Apendicitis:

Epidemiología: Más frecuentes en hombres que en mujeres en una relación de 3:2 afecta principalmente a los grupos poblacionales jóvenes.

Etiología: Obstrucción intraluminal secundario a: hiperplasia folicular submucosa linfoidea 60%, estasis fecal y fecalito 35%, parásitos, semillas 4%, tumores 1%.

Diagnóstico: el diagnostico se basa principalmente en la presentación y evolución clínica del dolor abdominal, los métodos diagnósticos son únicamente complementarios.

Sintomatología: clásicamente el dolor inicia progresivamente del epigastrio o área umbilical hacia la fosa iliaca derecha. Después del inicio del dolor se pueden presentar nausea y vómitos, el 10% presenta diarrea.

Examen Físico: dolor en fosa iliaca derecha a la palpación, signo del rebote positivo en fosa iliaca derecha (signo de Mcburney). Dolor al comprimir con el puño el flanco izquierdo (Rouvsing). Dolor en área hipogástrica a rotación pasiva con l apierna derecha flexionada con el paciente en posición supina (obturador). Dolor en la fosa iliaca derecha a la extensión y pierna derecha con el paciente en decúbito lateral derecho (psoas iliaco). Dolor en la fosa iliaca derecha al paciente toser (signo de dumphy), dolor en FID al percutir los talones del paciente (signo de drop hill).

LABS: nuevamente hay que recalcar que el diagnóstico es clínico según la sintomatología y evolución del paciente, los exámenes son solamente complementarios o para descartar otras patologías, la hematología puede presentar una ligera leucocitosis o estar normal, fenómeno de rosendath. Rayos x de abdomen y tórax sentado, en el 3% de apendicitis perforadas puede verse neumoperitoneo. Los signos clásicos en abdomen son el borramiento del psoas y la grasa pre peritoneal, ligera escoliosis. El USG es de utilidad para evaluar otras enfermedades pélvicas, o líquido libre, diferenciación de plastrón y absceso apendicular.

Clasificación:

Según el momento del diagnóstico; edematosa, supurativa, gangrenosa, perforada, plastrón apendicular, absceso apendicular.

Tratamiento:

La apendicectomía es la única opción existe controversia en relación al abordaje abierto o laparoscópico; es punto de vista del autor que en pacientes obesos se benefician de la laparoscopia. En el paciente delgado, donde el abordaje abierto permite no muy grandes, la recuperación es rápida. En los casos de duda diagnóstica, juega un rol diagnóstico y terapéutico a la vez.

Antibióticos profilácticos en fase edematosa y supurativa. Cobertura para gram negativos y anaerobios.

Antibióticos terapéuticos en fase gangrenosa, perforada y absceso apendicular, plastrón apendicular, esperar 4 – 6 semanas para realizar apendicetomía.

Absceso apendicular: drenar absceso, esperar 4 – 6 semanas, para realizar la apendicectomía.

Responda a las siguientes preguntas sobre apendicitis (para lo cual puede consultar otras bibliografía.)

1. En qué edades es más frecuente padecer apendicitis aguda.2. Describa los signos clínicos de apendicitis aguda.3. Cuales son los agentes etiológicos más frecuentemente encontrados en cultivos de liquido

peritoneal por peritonitis, secundario a apendicitis aguda4. Causas de apendicitis aguda.5. Describa la escala de Alvarado modificada para apendicitis aguda.6. Describa la escala de RIPASA y su utilidad para apendicitis agua.7. Cuál es la arteria que irriga al apéndice?

COLECISTITIS:

Litiasis Vesicular:

Historia clásica de dolor posprandial en cuadrante superior derecho y epigástrio irradiado hacia espalda y hombro derecho, puede ser asociado a nausea y vómitos.

Diagnóstico: Ultrasonido es el método de elección para el diagnóstico e litiasis vesicular, debe evaluarse siempre las pruebas hepáticas y determinar si existe obstrucción de la vía biliar.

Tratamiento: Colecistectomía laparoscópica electiva es el procedimiento de elección de hoy día.

COLECISTITIS AGUDA:

Causada por obstrucción en el bacinete de la vesícula por un cáculo enclavado, evolucionando a hidrocolecisto o piocolecisto (más del 50% tienen la bilis infectada).

Historia clásica de dolor en hipocondrio derecho, dolor constante debajo del reborde costal, Signo de Murphy Positivo.

Diagnóstico: El ultrasonido es el método de elección, determina la presencia de litiasis, hidrocolecisto, y grosor de las paredes vesiculares. La centellografía de excresión hepática (disida) tiene una alta sensibilidad para colecistitis aguda.

Tratamiento: Colecistectomía debe ser realizada en las primeras 72 horas de iniciado el cuadro de colecistitis, cobertura antimicrobianas debe darse para gram negativos y anaerobios.

Responda las siguientes preguntas:

1. Describa el ciclo de las bilirrubinas2. Describa la anatomía de la vía biliar (conductos hepáticos, colédoco, cístico, pancreático,

etc.)3. Qué exámenes de laboratorio solicitaría en un paciente en quién sospecha de colecistitis

aguda?4. Cómo esperaría encontrar las bilirrubinas (directa, indirecta y total)?5. Cómo es que la litiasis vesicular puede provocar pancreatitis?6. Qué tipos de cálculos biliares existen?

Hernias:

Órgano o parte de él que sale, de forma natural o accidental, fuera de la cavidad que normalmente lo contiene. Regularmente se trata de protrusión de intestino a través de una debilidad en la pared abdominal.

Hernia Incarcerada:

Las que no se pueden reducir dentro de la cavidad abdominal.

Hernia extrangulada:

Las hernias incarcerdas que sufren compromiso vascular.

Hernias inguinales:

2/3 son indirectas 5% de los hombres desarrollan una hernia. Encarcelación del 10% (casi todas indirectas). Por arriba del pliegue abdominocrural.

Hernia Directa:

La viscera protruye a través de un área de debilidad en pared inguinal posterior, piso del trayecto inguinal. Protruyen en forma directa y quedan contenidos por la aponeurosis del músculo oblicuo externo. La base del saco se encuentra medial a los vasos epigástricos inferiores a través el triángulo de Hesselbach.

Hernia Indirecta:

Pasa a través del anillo inguinal interno o profundo, lateral a los vasos epigástricos inferiores, dentro del cordón espermático, sigue el cordón hasta el escroto, cubierto por fibras del músculo cremaster.

Clínica:

Las hernias inguinales pueden presentarse como una masa en la ingle. Se puede observar mejor con la maniobra de valsalva. Puede usarse USG (ultrasonido) o TAC (tomografía axial computarizada) para confirmar su diagnóstico. El tratamiento es la reducción quirúrgica.

Complicación es la hernia incarcerada, se debe dar ATB (antibiótico).

PREGUNTAS (deberá usar bibliografía de apoyo)

1. Describa los siguientes tipos de hernias:

Hernias de la pared abdominal:

Incisionales: Umbilicales: Epigástrica: Hernia de Spiegel: Lumbares:

o Hernia lumbar en triángulo de Petito Hernia lumbar en triángulo de Grynfelt.

2. Delimite el triangulo de Hesselbach3. Qué es una hernia diafragmática

Bibliografía:

Dr. Ralón, Sergio. PARA EL INTERNO QUE TIENE PRISA, CIRUGÍA. Hospital General San Juan de Dios, Ciudad de Guatemala, Guatemala. Páginas 23, 24, 43.