UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA Centro Universitario De Ciencias De La Salud

Secretaria Académica/ Coordinación de la Licenciatura en Enfermaría Academia de Docencia Clínica y de Campo

GUÍA DE VALORACIÓN PARA EL PACIENTE ADULTO

DATOS DE IDENTIFICACIÓN Fecha: _____________ Nombre: ________________________________ Sexo: ______ Edad_____ Domicilio actual: ______________________________________________ ____________________________________________________________ Escolaridad___________________________________________________ Fecha de ingreso: _________ Servicio: __________________Cama: _____ Enfermedad actual Diagnóstico médico de ingreso: __________________________________ Causa principal que motivó el ingreso: _____________________________ ____________________________________________________________ Tratamiento antes de ingreso: ___________________________________ ____________________________________________________________ Inicio de la enfermedad: ________________________________________ ¿Conoce su diagnóstico? No_____ Si _____ ¿Ha sido hospitalizado por el mismo padecimiento? No_______ Si_______ Diagnóstico médico actual_______________________________________ Tratamiento médico actual______________________________________

____________________________________________________________ DOMINIO 1 Promoción de la salud Clases: Toma de conciencia y manejo de la salud Tiene conocimiento sobre actividades para mantener su salud: _________ ____________________________________________________________ Tiene conocimiento sobre actividades para mantener los síntomas de enfermedad dentro de los límites esperados________________________ ¿Consume alcohol? Si____ No____ ¿Desde cuándo? ______________ ¿Con que frecuencia? ______________ ¿Consume tabaco? Si____ No____ ¿Desde cuándo? ______________ ¿Con qué frecuencia? ______________

Hábitos higiénicos personales ____________________________________ ____________________________________________________________ Inmunizaciones: (Anexar Cartilla de Vacunación) Vivienda: Vive en casa Propia______ Rentada________ Prestada______ Carece de algún servicio urbano__________________________________ ____________________________________________________________ Convive con algún animal _______________________________________ DOMINIO 2 Nutrición Clases: Ingestión, digestión, absorción, metabolismo e hidratación. Hábitos alimenticios____________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ Dieta especial_________________________________________________ ____________________________________________________________ Tipo de dieta___________________ Número de comidas al día_________ Apetito_______________ Aumento/Pérdida de peso_________________ Estado de la mucosa oral________________________________________ Estado dental__________________ Dentadura ______________________ Encías ______________________ Lengua__________________________ Labios _______________________ Piel ___________________________ Presencia de: Anorexia_____ Vómito_____Náuseas_____Polifagia______ Disfagia_____Polidipsia_______Dolor gastrointestinal________________ Problemas cutáneos (descripción y localización) Edema ______________________ Heridas_________________________ Apósitos ____________________ Drenajes_________________________ Vías intravenosas ______________________________________________ Cantidad de líquidos que toma al día ______________________________ DOMINIO 3 Eliminación Clase 1 Sistema Urinario Características de la orina: Color______Olor ______Cantidad en 24 hr___ Hábitos de eliminación urinaria___________________________________ ____________________________________________________________ Medidas para facilitar la micción__________________________________ ____________________________________________________________

Presencia de: Urgencia para orinar____ Polaquiuria____ Disuria____ Hematuria_____ Incontinencia urinaria ___Globo vesical ___Obstrucción___ Glucosuria___ Infección de V.U _____ Nicturia _____ Goteo _____ Sonda vesical_____ Clase 2 Sistema gastrointestinal Características de las evacuaciones: Olor____ Color____Consistencia____ Hábitos de eliminación intestinal en 24 hrs _________________________ ____________________________________________________________ Medidas para facilitar la defecación _______________________________ ____________________________________________________________ Presencia de: Peristaltismo _____ Distensión abdominal _____ Incontinencia _____ Flatulencias _____ Dolor al evacuar _____ Fisuras _____ Hemorroides _____ Halitosis _____ Ostomías _____ Actividad física insuficiente _____________________________________ Debilidad de los músculos abdominales ____________________________ Malos hábitos alimenticios ______________________________________ Clase 3 Sistema Integumentario Temperatura ___ Pérdidas insensibles (sudoración) __________________ Clase 4 Sistema pulmonar Presencia de: Esputo___ Rinorrea___ Aumento del trabajo respiratorio___ Secreción pulmonar____ DOMINIO 4 Actividad y reposo Clase 1 Reposo y sueño ¿Cuántas horas duerme al día?___________________________________ Tiempo que tarda en conciliar el sueño_____________________________ ¿Despierta durante el sueño?____ ¿Despierta descansado? ____________ ¿Acostumbra algún método para conciliar el sueño? __________________ ____________________________________________________________ Presencia de: Insomnio____ Bostezos ____ Hipersomnio _____ Pesadillas _____ Alucinaciones ____ Ojeras ____ Sonambulismo ____ Ronquidos _____ Terrores nocturnos ___ Enuresis ____ Factores que interrumpen su descanso y sueño_____________________

Clase 2 Actividad/ejercicio Hábitos de actividad y ejercicio __________________________________ ____________________________________________________________ Ejercicio que realiza ___________________________________________ ____________________________________________________________ Actividades recreativas _________________________________________ ____________________________________________________________ Limitaciones para el movimiento _________________________________ ____________________________________________________________ Actividades que realiza para su auto cuidado _______________________ ____________________________________________________________ Presencia de reflejos __________ ¿Cuáles? _________________________ ____________________________________________________________ Clase 3 Equilibrio de la energía Presencia de: Disnea _______ Estertores _______ Arritmias ________ Cianosis ________Fatiga _______ Espasmos _______ Clase 4 Respuestas cardiovasculares/respiratorias Cifras Características TC ____________ _________________________________ FR ____________ _________________________________ Pulso ____________ ________________________________ Llenado capilar ____________ ________________________________ Tensión arterial ____________ ________________________________ Pulsos periféricos __________ ________________________________ DOMINIO 5 Percepción/cognición Clase 1 Atención Falta de atención a los estímulos: Auditivos___Visuales___Sensoriales___ Presencia de: Hemiplejia _______ Ceguera unilateral______ Enfermedad neurológica________ Traumatismo _________ Clase 2 Orientación Falta de orientación respecto a: Tiempo_____ Espacio_____ Persona____ Desorientación en ambientes: Conocidos_______ Desconocidos________ Presencia de: Cefalea___Vértigos___Alteracion del lenguaje_____ Paresias___Dolor ___ Alteración en la atención ____Descoordinación de movimientos _____

Clase 3 Sensación/percepción Presencia de problemas: Ojos/visuales ____________________ Ayuda _______________________ Oídos/auditivos __________________Ayuda _______________________ Nariz/olfatorios __________________ Ayuda _______________________ Lengua/gustativos ________________ Ayuda _______________________ Piel/tacto _______________________ Ayuda _______________________ Entumecimiento__________________ Ayuda _______________________ Observar si presenta: Falta de concentración _______ Agitación ________ Cambios en el patrón de conducta ____________ Irritabilidad __________ Alteración de los patrones de la comunicación ______________________ Clase 4 Cognición Observar si existen: Confusión aguda ___ Cambios transitorios ____ Actitud psicomotora ____ Incapacidad para aprender ________ Retener _______ Recordar _______ Alteración en la interpretación o respuesta a los estímulos ____________ Seguimiento inexacto de las instrucciones __________________________ Interpretación inexacta del entorno ____ Facilidad para distraerse ______ Resultados de valoración de la escala de Glasgow (Anexar Escala) Clase 5 Comunicación Atención a mensajes verbales____________________________________ Percepción correcta de mensajes verbales__________________________ Incapacidad para hablar_____ Negativa voluntaria para hablar__________ Expresión de mensajes: Claros _____ Concisos _____ Comprensivos_____ DOMINIO 6 Auto percepción Auto descripción ______________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ Opinión de sí mismo ___________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ Factores que afectan su autoestima _______________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ Alteraciones sensoriales / perceptuales: Visuales______ Auditivas_______ Cinestésicas______ Gustatorias______ Táctiles ______ Olfatorias _______

Estado de ánimo ______________________________________________ ____________________________________________________________ ¿Cómo se siente en el ambiente hospitalario?_______________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ Conocimiento de sus necesidades de autocuidado___________________ ___________________________________________________________ Labilidad emocional: Llanto ________ Tristeza _______ Emoción _______ Conductas de evitación, control o reconocimiento del propio cuerpo____ ________________________________________________________________________________________________________________________ DOMINIO 7 Rol/relaciones Personas con las que convive diariamente __________________________ Descripción del ambiente familiar ________________________________ ____________________________________________________________ Lugar que ocupa en la familia ___________ No. De hermanos _________ Características de la relación con sus familiares _____________________ ____________________________________________________________ Ayuda que la enfermera puede darle ______________________________ ____________________________________________________________ Ocupación (rol) _______________________________________________ ____________________________________________________________ Coherencia entre actitud cronológica y: Edad Si ____ No ____ Escolaridad Si____ No_____ Sexo Si _____ No _____ Comportamiento Si ____ No____ Peso Si ____ No____ Talla Si____ No____ Crecimiento y desarrollo Si ____ No ____ DOMINIO 8 Sexualidad Mujer Menarquia ______ Días por ciclo _______ FUM ___________________ Telarquia __________________ Pubarquia ________________________ Prácticas sexuales __________ IVSA _________ No. De parejas _______ ¿Practica algún método de planificación familiar?___ ¿Cuál? ___________ Fecha de la última toma de Papanicolaou y resultados_________________

____________________________________________________________ ____________________________________________________________ Autoexploración de mamas _____________________________________ No. De embarazos______ Partos______ Cesáreas______No. De hijos____ Presencia de dismenorrea _______________________________________ Hombre Desarrollo de los genitales externos _______________________________ Pubarquia __________ Cambios en el timbre de voz __________________ Prácticas sexuales _____________________________________________ Problemas de identificación sexual ________________________________ DOMINIO 9 Afrontamiento/tolerancia al estrés Clase 1 Respuesta postraumática Reacciones tras un trauma físico o psicológico Falta de atención ____ Agresión ____ Alteración del estado de humor ___ Hipervigilancia ____ Vergüenza ____ Desesperanza ____ Culpa____ Temor ____ Negatividad ____ Respuesta física: Deterioro funcional ____ Dermatitis ____ Trastorno del sueño ____ Cambio del rol social ____ Cansancio ____ Clase 2 Respuestas de afrontamiento Afrontamiento personal: Inefectivo _____ Defensivo______ Inadaptación _______ Duelo _______ Negación ______ Ansiedad ______ Afrontamiento familiar: Aceptación familiar ____ Integración familiar___ Clase 3 Estrés neurocomportamental Presencia de: Movimiento exagerados ______ Movimientos descoordinados ________ Irritabilidad _____ Temblores_____ Contracciones ______ Bradicardia ______ Taquicardia _____ Arritmias ______ Bradipneas ______ Taquipnea ______ Apnea _______ Color pálido _____ Cianótico ______ Moteado _____ Enrojecido _____ Cefalea ______ Escalofríos _______ Sabor metálico en la boca ________ DOMINIO 10 Principios vitales ¿Cuáles son las creencias sobre enfermedad?______________________

___________________________________________________________ ¿Cuáles son las creencias para el cuidado de la salud__________________ ____________________________________________________________ ¿Qué creencias tiene sobre la terapéutica empleada?_________________ ____________________________________________________________ ¿Sus prácticas religiosas o ideas culturales interfieren con su enfermedad? ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ¿Sus prácticas religiosas o ideas culturales interfieren con su tratamiento? ____________________________________________________________

¿Relaciona su enfermedad con alguna creencia? ____________________ ___________________________________________________________ DOMINIO 11 Seguridad/ protección Presencia de riesgos de sufrir alguna lesión o daño en: Mucosa oral ________________ Integridad cutánea _________________ Dentición___________________Integridad tisular ___________________ Presencia de riesgos de sufrir: Asfixia___ Limpieza de vías aéreas____ Caída____ Traumatismo_____ Protección: Efectiva ___________________ Inefectiva _______________________ DOMINIO 12 Confort Clase 1 Confort físico Dolor: Agudo _____ Crónico ______ Localización___________________________________________________Características_________________________________________________ Presencia de: Diaforesis _____ Agitación _____ Gemidos _____ Llantos ______ Palidez_____ Aumento de la salivación ______ Taquicardia ______ Posición antiálgica para evitar el dolor ________Dilatación pupilar______ Clase 2 Confort ambiental Características: Opinión del usuario Opinión del entrevistador Ventilación _________________ ____________________________

Iluminación _________________ ____________________________ Amplitud ___________________ ____________________________ Privacidad __________________ _____________________________ Clase 3 Confort social Personas significativas de soporte (familiares, grupos, amigos) Si __ No__ Retraimiento_______ Mutismo________ Búsqueda de la soledad________ Intereses inadecuado o inmaduro para la edad o etapa del desarrollo______ DOMINIO 13 Crecimiento/desarrollo Clase 1 Crecimiento Peso ____________ Talla ____________ Edad ______________ Congruencia entre edad, peso y talla Si____ No____ Desnutrición Si_____ No_____ Aumento/pérdida de peso Si ____ No____ Anemia Si____ No____ Trastornos congénitos o genéticos Si___ No ____ Obesidad Si ___ No___ Enfermedades crónicas Si___ No___ Anorexia Si ___ No___ Prematuridad Si___ No___ Clase 2 desarrollo Alteración del crecimiento físico Si___ No___ Retraso o dificultad para realizar las actividades: Motoras _____ Sociales _____ Expresivas _____ Incapacidad para realizar las actividades de auto cuidado Si__ No___ Incapacidad para realizar actividad de autocontrol propio de su edad Si___ No____ Estado nutricional: Sobrepeso _____ Leve_____ Moderado _____ Severo _______ Presencia de: Violencia____ Malos tratos____ Enfermedad mental ____ Pobreza ____

DATOS COMPLEMENTARIOS A LA VALORACIÓN

Examen de laboratorio

FECHA TIPO CIFRAS NORMALES

CIFRAS DEL PACIENTE

OBSERVACIONES

Exámenes de gabinete

TIPO OBSERVACIONES

Escala de Glasgow

ESCALA DE GLASGOW

Puntuación

Resultados Paciente

Respuesta ocular

Espontánea

A estímulos verbales

Al dolor

Ausencia de respuesta

4

3

2

1

Respuesta verbal

Orientado

Desorientado/confuso

Incoherente

Sonidos incomprensibles

Ausencia de respuesta

5

4

3

2

1

Respuesta motora

Obedece ordenes

Localiza el dolor

Retirada al dolor

Flexión anormal

Extensión anormal

Ausencia de respuesta

6

5

4

3

2

1

Total: