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UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP)
H4590-020
rea de servicio:Texas: condados de Collin, Dallas, Denton,
Ellis, Johnson, Kaufman, Rockwall yTarrant
Familiarcese con su plan Medicare Advantage.
GUA DEINSCRIPCIN2018
Fecha de vigencia del plan: Del 1 de enero de 2018 al 31 de
diciembre de 2018
-
Ms opciones y ms controlCuando se trata de Medicare, hay muchas
opciones para elegir. Por eso, ofrecemos una amplia variedad de
planes de Medicare, con opciones diseadas para adaptarse a sus
necesidades de cuidado de la salud. Y estamos a su disposicin para
ayudarle a encontrar el plan adecuado, ya sea en persona, en
Internet o por telfono.
Un Servicio al Cliente que piensa en ustedNuestros amables
representantes de Servicio al Cliente son una parte importante de
su equipo de cuidado de la salud personal. Adems de dar respuestas
a sus preguntas, pueden programar citas y ponerlo en contacto con
programas diseados para facilitarle el manejo de su salud.
Una compaa de cuidado de la salud en la que usted puede
confiarEs muy posible que usted conozca al menos uno, si no varios,
de nuestros miembros. Esto es as porque uno de cada cinco
beneficiarios de Medicare confa su cobertura a UnitedHealthcare.
Atendemos las necesidades de cuidado de la salud de las personas
como usted desde hace 40aos, de modo que usted sabe que estaremos a
su disposicin cuando nos necesite.
Datos de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, 2017;
y datos internos de UnitedHealthcare, 2017
Los planes estn asegurados a travs de UnitedHealthcare Insurance
Company o una de sus compaas afiliadas, una organizacin Medicare
Advantage que tiene un contrato con Medicare yun patrocinador de la
Parte D aprobado por Medicare. La inscripcin en estos planes
depende de la renovacin del contrato del plan con
Medicare.Y0066_170623_151815SP UHEX18PP4084042_000
Usted merece ms que excelentes beneficios
2
-
Comience con los conceptos bsicos de
Medicare.............................................................
4Requisitos de participacin y recursos tiles
Informacin del plan
Beneficios
Importantes............................................................................................................
8Aproveche sus beneficios
adicionales.................................................................................
10Beneficio Routine
Dental.......................................................................................................
12Resumen de
Beneficios.........................................................................................................14Calificacin
del
plan...............................................................................................................
34Informacin
necesaria............................................................................................................36
Lista de Medicamentos
Lista de Medicamentos
2018................................................................................................
42Medicamentos cubiertos
alternativos...................................................................................53
Listo para inscribirse?
Mtodos de
inscripcin.........................................................................................................
56Formulario de Confirmacin de la Cita de
Ventas...............................................................57Solicitud
de
Inscripcin..........................................................................................................61Resumen
del
plan...................................................................................................................97Recibo
de
Inscripcin..........................................................................................................
101Despus de la
inscripcin................................................................................................
115
UHEX18MP4082328_000Y0066_170621_091249SP
Llamada gratuita: 1-888-834-3721,TTY 711de 8a.m. a 8p.m., hora
local, los 7 dasde la semana
Obtenga ms informacin enwww.UHCCommunityPlan.com
ndice
Tiene preguntas? Podemos ayudar.
3
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Comience con los conceptos bsicos de Medicare
Revise los conceptos bsicos para asegurarse de que este plan sea
el adecuado.
Usted est inscrito en Medicare Original, qu sigue
despus?Medicare Original es un programa del gobierno que cubre
algunos de los costos de las estadas en el hospital (Parte A) y de
las visitas al mdico (Parte B), pero no cubre todo. Por ejemplo,
usted no recibe cobertura de medicamentos con receta ni de cuidado
dental, de la vista o de la audicin de rutina. Segn sus
necesidades, quizs quiera agregar ms cobertura. Cuando se trata de
cobertura adicional, usted tiene opciones.
Medicare OriginalProporcionado por el gobierno federal
Ayuda a pagar las estadas en el hospital y el cuidado para
pacientes hospitalizados
Ayuda a pagar las visitas al mdico y el cuidado como paciente
ambulatorio
PARTE
PARTE
Sus opciones para tener ms cobertura:
OPCIN 1 OPCIN 2
Agregar una o las dos de las siguientes coberturas a Medicare
Original:
Elegir un plan Medicare Advantage:
Plan de seguro complementario de MedicareOfrecido por compaas
privadas
Ayuda a pagar algunos de los gastos de su bolsillo que no estn
cubiertos con Medicare Original
Plan Medicare AdvantageOfrecido por compaas privadas
Combina la Parte A (seguro hospitalario) y la Parte B (seguro
mdico) en un solo plan
Generalmente incluye cobertura de medicamentos con receta
Puede ofrecer beneficios adicionales que Medicare Original no
proporciona
Plan de la Parte D de MedicareOfrecido por compaas privadas
Ayuda a pagar los medicamentos con receta
Medicare Explicado creado para usted por UnitedHealthcare
U
PARTE
PARTE
PARTE
4
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Comience con los conceptos bsicos de Medicare
* Si usted tiene tanto Medicare como Medicaid, Medicare paga
primero sus servicios y luego paga Medicaid. Su cobertura de
Medicaid depende de sus ingresos, recursos y otros factores.
Algunas personas reciben beneficios completos de Medicaid. Para ver
una explicacin de las categoras de personas que pueden inscribirse,
consulte la seccin de Medicaid en el Resumen de Beneficios. Como
miembro del plan, recibir el Directorio de Proveedores que contiene
todos los proveedores y centros de la red del plan. Tambin puede
encontrar una lista completa en nuestro sitio web.
Este es un plan Medicare Advantage de la Parte C de una
Organizacin para el Mantenimiento de la Salud (HMO).
Su plan es un plan de una Organizacin para el Mantenimiento de
la Salud (Health Maintenance Organization, HMO). Esto significa que
usted debe recibir servicios para el cuidado de la salud a travs de
una red de mdicos y hospitales locales.
Usted deber elegir un proveedor de cuidado primario.Este plan de
salud requiere que usted elija un proveedor de cuidado primario de
la red. Su proveedor de cuidado primario supervisar y le ayudar a
administrar su cuidado.
Necesitar obtener una referencia para consultar a un
especialista.En la mayora de los casos, su proveedor de cuidado
primario de la red deber darleuna referencia para visitar a otros
proveedores de la red, como especialistas y hospitales.
Hay un lmite de gastos de su bolsillo cada ao del plan.Una vez
que usted alcance ese lmite, el plan paga el 100% de los costos de
los servicios cubiertos.
Cmo funciona su plan HMO.
Reciba servicios dentro de la red.El siguiente cuadro muestra
cmo pueden cambiar los costos si se usan recursos dentro de la red
o fuera de la red.
Dentro de la red Fuera de la red
El mdico o el hospital aceptar mi plan? S No
Estn cubiertos los servicios para emergencias o requeridos de
urgencia?
S S
Cunto pagar por los servicios cubiertos?
Usted paga el copago o coseguro de su plan*.
En la mayora de los casos, usted deber pagar el costo total de
los servicios.
5
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Comience con los conceptos bsicos de Medicare
1 Es posible que est disponible el subsidio para personas de
bajos ingresos para ayudar con el costo de la prima de la Parte
D.
2 A los beneficiarios calificados por Medicare (QMB), los
beneficiarios especficos de Medicare de bajos ingresos (SLMB) y las
personas calificadas (QI) se les inscribe automticamente en el
programa de subsidio para personas de bajos ingresos para cubrir
los costos de la prima de la Parte D y no tendrn gastos por la
prima de la Parte D.
Los planes estn asegurados a travs de UnitedHealthcare Insurance
Company o una de sus compaas afiliadas, una organizacin Medicare
Advantage que tiene un contrato con Medicare y un patrocinador de
la Parte D aprobado por Medicare. La inscripcin en estos planes
depende de la renovacin del contrato del plan con
Medicare.Y0066_170626_135529SP UHEX18SN4098114_000
Usted cumple los requisitos de un plan para personas con
necesidades especiales con calificacin doble (Dual Special Needs
Plan, DSNP) si est inscrito en las Partes A y B de Medicare
Original y recibe los beneficios de Medicaid del estado. Los
beneficios de Medicaid de su estado varan segn su nivel de
participacin en Medicaid. La inscripcin en un plan para personas
con necesidades especiales con calificacin doble no se limita a un
perodo especfico; usted puede inscribirse durante todo el ao. Segn
sus necesidades, tambin es posible que califique para recibir la
ayuda del subsidio para personas de bajos ingresos.
Cumple usted los requisitos de este plan?
Cules son los niveles de participacin en la mayora de los
estados?
Cules son los requisitos de ingresos de cada nivel de
participacin?
Qu beneficios cubre cada nivel de participacin?
Beneficiario calificado por Medicare solamente (QMB
solamente)
Beneficiario calificado por Medicare Plus (QMB Plus)
Beneficiario especfico de Medicare de bajos ingresos solamente
(SLMB solamente)
Beneficiario especfico de Medicare de bajos ingresos Plus (SLMB
Plus)
Persona que califica (QI) Trabajadores discapacitados
calificados (QDWI) Persona con calificacin doble para
beneficios
completos (FBDE)
Ingresos correspondientes al ndice federal de pobreza
Ingresos correspondientes al nivel del Seguro Social
QMB solamente Iguales o inferiores Los recursos no deben ser ms
del dobleQMB Plus Iguales o inferiores Los recursos no deben ser ms
del dobleSLMB solamente Entre el 100% y el 120% Los recursos no
deben ser ms del dobleSLMB Plus Entre el 100% y el 120% Los
recursos no deben ser ms del dobleQI Entre el 120 % y el 135% Los
recursos no deben ser ms del dobleQDWI Menos del 200% Los recursos
no deben ser ms del doble
FBDE Segn el estado de necesidad mdica, los niveles de ingresos
institucionalizados y los programas de exencin de servicios a
domicilio y en la comunidad
Nivel de participacin
Prima de la Parte A
Prima de la Parte B Prima de la Parte D1
Deducibles, copagos, coseguros de Medicare
Beneficios completos de Medicaid
QMB solamente S S No2 S NoQMB Plus S S No2 S SSLMB solamente No
S No2 No NoSLMB Plus No S No2 Vara segn el estado SQI No S No2 No
NoQDWI S No No No NoFBDE No Vara segn el estado No Vara segn el
estado S
6
-
UHEX18MP4082352_000
Informacin del plan
-
Beneficios ImportantesUnitedHealthcare Dual Complete (HMO
SNP)
Esta es una breve descripcin de los beneficios del plan para el
ao 2018. Los valores indicados describen una escala que depende de
la cantidad que el estado cubra de los costos compartidos de las
Partes A y B de Medicare. Para obtener ms informacin y los costos
para las personas a quienes el estado no cubre los costos
compartidos de las Partes A y B de Medicare, consulte su Resumen de
Beneficios o su Evidencia de Cobertura. Es posible que se apliquen
limitaciones, exclusiones y restricciones.
Costos del plan
Si recibe todos los beneficios de Medicaid o si es un
beneficiario calificado de Medicare, los servicios cubiertos por
Medicare tendrn un costo de $0. Es posible que deba hacer copagos
pequeos por los medicamentos con receta de la Parte D.
Su costo
Prima mensual del plan $0
Beneficios mdicosSu costo
Visita al consultorio mdico Proveedor de cuidado primario: $0 de
copagoEspecialista: $0 de copago o 19% de coseguro (se necesita una
referencia)
Servicios preventivos $0 de copagoCuidado para pacientes
hospitalizados $0 de copago o
$1,340 de deducible por los das 1-60;$335 de copago por da: por
los das 61-90;$670 de copago por da: por los das 91-150 (das de
reserva una vez en la vida).
Centro de enfermera especializada (SNF) $0 de copago o $0 de
copago por da: por los das 1-20$167.50 de copago por da: por los
das 21-100
Ciruga para pacientes ambulatorios $0 de copago o 20% de
coseguroSuministros para controlar la diabetes $0 de copagoCuidado
de la salud a domicilio $0 de copago
Radiodiagnstico (imgenes por resonancia magntica [MRI],
tomografas computarizadas [CT], etctera)
$0 de copago o 20% de coseguro
Pruebas y procedimientos de diagnstico (no radiolgicos)
$0 de copago o 20% de coseguro
Servicios de laboratorio $0 de copagoRadiografa para pacientes
ambulatorios $0 de copago o 20% de coseguroAmbulancia $0 de copago
o 20% de coseguroCuidado de emergencia $0 de copago o $80 de
copago
($0 de copago si se trata de cobertura mundial)Servicios
requeridos de urgencia $0 de copago o $65 de copago
($0 de copago si se trata de la cobertura mundial) Mximo anual
de gastos de su bolsillo* $0 o $6,700
8
-
*La cantidad mxima que pagar durante un ao por el cuidado de la
salud cubierto por el plan.
Beneficios y Servicios Adicionales a Medicare OriginalSu
costo
Servicios para la vista - examen de la vista de rutina
$0 de copago; 1 cada 2 aos
Artculos para la vista $0 de copago cada 2 aos; hasta $200 para
lentes/marcos y lentes de contacto
Servicios dentales - preventivos $0 de copago por los servicios
cubiertos (examen, limpieza, radiografas)
Servicios dentales - completos $0 de copago por los servicios
cubiertosServicios dentales - lmite del beneficio $2,000 de lmite
para todos los servicios dentales
cubiertosCuidado de los pies - de rutina $0 de copago; 4
consultas por aoServicios de audicin - examen de rutina $0 de
copago; 1 por aoAparatos auditivos $2,000 de asignacin cada 2 aos
Transportacin $0 de copago; 24 viajes en una sola direccin por
ao, hacia o desde ubicaciones aprobadas
Beneficio de productos para la salud $175 de crdito por
trimestre para usar en la compra de productos para la salud
aprobados.
NurseLineSM Hable con una enfermera titulada, las 24 horas del
da, los 7 das de la semana
Medicamentos con recetaSi no cumple los requisitos del Subsidio
para Personas de Bajos Ingresos (Low Income Subsidy, LIS), usted
paga la parte correspondiente al costo compartido de la Parte D de
Medicare que se indica en la Evidencia de Cobertura. Si cumple los
requisitos de este subsidio usted paga:Deducible anual para
medicamentos con receta
$0 o $83, segn sea el nivel que recibe del programa Ayuda
Adicional.
Suministro de 30 das en una farmacia de venta al por menor de la
red
Genricos (incluye medicamentos de marca que se consideran
genricos)
$0, $1.25, $3.35 de copago, o 15% de coseguro
Todos los dems medicamentos $0, $3.70, $8.35 de copago, o 15% de
coseguro
Los planes estn asegurados a travs de UnitedHealthcare Insurance
Company o una de sus compaas afiliadas, una organizacin de Medicare
Advantage que tiene un contrato con Medicare y un contrato con el
programa estatal de Medicaid. La inscripcin en el plan depende de
la renovacin de contrato del plan con Medicare. Este plan est
disponible para toda persona que reciba Asistencia Mdica tanto del
estado como de Medicare. Es posible que los beneficios, la prima,
los copagos o el coseguro sean modificados el 1 de enero de cada
ao. Las primas, los copagos, el coseguro y los deducibles pueden
variar segn el nivel del programa Ayuda Adicional que usted recibe.
Comunquese con el plan para obtener ms informacin. La informacin de
beneficios proporcionada no es una descripcin completa de los
beneficios. Para obtener ms informacin, comunquese con el plan.
Usted debe seguir pagando la prima de la Parte B de Medicare, si no
la paga Medicaid u otro tercero. Se pueden aplicar limitaciones,
copagos y restricciones.
OptumRx es una afiliada de UnitedHealthcare Insurance Company.
Usted no est obligado a usar la entrega a domicilio de OptumRx para
obtener un suministro de 90 das de sus medicamentos de
mantenimiento.
Y0066_MABH_18_FINAL_H4590020SP UHTX18HM4102342_002
9
Informacin del plan
-
Todos los beneficios de Medicare Original... y mucho ms.Este
plan ofrece beneficios y servicios adicionales diseados para
ayudarle a llevar una vida ms saludable. Ms beneficios significa
que su dinero le rinde ms. Tambin significa ms tranquilidad para
usted, al saber que tiene acceso a una amplia gama de servicios
para su salud y bienestar.
Esta es una breve descripcin de algunos de los servicios y
beneficios adicionales del plan para el ao 2018. Es posible que se
apliquen limitaciones, exclusiones y restricciones. Para obtener ms
informacin detallada, consulte el documento Resumen de
Beneficios.
Aproveche sus beneficios adicionales.
Programa de beneficios de productos para la salud
Con este beneficio cada trimestre recibe crditos que puede usar
para encargar productos de venta sin receta del catlogo de
FirstLine Medical, por correo, en su sitio web o llamando al
servicio telefnico de atencin al cliente. Recibir los productos
directamente en su domicilio sin ningn costo adicional. Ofrecemos
una amplia variedad de productos de venta sin receta, como:
Medicina para la tos, analgsicos, vitaminas y suplementos
Termmetros, tensimetros, etc.
Para ver la lista completa de los productos y para encargar un
pedido, visite el sitio web www.healthproductsbenefit.com.
Cobertura dental
Servicios preventivos y completos.
Cubre los exmenes dentales de rutina recomendados y una cantidad
fija por ao, para otros procedimientos que usted necesite. La
cobertura dental puede incluir:
Examen y limpiezas de rutina
Radiografas
Otros servicios completos
Es posible que se apliquen copagos y que la red tenga
restricciones.
Transporte
Realice viajes de ida y vuelta a lugares aprobados por el plan,
como el consultorio mdico. Para saber la cantidad especfica de
viajes en una sola direccin o de ida y vuelta incluidos en este
plan, consulte el documento Resumen de Beneficios.
10
-
Aproveche sus beneficios adicionales.
UHTX18HM4093782_002Y0066_170630_103905A_FINAL_H4590020SP
Los planes estn asegurados a travs de UnitedHealthcare Insurance
Company o una de sus compaas afiliadas, una organizacin Medicare
Advantage que tiene un contrato con Medicare y un patrocinador de
la Parte D aprobado por Medicare. La inscripcin en estos planes
depende de la renovacin del contrato del plan con Medicare.
Cobertura de la vista
Proteja su vista y su salud con un examen de la vista de rutina.
La cobertura de la vista puede incluir:
Un examen de la vista de rutina cada 2 aos Un crdito para
comprar anteojos o lentes de contacto
Es posible que se apliquen copagos y que la red tenga
restricciones.
Cobertura de la audicin
No deje que la prdida auditiva afecte su vida. Este plan incluye
la siguiente cobertura de servicios de audicin:
Un examen de audicin de rutina anual Un crdito para comprar un
aparato auditivo suministrado por Epic
Es posible que se apliquen copagos y que la red tenga
restricciones.
NurseLineSM
Las dudas y preguntas acerca de la salud pueden surgir en
cualquier momento. Las 24 horas del da, los 7 das de la semana,
NurseLineSM le da acceso a una enfermera titulada que le puede
ayudar con dudas y preguntas repentinas que tenga acerca de su
salud. Tambin le puede ayudar con:
Preguntas acerca de sus medicamentos Cmo encontrar un mdico o un
especialista Explicarle un nuevo diagnstico o una condicin de salud
que ya tiene
11
Informacin del plan
-
Cobertura adicional que lo har sonrer.Algunos planes de
UnitedHealthcare incluyen ciertos servicios dentales. A continuacin
se detallan los servicios de Routine Dental incluidos en el plan
que usted eligi.
Con el paquete Routine Dental1, usted obtiene:
Benefi cios bsicosRoutine Dental
Sin deducible Cobertura del 100% para servicios preventivos y de
diagnstico como exmenes bucales, radiografas y limpiezas de
rutina2
Copago de $0
Libertad para consultar a cualquier dentista DENTRO DE LA RED
que elija Otros servicios dentales integrales, segn se enumeran a
continuacin Hasta $2,000 por ao por servicios dentales
cubiertos
Servicios cubiertos por Routine Dental3
Servicios cubiertos4 Dentro de la red, usted paga
Servicios dentales preventivos y de diagnstico
Examen bucal peridico Una vez cada 6 meses $0
Profi laxis dental (limpiezas)Una vez cada 6 meses $0
Radiografas de aleta de mordidaHasta 1 vez por cada perodo de 6
meses si no se realizan otras radiografas ese ao
$0
Serie completa de radiografasHasta 1 vez por cada perodo de 6
meses si no se realizan otras radiografas ese ao
$0
Radiografas panormicasHasta 1 vez por cada perodo de 36 meses si
no se realizan otras radiografas ese ao
$0
Servicios dentales bsicos (servicios restaurativos menores)
Restauraciones de amalgama (empastes dentales) $0
Restauraciones de compuesto de resina (empastes dentales) $0
12
-
Benefi cios bsicos Routine Dental
Servicios cubiertos4 Dentro de la red, usted paga
Servicios dentales mayores (endodoncia, periodoncia y ciruga
bucal)
Extracciones $0
Coronas $0
Raspado subgingival y alisado radicular $0
Mantenimiento periodontal $0
Ciruga bucal o maxilofacial $0 Tratamiento paliativo(aliviar el
dolor) $0
Para buscar un dentista de la red en su rea, visite
www.UHCMedicareDentistSearch.com y seleccione National
UnitedHealthcare Dual Network (Red nacional de UnitedHealthcare
Dual).Para obtener ms informacin o buscar un dentista de la red,
llame al nmero que se encuentra en el reverso de su tarjeta de ID
de miembro.
1 La cobertura tpica es la que est incluida en este benefi cio.
Los planes de tratamiento pueden variar. Pregntele a su dentista
los detalles especfi cos.
2 Sus condiciones de salud pueden afectar su capacidad de
recibir algunos servicios durante el mismo da. Por ejemplo, si
usted tiene una infeccin bucal, es posible que la limpieza se
postergue hasta que la infeccin desaparezca.
3 Se pueden aplicar ciertas limitaciones y exclusiones. Para
obtener ms informacin, comunquese con Servicio al Cliente.
4 Es posible que algunos servicios requieran preautorizacin.
Consulte con su dentista.
Los planes estn asegurados a travs de UnitedHealthcare Insurance
Company o una de sus compaas afi liadas, una organizacin Medicare
Advantage que tiene un contrato con Medicare y un patrocinador de
la Parte D aprobado por Medicare. La inscripcin en estos planes
depende de la renovacin del contrato del plan con Medicare. La
informacin proporcionada no es una descripcin completa de los
benefi cios. Para obtener ms informacin, comunquese con el plan. Se
pueden aplicar limitaciones, copagos y restricciones. Es posible
que los benefi cios, la prima, los copagos o los coseguros sean
modifi cados el 1 de enero de cada ao. Usted debe seguir pagando la
prima de la Parte B de Medicare, si no la paga Medicaid u otro
tercero. La red de proveedores puede cambiar en cualquier momento.
Recibir un aviso cuando esto ocurra. Los proveedores fuera de la
red o no contratados no tienen ninguna obligacin de tratar a los
miembros del patrocinador del plan o de la Parte D, excepto en
situaciones de emergencia. Para que decidamos si cubriremos o no un
servicio fuera de la red, le animamos a usted o a su proveedor a
que, antes de que usted reciba el servicio, nos pida una
determinacin de la organizacin previa al servicio. Llame a nuestro
nmero de Servicio al Cliente o consulte el documento Evidencia de
Cobertura para obtener ms informacin, incluido el costo compartido
que se aplica a los servicios fuera de la red.Y0066_170720_155722SP
UHEX18HM4095789_000
13
Informacin del plan
-
RESUMEN DEBENEFICIOS2018
Generalidades del plan
UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP)
H4590-020
Consulte esta gua para obtener ms informacin acerca de las
coberturas de medicamentos
y servicios de cuidado de la salud que obtiene con este
plan.
Llame a Servicio al Cliente o visite nuestro sitio en Internet
para obtener ms informacin
acerca de este plan.
Nmero gratuito 1-888-834-3721, TTY 711de 8 a.m. a 8 p.m.,hora
local, los 7 das de la semana
www.UHCCommunityPlan.com
Y0066_SB_H4590_020_2018_SP_B
14
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El rea de servicio incluye los siguientes condados en:
Texas: Collin, Dallas, Denton, Ellis, Johnson, Kaufman,
Rockwall, Tarrant.
15
Informacin del plan
-
Resumen de BeneficiosDel 1 de enero de 2018 al 31 de diciembre
de 2018
La informacin acerca de beneficios que aqu se incluye es un
resumen de qu es lo que cubrimos y qu es lo que a usted le
corresponde pagar. No indica todos los servicios que cubrimos ni
indica todas las limitaciones y exclusiones. La Evidencia de
Cobertura incluye una lista completa de los servicios que cubrimos.
Puede consultarla por Internet en www.UHCCommunityPlan.com, o bien
puede llamar a Servicio al Cliente si tiene alguna pregunta. Al
inscribirse en el plan recibir una Evidencia de Cobertura.
Informacin de su plan.
UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP) es un plan Medicare
Advantage HMO que tiene un contrato con Medicare.
Para inscribirse en este plan, debe tener derecho a la Parte A
de Medicare, debe estar inscrito en la Parte B de Medicare, debe
vivir en nuestra rea de servicio que se indica en la portada, y
debe ser un ciudadano de los Estados Unidos o su presencia en los
Estados Unidos debe estar debidamente legalizada.
Este plan es para personas con necesidades especiales que tienen
eligibilidad doble (Dual Eligible Special Needs Plan, D-SNP) que
tienen tanto Medicare y Medicaid. La cobertura de Medicaid depende
de sus ingresos, de sus recursos y de otros factores. Algunas
personas obtienen beneficios completos de Medicaid. Otros obtienen
nicamente ayuda para pagar el costo compartido de Medicare,
posiblemente incluyan primas, deducibles, coseguro o copagos.
Usted puede inscribirse en este plan si se encuentra en una de
las siguientes categoras de Medicaid:
Beneficiario calificado Plus de Medicare (QMB+): Usted obtiene
cobertura de Medicaid para pagar el costo compartido de Medicare y
tambin cumple los requisitos para los beneficios completos de
Medicaid. Medicaid paga sus primas, deducibles, coseguro y copago
de la Parte A y la Parte B.
Beneficiario calificado por Medicare (Qualified Medicare
Beneficiary, QMB): Usted obtiene cobertura de Medicaid para pagar
el costo compartido de Medicare, pero no cumple los requisitos para
los beneficios completos de Medicaid. Medicaid paga solamente sus
primas, deducibles, coseguro y copago de la Parte A y la Parte
B.
Individuo calificado como discapacitado que trabaja (Qualified
Disabled and Working
Individual, QDWI): Medicaid paga solamente la prima de la Parte
A. Persona que cumple los requisitos (Qualifying Individual, QI):
Medicaid paga solamente
la prima de la Parte B. Beneficiario de Medicare especificado
con bajos ingresos (SLMB+): Usted obtiene los
beneficios completos de Medicaid y Medicaid paga la prima de la
Parte B.
Beneficiario de Medicare especificado de bajos ingresos
(Specified Low-Income
Medicare Beneficiary, SLMB): Medicaid solamente paga la prima de
la Parte B.
16
-
Beneficiario con doble elegibilidad y beneficios completos (Full
Benefits Dual Eligible,
FBDE): Es posible que Medicaid proporcione ayuda limitada con
los costos compartidos de Medicare. Medicaid tambin provee los
beneficios completos de Medicaid.
Si usted es un beneficiario de QMB o de QMB+: Usted no paga
nada, excepto si se trata de los copagos de los medicamentos con
receta de la Parte D.
Si usted es un beneficiario de SLMB+ o de FBDE: Usted cumple los
requisitos para recibir los beneficios completos de Medicaid. En
ciertos casos, es posible que usted tambin cumpla los requisitos
para recibir ayuda limitada del Texas Medicaid Health and Human
Services Commission para el pago del costo compartido de Medicare
que le corresponde a usted Por regla general, si el servicio est
cubierto tanto por Medicare como por Medicaid, su costo compartido
es 0%. Habr situaciones donde tendr que pagar el costo compartido
si el servicio o beneficio no tiene cobertura de Medicaid.
Si usted es un beneficiario de las categoras SLMB, QI o QDWI:
Texas Medicaid Health and Human Services Commission no paga el
costo compartido que le corresponde a usted. Usted no tiene los
beneficios completos de Medicaid. Usted paga los costos compartidos
que se indican en la tabla de ms arriba. Es posible que haya
algunos servicios que no tienen un costo compartido para el
miembro.
Si se modifica la categora por la que cumple los requisitos para
Medicaid, es posible que el costo compartido que le corresponde
aumente o disminuya. Usted debe volver a certificar su inscripcin
en Medicaid para seguir recibiendo su cobertura de Medicare.
Qu beneficios cubre cada nivel de participacin?
Nivel de
participacin
Prima de la
Parte A
Prima de la
Parte B
Prima1 de la
Parte D
Deducibles,
copagos y
coseguros
de Medicare
Beneficios
completos
de Medicaid
QMB
solamenteS S No2 S No
QMB Plus S S No2 S S
SLMB Plus No S No2Vara segn el estado
S
SLMB
solamenteNo S No2 No No
QI No S No2 No NoQDWI S No No2 No No
FBDE NoVara segn el estado
NoVara segn el estado
S
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Informacin del plan
-
1Es posible que est disponible el subsidio para personas de
bajos ingresos para ayudar con el costo de la prima de la Parte
D.
2 A los beneficiarios calificados como, QMB, SLMB y QI se les
inscribe automticamente en el programa de subsidio para personas de
bajos ingresos para cubrir los costos de la prima de la Parte D y
no tendrn gastos por la prima de la Parte D.
Utilice proveedores y farmacias de la red.
UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP) tiene una red de
mdicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si utiliza
proveedores o farmacias que no estn en nuestra red, es posible que
el plan no pague los servicios o medicamentos recibidos, o que
usted deba pagar ms de lo que pagara en una farmacia que sea parte
de la red.
Puede visitar el sitio web www.UHCCommunityPlan.com para buscar
un proveedor o una farmacia que sea parte de la red mediante los
directorios en Internet. Tambin puede consultar el Formulario
(Lista de Medicamentos) para saber qu medicamentos estn cubiertos y
si existe algn tipo de restriccin.
18
-
UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP)
Primas y beneficios Dentro de la red
Prima mensual del plan $11.80
Deducible mdico anual Usted paga $0 o el deducible de la Parte B
de Medicare Original 2018 dentro de la red. El deducible de
Medicare 2018 es de $183.
Cantidad mxima de gastos de su
bolsillo
(no incluye medicamentos con
receta)
$0 o $6,700 anuales por servicios cubiertos por Medicare que
usted reciba de proveedores dentro de la red .
Si usted alcanza el lmite de gastos de su bolsillo, seguir
obteniendo los servicios mdicos y hospitalarios que tengan
cobertura y nosotros pagaremos el costo total durante el resto del
ao.
Tenga en cuenta que usted todava tendr que pagar las primas
mensuales y el costo compartido de sus medicamentos con receta de
la Parte D.
19
Informacin del plan
-
UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP)
dummy spacingBeneficios Dentro de la red
Cuidado hospitalario para pacientes
hospitalizados1
$0 de copago o $1,340 de deducible por los das 1-60; $335 de
copago por da: por los das 61-90;$670 de copago por da: por los das
91-150 (das de reserva una vez en la vida)
Nuestro plan cubre 90 das de estada en un hospital como paciente
hospitalizado.
Servicios hospitalarios para
pacientes ambulatorios,
incluso observacin1
$0 de copago o 20% de coseguro
Consultas al
mdico
Mdico primario $0 de copago
Especialistas1 $0 de copago o 19% de coseguro
Cuidado
preventivo
Servicios cubiertos por Medicare
$0 de copago
Examen de deteccin de aneurisma artico
abdominal
Asesoramiento para reducir el abuso de bebidas
alcohlicas
Consulta de bienestar anual
Medicin de la masa sea
Pruebas de deteccin de cncer de seno
(mamografas)
Enfermedades cardiovasculares (terapia conductual)
Evaluacin cardiovascular
Examen de deteccin de cncer del cuello uterino y
de la vagina
Exmenes de deteccin de cncer colorrectal
(colonoscopia, anlisis de sangre oculta en la materia
fecal, sigmoidoscopia flexible)
Evaluacin de depresin
Examen de deteccin de la diabetes y control de la
diabetes
Prueba de deteccin de hepatitis C
Examen de deteccin de VIH
20
-
Beneficios Dentro de la red
Examen de deteccin de cncer de pulmn con
tomografa computarizada a dosis bajas [Low Dose
Computed Tomography (LDCT)]
Servicios de terapia nutricional mdica
Programa de Medicare para la prevencin de la
diabetes [Medicare Diabetes Prevention Program
(MDPP)]
Examen de deteccin y asesoramiento con respecto
a la obesidad
Examen de deteccin de cncer de prstata (Examen
PSA)
Examen de deteccin de infecciones de transmisin
sexual y asesoramiento
Tratamiento del tabaquismo (asesoramiento para los
que no muestran seales de una enfermedad
relacionada con el tabaco)
Vacunas, incluidas la vacuna contra la gripe, vacuna
contra la hepatitis B, vacuna antineumoccica
Consulta preventiva de Bienvenida a Medicare (solo
una vez)
Cualquier servicio preventivo adicional aprobado por
Medicare ser cubierto durante el ao del contrato.
El plan cubre el 100% de los exmenes de deteccin
preventivo y los exmenes mdicos anuales cuando
usa los proveedores dentro de la red.
Cuidado de emergencia $0 de copago o $80 de copago ($0 de copago
para cobertura mundial) por cada consultaSi se le admite al
hospital en un plazo no mayor de 24 horas, le corresponder pagar el
copago hospitalario para pacientes hospitalizados en lugar del
copago para casos de emergencia. Consulte la Seccin Cuidado
hospitalario para pacientes hospitalizados de esta gua para ver
otros costos.
Servicios requeridos de urgencia $0 de copago o $65 de
copago
21
Informacin del plan
-
Beneficios Dentro de la red
Pruebas de
diagnstico,
servicios de
laboratorio y
radiologa, y
radiografas
Servicios de radiodiagnstico (por ejemplo, imgenes por
resonancia magntica [MRI])1
$0 de copago o 20% de coseguro
Servicios de laboratorio1
$0 de copago
Pruebas y procedimientos de diagnstico1
$0 de copago o 20% de coseguro
Radiologa teraputica1
$0 de copago o 20% de coseguro
Radiografas para pacientes ambulatorios1
$0 de copago o 20% de coseguro
Servicios para la
audicin
Examen para diagnosticar y tratar problemas de la audicin y el
equilibrio1
$0 de copago
Examen de audicin de rutina
$0 de copago; 1 por ao
Aparato auditivo $2,000 de asignacin cada 2 aos
Servicios
dentales de
rutina
Preventivos $0 de copago por los servicios cubiertos (examen,
limpieza, radiografas)
Completos $0 de copago por los servicios cubiertos
Lmite de beneficios
$2,000 de lmite en todos los servicios dentales que tienen
cobertura
22
-
Beneficios Dentro de la red
Servicios para la
vista
Exmenes para diagnosticar y tratar enfermedades y padecimientos
de los ojos1
$0 de copago o 19% de coseguro
Artculos para la vista despus de una ciruga de cataratas1
$0 de copago
Examen de rutina de la vista
$0 de copago Hasta 1 cada 2 aos
Artculos para la vista
$0 de copago cada 2 aos; hasta $200 para lentes/
marcos y lentes de contacto
Salud mental Consulta para pacientes hospitalizados1
$0 de copago o $1,340 de deducible por los das 1 - 60;$335 de
copago por da: por los das 61-90;$670 de copago por da: por los das
91-150 (das de reserva una vez en la vida)
Nuestro plan cubre 90 das de estada en un hospital como paciente
hospitalizado.
Consulta de terapia de grupo para pacientes ambulatorios1
$0 de copago o 19% de coseguro
Consulta de terapia individual para pacientes ambulatorios1
$0 de copago o 19% de coseguro
Centro de enfermera especializada1
La estada debe cumplir con los
criterios de cobertura de Medicare
$0 de copago o $0 de copago por da: por los das 1-20$167.50 de
copago por da: por los das 21-100
Nuestro plan cubre hasta 100 das en un Centro de enfermera
especializada.
Consulta de fisioterapia y de terapia
del habla y del lenguaje1
$0 de copago o 19% de coseguro
Ambulancia $0 de copago o 20% de coseguro
23
Informacin del plan
-
Beneficios Dentro de la red
Transporte de rutina $0 de copago; 24 viajes por ao, en una sola
direccin, hacia o desde lugares aprobados
Medicamentos
de la Parte B de
Medicare
Medicamentos de quimioterapia
$0 de copago o 20% de coseguro
Otros medicamentos de la Parte B
$0 de copago o 20% de coseguro
24
-
Medicamentos con receta
Si usted no cumple los requisitos para el Subsidio para Personas
de Bajos Ingresos (Low-Income Subsidy, LIS), le corresponde pagar
la parte del costo de la Parte D de Medicare que se indica en la
Evidencia de Cobertura. Si usted cumple los requisitos para el
Subsidio para Personas de Bajos Ingresos le corresponde pagar:
Deducible anual
de
medicamentos
Su deducible es de $0 o de $83, segn sea el nivel del programa
Ayuda Adicional que recibe.
Suministro para 30 o 90 das de una farmacia de venta al por
menor que es parte de la red
Medicamentos
genricos
(incluso
medicamentos
de marca que se
consideran como
genricos)
$0, $1.25 o $3.35 de copago, o bien 15% del costo total
Todos los dems
medicamentos
$0, $3.70 o $8.35 de copago, o bien 15% del costo total
25
Informacin del plan
-
Beneficios adicionales Dentro de la red
Cuidado
quiroprctico
Manipulacin manual de la columna vertebral para corregir una
subluxacin1
$0 de copago o 19% de coseguro
Control de la
diabetes
Suministros para controlar la diabetes
$0 de copago
Capacitacin sobre autocontrol de la diabetes1
$0 de copago
Zapatos e insertos teraputicos
$0 de copago o 20% de coseguro
Equipo mdico
duradero (DME)
y suministros
relacionados
Equipo mdico duradero (por ejemplo, sillas de ruedas,
oxgeno)
$0 de copago o 20% de coseguro
Prtesis (por ejemplo, abrazaderas ortopdicas, extremidades
artificiales)
$0 de copago o 20% de coseguro
Cuidado de los
pies (servicios de
podiatra)
Exmenes y tratamiento de los pies1
$0 de copago o 19% de coseguro
Cuidado rutinario de los pies
$0 de copago; por cada consulta hasta 4 consultas cada ao
Cuidado de la salud a domicilio1 $0 de copago
Cuidados paliativos Usted no paga nada por los cuidados
recibidos de un centro de cuidados paliativos certificado por
Medicare. Es posible que usted tenga que pagar una parte del costo
de los medicamentos y por el relevo del cuidador. Fuera de nuestro
plan, los cuidados paliativos son cubiertos por Medicare
Original.
NurseLineSM Consulte a una enfermera titulada (Registered
Nurse
([RN]) las 24 horas del da, los 7 das de la semana
26
-
Beneficios adicionales Dentro de la red
Consulta de terapia ocupacional1 $0 de copago o 19% de
coseguro
Cuidado a
pacientes
ambulatorios por
abuso de
sustancias
Consulta de terapia de grupo para pacientes ambulatorios1
$0 de copago o 19% de coseguro
Consulta de terapia individual para pacientes ambulatorios1
$0 de copago o 19% de coseguro
Ciruga para pacientes ambulatorios1 $0 de copago o 20% de
coseguro
Beneficio de productos para la salud $175 de crdito por
trimestre para ser usados en la compra de productos para la salud
aprobados.
Dilisis renal1
$0 de copago o 20% de coseguro
Es posible que, para los servicios con un 1, usted deba obtener
una referencia de su mdico.
27
Informacin del plan
-
Beneficios de MedicaidInformacin para personas que tienen
Medicare y Medicaid. Sus servicios son pagados primero por Medicare
y luego por Medicaid.
Los beneficios descritos a continuacin tienen cobertura de
Medicaid. Podr ver lo que cubre Texas Medicaid Health and Human
Services Commission y lo que cubre nuestro plan. Si un beneficio se
utiliza al mximo o si no tiene cobertura de Medicare, es posible
que Medicaid lo cubra. Esto depende del tipo de cobertura de
Medicaid que usted tenga.
La cobertura de los beneficios descritos a continuacin depende
de la categora por la que cumple los requisitos para Medicaid. No
importa cul es la categora por la que cumple los requisitos para
Medicaid, el plan UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP) cubrir
los beneficios descritos en la Seccin Beneficios Mdicos y
Hospitalarios Cubiertos que est incluida en el Resumen de
Beneficios. Si tiene preguntas sobre los requisitos que debe
cumplir para Medicaid y los beneficios a los cuales pudiera tener
derecho, llame a Texas Medicaid Health and Human Services
Commission, 1-512-424-6500.
Es posible que Medicaid pague el costo compartido de Medicare
que le corresponde a usted pero esto depender de la categora por la
que cumple los requisitos para Medicaid. Si Medicare no cubre
cierto servicio o si un beneficio se ha agotado, es posible que
Medicaid le ayude pero tambin es posible que usted tenga que pagar
un costo compartido. Consulte el manual de Medicaid para ms
detalles sobre el costo compartido y los beneficios adicionales
cubiertos.
Beneficio MedicaidUnitedHealthcare Dual
Complete (HMO SNP)
Servicios dentales
adicionales
Sin cobertura Con cobertura.
Cuidado de los pies
adicional
Sin cobertura Con cobertura.
Servicios para la audicin
adicionales
Sin cobertura Con cobertura.
Cuidado de la vista adicional Sin cobertura Con cobertura.
Ambulancia Con cobertura. Con cobertura.
Cuidado quiroprctico Con cobertura. Con cobertura.
Servicios dentales Con cobertura. Con cobertura.
Suministros y servicios para
la diabetes
Con cobertura. Con cobertura.
Pruebas de diagnstico,
servicios de laboratorio y
radiologa, y radiografas
Con cobertura. Con cobertura.
Visitas al consultorio mdico Con cobertura. Con cobertura.
28
-
Beneficio MedicaidUnitedHealthcare Dual
Complete (HMO SNP)
Equipo mdico duradero Con cobertura. Con cobertura.
Cuidado de emergencia Con cobertura. Con cobertura.
Cuidado de los pies Con cobertura. Con cobertura.
Servicios para la audicin Con cobertura. Con cobertura.
Servicios basados en el
hogar y en la comunidad
(Home and Community-
Based Services, HCBS)
Con cobertura. Sin cobertura
Cuidado de la salud a
domicilio
Con cobertura. Con cobertura.
Cuidados paliativos Con cobertura. Con cobertura.
Cuidado hospitalario para
pacientes hospitalizados
Con cobertura. Con cobertura.
Cuidado de salud mental
para pacientes
hospitalizados
Con cobertura. Con cobertura.
Cuidado de la salud mental Con cobertura. Con cobertura.
Servicios hospitalarios para
pacientes ambulatorios
Con cobertura. Con cobertura.
Productos de venta sin
receta
Sin cobertura Con cobertura.
Beneficios de
medicamentos con receta
Con cobertura. Con cobertura.
Cuidado preventivo Con cobertura. Con cobertura.
Prtesis Con cobertura. Con cobertura.
Dilisis renal Con cobertura. Con cobertura.
Centro de enfermera
especializada (Skilled
Nursing Facility, SNF)
Con cobertura. Con cobertura.
Transporte
(De rutina)
Con cobertura. Con cobertura.
29
Informacin del plan
-
Beneficio MedicaidUnitedHealthcare Dual
Complete (HMO SNP)
Texas: Solo para Medicaid
(exclusivamente para
miembros que reciben los
beneficios completos de
Medicaid)
Exencin para Servicios de
Asistencia y Apoyo para
Vivir en la Comunidad
(Community Living
Assistance and Support
Services, CLASS)
Con cobertura. Sin cobertura
Texas: Solo para Medicaid
(exclusivamente para
miembros que reciben los
beneficios completos de
Medicaid)
Programa de Exenciones
Consolidado (Consolidated
Waiver Program, CWP) -
Solo para el condado de
Bexar/San Antonio
Con cobertura. Sin cobertura
Texas: Solo para Medicaid
(exclusivamente para
miembros que reciben los
beneficios completos de
Medicaid)
Exencin para personas
sordas invidentes con
discapacidades mltiples
(Deaf Blind with Multiple
Disabilities, DB-MD)
Con cobertura. Sin cobertura
Texas: Solo para Medicaid
(exclusivamente para
miembros que reciben los
beneficios completos de
Medicaid)
Programa para nios
mdicamente dependientes
(Medically Dependent
Children Program, MDCP)
Con cobertura. Sin cobertura
30
-
Beneficio MedicaidUnitedHealthcare Dual
Complete (HMO SNP)
Texas: Solo para Medicaid
(exclusivamente para
miembros que reciben los
beneficios completos de
Medicaid)
La exencin STAR + PLUS
Con cobertura. Sin cobertura
Texas: Solo para Medicaid
(exclusivamente para
miembros que reciben los
beneficios completos de
Medicaid)
Servicios de telemedicina
Con cobertura. Sin cobertura
Texas: Solo para Medicaid
(exclusivamente para
miembros que reciben los
beneficios completos de
Medicaid)
Exencin del estado de
Texas para vivir en el hogar
(Texas Home Living Waiver,
TxHmL)
Con cobertura. Sin cobertura
Servicios requeridos de
urgencia
Con cobertura. Con cobertura.
Cuidado de la vista Con cobertura. Con cobertura.
31
Informacin del plan
-
Informacin necesaria
Esta informacin no es una descripcin completa de los beneficios.
Comunquese con el plan para obtener ms informacin. Se pueden
aplicar limitaciones, copagos y restricciones.
Es posible que el formulario, la red de farmacias, y/o la red de
proveedores cambien en cualquier momento. Recibir un aviso cuando
sea necesario.
Es posible que los beneficios, la prima o los copagos/el
coseguro se modifiquen el 1 de enero de cada ao.
Es posible que las primas, los copagos, el coseguro y los
deducibles varen dependiendo del nivel del programa Ayuda Adicional
que recibe. Para obtener ms informacin, pngase en contacto con el
plan.Usted debe seguir pagando la prima de la Parte B de Medicare,
a menos que Medicaid o alguien ms se encargue de pagarla.
OptumRx es una afiliada de UnitedHealthcare Insurance Company.
Si se trata de un suministro de 90 das de sus medicamentos de
mantenimiento, no est obligado a usar el servicio de entrega a
domicilio de OptumRx.
Los planes estn asegurados por UnitedHealthcare Insurance
Company o una de sus compaas afiliadas, una organizacin Medicare
Advantage que tiene un contrato con Medicare y un contrato con el
programa estatal de Medicaid. Este plan est disponible para toda
persona que cumpla tanto los requisitos de Asistencia Mdica tanto
del Estado como de Medicare. La inscripcin en el plan depende de la
renovacin de contrato del plan con Medicare.
Si desea ms informacin sobre la cobertura y los costos de
Medicare Original, consulte el manual Medicare y Usted. La gua est
disponible en https://es.medicare.gov o puede obtener una copia
llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del da,
los 7 das de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al
1-877-486-2048.
32
-
Informacin del proveedor
Antes de ponerse en contacto con cualquiera de estos
proveedores, debe estar totalmente inscrito en el plan
UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP).
Tipo de
beneficio
Nombre del
proveedorInformacin de contacto
Exmenes de
audicin
EPIC Hearing Health Care
1-866-956-5400, TTY 711
de 6 a.m. a 6 p.m. hora del Pacfico, de lunes
a viernes
www.epichearing.com
Aparatos
auditivos
EPIC Hearing Health Care
1-866-956-5400, TTY 711de 6 a.m. a 6 p.m. hora del Pacfico, de
lunes a vierneswww.epichearing.com
Servicios
dentales
UnitedHealthcare Dental 1-866-480-2064, TTY 711de 8 a.m. a 8
p.m.,hora local, los 7 das de la semanawww.UHCCommunityPlan.com
Asesoramiento
de enfermera
NurseLine 1-877-365-7949, TTY 711 Las 24 horas del da, los 7 das
de la semana
Transporte de
rutina
(limitado
nicamente a
transporte
terrestre)
LogistiCare 1-866-418-9812, TTY 1-866-288-3133de 8 a.m. a 5 p.m.
hora local, de lunes a vierneswww.logisticare.com
Beneficio de
productos para
la salud
FirstLine Medical 1-800-933-2914, TTY 711de 7 a.m. a 7 p.m. hora
del Centro, de lunes a viernes; de 7 a.m. a 4 p.m. hora del Centro,
sbadowww.HealthProductsBenefit.com
UHTX18HM4091161_001
33
Informacin del plan
-
UnitedHealthcare - H4590
Calificaciones por estrellas Medicare 2018*
El Programa Medicare evala anualmente todos los planes de salud
y medicamentos segn la
calidad y el rendimiento del plan. La calificacin por estrellas
de Medicare le ayuda a saber cmo se
desempea nuestro plan de salud. Usted puede utilizar estas
calificaciones por estrellas para
comparar el rendimiento de nuestro plan con los dems planes. Los
dos tipos principales de
calificaciones por estrellas son los siguientes:
1. Una calificacin general por estrellas que combina los
puntajes de nuestro plan.
2. Una calificacin resumida por estrellas que se concentra en
nuestros servicios mdicos de
medicamentos recetados.
Algunas de las reas que el Programa Medicare analiza para estas
calificaciones incluyen:
Cmo nuestros miembros evalan los servicios del plan de salud y
de atencin mdica;
Qu tan bien nuestros mdicos detectan enfermedades y mantiene a
nuestros miembros saludables;
Qu tan bueno es nuestro plan en ayudar a los miembros a utilizar
medicamentos recetados recomendados y seguros.
Para el ao 2018, UnitedHealthcare recibi la siguiente
calificacin general por estrellas de
Medicare:
4.5 estrellas
Recibimos la siguiente calificacin resumida por estrellas para
los servicios de salud de
medicamentos de UnitedHealthcare:
Servicios de Planes de Salud: 4.5 estrellas
Servicios de Planes de Medicamentos: 4.5 estrellas
El nmero de estrellas muestra que tan bien se desempea nuestro
plan.
5 estrellas - excelente
4 estrellas - por encima del promedio
3 estrellas - promedio
2 estrellas - por debajo del promedio
1 estrella - malo
Conozca ms sobre nuestro plan y cmo somos distintos a otros
planes de salud, visitando el sitio
web www.medicare.gov.
Usted nos puede contactar 7 das a la semana de 8:00 a.m. a 8:00
p.m. hora local al 888-834-3721
(libre de cargo) al 711 (telfono de texto).
Miembros actuales por favor llamar al 866-480-2064 (libre de
cargo) al 711 (telfono de texto).
*Las calificaciones por estrellas estn basadas en 5 estrellas.
Las calificaciones por estrellas son
evaluadas cada ao y pueden cambiar de un ao al otro.
34
-
Y0066_H4590_B_PR2018SP UHTX18HM4201501_000
UnitedHealthcare Insurance Company cumple con las leyes
federales de derechos civiles
aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, origen
nacional, edad, discapacidad o sexo.
ATENCIN: si habla espaol, tiene a su disposicin servicios
gratuitos de asistencia lingstica.
Llame al 1-855-814-6894 (TTY: 711).
1-855-814-6894 TTY711).
35
Informacin del plan
-
Informacin necesaria
Y0066_170811_072520SP
Los planes estn asegurados a travs de UnitedHealthcare Insurance
Company o una de sus compaas afiliadas, una organizacin Medicare
Advantage que tiene un contrato con Medicare y un contrato con el
programa estatal de Medicaid. La inscripcin en el plan depende de
la renovacin del contrato del plan con Medicare. Este plan est
disponible para toda persona que reciba asistencia mdica tanto del
estado como de Medicare.
La informacin proporcionada no es una descripcin completa de los
beneficios. Para obtener ms informacin, comunquese con el plan. Se
pueden aplicar limitaciones, copagos y restricciones.
Es posible que los beneficios, la prima, los copagos o los
coseguros sean modificados el 1 de enero de cada ao.
El Formulario, la red de farmacias o la red de proveedores
pueden cambiar en cualquier momento. Recibir un aviso cuando esto
ocurra.
Usted debe seguir pagando la prima de la Parte B de Medicare, si
no la paga Medicaid u otro tercero.
Es posible que las primas, los copagos, los coseguros y los
deducibles varen segn el nivel del programa Ayuda Adicional que
recibe. Para conocer ms detalles, comunquese con el plan.
Usted no est obligado a usar la entrega a domicilio de OptumRx
para obtener un suministro de 90 das de sus medicamentos de
mantenimiento. Si no ha utilizado la entrega a domicilio de
OptumRx, para surtir sus medicamentos, usted debe aprobar la
primera receta que su mdico enve directamente a OptumRx. Los
medicamentos con una receta nueva que OptumRx enva deberan llegarle
aproximadamente en diez das hbiles a partir de la fecha en que se
reciba el formulario de pedido completo. Los resurtidos deberan
llegarle en aproximadamente siete das hbiles. Comunquese con
OptumRx en cualquier momento al 1-877-266-4832, TTY 711. OptumRx es
una afiliada de UnitedHealthcare Insurance Company.
Los proveedores fuera de la red o no contratados no tienen
ninguna obligacin de tratar a los miembros de UnitedHealthcare,
excepto en situaciones de emergencia. Para que decidamos si
cubriremos o no un servicio fuera de la red, le animamos a usted o
a su proveedor a que, antes de que usted reciba el servicio, nos
pida una determinacin de la organizacin previa al servicio. Llame a
nuestro nmero de Servicio al Cliente o consulte el documento
Evidencia de Cobertura para obtener ms informacin, incluido el
costo compartido que se aplica a los servicios fuera de la red.
Medicare evala los planes segn un sistema de calificacin de 5
estrellas. Las calificaciones con estrellas se calculan anualmente
y pueden cambiar de un ao a otro.
CSEX18HM4095859_000
36
-
Informacin necesaria
Esta informacin est disponible sin costo en otros idiomas. Llame
al nmero de Servicio al Cliente que se encuentra en la primera
pgina de esta gua.
This information is available for free in other languages.
Please call our customer service number located on the first page
of this book.
Su plan podra incluir uno o ms de los siguientes programas o
servicios:FitbitEl uso de cualquier dispositivo Fitbit es
voluntario. Consulte a un profesional de cuidado de la salud antes
de comenzar un programa de ejercicios. La disponibilidad del
beneficio de Fitbit vara segn el plan o el mercado. Consulte el
documento Evidencia de Cobertura para ms detalles. Fitbit es una
marca registrada de Fitbit, Inc. 2017 Fitbit, Inc. Todos los
derechos reservados.
NurseLineSMEste servicio no se debe usar para necesidades de
cuidado de urgencia o de emergencia. En caso de emergencia, llame
al 911 o vaya a la sala de emergencias ms cercana. La informacin
proporcionada a travs de este servicio es para su conocimiento
solamente. El personal de enfermera no puede diagnosticar problemas
ni recomendar tratamientos; tampoco sustituye el cuidado que le
brinda su mdico. La confidencialidad de su informacin de salud se
mantiene de acuerdo con la ley. El acceso a este servicio est
sujeto a las condiciones de uso.
SilverSneakersConsulte a un profesional de cuidado de la salud
antes de comenzar un programa de ejercicios. La disponibilidad del
programa SilverSneakers vara segn el plan o el mercado. Consulte el
documento Evidencia de Cobertura para ms detalles. Tivity Health y
SilverSneakers son marcas registradas o marcas comerciales de
Tivity Health, Inc. o sus subsidiarias o afiliadas en los Estados
Unidos u otros pases. 2017 Tivity Health, Inc. Todos los derechos
reservados.
Y0066_170811_072520SP CSEX18HM4095859_000
37
Informacin del plan
-
La compaa no trata a los miembros de manera diferente por
motivos de sexo, edad, raza, color, discapacidad u origen nacional.
Si piensa que ha sido tratado injustamente debido a una cuestin de
su raza, color, origen nacional, edad, discapacidad o sexo,
presente una queja al coordinador de derechos civiles. En Internet:
[email protected] Por correo: Civil Rights Coordinator.
UnitedHealthcare Civil Rights Grievance. P.O. Box 30608 Salt Lake
City, UTAH 84130 Debe enviar la queja dentro de los 60 das de
haberse dado cuenta de lo ocurrido. Usted recibir una decisin en un
plazo de 30 das. Si no est de acuerdo con esta decisin, tendr 15
das para pedirnos que la revisemos nuevamente. Si necesita ayuda
para presentar su queja, llame al nmero de telfono gratuito para
miembros que aparece en la portada de esta gua. Tambin puede
presentar una queja ante el Departamento de Salud y Servicios
Humanos de los Estados Unidos. En Internet:
https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf Hay formularios de
quejas disponibles en
http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html. Por telfono: Llamada
gratuita: 1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD) Por correo: U.S. Dept.
of Health and Human Services. 200 Independence Avenue, SW Room
509F, HHH Building Washington, D.C. 20201 Ofrecemos servicios
gratuitos para ayudarle a que se comunique con nosotros. Por
ejemplo, cartas en otros idiomas o en letra grande. O bien, usted
puede pedir un intrprete. Para pedir ayuda, llame al nmero de
telfono gratuito para miembros que aparece en la portada de esta
gua. ATENCIN: Si habla espaol (Spanish), hay servicios de
asistencia de idiomas, sin cargo, a su disposicin. Llame al nmero
de telfono gratuito que aparece en la portada de esta gua.
(Chinese) XIN LU : Nu qu v ni ting Vit (Vietnamese), qu v s c cung
cp dch v tr gip v ngn ng min ph. Xin vui lng gi s in thoi min ph
dnh cho hi vin trn trang ba ca tp sch ny. : (Korean) . . PAUNAWA:
Kung nagsasalita ka ng Tagalog (Tagalog), may makukuha kang mga
libreng serbisyo ng tulong sa wika. Pakitawagan ang toll-free na
numero ng telepono na nakalista sa harapan ng booklet na ito. : ,
(Russian). , .
. )Arabic( : .
38
-
ATANSYON: Si w pale Kreyl ayisyen (Haitian Creole), ou kapab
benefisye svis ki gratis pou ede w nan lang pa w. Tanpri rele
nimewo telefn gratis pou manm yo ki sou kouvti ti liv sa a.
ATTENTION : Si vous parlez franais (French), des services daide
linguistique vous sont proposs gratuitement. Veuillez appeler le
numro de tlphone sans frais pour les affilis figurant au dbut de ce
guide. UWAGA: Jeeli mwisz po polsku (Polish), udostpnilimy darmowe
usugi tumacza. Prosimy zadzwoni pod bezpatny czonkowski numer
telefonu podany na okadce tej broszury. ATENO: Se voc fala portugus
(Portuguese), contate o servio de assistncia de idiomas gratuito.
Ligue gratuitamente para o nmero do membro encontrado na frente
deste folheto. ATTENZIONE: in caso la lingua parlata sia litaliano
(Italian), sono disponibili servizi di assistenza linguistica
gratuiti. Si prega di chiamare il numero verde per i membri
indicato all'inizio di questo libretto. ACHTUNG: Falls Sie Deutsch
(German) sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche
Hilfsdienstleistungen zur Verfgung. Bitte rufen Sie die
gebhrenfreie Rufnummer fr Mitglieder auf der Vorderseite dieser
Broschre an. (Japanese)
. )Farsi( :
.
: (Hindi) , , : - CEEB TOOM: Yog koj hais Lus Hmoob (Hmong),
muaj kev pab txhais lus pub dawb rau koj. Thov hu tus tswv cuab xov
tooj hu dawb teev nyob ntawm sab xub ntiag ntawm phau ntawv no.
(Khmer) PAKDAAR: Nu saritaem ti Ilocano (Ilocano), ti serbisyo
para ti baddang ti lengguahe nga awanan bayadna, ket sidadaan para
kenyam. Pakitawagan iti miyembro toll-free nga number nga nakasurat
iti sango ti libro. D BAA'KONNZIN: Din (Navajo) bizaad bee
yniti'go, saad bee ka'anda'awo'g, t' jk'eh, bee n'aht'i'. T' shd d
naaltsoos bidahgi t' jiik'eh naaltsoos bha'dt'hg bsh bee hane'
bik'g bee hodilnih. OGOW: Haddii aad ku hadasho Soomaali (Somali),
adeegyada taageerada luqadda, oo bilaash ah, ayaad heli kartaa.
Fadlan wac lambarka xubinta ee telefonka bilaashka ah ee ku qoran
xagga hore ee buugyaraha.
UHEX18MP4104531_000
39
Informacin del plan
-
NOTAS
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40
-
UHEX18MP4082354_000
Lista de medicamentos
-
Lista de Medicamentos
2018
Esta es una lista alfabtica parcial de los medicamentos con
receta que cubre el plan. Esta no es
una lista completa de los medicamentos que cubrimos. Para
obtener una lista ms actualizada,
llmenos o vistenos por Internet. Nuestra informacin de contacto
se encuentra en la tercera
pgina de esta gua.
Los medicamentos de marca aparecen en letra remarcada. Los
medicamentos genricos
aparecen en letra normal
Es posible que su plan tenga un deducible anual por los
medicamentos con receta
Para obtener una descripcin de lo que debe pagar por estos
medicamentos, consulte el
Resumen de Beneficios en esta gua
Es posible que algunos medicamentos necesiten preautorizacin,
terapia escalonada o
tengan otros requisitos de cobertura
PA
Preautorizacin
El plan le exige a usted o su mdico que obtenga la
preaprobacin
correspondiente para ciertos medicamentos. Esto significa que el
plan
necesita ms informacin de parte de su mdico para asegurarse de
que el
medicamento se est usando correctamente para una condicin de
salud
cubierta por Medicare. Si no obtiene la aprobacin, es posible
que el plan
no cubra el medicamento.
QL
Lmites de
cantidad
El plan solamente cubrir una cierta cantidad de este medicamento
por 1
copago o durante una cierta cantidad de das. Estos lmites se
aplican para
garantizar el uso seguro y eficaz del medicamento. Si su mdico
receta una
cantidad mayor que esta o piensa que el lmite no es adecuado
para su
situacin, usted o su mdico pueden solicitar que el plan cubra la
cantidad
adicional.
ST
Terapia escalonada
Puede haber medicamentos eficaces de menor costo que tratan la
misma
condicin de salud que este medicamento. Quizs sea necesario
que
primero pruebe 1 o ms de estos medicamentos antes de que el
plan
cubra el medicamento que usted quiere. Si ya prob otros
medicamentos o
si su mdico piensa que no son adecuados para usted, usted o su
mdico
pueden solicitar que el plan cubra este medicamento.
B/D
Parte B o Parte D
de Medicare
Segn como sea usado, el medicamento puede estar cubierto por la
Parte
B de Medicare (mdico y cuidado de la salud como paciente
ambulatorio)
o la Parte D de Medicare (medicamentos con receta). Es posible
que su
mdico deba proporcionar al plan informacin adicional sobre cmo
se
utilizar este medicamento para que el plan se asegure de que
el
medicamento sea cubierto correctamente por Medicare.
Y0066_170621_000026A_FINAL_1SP
42
-
LA
Acceso limitado
Si la Administracin de Medicamentos y Alimentos de los Estados
Unidos
determina que un medicamento solamente puede ser suministrado
en
ciertos centros o por ciertos mdicos, se considera de acceso
limitado.
Este tipo de medicamento puede requerir manejo adicional, una
mayor
coordinacin de proveedores o educar al paciente, lo cual no se
puede
realizar en una farmacia de la red.
MED
Dosis equivalente
de morfina
Es posible que se apliquen lmites de cantidad adicionales a
todos los
medicamentos clasificados como opiceos que se usan para el
tratamiento
del dolor. Esta restriccin adicional se llama dosis equivalente
de morfina
acumulativa. La dosis equivalente de morfina se basa en la
cantidad de
medicamentos opiceos que le recetaron en un perodo determinado.
Este
lmite acumulativo se requiere para todos los planes y est
diseado para
monitorear los niveles seguros de dosificacin de opiceos para
aquellas
personas que quizs estn tomando ms de 1 medicamento opiceo
para
el manejo del dolor. Si su mdico le receta ms que esa cantidad o
piensa
que el lmite no es adecuado para su situacin, usted o su mdico
pueden
pedir al plan que cubra la cantidad adicional.
A
Acamprosate Calcium DR (tableta de liberacin
retardada)
Acetaminophen/Codeine (tableta) - QL,MED
Acetazolamide (tableta de liberacin inmediata)
Acetazolamide ER (cpsula de liberacin
prolongada 12 horas)
Acyclovir (tableta)
Adacel (inyeccin)
Adcirca (tableta) - PA,QL
Advair Diskus, Advair HFA (aerosol) - QL
Albenza (tableta) - QL
Alcohol Prep Pads
Alendronate Sodium (tableta) - QL
Alfuzosin HCl ER (tableta de liberacin
prolongada 24 horas)
Allopurinol (tableta)
Alprazolam (tableta de liberacin inmediata) - QL
Amantadine HCl (100mg cpsula, 100mg
tableta)
Amantadine HCl (50mg/5ml jarabe)
Amiodarone HCl (200mg tableta)
Amitiza (cpsula) - QL
Amitriptyline HCl (tableta)
Amlodipine Besylate (tableta)
Amlodipine Besylate/Benazepril HCl (cpsula) -
QL
Ammonium Lactate (12% crema, 12% locin)
Amoxicillin (cpsula, tableta)
Amphetamine/Dextroamphetamine (cpsula de
liberacin prolongada) - QL
Amphetamine/Dextroamphetamine (tableta de
liberacin inmediata) - QL
Anagrelide HCl (cpsula)
Anastrozole (tableta)
AndroGel (1.62% paquete, 1.62% bomba)
Androderm (parche 24 horas) - QL
Anoro Ellipta (polvo en aerosol) - QL
Apriso (cpsula de liberacin prolongada 24
horas) - QL
Aranesp Albumin Free (100mcg/0.5ml
inyeccin, 100mcg/ml inyeccin, 150mcg/
0.3ml inyeccin, 200mcg/0.4ml inyeccin,
200mcg/ml inyeccin, 300mcg/0.6ml
inyeccin, 300mcg/ml inyeccin, 500mcg/
ml inyeccin, 60mcg/0.3ml inyeccin,
60mcg/ml inyeccin) - PA
Aranesp Albumin Free (10mcg/0.4ml
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal =
medicamento genrico
43
Lista de Medicam
entos
-
inyeccin, 25mcg/0.42ml inyeccin, 25mcg/
ml inyeccin, 40mcg/0.4ml inyeccin,
40mcg/ml inyeccin) - PA
Argatroban (125mg/125ml-0.9% inyeccin) -
B/D,PA
Argatroban (250mg/2.5ml inyeccin) - B/D,PA
Arnuity Ellipta (polvo en aerosol) - QL
Atenolol (tableta)
Atomoxetine (cpsula) - QL,ST
Atorvastatin Calcium (tableta) - QL
Atovaquone/Proguanil HCl (tableta) (Malarone
genrico)
Atripla (tableta) - QL
Atrovent HFA (solucin en aerosol)
Aubagio (tableta) - QL
Auryxia (tableta)
Avastin (inyeccin) - PA
Avonex (inyeccin)
Azathioprine (tableta) - B/D,PA
Azelastine HCl (0.05% solucin oftlmica)
Azelastine HCl (0.1% solucin nasal) - QL
Azelastine HCl (0.15% solucin nasal)
Azithromycin (suspensin oral, tableta de
liberacin inmediata)
Azopt (suspensin)
B
BRIVIACT (tableta) - QL
Baclofen (tableta)
Balsalazide Disodium (cpsula)
Belsomra (tableta) - QL
Benazepril HCl (tableta) - QL
Benazepril HCl/Hydrochlorothiazide (tableta) - QL
Benlysta (inyeccin) - PA
Benztropine Mesylate (tableta)
Betaseron (inyeccin)
Bethanechol Chloride (tableta)
Bevespi Aerosphere (aerosol) - QL
Bicalutamide (tableta)
Bisoprolol Fumarate (tableta)
Bisoprolol Fumarate/Hydrochlorothiazide
(tableta) - QL
Breo Ellipta (polvo en aerosol) - QL
Brilinta (tableta) - QL
Brimonidine Tartrate (0.15% solucin
oftlmica)
Brimonidine Tartrate (0.2% solucin oftlmica)
Budesonide (cpsula de liberacin retardada)
Bumetanide (tableta)
Buprenorphine HCl (tableta sublingual) - QL
Bupropion HCl, Bupropion HCl SR, Bupropion
HCl XL (tableta)
Buspirone HCl (tableta)
Bydureon Injection (pluma, ampolla) - QL
Byetta (inyeccin) - QL
Bystolic (tableta) - QL
C
Cabergoline (tableta)
Calcitriol (cpsula) - B/D,PA
Calcium Acetate (cpsula)
Captopril (tableta) - QL
Carafate (1gm/10ml suspensin)
Carbaglu (tableta) - LA
Carbamazepine (100mg tableta masticable,
100mg/5ml suspensin, 200mg tableta de
liberacin inmediata)
Carbidopa/Levodopa ODT (tableta dispersable)
Carbidopa/Levodopa, Carbidopa/Levodopa ER
(tableta)
Carbidopa/Levodopa/Entacapone (tableta)
Carboplatin (inyeccin)
Carvedilol (tableta)
Cayston (solucin para inhalar) - PA,LA
Cefuroxime Axetil (tableta)
Celecoxib (cpsula) - QL
Cephalexin (cpsula, suspensin oral)
Chantix (tableta)
Chlorhexidine Gluconate (solucin)
Chlorthalidone (tableta)
Cilostazol (tableta)
Cimetidine (tableta, solucin oral)
Esta es una lista alfabtica parcial. No es una lista completa de
los medicamentos con receta que cubrimos.
44
-
Cinryze (inyeccin) - PA,LA
Ciprodex (suspensin tica)
Ciprofloxacin HCl (tableta de liberacin
inmediata)
Citalopram HBr (tableta)
Clarithromycin (tableta)
Climara Pro (parche semanal)
Clonazepam (tableta de liberacin inmediata) -
QL
Clonazepam ODT (tableta dispersable) - QL
Clonidine HCl (tableta de liberacin inmediata)
Clopidogrel (75mg tableta) - QL
Clozapine (tableta de liberacin inmediata)
Clozapine ODT (100mg tableta dispersable,
25mg tableta dispersable) - QL
Clozapine ODT (12.5mg tableta dispersable,
150mg tableta dispersable) - QL
Colchicine (tableta, cpsula) - QL
Combigan (solucin oftlmica)
Combivent Respimat (solucin en aerosol)
Copaxone (inyeccin)
Cosentyx (inyeccin) - PA
Cosentyx Sensoready Pen (inyeccin) - PA
Creon (cpsula de liberacin retardada)
Crixivan (cpsula) - QL
Cyclophosphamide (cpsula) - B/D,PA
D
Daliresp (tableta) - PA,QL
Dapsone (tableta)
Desmopressin Acetate (tableta)
Dexilant (cpsula de liberacin retardada) - QL
Dextrose 5%/NaCl (inyeccin)
Diazepam (1mg/ml solucin oral)
Diazepam (tableta, Intensol 5mg/ml concentrado)
- QL
Diclofenac (tableta), Diclofenac DR (tableta),
Diclofenac ER (tableta)
Dicyclomine HCl (10mg cpsula, 20mg tableta)
Digoxin (tableta)
Dihydroergotamine Mesylate (1mg/ml inyeccin)
Diltiazem CD (cpsula de liberacin prolongada
24 horas)
Diltiazem HCl (tableta de liberacin inmediata)
Diltiazem HCl ER (cpsula de liberacin
prolongada)
Diphenoxylate/Atropine (tableta)
Disulfiram (tableta)
Divalproex cpsula, Divalproex DR tableta,
Divalproex ER tableta
Donepezil HCl (tableta de liberacin inmediata) -
QL
Donepezil HCl ODT (tableta dispersable) - QL
Dorzolamide HCl/Timolol Maleate (solucin
oftlmica)
Doxazosin Mesylate (tableta)
Doxycycline Hyclate (cpsula)
Dronabinol (cpsula) - PA,QL
Duloxetine HCl (20mg cpsula de liberacin
retardada, 30mg cpsula de liberacin
retardada, 60mg cpsula de liberacin
retardada) - QL
Durezol (emulsin)
Dymista (suspensin)
E
Edarbi (tableta) - QL
Edarbyclor (tableta) - QL
Eliquis (tableta) - QL
Elmiron (cpsula)
Embeda (cpsula de liberacin prolongada) -
QL,MED
Enalapril Maleate (tableta) - QL
Enalapril Maleate/Hydrochlorothiazide (tableta) -
QL
Enbrel (inyeccin) - PA
Entacapone (tableta)
Entecavir (tableta)
Epclusa (tableta) - PA,QL
Eplerenone (tableta)
Epzicom (tableta) - QL
Escitalopram Oxalate (tableta)
Esta es una lista alfabtica parcial. No es una lista completa de
los medicamentos con receta que cubrimos.
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal =
medicamento genrico
45
Lista de Medicam
entos
-
Estradiol (tableta) (Estrace genrico)
Ethosuximide (250mg cpsula, 250mg/5ml
solucin oral)
Etoposide (inyeccin)
Exjade (tableta soluble) - PA
F
Famotidine (tableta)
Fareston (tableta)
Fenofibrate (145mg tableta, 48mg tableta)
Fenofibrate (160mg tableta, 54mg tableta)
Fentanyl (100mcg/hr parche 72 horas, 12mcg/hr
parche 72 horas, 25mcg/hr parche 72 horas,
50mcg/hr parche 72 horas, 75mcg/hr parche
72 horas) - QL,MED
Finasteride (5mg tableta) (Proscar genrico)
Firazyr (inyeccin) - PA,QL
Flovent Diskus, Flovent HFA (aerosol) - QL
Fluconazole (tableta)
Fluocinolone Acetonide (aceite tico)
Fluphenazine HCl (tableta)
Fluticasone Propionate (suspensin)
Fosrenol (paquete, tableta masticable)
Furosemide (tableta)
Fuzeon (inyeccin) - QL
Fycompa (tableta)
G
Gabapentin (cpsula, tableta)
Gammagard Liquid (inyeccin) - PA
Gemfibrozil (tableta)
Genotropin (12mg inyeccin, 5mg inyeccin) -
PA
Genotropin Miniquick (0.2mg inyeccin) - PA
Genotropin Miniquick (0.4mg inyeccin,
0.6mg inyeccin, 0.8mg inyeccin, 1.2mg
inyeccin, 1.4mg inyeccin, 1.6mg
inyeccin, 1.8mg inyeccin, 1mg inyeccin,
2mg inyeccin) - PA
Gentamicin Sulfate (0.1% crema, 0.1% ungento,
0.3% ungento oftlmico, 0.3% solucin
oftlmica)
Gilenya (cpsula) - QL
Glimepiride (tableta) - QL
Glipizide, Glipizide ER (tableta) - QL
GlucaGen HypoKit (inyeccin)
Glucagon Emergency Kit (inyeccin)
Guanidine HCl (tableta)
H
Haloperidol (tableta)
Harvoni (tableta) - PA,QL
Humalog (inyeccin)
Humalog Mix (inyeccin)
Humira (inyeccin) - PA
Humulin 70/30 (inyeccin)
Humulin N (inyeccin)
Humulin R (inyeccin)
Hydralazine HCl (tableta)
Hydrochlorothiazide (cpsula, tableta)
Hydrocodone/Acetaminophen (10mg-325mg
tableta, 2.5mg-325mg tableta, 5mg-325mg
tableta, 7.5mg-325mg tableta) - QL,MED
Hydromorphone HCl (tableta de liberacin
inmediata) - QL,MED
Hydroxychloroquine Sulfate (tableta)
Hydroxyurea (cpsula)
Hydroxyzine HCl (jarabe)
Hysingla ER (tableta de liberacin prolongada
24 horas, disuasivo del abuso de sustancias)
- QL,MED
I
Ibandronate Sodium (tableta) - QL
Ibuprofen (tableta, 100mg/5ml suspensin)
Ilevro (suspensin)
Imatinib Mesylate (tableta) - PA,QL
Imiquimod (crema)
Incruse Ellipta (polvo en aerosol) - QL
Insulin Syringes, Needles
Intelence (100mg tableta, 200mg tableta) - QL
Intron A (inyeccin) - PA
Esta es una lista alfabtica parcial. No es una lista completa de
los medicamentos con receta que cubrimos.
46
-
Invanz (inyeccin)
Invokamet, Invokamet XR (tableta) - QL
Invokana (tableta) - QL
Ipratropium Bromide (0.02% solucin para
inhalar) - B/D,PA
Ipratropium Bromide (0.03% solucin nasal,
0.06% solucin nasal)
Ipratropium Bromide/Albuterol Sulfate (solucin
para inhalar) - B/D,PA
Irbesartan (tableta) - QL
Irbesartan/Hydrochlorothiazide (tableta) - QL
Isentress (400mg tableta) - QL
Isoniazid (tableta)
Isosorbide Dinitrate, Isosorbide Dinitrate ER
(tableta)
Isosorbide Mononitrate, Isosorbide Mononitrate
ER (tableta)
Ivermectin (tableta)
J
Janumet, Janumet XR (tableta) - QL
Januvia (tableta) - QL
Jardiance (tableta) - QL
Jentadueto, Jentadueto XR (tableta) - QL
K
Kalydeco (paquete) - PA,QL
Ketoconazole (crema, champ, tableta)
Ketorolac Tromethamine (solucin oftlmica)
Klor-Con 10, Klor-Con 8 (tableta)
Klor-Con M20 (tableta de liberacin prolongada)
Kombiglyze XR (tableta de liberacin
prolongada 24 horas) - QL
Korlym (tableta) - PA,QL
L
Lactulose (solucin oral)
Lamivudine (tableta)
Lamotrigine (tableta de liberacin inmediata)
Lantus Injection (SoloStar, ampolleta)
Lastacaft (solucin oftlmica)
Latanoprost (solucin oftlmica)
Latuda (tableta) - QL
Leflunomide (tableta)
Letairis (tableta) - PA,QL,LA
Letrozole (tableta)
Leucovorin Calcium (tableta)
Leukeran (tableta)
Levemir Injection (FlexTouch, ampolleta)
Levetiracetam (tableta de liberacin inmediata)
Levocarnitine (tableta)
Levocetirizine Dihydrochloride (5mg tableta) - QL
Levofloxacin (tableta)
Levothyroxine Sodium (tableta)
Lialda (tableta de partculas de liberacin
retardada) - QL
Lidocaine (ungento)
Lidocaine HCl (gel)
Lidocaine Viscous (solucin)
Lidocaine/Prilocaine (crema)
Lindane (champ)
Linzess (cpsula) - QL
Liothyronine Sodium (tableta)
Lisinopril (tableta) - QL
Lisinopril/Hydrochlorothiazide (tableta) - QL
Lithium Carbonate (cpsula, tableta), Lithium
Carbonate ER (tableta)
Loperamide HCl (cpsula)
Lorazepam (tableta) - QL
Lorazepam Intensol (2mg/ml concentrado) - QL
Losartan Potassium (tableta) - QL
Losartan Potassium/Hydrochlorothiazide (tableta)
- QL
Lotemax (0.5% gel, 0.5% ungento, 0.5%
suspensin)
Lovastatin (tableta de liberacin inmediata) - QL
Lumigan (solucin oftlmica)
Lupron Depot, Lupron Depot-PED (inyeccin) -
PA
Lyrica (cpsula) - QL
Lysodren (tableta)
Esta es una lista alfabtica parcial. No es una lista completa de
los medicamentos con receta que cubrimos.
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal =
medicamento genrico
47
Lista de Medicam
entos
-
M
Meclizine HCl (tableta)
Medroxyprogesterone Acetate (tableta)
Meloxicam (tableta)
Memantine HCl (tableta) - PA,QL
Mercaptopurine (tableta)
Meropenem (inyeccin)
Metformin HCl (tableta de liberacin inmediata) -
QL
Metformin HCl ER (500mg tableta de liberacin
prolongada 24 horas, 750mg tableta de
liberacin prolongada 24 horas) (Glucophage
XR genrico) - QL
Methadone HCl (tableta, solucin oral) - QL,MED
Methazolamide (tableta)
Methimazole (tableta)
Methotrexate (tableta)
Methscopolamine Bromide (tableta)
Methyldopa (tableta)
Methylphenidate HCl (tableta de liberacin
inmediata) (Ritalin genrico) - QL
Metoclopramide HCl (tableta)
Metoprolol Succinate ER (tableta de liberacin
prolongada 24 horas)
Metoprolol Tartrate (100mg tableta de liberacin
inmediata, 25mg tableta de liberacin
inmediata, 50mg tableta de liberacin
inmediata)
Metronidazole (tableta)
Migergot (supositorio)
Minocycline HCl (cpsula)
Minoxidil (tableta)
Mirtazapine, Mirtazapine ODT (tableta)
Misoprostol (tableta)
Modafinil (tableta) - PA,QL
Montelukast Sodium (10mg tableta) - QL
Montelukast Sodium (tableta masticable,
paquete) - QL
Morphine Sulfate ER (tableta de liberacin
prolongada) (MS Contin genrico) - QL,MED
Multaq (tableta) - QL
Myrbetriq (tableta de liberacin prolongada
24 horas)
N
Nadolol (tableta)
Naltrexone HCl (tableta)
Namenda XR (cpsula de liberacin
prolongada 24 horas) - PA,QL
Naproxen (tableta de liberacin inmediata)
Nevanac (suspensin)
Niacin ER (tableta de liberacin prolongada)
Nicotrol Inhaler
Nitrofurantoin Macrocrystals (100mg cpsula,
50mg cpsula)
Nitrofurantoin Monohydrate (100mg cpsula)
Nitrostat (tableta sublingual)
Norethindrone Acetate (5mg tableta)
Nortriptyline HCl (cpsula, solucin oral)
Norvir (100mg cpsula, 100mg tableta, 80mg/
ml solucin oral) - QL
Nucynta ER (tableta de liberacin prolongada
12 horas) - QL,MED
Nuedexta (cpsula) - PA
Nutropin AQ (inyeccin) - PA
Nystatin (crema, ungento, polvo, suspensin,
tableta)
O
Olanzapine (tableta de liberacin inmediata) - QL
Omega-3-Acid Ethyl Esters (cpsula) (Lovaza
genrico) - QL
Omeprazole (10mg cpsula de liberacin
retardada, 40mg cpsula de liberacin
retardada) - QL
Omeprazole (20mg cpsula de liberacin
retardada)
Ondansetron HCl, Ondansetron ODT (tableta) -
B/D,PA
Onglyza (tableta) - QL
Opsumit (tableta) - PA,LA
Esta es una lista alfabtica parcial. No es una lista completa de
los medicamentos con receta que cubrimos.
48
-
Orenitram (0.125mg tableta de liberacin
prolongada) - PA,QL
Orenitram (0.25mg tableta de liberacin
prolongada, 1mg tableta de liberacin
prolongada) - PA,QL
Orenitram (2.5mg tableta de liberacin
prolongada) - PA
Oxcarbazepine (tableta)
Oxybutynin Chloride ER (tableta de liberacin
prolongada 24 horas) - QL
Oxycodone HCl (tableta de liberacin inmediata) -
QL,MED
Oxycodone/Acetaminophen (10mg-325mg
tableta, 2.5mg-325mg tableta, 5mg-325mg
tableta, 7.5mg-325mg tableta) - QL,MED
P
Pantoprazole Sodium (tableta de liberacin
retardada) - QL
Pazeo (solucin oftlmica)
Pegasys (inyeccin) - PA
Penicillin V Potassium (tableta)
Perforomist (solucin para nebulizador) - B/
D,PA,QL
Permethrin (crema)
Phenytoin Sodium Extended (cpsula)
Phoslyra (solucin oral)
Pilocarpine HCl (tableta)
Pioglitazone HCl (tableta) - QL
Polyethylene Glycol 3350 Powder (MiraLAX
genrico)
Pomalyst (cpsula) - PA,QL
Potassium Chloride ER (cpsula de liberacin
prolongada)
Potassium Chloride ER (tableta de liberacin
prolongada)
Potassium Citrate ER (tableta de liberacin
prolongada)
Pradaxa (cpsula) - QL
Pramipexole Dihydrochloride (tableta de
liberacin inmediata)
Pravastatin Sodium (tableta) - QL
Prazosin HCl (cpsula)
Prednisolone Acetate (suspensin oftlmica)
Prednisone (5mg/5ml solucin oral)
Prednisone (tableta)
Premarin (crema vaginal)
Prezista (100mg/ml suspensin, 150mg
tableta, 600mg tableta, 800mg tableta) - QL
ProAir HFA, ProAir RespiClick (aerosol)
Procrit (10000 unidades/ml inyeccin, 2000
unidades/ml inyeccin, 3000 unidades/ml
inyeccin, 4000 unidades/ml inyeccin) - PA
Procrit (20000 unidades/ml inyeccin, 40000
unidades/ml inyeccin) - PA
Proctosol HC (crema)
Progesterone (cpsula)
Prolensa (solucin oftlmica)
Promethazine HCl (tableta)
Propranolol HCl (tableta de liberacin inmediata)
Propranolol HCl ER (cpsula de liberacin
prolongada 24 horas)
Propylthiouracil (tableta)
Pyridostigmine Bromide (tableta)
Q
Quetiapine Fumarate (tableta de liberacin
inmediata) - QL
Quinapril HCl (tableta) - QL
Quinapril/Hydrochlorothiazide (tableta) - QL
R
Raloxifene HCl (tableta) - QL
Ramipril (cpsula) - QL
Ranexa (tableta de liberacin prolongada 12
horas) - QL
Ranitidine HCl (tableta)
Rapaflo (cpsula) - QL
Rasagiline Mesylate (tableta)
Rebif (inyeccin)
Renagel (tableta) - ST
Renvela (tableta, paquete)
Esta es una lista alfabtica parcial. No es una lista completa de
los medicamentos con receta que cubrimos.
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal =
medicamento genrico
49
Lista de Medicam
entos
-
Restasis (emulsin) - QL
Revlimid (cpsula) - PA,QL,LA
Reyataz (150mg cpsula, 200mg cpsula,
300mg cpsula, 50mg paquete) - QL
Rifabutin (cpsula)
Rifampin (cp
