA es la de McConnochie(6)

, que considera bronquiolitis el

primer episodio agudo de dificultad respiratoria con sibilancias, precedido por un cuadro

catarral de vías respiratorias altas (rinitis, tos, con/sin fiebre), que afecta a niños menores de 2

años, aunque preferentemente se da en el primer año de vida. Pero no todos los autores están de

acuerdo con esta definición y aun no se ha llegado a un consenso acerca de los criterios

necesarios para hacer el diagnóstico, especialmente los que se refieren a la edad o número de

episodios. Algunos definen la bronquiolitis como un cuadro agudo de sibilancias que afecta a

un niño previamente sano y que acompaña a una enfermedad viral respiratoria aguda, sin

precisar si es un primer episodio o son episodios de repetición. Otras definiciones consideran

más importante la aparición de taquipnea, hiperinflación y subcrepitantes en el curso de la

enfermedad.

3. ALCANCE Y OBJETIVOS

ALCANCE

La Guía de Práctica Clínica (GPC) tratará sobre la etiología, epidemiología, cuadro clínico,

diagnóstico, tratamiento y prevención de la Bronquiolitis Aguda (BA), en pacientes pediátricos

menores de 2 años, en el ámbito de atención primaria y en el nivel hospitalario.

OBJETIVO GENERAL:

Establecer recomendaciones basadas en evidencia para un adecuado diagnostico y

manejo de la Bronquiolitis Aguda en el paciente Pediátrico menor de 2 años.

OBJETIVOS ESPECIFICOS:

Optimizar la interpretación de los signos y síntomas clínicos.




Favorecer el uso apropiado de los métodos de ayuda diagnóstica.

Fomentar la adecuada categorización de la gravedad.

Mejorar la selección de la terapia.

Disminuir el empleo inadecuado de antibióticos.

Disminuir el porcentaje de pacientes con admisiones hospitalarias innecesarias.

Acortar los tiempos de estancia hospitalaria.

POBLACIÓN OBJETIVO:

Inclusiones Exclusiones

Primariamente propuesto para su uso en:

Niños menores de 2 años de edad.

Con signos, síntomas u otros hallazgos sugestivos

de Bronquiolitis aguda

La guía NO ESTÁ DIRIGIDA (todas aquellas

consideraciones necesarias para tratar las siguientes

condiciones clínicas):

Apariencia ‘toxica’ o que requiera cuidados

intensivos.

Infecciones respiratorias complicadas con

Neumonía, neumotórax, enfisema,

neumomediastino, para lo cual será manejada con

la Guía pertinente.

Persistencia de un desorden cardiaco o pulmonar

neonatal.

Antecedente de hospitalización reciente con

sospecha de Infección Intrahospitalaria (con

exposición a flora nosocomial).

Probable aspiración de un cuerpo extraño o

contenido gástrico.

Inmunocompromiso congénito, adquirido o

inducido por drogas.

Condiciones crónicas, tales como fibrosis quística.

Paciente con desnutrición severa.

Paciente con 3 o más episodios de sibilancias que

mejoran al tratamiento “de rescate” con

betaagonistas y no cumple criterios de

hospitalización.

USUARIOS OBJETIVO:

Personal Profesional y No profesional que atienden pacientes en los siguientes ámbitos:

Nivel Primario (Puestos y Centros de Salud)

Nivel Hospitalario (Consulta ambulatoria, Consulta de Emergencia, Hospitalización)

4. METODOLOGIA

DESCRIPCIÓN DEL PROCESO DE ADAPTACIÓN

Se denomina Adaptación a la “aceptación parcial” (adecuándola al ámbito a ser empleado) de

las guías de práctica clínica (GPCs), producidas en otro contexto (otros países o regiones) y la

Adopción a la “aceptación tal como está” de las mismas(9)

. Así, en países donde los limitados

recursos son un obstáculo para el desarrollo de GPCs, una gran opción es la adaptación de

GPCs conservando su calidad metodológica, evitando duplicidad de esfuerzos en el mismo

tema y destinando los recursos disponibles a la gran labor de implementación de las mismas.




Se decidió por la adaptación de una GPC de gran nivel metodológico y aplicable a otro ámbito

de salud, para respetar y conservar su alto nivel metodológico y obtener un material de calidad.

En el proceso de adaptación, la metodología se basó en el material proporcionado por la

Colaboración ADAPTE, siendo el documento principal Resource Toolkit for Guideline

Adaptation Version 2.0 que guió el desarrollo del proceso de adaptación(10)

.

PREGUNTAS DE SALUD

Para realizar las preguntas clínicamente relevantes, nos basamos en las sugerencias del

documento ADAPTE. El acrónimo PIPOH (Acrónimo de P, Población; I, Intervención; P,

Profesionales objetivo; O, Outcomes o Resultados esperados; H, Health Care Setting, ámbito

clínico de aplicación), orientó para el desarrollo de las mismas. Se consideró el resultado de

cada LETRA de la siguiente manera:

POBLACIÓN: Pacientes con BA (Edad: menores de 2 años, Género: ambos sexos; Condición

clínica: pacientes con BA sin insuficiencia respiratoria, Características clínicas: Criterios de

INCLUSIÓN y EXCLUSIÓN descritos).

INTERVENCIONES (Diagnóstico : Clínico, Radiológico, Exámenes de laboratorio;

Pronóstico: Exámenes de laboratorio como PCR, hemograma, etc., Oximetría; Tratamiento:

Medidas generales, Oxigenoterapia, Medicamentos; Prevención).

PROFESIONALES-PACIENTES (Asistenciales: Médico general, pediatra, neumólogo

pediatra, infectólogo pediatra, Médico residente de pediatría; Pacientes: Diagnosticados con

BA y sin criterios de exclusión y sus Padres o familiares y/o representantes; Otros

interesados: Directores de hospitales, jefes de departamento de salud pública, etc.).

RESULTADOS (Pacientes: Cura clínica, disminuir la morbilidad, evitar complicaciones, uso

racional de exámenes auxiliares, mejorar la adherencia al tratamiento; Sistema: Disminuir la

variabilidad en la práctica clínica, optimizar costos, mejorar la calidad de atención; Salud

pública: Disminuir la incidencia, disminuir la morbilidad, disminuir la mortalidad).

ÁMBITO (Nivel de atención: Primario, Consulta externa, Hospitalización, Emergencia;

Contexto: Nacional).

Las preguntas (31) se agruparon en las en 6 áreas principales para trabajar con las tres guías y

plantear las respuestas a las mismas:

1. Epidemiologia (01)

2. Diagnostico (10)

3. Tratamiento (12)

4. Evolución (03)

5. Prevención (05)

Preguntas planteadas según área de competencia:

EPIDEMIOLOGIA

1. En los pacientes con bronquiolitis aguda, ¿cuáles son los agentes etiológicos más frecuentes?




DIAGNOSTICO

2. ¿Cuáles son los criterios diagnósticos de Bronquiolitis Aguda? ¿Cuál es el cuadro clínico de

Bronquiolitis Aguda?

3. En los pacientes con bronquiolitis aguda, ¿las escalas de valoración de enfermedad son de

utilidad para la toma de decisiones? ¿Qué escalas debemos utilizar?

4. En los pacientes con bronquiolitis aguda, ¿qué criterios pueden ser de utilidad para valorar

la derivación desde la Atención Primaria y Extrahospitalaria a los centros hospitalarios?

5. En los pacientes con bronquiolitis aguda, ¿qué criterios pueden ser de utilidad para valorar

la necesidad de ingreso hospitalario?

6. En los pacientes con bronquiolitis aguda, ¿cuándo es necesaria la realización de marcadores

de proceso infeccioso? ¿cuándo es necesaria la realización del hemograma, proteína C

reactiva (PCR), procalcitonina (PCT) y/o hemocultivo?

7. En los pacientes con bronquiolitis aguda, ¿cuándo es necesaria la realización de un análisis

de orina y/o urocultivo?

8. En los pacientes con bronquiolitis aguda, ¿cuándo es necesaria la realización de la

gasometría, y qué tipo de gasometría es adecuada?

9. En los pacientes con bronquiolitis aguda, ¿cuándo es necesaria la realización de una

radiografía de tórax?

10. En los pacientes con bronquiolitis aguda, ¿cuándo es necesaria la investigación de los virus

asociados?

11. En los pacientes con bronquiolitis aguda en los que se investigue la infección por Virus

Respiratorio Sincitial (VRS), ¿qué técnica de laboratorio se debe utilizar?

TRATAMIENTO

MEDIDAS GENERALES

12. En los pacientes con bronquiolitis aguda, ¿cuál es el valor de la saturación arterial de

oxígeno medida mediante pulsioximetría necesaria para administrar oxígeno suplementario?

13. En los pacientes con bronquiolitis aguda, ¿son útiles la aspiración de secreciones, la

humidificación y las medidas posturales para mejorar el cuadro clínico o la evolución?

14. En los pacientes con bronquiolitis aguda, ¿el fraccionamiento de la alimentación, el

espesamiento de las tomas, la alimentación por sonda o dejar a dieta absoluta e hidratar por

vía endovenosa, mejora la clínica o la evolución?

15. En los pacientes con bronquiolitis aguda, ¿es útil la fisioterapia respiratoria para mejorar el

cuadro clínico o la evolución?

16. En los pacientes con bronquiolitis aguda, ¿cuándo está indicada la determinación de la

saturación de oxígeno mediante pulsioximetría de forma continua o puntual?

FARMACOLOGICO

17. En los pacientes con bronquiolitis aguda, ¿son útiles los broncodilatadores (el salbutamol, la

terbutalina, la adrenalina o el bromuro de ipratropio) administrados por vía nebulizada?

18. En los pacientes con bronquiolitis aguda, ¿es útil la nebulización con suero fisiológico o

suero hipertónico?

19. En los pacientes con bronquiolitis aguda, ¿son útiles la administración de mucolíticos,

antitusígenos y descongestionantes nasales para mejorar el cuadro clínico y la evolución?

20. En los pacientes con bronquiolitis aguda, ¿es útil la administración de antibióticos para

mejorar el cuadro clínico o la evolución?

21. En los pacientes con bronquiolitis aguda, ¿la terapia con glucocorticoides es segura y eficaz

para mejorar el cuadro clínico y la evolución?

22. En los pacientes con bronquiolitis aguda, ¿son útiles los antivíricos para evitar el contagio,

mejorar el cuadro clínico o la evolución?

23. En los pacientes con bronquiolitis aguda, ¿el uso de montelukast mejora el cuadro clínico o

la evolución?

EVOLUCION




24. ¿Cuál es la duración habitual de los signos y síntomas en los pacientes con bronquiolitis

aguda? ¿Qué porcentaje de pacientes con bronquiolitis aguda ingresan en el hospital? De

éstos, ¿cuántos ingresan en la UCIP?

25. En los pacientes con bronquiolitis aguda que requieren ingreso hospitalario, ¿qué criterios

pueden ser de utilidad para valorar la necesidad de ingreso en UCIP?

26. En los pacientes con bronquiolitis aguda, ¿qué criterios pueden ser de utilidad para

establecer el alta hospitalaria?

PREVENCION

27. En los niños/as menores de 24 meses, ¿es útil la administración de anticuerpos monoclonales

anti-VRS para evitar la aparición de la bronquiolitis o para reducir la gravedad de la clínica

en caso de desarrollarla? ¿Están especialmente indicados en alguna población determinada o

de mayor riesgo?

28. ¿Qué medidas son útiles para evitar la transmisión del VRS y otros virus respiratorios en la

comunidad?

29. ¿Qué medidas son útiles para evitar la transmisión hospitalaria del VRS y otros virus

respiratorios?

30. En los pacientes con bronquiolitis aguda, ¿qué relación tiene el tabaquismo materno durante

la gestación y la exposición pasiva de los niños al humo del tabaco con la incidencia y la

gravedad de la enfermedad?

31. En los pacientes con bronquiolitis aguda, ¿qué relación tiene la lactancia materna con la

incidencia y la gravedad de la enfermedad?

La respuesta a cada una de las preguntas planteadas, se inicia con el mejor nivel de evidencia y se

expresa como el GRADO DE RECOMENDACIÓN.




BÚSQUEDA Y RECUPERACIÓN DE GUIAS DE PRÁCTICA CLÍNICA

Las guías recuperadas fueron seleccionadas teniendo en cuenta los siguientes criterios:

Criterios de inclusión: Se seleccionaron guías basadas en evidencias, guías nacionales o

internacionales, guías publicadas en los últimos 3 años (salvo que se trate de una guía de

buena calidad metodológica y con buena presentación de la información) y guías escritas en

cualquier idioma.

Criterios de exclusión: Se excluyeron guías escritas por un solo autor, guías publicadas sin

referencias bibliográficas.

La búsqueda de GPC se inició el 13 de Noviembre del 2011 y terminó el 20 de Agosto del

2012.

Estrategia de búsqueda:

Determinación de las palabras claves y de los términos MeSH. Las palabras claves que se

emplearon fueron: Bronchiolitis, children, infections. Los términos MeSH empleados fueron:

Bronchilitis, Child, Infection, Viral, Respiratory Tract Infection, Respiratory Syncytial Viruses,

Pneumovirus Infections, Adenoviridae Infections, Paramyxoviridae, Virus Diseases, acute

bronchitis, lower respiratory tract,

1. Selección de base de datos de Guías de Práctica Clínica. La búsqueda se basó en el: SIGN

(Scottish Intercollegiate Guidelines Network), NICE (National Institute for Health and

Clinical Excellence), PubMed y Tripdatabase (Turning Research Into Practice).

2. Cuadro resumen de registros hallados.

Búsqueda en PUBMED (("Bronchiolitis, Viral"[Mesh] OR bronchiolitis [tw]) NOT Animal) OR (("Respiratory

Tract Infections"[Mesh] AND "Respiratory Syncytial Viruses"[Mesh]) OR

(("Pneumovirus Infections"[Mesh] OR "Adenoviridae Infections"[Mesh] OR

"Paramyxoviridae"[Mesh] OR "Virus Diseases"[Mesh]) AND (Bronchopneumonia [tw]

OR acute bronchitis [tw] OR lower respiratory tract* [tw])))

462441

Limits: All Infant: birth-23 months, Publication Date from 2012/08/01 to 7668

("Respiratory Syncytial Virus Infections/epidemiology"[Mesh] OR "Respiratory

Syncytial Virus Infections/prevention and control"[Mesh] OR palivizumab[tw])

1983

Limits: All Infant: birth-23 months, Publication Date from 2012/08/01 to 753

Filtros de tratamiento: ((clinical[Title/Abstract] AND trial[Title/Abstract]) OR clinical trials[MeSH Terms] OR

clinicaltrial[Publication Type] OR random*[Title/Abstract] OR random

allocation[MeSH Terms] OR therapeutic use[MeSH Subheading] OR "Steroids"[Mesh]

OR "Bronchodilator Agents"[Mesh] OR "Anti-Infective Agents"[Mesh] OR "Antiviral

Agents"[Mesh] OR "AntiBacterial Agents"[Mesh])

4284861

Filtros de Revisiones Sistematicas: (systematic[sb] OR "Meta-Analysis "[Publication Type]), Limits: All Infant: birth-23

months

114

Filtros de guías de práctica clínica: ("Guideline"[Publication Type]) 6

Guías de Práctica Clínica Manual SIGN, NICE, GUIA SALUD 3

3. Búsqueda en las bases de datos. Basados en las palabras clave y los términos MeSH.




La búsqueda se inició en el SIGN (http://www.sign.ac.uk/) y en el NICE

(http://www.nice.org.uk/). Se emplearon los términos descritos.

La búsqueda en PubMed, Tripdatabase, además de la búsqueda manual mostró:

1. Título: Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Bronchiolitis in children.

Edinburgh (Scotland): Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN); 2003.

Enlace web: http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/91/index.html

2. Título: Diagnosis and management of bronchiolitis. American Academy of Pediatrics

Subcommittee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Pediatrics. 2006

Oct;118(4):1774-93.

Enlace web: http://aappolicy.aappublications.org/cgi/reprint/pediatrics;118/4/1774.pdf

3. Título: Wheeze and Chest Infection in Infants under 1 year. New Zealand Guidelines Group.

April 2005.

Enlace web: www.paediatrics.org.nz/files/guidelines/wheezeendorsed.pdf

4. Título: Evidence based clinical practice guideline for medical management of bronchiolitis

in infants less than 1 year of age presenting with a first time episode. Cincinnati Children's

Hospital Medical Center. Cincinnati (OH): Cincinnati Children's Hospital Medical Center;

2010 Nov.

Enlace Web:

http://www.cincinnatichildrens.org/assets/0/78/1067/2709/2777/2793/9199/edf8f194-1a56-

48f7-8419-7c5e0a168b5d.pdf

5. Título: Guía de Práctica Clínica sobre Bronquiolitis Aguda. 2010

Enlace web: http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_475_Bronquiolitis_AIAQS_compl.pdf

En las preguntas dónde las GPC no permitieron dar una respuesta, se optó por la búsqueda de

una revisión sistemática o meta-análisis, o en su defecto un estudio primario que responda la

pregunta clínica planteada. La fuente inicial para de búsqueda de Revisiones sistemáticas y

meta-análisis fue la biblioteca de la Colaboración Cochrane; y cuando no se hallaron en la

Colaboración Cochrane se realizó la búsqueda en PubMed, donde se emplearon los siguientes

límites: ‘published in the last 3 years, Humans, Meta-Analysis, Randomized Controlled Trial,

Review, English, Systematic Reviews, Infant: birth – 23 months

http://www.sign.ac.uk/

http://www.nice.org.uk/

http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/91/index.html

http://aappolicy.aappublications.org/cgi/reprint/pediatrics;118/4/1774.pdf

http://www.paediatrics.org.nz/files/guidelines/wheezeendorsed.pdf

http://www.cincinnatichildrens.org/assets/0/78/1067/2709/2777/2793/9199/edf8f194-1a56-48f7-8419-7c5e0a168b5d.pdf

http://www.cincinnatichildrens.org/assets/0/78/1067/2709/2777/2793/9199/edf8f194-1a56-48f7-8419-7c5e0a168b5d.pdf

http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_475_Bronquiolitis_AIAQS_compl.pdf




5. RECOMENDACIONES

EPIDEMIOLOGIA

1. En los pacientes con bronquiolitis aguda, ¿cuáles son los agentes etiológicos más

frecuentes?

La bronquiolitis ocurre en relación con infecciones virales, principalmente por el VRS,

pero también asociada a otros virus (parinfluenza, adenovirus, influenza,

metapneumovirus, rhinovirus, enterovirus, bocavirus) o por el Mycoplasma pneumoniae (3,5)

. También se han descrito coinfecciones.

La estacionalidad del VRS en los climas templados se confirma en un estudio

epidemiológico(11)

realizado en los EE.UU., encontrando en otros climas otros patrones (climas

cálidos y húmedos, actividad constante con aumento en verano y otoño, y actividad constante

en los climas con temperaturas frías).

Kim(12)

presenta un estudio en pacientes pediátricos con infección respiratoria inferior, y afirma

que en su serie, el metapneumovirus, es el virus más frecuentemente aislado seguido del VRS.

La clínica de los pacientes con metapneumovirus no fue diferente a la de otros virus, los niños

coinfectados no mostraron mayor gravedad, se observaron picos de incidencia en otoño y

primavera (estudio realizado en Corea), la relación hombre-mujer es de 2:1 y un 58% de los

infectados tenían menos de 2 años de vida.

En un estudio realizado en EE.UU.(13)

se concluyó que los pacientes con bronquiolitis asociada

a rinovirus presentaron más sibilancias, recibieron más corticoides, y su estancia media

hospitalaria fue más corta. Otro estudio realizado en Grecia(14)

encontró que el rinovirus era el

segundo agente causal de infecciones respiratorias bajas después del VRS, y que los pacientes

infectados por rinovirus ingresaban antes en la evolución de la enfermedad y parecían mostrar

más gravedad.

DIAGNOSTICO

2. ¿Cuáles son los criterios diagnósticos de Bronquiolitis Aguda? ¿Cuál es el cuadro

clínico de Bronquiolitis Aguda?

El diagnóstico es eminentemente clínico, se basa principalmente en una adecuada historia

clínica de los signos y síntomas que presenta un lactante menor de 2 años. Generalmente

es el primer episodio de obstrucción bronquial (B).

El diagnostico de bronquiolitis debe basarse en la anamnesis y el examen físico. La amplia

gama de síntomas clínicos y la gravedad puede hacer el diagnóstico difícil, pero incluyen

características constantes (1,3,5)

[2+]:

Previamente a síntomas respiratorios superiores, como rinorrea, coraje y fiebre.

Signos / síntomas de dificultad respiratoria:

Sibilancias

Retracciones

Quejido y Aleteo nasal.

Taquipnea

Hipoxia / cianosis.

Subcrepitantes

Tos

Dificultad para la alimentación y / o la deshidratación secundaria a insuficiencia respiratoria.

La historia clínica debe incluir (1,3,5)

:

Antecedentes: Edad Gestacional, Peso al nacer, hacinamiento, exposición a tabaco prenatal,

numero de hermanos, tiempo de lactancia materna, asma parental.




Antecedentes patológicos: Enfermedad pulmonar, cardiopatía, inmunodeficiencia, eccema

atópico, síntomas de rinitis alérgica, síndrome de distres respiratorio del recién nacido

con/sin necesidad UCIP, numero de hermanos.

Antecedente epidemiológico: Contacto con personas con cuadro respiratorio.

Examen Físico: Estado general; Temperatura; Frecuencia Respiratoria; Frecuencia Cardiaca;

Esfuerzo respiratorio; saturación de oxígeno. Examen detallado poniendo énfasis en el

aparato respiratorio, cardiovascular; Valorar el estado de hidratación.

Inicialmente, vemos a un lactante que comienza con síntomas y signos de una infección de vía

respiratoria alta, caracterizada por cornaje rinorrea y estornudos, estado que dura alrededor de

48 a 72 horas y puede acompañarse de poco apetito y fiebre poco elevada de 38 ºC en menos

del 10 % de los enfermos. Posteriormente aparece de forma gradual la tos en accesos y la

dificultad respiratoria progresiva, por lo general con presencia de sibilantes, como expresión

del cuadro de obstrucción bronquial, con irritabilidad y dificultad para alimentarse.

En los enfermos leves los síntomas desaparecen entre tres a cuatro días aunque vuelven a la

normalidad entre cinco a siete días y en algunos pueden persistir síntomas leves por mayor

tiempo; en los más graves, los síntomas pueden aparecer en pocas horas y su evolución es

prolongada empeorando la tos; la dificultad respiratoria es de moderada a grave, de aparición

rápida; aparecen rechazo a la alimentación, taquipnea y en algunos casos, cianosis y crisis de

apnea(1,3,5)

.

3. En los pacientes con bronquiolitis aguda, ¿las escalas de valoración de enfermedad

son de utilidad para la toma de decisiones? ¿Qué escalas debemos utilizar?

No existe suficiente evidencia sobre el uso de escalas en la bronquiolitis aguda. Tampoco

existen escalas validadas específicas para la bronquiolitis aguda. El uso de diferentes escalas en

los trabajos sobre tratamiento de la bronquiolitis dificulta su comparación(15)

.

En nuestra práctica cotidiana la que usamos es la de Bierman y Pierson – Modificada por Tal,

además de la escala de Wood Downes modificada por Ferres.

Escala de Bierman y Pierson‐Tal*

PUNTAJE FRECUENCIA RESPIRATORIA

SIBILANCIAS CIANOSIS RETRACCIÓN < 6 m 6 m

0 < 40 x’ < 30 x’ No No No

1 41 – 45 x’ ´31 – 45 x’ Fin de espiración Perioral al llorar ( + )

2 46 – 70 x’ 46 – 60 x’ Inspiración y

espiración

Perioral en

reposo ( ++ )

3 > 70 x ´> 60 x’ Audibles Generalizada en

reposo ( +++)

* Tal A; Bavilski Y,- Bearman JE,- et al. Dexamethasone and Salbutamol in the Treatment of Acute Wheezing in Infants. Pediatrics 1983,71(1):13-18.

De acuerdo al puntaje obtenido se clasifica al proceso en:

Leve : menor de 5 puntos

Moderado : 6 a 8 puntos

Grave : 9 a 12 puntos

La medición de la saturación de oxígeno con el oxímetro de pulso es un método eficaz para

estimar la severidad y su evolución:

Leve : mayor de 95%

Moderada : entre 93 y 95%

Grave : menor de 92%.




ESCALA DE WOOD-DOWNES MODIFICADA POR FERRÉS*.

ESCALA Leve: 1 - 3 Moderada: 4 - 7 Grave: 8 – 14

SatO2 > 94% 91 – 94% < 91%

Sibilantes Tiraje FR FC Ventilación Cianosis

0 No No < 30 < 120 Buena

simétrica No

1 Final

espiración

Subcostal

Intercostal 31 – 45 > 120

Regular

simétrica Si

2 Toda

espiración

+ supraclavic.

+ aleteo nasal 46 – 60

Muy

disminuida

3 Inspiración

Espiración + supraesternal Tórax silente

* Ferres J. Comparison of two nebulized treatments in wheezing infants. Eur Respir J 1988; 1 (suppl): 306. Wood DW, Downes JJ, Lecks HI. A clinical scoring system for the diagnosis of respiratory failure. Am J Dis Child. 1972;123:227–228

Liu(16)

propone una escala clínica basada en FR, tiraje, disnea y la auscultación (puntuación

total de 1 a 12) y compara la concordancia inter observador entre los diferentes

profesionales sanitarios, encontrando buenos índices de correlación (kappa). Este estudio no

valora la capacidad de la escala para valorar la gravedad ni el pronóstico.

Puntaje clínico, un círculo

0 puntos 1 punto 2 puntos 3 puntos

Variable Frecuencia respiratoria (resp./min.). Contar durante todo un minuto, al reposo

< 2 m ≤ 60 61 – 69 ≥ 70

2 – 12 m ≤ 50 51 – 59 ≥ 60

1 – 2 años ≤ 40 41 – 44 ≥ 45

2 – 3 años ≤ 34 35 – 39 ≥ 40

4 – 5 años ≤ 30 31 – 35 ≥ 36

6 – 12 años ≤ 26 27 – 30 ≥ 31

> 12 años ≤ 23 24 – 27 ≥ 28

Retracciones Ninguna Intercostal Intercostal y

subesternal

Intercostal,

subesternal y

supraclavicular

Disnea

0 – 2 años Alimentación, habla y

actividad normales

Uno de los siguientes:

dificultad para

alimentarse,

disminuye el habla o

agitado

Dos de los siguientes:

dificultad para

alimentarse,

disminuye el habla o

agitado

No se alimenta, no

habla, somnoliento o

confuso

2 – 4 años Alimentación, habla y

juego normales

Uno de los siguientes:

disminución del

apetito, incremento de

la tos luego de jugar,

hiperatividad

Dos de los siguientes:

disminución del

apetito, incremento de

la tos luego de jugar,

hiperatividad

No se alimenta o

bebe, no juega,

somnoliento o

confuso

≥ 5 años Cuenta ≥ 10 en una

respiración

Cuenta de 7 – 9 en

una respiración

Cuenta de 4 – 6 en

una respiración

Cuenta ≤ 3 en una

respiración

Sibilancias Respiración normal;

no sibilancias

Sibilancia al final de

la espiración

Solo sibilancia

espiratoria

Sibilancia inspiratoria

y espiratoria o

disminución de los

sonidos respiratorios

o ambos




ÍNDICE PULMONAR DE SCARFONE*

Frecuencia respiratoria Puntos ≥6 años < 6 años Sibilancias Conciente

ins/esp

Músculos

accesorios

Sat O2

0 < 21 < 31 Ausente 2-1 Ausente 99-100

1 21-35 31-45 Final espiración 1-1 + 96-98

2 36-50 46-60 Toda la espiración 1-2 ++ 93-95

3 > 50 < 60 Inspiración y espiración

2-3 +++ < 93

*Scarfone RJ, Fuchs SM, Nager AN, Shane SA. Controlled trial of oral prednisone in emergency department tratment of children with acute asthma. Pediatrics 1993; 26: 207-12.

Leve: 1-8; moderada: 9-13; grave: 14-15.


valorar la derivación desde la Atención Primaria y Extrahospitalaria a los centros

hospitalarios?

Se recomienda remitir a un centro hospitalario a los pacientes con (5,15)

[3] (D):

Rechazo de alimento o intolerancia oral (ingesta aproximada inferior al 50% de lo habitual),

Deshidratación,

Letargia,

Historia de apnea,

Historia de prematuridad (menor de 35 semanas) o peso menor de 2500 al nacer.

Taquipnea para su edad o FR mayor de 70 X’ o quejido, aleteo nasal.

Dificultad respiratoria moderada o grave (quejido, aleteo nasal, tiraje o cianosis),

Saturación de oxígeno, menor de 91% en aire ambiente,

Enfermedad grave según la escala utilizada,

Cuando el diagnóstico sea dudoso.

Se recomienda tener en cuenta los siguientes factores para remitir a un paciente a un

centro hospitalario(5,15)

[3] (D):

Edad (menor de 3 meses),

La presencia de comorbilidades,

El inicio de la sintomatología, menor de 72 h por el riesgo de empeoramiento,

Situación socioeconómica del entorno, factores geográficos y dificultad de transporte,

Capacidad de los padres o cuidadores para evaluar la gravedad del niño/a.


valorar la necesidad de ingreso hospitalario?

Se recomienda el ingreso hospitalario en los pacientes con(17, 18, 19)

[3] (D):

Edad inferior a 4-6 semanas,

Rechazo de alimento o intolerancia digestiva (ingesta aproximada inferior al 50% de lo

habitual),

Deshidratación,

Letargia,

Historia de apnea,

Taquipnea para su edad,

Dificultad respiratoria moderada o grave (quejido, aleteo nasal, tiraje o cianosis),

Saturación de oxígeno, menor 91% en aire ambiente,




Presencia de las siguientes comorbilidades, pero no exclusivamente: cardiopatía

hemodinámicamente significativa, hipertensión pulmonar, enfermedad neuromuscular,

neumopatía dependiente de oxígeno e inmunodeficiencia,

Cuando el diagnóstico es dudoso.

Se recomienda tener en cuenta los siguientes factores para decidir el ingreso

hospitalario(17, 18, 19)

[3] (D):

La presencia de otras comorbilidades: cardiopatía, enfermedad pulmonar crónica, historia de

prematuridad, síndrome de Down,

Antecedentes de Síndrome de Distres Respiratorio neonatal.

El inicio de la sintomatología, 24-48 h y la evolución rápida de la sintomatología,

Situación socioeconómica del entorno, factores geográficos y dificultad de transporte,

Capacidad de los padres o cuidadores para evaluar la gravedad del niño/a.

6. En los pacientes con bronquiolitis aguda, ¿cuándo es necesaria la realización de

marcadores de proceso infeccioso? ¿cuándo es necesaria la realización del

hemograma, proteína C reactiva (PCR), procalcitonina (PCT) y/o hemocultivo? Se recomienda que las exploraciones complementarias no se realicen de forma rutinaria

en los pacientes con bronquiolitis aguda típica(2,3,5)

[3] (C) porque su diagnóstico es clínico y

porque presentan una menor incidencia de enfermedades bacterianas que los pacientes con

fiebre sin bronquiolitis. En concreto, las GPC recomiendan no realizar hemograma en los

pacientes con bronquiolitis aguda típica (A).

En una RS(20)

se afirma que hay pocos datos sobre la utilidad del recuento leucocitario en la

bronquiolitis aguda [1++].

En dos estudios en los que se valoró la incidencia de infección bacteriana potencialmente grave

en lactantes febriles menores de 3 meses con o sin bronquiolitis aguda (21, 22), con n=3066 y

448 respectivamente, se encontró que los pacientes con bronquiolitis tenían significativamente

menos incidencia de infección bacteriana potencialmente grave (en uno de ellos no se encontró

ningún paciente en el grupo de bronquiolitis y en el otro solo un 2,2% siendo todas infecciones

de origen urinario y ninguna sepsis) [2-].

7. En los pacientes con bronquiolitis aguda, ¿cuándo es necesaria la realización de un

análisis de orina y/o urocultivo?

Se recomienda descartar infección urinaria, en los lactantes menores de 60 días con

sospecha de bronquiolitis aguda (C).

Se ha observado que los lactantes menores de 60 días con bronquiolitis aguda y fiebre

presentan una incidencia significativa de infección urinaria. Por ello, se recomienda descartar

infección urinaria en este grupo de pacientes(5)

[2-].

Purcell(23)

presenta un trabajo retrospectivo de pacientes con infección del tracto respiratorio

bajo por VRS (n=1.920) con o sin fiebre a los que se ha realizado un hemograma y un cultivo

bacteriano, y compara las cifras de leucocitos y los cultivos positivos. Entre los que tenían

fiebre (n=672) la tasa de cultivos positivos es del 5% (94% infecciones urinarias). No se

encuentran diferencias estadísticamente significativas entre las cifras de leucocitos y la tasa de

cultivos positivos. Sólo se encuentran 3 casos de hemocultivo positivo y sólo uno de ellos con

hemocultivo positivo sin infección urinaria en una niña de 6 meses con fiebre de 38,5 ºC y

leucocitos 38.200/Ul en el hemograma [2-].




8. En los pacientes con bronquiolitis aguda, ¿cuándo es necesaria la realización de la

gasometría, y qué tipo de gasometría es adecuada?

Se recomienda no realizar gasometrías de forma rutinaria a los pacientes con

bronquiolitis, y basar el diagnóstico y la determinación de la gravedad por criterios

clínicos(3,5)

(D).

En la GPC Escocesa(5)

se sugiere que la gasometría podría tener un papel en la valoración de

pacientes con dificultad respiratoria grave o aquellos que tienen tiraje y que podrían estar

entrando en fallo respiratorio, y que el conocimiento de los niveles arteriales de CO2 podría

indicar la necesidad de traslado a UCIP [4].

No se encuentran trabajos sobre la utilidad de la gasometría, ni sobre qué tipo de gasometría

utilizar, en los pacientes con bronquiolitis aguda. En un trabajo sobre la eficacia del uso de

presión positiva continua en la vía respiratoria (CPAP) con heliox versus con aire-oxígeno(24)

se

utilizó la medición del CO2 y la SpO2 [1-].

9. En los pacientes con bronquiolitis aguda, ¿cuándo es necesaria la realización de una

Radiografía de tórax?

No se recomienda realizar la radiografía de tórax de manera rutinaria, en los pacientes

con bronquiolitis aguda típica(20)

(A).

Esta recomendación está basada en que la radiografía de tórax, a pesar de estar alterada en

muchos de los pacientes con bronquiolitis, no ha demostrado ser eficaz en diferenciar un

proceso vírico de un bacteriano, ni en predecir la gravedad, y en cambio, cuando se realiza,

aumenta el empleo de antibióticos y otros tratamientos prescritos(1,2)

[1++].

Se recomienda reservar la radiografía de tórax para aquellos pacientes en los que existen

dudas diagnósticas(3)

, o en aquellos con clínica atípica(5)

, procesos graves o con mala

evolución(2)

(D).

10. En los pacientes con bronquiolitis aguda, ¿cuándo es necesaria la investigación de

los virus asociados?

No se recomienda la investigación rutinaria de virus asociados, pues afectan poco en

cuanto al manejo diagnóstico-terapéutico de estos pacientes(1,2,15)

(D).

En las GPC(2,5,15)

se comenta la utilidad de la realización de test para VRS para establecer

cohortes hospitalarias cuando no es posible aislar a los pacientes en habitaciones

individuales(2,5,15)

,

Las GPC y la revisión sistemática de Bordley(20)

se pronuncian principalmente en cuanto a la

determinación de VRS y no de otros virus, a pesar de que se comenta que otros virus pueden

provocar bronquiolitis aguda [1++].

En la revisión de Bordley(20)

se sugiere que en lactantes pequeños la determinación de un test

positivo podría reducir el número de exploraciones complementarias [1++].

11. En los pacientes con bronquiolitis aguda en los que se investigue la infección por

VRS, ¿qué técnica de laboratorio se debe utilizar?

Se recomienda realizar estudios moleculares, por su mejor rendimiento (sensibilidad y

especificidad) (C). En lugares donde no puedan realizarse, las pruebas basadas en la

detección de antígenos (a pesar de su menor sensibilidad y especificidad) pueden

emplearse (D).

Dos trabajos(25,26)

y una revisión de la literatura científica(27)

coinciden en que las técnicas más

sensibles son los estudios moleculares en comparación con test rápidos. Henrickson(27)

comenta

que la elevada sensibilidad y especificidad de los estudios moleculares está desplazando al

cultivo celular como referencia para el diagnóstico de las infecciones virales [2+].




Estas técnicas son más caras, algo más lentas que los test rápidos (aunque mucho más rápidas

que el cultivo celular) y no están disponibles en todos los centros sanitarios. Los test basados en

detección de antígenos suelen estar disponibles, son fáciles de usar, dan resultados rápidamente

y son baratos; pero menos sensibles y específicos que otras técnicas [4].

TRATAMIENTO

MEDIDAS GENERALES

12. En los pacientes con bronquiolitis aguda, ¿cuál es el valor de la saturación arterial de

oxígeno medida mediante pulsioximetría necesaria para administrar oxígeno

suplementario?

Se recomienda administrar oxígeno suplementario a los pacientes con saturaciones menor

de 91 %(2,3,5,15 28)

(A).

La RS Oxigenoterapia para las infecciones de las vías respiratorias inferiores en niños de entre

tres meses y 15 años de edad, incluye estudios de Bronquiolitis aguda, donde el punto de corte

para la indicación de oxigenoterapia es saturación de oxigeno menor de 91% a nivel del mar,

los puntos de corte son diferentes en la altura(28)

[1+].

En una GPC(3)

se concluye que el rango de normalidad de la saturación de oxígeno es variable

y paciente-específico y se recomienda discontinuar la oxigenoterapia cuando la saturación de

hemoglobina sea mayor de 90%. En la GPC de la Academia Americana de Pediatría (AAP)(2)

,

además, se explica el porqué de esta variabilidad, ya que la curva de disociación de la

hemoglobina se modifica por diversos factores [4].

13. En los pacientes con bronquiolitis aguda, ¿son útiles la aspiración de secreciones, la

humidificación y las medidas posturales para mejorar el cuadro clínico o la

evolución?

Se recomienda la aspiración de secreciones pues, por sí misma, puede mejorar el cuadro

clínico de los pacientes con bronquiolitis aguda, sobre todo si existe obstrucción nasal;

esto podría mejorar la eficacia de los tratamientos inhalados, y se comenta que se pueden

aplicar gotas de suero fisiológico vía nasal antes de la aspiración(3,5)

[4] (D).

No se encuentra información sobre la humidificación y medidas posturales, aunque se

recomienda una mínima manipulación en los pacientes con bronquiolitis aguda(15)

[4] (D).

14. En los pacientes con bronquiolitis aguda, ¿el fraccionamiento de la alimentación, el

espesamiento de las tomas, la alimentación por sonda o dejar a dieta absoluta e

hidratar por vía endovenosa, mejora la clínica o la evolución?

En los pacientes que toleran la alimentación enteral, se recomienda el fraccionamiento de

las comidas o la alimentación por sonda orogástrica o nasogástrica, como medida para

mantener la hidratación(1,2,3,5,15)

(D).

Los pacientes con bronquiolitis aguda tienen riesgo de deshidratarse (por la dificultad para la

ingesta, secundaria al trabajo respiratorio).

Se debe considerar solo la vía parenteral para asegurar la hidratación adecuada y evitar el

riesgo de aspiración en los bebés y los niños que son hospitalizados con moderada a severa

dificultad respiratoria (aleteo nasal; intercostal, subcostal, o tiraje supraesternal, frecuencia

respiratoria > 70 respiraciones por minuto, disnea, cianosis)(29)

[3] (D).

15. En los pacientes con bronquiolitis aguda, ¿es útil la fisioterapia respiratoria para

mejorar la clínica o la evolución?

No se recomienda la fisioterapia respiratoria rutinaria en los pacientes con bronquiolitis

aguda (A).




Perrota(30)

concluye que la fisioterapia del tipo vibración o percusión en los pacientes con

bronquiolitis aguda, no consigue un efecto beneficioso en la puntuación clínica, ni en la

saturación ni en la estancia hospitalaria [1++].

16. En los pacientes con bronquiolitis aguda, ¿cuándo está indicada la determinación de

la saturación de oxígeno mediante pulsioximetría de forma continua o puntual?

Se recomienda monitorizar la saturación de hemoglobina en todos los pacientes que

acuden a un hospital dado que la valoración clínica es insuficiente para valorar el estado

de oxigenación en niños con patología respiratoria(31, 32)

(D).

Se Recomienda monitorizar la saturación pero no de forma continua, sino intermitente, con

excepción de los pacientes con patología de base (cardiopatía clínicamente significativa,

hipertensión pulmonar, enfermedad neuromuscular, neumopatía dependiente de oxígeno e

inmunodeficiencia) en los cuales si hay que intensificar la monitorización, dado su mayor

riesgo de gravedad(2,3,5,15)

[4].

Un estudio retrospectivo(33)

encuentra que el porcentaje de niños que necesita oxígeno a las 6

horas de ingresar es superior que al ingreso, y se atribuye a que la monitorización continua

favorece que se detecten saturaciones bajas en algún momento que motiven la administración

de oxígeno. También se encuentra una fuerte correlación entre la duración de la oxigenoterapia

y la duración del ingreso. La duración media de la estancia hospitalaria desde la resolución del

resto de problemas hasta la retirada de la oxigenoterapia es de 66 horas [3].

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

17. En los pacientes con bronquiolitis aguda, ¿son útiles los broncodilatadores (el

salbutamol, la terbutalina, la adrenalina o el bromuro de ipratropio) administrados

por vía nebulizada?

No se recomiendan, de manera rutinaria, los broncodilatadores en el tratamiento de la

bronquiolitis, se recomienda valorar la realización de una prueba terapéutica con

broncodilatadores, y no continuar el tratamiento si no se demuestra una mejoría (A).

En muchos estudios, estos fármacos no han demostrado eficacia, y en los estudios en los

que sí se ha demostrado efecto éste ha sido moderado y transitorio (mejoría en la escala clínica

o la oximetría), sin modificar el curso global de la enfermedad, ni reducir la tasa de ingreso ni

la estancia hospitalaria(1,2,3,5,15,34, 35)

[1++].

La adrenalina o epinefrina, parece ser ligeramente superior al salbutamol y al placebo, y sólo en

los pacientes no hospitalizados(35)

. Además, se deben valorar los posibles efectos secundarios

de estos fármacos y sus costos [1+].

La adrenalina o epinefrina versus placebo en los pacientes ambulatorios, mostró una reducción

significativa de los ingresos en el Día 1 (cociente de riesgos [CR] 0,67; intervalo de confianza

[IC] del 95%: 0,50 a 0,89) pero no en el Día 7 después de la visita al servicio de urgencias. No

hubo diferencias en la duración de la estancia hospitalaria para los pacientes hospitalizados. La

epinefrina versus salbutamol no mostró ninguna diferencia entre los pacientes ambulatorios en

cuanto a los ingresos en el Día 1 o 7. Los pacientes hospitalizados que recibieron epinefrina

tuvieron duraciones de la estancia hospitalaria significativamente más cortas en comparación

con el salbutamol (diferencia de medias -0,28; IC del 95%: -0,46 a -0,09). No hubo diferencias

importantes en los eventos adversos(35)

.

La combinación de ADRENALINA mas DEXAMETASONA, en un ECA de 400 pacientes

con bajo riesgo de sesgos, mostró una tasa de ingresos significativamente más corta en el Día 7

para la combinación de L-epinefrina (3mg) y dexametasona (1mg/kg dosis inicial seguida por una

dosis de mantenimiento de 0.6 mg/kg/día) versus placebo (CR 0,65; IC del 95%: 0,44 a 0,95; NNT

11 IC 95% 7 a 76, para un riesgo basal de 26%) (35)

. Sin embargo, a pesar del número elevado

de pacientes estudiados las diferencias clínicas encontradas en el estudio son muy pequeñas y a




partir de sus resultados es difícil justificar el tratamiento generalizado. Los estudios realizados

en niños hospitalizados con bronquiolitis tampoco han demostrado claramente que la

adrenalina y los corticoides tengan un efecto clínicamente importante y consistente. Una

limitación de este estudio es que el objetivo clínico marcado fue el ingreso hospitalario, y en él,

además de la gravedad de la insuficiencia respiratoria, pueden influir otros factores como la

edad, factores de riesgo asociados y características familiares y sociales. Por otra parte, la

respuesta individual de los niños con bronquiolitis al tratamiento es muy variable. Por eso

motivo, puede estar justificado realizar un tratamiento de prueba con broncodilatadores y

mantenerlo solamente si se demuestra una mejoría clara de la insuficiencia respiratoria.

El hecho de que ocasionalmente se haya demostrado algún efecto beneficioso justifica que en

tres GPC(1,2,3)

se recomiende valorar la realización de una prueba terapéutica con

broncodilatadores, y no continuar el tratamiento si no se demuestra una mejoría [2+].

Las GPC(5,15)

coinciden en no recomendar el uso de anticolinérgicos en la bronquiolitis aguda

[4].

18. En los pacientes con bronquiolitis aguda, ¿es útil la nebulización con suero

fisiológico o suero hipertónico?

Se recomienda la nebulización con solución salina hipertónica al 3% - 5% en los pacientes

con bronquiolitis aguda (A).

Los trabajos que han estudiado la eficacia del suero salino al 3% nebulizado son consistentes y

se recogen en una revisión sistemática(36)

que muestra su eficacia en la reducción de la estancia

media de los pacientes con bronquiolitis (en aproximadamente un día). Es el único tratamiento

que ha conseguido mostrar dicho efecto [1++].

Se incluyeron en esta revisión cuatro ensayos con 254 lactantes con bronquiolitis viral aguda

(189 pacientes hospitalizados y 65 pacientes ambulatorios). La duración media de la estancia

hospitalaria de los pacientes tratados con solución salina nebulizada al 3% fue

significativamente más corta comparada con la de los pacientes tratados con solución salina

nebulizada al 0,9% (diferencia de medias [DM] -0,94 días, IC del 95%: -1,48 a -0,40; p =

0,0006). El grupo con solución salina al 3% también tuvo una puntuación clínica después de la

inhalación significativamente menor que la del grupo con solución salina al 0,9%, en los tres

primeros días de tratamiento (día 1: DM -0,75, IC del 95%: -1,38 a -0,12; P = 0,02; día 2: DM -

1,18, IC del 95%: -1,97 a -0,39; P = 0,003; día 3: DM -1,28, IC del 95%: -2,57 a 0,00; P =

0,05). La mejoría de la puntuación clínica con la solución salina hipertónica nebulizada fue

mayor en los pacientes ambulatorios que en los hospitalizados. No se describieron eventos

adversos relacionados con la inhalación de solución salina al 3% [1++]. En un EC la aplicación precoz de nebulización con Suero hipertónico al 5%, es segura y de eficacia

superior al tratamiento habitual, la media de la puntuación de gravedad a las 48 horas fue de 3,69

(desviación típica [DT]: 1,09), para los tratados con Suero al 5%, y de 4,12 (DT 1,11) para los tratados

con Suero al 0,9%, diferencia de 0,43 (intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,02 a 0,88). La media

de puntuación para los tratados con Suero al 3% fue de 4 (DT: 1,22). El resto de las variables fueron

similares en los tres grupos. No hubo reacciones adversas durante el tratamiento (37)

[1+].

19. En los pacientes con bronquiolitis aguda, ¿son útiles la administración de

mucolíticos, antitusígenos y descongestionantes nasales para mejorar el cuadro

clínico y la evolución?

No se recomienda utilizar descongestionantes orales o vasoconstrictores nasales para el

tratamiento de la bronquiolitis aguda (B).

No hay evidencia de que estos fármacos sean útiles para reducir la tos o la congestión en niños

con infecciones respiratorias de vías altas o bajas y podrían ser perjudiciales para los humanos.




Los antitusivos (dos estudios), los antihistamínicos (dos estudios), las combinaciones de

descongestivos y antihistamínicos (dos estudios) y de antitusivos/broncodilatadores (un

estudio) no fueron más eficaces que el placebo(38)

.

20. En los pacientes con bronquiolitis aguda, ¿es útil la administración de antibióticos

para mejorar el cuadro clínico o la evolución?

No se recomienda el uso de los antibióticos de manera rutinaria, en el tratamiento de la

bronquiolitis aguda, a no ser que se identifique un foco bacteriano, para lo cual hay que

tener en consideración el patrón de resistencia, los costos para el paciente y los efectos

secundarios (B).

Se individualiza por cada una de estas potenciales coinfecciones eso quiere decir que cuando

existe infección bacteriana se debe tratar igual que sin la presencia de la bronquiolitis:

enfermedad bacteriana potencialmente grave o EBPG (sepsis, meningitis, infección del tracto

urinario [ITU], neumonía) en los menores de 60 días, otitis media aguda (OMA) o neumonía(39)

[1+].

Esto justificaría estudiar la presencia de ITU en los menores de 60 días y en los menores de 28

días realizar el estudio de la fiebre igual que si no presentaran bronquiolitis Aguda(7,8, 40)

[1+].

Sobre la OMA se comenta que puede ser producida por el propio VRS, que es altamente

frecuente en los pacientes con bronquiolitis aguda y que en caso de presentarse, en un número

importante de los cultivos del líquido obtenido por timpanocentesis se aíslan bacterias. Por

tanto, se debería manejar las otitis igual que si el paciente no presentara bronquiolitis1. Se

afirma que la OMA en los pacientes con bronquiolitis aguda no altera su curso clínico ni

analítico(2,3,39)

[1+].

21. En los pacientes con bronquiolitis aguda, ¿la terapia con glucocorticoides es segura y

eficaz para mejorar el cuadro clínico y la evolución?

No se recomienda la administración de glucocorticoides en forma rutinaria (por cualquier

vía de administración) en los pacientes con bronquiolitis aguda (A).

Dos revisiones sistemáticas(41, 42)

coinciden en no encontrar efecto en la administración de

glucocorticoides en cualquiera de sus vías de administración, ni en la fase aguda de la

enfermedad, ni para prevenir las sibilancias recurrentes posteriores [1++].

Un ensayo clínico(43)

doble ciego, multicéntrico (datos recogidos en 20 centros), y de gran

tamaño (n=598), en el que se compara la administración de una dosis única de dexametasona

oral comparada con placebo, tampoco encuentra diferencias significativas en cuanto a

necesidad de ingreso, puntuación en la escala severidad, FR aislada, duración de la estancia

hospitalaria y la necesidad de ingreso en los 7 días siguientes [1+].

Un ECA de 400 pacientes con bajo riesgo de sesgos, mostró una tasa de ingresos

significativamente más corta en el Día 7 para la combinación de L-epinefrina (3mg) y

dexametasona (1mg/kg dosis inicial seguida por una dosis de mantenimiento de 0.6 mg/kg) versus

placebo (CR 0,65; IC del 95%: 0,44 a 0,95; NNT 11 IC 95% 7 a 76, para un riesgo basal de

26%) (35)

[1+]. En base a los resultados no se puede justificar el uso generalizado de epinefrina

y dexametasona en el tratamiento de los niños con bronquiolitis, su uso deberá ser evaluado

individualmente con cada paciente.

22. En los pacientes con bronquiolitis aguda, ¿son útiles los antivíricos para evitar el

contagio, mejorar la clínica o la evolución?

No se recomienda el empleo de antivíricos en los pacientes con bronquiolitis aguda (B).




Una revisión sistemática(44)

aborda la eficacia de la ribavirina para el tratamiento de la

bronquiolitis por VRS y concluye que no se debe recomendar su uso, ya que no se encontró

diferencia significativa contra placebo [1+].

23. En los pacientes con bronquiolitis aguda, ¿el uso de montelukast mejora el cuadro

clínico o la evolución?

No se recomienda el empleo de montelukast en los pacientes con bronquiolitis aguda (A).

Un ensayo clínico aleatorizado (ECA) multicéntrico de Bisgaard(45)

, con un número

considerable de pacientes (n=979), a los que se administra montelukast (4 mg/día vs 8 mg/día

vs placebo) durante dos períodos (4 semanas y 20 semanas, respectivamente) desde el inicio de

los síntomas, no encuentran diferencias significativas ni en cuanto a días sin sintomatología

diurna o nocturna, días de tos, sibilancias recurrentes, uso de broncodilatadores, uso de

corticoides o consultas médicas con ninguna de las pautas de administración(7)

. Otro ECA doble

ciego(46)

también de montelukast versus placebo administrados durante la hospitalización,

coincide en que no encuentra diferencias significativas ni en la duración de la estancia

hospitalaria, ni en la puntuación en la escala clínica utilizada, ni en los niveles de citoquinas en

el aspirado nasal [1+].

EVOLUCION

24. ¿Cuál es la duración habitual de los signos y síntomas en los pacientes con

bronquiolitis aguda? ¿Qué porcentaje de pacientes con bronquiolitis aguda ingresan

en el hospital? De éstos, ¿cuántos ingresan en la UCIP?

Se describe que en el primer año de vida un 65% de los niños presentan una infección

respiratoria(47)

(descriptivo) y que un 13% presenta una bronquiolitis(48)

(cohorte). Carroll(49)

(cohorte) encuentra que en el primer año de vida, un 13,3% de los niños consulta

ambulatoriamente por bronquiolitis, un 6,2% en Urgencias y un 5,5% fueron hospitalizados.

Koehoorn(48)

(Cohorte) encuentra una tasa de ingreso más baja, 1,7%. Mansbach(50)

(Cohorte)

afirma que un 40% de los pacientes que consultan en urgencias acaban ingresando, y

describe una tasa de ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) del

3% [3] (C)..

En los pacientes hospitalizados, se describe una duración media de la oxigenoterapia de 56

horas(33)

(descriptivo). En una revisión sistemática(36)

sobre el suero hipertónico, se describe

una duración de la hospitalización de entre 3,5 y 4 días en el grupo placebo, y de 2,6 a 3 días

en el grupo tratamiento. Regamey(47)

(descriptivo) describe que el 20% de los pacientes

presentan test virológicos positivos a las 3 semanas del inicio de una infección respiratoria

[2+] (B).

En los pacientes con bronquiolitis aguda, ¿qué criterios clínicos se pueden considerar de

gravedad para la evolución de la bronquiolitis?

En las diferentes GPC(1,2,3,5,15,49,51,52,53)

se consideran criterios clínicos de gravedad [1+]

(A):

El rechazo del alimento o intolerancia oral,

La presencia de letargia,

La historia de apnea,

Cianosis, quejido

La taquipnea para su edad,

El aleteo nasal, el tiraje grave,

La presencia de quejido y




La cianosis.

Se recomienda realizar la exploración física tras la aspiración nasal, dado que un paciente con

la vía respiratoria superior obstruida por la mucosidad podría presentar aumento de los signos

de dificultad respiratoria.

Se consideran factores de riesgo para evolución grave de la bronquiolitis(1,2,3,5,15,49,51,52,53)

[2-] (C):

La edad inferior a 12 semanas,

La presencia de las siguientes comorbilidades: cardiopatía congénita hemodinámicamente

significativa, inmunodeficiencia, enfermedad pulmonar crónica, prematuridad.

Tiempo de evolución corto (menor de 72 h),

La presencia de tabaquismo en el entorno,

Mayor número de hermanos y acudir a guardería,

El hacinamiento y la pobreza,

La falta de lactancia materna,

Tener síndrome de Down,

Tener una enfermedad neuromuscular,

Tener bajo peso al nacimiento (menor de 2.500 g),

Tener una madre joven,

La menor edad al inicio de la estación VRS.

25. En los pacientes con bronquiolitis aguda que requieren ingreso hospitalario, ¿qué

criterios pueden ser de utilidad para valorar la necesidad de ingreso en UCIP?

Se recomienda indicar el ingreso en UCIP si existe incapacidad para mantener la

saturación de oxígeno mayor de 90% o presión arterial de oxígeno (PaO2) < 60 mmHg, a

pesar de oxigenoterapia en aumento a FiO2 mayor o igual a 40%, presión arterial de

dióxido de carbono (PCO2) > 65 mmHg, PH ≤7,20 de origen respiratorio o mixto, si

existe un deterioro del estado respiratorio con signos de distrés respiratorio en aumento o

signos de agotamiento, llanto débil, quejido intenso, cianosis generalizada y si el paciente

presenta apneas recurrentes, bradicardia (D).

Un estudio realizado en España(7)

encontró que el principal factor de riesgo para el ingreso en

UCIP era la corta edad (menor de 6 semanas), por lo que quizá se debería tener en cuenta este

factor a la hora de decidir el ingreso en esta unidad(5,15)

[3].


establecer el alta hospitalaria?

Se recomienda considerar los siguientes criterios de alta segura (desde el servicio de

urgencias)(50)

(D):

Edad mayor de 2 meses.

Ausencia de antecedente de intubación.

Historia de eccema.

FR, menor de 45 rpm (0-1,9 m), menor de 43 (2-5,9 m) y menor de 40 (6-23,9 m).

Tiraje leve o ausente.

Saturación inicial mayor de 91%.

Menor número de tratamientos con salbutamol o adrenalina en la primera hora.

Ingesta oral adecuada.

Paciente respirando sin oxígeno suplementario(3)

[4].

Cuidadores capaces de hacer limpieza de la vía aérea(3)

[4].

Recursos familiares adecuados, padres confiables(3)

[4].




PREVENCION

27. En los niños/as menores de 24 meses, ¿es útil la administración de anticuerpos

monoclonales anti-VRS (virus respiratorio sincitial) para evitar la aparición de la

bronquiolitis o para reducir la gravedad de la clínica en caso de desarrollarla?

¿Están especialmente indicados en alguna población determinada o de mayor riesgo?

Se recomienda la administración de palivizumab (preferible) o inmunoglobulina anti-

VRS, para disminuir la posibilidad de hospitalización en los pacientes de riesgo (A).

Una revisión sistemática(54)

, afirma que el palivizumab, pero también las inmunoglobulinas

anti-VRS, han demostrado reducción de la tasa de hospitalización en los pacientes de riesgo.

No ha demostrado reducir la incidencia de la enfermedad; ni la duración de la hospitalización,

de la oxigenoterapia o de la ventilación mecánica; ni reducir la mortalidad. La ventaja del

palivizumab es que la inmunoglobulina anti-VRS interfiere en el calendario vacunal, requiere

hospitalización, su administración comporta riesgo de transmisión de enfermedades, y no se

puede administrar en pacientes con cardiopatía porque podría aumentar su mortalidad. En

cambio, la inmunoglobulina ofrece como ventaja que previene no sólo la infección VRS, sino

también el total de infecciones respiratorias y las otitis. Y añade un comentario sobre la

importancia de informar a las familias de las medidas de prevención: lavado de manos, y evitar

las aglomeraciones, el tabaco y las guarderías [1+].

Tres revisiones sistemáticas(55-57)

sobre la eficacia económica de la inmunoprofilaxis del VRS.

Kamal-Bahl(53)

evalúa tanto el palivizumab como la inmunoglobulina anti-VRS y encuentra

que los dos tratamientos sólo demuestran costo-efectividad en algunas subpoblaciones de entre

los pacientes con riesgo alto. Las otras dos revisiones sistemáticas(56,57)

sólo evalúan el

palivizumab, y concluyen también que sólo es coste-efectivo administrado en subgrupos de los

pacientes de riesgo, concretamente(57)

en aquellos con enfermedad pulmonar crónica que tienen

dos o más factores de riesgo adicionales [1+].

Se considera recomendable la profilaxis con palivizumab en:

Niños menores de 2 años con displasia broncopulmonar que han requerido tratamiento

(suplementos de oxígeno, broncodilatadores, diuréticos o corticoides) en los 6 meses

anteriores al inicio de la estación del virus respiratorio sincitial o que son dados de alta

durante ésta.

Niños menores de 2 años con cardiopatía congénita con alteración hemodinámica

significativa (no corregida o con cirugía paliativa), en tratamiento por insuficiencia cardíaca,

hipertensión pulmonar moderada o grave o cardiopatías cianógenas.

Niños prematuros nacidos a las 28,6 semanas de gestación o menos, que tengan 12 meses de

edad o menos al inicio de la estación del virus respiratorio sincitial o sean dados de alta

durante ésta.

Niños prematuros nacidos entre las 29,0 y 32,0 semanas de gestación, que tengan 6 meses de

edad o menos al inicio de la estación del virus respiratorio sincitial, o sean dados de alta

durante ésta.

Niños prematuros nacidos entre las 32,1 y 35,0 semanas de gestación y menores de 6 meses

al comienzo de la estación o dados de alta durante ésta, que presenten dos o más factores de

riesgo para sufrir hospitalización por infección VRS: edad cronológica inferior a 10 semanas

al comienzo de la estación, ausencia de lactancia materna o de duración inferior a 2 meses

(por indicación médica), tener al menos un hermano en edad escolar (menor de 14 años),

asistencia a guardería, antecedentes familiares de sibilancias, condiciones de hacinamiento

en el hogar (4 personas adultas) o malformaciones de vías aéreas o enfermedad

neuromuscular.




28. ¿Qué medidas son útiles para evitar la transmisión del VRS y otros virus respiratorios

en la comunidad?

Es importante recomendar a los padres el limitar el número de visitas, evitar la asistencia

a guarderías, recomendar a los cuidadores no fumar, o al menos no hacerlo delante del

niño, y tener en cuenta que las partículas del tabaco adheridas a la ropa también pueden

perjudicar al niño(3,5)

(D).

El VRS, es altamente infectivo, se transmite mediante secreciones y fómites (como la ropa,

manos y otros vehículos mecánicos) donde puede permanecer viable hasta 12 horas, tras un

estornudo o la tos se han encontrado partículas con virus hasta a 2 metros del paciente, penetra

en el huésped a través de las mucosas (ojos, nariz y boca), se destruye con agua y jabón o geles

alcohólicos y los niños inmunocomprometidos pueden eliminarlo durante más de 3 semanas(3,5)

[3].

29. ¿Qué medidas son útiles para evitar la transmisión hospitalaria del VRS y otros virus

respiratorios?

Se recomienda el lavado de manos antes y después de manipular al paciente. Es la medida

más importante para disminuir la transmisión nosocomial del VRS [1+] (A).

Se recomienda establecer cohortes hospitalarias en función de si el paciente presenta infección

por VRS, si no es posible disponer de habitaciones individuales.

En consistencia con lo mencionado, Simon(58)

observó un descenso de la densidad de incidencia

de infección nosocomial de 1,67 a 0,18 por 1.000 pacientes ingresados y un descenso de la

incidencia de infección nosocomial del 1,1 al 0,1%, tras aplicar unas medidas de control

(informar al personal sanitario de las vías de transmisión, aislar o establecer cohortes

hospitalarias, identificar a los pacientes VRS realizando test para VRS, aplicar medidas de

contacto: desinfección de manos y de material médico, uso de batas, mascarillas y guantes,

y desinfección diaria de las superficies de contacto de la habitación del paciente). Estas

medidas se supervisaron dos veces por semana(58)

[2+].

30. En los pacientes con bronquiolitis aguda, ¿qué relación tiene el tabaquismo materno

durante la gestación y la exposición pasiva de los niños al humo del tabaco con la

incidencia y la gravedad de la enfermedad?

Se recomienda evitar el tabaquismo materno para disminuir la incidencia y la severidad

de la bronquiolitis aguda, sobre todo durante la gestación (B).

Existen trabajos(49,51,53)

que confirman que la exposición al humo de tabaco incrementa la

incidencia y la severidad de bronquiolitis, encontrando mayor riesgo de tener y mayor riesgo de

hospitalización por una infección VRS en aquellos cuyas madres fumaron durante la gestación

[2++].

31. En los pacientes con bronquiolitis aguda, ¿qué relación tiene la lactancia materna

con la incidencia y la gravedad de la enfermedad?

Se recomienda fomentar la lactancia materna en los menores de dos años, pues se asocia a

menor frecuencia de tener bronquiolitis aguda y de presentarse, a una mejor evolución

(B).

En un estudio de cohortes(51)

se encuentra que los pacientes que no recibieron lactancia materna

presentan mayor riesgo de tener una bronquiolitis aguda [2+].

Dornelles(59)

encuentra que la duración de la lactancia materna (exclusiva o mixta) se asocia a

mejor evolución (menor duración de la oxigenoterapia y la hospitalización) [2+].







SI

SI

SI

NO

NO

NO SI

SI

NO NO

SI

PACIENTE TOXICO O CON DISTRES

RESPIRATORIO SEVERO

< 2 AÑOS C/ 1º EPISODIO DE

SOBA

NO APLICA A ESTA GUIA TRATAMIENTO DE ACUERDO A DX.

ASPIRACION DE SECRECIONES

CONTROL DE SAT. O2 SI SAT < 91%, EVALUACION DE

SEVERIDAD DE DIF. RESP.

NEBULIZACION ADRENALINA O SALBUTAMOL

SUERO HIPERTONICO

MEJORA

PERIODO DE OBSERVACIÓN

ESTABLE Y / O EN MEJORIA

CUMPLE CRITERIOS DE

ALTA

ALGORITMO

HISTORIA CLINICA Y EXAMEN FISICO

NEBULIZACION CON ADRENALINA O SALBUTAMOL

SUERO HIPERTONICO

CONSIDERAR SU USO SI HAY

HISTORIA FAMILIAR DE ASMA

O ATOPIA.

MANEJO S / MEDICACION

TRAT. EMERG.

O UCI

CUMPLE CRITERIOS DE HOSPITALIZACION HOSPITALIZACIÓN

CUMPLE CRITERIOS

DE ALTA

ALTA EDUCACION A LOS PADRES

Y SEGUIMIENTO SI NO




TABLA DE FARMACOS Terapia

Farmaco Dosis Formas de dosificación Costo

relativo

Comentarios

Nebulización

Broncodilatadores

Salbutamol

Nebulizado

0.15mg / kg / dosis

Dosis min. 2.5 mg/dosis Dosis máx. 5 mg /dosis

Solución (por 10ml):

5 mg/ml

Alto Nebulizar con flujo de oxigeno de 6 – 8

lt /min

Adrenalina Racemica

0.5 mg /dosis Diluido en 3 cc NaCl 3-5%

Ampolla (por 0.5ml): 0.5 mg/1ml

Alto Nebulizar con flujo de oxigeno de 6 – 8 lt /min

Adrenalina Levogira 0.5mg / kg / dosis

Dosis Max. 5mg/dosis

Dosis recomendadas fluctúan entre

3 -5 mg/dosis diluidos en 3 cc

NaCl 3-5%

Ampolla (por 1ml):

1 mg/1ml (1:1000)

Bajo Nebulizar con flujo de oxigeno de 6 – 8

lt /min




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ANEXOS

8.1 EVIDENCIA E INFORMACIÓN DE APOYO PARA LAS RECOMENDACIONES

Para el proceso de toma de decisiones se tomó como guía la metodología de Técnica de Grupo

Nominal, un proceso de consenso formal que incorpora las tres vertientes de la evidencia:

Investigación, experiencia clínica y situación de Salud (60).

Los participantes del panel fueron seleccionados basados en los criterios recomendados por la

bibliografía: Opinión aceptada en neumonía, conocimiento en la investigación base y el interés

en participar.

Como es planteado en el documento ADAPTE, la GPC puede rechazar la totalidad de la GPC,

aceptar la totalidad de la GPC, aceptar las evidencias pero rechazar las interpretaciones

derivadas, aceptar recomendaciones específicas y modificar recomendaciones específicas.

En el caso del proceso de adaptación de la presente Guía, se aceptó recomendaciones

específicas y otras se modificaron a la luz de los conocimientos actuales, las características

propias del ámbito de adaptación y opinión sustentada con elementos bibliográficos por los

integrantes del panel.

En temas en los cuales las GPC recuperadas no aportaron la respuesta, se procedió a la

búsqueda de revisiones de gran valor metodológico, en fuentes autorizadas (Cochrane), pero si

a pesar de ello no se encontró la bibliografía adecuada, se procedió a buscar la literatura

primaria respectiva y su valoración (Medline, Embase, CINAHL).

Las recomendaciones se modificaron teniendo en cuenta tres criterios:

• Vigencia del tema

• Actualidad de la información sobre el tema

• Relación con el ámbito de adaptación

8.2 REVISIÓN EXTERNA Y PROCESO DE CONSULTA

Para la revisión externa se contó con la opinión de la Dra. Claude S. Verges de López

(Neumóloga Pediatra), Dr. Rafael Li (Médico Pediatra), Dr. Eder Herrera (Médico General).

Todos recibieron el material respectivo para el análisis.

8.3 PLAN PARA LA REVISIÓN PROGRAMADA Y ACTUALIZACIÓN

La etapa de evaluación se basa en dos etapas:

• Identificación de la evidencia reciente. Búsqueda en la literatura sobre los diferentes temas

de interés.

• Determinación sí esa nueva evidencia garantiza una actualización. Si requiere actualización

de la GPC, dependerá de cuánto la nueva evidencia variará las recomendaciones.

Así, la actualización, dependerá de los resultados de la revisión en los siguientes puntos:

• Descontinuar el uso de la GPC.

• Descontinuar / retirar algunas de las recomendaciones, pero no la totalidad de la GPC.

• Realizar nuevamente revisión sistemática.

• Reescribir sólo aquellas recomendaciones que necesitan actualización mientras la validez

de la GPC no se comprometa.




La fecha de actualización se decidirá conjuntamente con la revisión de la GPC ADAPTADA.

Inicialmente, según el SIGN (http://www.sign.ac.uk/), se describe que la revisión y

actualización de la GPC se realizará cada 3 años.

La planificación de las actividades posterior a la dación de la GPC queda a cargo de las

autoridades rectoras de las políticas de salud.

8.4 CONSIDERACIONES DE IMPLEMENTACIÓN

El grupo elaborador en su totalidad acordó adoptar el Plan de Implementación,

Seguimiento y Actualización sugerido tanto por el SIGN (http://www.sign.ac.uk/,

revisado el 20 – Agosto – 2012) como por el instrumento ADAPTE.

Identificación de las barreras para su implementación. Se identificarán las barreras

propias de la GPC (Internas) y las barreras relacionadas al ámbito de aplicación y las

circunstancias particulares. Estas últimas pueden ser: Factor estructural (Financiero),

Factor organizacional (Inadecuadas habilidades, Pérdida de equipos), Grupo similar de

uso (Estándar local de cuidados no afines), Factores individuales e Interacción Paciente-

profesional.

SIGN determina que tanto la identificación como la superación de las barreras internas, se

da a través de una metodología de calidad. Por ello, la importancia que las barreras

externas se identifiquen y planificar la forma de superarlas.

Las reuniones previas con el equipo de gestión y los usuarios objetivo de aplicación,

ayudan a plantear estrategias para una implementación y aceptación de la GPC.

Órganos de apoyo como comités de auditoría y órganos de control interno, pueden contribuir

a su correcta implementación y generalización de empleo. Hay 6 pasos prácticos de

implementación:

Paso 1. Definir coordinador e identificar representantes para el grupo de implementación.

Debe ser compuesto de manera multidisciplinario.

Paso 2. Determinar el diagnóstico situacional.

Paso 3. Preparar a los usuarios y el ámbito para la implementación de la GPC.

Paso 4. Decidir técnicas de implementación a usar para promover el uso de GPC in la

práctica.

Paso 5. Trabajo sincrónico.

Paso 6. Evaluar el progreso a través de auditoria y revisión regular con retroalimentación

del equipo.

8.5 GLOSARIO (PARA TÉRMINOS NO FAMILIARES)

Aplicabilidad es la capacidad de una guía para ser utilizada por los usuarios diana. Esto puede

estar influido por factores tales como a) la complejidad de la guía, b) la necesidad de nuevos

conocimientos o habilidades, c) la necesidad de cambios organizativos o recursos adicionales,

d) la compatibilidad con normas existentes y valores en práctica y e) la aceptabilidad de la guía

por los pacientes.

Aplicación es el uso de las guías en la práctica clínica. Para ser efectiva, la aplicación depende

de las estrategias de diseminación e implementación. Herramientas para la aplicación son

ayudas para mejorar la efectividad de la aplicación, tales como guías referenciales rápidas,

software de ordenador y folletos para los pacientes.

http://www.sign.ac.uk/




Auditoría es el análisis crítico y sistemático de la calidad de los cuidados en salud, incluyendo

los procedimientos empleados para diagnóstico y tratamiento, el empleo de recursos, y el

consiguiente resultado y calidad de vida para el paciente.

Calidad de las guías de práctica clínica es la confianza en que los posibles sesgos en la

elaboración de la guía han sido controlados de forma adecuada y que las recomendaciones son

válidas interna y externamente y son factibles en la práctica.

Consenso es un proceso que sintetiza el conocimiento colectivo y la información para

establecer una recomendación cuando existe un grado de incertidumbre. En el contexto de la

elaboración de una guía el consenso puede ser obtenido por diversos métodos.

Diseminación es la comunicación de las guías a los usuarios diana de cara a mejorar su

conocimiento y habilidades. Se pueden emplear diferentes medios tales como: revistas

profesionales, medios de comunicación, conferencias, cursos de formación u opiniones de

líderes locales.

Evaluación puede ser definida como una estimación del valor o la equivalencia de algo

juzgado sobre criterios apropiados definidos y justificados, para realizar decisiones informadas.

Guía de práctica clínica – es un conjunto de recomendaciones desarrolladas de forma

sistemática para ayudar a los profesionales y a los pacientes en la toma de decisiones sobre cual

es la asistencia más apropiada en las circunstancias clínicas específicas (adaptado de IOM,

1992) (61)

. Los términos ‘guías de práctica clínica’ y ‘guía clínica’ son considerados sinónimos.

Implementación es la introducción estructurada y esquemática de las guías con el objetivo de

lograr una utilización efectiva y sostenida de las guías en la práctica clínica. Se combinan

frecuentemente una serie de estrategias con un programa funcional, el cual debe contener

intervenciones dirigidas a los profesionales (Ej., Visitas programadas, auditorias y comentarios,

recordatorios), e intervenciones organizativas y económicas.

Implicados sirve para definir a los individuos o grupos de individuos que tienen un interés

directo en las guías de práctica clínica y que están implicados de alguna forma en el proceso de

elaboración de la guía (adaptado de NZMJ, 2004) (62)

.

Población diana es el grupo de pacientes al que se intentan aplicar las recomendaciones de la

guía.

Recomendaciones clave son las recomendaciones que responden a las principales preguntas

clínicas que pretende cubrir la guía.

Revisión externa es el proceso en el que el borrador de la guía es analizado por expertos

independientes antes de su publicación. Los comentarios recibidos de los revisores son

discutidos por el grupo elaborador y como resultado se pueden hacer correcciones a la guía.

Este proceso asegura la validez de la guía y aumenta la probabilidad de que los pacientes se

beneficien de la misma.

Test piloto es el proceso de pre test del borrador de la guía y la aplicación de sus

recomendaciones en la práctica local antes de su publicación. Los problemas al utilizar la guía

(Ej. Complejidad, falta de capacidades, barreras organizativas, reacciones negativas de los

pacientes) se reflejan y discuten por el grupo elaborador lo cual conduce a modificaciones de la

guía. Este proceso valora la validez y factibilidad de la guía final y aumenta la probabilidad de

que la guía sea implementada con éxito en la práctica para el beneficio de los pacientes.




8.6 LISTADO DE LOS MIEMBROS DEL PANEL

Comité Redactor

El grupo de adaptación está compuesto por un equipo multidisciplinario:

• Conocimiento clínico del área: Carlos Gonzales, Carlos Álamo y Raúl Rojas, Pediatras.

Subespecialista Pediatra: Guillermo Bernaola, Neumólogo Pediatra.

Panel de Expertos:

• Pediatras: Irma Cabrejos, Rafael Gustín, Virginia Villanueva, Silvia Fernández, Liliana

Rebolledo, Omar Galdós, Deborah Eskenazi, Ernesto Egoavil. Carlos Chávez, Ana Li,

Mario Cruz,

• Subespecialistas Pediatras: Juan Carlos Torres Salas, Neumólogo Pediatra.

• Experiencia personal en el área: Carlos Álamo, Carlos Gonzáles y Raúl Rojas, Pediatras.

Subespecialistas pediatras: Guillermo Bernaola, Neumólogo Pediatra.

• Experiencia metodológica: Guillermo Bernaola y Raúl Rojas, miembros del Grupo CASP

Perú (Medicina Basada en Evidencia), Revisores Cochrane.

• Experiencia en recuperación de información: Guillermo Bernaola y Raúl Rojas, miembros

del Grupo CASP Perú (Medicina Basada en Evidencia), Revisores Cochrane; Carlos

Álamo, autor y responsable de metaanálisis.

• Habilidades de director: Carlos Gonzáles

• Habilidades de facilitador: Carlos Gonzáles

8.9 DE LA APLICABILIDAD DE LA GUIA CLINICA

La GPC es aplicable por su diseño y sobretodo porque está dirigida a múltiples sectores,

quienes han participado en el proceso de elaboración de la misma.

Se debe coordinar con las autoridades locales de salud el plan de implementación.

8.10 DE LOS DERECHOS Y REPRESENTATIVIDAD DE LOS PACIENTES

Se realizó una evaluación de la Guía por la representante de los pacientes Sra. Juana Ríos. Se

entregó una copia de la Guía y una hoja, planteando sus dudas y presentando sus sugerencias.

Todas ellas fueron resueltas en su totalidad, antes de realizar el piloto de la aplicación de la

Guía en los usuarios objetivos.

8.11 CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno declarado por los autores de la presente Guía.

8.12 AUSPICIADORES

La presente Guía de Práctica Clínica fue desarrollada con el auspicio del Instituto Nacional de

Salud del Nino, a quienes les estamos profundamente agradecidos por la confianza depositada

en nuestro equipo de trabajo.

NOTA: Estas recomendaciones son el resultado de la revisión de la literatura y práctica

actual al momento de su formulación. La GPC no excluye el uso de modalidades de

cuidado, de probada eficacia en estudios, publicados posterior a la revisión actual de este

documento. Este documento no pretende imponer estándares de cuidado evitando las

discrepancias selectivas de la Guía en encontrar los requisitos específicos y únicos de




pacientes individuales. La adherencia a este formato es VOLUNTARIA. El médico, a la

luz de las circunstancias individuales que presenta el paciente, debe hacer el análisis final

respecto a la prioridad de cualquier procedimiento específico.

Comentarios, sugerencias y datos actualizados sobre temas relacionados en la presente Guía

Clínica dirigirlos a los siguientes correos electrónicos:

Carlos Gonzales Saravia *

[email protected]

Raúl Rojas Galarza *

[email protected]

Luis Huicho Oriundo * [email protected]

Guillermo Bernaola Aponte **

[email protected]

Carlos Álamo Solis *

[email protected]

*Instituto Nacional de Salud del Niño

** Hospital Suárez-Angamos, EsSalud

FECHA DE SIGUIENTE REVISIÓN: Octubre 2015.

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Guia de Bronquiolitis Med C Carlos G - Sugerencias