Guia Enfermedad Gingival

Poltica Pblica de Salud Oral

para Bogot D. C.

GUA DE PRCTICA CLNICA PARAEL DIAGNSTICO, PREVENCIN

Y TRATAMIENTO DE LAENFERMEDAD GINGIVAL

Bogot D. C. Mayo de 2007

Diagramacin e impresin:

RICMEL IMPRESORES

Cra. 17 N 49 A - 06

Telefax: 571 87 65

[email protected]

SECRETARA DISTRITAL DE SALUD

DR. HCTOR ZAMBRANO RODRGUEZSecretario de Despacho

DR. JOS FERNANDO MARTNEZ LOPERADirector de Salud Pblica

DRA. MARTHA LUCA RUBIO MENDOZAJefe del rea de Acciones en Salud

Secretara Distrital de Salud de BogotDireccin de Salud Pblica

Calle 13 No. 32 69

1era edicin

ISBN: 978-958-8313-07-08

www.saludcapital.gov.co

ASOCIACIN COLOMBIANA DE

FACULTADES DE ODONTOLOGA

CONSEJO DIRECTIVO - 2007

PresidenteCARLOS MARIO URIBE SOTO

Universidad de Antioquia

VicepresidenteVCTOR HUGO VILLOTA ALVARADO

Universidad Cooperativa de Colombia Pasto

ADOLFO CONTRERAS RENGIFOUniversidad del Valle

ALEJANDRO ZAPATA BARRETOPontificia Universidad Javeriana

CARMENZA MACIAS GUTIRREZColegio Odontolgico Colombiano

CLEMENCIA RODRGUEZGACHARNUniversidad Nacional de Colombia

GABRIEL JAIME CADAVIDVELSQUEZUniversidad CES

GLORIA PREZ TRESPALACIOSUniversidad del Sin Cartagena

JORGE EDUARDO RESTREPOPELEZUniversidad Autnoma de Manizales

LUISA LEONOR ARVALO TOVARUniversidad de Cartagena

MARA CLARA RANGEL GALVISUniversidad El Bosque

MARIO MALDONADO SNCHEZUniversidad Metropolitana

MARIO SERRATO HUERTAS

MARTHA LILIANA RINCN RODRGUEZUniversidad Santo Toms de Aquino

OSCAR ARMANDO HORMIGA LENFundacin Universitaria San Martn

ALBERTO ACOSTA RUEDAUniversidad Cooperativa de ColombiaVillavicencio

CARLOS EMIRO TASAM MEJAUniversidad Santiago de Cali

CLAUDIA MEJA LPEZFundacin Universitaria San MartnBarranquilla

PILAR PATRICIA MESA OCHOAUniversidad Cooperativa de ColombiaEnvigado

MARIA JOS VILLALOBOS CASTROUniversidad Antonio Nario

GLADYS AZUCENA NEZ BARRERADirectora Ejecutiva

SOFA JCOME LIVANODirectora Divisin de Educacin

LINA MARA GARCA ZAPATADirectora Divisin de Servicios

SONIA CONCHA SNCHEZDirectora Divisin de InvestigacinUniversidad del Sin Montera

Elaborada por:

GLORIA LAFAURIE VILLAMILOdontloga Periodoncista, Profesor Asociado, Facultad de Odontologa - Universidad

El Bosque, Directora Instituto UIBO-Unidad de Investigacin Bsica Oral Universidad El

Bosque, Coordinadora Postgrado Periodoncia y Medicina Oral, Universidad El Bosque

JUAN JAIME SERRANO LVAREZOdontlogo Periodoncista , Profesor Asociado, Facultad de Odontologa Pontificia

Universidad Javeriana, Profesor Asociado, Facultad de Odontologa Universidad. El

Bosque, Director Postgrado Periodoncia - Pontificia Universidad Javeriana

MAURICIO GMEZ GUZMNOdontlogo Periodoncista

Profesor Asociado, Facultad de Odontologa Pontificia Universidad Javeriana

ANDREA DEL PILAR BORDA BUSTOSOdontloga, Coordinadora de Salud Oral Hospital de sme

DIRECCIN GENERALSOFA JCOME LIVANO

Odontloga, MsC

Directora Divisin de Educacin, Asociacin Colombiana de Facultades de Odontologa

A.C.F.O.

COORDINACIN SECRETARA DISTRITAL DE SALUDCAROL GUARNIZO HERREO

Odontloga, MsC

Referente de Salud Oral en Acciones en Salud

Bogot D. C., mayo de 2007

GUA DE PRCTICA CLNICA PARA EL DIAGNSTICO,PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LA

ENFERMEDAD GINGIVAL

CONTENIDO

PRESENTACIN .............................................................................................. 15

INTRODUCCIN ............................................................................................. 17

CAPTULO 1GUA DE PRCTICA CLNICA PARA EL DIAGNSTICO, PREVENCINY TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD GINGIVAL ......................................................... 21

1.1 Examen y diagnstico periodontal ............................................................................21

1.1.1 Cmo identificar pacientes periodontalmente afectados? ..........................21

1.1.2 Cmo identificar los factores de riesgo de la enfermedad periodontal? ........26

1.1.2.1 Factores sociales ................................................................................... 26

1.1.2.2 Factores Biolgicos .............................................................................. 27

1.1.3 Cmo direccionar la atencin de los pacientes

periodontalmente afectados? ...........................................................................30

1. 2 Tratamiento de la enfermedad gingival asociada a placa ......................................30

1.2.1 En qu orden se deben llevar los procedimientos para

el tratamiento de la enfermedad gingival? ......................................................31

1.2.2 Cmo crear hbitos adecuados de higiene oral en los pacientes? .............32

1.2.3 Cmo intervenir los factores de riesgo asociados a la enfermedad

periodontal? .........................................................................................................35

1.2.4 Qu procedimientos se deben adelantar para tratar la enfermedad

gingival? ................................................................................................................36

1.2.5 Cmo manejar las entidades gingivales que ameritan tratamiento de

urgencia? ..............................................................................................................37

1.3 Reevaluacin y fase de mantenimiento y control ...................................................39

1.3.1 Cul debe ser la frecuencia de control de un paciente tratado

por enfermedad gingival? .................................................................................39

1.3.2 Cmo se debe manejar a la mujer gestante? .................................................40

1.3.3 Cules procedimientos se deben realizar durante el

control de seguimiento? ....................................................................................40

CAPTULO 2

SOPORTE TEMTICO DE LA GUA DE ATENCIN PARA EXAMEN,DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD GINGIVAL .................................... 43

2.1 Marco Normativo ........................................................................................................43

2.2 Epidemiologa de la enfermedad gingival ................................................................43

2.3 Enfermedad Gingival ..................................................................................................45

2.3.1 Definicin .............................................................................................................45

2.3.2 Clasificacin de la Enfermedad gingival ..........................................................46

2.3.3 Caractersticas clnicas de la enfermedad gingival ..........................................49

2.3.4 Enfermedad gingival asociada a placa ..............................................................50

2.3.5 Enfermedad gingival modificada por factores sistmicos ............................52

2.3.5.1 Asociada a cambios endocrinos ....................................................... 52

2.3.5.2 Asociada al embarazo ......................................................................... 52

2.3.5.3 Asociada a diabetes mellitus .............................................................. 52

2.3.5.4 Enfermedad gingival asociada al uso de medicamentos .............. 52

2.3.5.5 Enfermedad gingival necrotizante ................................................... 53

2.3.5.6 Gingivitis en pacientes VIH .............................................................. 53

2.4 Etiologa .........................................................................................................................53

2.5 Factores de riesgo ........................................................................................................55

2.5.1 Herencia ................................................................................................................55

2.5.2 Estilo de vida .......................................................................................................56

2.5.3 Higiene oral ..........................................................................................................56

2.5.4 Factores retentivos de placa ..............................................................................57

2.5.5 Tabaquismo ..........................................................................................................58

2.5.6 Alcoholismo .........................................................................................................59

2.5.7 Diabetes Mellitus .................................................................................................60

2.5.8 Embarazo .............................................................................................................61

2.5.9 Medicamentos asociados a agrandamientos gingivales .................................64

2.6 ndices para identificacin de la condicin gingival ...............................................65

2.7 Motivacin del paciente ..............................................................................................67

2.8 Efectividad del Control mecnico de la placa bacteriana ......................................70

2.9 Control qumico de la placa bacteriana .....................................................................70

2.9.1 Clorhexidina .........................................................................................................71

2.9.2 Aceites Esenciales ...............................................................................................71

2.9.3 Triclosan ...............................................................................................................71

2.9.4 Perxido de hidrgeno: ......................................................................................71

2.10 Efectividad del Detartraje .........................................................................................72

2.11 Efectividad de la profilaxis en la terapia. ................................................................72

2.12 Terapia de soporte .....................................................................................................73

Bibliografa ................................................................................................................................75

ANEXOS

Anexo 1Secuencia de manejo para diagnstico y tratamiento de caries dental y enfermedad

gingival asociada a placa ..........................................................................................................81

Anexo 2Niveles de evidencia y grados de recomendacin ...............................................................83

Anexo 3Delegacin de funciones

en personal auxiliar ...................................................................................................................85

NDICE DE FIGURAS

Figura 1Cdigos segn condicin periodontal y

necesidades de terapia periodontal (ICNTP) ....................................................................22

Figura 2Flujograma de procedimientos para el tratamiento de la enfermedad gingival ..............32

NDICE DE TABLAS

Tabla 1Esquema de cdigos de condicin periodontal asignados para cada sextante ...............23

Tabla 2Esquema de tratamiento periodontal por sextantes. ..........................................................24

Tabla 3Registro de placa bacteriana visible de Silness y Le modificado. ....................................29

Tabla 4Porcentajes de Placa Bacteriana segn nmero de superficies

encontradas con Cdigo 1 ..................................................................................................29

Tabla 5Esquema de secuencia de orden de cepillado ......................................................................34

Tabla 6Esquema de divisin por sextantes para tratamiento periodontal ...................................36

PRESENTACIN

Bogot cuenta con una Poltica Pblica en Salud Oral con participacin social,ratificada con diferentes actores a travs de un pacto por la Salud Oral, en octubrede 2004. Esta Poltica Pblica plantea la necesidad de redimensionar la accin ensalud oral en la ciudad para garantizar el derecho a la salud. Para lograrlo, se hapropuesto garantizar el acceso a la atencin para la proteccin y recuperacin dela salud oral de los habitantes del Distrito Capital, lo cual requiere reorganizar laprestacin de los servicios de salud oral.

En este sentido, la Poltica Distrital de Salud Oral plantea como una de susprincipales tareas, reorganizar los servicios de salud oral para que stos respondande manera eficaz y equitativa a los problemas actuales. Uno de los aspectos msimportantes al hablar de equidad en los servicios de salud, adems de los relacionadoscon el acceso y el financiamiento es el de la calidad, en donde los trabajadores de lasalud y la estructura de los sistemas de salud deben prestar iguales esfuerzos y cuidadospara los distintos grupos de una sociedad, de tal manera que cada individuo puedaesperar el mismo alto nivel de atencin en salud.

Las Guas de Prctica Clnica se constituyen en una herramienta fundamentalpara garantizar equidad en la atencin en salud oral ante necesidades especficas,pues permite consolidar las mejores alternativas de decisin clnica que debernemplearse segn las necesidades y caractersticas especficas de cada caso.

Las Guas de Prctica Clnica en Salud Oral para Bogot orientarn la toma dedecisiones clnicas gracias a la combinacin de la mejor evidencia cientficadisponible, las experiencias exitosas en la ciudad, las consideraciones sobre lascaractersticas actuales de la prctica odontolgica y las condiciones de salud oralde la poblacin en la ciudad.

Se busca que estas guas de prctica clnica impulsen cambios en los serviciosde salud oral que permitan el mejoramiento de la calidad de los mismos; para elloes necesaria la participacin activa de todos los actores involucrados en el proceso.Las guas se constituyen en herramienta de trabajo acadmico, administrativo y

16

SECRETARA DISTRITAL DE SALUD DE BOGOTASOCIACIN COLOMBIANA DE FACULTADES DE ODONTOLOGA

poltico en el marco de la renovacin de compromisos del Pacto por la salud oral,reconociendo nuevamente que slo con el esfuerzo compartido lograremos queBogot sea una ciudad protectora de la salud oral.

Para la elaboracin de esta Gua, bajo la direccin de la Asociacin Colombianade Facultades de Odontologa ACFO- , se cont con un grupo de docentesexpertos en el tema y se desarrollaron distintos mecanismos de participacin delos profesionales vinculados a los hospitales de la red pblica de Bogot.

INTRODUCCIN

La gua de Prctica Clnica para el diagnstico, prevencin y tratamiento de laenfermedad gingival, ofrece a odontlogos, higienistas, promotores, educadores,equipo de salud y usuarios en general, unos parmetros que unifican criterios,facilitan el logro de objetivos y buscan mejorar la salud oral de la poblacin, apartir de la implementacin de estrategias efectivas en prevencin y manejo de laenfermedad gingival; establece estndares, teniendo en cuenta la flexibilidad propiaa su aplicacin en los diferentes grupos poblacionales y caractersticas de losprestadores de servicios.

Esta gua resume el Proceso de Atencin operativa desde el momento en queel paciente ingresa al servicio de atencin en salud oral, hasta que termina su fasede prevencin/tratamiento y pasa a fase de mantenimiento. Es aplicable a todoslos niveles de atencin y grupos de edad, a nivel de los servicios.

Se construy a partir del estado del arte del Diagnstico, tratamiento yseguimiento de pacientes con enfermedad gingival, utilizando para este anlisisuna bsqueda bibliogrfica exhaustiva, teniendo en cuenta los niveles deevidencia cientfica y las recomendaciones cientficas, con su consecuentecontextualizacin en el sistema de salud del pas, en el marco de la polticapblica de salud oral y con la participacin de los hospitales de la red pblica dela ciudad.

Bsqueda bibliogrfica en base de datos Medline, y la base de datos CochraneDatabase Syst. utilizando como palabras clave (en ingls): gingivitis & factoresde riesgo, gingivitis & etiologa, gingivitis & placa dental, gingivitis & tratamiento,gingivitis & tabaquismo, gingivitis & alcoholismo, gingivitis & medicamentos,tcnicas de cepillado & ensayos clnicos aleatorizados, seda dental & ensayosclnicos aleatorizados, profilaxis & ensayos clnicos aleatorizados, periodontitis& factores de riesgo, periodontitis & placa dental, periodontitis & tratamiento,periodontitis & tabaquismo, periodontitis & alcoholismo, periodontitis &herencia, detartraje & ensayos clnicos aleatorizados, terapia periodontal &revisin sistemtica.

18


- Revisin de documentos relevantes:o ENSAB III (1998)o Lnea de base para el seguimiento y evaluacin de la meta de salud

oral propuesta en el plan de desarrollo 2004-2007. Secretaria Distritalde Salud de Bogota. Bogot, enero de 2005.

o Polticas de Salud de la Secretara de Salud de Bogot (2004)o Documentos legislativos referentes a Ley 100o Botero A, Alvear F, Vlez M, Cadavid G, Navarro J, Duque A, Guas

de Prctica Clnica basadas en la Evidencia: Gingivitis. Proyecto ISS A.C.F.O. Editorial Grficas JES, Manizales 1998.

o Caballero, Lafaurie. Ayuda bsica para el diligenciamiento de la historiaperiodontal en las clnicas de pregrado de la Univerdidad El Bosque.CD ROM.Universidad El Bosque. 2004.

o Armitage, GC. Development of a classification system for periodontaliseases and conditions. Ann Periodontol. 4:1-6. 1999

o Experiencias de los referentes de los Hospitales de Bogot

La gua est estructurada en dos secciones principales:1. Gua de atencin para diagnstico y tratamiento de la enfermedad gingival:

Este captulo le da al usuario una gua paso a paso de los procedimientospara el diagnstico y tratamiento clnico a travs de flujo gramas y descripcinde actividades.

2. Fundamentacin terica:El segundo captulo hace referencia a la fundamentacin terica de la gua,en donde se sustentan los contenidos principales, teniendo en cuentaconceptos generales y buscando seguir el mismo orden de lo desarrolladoen el captulo 1.

Esta gua debe considerarse como tal, teniendo en cuenta que los estndaresde cuidado se determinan sobre la base de todos los datos clnicos disponiblespara un caso individual y esos estndares estn sujetos a cambio a medida que elconocimiento cientfico y la tecnologa avanzan y los patrones de cuidadoevolucionan. La adherencia a las recomendaciones de la gua no aseguran unresultado exitoso en cada caso y, por otra parte, tampoco deben ser consideradascomo la interpretacin de todos los mtodos apropiados de cuidado o la exclusinde otros mtodos aceptables de cuidado que pretenden los mismos resultados. El

GUA DE ENFERMEDAD GINGIVAL

19

juicio final concerniente al procedimiento clnico o plan de tratamiento particulardebe hacerse por el odontlogo, discutiendo con el paciente las opciones viablesde tratamiento. Se aconseja, sin embargo, cuando se tomen decisiones que sealejan de la gua, consignarlo en la historia clnica del paciente y/o documentacindel sitio de atencin.

Las dificultades que puedan surgir para su aplicacin requieren de la toma dedecisiones, tanto a nivel distrital como a nivel local y particular.

La gua es tambin un aporte de la Secretara Distrital de Salud de Bogot paraque los prestadores del servicio de salud oral cumplan con la normatividad vigente.El Sistema Obligatorio de Garanta de la Calidad establecido en el Decreto 1011de 2006 y la Resolucin 1043 de 2006, determina para el estndar de ProcesosPrioritarios Asistenciales que los prestadores de servicios de salud, tanto las IPScomo los profesionales independientes, deben tener documentados los principalesprocesos asistenciales y las guas de prctica clnica.

Esta Gua requiere de una revisin peridica, posterior a su implementacin,acorde con los avances y/o cambios epidemiolgicos, cientficos, tecnolgicos ynormativos. Se recomienda en una primera fase evaluar su efectividad en diferentesespacios de atencin y en los diferentes grupos de edad y 3 aos despus de suevaluacin inicial, realizar una reevaluacin de la misma para introducir los ajustespertinentes.

CAPTULO 1

GUA DE PRCTICA CLNICA PARA EL DIAGNSTICO,PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LA

ENFERMEDAD GINGIVAL

1.1 EXAMEN Y DIAGNSTICO PERIODONTAL

A continuacin usted encontrar las respuestas a las preguntas ms frecuentesque un odontlogo se hace en la consulta cuando tiene que evaluar y tratar pacientescon enfermedad periodontal y en particular a pacientes con enfermedad gingivalasociada a placa.

1.1.1 CMO IDENTIFICAR PACIENTES PERIODONTALMENTE AFECTADOS?

Para la valoracin de la condicin periodontal, usted aplicar el ndice comunitariode necesidad de tratamiento periodontal (ICNTP) (Ainamo y col. 1885), mediante unexamen prctico que ha demostrado su eficiencia en los servicios de salud, ya queno slo valora la condicin periodontal sino las necesidades de tratamiento y lareferencia de acuerdo con la complejidad de cada caso.

Siga los pasos indicados a continuacin para realizar el examen.1) Siente al paciente en la unidad y coloque a su disposicin el instrumental bsico

incluyendo la sonda WHO CP11 (sonda de la Organizacin Mundial de laSalud).

2) Antes del examen identifique las marcas establecidas en el instrumento.3) Usted va a observar los siguientes indicadores en su paciente:

a) Sangrado Gingivalb) Clculos supra y/o subgingivales.c) Bolsas periodontales- subdivididas en superficiales (0- 3.5 mm), moderadas

(3.5 5.5mm) y profundas (>5.5 mm ).

22


4) Divida la boca en 6 sextantes; uno anterior y dos posteriores en cada arco. Los

sextantes se limitan as: 17-14, 13-23, 24-27, 37-34, 33-43, y 44-47. Recuerde

que usted deber examinar todos los dientes en cada sextante.

5) Usted va a detectar la presencia de sangrado, clculos y bolsas en todos los

dientes presentes y va a escoger como diente ndice de cada sextante el que

presente las peores condiciones periodontales. Tome la sonda y haga el examen

de cada diente para cada sextante. Recuerde que debe esperar 20 segundos para

verificar la presencia de sangrado antes de determinar el registro para cada sextante.

6) Registre en el formato correspondiente el dato ms alto y asigne el cdigo de

condicin periodontal siguiendo los siguientes parmetros. (ver figura 1)

- Cdigo 0: .Bolsas de 5.5 mm de profundidad.

Vaya a la historia clnica y escriba los cdigos de condicin periodontal asignados

para cada sextante.

ICNTP

Figura 1. Cdigos segn condicin periodontal y necesidades de terapia periodontal

(ICNTP)

Codigo 1

Codigo 2

Codigo 0

Codigo 3

Bolsas < 3,5 mm

Sin hemorragia

Bolsas < 3,5 mm

Con hemorragia

Bolsas < 3,5 mm

Con hemorragia

Con

Bolsas 3,5 5,5 mm

Bolsas > 5,5 mm

TN 0

Instruccin higiene oralTN 1

Detartraje

Codigo 4

TN 2

TN 3 REFERENCIA

Cuadrantes codigo 2

Z 012

K 051

K 051

K 053

Sin Calculos

Sin Calculos

Calculos

NT

NT

NT

NT

NT


23

Segn los resultados de los cdigos de condicin periodontal, homologue el

resultado con el cdigo correspondiente al de la Clasificacin Internacional de

Enfermedades (CIE 10) de la siguiente manera:

Cdigo 0: Z 012 (adulto) Z 762 (nio)

Cdigo 1: K 051

Cdigo 2: K 051

Cdigo 3: K 053

Cdigo 4: K 053

Vaya a la historia clnica y en la seccin de Diagnstico registre el diagnstico

ms severo que usted haya identificado en su paciente. Esto quiere decir que si

usted encontr gingivitis en alguna zona de la cavidad oral de su paciente y en otra

encontr periodontitis, debe escribir este ltimo. Si existen dos o ms diagnsticos

no relacionados directamente, regstrelos todos (ejemplo: gingivitis ulceronecrotizante

y periodontitis). De igual manera, debe escribir el cdigo CIE 10, segn sus hallazgos

clnicos, incluido el cdigo de condicin periodontal obtenido por el INTPC.

Nota: Para las siguientes situaciones clnicas no haga el examen con sondaje;

solo establzcalo a travs de un examen clnico visual:

Para situaciones de enfermedades gingivales agudas utilice el Cdigo K 050

Para situaciones de Agrandamiento gingival utilice el Cdigo K 061.

GUN Cdigo A 690.

7) Identifique el cdigo ms alto para clasificar la necesidad de tratamiento (NT)

del paciente y necesidad de referencia a otros servicios. Antelo en la historia

en Examen Periodontal despus de sacar los cdigos de condicin

periodontal por sextante. NT_________

Cdigo 0 NT 0

Cdigo 1 NT 1

Cdigo 2 NT 2

Cdigo 3 NT 3

Cdigo 4 NT 3

PRIMER SEXTANTE (17-14)

SEGUNDO SEXTANTE (13-23)

TERCER SEXTANTE (24-27)

CUARTO SEXTANTE (37-34)

QUINTO SEXTANTE (33-43)

SEXTO SEXTANTE (44-47)

CDIGO

Tabla 1. Esquema de cdigos de condicin periodontal asignados para cada sextante

24


8) Determine las necesidades de tratamiento por sextante as:

Anote en la historia en Tratamiento Periodontal los cdigos de necesidad de

tratamiento para cada sextante de acuerdo con los resultados obtenidos en la

valoracin de la condicin periodontal. Esto lo ayudar a planificar las

necesidades de tratamiento para cada sextante.

SEXTANTES 1 (17-14) 2 (13-23) 3 (24-27) 4 (37-34) 5 (33-43) 6 (44-47) TRATAMIENTO NT

Tabla 2. Esquema de tratamiento periodontal por sextantes.

NT 0= No requiere tratamiento. Sano. Revisin de higiene oral por auxiliar de

higiene oral u odontlogo.

NT 1= Instruccin en higiene Oral por higienista u odontlogo.

NT 2= Detartraje para las personas con cdigos 2 por odontlogos. Este

procedimiento slo ser delegado a personal auxiliar calificado verificando un

nivel alto de entrenamiento en este tipo de procedimiento. (La responsabilidad

del tratamiento delegado al personal auxiliar es del odontlogo que lo refiere)

NT 3= Tratamiento complejo para cdigo 3 y 4. Referencia a servicio de

especialidad en periodoncia. Ej. Hospital Simn Bolvar.

9) Si una persona obtuvo un NT: 1 en su mayora present bolsas < de 3.5 mm

sin presencia de clculos, pero present sangrado al sondaje. Este paciente

deber recibir como tratamiento instruccin en higiene oral.

10) Para las personas con cdigos 2 usted puede realizar motivacin e instruccin

en higiene oral y realizar detartraje. En caso de que el paciente presente NT 3,

slo realice instrucciones en higiene oral y detartraje si el paciente presenta

sextantes con un NT 2 y explquele la necesidad de referencia a un servicio

especializado, ya que estos pacientes requieren tratamientos complejos que

involucran alisado radicular y ciruga periodontal, los cuales debern ser

realizados por personal con mayor entrenamiento. En sextantes con cdigos 3

y 4, abstngase de hacer detartraje subgingival porque un tratamiento

incompleto puede empeorar el cuadro clnico del paciente. Despus de hacer

el detartraje en los sextantes de cdigo 2, explique al paciente la importancia

de la remisin a un servicio especializado, para continuar su tratamiento en los

sextantes que no tuvieron tratamiento.


25

Para hacer la remisin a otro servicio de especialidad en periodoncia debe

diligenciar la solicitud de referencia y contrarreferencia, estipulada por la Secretaria

Distrital de Salud, revelando claramente el estado clnico del paciente y el

diagnstico y tratamiento periodontal realizado hasta el momento por el cual se

esta remitiendo, adems de anotar el Hospital donde se prestar dicho servicio.

No olvide citar a su paciente para continuar el tratamiento de operatoria y controle

que su paciente haya asistido al servicio de periodoncia y cumplido con la

recomendacin de remisin.

En los menores de 12 aos examine los dientes 16, 11, 26, 36, 31 y 46 excluyendo

los segundos molares, premolares debido a que con frecuencia presentan bolsas

falsas no inflamatorias relacionadas con la erupcin dental.

En los nios determine el valor ms alto para cada sextante segn el estado

que encuentre: saludable, sangrado y clculos (cdigos 0, 1 2).

Consideraciones para sustitucin de dientes: Cuando los dientes ndices faltan

o se han excluido (por extraccin indicada), los dientes sustitutos se seleccionan

de acuerdo con las siguientes reglas:

En los sextantes posteriores:

El primer molar permanente ser siempre el diente de eleccin, siempre y

cuando est totalmente erupcionado.

En caso de que el primer molar est ausente o parcialmente erupcionado,

busque evaluar el segundo premolar o en su defecto el segundo molar temporal.

En ltima instancia, si ninguno de los anteriores dientes est presente, evale

el primer premolar el primer molar temporal.

En los sextantes anteriores:

Evale como primera opcin, los dientes ndice, el central superior derecho

(11) y el central inferior izquierdo (31) permanentes. En caso de no estar

presentes sustityalos por el 21 y el 41 respectivamente.

Si los dientes ndices y sus sustitutos no estn presentes, examine los dems

dientes anteriores permanentes que estn presentes y totalmente erupcionados.

Slo en el caso de no hallar los dientes ndice ni otros dientes permanentes en

el sextante, realice la valoracin de todos los dientes temporales presentes.

* Slo se calificar sextante excluido en el caso que no haya ningn diente en el

sextante los que existen estn parcialmente erupcionados o con indicacin

para extraccin.

26


1.1.2 CMO IDENTIFICAR LOS FACTORES DE RIESGO DE LA ENFERMEDAD

PERIODONTAL?

Para la identificacin de los factores de riesgo usted debe preguntar a su

paciente sobre aspectos relacionados con sus hbitos, antecedentes mdicos

y enfermedad actual y, a travs del examen clnico, debe evaluar factores

retentivos de placa y consignar estos aspectos en la historia clnica. Recuerde

que esta parte del examen es de gran importancia para poder informar al

paciente sobre los factores que podran llevarlo a presentar periodontitis en

un futuro o que han influido en su estado periodontal. Teniendo en cuenta

que esta informacin deber ser suministrada a todos los pacientes, a

continuacin usted encontrar una gua para el interrogatorio y los exmenes

que deber realizar para evaluar los factores de riesgo asociados. No olvide

anotar en la historia los factores que se enumeran a continuacin. Los factores

de riesgo se evalan desde 2 aspectos:

1.1.2.1 Factores sociales

Las preguntas deben ser realizadas de manera respetuosa y objetiva.

Estilo de vida: Evale la actitud de su paciente hacia su salud y auto-cuidado

(pregunte a su paciente cundo fue su ltima cita odontolgica (es buen signo

que haya sido hace menos de un ao), apariencia personal, receptividad frente a

las indicaciones de salud, a quien responsabiliza de sus problemas de salud, etc.).

Higiene oral: Pregunte a su paciente:

Con qu frecuencia se cepilla los dientes al da. Tenga en cuenta que una

frecuencia baja es indicativa de un bajo auto cuidado.

Si usa seda dental, marca y frecuencia (diaria, semanal, cuando siente molestia

entre los dientes). Indague si usa algn elemento que reemplace a la seda dental.

Si usa otras ayudas como palillos, enjuagues, enhebradotes u otros y con qu

frecuencia los utiliza.

Cigarrillo: Pregunte a su paciente si se considera:

Fumador. Ha fumado por ms de 6 meses. Indique con qu frecuencia fuma

(tantos/da).

Exfumador. Ha fumado por ms de 6 meses, pero considera que dej el hbito.

No fumador. No cumple con las definiciones anteriores.


27

Alcohol: Pregunte a su paciente si es consumidor de alcohol y la frecuencia:

Diariamente, da de por medio, fines de semana, mensualmente.

Cundo bebe y cuntas copas de alcohol bebe? De 1 a 2, de 2 a 4, de 4 a 6,

ms de 6.

No bebe.

1.1.2.2 Factores Biolgicos

Historia de enfermedad periodontal en la familia: Indague a su paciente si en

su familia alguien ha sufrido de aflojamiento de los dientes, quin? Hace cunto?

y si ha perdido los dientes tempranamente por causa de ese aflojamiento.

Estado sistmico: Se considera riesgo para enfermedad gingival cuando la

entidad sistmica presente est relacionada con la enfermedad: En gingivitis

inducidas por placa bacteriana encontramos las asociadas al sistema endocrino

(diabetes, embarazo); asociadas a discrasias sanguneas (leucemia, hemofilia);

inducidas por medicamentos (difenilidantoina, ciclosporina, nifedipina,

anticonceptivos orales,) y gingivitis modificada por mal nutricin (dficit de

complejo B).

La candidiasis y la presencia de eritema gingival son lesiones gingivales asociadas

a la presencia del Sndrome de inmunodeficiencia humano. En presencia de estos

signos pregunte si en alguna ocasin se ha realizado la prueba de VIH. En caso

de haberse realizado la prueba, cul fue el resultado y hace cunto tiempo fue el

examen. Si usted sospecha que estos signos clnicos pueden estar relacionados

con el Sndrome de inmunodeficiencia humano (SIDA), remita al mdico indicando

los hallazgos orales para que lo valore e indique la prueba confirmatoria.

Para periodontitis los factores sistmicos asociados son diabetes no controlada,

enfermedades del sistema inmune que afecten la funcin del neutrfilo y su

recuento (neutropenias).

Placa bacteriana: Este ndice pretende valorar la presencia de placa bacteriana

(Tabla 3 y 4). Es el mismo ndice indicado en la valoracin de ndice de placa de la

Gua de Caries Dental (ndice de Placa Bacteriana Visible Silness & Le

Modificado).

Algunos puntos importantes a tener en cuenta en el uso de este ndice son:

- Est basado en el grosor de placa bacteriana y esto se relaciona con el tiempo

que la placa ha permanecido en las superficies dentales sin ser removida.

- Para este ndice NO se utiliza revelador de placa.

- Observe la presencia de placa bacteriana segn su grosor sobre la superficie

28


- Utilice los dientes ndice: 11 51, 23 63, 44 84 y los cuatro ltimos molares

presentes en cada cuadrante, consignando cual es en cada caso.

- Observe las superficies Vestibular, Lingual/Palatino, Mesial, Distal y en dientes

posteriores adems la superficie Oclusal.

- Si en la superficie dental examinada existe evidencia de placa gruesa - aquella

que es fcilmente notoria por ser de espesor considerable o, si al aplicar aire y/

o pasar una sonda suavemente evidencia placa delgada: marque en la Tabla 3 el

cdigo 1; si no hay placa: marque el cdigo 0

- Si tiene dientes primarios, consigne el correspondiente.

- Si no est presente algn diente, examine el diente vecino hacia distal y si no

hacia mesial.

Nota: en menores de 3 aos y en pacientes parcialmente edntulos que no

tengan el nmero de dientes necesarios para este examen, valore los dientes

presentes.

- Para calcular el resultado:

o Se cuenta el nmero de superficies con placa (valores 1)

o Se multiplica ese valor por 100

o Se divide ese valor resultante por el nmero de superficies evaluadas (si

estaban todos los dientes ndice son 33 superficies)

o Ese ser el porcentaje de placa de su paciente

o En la Tabla 4 encontrar el porcentaje correspondiente segn el nmero de

superficies evaluadas con cdigo 1 (slo sirve si se evaluaron 33 superficies;

en caso contrario debe realizar el clculo).

- La interpretacin del ndice de Placa de su paciente se presenta en porcentaje,

considerndose para esa fecha de examen:

o Higiene Oral Buena, cuando el resultado es de 0-15%

o Higiene Oral Regular, valores entre 16-30%

o Higiene Oral Deficiente, valores superiores a 30%.

- Consigne ese valor en la casilla correspondiente

Nota: si el paciente, por ser un nio/a de mal comportamiento, una persona

discapacitada o un adulto mayor con compromiso sistmico/mental,

no permite una adecuada toma del ndice de placa, haga una evaluacin

parcial de placa y consgnelo en la historia clnica.


29

Clculo supragingival y subgingival:

Tome los datos del INTPC y establezca la presencia o ausencia de clculos

supra o subgingivales y antelos en factores de riesgo (factores retentivos).

Otros factores retentivos de placa bacteriana:

Se considera alterado cuando se encuentra en el paciente una de las siguientes

situaciones:

Restauraciones desadaptadas: Examine las restauraciones presentes y si estas

estn desadaptadas antelo en la historia en factores retentivos.

Zonas de empaquetamiento de alimentos. Utilice una seda dental entre los

espacios nter proximales de los dientes para establecer la presencia de espacios

abiertos pregunte al paciente sobre la presencia de empaquetamiento en ese

sitio y antelo en la historia.

Mal posiciones: de existir, se evala si favorecen la retencin de placa y/o

dificultan su remocin. En caso afirmativo consgnelo en la historia.

Aparatologa Ortodncica o Prtesis: la presencia de aparatologa se considera

factor retentivo de placa bacteriana.

En caso afirmativo de cualquier factor retentivo, consgnelo en la historia

Porcentaje de Placa Bacteriana segn nmero de superficies con Cdigo 1 No. de valores 1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Porcentaje equivalente 0% 3% 6% 9% 12% 15% 18% 21% 24% 27% 30% 33% 36% 39% 42% 45% 48%

No. de valores 1 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

Porcentaje equivalente 52% 55% 58% 61% 64% 67% 70% 73% 76% 79% 82% 85% 88% 91% 94% 97% 100%

Tabla 4. Porcentajes de Placa Bacteriana segn nmero de superficies encontradas con

Cdigo 1.

Indice de placa bacteriana de Silness & Le modificado

Die

nte Ultimo molar

1er cuadrante ____

11 /

51

23 /

63

Ultimo molar 2 cuadrante

____

Ultimo molar 3er cuadrante

____

44 /

84

Ultimo molar 4 cuadrante

____

D V O P M D V P M M V P D M V O P D D V O L M M V O L D M V O L D

Cd

igo

Fecha: ___/____/____ da / mes / ao No. de superficies examinadas (33): _______

Nmero de valores 1 encontrados: _______

Porcentaje de Placa: _______

Higiene Oral: Buena (0-15%): ____ Regular (16-30%): ____ Deficiente (31-100%): ____

Tabla 3. Registro de placa bacteriana visible de Silness y Le modificado.

30


clnica en factores de riesgo (factores retentivos).

Tiempo estimado para examen y diagnstico

El tiempo estimado para el examen, diagnstico y evaluacin de factores de

riesgo es de 1 sesin de 20 minutos. Se realizar en la misma cita de examen y

diagnstico integral.

1.1.3 CMO DIRECCIONAR LA ATENCIN DE LOS PACIENTES

PERIODONTALMENTE AFECTADOS?

De acuerdo con los datos epidemiolgicos para Bogot, un 70 % de la poblacinest dentro de los NT 0, 1 y 2. Sin embargo, un grupo de la poblacin presenta bolsasperiodontales con necesidades de tratamiento que deben ser atendidas por un recursohumano de mayor entrenamiento. De acuerdo con lo anterior, usted deber remitir alos siguientes pacientes a los servicios especializados con que cuenta la Red Distrital.Ej. Hospital Simn Bolvar. Recuerde que a estos pacientes se les debe hacer diagnstico,tratamiento de urgencia e informacin, motivacin y educacin en salud y detartrajede los sextantes sin afeccin de bolsas, antes de remitirlos.

Los pacientes que ameritan remisin son:

Los pacientes con diagnstico de periodontitis (NT 3) o aquellos con

enfermedad gingival o periodontal con compromiso sistmico tales como

enfermedad cardiovascular, enfermedad renal, embarazo de alto riesgo,

pacientes con discrasias sanguneas, SIDA y diabticos tipo I y II no controlados.

Pacientes con estados agudos gingivales y aquellos que presentenagrandamientos gingivales asociados a medicamentos o de origen gentico.Agrandamientos gingivales asociados a placa podrn ser remitidos solo despusde terminada el detartraje y realizada la reevaluacin.

1.2 TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD GINGIVAL

ASOCIADA A PLACA

La presente seccin tiene como objetivo introducir a los odontlogos y auxiliares

de higiene oral en el tratamiento de la enfermedad gingival.

Este procedimiento que tiene como objetivo el control de los factores

etiolgicos, factores de riesgo y factores agravantes de la enfermedad, deber ser

realizado en un mximo de dos sesiones de 20 minutos cada una.

Se ha discutido cul debe ser la competencia teraputica de la enfermedad

gingival para el odontlogo general y es claro que la buena ejecucin de la terapia


31

bsica, le permitir tratar la mayora de los casos afectados con enfermedad gingival

asociada a placa que corresponden a la afeccin mas frecuente en la poblacin.

1.2.1 EN QU ORDEN SE DEBEN LLEVAR A CABO LOS PROCEDIMIENTOS PARA

EL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD GINGIVAL?

Los odontlogos debern desarrollar un protocolo de fase higinica que

comprende:

Informacin al paciente

Demostracin del control de placa presente

Evaluacin de la tcnica de cepillado y uso de la seda dental

Modificacin de tcnicas

Cepillado dental

Tcnicas adecuadas de higiene nter proximal

Control de factores de riesgo

Detartraje

Reevaluacin y control de placa

Decisin de la terapia de mantenimiento

32


Figura. 2 Flujograma de procedimientos para el tratamiento de la enfermedad gingival

INFORMACIN AL PACIENTE

DEMOSTRACIN

EVALUACIN TCNICA

CEPILLADO Y SEDA DENTAL

MODIFICACION DE TECNICAS DE

HIGIENE ORAL

REEVALUACIN

PROCEDIMIENTOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD GINGIVAL

DETARTRAJE

CONTROL DE FACTORES DE RIESGO

DECISIN DE TERAPIA DE

MANTENIMIENTO

1.2.2 CMO CREAR HBITOS ADECUADOS DE HIGIENE ORAL EN LOS

PACIENTES?

Para crear hbitos adecuados de higiene oral por parte de los pacientes el

odontlogo y la auxiliar de higiene oral debern dar una informacin adecuada al

paciente as como observar su desempeo, demostrar errores y corregir en una

sesin educativa que debe llevarse teniendo en cuenta las siguientes actividades:


33

SESIN N 1 - 20 minutos

Informacin al paciente Informe a su paciente la impresin diagnstica a la que usted lleg despus de

realizar su historia clnica con un lenguaje sencillo para que l comprenda. Explquelela importancia de esta cita y la manera como usted va a evaluar la presencia de placadental en su boca antes de tomar el ndice de placa de Oleary. Si usted va a delegaresta sesin al personal auxiliar explquele en la sesin anterior lo que se va a hacer,quin lo har y pdale que traiga los elementos que usa para su higiene oral a estasesin.

Demostracin del control de placa presente y evaluacin de la tcnica decepillado

Su paciente debe traer su cepillo de dientes, la seda dental o un anlogo parala evaluacin de las tcnicas de higiene oral. Revise el estado del cepillo y preguntesobre el tiempo para recambio y los cuidados que tiene para su higiene y secado yhaga las correcciones necesarias. Coloque solucin reveladora de placa sobre todaslas superficies dentales (No utilice pastillas reveladoras).Coloque unas gotas sobrela lengua y haga que el paciente lleve la solucin en las superficies linguales. Dejela solucin por 30 segundos y lave a presin con la jeringa triple hasta que sedesprenda lo que no est adherido a la superficie. Usted deber demostrar alpaciente la presencia de placa con un espejo en las diferentes reas de la boca.Pida a su paciente que se cepille como lo hace normalmente, mientras l lo hace,evale el patrn muscular, tipo de tcnica, orden y reas que deja sin cepillar.Mientras observa tenga en cuenta los siguientes aspectos:

Patrn muscular S NOPatrn muscular grueso _____ _____Patrn muscular fino _____ _____Combinado _____ _____

Tipo de tcnica: S NOBarrido _____ _____Horizontal _____ _____Rotacional _____ _____

Otra, cul?____________________________________________________

34


Si su paciente tiene una tcnica de cepillado horizontal o rotacional evale la

edad, si el paciente est por encima de los 8 aos ya puede desarrollar motricidad

fina. Valore su capacidad para desarrollar tcnica de barrido. En adultos evale si

el paciente tiene retracciones gingivales asociadas a trauma de cepillado mustrelas

y explquele que estas estn relacionadas con la forma como se cepilla; eso lo

motivar a cambiar su tcnica de cepillado. En nios menores de 8 aos puede

dejar tcnicas rotacionales hasta que desarrollen su motricidad fina y puedan

desarrollar tcnicas de barrido.

Orden del cepillado:

Observe la secuencia de orden de cepillado de su paciente, y regstrelo en la

tabla numerando el primer sextante cepillado con el nmero 1. Siga numerando

secuencialmente y haga nfasis en las reas que deja sin cepillar mostrando la

placa bacteriana que ha quedado marcada con el revelador.

Ejemplo

Como se observa hay un orden inadecuado y varias zonas sin cepillar que

deben ser corregidas.

Modificaciones al cepillado:

Haga las indicaciones necesarias en el cepillado para lograr una correcta

remocin de placa por el paciente. Demustrele le tcnica directamente en la

boca y haga cepillar al paciente con las modificaciones. Recuerde informarle que

debe estar atento a los cambios al cepillarse para crear un nuevo hbito.

Higiene proximal:

Despus del cepillado mustrele a su paciente la placa teida en las reas nter

proximales; explquele que a pesar del cepillado la placa interproximal no se elimina

y que es necesaria la utilizacin de la seda dental para retirarla. Evale si la tcnica

utilizada por el paciente es correcta, explique si no lo es y entrnelo adecuadamente.

Tabla 5. Esquema de secuencia de orden de cepillado.

PRIMER SEXTANTE (17-14)

SEGUNDO SEXTANTE (13-23)

TERCER SEXTANTE (24-27)

CUARTO SEXTANTE (37-34)

QUINTO SEXTANTE (33-43)

SEXTO SEXTANTE (44-47)

VESTIBULAR 1

7

2

3

8

4 LINGUAL

5

-----------

-----------

----------

---------

6


35

Cuando ensee el uso de seda dental haga la demostracin en dientes anteriores yprimeros molares superiores e inferiores; observe manejo de dedos, apoyos,adosamiento de la seda a los dientes, movimientos de vaivn.

Revise la presencia de espacios nter proximales abiertos y la presencia deprtesis fija e indique alguna ayuda nter proximal e indquele su uso. En niosmayores de 8 aos valore su capacidad motriz para el uso de seda dental; es posibleque requiera una instruccin paso a paso empezando por un entrenamiento de suuso en los dientes anteriores. Anote en la historia su progreso en las diferentescitas de control. Valore el riesgo a caries y la necesidad de un reentrenamiento encitas de mayor frecuencia. Recuerde que el riesgo a caries proximal aumenta despusde la erupcin de los caninos permanentes cuando se cierran los espaciosproximales. Despus de los 12 aos los nios necesitan ser entrenados en el usode seda dental en toda su boca.

SESIN N 2 20 minutos

1.2.3 CMO INTERVENIR LOS FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA

ENFERMEDAD PERIODONTAL?

Usted debe proporcionar la informacin necesaria a todos los pacientesincluidos los pacientes con NT 3 antes de hacer la remisin. Usted debe explicarla importancia de cada factor de riesgo alterado para cada paciente, con el fin deguiarlo sobre la importancia de su control para lograr un ptimo estado de saludperiodontal. La informacin debe contener los siguientes puntos:1. Qu es la enfermedad periodontal2. Cul es el factor causal de la enfermedad periodontal3. Cmo el factor de riesgo (para cada riesgo presente en el paciente) puede

potenciar o agravar la accin de la placa o empeorar los signos clnicos4. Cmo se puede controlar el factor de riesgo presente y/o informe a su paciente

la necesidad de referencia a un servicio de mayor complejidad.

Vaya a la parte final de esta gua donde se ilustra cmo se pueden intervenir losriesgos alterados en su paciente. Haga las nterconsultas o guelo a los grupos oservicios de apoyo con que cuenta la red. NUNCA DELEGUE ESTA FASEDE INFORMACIN AL PERSONAL AUXILIAR.

36


1.2.4 QU PROCEDIMIENTOS SE DEBEN ADELANTAR PARA TRATAR LA

ENFERMEDAD GINGIVAL?

DetartrajeEste procedimiento slo se realizar a los sextantes con NT 2. Recuerde que

los sextantes con cdigos 3 y 4 deben recibir atencin especializada ya que eltratamiento incluye alisado radicular y/o ciruga periodontal.

Para llevar a cabo la instrumentacin periodontal usted deber contar con elsiguiente instrumental Espejo bucal Sonda WHO (CP 11) Cureta Universal Mc Call 13-14, 17-18 Columbia 13-14 s Punta de ultrasonido Piedra de afilar Aceite mineral

Divida la boca en 6 sextantes y siga el orden por sextantes de acuerdo con elesquema

primer sextante (17-14)

segundo sextante (13-23)

tercer sextante (24-27)

cuarto sextante (37-34)

quinto sextante (33-43)

sexto sextante (44-47)

Tabla 6. Esquema de divisin por sextantes para tratamiento periodontal.

Para cada sextante revise cuidadosamente las siguientes situaciones antes deiniciar la instrumentacin

Revise los dientes con clculos.Siga las siguientes recomendaciones Si cuenta con un ultrasonido retire los clculos. Si no, hgalo con curetas. Elimine clculos en cada sitio Una vez terminado el detartraje haga un pulido coronal, slo si el paciente

presenta pigmentaciones extrnsecas.


37

1.2.5 CMO MANEJAR LAS ENTIDADES GINGIVALES QUE AMERITANTRATAMIENTO DE URGENCIA?

Existen algunas situaciones clnicas que ameritan tratamiento de urgencia.

A continuacin se presentan las ms frecuentes: Absceso gingival Absceso periodontal Gingivoestomatitis herptica primaria Gingivitis ulceronecrotizante (GUN)

Absceso gingival:

Signos clnicos

rea fluctuante en el tejido gingival Fstula Ausencia de bolsa periodontal Historia de trauma con cuerpo extrao Ej. Espina de pescadoTratamiento

Drenaje por fstula Eliminacin de cuerpo extrao Control

Absceso periodontal:

Signos clnicos

rea fluctuante en el tejido gingival Fstula Presencia de bolsa periodontal

Tratamiento

Drenaje por bolsa Raspaje y alisado radicular Analgsicos Control Remisin a especialista

En caso de que un absceso de origen periodontal se haya extendido a espaciosaponeurticos debe tratarse como un absceso orofacial.

38


Gingivoestomatitis herptica primaria:

Signos clnicos

Dolor Fiebre Adenopatas submandibulares Placas y ulceras en la enca y mucosa oral

Tratamiento

Analgsicos Hidratacin por va oral Enjuagues con antinflamatorios y anestsicos Control

Gingivitis ulceronecrotizante GUN:

Signos clnicos

Ulceracin del vrtice de las papilas Hemorragia gingival y dolor.

Existen signos secundarios los cuales no son indispensables para su diagnstico,pero cuya presencia ayuda a su confirmacin:

halitosis fiebre malestar general linfoadenopatias presencia de seudo membranas

Tratamiento

Eliminacin de placa blanda y clculos en las reas afectadas Analgsicos Hidratacin por va oral Enjuagues con antiplacas Control Remisin a especialista


39

1.3 REEVALUACIN Y FASE DE MANTENIMIENTOY CONTROL

1.3.1 CUL DEBE SER LA FRECUENCIA DE CONTROL DE UN PACIENTE TRATADOPOR ENFERMEDAD GINGIVAL?

La reevaluacin se realizar al terminar el tratamiento integral en pacientescon diagnstico de enfermedad gingival asociada a placa.

En la cita de reevaluacin indague sobre los cambios realizados por el pacientepara controlar los factores de riesgo. Realice examen visual y anote en la historia loscambios obtenidos. Establezca cundo se citar al paciente a la fase de mantenimiento,de acuerdo con los factores de riesgo, siguiendo el siguiente protocolo:

Pacientes de bajo riesgo. Control anual Enfermedad gingival controlada Ausencia de otros riesgos alterados Buena motivacin a la higiene oral.

Pacientes con riesgo moderado. Control semestral Enfermedad gingival controlada Presencia de otros riesgos alterados sin control (tabaquismo, alcohol,

medicamentos que inducen cambios gingivales, historia de enfermedadperiodontal en la familia)

Buena motivacin a la higiene oral

Pacientes con riesgo alto. Control trimestral Enfermedad gingival no controlada Presencia de otros riesgos alterados sin control (tabaquismo, alcohol,


Baja motivacin a la higiene oral Paciente Gestante sin control completo de signos inflamatorios Paciente con SIDA Paciente Diabtico no controlado

40


1.3.2 CMO SE DEBE MANEJAR A LA MUJER GESTANTE?

El tratamiento periodontal en la mujer gestante ha sido evaluado en los ltimosaos en relacin con el tiempo de gestacin indicado para su intervencin. Aunquelos procedimientos no difieren de un tratamiento convencional, usted debe teneren cuenta las siguientes indicaciones:

Verifique el tiempo gestacional Puede iniciar citas de educacin en higiene oral y detartraje supragingival y

subgingival desde el inicio del embarazo. Si la paciente refiere que su estado ha presentado complicaciones en el

primer trimestre, remtala a un servicio especializado para la atencin en periodoncia.

Recuerde la importancia del control de la inflamacin gingival durante elembarazo y la necesidad de un control peridico en estas pacientes. Si lapaciente remite signos clnicos inflamatorios, ctela a control al principiodel ltimo trimestre, si no revierte signos clnicos inflamatorios, mantngalaen control trimestral.

1.3.3 CULES PROCEDIMIENTOS SE DEBEN REALIZAR DURANTE EL CONTROLDE SEGUIMIENTO?

Tome nuevamente el ndice ICNTP y catalogue al paciente en su necesidad deatencin como lo hizo en la sesin de ingreso.

Para pacientes con NT 1 o NT 2 inicie el esquema que realiz en la fase inicialsiguiendo los siguientes pasos.

1. Tome el ndice de placa y anote su porcentaje en la historia.2. Haga demostracin del control al paciente con un espejo e indquele los

cambios positivos encontrados con respecto al primer control o en caso deaumento del ndice infrmele al paciente.

3. Indague por los cambios obtenidos por el paciente en sus riesgos alteradosy antelos en la historia clnica. Si no hay modificacin, refuerce este aspectoen el paciente.

4. Inicie fase de mantenimiento en la misma cita, realizando detartraje supra ysubgingival en una sesin.

5. De acuerdo con la evolucin del paciente, ctelo nuevamente teniendo encuenta el siguiente esquema:


41

Pacientes de bajo riesgo. Control anual Enfermedad gingival controlada Ausencia de otros riesgos alterados Buena motivacin a la higiene oral

Pacientes con riesgo moderado. Control semestral Enfermedad gingival controlada Presencia de otros riesgos alterados sin control (tabaquismo, alcohol,


Buena motivacin a la higiene oral

Pacientes con riesgo alto. Control trimestral Enfermedad gingival no controlada Presencia de otros riesgos alterados sin control (tabaquismo, alcohol,


Baja motivacin a la higiene oral Paciente Gestante sin control completo de signos inflamatorios Paciente con SIDA Paciente Diabtico no controlado

CAPTULO 2

SOPORTE TEMTICO DE LA GUA DE ATENCINPARA EXAMEN, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

DE LA ENFERMEDAD GINGIVAL

2.1 MARCO NORMATIVO

En relacin con la enfermedad periodontal, el marco normativo est basadoen la Resolucin 412 de 2000 Normas Tcnicas y Guas de Atencin en Salud,donde se dan las pautas de tratamiento para establecer normas para el desarrollode actividades preventivas que permiten limitar el dao, mejorar las condicionesde salud buco dental y mantener los niveles de salud, ya que la patologa periodontales una enfermedad prevenible.

Tambin se tiene en cuenta que el Acuerdo 117 de 1998 incluye la atencinpreventiva en salud bucal como una actividad de obligatorio cumplimiento.

Al mismo tiempo, la resolucin 1895 de 2000 adopta la codificacin demorbilidad en Colombia, por medio de la clasificacin Estadstica Internacionalde Enfermedades (CIE-10) y problemas relacionados con la salud en su dcimarevisin.

La resolucin 3374 de 2000, donde se adopta el registro Individual de prestacinde servicios de Salud (RIPS), con lo cual se realiza monitoreo a la morbilidad enColombia.

La resolucin 1995 de 1999, donde se adopta el buen diligenciamiento de lahistoria clnica.

2.2 EPIDEMIOLOGA DE LA ENFERMEDAD GINGIVAL

La epidemiologa es el estudio de la distribucin y los determinantes de lossucesos y estados relacionados con la salud en poblaciones determinadas y laaplicacin de dicho estudio para mejorar las condiciones de salud. Martnez Navarroy col.1998. De esta manera, la epidemiologa busca descubrir grupos de individuos

44


en alto y bajo riesgo y determinar las tendencias de los patrones de la enfermedady evaluar la causalidad.

En 1997 el Ministerio Nacional de Salud dio inicio al tercer Estudio Nacionalde Salud bucal ENSAB III, con el objetivo de evaluar las condiciones de saludbucal de la poblacin y los alcances obtenidos en materia de prevencin yeducacin.

Para valorar el estado gingival y las necesidades de tratamiento se utiliz el ICNTP.El comportamiento de los marcadores inflamatorios para Bogot mostr que sloun 5 % de la poblacin present un estado de salud gingival; para el grado 1 el 8.4%de la poblacin present sangrado como nico signo inflamatorio y un 58.4%present clculo y sangrado al examen. Los grados 3 y 4 caracterizados por lapresencia de bolsas correspondieron al 27.2% y 2.9% respectivamente. De estamanera, la instruccin en higiene oral es requerida por casi un 100% de la poblaciny las necesidades de detartraje y/o alisado radicular son del 86.5%, mientras que untratamiento complejo slo es requerido por el 2.9% de la poblacin.

Lo anterior indica que el protocolo establecido para el tratamiento de laenfermedad gingival deber tener una cobertura del 100% de la poblacin enrelacin con las necesidades de educacin en salud y a un 60% con necesidadesde detartraje, teniendo que referir a un 27% de la poblacin para tratamientos queimplican, adems de detartraje, procedimientos de alisado radicular y a un 3% querequieren tratamientos quirrgicos complejos.

El estado periodontal de la poblacin escolar fue evaluado en el 2005 en lalnea de base (0 a 5 aos) para valorar las condiciones de salud oral que permitieradeterminar el impacto de las intervenciones realizadas en el marco de la polticapblica de salud oral para Bogot. Para evaluar el estado periodontal se emple elndice comunitario de necesidades de tratamiento periodontal (ICNTP), registrandosolamente la presencia de sangrado y clculos como lo recomienda la OMS paranios menores de 15 aos.

Con respecto a la presencia de marcadores periodontales, slo el 27.7% de losnios y nias de la lnea de base se encontr sano al momento del examen, mientrasque el 64.7% present sangrado gingival y el 7.3% clculos y otros factoresretentivos como condicin ms alta.

Se evidenci una elevada proporcin de nios y nias de la lnea de base sinpresencia de marcadores periodontales o sanos en las localidades de San Cristbal(98,2%) y Sumapaz (92,8%), aspecto que contrasta con la gran proporcin denios y nias con presencia de sangrado gingival en localidades como Santa fe(98,1%), Usme (95,3%), Mrtires (93,8%), Engativ (90,0%), Tunjuelito (85,8%),


45

Candelaria (84,1%), Suba (82,6%), Usaqun (81,5%) y una gran proporcin conclculos en las localidades de Rafael Uribe (29,2%), Antonio Nario (20,9%),Candelaria (15,9%) y Ciudad Bolvar (12,4%) en comparacin con el totalreportado.

Estos hallazgos son de gran importancia para la planeacin de acciones deeducacin y proteccin especfica en la poblacin infantil de Bogot. SecretariaDistrital de Salud de Bogota 2005.

Estos resultados reportados en la lnea base para Bogot en el 2005, estn muy pordebajo de lo encontrado en el ENSAB en 1999 para la poblacin de 12 aos donde lapresencia de sangrado y clculos fue observado en el 60.9% de la poblacin evaluada.Datos similares fueron observados en una encuesta sobre la prevalencia de clculodental en 420 escolares de 5 a 14 aos en la localidad de Engativ llevada a cabo porAngarita y Mejia en 2000. En este estudio se estim una prevalencia total de Clculodental del 85.48%, la prevalencia encontrada para clculo supragingival fue del 63.8%y para el clculo subgingival de un 77.6% observndose mayor prevalencia de clculossubgingivales en la poblacin estudiada. Los hallazgos de este estudio revelaron unamayor prevalencia de clculo supragingival en el sexo masculino el cual aument conla edad. Aunque la presencia de clculo no se relacion directamente con la frecuenciade cepillado y de la seda dental y con las visitas al odontlogo, los nios que habanasistido a programas de promocin y prevencin presentaron menor prevalencia declculo, lo que indica que este tipo de programas tiene un impacto en la presencia deplaca calcificada que pueden mejorar el estado gingival de la poblacin escolar.

Las diferencias observadas entre los aos 1999 y 2000 en la poblacin escolaren relacin a lo observado en la lnea base de Bogot en el 2005, muestran undescenso significativo en la presencia de clculos dentales y sangrado al sondaje.Sin embargo, estos resultados no son comparables por las edades de los niosevaluados en cada estudio.

2.3 ENFERMEDAD GINGIVAL

2.3.1 DEFINICIN

Reciben el nombre de enfermedades gingivales todas las enfermedades queafectan la unidad dentogingival y se caracterizan primariamente por la inflamacinde la enca.

Dicha inflamacin, aparece en todas las formas de la enfermedad gingival,dado que la placa bacteriana y los factores de irritacin, que favorecen laacumulacin de placa, a menudo estn presentes en el ambiente subgingival.

46


Sin embargo, existen tambin procesos patolgicos no causados por la irritacinlocal, como la hiperplasia, la neoplasia, procesos infecciosos, o procesos deinteraccin con otros factores ajenos a la placa bacteriana que tambin tienemanifestacin en la enca del individuo. Por esto, podramos mencionar que lainflamacin siempre esta presente pero no siempre desarrolla el mismo papel:1. la inflamacin puede ser el cambio patolgico primario y nico.2. la inflamacin puede ser una caracterstica secundaria asociada a un problema

sistmico.(Por ejemplo, cambios gingivales causados por la ingesta de fenitoina)3. la inflamacin puede ser el factor precipitante que motiva los cambios clnicos

en el paciente con estados sistmicos que por s mismos no producenenfermedad gingival identificable clnicamente; la gingivitis del embarazo esun ejemplo de esto.

2.3.2 CLASIFICACIN DE LA ENFERMEDAD GINGIVAL

Aunque han existido muchas clasificaciones de gingivitis, slo hasta 1998 elConsenso Internacional de Enfermedades periodontales y sus condiciones,organizado por la Academia Americana de Periodoncia (AAP), discuti y aprobuna nueva clasificacin de la enfermedad gingival la cual ha sido adoptada en casitodo el mundo y fue publicada en 1999. En el cuadro siguiente se presenta laclasificacin de la enfermedad gingival en relacin con su etiologa de acuerdocon dicho consenso. Consenso Internacional para la Clasificacin de enfermedad periodontaly sus condiciones. Academia Americana de Periodoncia 1999.

A. Enfermedades gingivales inducidas por placa dental

1. Gingivitis asociada a placa nicamentea. sin factores locales coadyuvantesb. con factores locales coadyuvantes

2. Enfermedad gingival modificada por factores sistmicosa. Asociada con cambios en el sistema endocrino

1. gingivitis asociada a la pubertad2. gingivitis asociada al ciclo menstrual3. gingivitis asociada al embarazo

a. gingivitisb. granuloma pigeno

4. gingivitis asociada a diabetes mellitus


47

b. Asociada a discrasias sanguneas1. gingivitis asociada a leucemia2. otras

3. Enfermedad gingival modificada por medicamentosa. enfermedad gingival inducida por medicamentos

1. agrandamiento gingival inducido por medicamentos.2. gingivitis inducida por medicamentos

a. gingivitis asociada a anticonceptivos oralesb. otras

4. Enfermedad gingival modificadas por malnutricin.a. gingivitis por deficiencia de cido ascrbicob. otras

B Enfermedad gingival no inducida por placa.1. Enfermedades de origen bacteriano

a. Lesiones asociadas a Neiseria gonorreab. Lesiones asociadas a Treponema Pallidumc. Lesiones asociadas a infecciones estreptoccicasd. Otras

2. Enfermedades de origen virala. infecciones por virus del Herpes

1. gingivoestomatitis herptica2. herpes oral recurrente3. infecciones por varicela zoster}

b. otras

3. Enfermedades gingivales de origen micticoa. infecciones por cndidab. histoplasmosisc. otras

4. Lesiones gingivales de origen gentico

5. Manifestaciones gingivales de condiciones sistmicas

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1. manifestaciones de desrdenes muco cutneosa. liquen planob. penfigoidec. pnfigo vulgard. eritema multiformee. lupus eritematosof. gingivitis descamativas

2. reacciones alrgicas:A materiales dentales.a. mercuriob. nquelc. acrlicod. otros

Reacciones atribuibles a:a. pastas dentalesb. enjuagues bucalesc. gomas de masticard. aditivos de alimentos

6. Lesiones Traumticas (iatrognicas o accidentales)a. injuria qumicab. injuria fsicac. injuria trmica

7. Lesiones no especficas

Nota: La gingivitis necrotizante (GUN) se clasifica en un grupo aparte de laenfermedad gingival y es clasificada dentro del grupo de las enfermedadesperiodontales necrotizantes.

Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE 10)En la 43 Asamblea Mundial de la Salud llevada a cabo en 1990, fue aprobada

por la Conferencia Internacional la Clasificacin Estadstica Internacional deEnfermedades y Problemas Relacionados con la Salud Dcima revisin-, en lacual Colombia no expres objeciones y adquiri el compromiso de implementarla.

La Clasificacin Estadstica Internacional de Enfermedades y problemas


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relacionados con la Salud, est contenida en la publicacin cientfica No. 554 dela Organizacin Panamericana de la Salud, Oficina Sanitaria Panamericana, OficinaRegional de la Organizacin mundial, Washington, D.C 1995, y presentada entres volmenes:

Volumen Uno: Lista de categorasVolumen Dos: Manual de InstruccionesVolumen Tres: ndice AlfabticoPara clasificar la enfermedad gingival la Clasificacin Internacional de

Enfermedades (CIE 10) utiliza los siguientes cdigos:

Cdigo 0: Z 012 (adulto) Z 762 (nio)Cdigo 1: K 051Cdigo 2: K 051Cdigo 3: K 053Cdigo 4: K 053

Anote en la historia el cdigo ms alto para el paciente y el cdigocorrespondiente al CIE 10.

Nota: Para las siguientes situaciones clnicas no haga el examen con sondaje; sloestablzcalo a travs de un examen clnico visual:Para situaciones de enfermedades gingivales agudas utilice el Cdigo K 050Para situaciones de Agrandamiento gingival utilice el Cdigo K 061. GUNCdigo A 690

2.3.3 CARACTERSTICAS CLNICAS DE LA ENFERMEDAD GINGIVAL

Aunque las caractersticas clnicas estn claramente definidas en el Consensointernacional de enfermedades periodontales de la AAP de 1999, al cual el lectorpuede acceder directamente y hacer una revisin ms exhaustiva, se presentan acontinuacin los aspectos ms relevantes de las patologas gingivales ms frecuentesen la prctica clnica.

Las caractersticas comunes de la enfermedad gingival son:

Los signos clnicos estn limitados a la enca La presencia de placa dental inicia o exacerba la severidad de la lesin

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Signos clnicos de inflamacin:* Edema* Eritema* Sangrado despus de estimulacin* Aumento del margen

Las caractersticas radiogrficas de la enfermedad gingival son:

No hay presencia de prdida de soporte del diente. Si se determina una prdida sea, debe indagarse sobre su antecedente,

pues no estara asociada con la entidad gingival o estaramos frente a unaforma preexistente.

La estructura dentaria no presenta alteraciones en cuanto a su integridad.

2.3.4 ENFERMEDAD GINGIVAL ASOCIADA A PLACA

La enfermedad gingival asociada a placa es una entidad cuyas manifestacionesclnicas varan sus caractersticas de un sitio a otro en un mismo individuo y entreindividuos. Los signos suelen aparecer una vez se haya instaurado la enfermedaden el individuo y estos son:

Hemorragia gingivalLos dos sntomas ms tempranos de la inflamacin gingival, que preceden al

cuadro de la gingivitis establecida son:

1. Formacin ms rpida de lquido gingival2. Hemorragia al sondaje

Para el clnico es mucho ms fcil diagnosticar por la presencia de sangrado alsondaje la presencia de la enfermedad. El utilizar la hemorragia en lugar de cambiosen el color y contorno provee como ventaja que aquella permite evaluar cambiostempranos de la enfermedad.

InflamacinLas inflamaciones crnicas y agudas producen cambios en la consistencia

normal, firme y resilente de la enca, se presenta siempre asociada a lahemorragia debido a que histolgicamente hay dilatacin y distensin de loscapilares y adelgazamiento y o ulceracin del epitelio del surco por lo que


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estmulos como el sondaje provocan la ruptura de los capilares y por tanto lahemorragia gingival.

Cambios en el color de la encaLa inflamacin intensifica el color de la enca como consecuencia de la

proliferacin vascular y la reduccin de la queratinizacin por la compresindel tejido epitelial inflamado. El xtasis venoso agrega un matiz azulado. Loscambios comienzan en las papilas y el margen y se dirigen hacia la enca insertada.El color rojo siempre va acompaado por un efecto visual de brillante de laenca donde debido a la distensin del tejido se pierden caractersticas como elpunteado gingival.

Ausencia de prdida de insercinDebido a que la enfermedad gingival afecta de forma limitada la unidad dento

gingival y no se traspasa a los tejidos de soporte, es una caracterstica tambin dela enfermedad gingival la ausencia de prdida de soporte o dao a los tejidos desostn del diente. En algunos casos de dientes con diagnstico de enfermedadgingival, se puede presentar una prdida de insercin la cual corresponde concuadros preexistentes pero no son ocasionados por la enfermedad actual.

Presencia de placa bacterianaOtro signo de este cuadro clnico es la presencia de placa en el margen, aunque

en algunas ocasiones puede no observarse debido al sesgo que se produce cuandoel paciente es conciente de que al asistir al odontlogo debe realizar una higienemeticulosa. Pero si se observar en los sitios que comnmente no son alcanzadospor la higiene habitual del paciente, tales como ltimos molares o zonas deempaquetamiento alimenticio.

Presencia de factores retentivos de placa bacterianaDurante el examen clnico es muy importante evaluar los factores retentivos

de placa y durante el tratamiento deben entonces eliminarse todos aquellos sitiosque causen acumulacin de placa, tales como restauraciones defectuosas, zonasde empaquetamiento, mal posiciones dentales y debe instruirse al paciente encuanto al uso de aditamentos para optimizar la higiene como seda dental, ayudasen aparatologa ortopdica y de ortodoncia y en prtesis parciales fijas o removibles.

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2.3.5 ENFERMEDAD GINGIVAL MODIFICADA POR FACTORES SISTMICOS

2.3.5.1 Asociada a cambios endocrinos

La naturaleza y la gravedad de la respuesta inmune de los tejidos periodontalesante las bacterias y sus productos, puede variar como consecuencia de los cambioshormonales que se presentan durante la pubertad, el embarazo o la menopausiaya que en estos estados se observa un incremento o cambios en la progesterona yel estradiol, entre otros que favorecen la aparicin de manifestaciones gingivales.

2.3.5.2 Asociada al embarazo

Las caractersticas clnicas corresponden al cuadro de gingivitis, caracterizadopor sangrado al sondaje, enrojecimiento, achatamiento de las papilas, y engrosamientodel margen gingival. En algunas pacientes la respuesta inflamatoria local puede sermuy severa y dar paso a la formacin de granulomas pigenos asociados a irritanteslocales, la cual se caracteriza por lesiones nicas y rara vez mltiples de base pediculadacaracterizadas por un color rojo intenso debido a la gran vascularizacin de la lesinque generalmente es asintomtica, pero que puede generar sntomas cuando interfierecon la masticacin y genera trauma directo. Esta lesin es reversible, en la mayorade los casos, despus de terminado el embarazo.

2.3.5.3 Asociada a diabetes mellitus

El cuadro clnico de la gingivitis asociada a diabetes mellitus es similar al observadoen cualquier forma de gingivitis (eritema, aspecto liso, engrosamiento del margen,achatamiento de las papilas, sangrado,) de manera que el diagnstico est fuertementerelacionado con el conocimiento de la condicin sistmica del paciente, obtenidapor la anamnesis y soportada por los exmenes para clnicos de rigor.

2.3.5.4 Enfermedad gingival asociada al uso de medicamentos

Agrandamiento gingival inducido por anticonvulsivantes y bloqueadores de canales de calcio.Algunos medicamentos y sus metabolitos afectan la homeostasis de los tejidos

periodontales; los ms implicados son los bloqueadores de canales de calcio. Laslesiones pueden producir agrandamientos gingivales. Un hecho importante esque todos los agrandamientos gingivales condicionados o inducidos pormedicamentos son clnicamente indiferenciables. Es mediante la anamnesis queel odontlogo puede conocer cul es el medicamento implicado, teniendo encuenta que los medicamentos ms asociados a agrandamientos gingivales son: ladifenilhidantoina (anticonvulsivante), la ciclosporina (Inhibidor de rechazo atransplantes) y la nifedipina (vasodilatador coronario).


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2.3.5.5 Enfermedad gingival necrotizante

La gingivitis Ulceronecrotizante GUN, es una entidad clnica de etiologabacteriana que se caracteriza por presentar signos primarios, los cuales sonnecesarios, suficientes e indispensables para establecer su diagnstico:

ulceracin del vrtice de las papilas hemorragia gingival y dolor.

Existen signos secundarios que no son indispensables para su diagnstico,pero cuya presencia ayuda a confirmar el diagnstico:

halitosis fiebre malestar general linfoadenopatias presencia de seudo membranas

2.3.5.6 Gingivitis en pacientes VIH

Las lesiones gingivales asociadas a infeccin con HIV son :

El eritema lineal gingival La gingivitis ulceronecrotizante.

El eritema gingival lineal es una banda eritematosa que involucra enca libre,adherida y mucosa alveolar; no dependiente de placa bacteriana. En esta situacinclnica no hay presencia de bolsas periodontales, ulceracin, ni perdida de insercin.Las lesiones son algunas veces dolorosas y su distribucin puede abarcar toda laboca o estar circunscrita a algunos dientes. Los estudios epidemiolgicos enpacientes HIV positivos, han mostrado que esta lesin presenta una tasa deprevalenca entre 0,5% - 49 %.

2.4 ETIOLOGA

La etiologa de la enfermedad gingival ha sido claramente establecida desdela dcada de los 60 cuando Loe y col 1965 y Theilade y col 1966, iniciaron susestudios de gingivitis experimental en humanos demostrando una relacin directaentre el cmulo de la placa dental sobre la superficie del diente y la respuestainflamatoria gingival (Recomendacin A). Esta evidencia ha sido la base de la

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investigacin del inicio y progresin de la enfermedad periodontal en diversosgrupos de poblacin.

La placa bacteriana es una estructura no calcificada constituida porcomponentes salivares y numerosos gneros bacterianos con crecimientocontinuo. El trmino biofilm (biopelcula) se usa para denotar una comunidadde bacterias envueltas en una masa extracelular polimrica que se acumula enuna superficie. Las diferentes especies acumuladas en dicha estructura puedenproteger contra la colonizacin de patgenos exgenos o constituir el inicio, laprogresin y destruccin de las estructuras periodontales (Wilson 2001).

La formacin del biofilm dental ha sido ampliamente investigada y los mecanismosde unin, colonizacin inicial y congregacin indican que los microorganismosGram positivos, presentes en altas proporciones en la saliva, son necesarios parala colonizacin inicial de la placa, mientras que los microorganismos Gram.negativos anaerobios, asociados a la perdida de insercin periodontal, soncolonizadores secundarios.

La composicin microbiana del biofilm dental ha sido investigada porinnumerables tcnicas demostrando que existen innumerables especies asociadas.Sin embargo, la presencia y sobre crecimiento de algunos gneros bacterianosestn relacionados con la respuesta inflamatoria y la prdida de insercinperiodontal.

El grupo del Instituto Forsyth mediante la tcnica de hibridacin de ADNutilizando sondas geonmicas, ha permitido estudiar mltiples gneros bacterianos,agrupando a los diferentes microorganismos presentes en el surco gingival encomplejos o grupos. La placa subgingival de pacientes con periodontitis presentauna alta proporcin del complejo rojo (P. gingivalis, T. forsythensis y T. denticola) loscuales estn directamente relacionados con la profundidad de la bolsa y el sangradoal sondaje. (Socransky y col 1998).

La importancia de la colonizacin primaria por microorganismos Grampositivos radica en la capacidad de otros gneros Gram negativos para congregarseen el biofilm dental. De esta manera, se ha demostrado que para la colonizacin demicroorganismos del complejo rojo es indispensable la presencia demicroorganismos Gram (+) y otros microorganismos Gram (-) especialmente delcomplejo naranja. Recientemente, se estudi el componente microbiano de laplaca subgingival en pacientes con diferentes grados de inflamacin gingival y secompar con el de pacientes con periodontitis en 5 regiones de Colombia. Aunquela frecuencia observada de complejo rojo fue significativamente baja en pacientescon gingivitis, la presencia de microorganismos de complejo naranja fue bastante


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alta en los pacientes con enfermedad gingival, lo que implica un riesgo para lacolonizacin de P. gingivalis, T. forsythensis y T. denticola que se asocian fuertementecon prdida de insercin periodontal. De esta manera, la persistencia de estosmicroorganismos en la placa bacteriana subgingival en pacientes con sinusitis puedefavorecer la colonizacin de patgenos periodontales y por ende la prdida detejido periodontal. Lafaurie, Contreras y col 2007.

2.5 FACTORES DE RIESGO

2.5.1 HERENCIA

La evidencia parece sustentar el papel de la herencia en las periodontitis deaparicin temprana (Periodontitis agresiva) en un modelo de herencia autosmicarecesiva (Recomendacin C). Sin embargo, existe alguna evidencia que sustentauna herencia autosmica dominante para las periodontitis de aparicin tempranasShapira y col.1987 aunque no hay evidencia que sustente su influencia enperiodontitis crnica (Recomendacin D).

Boughman y col.1988 estudiaron 28 familias de pacientes con periodontitis deaparicin temprana con un modelo autosmico el cual se compar con un modeloligado a X. El modelo autosmico recesivo fue el que mejor explic la presenciade la enfermedad. Las probabilidades para el espordico (no gentico) y el modeloligado a X eran considerablemente ms bajos que los modelos autonmicosrecesivos. Michalowicz y col en 1994 sugiere que existe evidencia considerable en lainfluencia gentica en las diferentes formas de periodontitis de aparicin temprana.De acuerdo con su revisin, existe evidencia de que los factores genticos puedenser tomados como un factor de riesgo en el desarrollo de la enfermedad periodontalque se desarrolla en edad temprana. Estudios en familias con periodontitis agresivaspresentan un desorden autosmico recesivo transmitido entre miembros de lamisma familia. Sin embargo, el factor gentico no ha sido identificado en loscasos de periodontitis crnica. (Recomendacin C).

Intervencin del riesgo: Aunque la intervencin de la gentica y la herencia de lasenfermedades periodontales no estn al alcance del clnico, el determinar el riesgogentico permite identificar pacientes ms susceptibles a la enfermedad periodontalpara involucrarlos en un programa ms estricto de control de higiene oral. Engeneral los pacientes que conocen su susceptibilidad a las enfermedades son mscuidadosos y cooperan ms en los programas preventivos.

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2.5.2 ESTILO DE VIDA

La actitud del paciente hacia su salud y auto-cuidado as como la receptividadfrente a las indicaciones de salud, a quin responsabiliza de sus problemas de saludy la asistencia al odontlogo, son buenos marcadores para evaluar la motivacinhacia la salud oral. Aunque existen pocos estudios que evalen estos aspectos, algunosfactores evaluados en el ENSAB III parecen indicar que el concepto de salud oralpara la poblacin est ligado a la esttica. En relacin con la identificacin de signosde la enfermedad gingival el 25% de la poblacin no sabe la causa del sangradogingival o lo atribuye al cepillado fuerte y el 71.2% de las personas que tienensangrado en la enca no consulta al odontlogo y acude a enjuagues, a un cepilladomas suave o a medicamentos para resolver el problema o simplemente no hacenada. Lo anterior indica que falta mucho conocimiento de la comunidad sobre lossignos de la enfermedad gingival y sus causas y esto influye de manera importanteen la actitud de las personas y su auto cuidado. (Recomendacin D)

Intervencin del riesgo: Explicar los signos y sntomas de la enfermedad periodontalas como sus causas, permite una mayor cooperacin del paciente en el tratamientoy en su autocuidado.

2.5.3 HIGIENE ORAL

Existe evidencia basada en estudios de casos y controles, estudios de cohorte,y ensayos clnicos aleatorizados que sugieren que la eliminacin satisfactoria deplaca bacteriana puede prevenir la gingivitis, la periodontitis crnica y la prdidade tejidos periodontales en una poblacin en general.

Axelsson y Lindhe iniciaron un estudio en escolares el cual fue realizado desde1971 y publicado en 1975 donde se estudiaron durante 3 aos los efectos derecibir una adecuada instruccin en higiene oral sobre la presencia de gingivitis ycaries en nios. Los nios fueron asignados a un grupo experimental y un grupocontrol. El grupo control durante los 3 aos cepill sus dientes con crema dentalcon 0.2% de fluoruro de sodio y fue supervisado una vez al mes. El grupoexperimental durante los 2 primeros aos recibi profilaxis profesional cada 2semanas las que fueron espaciadas durante el tercer ao. El grupo tratado conprofilaxis peridicas mostr excelentes estndares de higiene oral y una resolucinde la gingivitis. (Recomendacin A)

A principios de 1970 Axelsson y Lindhe, iniciaron una serie de estudiosprospectivos controlados para estudiar el efecto de una adecuada higiene oralpara prevenir la enfermedad periodontal y la caries. En el primer estudio realizado


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en un perodo entre 1971 a 1972 y publicado en 1981 despus de 6 aos deseguimiento, se estudiaron 375 adultos que hacan parte de un programa preventivobasado en control de placa, aplicacin tpica de flor para evaluar la incidenciade caries y de enfermedad periodontal y 180 pacientes control a los que se lesrealiz tratamiento sintomtico sin involucrarlos en el programa preventivo. Losresultados del estudio evidenciaron que el grupo tratado con profilaxis cada 2 a 3meses mostr una resolucin completa de la gingivitis y la prevencin de laperiodontitis concluyendo que la adopcin de buenos hbitos de higiene oral yun programa de cuidado dental previenen la presencia de caries y enfermedadperiodontal

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Guia Enfermedad Gingival