Guia EZ 2008 Pacientes Ezquisofrenia

Guía de actuación farGuía de actuación farGuía de actuación farGuía de actuación farGuía de actuación farmacéutica en pacientes con esquizofreniamacéutica en pacientes con esquizofreniamacéutica en pacientes con esquizofreniamacéutica en pacientes con esquizofreniamacéutica en pacientes con esquizofrenia

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Con el apoyo científico de:

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Guía de actuación farmacéutica enpacientes con esquizofrenia

POR:

Pedro Amariles Muñoz- Profesor Titular Farmacología y Farmacia Clínica. Universidad de

Antioquia.- Miembro del grupo de Investigación en Atención Farmacéutica.

Universidad de Granada.- Coordinador grupo de Investigación de Promoción y Prevención

Farmacéutica. Universidad de Antioquia.- Químico Farmacéutico Universidad de Antioquia.- Master Universitario en Atención Farmacéutica.- Magíster en Farmacia Clínica y Farmacoterapia.

- Doctorado en Farmacología

Francisco Javier Gutierrez Henao- Profesor Asociado Facultad de Química Farmacéutica. Universi-

dad de Antioquia.- Médico y Cirujano Universidad de Antioquia.- Director Médico. HUMAX PHARMACEUTICAL S.A

- Especialista en Farmacología y Toxicología- Especialista en Educación Médica- Master en Farmacoepidemiología- Miembro del grupo de Investigación de Promoción y Prevención

Farmacéutica. Universidad de Antioquia.

Javier Mauricio Ceballos Rueda- Profesor de Cátedra Facultad de Química Farmacéutica. Universi-

dad de Antioquia.- Químico Farmacéutico Universidad de Antioquia.

- Maestría en Epidemiología (C).- Integrante Programas de Atención Farmacéutica. PAF HUMAX.- Miembro del grupo de Investigación de Promoción y Prevención

Farmacéutica. Universidad de Antioquia.


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REVISADO POR:

Dr. Ramón Emilio Lopera Lopera- Médico y Cirujano U.P.B.- Especialista en Psiquiatría. Universidad Juan N. Corpas- Especialista en Psiquiatráia Uncológica. Instituro Nacional de

Cancerología- Expresidente de la Sociedad Antioqueña de Psiquiatria- Miembro de la Junta Directiva de la Sociedad Colombiana de

Psiquiatría- Profesor Universidad San Marín

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Coordinación de publicación y edición:

Diseño Carátula:Pedro Zuluaga RiveraPublicista

Diseño y diagramación:Sergio A. Giraldo MúneraDiseñador Gráfico

Impresión:Impresos Ltda.Medellín – Colombia 2006

2008HUMAX PHARMACEUTICAL

ISBN: 95833-9829-2

Disponible en: www.humax.com.co

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LA GUÍA DE ACTUACIÓN FARMACÉUTICA EN PACIENTESCON ESQUIZOFRENIA tiene como finalidad favorecer la vincu-lación y aportes del farmacéutico al grupo de atención integral alpaciente con Esquizofrenia, con la finalidad de contribuir al usoefectivo y seguro a los medicamentos antipsicóticos y, con ello,al logro de los mejores resultados terapéuticos posibles.

El avance de las neurociencias en los últimos años, ha traído unsinnúmero de reflexiones sobre los aspectos fisiopatológicos,bioquímicos, moleculares, sociales, culturales y afectivos delpaciente con psicosis que es necesario conocer para buscar lamejor elección terapéutica, la más efectiva, la más segura.

Por esa razón los autores compilan a lo largo de estos 5 capítu-los conceptos teóricos y prácticos organizados de manera sen-cilla y gráfica para que el profesional farmacéutico que haga partedel equipo de atención ambulatoria u hospitalaria de los pacien-tes con enfermedades mentales, integre a su trabajo tanto ele-mentos clínicos como terapéuticos que le permitan contribuir ala obtención de los mejores resultados posibles en la soluciónde este problema de salud en función de la minimización de losresultados negativos de la medicación asociados a problemasde efectividad e inseguridad procurando un mejor SeguimientoFarmacoterapéutico.

La consecución de los mejores resultados en salud con lafarmacoterapia está relacionado de una manera directa e inse-

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parable del cumplimiento de las pautas propuestas y de los es-quemas seleccionados; el conocimiento de dicha relación, el tra-bajo integral de los actores en la consecución de las metas deadherencia y el desarrollo de estrategias educativas y de sensi-bilización para el uso correcto de los medicamentos. Aspectoque, sin dudarlo, se reflejará en indicadores de un mejor controldel problema de salud, en la calidad del entorno socio-afectivodel paciente y en la calidad de la gestión del equipo de salud.

Los autores invitan a los profesionales de la salud a familiarizar-se con esta guía, a utilizar los conceptos que consideren nece-sarios en su práctica, a retroalimentar y mejorar lo que aquí sepropone y a documentar sus procesos de información y docu-mentación para el empleo adecuado de los medicamentos enlas condiciones habituales de prescripción, dispensación y uso.

Los autores


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Contenido

INTRODUCCIÓN Y JUSTIFICACIÓN ................................................................... 17

1. ESQUIZOFRENIA: CARACTERÍSTICAS, CRITERIOS, DIAGNÓSTICOS

Y EPIDEMIOLOGÍA .......................................................................................... 24

1.1 ASPECTOS GENERALES ............................................................................. 24

1.1.1 SINÓNIMOS DE LOS ANTIPSICÓTICOS ............................................. 24

1.1.2 TÉRMINOS RELACIONADOS CON LA PSICOSIS. .............................. 24

1.2 CONCEPTO DE PSICOSIS . ......................................................................... 26

1.2.1 SIGNOS Y SÍNTOMAS DE LA PSICOSIS ............................................. 27

1.2.2 CONDICIONES MÉDICAS COMUNES Y DIFERENCIALES

DE PSICOSIS. ...................................................................................... 28

1.2.3 DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES PARA PSICOSIS ........................... 29

1.2.4 CAUSAS FÍSICAS DE PSICOSIS .......................................................... 29

1.3 CONCEPTO, CLASIFICACIÓN Y EVOLUCIÓN DE LA ESQUIZOFRENIA ... 30

1.3.1 CONCEPTO .......................................................................................... 30

1.3.2 CLASIFICACIÓN ................................................................................... 31

1.3.3 EVOLUCIÓN DE LA ESQUIZOFRENIA................................................. 33

1.4 EPIDEMIOLOGÍA .......................................................................................... 35

1.5 PRONÓSTICO ........................................................................................... 36

2. SEGUIMIENTO FARMACOTERAPÉUTICO A PACIENTES

CON ESQUIZOFRENIA .................................................................................... 41

2.1BENEFICIOS DE LA IMPLEMENTACIÓN DE UN PROGRAMA DE SFT EN

UNA UNIDAD DE ATENCIÓN A PACIENTES CON EZ .................................. 41

2.2 CONSIDERACIONES GENERALES ............................................................. 42

2.3 SEGUIMIENTO FARMACOTERAPÉUTICO Y MÉTODO DÁDER ................. 46

2.3.1 CONCEPTO .......................................................................................... 46

2.3.2 MÉTODO DÁDER.................................................................................. 48

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3. APORTES PARA LA REALIZACIÓN DE SEGUIMIENTO

FARMACOTERAPÉUTICO DE PACIENTES CON ESQUIZOFRENIA ............ 57

3.1 ASPECTOS RELACIONADOS CON LA NECESIDAD DEL

TRATAMIENTO FARMACOTERAPÉUTICO. .................................................. 58

3.1.1 OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO ......................................................... 58

3.1.2 CONSIDERACIONES PREVIAS AL INICIO DEL TRATAMIENTO

FARMACOTERAPÉUTICO ................................................................... 59

3.1.3 TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO DE LA ESQUIZOFRENIA ..... 62

3.1.4 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO PARA TRATAR

LA ESQUIZOFRENIA. ........................................................................... 65

3.1.5 FARMACOTERAPIA DE LOS SÍNTOMAS POSITIVOS. ....................... 68

3.1.6 FARMACOTERAPIA DE LOS SÍNTOMAS AFECTIVOS. ...................... 69

3.1.7 FARMACOTERAPIA DE LOS SÍNTOMAS COGNITIVOS. .................... 69

3.1.8 FARMACOTERAPIA DE LOS SÍNTOMAS NEGATIVOS. ...................... 69

3.1.9 FARMACOTERAPIA DE LOS SÍNTOMAS AGRESIVOS. ...................... 70

3.1.10 MEDICAMENTOS APROBADOS PARA TRATAR

LA ESQUIZOFRENIA ........................................................................... 70

3.1.11 ANTIPSICÓTICOS TÍPICOS O CLÁSICOS ......................................... 71

3.1.12 ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS O DE SEGUNDA GENERACIÓN ........ 73

3.1.13 MEDICAMENTOS APROBADOS EN COLOMBIA PARA EL

TRATAMIENTO DE LA ESQUIZOFRENIA ............................................ 75

3.1.14 FORMULACIONES DEPOTS: VENTAJAS Y DESVENTAJAS ............ 77

3.2 ASPECTOS RELACIONADOS CON LA EFECTIVIDAD DEL

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN ESQUIZOFRENIA ......................... 78

3.2.1 CONSIDERACIONES ESPECIALES EN EL SEGUIMIENTO

A LA EFECTIVIDAD DE LOS APS ........................................................ 81

3.2.2 REVISIONES BIBLIOGRÁFICAS CON APS COMO BASE DE LA

EVALUACIÓN DE LA EFECTIVIDAD .................................................... 82

3.2.3 SUSTICIÓN GRADUAL DE LA FARMACOTERAPIA ............................ 88

3.2.4 ESTRATEGIA EN CASO DE RESPUESTA INADECUADA DE UN

APs ATÍPICO ......................................................................................... 90

3.2.5 ESQUIZOFRENIA EN SITUACIONES ESPECIALES ........................... 92

3.2.6 TRATAMIENTOS RECOMENDADOS ................................................... 94

3.2.7 SEGUIMIENTO Y MANTENIMIENTO ................................................... 96

3.2.8 MÉTODOS PARA EVALUAR LA EFICACIA AL TRATAMIENTO APs. ... 98

3.2.9 RECOMENDACIÓN PARA EL SEGUIMIENTO CLÍNICO Y

TERAPÉUTICO AL PACIENTE CON EZ ............................................... 102


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3.3ASPECTOS RELACIONADOS CON LA SEGURIDAD DEL

TRATAMIENTO FARMACOTERAPÉUTICO. .................................................. 104

3.3.1 INDICADORES DE SEGURIDAD.......................................................... 104

3.3.2 INTERRELACIÓN ENTRE LOS SÍNTOMAS Y MANIFESTACIONES

CLÍNICAS DE LA ESQUIZOFRENIA Y LAS REACCIONES ADVERSAS

DE LOS MEDICAMENTOS ANTIPSICÓTICOS. ................................... 115

3.3.3 RECOMENDACIONES EN CASOS ESPECÍFICOS RELACIONADOS

CON LA SEGURIDAD CLÍNICA DEL TRATAMIENTO. ........................ 116

3.3.4 INTERVENCIONES COMUNES EN CASO DE PROBLEMAS DE

SEGURIDAD ASOCIADOS A LOS APs ................................................ 123

3.3.5 ALGORITMO PARA LA TOMA DE DESICIONES AL MOMENTOS DE

LA INTERVENCIÓN FARMACOTERAPÉUTICA; TENIENDO EN

CUENTA LOS ANÁLISIS DE LA EFECTIVIDAD Y SEGURIDAD DE

LOS APs Y LA EVOLUCIÓN DE LA EZ. ............................................... 128

4. ADHERENCIA AL TRATAMIENTO ANTIPSICÓTICO ...................................... 133

4.1 ADHERENCIA TERAPÉUTICA EN EL TRATAMIENTO DE LA

ESQUIZOFRENIA. .......................................................................................... 134

4.2 MAGNITUD DEL PROBLEMA ....................................................................... 136

4.3 IMPORTANCIA DE LA ADHERENCIA TERAPÉUTICA EN EL

TRATAMIENTO DE LA ESQUIZOFRENIA. .................................................... 136

4.4 FACTORES QUE CONTRIBUYEN A LA FALTA DE ADHERENCIA AL

TRATAMIENTO ESQUIZOFRÉNICO. ............................................................ 137

4.5. OTROS FACTORES QUE PUEDEN DIFICULTAR AL PACIENTE ADHERIRSE

AL TRATAMIENTO SON: ............................................................................... 138

4.6 MÉTODOS PARA VALORAR LA ADHERENCIA ............................................ 140

4.6.1 1COMBINACIÓN DE MÉTODOS. ........................................................ 141

4.6.2 ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN PARA MEJORAR LA

ADHERENCIA AL TRATAMIENTO APS. .............................................. 142

4.7 CUANDO INTERVENIR PARA MEJORAR LA ADHERENCIA. ...................... 145

4.8 RECOMENDACIONES .................................................................................. 145

4.8.1 ASPECTOS A TENER EN CUENTA ANTES DE INICIAR EL

TRATAMIENTO ..................................................................................... 147

4.8.2 ASPECTOS A TENER EN CUENTA DESPUÉS DE INICIAR EL

TRATAMIENTO ..................................................................................... 148

4.8.3 ASPECTOS A TENER EN CUENTA SI SE TIENE PROBLEMAS

CON LA ADHERENCIA AL RÉGIMEN TERAPÉUTICO. ....................... 149

5. ANEXOS .......................................................................................... 151

6. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS .................................................................. 175

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Abreviaturas utilizadas en la Guía

5-HT2: Receptores Serotoninérgicos (5-hidroxi-triptamina)

AP: AntipsicóticoAPs: AntipsicóticosARS: Administradora del Régimen SubsidiadoD

1-5:Receptores Dopaminérgicos

ECA: Epidemiologic Catchment AreaENSM: Estudio Nacional de Salud MentalEEP: Efectos extrapiramidalesEPS: Entidad Prestadora de SaludEZ: EsquizofreniaECV: Enfermedad cardiovascularGABA: Acido gama-aminobutíricoH

1-

3: Receptores de la Histamina

IL2: Interleucina 2

IMAOs: Inhibidores de la MonoaminoxidasaIPS: Institución Prestadora de Servicios de SaludLCR: Líquido CefalorraquídeoNCS: National Comorbidity ServerNICE: National Insitute for Clinical ExcellenceNMDA: N-metil-D-aspartatoNT: NeurotransmisorPRL: ProlactinaPRM: Problemas Relacionados con MedicamentosPRUM: Problemas Relacionados con la Utilización de MedicamentosRNM: Resultados Negativos Asociados a la MedicaciónSFT: Seguimiento FarmacoterapéuticoSNA: Sistema Nerviosos AutónomoSNC: Sistema Nerviosos CentralSNP: Sistema Nervioso PeriféricoTEC: Terapia Electroconvulsiva

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INTRODUCCIÓN YJUSTIFICACIÓN

“Los hombres deberían saber que las alegrías, el placer,las risas y los juegos, el dolor y los lamentos no tienenningún otro origen sino el cerebro”. Hipócrates

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INTRODUCCIÓN Y JUSTIFICACIÓN

Los avances en el campo de las neurociencias han permitido com-prender con mayor profundidad la compleja organización y fun-cionamiento del sistema nervioso central (SNC), así como la ca-racterización de las alteraciones estructurales, biomoleculares,bioquímicas, metabólicas y funcionales de muchos trastornosmentales. Asimismo, las investigaciones en la biología de la he-rencia están perfilando un futuro en el que se podrán definir lasbases genéticas de la vulnerabilidad a padecer trastornos psiquiá-tricos. Sin embargo, la comprensión de la conducta humana nosería integral si no se consideran los fundamentos psicológicos ysociales, como factores que interaccionan con los mecanismosbiológicos en la manifestación de los problemas de salud de tipoafectivo y emocional. Dichos problemas de salud no sólo com-prometen territorios de la Psiquiatría y la Psicología, sino, áreascomo la farmacoterapia, la bioquímica y la fisiología.

En la actualidad se dispone de nuevos fármacos y de enfoquesmás integrales en el tratamiento, los cuales se deben acompa-ñar del seguimiento de los resultados en salud alcanzados, loque favorece una farmacoterapia más efectiva y segura, lo que asu vez se ve reflejado en el uso adecuado de los medicamentos.

Uno de esos problemas de salud relacionados con el SNC, quese pueden beneficiar de estos enfoques, es el de la esquizofrenia(EZ). Para las personas que padecen este problema de salud, elcual afecta su calidad de vida, existen ahora mayores recursos e

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Introducción y JustificaciónIntroducción y JustificaciónIntroducción y JustificaciónIntroducción y JustificaciónIntroducción y Justificación

intervenciones más integrales para mejorar sus relaciones conel entorno y no aislarlos de la vida productiva. No obstante, en elmedio, los aspectos relacionados con los problemas psiquiátri-cos son interpretados de manera diversa, e incluso un númeroimportante de los profesionales de la salud le dan el carácter deincurabilidad a los problemas de la salud mental generando te-mores y dudas no sólo en los pacientes sino en los encargadosde su cuidado. También el paciente soporta tensiones derivadasdel contexto cultural en el cual se desenvuelve; el temor a servistos tomando medicamentos y a ser identificados como enfer-mos mentales puede generar conductas inadecuadas en el usode los fármacos.

La importancia de la EZ en el campo de la salud mental depen-de tanto del número de personas afectadas como de la grave-dad del fenómeno psicopatológico de base, pues su comienzoen la juventud y sus manifestaciones residuales recidivantes in-fluyen negativamente en el desarrollo personal y desempeñosocial. Otro aspecto de suma importancia en el manejo de estetipo de pacientes, radica en la evaluación y seguimiento de losmedicamentos que utiliza. Pues como se sabe, la mayoría de losAntipsicóticos (APs), a pesar de tener efectos sobre la conductay el comportamiento del individuo, también pueden tener mani-festaciones sobre otros órganos y sistemas por fuera del SNC.Pese al avance en el número de fármacos APs, no se han dismi-nuido de una manera notoria los efectos adversos, lo cual conalguna frecuencia genera problemas de adherencia ó abandonodel tratamiento. La alta frecuencia de efectos adversosmedicamentosos (EAM) y la posibilidad de interaccionesmedicamentosas (IM) relevantes con el uso de los APs, convier-te a este grupo en objeto de seguimiento para procurar una tera-péutica efectiva y segura.


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La EZ es un problema de salud o un grupo de desordenes men-tales psicóticos graves, crónicos, debilitantes y deteriorantes,caracterizados por alteraciones de tipo cognoscitivo, afectivo ydel comportamiento que producen desorganización severa delfuncionamiento social. Es un síndrome, es decir conjunto de sig-nos y síntomas que afectan a múltiples procesos fisiológicos comola percepción, la ideación, la comprobación de la realidad, losprocesos de pensamiento, los sentimientos, la conducta, la aten-ción, la concentración, la motivación y el juicio, con una dura-ción en el tiempo y cuya etiología y fisiopatología no son aunsuficientemente conocidas. En esta dirección, no se conoce unsíntoma patognomónico de la EZ. Estas características psicoló-gicas y conductuales se pueden asociar a diversos tipos de de-terioro. No todos los síntomas y signos están presentes en cadauno de los pacientes con EZ (1).

En la EZ, el abandono de la terapia es un problema que oscilaentre el 25 al 65% de los casos, dependiendo del autor. Esteabandono suele producirse desde las primeras intervencionesde los profesionales de la salud encargados del paciente; lasdeserciones disminuyen en la medida que la relación con el te-rapeuta se consolida más. Un comienzo ambivalente, sin infor-mación, sin una atención y sensibilización adecuada, puede ge-nerar decepciones en un paciente o en sus familiares, debido ala presencia de incertidumbre, temores y confusiones.

Los pacientes con EZ deben ser conocidos de forma exhaustivapor los profesionales de la salud que los atienden, dada la nece-sidad de conservar y/o mejorar su calidad de vida. En el logro deeste objetivo se deben integrar los profesionales Químicos Far-macéuticos con el seguimiento farmacoterapéutico (SFT). En muypocas ocasiones se puede llevar a cabo una entrevista

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Introducción y JustificaciónIntroducción y JustificaciónIntroducción y JustificaciónIntroducción y JustificaciónIntroducción y Justificación

farmacoterapéutica completa teniendo en cuenta sólo la infor-mación proporcionada por los pacientes con esquizofrenia. Esun hecho claro basado en la fisiopatología de la esquizofreniaque estos pacientes tienden a ignorar o a negar su trastorno, porello es necesario disponer de fuentes adicionales de informa-ción, como es el caso de familiares, amigos y compañeros.Adicionalmente, se conoce que la respuesta del paciente conEZ a la farmacoterapia depende de muchos factores (ver Tabla1), los cuales requieren ser revisados, valorados e intervenidosen pro de la consecución de los mejores resultados en saludposibles.

Tabla 1. Algunos factores que inciden en la respuesta a lafarmacoterapia del paciente con Esquizofrenia

• Entorno sociocultural• Nivel educativo• Tipo de personalidad• Nivel de ansiedad.• Severidad del

trastorno• Problemas de salud

asociados.• Entorno familiar

• Conocimiento del problemade salud

• Conocimiento de laterapéutica.

• Acertividad• Empatía.• Integración y trabajo en

equipo.• Capacidad de escucha.• Capacidad de manejo.• Capacidad de adaptación

al cambio.

• Presentación y dosis.• Formas de

administración.• Tiempo de tratamiento.• Calidad “per se”• Efectividad• Seguridad• Calidad de la

dispensación.• Soporte científico e

ilustración de la evidencia.

Factores relacionadoscon el paciente

Factores relacionados conlos profesionales de la salud

Factores relacionadoscon los medicamentos

Con esta guía se pretende sistematizar conceptos teóricos,psicopatológicos, fisiopatológicos y farmacoterapéuticos, esta-blecer procedimientos sencillos y prácticos que orienten y facili-ten la labor del seguimiento farmacoterapéutico a pacientes conesquizofrenia, y proveer aspectos considerados de utilidad prác-tica para otros integrantes del equipo de salud.

En este sentido, se incluye información necesaria para: (1) valo-rar la necesidad, efectividad y seguridad del tratamiento


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farmacológico, asociado a la identificación, prevención y resolu-ción de problemas relacionados con el proceso de uso de losmedicamentos (conocidos como problemas relacionados conmedicamentos –PRM- o como problemas relacionados con lautilización de medicamentos –PRUM) y con los resultados ensalud alcanzados (conocidos como resultados negativos aso-ciados a los medicamentos –RNM); (2) mejorar la adherenciafarmacológica y no farmacológica de los pacientes; y (3) contri-buir a mejorar la calidad de vida de éste grupo de pacientes.

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ESQUIZOFRENIA:CARACTERÍSTICAS,

CRITERIOSDIAGNÓSTICOS YEPIDEMIOLOGÍA

“De todos los animales de la creación el hombre es elúnico que bebe sin tener sed, come sin tener hambre yhabla sin tener nada que decir”. John Steinbeck


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Esquizofrenia: Características, criterios, diagnóstico y epidemiologíaEsquizofrenia: Características, criterios, diagnóstico y epidemiologíaEsquizofrenia: Características, criterios, diagnóstico y epidemiologíaEsquizofrenia: Características, criterios, diagnóstico y epidemiologíaEsquizofrenia: Características, criterios, diagnóstico y epidemiología

1. ESQUIZOFRENIA:CARACTERÍSTICAS, CRITERIOS,

DIAGNÓSTICOS Y EPIDEMIOLOGÍA

1.1 ASPECTOS GENERALES

Relacionado con la esquizofrenia es conveniente tener en cuen-ta los siguientes aspectos generales:

1.1.1 SINÓNIMOS DE LOS ANTIPSICÓTICOS

• Antiesquizofrénicos• Antipsicóticos• Neurolépticos• Tranquilizantes mayores

1.1.2 TÉRMINOS RELACIONADOS CON LA PSICOSIS.

· Sensación: Es lo que se percibe por medio de los órganosde los sentidos: sensación visual, auditiva, táctil, gustativa.

· Percepción: Es la interpretación de las sensaciones. Anteuna sensación visual, la mente “el cerebro”, con base en suhistórico (memoria), interpreta la sensación exterior y la ajustaa una realidad que es propia de cada ser que la interpreta.


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Por tanto, la interpretación es subjetiva e interna para cadapersona (su propia realidad). La percepción es la consecuen-cia de la distinta interpretación de la realidad externa pordiferentes personas. En cierta forma, dicha interpretación estárelacionada con la inteligencia.

· Conducta: Acto o forma de comportarse. Tiene una relacióndirecta con la actividad global o parcial de una persona y, deforma específica, con la actividad que es observable. Por ejem-plo: automática, invariable, operante, reactiva y variable.

· Comportamiento: lo que hace la persona por la interpreta-ción de la sensación. La conducta expresa el comportamientodel organismo humano y es el resultado del funcionamientodel SNC. De ahí, que se hable de conducta depresiva, quese expresa con signos característicos al estado mental delsujeto, expresado por el funcionamiento de su mente. Lomismo ocurre con la conducta maníaca, la sicótica (en susdiferentes modalidades: psicosis alucinatoria, paranoide,maníaca, depresiva), la parkinsoniana (afecta el funciona-miento motor de la mente y, con ello, puede originar otrotipo de conductas, como por ejemplo depresiva).

· Alucinación: es una falsa percepción sensorial en ausencia deun estímulo externo (observan las cosas de modo diferente).En ese sentido, es distinta de la ilusión, que es una percepcióndistorsionada de un estímulo externo. Las alucinaciones pue-den ocurrir en cualquier modalidad sensorial (visual, auditiva,olfativa, gustativa, táctil o combinaciones de ellas). La alucina-ción puede llevar a delirios (percepciones falsas de naturalezaparanoide o extravagante), trastornos del pensamiento o te-mor (estar siendo perseguido por fuerzas incontrolables).

· Proyección paranoide: incluye preocupación por creenciasdelirantes, creer que la gente habla de uno o conspiran con-tra él, que fuerzas ajenas controlan las propias acciones

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· Beligerancia hostil: expresión verbal de sentimientos dehostilidad, actitud de desdén, actitud hostil y hosca, irritabi-lidad, mal humor, culpar a los demás de los problemas, ex-presar resentimiento, quejas y recelo.

· Expansividad grandiosa: actitud de superioridad, oír vocesque alaban y ensalzan, creerse con poderes extraordinarioso con una misión mágica o divina).

· Desorganización conceptual: respuesta irrelevante, inco-herente, desviada del tema; usar neologismos, repetir pala-bras y frases.

· Desorientación: no saber donde se está ni en que tiempo,ni datos elementales de la persona.

· Excitación: expresión de sentimientos sin restricción algu-na, lenguaje apresurado, ánimo elevado, actitud de superio-ridad, hablar alto y de manera alborotada, hiperactividad eintranquilidad; se dramatiza sobre uno mismo o sobre lospropios síntomas.

· Retardo y apatía: lenguaje lento, indiferencia ante el futuro,inexpresión facial, lentitud de movimientos, déficit de la me-moria reciente, apariencia descuidada, no contestar pregun-tas, apatía hacia uno mismo y hacia sus propios problemas.

· Autoincriminación: sentimiento ansioso de culpa o de auto-castigo, estado de ánimo depresivo, pensamientos suicidas,ideas no deseadas, sentirse indigno o pecador, miedos es-pecíficos.

1.2 CONCEPTO DE PSICOSIS (2).

La psicosis es conocida como una condición relativamente co-mún con consecuencias serias. La Psicosis como término es di-



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fícil de definir, con frecuencia es utilizado erróneamente. La Psi-cosis es un síndrome, una mezcla de signos y síntomas quepueden asociarse a muchos trastornos psiquiátricos diferentessin que constituyan un trastorno específico en clasificacionescomo la CIE-10 o el DSM-IV, (ver Tabla 2).

Tabla 2. Trastornos psiquiátricos en los que la psicosis es unsíntoma.

· Manía· Depresión· Trastorno cognitivo· Demencia de Alzheimer

Trastornos en los que la Psicosis es unacaracterística definitoria:

Trastornos en los que la Psicosises una característica asociada:

· Esquizofrenia· Trastornos psicóticos inducidos por sustancias· Trastorno esquizofreniforme· Trastorno esquizoafectivo· Trastorno delirante· Trastorno psicótico breve· Trastorno psicótico compartido (ó inducido)· Trastorno psicótico debido a una afección

médica general.

Las distorsiones de la percepción y las alteraciones motoraspueden estar asociadas a cualquier tipo de psicosisClásicamente las psicosis se han clasificado en Paranoide (conpredominio de las creencias delirantes, la beligerancia hostil y laexpansividad grandiosa), desorganizada-excitada (caracteriza-da por desorganización conceptual, desorientación y excitación),depresiva (con frecuencia acompañada de retardo, apatía, sen-timientos de culpa y auto-castigo)

1.2.1 SIGNOS Y SÍNTOMAS DE LA PSICOSIS (2).

Dentro de los signos y síntomas de la psicosis se destacan:· Ilusiones, observación de las cosas de forma diferente. Son

de difícil pronóstico.

· Alucinaciones, percepción desordenada de los sentidos,incluyendo voces, imágenes visuales, gustos y sensaciones

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olfativas y táctiles extrañas. Es posible que los pacientesactúen sobre estas percepciones.

· Aislamiento, retirada y apatía social, disminución del con-tacto social.

· Perturbaciones cognitivas del pensamiento, los pacien-tes pueden creer que sus pensamientos están siendo inser-tados o sacados de su mente; o que sus pensamiento estánsiendo difundidos; ellos pueden tener pensamientos desor-denados y comunicarse de una manera extraña o incohe-rente.

· Alteraciones del humor.

· Comportamiento imprevisto o extraño

1.2.2 CONDICIONES MÉDICAS COMUNES YDIFERENCIALES DE PSICOSIS (2).

Algunos problemas médicos comunes pueden causar estadosde psicosis, como son:

D (M)= medicamentos

E = endocrino, por ejemplo Síndrome de Cushing

Me = metabolismo

E = etanol, alcoholismo

N = neoplasias (primaria y secundaria)

C = cabeza, trauma encefalocraneano

I = infecciones (intracraneales y sistémicas)

A = arteriosclerosis


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1.2.3 DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES PARAPSICOSIS (2).

Generalmente, en un paciente con psicosis el médico puede iden-tificar diferentes alteraciones, tales como:· Desorden sicótico agudo o transitorio, usualmente aso-

ciado a estrés agudo y con resolución a las 2 o 3 semanas.

· Trastorno bipolar, también llamada depresión maniaca,desorden cíclico caracterizado por episodios maniacos y de-presivos repetidos.

· Desorden ilusorio persistente, caracterizado por ilusionessimples o varias ilusiones relacionadas; no existen alucina-ciones ni perturbaciones en el humor, el discurso, o el com-portamiento.

· Depresión postnatal y psicosis. La psicosis posparto pue-de estar caracterizada, entre otras manifestaciones, por ilu-siones y alucinaciones, sentimientos de culpa, humor bajo(puede alternar con alegría y euforia repentinas), alteracio-nes del sueño, problemas de apetito, confusión yambivalencia hacia el bebé

· Abuso de sustancias psicoactivas

· Depresión severa con rasgos sicótico.

1.2.4 CAUSAS FÍSICAS DE PSICOSIS (2).

La psicosis puede aparecer como resultado de algunas causasfísicas, tales como son:· Fiebre

· Historia de ataque psicótico reciente

· Nivel de depresión

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· Diagnóstico de diabetes

· Pérdida de conciencia del entorno

· Inicio reciente de confusión, desorientación y perdida de lamemoria

· Signos de traumatismo craneal / historia reciente de trauma-tismo craneal (2 semanas)

· Sospecha de infección en las mamas y en el tracto urinario

1.3 CONCEPTO, CLASIFICACIÓN YEVOLUCIÓN DE LA ESQUIZOFRENIA

1.3.1 CONCEPTOLa esquizofrenia (EZ) es un problema de salud mental grave y demucha frecuencia, que se manifiesta a través de diversos síntomascomplejos, de evolución y desenlace variables con difícil manejo.

Gráfico 1. Síntomas característicos de la Esquizofrenia


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Algunos síntomas positivos son más comunes que otros, en estesentido en la tabla 3 se presenta la frecuencia de los síntomaspositivos en pacientes con EZ.

Tabla 3. Síntomas positivos más frecuentes en esquizofrenia

Falta de introspección 97Alucinaciones auditivas 74Ideas de referencia 70Delirios de referencia 67Aplanamiento afectivo 66Ideas delirantes 64Delirios de persecución 64Pensamiento lento 52Pensamientos en voz alta 50

Síntoma %

1.3.2 CLASIFICACIÓN (5).

Los diferentes subtipos de esquizofrenia aceptados por el DSM-IV, se derivan de la antigua clasificación de E. Bleuler, quien sub-dividía la enfermedad en simple, hebefrénica, catatónica yparanoide El subtipo simple, caracterizado por una pérdida gra-dual de la ambición y conducción sin ideas delirantes o alucina-ciones persistentes, es ahora considerado por el DSM-IV comotrastorno simple con deterioro progresivo.

CatatónicaMarcado disturbio psicomotor con negativismo, estupor, mutis-mo, rigidez, obediencia automática, catalepsia (tendencia a sos-

La EZ es, por lo general, un síndrome grave, crónico, debilitantey deteriorante. Los síntomas suelen aparecer al final de la ado-lescencia o al inicio de la edad adulta y persisten durante toda lavida. En el gráfico 1 se presentan los síntomas más comunesque se pueden identificar en un paciente con EZ (3, 4).

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tener determinadas posiciones), flexibilidad cérea (el sujeto sepuede colocar en cualquier posición permaneciendo en ella porlargo tiempo) y ecopraxia (explicar). Algunos pacientes presen-tan excitación catatónica caracterizada por agitación, estereoti-pias, conducta violenta y ecolalia sin propósito alguno y sindesencadenantes medioambientales. Los síntomas catatónicospueden responder parcialmente a la administración delorazepam, 2 mg sublingual.

DesorganizadaSe caracteriza por un lenguaje y un comportamiento desorgani-zados, un afecto plano o inapropiado, es inicio temprano y malpronóstico. Adicionalmente, euforia insulsa, ideas delirantes po-bres y fragmentarias, conducta pueril, apariencia descuidada,desinhibición sexual, apetito aumentado. Los delirios o alucina-ciones, si se presentan, son fragmentarios y sin coherencia. Seasocia a personalidad premórbida pobre, inicio temprano e insi-dioso, y curso continuo sin remisiones significativas.

ParanoideSe caracteriza por la presencia de ideas delirantes prominenteso alucinaciones auditivas en un contexto de relativa conserva-ción del funcionamiento cognitivo y afectivo, es la forma típica yla más diagnosticada. Los delirios son de tipo persecutorio, degrandiosidad o ambas; pueden ser múltiples, pero usualmenteorganizadas en torno a un tema. Las alucinaciones están rela-cionadas con el contenido delirante. La ansiedad, el miedo, elretraimiento y la argumentación son otras características de estetipo de EZ. Los temas persecutorios pueden predisponer al indi-viduo al suicidio, y la combinación de ideas persecutorias y degrandiosidad, a la violencia. Presenta mejor respuesta al trata-miento y una edad tardía de aparición.



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ResidualSe caracteriza por síntomas negativos o dos o más síntomaspositivos atenuados, cuando luego de un episodio de EZ no seidentifican síntomas positivos prominentes (delirios, alucinacio-nes, lenguaje y comportamiento desorganizados), la presenciadel trastorno es evidenciada por. Representa una transición en-tre un episodio agudo y una remisión completa. Sin embargo,puede manifestarse en forma prolongada por varios años, con osin exacerbaciones agudas.Pocos pacientes tienen todos los síntomas al comienzo, la ma-yoría cursan con trastornos bizarros, tales como síntomas deansiedad y depresión, problemas sociales, cambios de compor-tamiento, dificultades en la concentración y abandono de la vidasocial normal.

1.3.3 EVOLUCIÓN DE LA ESQUIZOFRENIA

Los trastornos esquizofrénicos se preceden desde una fasepremórbida con ninguna o pocas manifestaciones hacia una faseprodromal, caracterizado por aparición temprana en el deterio-ro del funcionamiento personal. La sintomatología pueden in-cluir disturbios del sueño, ansiedad, irritabilidad, leve depresión,problemas de concentración, fatiga, además de retiro social, pro-blemas en la comunicación, ideas y experiencias perceptivasinusuales, descuido de la higiene personal, desinterés y pocamotivación. Estos cambios pueden afectar la capacidad de lapersona para mantener un trabajo, su vida académica, o suinteracción con los amigos y la familia.

El período prodromal evoluciona hasta el inicio de una fasepsicótica aguda, la que se diferencia por la presencia de carac-terísticas psicóticas más marcadas, especialmente de síntomas

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positivos. Los síntomas negativos llegan a ser a menudo másseveros y, generalmente, los pacientes no se pueden cuidar porsí mismos apropiadamente. La fase psicótica aguda evolucionahacia una fase de recuperación o de estabilización, la queaparece a los 6-18 meses después del tratamiento agudo. Du-rante la fase estable, los síntomas negativos y positivosresiduales son relativamente constantes en magnitud y general-mente menos severos que en la fase aguda. Algunos pacientespueden ser asintomáticos, mientras que otros experimentan sín-tomas no psicóticos tales como tensión, ansiedad, depresión, oinsomnio.

Aunque este patrón se puede describir como típico, el curso dela esquizofrenia varía considerablemente. Por ejemplo, algunospacientes pueden experimentar los síntomas de la EZ por muypoco tiempo, otros pueden experimentar los síntomas por perío-dos mucho más largos. Ciertos pacientes no experimentan nin-gún período prodromal y el desorden comienza con un episodioagudo repentino. Algunos tienen solamente episodios ocasio-nales del problema de salud con recuperación más o menoscompleta, mientras que otros tienen una mayor frecuencia deepisodios con una recuperación menos completa. En otros ca-sos, un problema de salud esquizofrénico se convertirá en untrastorno crónico en el cual la persona nunca estará libre de sín-tomas, aunque la severidad de esos síntomas puede variar.

Durante los primeros 2 años de tratamiento, aproximadamente lamitad de pacientes con esquizofrenia recae y requiere de readmi-sión. La recaída, se puede afectar por las circunstancias cotidia-nas; estas recaídas pueden ser más significativas en los pacien-tes que viven relaciones intensas, especialmente con los miem-bros de la familia, al igual que por otro tipo de tensiones, talescomo el estrés relacionado con las finanzas y el empleo (6, 7).



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Típicamente, la EZ, se presenta en adultos jóvenes o al final dela adolescencia. Al momento del diagnóstico el promedio de loshombres es más joven que el de las mujeres, y aquellos puedenpadecer formas más severas de EZ con más síntomas negati-vos. Personas inmigrantes, africanos y caribeños tienen un ma-yor riesgo de padecer EZ. Factores sociales y ambientales sehan implicado en el incremento del riesgo (8).

1.4 EPIDEMIOLOGÍA

La EZ se presenta típicamente en adultos jóvenes o al final de laadolescencia. Al momento del diagnóstico el promedio de loshombres es más joven que el de las mujeres, y aquellos puedenpadecer formas más severas de EZ con más síntomas negati-vos. Personas inmigrantes, africanos y caribeños tienen un ma-yor riesgo de padecer EZ. Factores sociales y ambientales sehan implicado en el incremento del riesgo. LA EZ es un desor-den multifactorial, pero el más grande factor de riesgo es la his-toria familiar. En población general este riesgo es menor del 1%y en presencia de historia familiar el riesgo es de 6.5%. Una revi-sión sistemática de Saha y cols del año 2005, muestra una inci-dencia de esquizofrenia de 15/1000 habitantes y una prevalen-cia de 7.2/100000 Habitantes (1).

Los aspectos relacionados con el bajo peso al nacer, laprematuridad y la anoxia perinatal se consideran factores de ries-go. En esta dirección, se ha encontrado que los adultos con es-tos antecedentes, cuando se enfrentan a ciertos agentesestresantes ambientales, tales como el aislamiento social, el es-tado de inmigrante, desplazado y la vida citadina, desarrollancon mayor frecuencia este problema. En pacientes con estos

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riesgos (genéticos y de estrés perinatal), el papel del ambientefamiliar en su desarrollo puede generar atenuantes psicosocialeso factores protectores diferentes al de familias que se desen-vuelven en situaciones críticas y hostiles donde la posibilidad desufrir EZ es mas franca. Por su parte, se sabe que ciertos agen-tes estimulantes, como la cocaína y las anfetaminas y otras dro-gas psicoactivas como la marihuana, pueden precipitar crisis deEZ paranoide (7).

Varios tratamientos psicológicos pueden ayudar a disminuir lossíntomas y a la recuperación funcional, también previenen la re-caída. Una revisión sistemática muestra que la terapia conductualcognoscitiva puede reducir los síntomas persistentes y puedemejorar el conocimiento de sí mismo y tomar conciencia de suproblema (9). Las pautas de la National Insitute for ClinicalExcellence (NICE) recomiendan que la terapia conductual serealice al menos semanalmente por tres meses (10). También esnecesaria la terapia de apoyo y la educación a la familia. Conesta terapia se reduce la frecuencia de recaídas, la tasa de hos-pitalizaciones, los síntomas, y la carga de quienes están al cui-dado, así como la adherencia al tratamiento. Por su parte, la te-rapia de la remediación cognoscitiva y el entrenamiento de habi-lidades sociales son otros tipos de tratamientos con algún gradode evidencia.

1.5 PRONÓSTICO

La percepción común que la EZ tiene una pronóstico pobre noes verdad. Más del 80% de pacientes con un primer episodio depsicosis se recuperará, y menos de 20% nunca tendrán un se-gundo episodio. Aunque muchos pacientes con EZ son muy



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- Una evolución insidiosa, una repuesta pobre al tratamiento,un curso prolongado con síntomas negativos prominentesse asocia a un peor pronóstico. Un ataque agudo, unprecipitante psicosocial de base, y una buena respuesta altratamiento mejoran el pronóstico.

sensibles a recurrencias durante la evolución de la enfermedad,una proporción importante no recae y tienen una recuperaciónfuncional buena.

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SEGUIMIENTOFARMACOTERAPÉUTICO

A PACIENTES CONESQUIZOFRENIA

“Si pudiéramos profundizar en la vida intima denuestros enemigos, encontraríamos tanta tristeza ysufrimiento que desarmarían cualquier hostilidadnuestra”. Lord Byron

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2. SEGUIMIENTOFARMACOTERAPÉUTICO A

PACIENTES CON ESQUIZOFRENIA

2.1 BENEFICIOS DE LA IMPLEMENTACIÓNDE UN PROGRAMA DE SFT EN UNA UNIDADDE ATENCIÓN A PACIENTES CON EZ

La implementación de programas de SFT en Colombia (11, 12,13 ) ha mostrado beneficios para el Sistema de Salud y el pa-ciente, asociado, entre otros aspectos, a efectos notorio sobreel logro de los objetivos terapéuticos, a la disminución de tasasde fracaso terapéutico y a la reducción de los problemas de se-guridad, en especial por problemas de uso de los medicamen-tos por el paciente. Por otro lado, se contribuye a la generaciónde una cultura sobre el uso adecuado de los medicamentos. Eneste sentido, la idoneidad y conocimiento del profesional farma-céutico le ofrecen la oportunidad en el campo asistencial de crearuna cultura sobre el uso adecuado de los medicamentos y deintegrarse a los equipos inter y multidisciplinarios de atenciónintegral en salud.

Las instituciones que manejan Servicios y unidades de atenciónhospitalaria o ambulatoria de pacientes con enfermedades men-tales se benefician de manera directa de programas de SFT, laoptimización del recurso humano, el fortalecimiento de sus equi-pos de trabajo, el mejoramiento del servicio prestado, los nive-

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Seguimiento farSeguimiento farSeguimiento farSeguimiento farSeguimiento farmacoterapeútico a pacientes con esquizofreniamacoterapeútico a pacientes con esquizofreniamacoterapeútico a pacientes con esquizofreniamacoterapeútico a pacientes con esquizofreniamacoterapeútico a pacientes con esquizofrenia

les de satisfacción de los usuarios, el control de los pacientes, laminimización de los fallos terapéuticos y de las interaccionesmedicamentosas adversas, la disminución de las hospitalizacio-nes, consultas ambulatorias o de urgencias por problemas deinefectividad o por problemas de seguridad, entre otras sonindicadores de la gestión en salud que se van a impactar positi-vamente.

No obstante, el beneficiario más importante de un Programa deSFT es el paciente. En este caso el paciente con EZ, puesto quecontribuye a alcanzar los mejores resultados terapéuticos posi-bles con sus tratamientos, asociado a una mayor efectividad yseguridad de la farmacoterapia. Adicionalmente, mejora su per-cepción de la realidad y su calidad de vida, al igual que suinteracción con el medio social y con su entorno. Mejora el cono-cimiento que tiene de sus medicamentos y problemas de salud,lo que facilita una mejor la adherencia al tratamiento y utilizaciónde los medicamentos de una manera más comprometida.

Estos aspectos anotados son relativamente, fáciles de medir, peroexisten un sinnúmero de beneficios intangibles que apuntan a lamejoría de las relaciones interpersonales, del entorno producti-vo, laboral y económico de los pacientes, como también al bien-estar físico, social de los pacientes que alcanzan sus propiasmetas.

2.2 CONSIDERACIONES GENERALES

En general, la problemática general de los medicamentos se re-laciona con la oferta, los costos, la demanda, los errores de me-dicación (la forma como se prescriben, dispensan, administrany usan), con los resultados buscados y con los efectos no de-


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seados sobre el estado de salud del paciente o la comunidad.Aspectos que se vienen trabajando con la participación del far-macéutico, mediante la identificación, prevención y resoluciónde los problemas relacionados con los resultados (ResultadosNegativos Asociados a los Medicamentos -RNM-) y con el proce-so de uso de los medicamentos (Problemas Relacionados con laUtilización de Medicamentos-PRUM, considerados como Proble-mas Relacionados con Medicamentos –PRM- en España (14)).En este sentido, dicha labor se convierte en el objetivo centraldel seguimiento farmacoterapéutico (SFT), bien sea en el ámbi-to hospitalario o ambulatorio. Por ello, en el marco del conceptode la Atención Farmacéutica, el SFT es una vía para que el far-macéutico contribuya a la utilización efectiva, segura y económi-ca de los medicamentos y al mejoramiento de la calidad de vidade los pacientes, dentro del proceso de atención en salud, cum-pliendo con las funciones básicas de informar y educar al pa-ciente, y realizar el seguimiento de los resultados alcanza-dos con la farmacoterapia.

La realización de actividades de Atención Farmacéutica (15), enespecial el SFT, requiere, como mínimo, del entendimiento yaplicación de los conceptos y orientaciones establecidas en elConsenso español sobre Atención Farmacéutica (16), el Do-cumento de Consenso FORO de Atención Farmacéutica (17),el Segundo Consenso de Granada sobre PRM (18), el TercerConsenso de Granada sobre PRM y RNM (14), y en el Méto-do Dáder (19 ,20 ,21). Entre estas publicaciones, resulta perti-nente destacar los siguientes aspectos:

· Problemas Relacionados con Medicamentos (PRM): aque-llas situaciones que en el proceso de uso de medicamentoscausan o pueden causar la aparición de un resultado negati-vo asociado a la medicación (14). Este término podría con-

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siderarse equivalente al de Problemas Relacionados conla Utilización de Medicamentos (PRUM), definido en la le-gislación de Colombia (22 ), los cuales se entienden comocausas prevenibles de RNM, asociadas a errores en la medi-cación (prescripción, dispensación, administración ó uso porparte del paciente o encargado de su cuidado), incluyendolas falencias y deficiencias en el Sistema de Suministro deMedicamentos, asociados principalmente a la ausencia en losServicios Farmacéuticos de procesos de gestión técnico-ad-ministrativos que garanticen la existencia de medicamentosnecesarios, efectivos, seguros, que cumplan con criterios decalidad establecidos y con la documentación e informaciónsuficiente, actualizada y clara para su utilización correcta.

· Clasificación de los PRUM. Dependiendo del momento yde la fase del proceso de uso (cadena terapéutica) en quese puedan presentar, los PRUM pueden ser de 6 tipos:

- PRUM relacionado con la disponibilidad

- PRUM relacionado con la calidad

- PRUM relacionado con prescripción

- PRUM relacionado con dispensación

- PRUM relacionado con la administración

- PRUM relacionado con el uso

· Resultados Negativos asociados a la Medicación (RNM):resultados en la salud del paciente no adecuados al objetivode la farmacoterapia y asociados al uso o fallo en el uso demedicamentos (14).

Clasificación de los RNM: La clasificación de los RNM se fun-damenta en las tres necesidades básicas de una farmacoterapia:necesaria, efectiva y segura; a partir de las cuales el Tercer Con-senso de Granada establece los siguientes RNM:


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RNM de Necesidad:- Problema de Salud no tratado. El paciente sufre un problema de

salud asociado a no recibir una medicación que necesita.- Problema de salud por medicamento innecesario. El paciente sufre

un problema de salud asociado a recibir un medicamento que nonecesita

RNM de Efectividad:- Inefectividad no cuantitativa. El paciente sufre un problema de sa-

lud asociado a una inefectividad no cuantitativa de la medicación.- Inefectividad cuantitativa. El paciente sufre un problema de salud

asociado a una inefectividad cuantitativa de la medicaciónRNM de Seguridad:- Inseguridad no cuantitativa. El paciente sufre un problema de salud

asociado a una inseguridad no cuantitativa de un medicamento.- Inseguridad cuantitativa. El paciente sufre un problema de salud

asociado a una inseguridad cuantitativa de un medicamento

· “ATENCIÓN FARMACÉUTICA es la participación activa delfarmacéutico para la asistencia al paciente en la dispensacióny seguimiento de un tratamiento farmacoterapéutico, coope-rando así con el médico y otros profesionales sanitarios a finde conseguir resultados que mejoren la calidad de vida delpaciente. También conlleva la implicación del farmacéuticoen actividades que proporcionen buena salud y prevenganlas enfermedades” (16). Más recientemente, se ha estable-cido que la “Atención Farmacéutica es la participación ac-tiva del farmacéutico en la mejora de la calidad de vidadel paciente, mediante la dispensación, indicación far-macéutica y seguimiento farmacoterapéutico. Esta parti-cipación implica la cooperación con el médico y otros profe-sionales sanitarios a fin de conseguir resultados que mejo-ren la calidad de vida del paciente, así como su intervenciónen actividades que proporcionen buena salud y prevenganlas enfermedades” (17).

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2.3 SEGUIMIENTO FARMACOTERAPÉUTICOY MÉTODO DÁDER

2.3.1 CONCEPTO

El SEGUIMIENTO FARMACOTERAPÉUTICO (SFT) es la prác-tica profesional en la que el farmacéutico se responsabiliza delas necesidades del paciente relacionadas con los medicamen-tos mediante la detección de problemas relacionados con lamedicación (PRM) (PRUM en el caso de Colombia), y la preven-ción y resolución de resultados negativos asociados a la medi-cación (RNM), de forma continuada, sistematizada y documen-tada, en colaboración con el propio paciente y con los demásprofesionales del sistema de salud, con el fin de alcanzar resul-tados concretos que mejoren la calidad de vida del paciente.Con este servicio se busca alcanzar la máxima efectividad y se-guridad de los medicamentos que el paciente va a utilizar o yaestá utilizando (14). De esta definición de SFT es preciso seconsideren ciertos aspectos (15):

- El SFT aborda de manera global de todos los problemasde salud y los medicamentos que utiliza el paciente, cen-trándose en la valoración de la necesidad, efectividad yseguridad de la farmacoterapia. Por ello, debe ser un ser-vicio que el farmacéutico debe ofertar, en los casos en losque considere que un paciente, por sus características clí-nicas, requiere de una evaluación y seguimiento más cer-cano de los resultados que se buscan con la utilización dela farmacoterapia, o existe un alto riesgo de la presenta-ción de efectos no deseados. En este sentido, los pacien-tes con problemas de salud crónicos son uno de los


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grupos de pacientes que tienen una mayor probabili-dad de presentación de RNM o PRUM.

- La detección, prevención y resolución de RNM requiere de lavaloración y evaluación continuada de los efectos de los me-dicamentos que utiliza el paciente. Por ello, el SFT en unaactividad clínica, en la que el farmacéutico debe detectar (iden-tificar) cambios en el estado de salud del paciente atribuiblesa la utilización de la farmacoterapia. Función que requiere dela definición y valoración de variables clínicas (síntomas, sig-nos, eventos clínicos, mediciones metabólicas o fisiológicas)que permitan determinar si la farmacoterapia es necesaria,efectiva y/o segura, idealmente de forma cuantitativa (23 ).

- La realización del SFT requiere de la colaboración e integra-ción del farmacéutico en el equipo multidisciplinar de saludque atiende al paciente. Dentro de este equipo, el farmacéu-tico debe conocer y definir su rol y limitaciones, en el manejoy cuidado de los problemas de salud, aportando cuando locrea conveniente, su juicio clínico desde la perspectiva delmedicamento.

- El SFT debe proveerse de forma continuada y, por tanto, elfarmacéutico debe cooperar y colaborar con el paciente du-rante el tiempo que lo requiera. Para ello debe centrarse,además de la prevención o resolución de los RNM, en eltratamiento integral de los problemas de salud del paciente.Para intentar prolongar su continuidad en el tiempo, en elSFT debe diseñarse de un plan de actuación para preservaro mejorar el estado de salud del paciente, así como paraevaluar de forma continua los resultados de las intervencio-nes realizadas para alcanzar tal fin.

- El SFT se realiza de forma sistematizada y se ajusta a unasdirectrices o pautas coherentes y relacionadas entre sí, con

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el objetivo de mejorar o mantener el estado de salud delpaciente. El SFT necesita del diseño y desarrollo de proce-dimientos (métodos), fácilmente aplicables en cualquier ám-bito asistencial, que establezcan un modo estructurado y or-denado de actuar, centren el trabajo (intervención) del far-macéutico y aumenten la probabilidad de éxito de la inter-vención.

- El SFT debe realizarse de forma documentada y, por tanto,requiere que el farmacéutico adopte un papel activo en eldiseño y elaboración de sistemas de registro que le permi-tan documentar su actividad y asumir la responsabilidadcorrespondiente.

- El SFT, centrado en identificar, prevenir y resolver RNM, esuna estrategia que permite un mejor control de lafarmacoterapia y, por tanto, se convierte en una soluciónviable y factible a un problema sanitario que causa sufri-miento humano y costes innecesarios. Por ello, una de lasfunciones fundamentales del farmacéutico, como profesio-nal de la salud experto en medicamentos, es ayudar a laprevención de los riesgos iatrogénicos evitables y a mejo-rar la efectividad y seguridad de los medicamentos medianteel seguimiento farmacoterapéutico, dando respuesta a lanecesidad social existente y que demanda ser atendida (15).

2.3.2 MÉTODO DÁDER

El MÉTODO DÁDER (19,20,21) es una herramienta desarrolla-da por el Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica de laUniversidad de Granada (España), para facilitar la realización yel logro de los objetivos establecidos con el SFT. Aunque en elmétodo se identifican claramente 9 pasos o etapas, se puede


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establecer que las fases centrales del proceso de seguimientofarmacoterapéutico son la elaboración del primer estado desituación del paciente, la evaluación e identificación de sos-pechas de RNM, intervención para resolver los RNM y elnuevo estado de situación del paciente.

a. Elaboración del primer estado de situación. A cada pa-ciente, el farmacéutico le elabora el primer estado de situa-ción. La información necesaria la obtiene de una entrevistaconcertada con el paciente y a la que éste acude con susmedicamentos y la información de sus problemas de salud.Para ello, el farmacéutico le informa de la importancia detraer a la cita, la bolsa de medicamentos y los resultados depruebas de laboratorio más recientes que tenga. Es muyadecuado que la información de la entrevista sea comple-mentada con la obtenida de la historia clínica del paciente yque se resuelvan las inquietudes que surjan con el médicoresponsable del tratamiento del paciente. En el estado desituación quedaron registrados los problemas de salud (fe-cha de inicio, si está controlado o no y si le preocupa o no alpaciente) y, en la misma línea en la que aparece el problemade salud, los medicamentos (inicio de su utilización, princi-pios activos que componen el medicamento o la estrategiaterapéutica, pauta posólogica del medicamento prescrita yla que utiliza el paciente.

b. Evaluación e identificación de sospechas de RNM. Elcumplimiento de esta fase requiere de la revisión y docu-mentación bibliográfica de los aspectos claves sobre pro-blemas de salud y medicamentos, en la situación clínicaconcreta del paciente definida por el estado de situación.

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- En el caso de SFT de pacientes con esquizofrenia, el objeti-vo de la primera entrevista es obtener la mayor informaciónÚTIL desde la perspectiva farmacéutica para el SFT integraldel paciente. Por ello, se debe indagar al paciente por diag-nósticos médicos que indiquen la presencia o ausencia deproblemas de seguridad de los medicamentos que utiliza elpaciente, al igual que problemas de adherencia. Desde elpunto de vista terapéutico no se puede olvidar que aunquelos APs son siempre necesarios, no son suficientes, necesi-tándose complementos psicoterapéuticos, cognitivos, de ha-bilidades, y otras necesidades específicas como (1) permitirla desinstitucionalización de los pacientes en los que esteobjetivo sea alcanzable, (2) mantener la mejoría y lafuncionalidad entre los episodios agudos, (3) prevenir la apa-rición de nuevos episodios, (4) mejorar los síntomas anímicosy cognitivos del paciente, y (5) mejorar la calidad de vida delpaciente y su familia.

De los problemas de salud es necesario identificar: objeti-vos a conseguir en el control del problema, hábitos higiénico-dietéticos saludables y tratamiento no farmacológico coadyu-vante, otros problemas de salud relacionados que pudiesencontribuir al agravamiento de las consecuencias del problemade salud y sus indicadores correspondientes, prevención pri-maria de los problemas de salud, consecuencias posibles dela falta de control del problema de salud y estrategiasfarmacológicas habituales.

Por su parte, de los medicamentos, se debe buscar claridadsobre las siguientes aspectos: PARA QUÉ: indicaciones apro-badas. QUÉ LE HACE EL FÁRMACO AL ORGANISMO, CÓMOACTÚA, EFECTOS y CUÁNDO: mecanismo de acción, efectosgenerados y tiempo que debe transcurrir para que se presenten.


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Alteraciones que puede generar sobre resultados de pruebasde laboratorio (interacciones medicamentos-pruebas de la-boratorio) o en la disponibilidad o efectos de nutrientes(interacciones fármaco-nutrientes), al igual que problemas desalud o estados fisiológicos en los que sus efectos pudiesenvariar cuantitativa o cualitativamente (interacciones medicamen-to-enfermedad, definidas habitualmente como precauciones ycontraindicaciones). Otros fármacos que pudiesen potenciar oantagonizar sus efectos deseados o no deseados (interaccionesfarmacodinámicas). Y QUE LE HACE EL ORGANISMO AL FÁR-MACO (COMO LO ABSORBE, DISTRIBUYE Y ELIMINA): aspec-tos claves que determinan las concentraciones plasmáticas quese alcanzan con la pauta utilizada del fármaco, incluyendo losfactores que pueden generar cambios biofarmacéuticos ofarmacocinéticos y favorecer el aumento o disminución en susconcentraciones, lo que puede conducir (causas) de problemasde efectividad o seguridad (interacciones farmacocinéticas).

- La definición de la situación clínica específica del pacientefacilita entender los objetivos terapéuticos que el médicobusca y la intensidad del tratamiento. La claridad y preci-sión de esta situación clínica es clave para identificar posi-bles RNM de inefectividad de los tratamientos empleadosy de necesidad.

Con la información recolectada y analizada, el farmacéutico debeproceder a identificar las sospechas de RNM. Para ello, a losmedicamentos de cada línea del estado de situación les debeplantear las siguientes cuestiones.1. El (los) medicamento (s) es (son) necesario (s): la pregunta

se hace para la estrategia terapéutica (uno o más medica-

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mentos). Se acepta que los medicamentos que tratan el pro-blema de salud son necesarios si están indicados para tra-tar dicho problema. Si la respuesta era “no es necesario” esporque no se identifica un problema de salud que justificaráel uso de un medicamento.

2. El (los) medicamento (s) es (son) efectivo (s): como sucedepara el caso de la necesidad, la pregunta de efectividad sehace conjuntamente para todos los medicamentos implica-dos en el abordaje del respectivo problema de salud, ya queen caso de que no exista tal efectividad, resulta difícil atri-buírselo a un medicamento concreto. Se considera que laestrategia terapéutica es efectiva (respuesta “si”) cuando sehan conseguido los objetivos terapéuticos identificados enla fase de estudio y en el tiempo suficiente para dicha valora-ción, el cual puede variar para los diferentes medicamentos.Por el contrario, la respuesta era “no”, cuando no se hanalcanzado dichos objetivos. En este caso se identifica unasospecha de RNM por inefectividad, que puede ser depen-diente o no de la cantidad de medicamento.

3. El medicamento es seguro: a diferencia de los apartadosanteriores, la seguridad es particular de cada medicamento;por ello, la pregunta debe hacerse a cada uno de los inte-grantes de la estrategia terapéutica, y el RNM por inseguri-dad debe asignarse al medicamento que pueda producir elproblema. Si la respuesta es “si” existe una sospecha deRNM por inseguridad, la cual puede ser dependiente o node la cantidad de medicamento.

4. Más medicamentos: si hubiese más medicamentos en elestado de situación, el farmacéutico debe avanzar a la si-guiente línea del estado de situación y seguir el proceso in-dicado antes.


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5. Algún problema de salud que no está siendo tratado y queno sea causado por una inefectividad o inseguridad de algu-no de los medicamentos anteriores: si la respuesta es “si”se identifica una sospecha de RNM asociado a no recibiruna medicación necesaria.

c. Intervención para resolver los RNM (fase de intervención).En esta fase se busca resolver los RNM detectados, al igualque los PRUM, y establecer un plan de seguimiento para evi-tar la aparición de nuevos RNM. La intervención puede reali-zarse con el paciente directamente, o con el médico (cuandoel problema de salud necesite de la valoración médica o estérelacionado con medicamentos de prescripción médica) y fi-naliza con la verificación del resultado de la decisión del mé-dico, es decir si ha desaparecido o no el motivo de la interven-ción, en el tiempo suficiente para que ello se pueda valorar.

Nuevo estado de situación del paciente: el desenlace de laintervención genera otro estado de situación del paciente. Enfunción de que los RNM se mantengan ó no, se continuaba conel plan de actuación, el cual debe ser susceptible modificacio-nes con el paciente o con el médico si no está generando elresultado esperado, o se realiza un plan de seguimiento de losproblemas del paciente, de acuerdo a las características de di-chos problemas y a la idiosincrasia del paciente.

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APORTES PARA LAREALIZACIÓN DE

SEGUIMIENTOFARMACOTERAPÉUTICO

DE PACIENTES CONESQUIZOFRENIA

“La dificultad atrae al hombre de carácter, porque es enla adversidad que el verdadero hombre se conoce a símismo”. Charles De Gaulle

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3. APORTES PARA LA REALIZACIÓNDE SEGUIMIENTO

FARMACOTERAPÉUTICO DEPACIENTES CON ESQUIZOFRENIA

A continuación se presentan algunos elementos que puedenservir de apoyo para la realización del seguimientofarmacoterapéutico a pacientes con Esquizofrenia, empleandocomo referencia los delineamientos establecidos por el métodoDáder, los cuales son complementados y ajustados con la expe-riencia práctica de los resultados de programas pilotos de SFT apacientes con Esquizofrenia en Colombia:

- En primera instancia es necesario hacer el ofrecimiento delprograma a la Institución de salud, definir los responsables,la duración, el espacio físico, los recursos logísticos, el ta-lento humano, y la población objeto.

- Explicar a la población objeto del tipo de programa a realizary obtener el consentimiento informado de los pacientes.

- Tener una comunicación directa y continua con todo el gru-po multidisciplinario del programa de Esquizofrenia (Psiquia-tras, Psicologos clínicos, Médicos Generales, Trabajadores

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Sociales, Enfermero(a)s, personal de apoyo y tener accesoa la información requerida (historia clínica, test psicológicos,resultados de pruebas de laboratorio, registros de farmacia,etc.).

- Realizar la captación de los pacientes (telefónicamente o porremisión del médico).

- Presentar y retroalimentar continuamente los resultados alpersonal de salud de la institución en la que se desarrolla elservicio.

3.1 ASPECTOS RELACIONADOS CON LANECESIDAD DEL TRATAMIENTOFARMACOTERAPÉUTICO.

3.1.1 OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

El principal propósito del terapeuta en esquizofrenia es el esta-blecimiento de una relación empática y de apoyo con el pacien-te y sus familiares desde el comienzo del tratamiento informán-doles acerca del problema de salud con el fin de disminuir osuprimir los signos y síntomas, evitar las recaídas, maximizar lacalidad de vida, recuperar las funciones cognitivas, afectivas ylaborales, promover hábitos saludables y mantener controladoslos efectos debilitantes del problema de salud. Los médicos quie-nes no son psiquiatras deben conocer los aspectos fundamen-tales que llevan al diagnóstico ya que pueden ser consultadosen las primeras fases de la enfermedad, además, muchos pa-cientes crónicos reciben farmacoterapia de mantenimiento y soncontrolados por médicos genérales.

AporAporAporAporAportes para la realización de seguimiento fartes para la realización de seguimiento fartes para la realización de seguimiento fartes para la realización de seguimiento fartes para la realización de seguimiento farmacoterapéutico de pacientes con Esquizofreniamacoterapéutico de pacientes con Esquizofreniamacoterapéutico de pacientes con Esquizofreniamacoterapéutico de pacientes con Esquizofreniamacoterapéutico de pacientes con Esquizofrenia


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Se reitera que el diagnóstico de la Esquizofrenia debe ser hechotras un concienzudo análisis y con un adecuado diagnósticodiferencial. Una vez iniciado el tratamiento, este debe ser enérgi-co y permanente, trabajando sobre el paciente y su medio fami-liar y social.

Son objetivos del tratamiento:a) Evitar o retardar el progreso de la Enfermedad.b) Disminuir el número de recaída, su duración y gravedad.c) Garantizar que el rendimiento cognitivo se mantenga tan alto

como sea posible.d) Disminuir los síntomas del humor (básicamente la Depre-

sión asociada) que acompañan a la enfermedad.e) Permitir la reintegración del paciente a la Sociedad y al me-

dio laboralf) Garantizar una adecuada comprensión, una información cla-

ra y un acompañamiento efectivo de las familias a los pa-cientes esquizofrénicos.

Reducir al mínimo el abandono del tratamiento, manteniendola adherencia al mismo.

3.1.2 CONSIDERACIONES PREVIAS AL INICIO DELTRATAMIENTO FARMACOTERAPÉUTICO

El tratamiento de la esquizofrenia por parte del médico requiereuna anamnesis, una exploración física y una evaluación profun-da y sistemática de la esfera mental del paciente y de los diag-nósticos diferenciales de los problemas de salud mental. La in-tervención farmacoterapéutica óptima de la esquizofrenia inclu-ye un enfoque biológico, psicológico y social. Inevitablemente,todos estos aspectos, en alguno de los momentos evolutivos de

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la enfermedad tendrán que ser abordados en alguna medida,bien sea de forma individualizada o en conjunto.

En este propósito de atención integral al paciente conesquizofrenia, la participación del profesional Químico Farma-céutico puede ser fundamental y esta debe extenderse más alládel rol farmacéutico tradicional de dispensador de medicamen-tos APs y pasar al de educador en salud, proveedor de informa-ción relacionada con el tratamiento y el problema de salud, ycomo en otras actuaciones farmacéuticas, ser el profesional en-cargado del cumplimiento y la adherencia.

Así los objetivos inicialmente fijados para el tratamiento del pa-ciente con EZ se reforzarían en cuanto a aumentar la efectividady la seguridad de la terapia APs, apuntando también al mejora-miento de la calidad de vida del paciente y su familia.

En Colombia, el profesional Químico farmacéutico está capaci-tado para hacer SFT y con ello puede facilitar lasretroalimentaciones necesarias al equipo de salud y a las fami-lias para comprender la evolución del paciente y el control o node las manifestaciones clínicas de la EZ.

Entre las principales causas de recaídas del paciente conEZ se destacan:

a) Las derivadas de la propia evolución de la enfermedad.b) Las derivadas del abandono del tratamiento.c) Las derivadas del fracaso terapéutico del tratamiento en

curso.



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El Químico Farmacéutico puede colaborar en el adecuado controlsintomático del paciente actuando sobre esas tres causas. En cual-quier caso debe contribuir a la educación de los pacientes y susfamiliares, adaptándose al nivel de comprensión de todos (24):

1) Realizando la adecuada dispensación de los medicamentosy aseguramiento de su calidad. Antes del alta hospitalaria elpaciente o sus familiares necesitan comprender adecuada-mente el régimen de tratamiento APs (nombre, descripción,administración, dosificación, almacenamiento adecuado,etc.).

2) Asegurando el cumplimiento del tratamiento, lo que no sólomejora el estado clínico y funcional del paciente, sino lasdisminución de las complicaciones y el sobrecosto para elsistema de salud. Además, debe reportar oportunamente losabandonos de tratamiento

3) Siguiendo la efectividad y la seguridad de la terapiaantipsicótica. Se deben identificar, prevenir y resolver pro-blemas con el proceso de uso y con los resultados de losmedicamentos (ver seguimiento farmacoterapéutico). Ade-más, debe reportar los problemas de seguridad generadospor la utilización de los medicamentos APs a la instituciónde salud, al ente regulador y al laboratorio productor delmedicamento posiblemente responsable del problema.

4) Mejorando la satisfacción del paciente y su familia acerca delos cuidados y la calidad de vida.

5) Reduciendo el tiempo de intervenciones para los médicos yotros miembros del equipo de salud mental.Se debe tener presente que los APs son el recurso más one-roso en el tratamiento de la EZ. La mayor carga económicaproviene de los costos indirectos relacionados a un trata-

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miento inadecuado (hospitalizaciones, incapacidades,polimedicación innecesaria, interacciones medicamentosas,sobredosificaciones y reconsultas, entre otras).

6) Ayudando a los pacientes a organizar su esquema de dosi-ficación y los horarios de las tomas.

7) Colaborando en mantener el estado ambulatorio del pacien-te, mejorando su reintegración social y laboral.

Algunos pacientes deben ser remitidos a SFT para un cuidadomás especial por:

· Pobre adherencia al tratamiento· Pobre respuesta al tratamiento· Problemas relacionados con el uso del medicamento· Incremento del perfil de riesgo

3.1.3 TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO DE LAESQUIZOFRENIA

El diagnóstico de la EZ debe ser hecho tras un concienzudo aná-lisis con un adecuado diagnóstico diferencial, y aunque el trata-miento con fármacos APs es el eje central del tratamiento estábien documentada la utilidad en el tratamiento de la EZ de ungrupo de acciones tales como:a) Tratamiento psicoterapéutico de sostén individual y colectivo.

b) Acompañamiento terapéutico.

c) Terapia familiar.

d) Grupos de contención (Asociaciones de familiares).

e) Laborterapia y Terapia Ocupacional.

f) Musicoterapia.



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Los entes estatales, las asociaciones de profesionales y losprestadores de los Servicios de Salud tienen un indelegable pa-pel en el tratamiento de los pacientes y en el apoyo a sus fami-lias, así como una lucha sostenida contra la estigmatización quedesafortunadamente acompaña a esta patología.

Se han explorado otras terapias no farmacológicas complemen-tarias: la terapia electroconvulsiva y las intervencionespsicosociales.

Terapia electroconvulsiva (TEC).Es siempre un tratamiento de segunda elección en laesquizofrenia, indicado tras el fracaso de los antipsicóticos, sien-do las indicaciones más frecuentes: esquizofrenia catatónica,casos graves que cursan con intensa agitación y/o desorienta-ción, contraindicación de antipsicóticos (por la posibilidad decausar síndrome neuroléptico maligno), depresión secundaria ytrastornos esquizoafectivos resistentes.

La evaluación previa a la TEC debe incluir la historia clínica psi-quiátrica y un examen psiquiátrico para verificar la iniciación deltratamiento, examen médico general para identificar posiblesfactores de riesgo (historia clínica y exploración física, valora-ción de constantes vitales, hemograma, determinación de elec-trolitos séricos y electroencefalograma), evaluación anestésicapara evaluar el carácter y el grado del riesgo anestésico, obten-ción del consentimiento informado y una evaluación que resumalas indicaciones del tratamiento y los riesgos y que sugiera siestán indicadas otras técnicas de evaluación adicionales, modi-ficaciones del tratamiento o cambios en la técnica de la TEC. Elinfarto de miocardio reciente, algunas arritmias cardíacas y le-siones ocupantes de espacio intracraneal deben ser motivo de

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precaución puesto que la TEC causa aumento transitorio de lafrecuencia cardiaca, carga de trabajo cardíaco, presión arterial,presión intracraneal y permeabilidad de la barrerahematoencefálica. Los principales efectos secundarios de la TECson de tipo cognitivo, asociándose a un estado confusional tran-sitorio y a un periodo más prolongado de alteración de la memo-ria anterógrada y retrógrada, que se resuelve habitualmente alas pocas semanas del cese del tratamiento (25).

Intervenciones psicosociales.El tratamiento farmacológico del paciente esquizofrénico se con-sidera útil e imprescindible para controlar los síntomas psicóticosy para la reducción de la vulnerabilidad a las recaídas. Por suparte, las intervenciones psicoterapéuticas o psicósociales dis-minuyen las limitaciones de un abordaje exclusivamentepsicofarmacológico, aumentando los recursos para hacer frentea los conflictos, problemas o tensiones interpersonales.

También pueden favorecer el análisis o la modificación de estilosperceptivos o mecanismos de defensa. En este sentido, las in-tervenciones psicósociales engloban una serie de medidas en-caminadas a minimizar la vulnerabilidad del paciente ante lassituaciones de estrés, reforzando su adaptación y funcionamientosocial. Estas intervenciones pueden incidir en áreas como la pre-vención de recaídas, la adquisición de habilidades sociales y elfuncionamiento social y ocupacional.

La elección de un abordaje específico estará determinado tantopor el paciente, su situación clínica, necesidades, capacidadesy preferencias, como por los recursos existentes en un momen-to dado (26).



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3.1.4 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO PARATRATAR LA ESQUIZOFRENIA.

Las alternativas de tratamientos farmacológicos actuales son unelemento indispensable en los pacientes con EZ. Lafarmacoterapia se utiliza para el tratamiento de los episodiosagudos, para la prevención de futuros episodios y para la mejo-ría de los síntomas entre episodios. Los medicamentos APs otambién llamados neurolépticos son el principal tratamientofarmacológico de los pacientes con esquizofrenia.

Sin embargo, otros medicamentos como los estabilizantes delestado de ánimo y otras medicaciones coadyuvantes, tambiénresultan útiles en determinados subgrupos de pacientes.

Gráfico 2. Aspectos relacionados con la necesidad, efectividad yseguridad del tratamiento farmacológico con antipsicóticos (27 ).

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Consideraciones previas al inicio del tratamiento.En el momento en que es establecido el diagnostico, es impor-tante brindarle información al paciente y a sus familiares en cuantoa la etiología y los factores desencadenantes del problema desalud y de sus recaídas, el curso de la enfermedad, su pronósti-co, las incapacidades o inhabilidades que se generan, los trata-mientos disponibles, las medidas terapéuticas complementariasy los indicadores de mejoría o empeoramiento (25).

Inicio del tratamiento (25).El tratamiento del paciente con EZ puede estar matizado pordiferentes situaciones: comienzo del primer episodio, gravedady predominancia de los síntomas, necesidad o no de hospitali-zación, alteraciones en otros sistemas y en otros órganos (enfer-medades concomitantes) pero en especial de su situación clíni-ca de base.

En este sentido, debe tenerse precaución especial con la reali-zación de exámenes de laboratorio que excluyan problemashormonales: hiperglucemia e hiperprolactinemia; factores de ries-go cardiovascular: tabaquismo, hipertensión, dislipidemias; y losefectos secundarios de tipo adverso asociado a la medicaciónque el paciente recibe previamente como los cardiovasculares,los neurológicos, los hematológicos, los metabólicos yendocrinos y los sexuales. Desde una perspectiva general, serecomienda al comienzo y en el transcurso del tratamiento (ini-cialmente a los 3 meses y luego cada 6 meses):


En el gráfico 2 se presenta un diagrama de los aspectos relacio-nados con la necesidad, efectividad y seguridad del tratamientofarmacológico con antipsicóticos relacionado con los aspectossobre la necesidad, efectividad y seguridad de la farmacoterapia.


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· Hemoleucograma y Sedimentación

· Recuento celular con extendido periférico de sangre

· Glucemia en ayunas

· Electrocardiograma

· Perfil lipídico (colesterol total, HDL, triglicéridos, LDL)

· Aminotransferasas hepáticas: ALT, AST

· PRL (prolactina) en las mujeres en edad reproductiva

· Gonadotropinas hipofisiarias

· Urea y creatinina séricas

Para el tratamiento farmacológico es necesario programar con-troles médicos periódicos, promover estilos y hábitos de vidasaludable, para disminuir el riesgo de enfermedad cardiovascular,como la realización de una actividad física aeróbica de formaregular, eliminación del consumo de los hábitos de consumo deotros agentes psicotrópicos no indicados, de cigarrillo y del al-cohol. Se considera importante en el seguimiento clínico de es-tos pacientes realizar también controles periódicos de presiónarterial y peso.

Se debe tener especial cuidado con las funciones del ejehipotálamo hipofisiario, los efectos colaterales de tiponeurológico que afectan el centro termorregulador, la se-creción de prolactina y gonadotrofinas pueden llevar a laganancia de peso, a trastornos endocrinos de la reproduc-ción y de la líbido, a complicaciones de la diabetes mellitusy a un incremento de los desórdenes lipídicos del tipo delas hipertrigliceridemias.

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Actualmente, en los pacientes con EZ se promueve a los nue-vos antipsicóticos como el tratamiento de primera elección,debido a que favorecen la adherencia y se asocian a una me-nor tasa de abandonos. De forma general, los problemas deseguridad son menos comunes respecto a los que pueden cau-sar los APs clásicos.

Por otro lado, las preparaciones de depósito (liberación prolon-gada) previenen los inconvenientes de o de administración quepueden aparecer con los regímenes diarios de dosificación. Sedeben tratar de utilizar las dosis eficaces más bajas posibles deAPs; el uso de APs concomitante debe limitarse a los serviciosde salud mental especializados. Los medicamentosanticolinérgicos no deben ser prescritos de rutina, debido a susefectos adversos sobre la cognición y la memoria y a un incre-mento de las tasas de recaídas. A continuación se detallan algu-nos de estos aspectos o relacionados (28).

3.1.5 FARMACOTERAPIA DE LOS SÍNTOMASPOSITIVOS.

El tratamiento de primera línea para los síntomas positivos loconstituyen los APs atípicos, no solo para EZ sino también paraotros trastornos psiquiátricos. Sin embargo, los APs típicos ylas benzodiacepinas siguen siendo útiles para su administra-ción intramuscular en episodios agudos (en caso de emergen-cia). Además, los APs típicos depots son útiles en los pacien-tes que tienen problemas de adherencia, y son la alternativa alos APs atípicos. La combinación de APs típicos y atípicos seconsidera de segunda y tercera línea para los síntomas positi-vos de la psicosis.


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3.1.6 FARMACOTERAPIA DE LOS SÍNTOMASAFECTIVOS.

Los APs atípicos resultan eficaces en la estabilización del estadode ánimo en varios trastornos, entre ellos los psicóticos y actual-mente se están consideran el tratamiento de primera línea demuchos otros problemas de salud que requieren de la estabili-zación del estado de ánimo y resistentes a otros tratamientos.Los APs atípicos pueden reducir incluso el índice de suicidio entrelos pacientes con EZ.

3.1.7 FARMACOTERAPIA DE LOS SÍNTOMASCOGNITIVOS.

Los fármacos APs atípicos pueden mejorar las funcionescognitivas en pacientes con EZ. Los APs atípicos pueden serútiles para suspender cualquier medicación anti-colinérgica, loque es una ventaja cuando se cambia el tratamiento con los APstípicos a los atípicos.

3.1.8 FARMACOTERAPIA DE LOS SÍNTOMASNEGATIVOS.

A diferencia de los APs típicos, los APs atípicos mejoran lossíntomas negativos de la EZ. En este sentido, en los pacientescon EZ, sobre los síntomas negativos, la olanzapina y larisperidona tienen un mejor efecto el haloperidol y la ziprasidona.Por su partem la quetiapina tiene un efecto similar al haloperidol.

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3.1.9 FARMACOTERAPIA DE LOS SÍNTOMASAGRESIVOS.

De forma general, los APs atípicos se consideran de primeralínea para el tratamiento de la agresión, la hostilidad y el con-trol de los impulsos, debido a sus perfiles de seguridad másfavorables. Sin embargo, en un episodio agudo, los APs típicoso las benzodiacepinas intramusculares pueden ser útiles, ycuando los APs atípicos no sean efectivos se pueden necesitarAPs típicos

3.1.10 MEDICAMENTOS APROBADOS PARA TRATARLA ESQUIZOFRENIA

Se debe tener presente que generalmente:· Ninguna alternativa de tratamiento por si sola es capaz de

alcanzar las metas de tratamiento en la esquizofrenia.· Es necesario combinar dos o más estrategias o alternativas

terapéuticas con una coordinación adecuada entre ellas,buscando la mejor sinergia posible.

· Es importante establecer metas factibles de lograr y una se-cuencia de objetivos a cumplir con cada paciente.

· La actitud del equipo de salud encargado y el compromisocon el paciente debe ser constante, dinámica, directa, res-petuosa, receptiva, activa, afirmativa, paciente, tolerante,evaluable, adaptable y versátil.

Los tratamientos para la esquizofrenia han avanzado y mejora-do, debido a que este problema de salud tiene diversas mani-festaciones clínicas y es evidente que un único APs o varios queactúen de la misma manera, no puede ser igualmente eficaz y



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alcanzar los objetivos terapéuticos en todos los pacientes. Porotra parte, el desarrollo de la Ez se modifica a lo largo de la evo-lución del problema de salud, de las características del pacientecomo el género, edad, historia clínica, etc., y en gran medida delentorno familiar y social.

Los avances en el tratamiento de la esquizofrenia se deben a:· Una mejor diferenciación de la sintomatología

· Un mejor conocimiento de la neurobiología

· Los nuevos medicamentos

· Los nuevos objetivos

3.1.11 ANTIPSICÓTICOS TÍPICOS O CLÁSICOS

Conocidos también como antipsicóticos clásicos, convenciona-les o de primera generación. Los APs típicos son medicamentosutilizados para el tratamiento de las diversas formas deesquizofrenia. También se utilizan en la manía y cuadros de agi-tación, entre otros. Los APs Típicos se caracterizan por ser anta-gonistas competitivos de los receptores dopaminérgicos D2,específicamente en la vía mesolimbica, aunque también actúansobre receptores de otros neurotransmisores (adrenérgicos,muscarínicos, serotoninérgicos, etc).

Producen muchos efectos adversos y, en general, no son muybien aceptados por los pacientes. Además, son poco eficacessobre la sintomatología negativa. En la Tabla 4, se muestran losantipsicóticos típicos autorizados para ser comercializados en elámbito mundial.

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Respecto a su actividad sedativa e incisiva (acciónantiesquizofrénica relacionada con la potencia), los APs típicosse pueden clasificar, en orden decreciente de efecto sedativo,de la siguiente manera: levomepromacina > tioridacina >clorpromacina > flufenacina > haloperidol > tioproperacina.

Los APs típicos de baja potencia requieren ser administrados aaltas dosis para lograr el efecto terapéutico deseado, lo que haceque evidencien de forma predominante su efecto sedante. Porsu parte, los de alta potencia, precisan dosis inferiores y mues-tran mayores y mejores efectos neurológicos. Existen diferen-cias en su perfil de acción clínica.

El perfil de efectos adversos puede determinar la elección de unantipsicótico con un efecto predominantemente anticolinérgico(por ejemplo tioridazina) o extrapiramidal (por ejemplohaloperidol), según las características del paciente (edad, dete-rioro intelectual, estado físico). El efecto sedativo de losantipsicóticos clásicos puede ser interesante para otras indica-ciones, como en pacientes agitados o de elevado nivel de ansie-dad, los antipsicóticos de alto poder sedativo (clorpromacina,levopromacina, tioridacina, zuclopentixol) son los fármacos deelección.


Tabla 4. Antipsicóticos típicos autorizados para ser comercializa-dos en Colombia

Antipsicóticos Típicos

Bronperidol, butaclamol, clorpromazina, droperidol,

flufenazina, flupentixol, fluperlapina haloperidol,

levomepromazina, loxapina, mesoridazina, molindona,

oxypertina, perfenacina, perlapina, pimozida, pipotiazina,

tioridazina, tiotixeno, trifluoperazina, zuclopentixol.


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En la mayoría de los pacientes con EZ, después de varias sema-nas de tratamiento, los antipsicóticos típicos o convencionalesreducen los síntomas positivos. Sin embargo, la suspensión deltratamiento causa una recaída aproximada del 10% por mes; porello, a los seis meses del abandono del tratamiento cerca al 50%o más de los pacientes han recaído.

A pesar de este dato, el tratamiento prolongado con los APs,debido al bloqueo de las cuatro vías dopaminergicas y sus con-secuentes problemas de seguridad, está asociado a una altatasa de abandonos de problemas de adherencia.

En esta dirección, muchos pacientes interrumpen el tratamiento,recaen y llevan una vida tipo “puerta giratoria”, entrando y sa-liendo del hospital. Con demasiada frecuencia, los pacientesprefieren el riesgo de recaer a los efectos secundarios,subjetivamente inaceptables de los antipsicóticos típicos (28).

3.1.12 ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS O DE SEGUNDAGENERACIÓN

Conocidos también como antipsicóticos nuevos, no convencio-nales o de segunda generación. Los antipsicóticos atípicos si-guen siendo relativamente nuevos, aunque la utilidad de losantipsicóticos atípicos está mejor documentada para los sínto-mas positivos de la EZ, también son de gran utilidad en el trata-miento de los síntomas positivos asociados a otros trastornos.Los antipsicóticos atípicos se han convertido en tratamientos deprimera línea, tanto para episodios agudos como de manteni-miento de la EZ. Además, están indicados en los trastornopsicóticos en niños y adolescentes.

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Entre las características destacables que tienen los nuevos APsse pueden mencionar:

· Son eficaces tanto sobre los síntomas positivos comonegativos.

· Son eficaces en pacientes resistentes a tratamientosclásicos.

· Son eficaces en las formas agudas y crónicas.· Producen menos efectos indeseables (afectan menos

a la PRL y tienen pocos EEP y, al parecer, poca inciden-cia de discinesia tardía).

· Disminuye el riesgo de recaídas.· La aceptación por parte del paciente es mayor.· Disminuyen los días de hospitalización y es mejor la

integración sociolaboral y familiar.· Son fármacos de primera elección y no únicamente para

casos resistentes.


El desarrollo de los APs atípicos se ha orientado al logro de deuna mayor selectividad de anti-dopaminérgica (como sulpiride,amisulpride), o anti-serotoninérgica y anti-dopaminérgica simul-táneamente (como clozapina, risperidona, olanzapina, sertindol,quetiapina y ziprasidona). En la Tabla 5, se muestran losantipsicóticos atípicos autorizados para comercializados en elámbito mundial.

Tabla 5. Antipsicóticos Atípicos desarrollados en al actualidad

Antipsicóticos Atípicos

Amisulprida, amperocida, aripiprazol,

benperidol, clozapina, melperona, olanzapina,

quetiapina, raclopride, risperidona, savoxepina,

sertindol, sulpirida, tiaprida, ziprasidona,

zotepina


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En Colombia, en las Normas Farmacológicas, a junio de 2008 seencuentran 21 medicamentos aprobados para ser comercializa-dos como antisicóticos (28):· APs Típicos: Clorpromazina, Haloperidol,

Levomepromazina, Flufenazina, Pipotiazina, Tioridazina,Flupentixol, Periciazina, Tioproperazina.Trifluoperazina,Zuclopentixol,

· APs Atípicos: Clozapina, Quetiapina, Olanzapina, Risperidona,Aripiprazol, Amisulprida, Sulpirida, Sultopride, Tiapride,Zotepina,

De estos 21 medicamentos, sólo alrededor 16 se utilizan enla práctica clínica habitual.

Las dosis equivalentes de clorpromazina fueron ideadas paracomparar el uso de las combinaciones de APs. En un ajuste clí-nico, un conocimiento de los equivalentes de las dosis puede

Entre las indicaciones más aceptadas de los nuevosantipsicóticos están:· Tratamiento de pacientes que no toleran otros antipsicóticos.

· Pacientes con predominio de síntomas negativos.

· Pacientes resistentes.

· Pacientes esquizoafectivos.

· Demencia con psicosis.

· Psicosis en enfermedad de Parkinson.

· Misnusvalías psíquicas con psicosis.

3.1.13 MEDICAMENTOS APROBADOS EN COLOMBIAPARA EL TRATAMIENTO DE LA ESQUIZOFRENIA

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ayudar a evitar el aumento o la disminución de la dosisantipsicótica al cambiar entre diversas alternativasfarmacoterapéuticas, así como la aparición de efectos adversos,tales como la sedación y los efectos extrapiramidalales, de granimportancia y magnitud clínica. La equivalencia de la dosis, sinembargo, no se compara con la equivalencia de la tolerabilidad,y se debe considerar como un concepto general.

Se pueden clasificar en grupos según la dosis necesaria paraalcanzar el efecto AP, esta clasificación basada en su potenciacontempla 3 grupos: a) alta potencia (como haloperidol,flufenazina); b) potencia intermedia (como loxapina, perfenazina);c) baja potencia (como clorpromazina, tioridacina) (26). Un ejem-plo de la relación de potencia se describe en la Tabla 6.

Tabla 6. Relación de la potencia de los Antipsicóticos convencionales (25)


Fenotiazinas alifáticas ClorpromazinaLevomepromazina

Piperidinas TioridazinaPiperazinas Flufenazina

PerfenazinaTrifluoperazina

Tioxantenos TiotixenoFlupentixolZoclopentixol

Butirofenonas HaloperidolDifenilbutilpiperidinas PimozidaDibenzoxacepinas Clotiapina

LoxapinaBenzamidas Sulpiride

100100100

210542252

1.32010

200

Dosisequipotentes (mg)APs por Grupo farmacológico


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3.1.14 FORMULACIONES DEPOTS: VENTAJAS YDESVENTAJAS

Con los nuevos hallazgos fármacotécnicos, han sido posiblesnuevas formas de liberación de principios activos, entre ellas lasformulaciones de depósito (depots) o de liberación controlada,que consisten químicamente en un éster del fármaco en unasolución aceitosa, la cual es administrada por vía intramuscularIM. El APs se libera lentamente del sitio o punto de inyección,proporcionando niveles plasmáticos en períodos relativamenteestables con administraciones prolongadas, incluso con diferen-cias entre varias semanas. Sin embargo, esto también represen-ta una potencial desventaja, ya que hay poco control por partede los profesionales de salud encargados de la administracióndel medicamento, el ajuste de una dosificación, la prevención y/o resolución de posibles efectos adversos locales y sistémicos.

Estudios controlados de tratamiento de mantenimiento con APsDepot a bajas dosis, sugieren que cualquier incremento del ries-go de recaída debido a una reducción de la dosis, puede tomarmeses o años para llegar a ser evidenciado. Además, ha habidoinformes de dolor, edema, prurito y a veces de una masa palpa-ble en el sitio de la inyección. Sin embargo, hay evidencia enuna revisión sistemática sugiriendo que algunos pacientes pre-fieren los APs Depot en comparación a la terapia oral, en granparte por ser más convenientes (29).

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3.2 ASPECTOS RELACIONADOS CON LAEFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTOFARMACOLÓGICO EN ESQUIZOFRENIA(6,7,26)

El abordaje de la efectividad de los APs en EZ es multidimensionaly una completa comprensión del lugar que ocupa cada uno delos factores desencadenantes, así como del papel de cada unode los actores del equipo de salud en la terapéutica sólo ocurredespués de una información clara y precisa.

En este enfoque, el poder obtener información sobre la respues-ta en fase aguda, la prevención de recaídas, la efectividad encasos especiales como la EZ refractaria y en los síntomas nega-tivos primarios, es muy importante. La efectividad debe conside-rarse de manera separada para APs típicos y atípicos en cadauna de las dimensiones expresadas anteriormente.

Para evaluar la efectividad del tratamiento con APs se deben te-ner en cuenta inicialmente algunas recomendaciones:· El tratamiento farmacológico (APs o neuroléptico) es muy

importante. No obstante, la tendencia asistencial actual par-te de un enfoque que combina el empleo de los medica-mentos con un abordaje psicoterapéutico más integral (edu-cacional, laboral, familiar, social,...), basado en el principiode una relación interpersonal y grupal más sólida entre elpaciente y su entorno, lo que permite lograr mayores benefi-cios terapéuticos y una mejor evolución del paciente.

· Los fármacos APs convencionales, clásicos ó típicos son efi-caces, por lo general, para el tratamiento de los síntomaspositivos de la esquizofrenia, pero no para el tratamiento delos síntomas negativos. Se admite que la presencia de sínto-



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mas negativos en el momento de ingreso hospitalario seasocia a una peor respuesta en el tratamiento.

· El tratamiento con fármacos antipsicóticos no es curativo.Los fármacos APs convencionales mejoran los síntomas dela EZ, pero están seriamente limitados, principalmente porsu escasa eficacia y mala tolerancia, lo que dificulta el cum-plimiento terapéutico. La respuesta a los fármacosantipsicóticos convencionales es variable: sólo en un 15%de pacientes es completamente satisfactoria. Otro 15% noresponde en absoluto y un 70% experimenta una reducciónde los síntomas positivos de forma parcial.

· Muchos de los pacientes en tratamiento recaen tras unamejoría inicial. Los pacientes con esquizofrenia muestran unaamplia variedad de déficits cognitivos: afectación de la aten-ción, de la memoria y del procesamiento de la información.Al parecer, los fármacos antipsicóticos convencionales em-peoran la función cognitiva con la misma frecuencia con laque la mejoran, posiblemente por el requerimiento adicionalde medicación anticolinérgica.

· Los pacientes con esquizofrenia también presentan con fre-cuencia trastornos del estado de ánimo; un 25% presentasíntomas depresivos, lo que se asocia con un deterioro de lacalidad de vida y con ideas suicidas.

En algunos casos los psiquiatras conceptúan que la primera lí-nea de medicamentos para pacientes con el primer episodio dePsicosis es un APs atípico, debido a un mejor perfil de seguridadsobre los APs clásicos.

Sin embargo, exceptuando el caso de la clozapina, en la mayo-ría de los ensayos clínicos controlados, los APs atípicos no handemostrado una mayor efectividad que los típicos. Por ello, enlos pacientes con enfermedad establecida que toman un APs

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Al prescribirse un fármaco para el tratamiento de la EZ, losespecialistas buscan controlar los síntomas agudos dado quecuando se produce una descompensación, la cual sigue sien-do la causa del ingreso de la mayoría los pacientes a los cui-dados psiquiátricos hospitalarios, se quieren revertir los sín-tomas negativos, afectivos y cognitivos y que se consiga lareinserción del paciente en su medio de la forma más com-pleta y rápida posible. En este sentido se busca que la recu-peración alcance la meta de conseguir el funcionamiento quetenía antes de su enfermedad. Además, los especialistas des-tacan que es importante hacer entender al paciente y a sufamilia o cuidadores que, aunque hayan desaparecido granparte de los síntomas de su enfermedad, es necesario quesiga tomando el tratamiento para evitar las recaídas, de ahíque se insista en su tolerabilidad, y, por otra parte, en vías deadministración cómodas.


típico, clínicamente estables y sin problemas de seguridad im-portantes, no debe cambiarse su tratamiento por un APs atípico.El cambio se debe evaluar en los casos en los que se presentenefectos extrapiramidales (EEP) notorios e incapacitantes.

En este caso, los regímenes de dosificación intermitentes y asocia-ciones de medicamentos para reducir los efectos colaterales no serecomiendan debido al incremento del riesgo de las recaídas.

Se debe tener presente, que uno de los principales problemasdel paciente con EZ es el abandono del tratamiento y, de formageneral, los problemas de adherencia al tratamiento, lo que con-lleva recaídas en estos pacientes. Esta situación se atribuye a lafalta de conciencia del paciente de su enfermedad o a los pro-blemas de seguridad molestos e incluso incapacitantes de algu-nos de estos medicamentos.


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3.2.1 CONSIDERACIONES ESPECIALES EN ELSEGUIMIENTO A LA EFECTIVIDAD DE LOS APS

Los resultados negativos de efectividad de los APs, además delfracaso terapéutico o como parte de un síndrome de resistenciaa los APs, pueden aparecer como resultado de problemas deadherencia, mal uso del medicamento por parte del paciente osus cuidadores, problemas de calidad de algunos fármacos co-mercializados en su denominación genérica, la dificultad de ac-ceso a los servicios farmacéuticos y la falta de disponibilidad delmedicamento. Por ello, en la búsqueda de explicaciones para lafalta de efectividad del tratamiento se deben considerar esta gamade posibles causas.

La capacidad de los agentes APs de controlar la EZ aguda, in-cluyendo los síntomas positivos y negativos, en las primeras cincoa doce semanas de iniciado el tratamiento es común para todoslos APs comercializados. En este sentido, los agentes típicos ylos atípicos son más efectivos que el placebo para el control delos síntomas agudos de EZ. Los APs típicos son igualmente efec-tivos cuando se comparan en dosis equipotentes. Entre un 40 al75% de los pacientes que utilizan APs típicos experimentan me-joría de los síntomas agudos en las seis primeras semanas detratamiento; mientras que una tercera parte de los pacientes noresponde.

La resistencia a los APs está definida como el fracaso pararesponder a dos o más APs (uno de los cuales debe ser unatípico) dados a una dosis adecuadas durante por lo me-nos seis a ocho semanas.

82

Excluyendo la clozapina, la efectividad sobre los síntomas nega-tivos primarios, la efectividad de la EZ refractaria y la prevenciónde las recaídas no es suficientemente clara para los APs atípicos.Por ello, la extrapolación de la información de la clozapina a losnuevos agentes APs atípicos debe evitarse, hasta que no se rea-licen las estudios específicos. De forma general, los estudios deeficacia se han centrado en el control de los síntomas sicóticos,pero esto no siempre se corresponde con una mejoría funcional,en este sentido se acepta que:

· Los APs atípicos son equivalentes terapéuticos con los APsclásicos para el manejo de la EZ no refractaria en pacientescon predominio de los síntomas positivos y negativos.

· Los APs típicos son menos efectivos en el manejo de lossíntomas negativos que de los positivos, en algunos casosse ha visto que estos medicamentos empeoran los sínto-mas negativos por inducción de acinesia.

· La clozapina ha mostrado mejorar los síntomas negativos, asímismo, otros agentes atípicos se comportan de manera seme-jante, no obstante, se necesitan más estudios para demostrarel mecanismo por el cual se sucede esta mejoría, sin embargo,no se ha visto que los APs atípicos empeoren los síntomas ne-gativos por incremento de los problemas de acinesia

3.2.2 REVISIONES BIBLIOGRÁFICAS CON APS COMOBASE DE LA EVALUACIÓN DE LA EFECTIVIDAD

El nivel o grado de evidencia clínica (Tabla 7) es un sistemajerarquizado, con profundas bases de la epidemiología clínica yfundamentado en el análisis de las pruebas y de los estudios de-rivados de la investigación, que ayuda a los profesionales de lasalud a valorar la solidez de la evidencia asociada a la condición



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Niveles de evidenciaIa Meta-análisis de ensayos clínicos aleatorizados.Ib Al menos un ensayo clínico aleatorizado.IIa Al menos un estudio controlado sin aleatorización.IIb Al menos cualquier otro tipo de estudio cuasi-experimental.III Estudios descriptivos, tales como estudios comparativos, de

correlación o series de casos.IV Informes u opiniones de comités de expertos o experiencia clínica

de expertos en el tema.Grados de recomendación

A Basado directamente en nivel de evidencia IB Basado directamente en nivel de evidencia II o IIIC Basado directamente en nivel de evidencia IV

Tomado de: Straus S, Richardson WS, Glasziou P, Haynes RB. Medicina Basada en la Evidencia. Cómo practicar y enseñarmedicina basada en la evidencia. Churchill Livingstone, an Elsevier imprint. 3ª ed. Madrid.2006. 313 p.

clínica y a los resultados obtenidos en una estrategia diagnósticao terapéutica. Para el caso de la necesidad de obtener informa-ción detallada de un APs en especial acerca de su efectividad yseguridad, la realización de búsquedas en bases de datos prima-rias como Pubmed/Medline o secundarias, como Clinical Evidence,Tripdatabase, Colaboración Cochrane es necesaria (30).

Tabla 7. Relación de la potencia de los Antipsicóticosconvencionales

Recomendaciones sobre la intervención farmacológica(6,7,25)

· No se recomienda que los APs típicos o atípicos se prescri-ban simultáneamente para cubrir un cambio de fármaco, ex-cepto por cortos periodos. Recomendación de grado C.

· Durante la fase aguda se debe tener en cuenta la respuestaprevia del paciente al tratamiento, el perfil de problemas deseguridad del mismo y las preferencias por una determina-da medicación en función de la experiencia previa y la vía deadministración prevista, antes de prescribir un Aps. Reco-mendación de grado C

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· En pacientes resistentes al tratamiento de la esquizofreniase recomienda el tratamiento con clozapina. Recomenda-ción de grado A

· La utilización de medicamentos coadyuvantes (litio,carbamacepina, ácido valproico y benzodiacepinas) se debereservar para los casos en que la clozapina no sea apropia-da en pacientes resistentes al tratamiento, bien por falta deefectividad, problemas de seguridad, preferencia del pacienteo por probable falta de adherencia al tratamiento. Recomen-dación de grado C

· La supresión o la reducción prematura del tratamientofarmacológico antipsicótico instaurado en la fase aguda debeevitarse, debido al riesgo de recidiva rápida en la fase de postcrisis.La continuación del tratamiento durante 1 o 2 años después deuna crisis debe analizarse. Recomendación de grado C

· Se puede reducir la dosis de forma gradual en pacientesestables que no presentan síntomas negativos, hasta llegarcomo mínimo a una quinta parte de la dosis de manteni-miento habitual. Recomendación de grado C

· Puede analizarse un período de prueba sin medicación enun paciente que haya presentado sólo un episodio desintomatología positiva y no haya sufrido ningún síntoma du-rante el año siguiente de tratamiento de mantenimiento. Re-comendación de grado C.

· También se puede plantear una supresión de la medicación enpacientes con múltiples episodios previos que se hayan man-tenido estables durante 5 años sin síntomas positivos y quecumplan bien el tratamiento. Recomendación de grado C

· Se recomienda tratamiento indefinido en pacientes con an-tecedentes de intentos de suicidio graves o de conductasviolentas y agresivas. Recomendación de grado C



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· Al tomar la decisión de suspender la medicación antipsicóticase deben adoptar precauciones para reducir al mínimo elriesgo de recidiva: reducción gradual de la dosis durantevarios meses, visitas más frecuentes y empleo de estrate-gias de intervención precoz. Recomendación de grado C

· Los meta-análisis han mostrado que la clozapina resulta efec-tiva en el 20-30% de pacientes que son resistentes al trata-miento convencional. Este medicamento es el único APs quepuede reducir síntomas negativos y positivos en los pacien-tes con resistencia a los APs, y debe prescribirse cuanto laresistencia al tratamiento se ha confirmado. Recomenda-ción de grado C

Comparaciones entre los APs típicos y atípicos.Para comprender las diferencias clínicas y terapéuticas de la efec-tividad y la seguridad entre los Aps típicos y atípicos y la clozapinaes importante analizar las diferencias moleculares de todos ellos,los cuales se pueden visualizar en los Gráficos 3, 4 y 5:

Gráfico 3. Diferentes receptores asociados con los efectosdeseados y no deseados con la utilización de los antipsicóticos

típicos

86


típicos.

Tomado y modificado de Stahl Stephen. Agentes Antipsicóticos. En: Psicofarmacología esencial. Basesneurocientíficas y aplicaciones clínicas. 2.a edición. Ariel Neurociencia 2002; 445-512.


típicos.



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Existen diferentes fuentes que describen revisiones basadas enla evidencia clínica (6,7,25,28) comparando las alternativas deAPs típicos vs. APs atípicos, de las cuales se reportan las si-guientes conclusiones más relevantes:

· Los APs típicos son eficaces para reducir la mayor parte delos síntomas de la esquizofrenia, tanto los positivos (alucina-ciones, delirios, conductas extrañas) como los negativos(apatía, embotamiento afectivo, alogia, abulia), siendo máseficaces en los positivos. Alrededor de 20% de los pacientestienen remisión completa de sus síntomas.

· Diversos reportes de estudios de 2 años de duración, mues-tran que aproximadamente 30% de los pacientes tienen re-caídas durante el tratamiento con APs típicos comparado con80% sin tratamiento.

· Risperidona, quetiapina, sertindol, amisulpride, olanzapinay clozapina son tan o más eficaces que los APs típicos paraaliviar los síntomas globales de la esquizofrenia.

· Clozapina y risperidona son tan o más eficaces que los APstípicos para prevenir recaídas.

· La clozapina fue más eficaz que los APs convencionales enla mejoría de los síntomas negativos en pacientes resisten-tes al tratamiento. Del mismo modo, la clozapina es más efi-caz que los APs típicos en aquellos pacientes que no hanrespondido previamente al tratamiento.

· Todos los APs atípicos causan menos EEP que los conven-cionales y menos acinesia.

· La sedación puede aparecer más frecuentemente en los pa-cientes tratados con clozapina que en los tratados con los APsconvencionales. La olanzapina, amisulpride, sertindol y quizá,risperidona pueden causar menos somnolencia. No hay sufi-

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ciente evidencia científica que sugiera que los otros APs atípicossean más o menos sedantes que los convencionales.

· Los efectos secundarios anticolinérgicos y antiadrenérgicospueden presentarse más frecuentemente en los pacientestratados con clozapina y sertindol y menos frecuentementeen los tratados con quetiapina u olanzapina, que en los tra-tados con APs convencionales.

· Los pacientes con esquizofrenia pueden percibir los APsatípicos más aceptables que los convencionales, debido aque menos pacientes tratados con atípicos (con excepciónde ziprasidona) abandonaron precozmente los estudios.

· A diferencia de la clozapina en los pacientes resistentes altratamiento, ningún APs atípico se destaca por ser más efi-caz que el resto de los otros. Estos fármacos tienen perfilesde efectos secundarios ligeramente diferentes entre sí cuyaimportancia puede variar en función del paciente y sus fami-lias o cuidadores.

· Si la esquizofrenia es crónica, hay poca diferencia en el tra-tamiento con un AP típico o uno atípico, a excepción de loscasos en que los efectos secundarios, tales comoparkinsonismo que obligan a abandonar el estudio.

3.2.3 SUSTICIÓN GRADUAL DE LA FARMACOTERAPIA

Sustitución un APs atípico que se haya mostrado poco efectivoCuando se pasa de un APs atípico a otro, es prudente hacer unasustitución gradual disminuyendo la dosis del primero, a la vezque se aumenta la dosis del segundo, lo cual lleva a la adminis-tración transitoria de los 2 medicamentos. Esto es necesario paraevitar un rebote de los síntomas de la enfermedad y para preve-nir la aparición de posibles problemas de seguridad de los me-



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dicamentos Aps. Una metodología recomendada en casos enlos cuales se sustituye el Aps atípico se muestra en el Gráfico 6.

Gráfico 6. Sustitución de un Aps atípico con problemasde efectividad

En algunos casos, es posible que el médico deje al pacienteatrapado en la sustitución gradual, mientras se realice el cambiode un APs atípico a otro, debido a que el paciente puede experi-mentar una mejoría importante de sus síntomas en plena susti-tución gradual sin experimentar el efecto con el segundo APsatípico en monoterapia.

Se considera que este tipo de esquemas no es necesario ni ven-tajoso en un comienzo, ya que buena parte de las guías para elmanejo de la EZ, entre ellas las de la American PsichiatricAssociation APA (7) reporta que sólo después de fracasos conmonoterapias secuenciales, incluida la terapia con clozapina, sepodrían administrar dos APs a largo plazo, como se puede veren el Gráfico 7.

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Estrategia al utilizar un APs típico para preparar o rescataruna terapia con APs atípicos.

Este es uno de los usos más importantes y justificados de laterapia con APs cuando un paciente no medicado hace una cri-sis aguda de síntomas positivos (agresividad o descontrol). Es-tos pacientes pueden necesitar terapia de rescate periódicamen-te, lo cual permite un alivio más rápido de los síntomas y mássólido del que podría lograr un aumento de la dosis del APs atí-pico. Como en los casos anteriores se debe empezar una tera-pia de sustitución decreciente del APs típico y se incrementa gra-dualmente el APs atípico. En caso de exacerbaciones se repiteel procedimiento, como se puede ver en el Gráfico 8.


Gráfico 7. Polifarmacia poco justificada al quedar atrapado en lasustitución gradual

3.2.4 ESTRATEGIA EN CASO DE RESPUESTAINADECUADA DE UN APs ATÍPICO

Cuando por alguna razón un medicamento APs no alcanza laefectividad necesaria y se reemplaza por un APs atípico y nueva-mente con el medicamento de segunda línea anteriormente utili-


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zado hay fracaso terapéutico, se puede utilizar la opción de au-mentar la dosis de este ó en su defecto agregar un APs típicopara potenciar al primero. Esto resulta costoso y se pierden lasventajas terapéuticas atípicas pero es una buena alternativa te-rapéutica para evitar las recaídas en caso de fallas pormonoterapia. En el Gráfico 9 se puede observar gráficamenteesta estrategia.

Gráfico 9. Estrategia clínica de antipsicoticos típicos y atípicosen caso de fallas terapéuticas

Gráfico 8. Uso de antipsicoticos típicos para preparar o rescatarantipsicoticos atípicos.

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3.2.5 ESQUIZOFRENIA EN SITUACIONESESPECIALES

En la infancia y la adolescencia (25).El proceso de desarrollo de las diferentes áreas madurativas enel menor, implica una diferenciación progresiva de funcionespsiconeuroevolutivas, interrelacionando con el entorno.

Las manifestaciones y sintomatología clínica y la psicopatologíainfantil y juvenil, el curso y el pronóstico quedan sujetos a varia-ciones según la edad y el momento evolutivo y las variables delentorno, dependiendo abiertamente de la maduración emocio-nal, cognitiva y relacional del individuo con su familia y su am-biente educativo y recreativo.

Es necesaria una evaluación diagnóstica exhaustiva que incluya,siempre que sea posible, una entrevista con el niño o adolescentey su familia. La exploración debe incluir una evaluación detalladade los síntomas psicóticos requeridos para el diagnóstico. Losaspectos que deben tenerse en cuenta son los siguientes:


· Historia psiquiátrica familiar (en especial, de enfermeda-des psicóticas)

· Examen del estado mental· Curso de la enfermedad· Presentación de los síntomas· Coexistencia de síntomas de patología comórbida, como

historia significativa de problemas de desarrollo, trastor-nos del estado de ánimo o uso de sustancias.


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En cuanto a la exploración física, deben descartarse posiblescausas médicas u orgánicas de los síntomas psicóticos. No existesuficiente evidencia científica sobre el tratamiento para niños yadolescentes, las diferentes estrategias de tratamiento, tantofarmacológicas como psicosociales variarán en función de la fasedel problema de salud.

Agitación y conductas violentas (10).Si no existe una historia de abuso de sustancias, el tratamientode elección para el manejo de la agitación aguda es el uso deuna benzodiazepina en forma oral o parenteral. Si existe historiade abuso, el tratamiento de elección es la instalación de valproato,litio o carbamazepina. Otros fármacos utilizados son los betabloqueadores, la buspirona, la trazodona y otrosanticonvulsivantes.

En el caso de las conductas violentas, el tratamiento de elecciónes el uso de valproato. Como segunda línea son útiles el litio, lacarbamazepina y las benzodiazepinas. El uso de medidas comoel aislamiento y la contención física deben ser utilizados sólopara protección y beneficio del paciente por indicación médica.Los pacientes en quienes sea necesario utilizarlas deben serconstantemente vigilados.

Paciente con esquizofrenia y con insomnio o disforia (10).El tratamiento de elección para el insomnio, en el caso que noexista historia de abuso de sustancias psicoactivas es la adiciónde una benzodiazepina. Otros fármacos usados son el zolpiderm,la difenhidramina y la trazodona los cuales se prefieren si existeuna historia de abuso.

Para el caso de disforia la recomendación de primera línea es laadición al tratamiento de un fármaco inhibidor de la recaptación

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de la serotonina el cual es preferible, por su perfil de efectossecundarios, a los antidepresivos tricíclicos. Otros fármacos pre-feribles a los tricíclicos serían aquellos antidepresivos con esca-so efecto anticolinérgico. Las benzodiazepinas tendrían sólo unbeneficio marginal.

3.2.6 TRATAMIENTOS RECOMENDADOS

Episodio psicótico agudo.Durante un episodio agudo los medicamentos APs son necesa-rios. La mejor opción deber ser un solo AP, utilizando las dosismínimas efectivas y no utilizar altas dosis de carga. La respuestay los efectos secundarios clínicos se deben monitorizar regular-mente. Durante un episodio agudo, algunos pacientes puedenestar agitados y pueden necesitar tranquilización rápida.

Las metas del tratamiento durante la fase aguda, definida por unepisodio psicótico agudo, son prevenir secuelas, controlar com-portamiento trastornado, reducir la severidad de la psicosis y lossíntomas asociados (p.e, agitación, agresión, síntomas negati-vos, síntomas afectivos), determinar y tratar los factores que des-encadenan la ocurrencia del episodio agudo.

Los factores más comunes de las recaídas son la no adherenciaa los APs, uso de sustancias psicoactivas, y acontecimientos devida agotadores, aunque las recaídas no son infrecuentes comoresultado del curso natural del problema de salud a pesar deltratamiento. Si se sospecha de no adherencia, se recomiendaque las causas estén evaluadas y consideradas en el plan deltratamiento. Finalmente, mientras que la mayoría de los pacien-tes prefieren la medicación oral, los pacientes con las recaídasrecurrentes relacionadas con no adherencia son candidatos auna medicación antipsicótica inyectable depot, al igual que lospacientes que prefieren este modo de la administración.



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Se recomienda risperidona como tratamiento de elección en elprimer episodio psicótico, en las dos situaciones planteadas (pre-dominio de los síntomas positivos o predominio de los síntomasnegativos). Las recomendaciones de primera línea en estas dossituaciones clínicas son, en el primer caso, antipsicóticos con-vencionales de alta potencia; como el haloperidol y olanzapina;y en el segundo cuando predomina la sintomatología negativa,olanzapina es recomendado de primera línea (26). En el Gráfico10 se muestran las principales características diferenciales en laeficacia de algunos APs con el fin de seleccionar la mejor alter-nativa terapéutica de acuerdo a la condición clínica del paciente.

Gráfico 10. Relación de la eficacia con base en el control de lossíntomas positivos y negativos.

Hospitalización de un episodio agudo de Esquizofrenia en lafase agudaCuando la hospitalización es necesaria debido a una exacerba-ción aguda de una esquizofrenia crónica, asociada a factores

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estresantes psicosociales e incumplimiento terapéutico, se re-comienda una hospitalización breve (1-2 semanas) y que tengacomo objetivo fundamental la remisión de los síntomas y traba-jar conjuntamente con el equipo ambulatorio en la identificaciónde los factores estresantes y los factores que puedan determi-nar la no adherencia. Se destaca la importancia de un contactotemprano (primeros tres días hábiles) con la familia durante lahospitalización con el objetivo primario de obtener una historiadel tratamiento previo y de la respuesta del paciente, y tambiénevaluar las interacciones familiares. Ofrecer al pacientepsicoeducación sobre el problema de salud y su tratamiento ylas estrategias cognitivo-conductuales se consideran tambiénfundamentales durante la hospitalización (26).

3.2.7 SEGUIMIENTO Y MANTENIMIENTO

Uno de los aspectos más importantes y que mas debe preocu-par al equipo médico, es asegurar cuando se le da de alta alpaciente que durante los primeros días este bien controlado yque acuda a la primera consulta ambulatoria. Tratando de pro-gramar la primera cita ambulatoria del paciente, en un plazo deuna o dos semanas después del alta. Así mismo, se consideraimportante suministrar al paciente la suficiente medicación has-ta la primera visita.

Uno de los aspectos primordiales en el éxito del tratamiento dela esquizofrenia es la adecuación y mantenimiento del tratamientoa largo plazo, con el objetivo de prevenir o retrasar las recaídas.

Se considera que si el paciente ha evolucionado positivamenteal tratamiento farmacológico, este debe mantenerse duranteperíodos prolongados (12-24 meses e incluso durante períodosmayores de 3 a 5 años).



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En el caso de pacientes con varios episodios de esquizofrenia ycon buena respuesta terapéutica, se recomienda períodos demantenimiento todavía más amplios, de más de 5 años e, incluso,durante toda la vida (26). Otras recomendaciones para el segui-miento y mantenimiento se exponen en los Gráficos 11 y 12.

Gráfico 11. Recomendaciones para el seguimiento y manteni-miento de la seguridad de los APs

Sociedad Española de Psiquiatria SIP. Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia.España 2000.

Sociedad Española de Psiquiatria SIP. Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia.España 2000.

Gráfico 12. Recomendaciones para el seguimiento y manteni-miento de los aspectos clínicos al tratamiento APs

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3.2.8 MÉTODOS PARA EVALUAR LA EFICACIA ALTRATAMIENTO APs. (6,7,26)

La identificación y medición de la efectividad de los fármacosAPs suele ser complicada, tal vez por que no hay un parámetrocuantificable estándar que permita comprobar la mejoría de laenfermedad y la efectividad del tratamiento. Por esta razón sehan desarrollado distintas escalas que tratan de facilitar esta la-bor al profesional en salud responsable del SFT.

Existen 4 escalas que se han desarrollado específicamente parala evaluación psicopatológica y efectividad del tratamientofarmacoterapéutico de la esquizofrenia: la Brief Psychiatric RatingScale (BPRS), la escala de Manchester o de Krawiecka, las Scalesfor the Assessment of Positive and Negative Symptoms (SAPS,SANS) y la Positive And Negative Syndrom Scale (PANSS),ClinicalGlobal Impresión CGI. En la Tabla 8 se muestra de una forma com-parativa la composición sintomática de estas cuatro escalas.


BPRS: La versión original incluye 16 ítems, aunque se han reali-zado múltiples modificaciones, incluyendo algunas traducidasal español. Los síntomas y parámetros de esta escala abarcanun amplio espectro. Es de fácil aplicación y se basa en la entre-vista clínica. Esta escala se compone de 4 factoresDimensionales: psicosis, síntomas negativos, suspicacia/hostili-dad y depresión-ansiedad.

MANCHESTER: Es la más sencilla de todas las escalas de eva-luación de los síntomas esquizofrénicos, ya que se compone de8 ó 9 items. Se ha empleado sobre todo en Gran Bretaña, tantoen estudios de respuesta al tratamiento como en la evaluaciónclínica de pacientes esquizofrénicos crónicos. Además de sínto-mas esquizofrénicos incluye dos items para evaluar depresión yansiedad. El rango de puntuación es de 0 (ausente) a 4 (grave).


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- no evaluado, x evaluado, p parcialmente evaluado.

SAPS/SANS: Se han convertido en los instrumentos de evalua-ción clínica de la esquizofrenia más ampliamente utilizados entodo el mundo. Aunque estas escalas pueden emplearse de for-ma independiente, habitualmente se utilizan de forma conjunta.Los síntomas de estas escalas fueron extraídos de descripcio-nes clásicas de la enfermedad. Su gran inconveniente es que apesar de estar compuestas por un elevado número de items (50en total), el contenido de los mismos está limitado a aquellos decarácter positivo o negativo.

SAPS/SANS PANSS Krawiecka BPRSDelirios X X X XAlucinaciones X X X XTrastornos del pensamiento X X X XConducta extraña X P - PExcitación P X - XGrandiosidad P X - XSuspicacia P X - XHostilidad P X - XEmbotamiento Afectivo X X X XAlogia X X X XAbulia-Apatía X P - -Anhedonia-insociabilidad X P - -Retraimiento emocional P X - XContacto pobre P X - -Pensamiento abstracto - X - -Pensamiento estereotipado P X - -Afectividad inapropiada X P P PDepresión - X P PRetardo motor - X - XAnsiedad - X X XSíntomas catatónicos - X - -Conciencia de enfermedad - X - -Desorientación - X - XAtención X X - -

Tabla 8. Comparación de las principales escalas para evaluaciónde sintomatología y efectividad del tratamiento APs para la EZ.

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PANS: Fue desarrollada a partir de la BPRS con el objeto de mejorarsus propiedades psicométricas y ampliar notablemente la evalua-ción de los síntomas negativos. Consta de tres subescalas: positiva,negativa y psicopatología general. Esta última subescala permite laevaluación de numerosos síntomas, además de los positivos y ne-gativos. A diferencia de las otras escalas de esquizofrenia, la PANSSrequiere una entrevista semiestructurada pero que se integra perfec-tamente en la entrevista clínica habitual. Los síntomas positivos ynegativos están perfectamente balanceados, lo que permite el diag-nóstico del subtipo positivo y negativo en función de la valencia de lapuntuación diferencial de ambas subescalas. Esta escala es quizá laque mejor ha sido estudiada desde el punto de vista Psicométrico. Elhecho de que contenga una gran diversidad de síntomas permiteuna evaluación multidimensional de la esquizofrenia.

En la Tabla 9 se expone un resumen de los datos disponiblesactualmente sobre las propiedades comparativas entre las es-calas para valorar la efectividad del tratamiento APs. Todas lasescalas poseen una adecuada fiabilidad interobservador. Desdeun punto de vista descriptivo, los síntomas positivos están mejordescritos y representados en la SAPS; sin embargo, la escalaque contiene más diversidad de síntomas es la PANSS, que in-cluye al menos 5 dimensiones clínicas de la esquizofrenia.

El síndrome negativo evaluado con la PANSS es el que tiene laconsistencia interna más alta. Todas las escalas son fáciles deaplicar en la práctica clínica, si bien la PANSS requiere algo másde tiempo debido al elevado número de síntomas que evalúa y aque requiere una entrevista semiestructurada. La PANSS es laúnica escala que nos permite tipificar los resultados de lafarmacoterapia directamente a los pacientes en el subtipo posi-tivo vs negativo de la esquizofrenia. La escala de Manchestertiene el inconveniente de que evalúa muy pocos síntomas.



101

La escala de más fácil aplicación es la de Manchester, la quecontiene un mayor número de dimensiones psicopatológicas esla PANSS, y las SAPS/SANS las que proporcionan un mayorpoder descriptivo de los síntomas psicóticos y negativos.

Sin importar cual sea la escala a utilizar para evaluar la efectivi-dad de la farmacoterapia a la hora de considerar si un tratamien-to antipsicótico es efectivo, debemos establecer las siguientesconsideraciones:

Tabla 9. Características generales y psicométricas de las escalasde evaluación de la efectividad psicopatológica de la

esquizofrenia.SAPS/SANS PANSS Krawiecka BPRS

Nº de síntomas positivos 4 7 3 4Nº de síntoma negativo 5 7 3 3Síntoma spsicopatologia general. 0 16 2 11Comprensividad de laescala ++ +++ + +Definición de items +++ +++ ++ ++Anclajes de los items ++ +++ ++ +Fiabilidad del observador +++ +++ ++ +Consistencia interna deSíntomas positivos ++ ++ ++ ?Consistencia interna deSíntomas negativos ++ +++ ++ ?Fiabilidad test-retest ++ ++ ++ ?Validez factorial +/- +/- +/- +/-Validez concurrente +++ +++ ++ ?Validez de criterio (externo) P P P PValidez discrimante + + ? ?Derivación de modelosmultidimensionales ++ +++ ++ ++Derivación de subtiposde esquizofrenia ++ +++ + +Tiempo de aplicación 30´ 30-45´ 20´ 15´Forma de entrevista Libre Semiestruct. Libre LibreAplicabilidad clínica +++ ++ +++ +++

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- En 6 y 8 semanas se sabe si un paciente es un verdadero«no respondedor».

- Se necesitan entre 3 a 6 meses para determinar la efectivi-dad global en un «respondedor».

- Los niveles plasmáticos de los antipsicóticos, permiten iden-tificar a los no cumplidores o metabolizadores rápidos, a lospacientes con niveles altos y efectos indeseables que seconfunden con la psicopatología, pero ello sólo es posiblepara algunos antipsicóticos

3.2.9 RECOMENDACIÓN PARA EL SEGUIMIENTOCLÍNICO Y TERAPÉUTICO AL PACIENTE CON EZ

Aunque existen muchas escalas para la valoración del pacientecon EZ, en algunas instituciones de nuestro país se ha vueltomuy frecuente el uso de la escala de Impresión Clínica Global, lacual ha sido adaptada de acuerdo a la Psicopatología, llámesedepresión, trastorno Obseso-compulsivo, enfermedad bipolar,etc. Para el caso del seguimiento a pacientes con EZ esta senci-lla escala puede servir para evaluar en el tiempo la gravedad dela enfermedad (para la cual existen 8 indicadores. 0-7) y la mejo-ría global, con indicadores numerados de la misma manera, peropensando en la percepción de la mejoría por parte del evaluador,la cual muestra en la Tabla 10.



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Gravedad de la enfermedad

Basándose en su experienciaclínica, cual es la gravedad dela enfermedad en el momentoactual?

0. No evaluado

1. Normal, no enfermo

2. Dudosamente enfermo

3. Levemente enfermo

4. Moderadamente enfermo

5. Marcadamente enfermo

6. Gravemente enfermo

7. Entre los pacientes más ex-tremadamente enfermos

Mejoría global

Comparando con el estado ini-cial, como se encuentra el pa-ciente en estos momentos?(puntúe la mejoría total inde-pendientemente de que a sujuicio se deba o no por com-pleto al tratamiento):

0. No evaluando

1. Mucho mejor

2. Moderadamente mejor

3. Levemente mejor

4. Sin cambios

5. Levemente peor

6. Moderadamente peor

7. Mucho peor

Fecha Gravedad Mejoría Evaluador Comentarios

Tabla 10. Escala de Impresión Clínica Global (Clinical GlobalImpresión, CGI)

104

3.3 ASPECTOS RELACIONADOS CON LASEGURIDAD DEL TRATAMIENTOFARMACOTERAPÉUTICO.

La utilización de medicamentos para la EZ se puede acompañarde problemas de seguridad, en algunos casos, estos proble-mas, llevan a interrupción del tratamiento por parte del paciente,lo cual genera una falta de adherencia al tratamiento con conse-cuencias graves sobre el pronóstico de la enfermedad. Algunasde estas consecuencias son las recaídas y la tolerancia a losmedicamentos las cuales alteran el entorno funcional familiar,social y laboral del paciente. La seguridad de los APs, tambiénha sido un tema de mucha discusión, debido al aumento de lafrecuencia de efectos adversos y con ellos la aparición de ries-gos serios para la vida del paciente. Por lo anterior, el conoci-miento previo de estas reacciones y de la forma de tratarlas pue-de ser de gran beneficio en el momento de prescribir y de man-tener la terapia antipsicótica.

3.3.1 INDICADORES DE SEGURIDAD

Desde el punto de vista de los indicadores, las reacciones ad-versas a los medicamentos pueden ser poco relevantesclínicamente aunque estadísticamente sean frecuentes, pero enciertas ocasiones pueden afectar la vida, causando retiros de lamedicación, disminución de las dosis o cambio de los esque-mas de tratamientos. Cualquiera persona puede tener una reac-ción adversa a un medicamento; sin embargo, los usuarios detres o cuatro medicamentos diarios, como es el caso de algunospacientes con terapia antipsicótica, podrían tener una mayor pro-babilidad de padecer problemas de seguridad con los medica-mentos, no sólo por la mayor probabilidad de reacciones adver-



105

Medicamento Reacciones adversas

Fenotiazinas

Clorpromazina

Perfenazina

Probables: sedación, sequedad de boca,estreñimiento, dificultad de la micción, con-gestión nasal, visión borrosa, midriasis,taquicardias, alteraciones del ECG,arritmias cardiacas, hipotensión, reaccionesde hipersensibilidad (urticaria, dermatitisexfoliativa, eritema multiforme, sensibilidadpor contacto). Pigmentación de piel y ojos,reacciones de fotosensibilidad.Poco probable: parkinsonismo, distonía,acatisia, discinesia tardia, convulsiones,agranulocitosis, anemia hemolítica, anemiaaplásica, leucopenia, delirio, agitación,catatonia, insomnio o sopor, pesadillas, de-presión, miosis, inhibición de laeyaculacion, impotencia y priapismo, au-mento de peso, intolerancia a la glucosa,hipo e hipertermia.

Probables: Somnolencia, sedación, seque-dad de boca, visión borrosa, retención uri-naria, estreñimiento, síntomasextrapiramidales, ictericia colestásica,eosinofilia, leucopenia transitoria,fotodermatitis, urticaria, erupciones cutá-neas, prurito, angioedema, insomnio, ma-reos, íleo paralítico.Poco probables: hipotensión ortostática,arritmia cardiaca, colapso, agranulocitosis,discinesia tardía, síndrome neurolépticomaligno, con síntomas como fiebre, rigidezmuscular generalizada, acinesia, hipertoníafaríngea y alteraciones respiratorias,galactorrea, amenorrea. Retinopatíapigmentaria, convulsiones.

sas, sino también por el incrementos en la probabilidad deinteracciones medicamentosas. En las Tabla 11 y 12 se detallanlos principales problemas de seguridad de los antipsicóticos.

Tabla 11. Principales efectos secundarios frecuentes de losantipsicóticos típicos (1, 7, 10, 25, 26, 31 ).

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Medicamento Reacciones adversasProbables: hipotensión ortostática, depresiónrespiratoria, auriculares, bloqueo AV,taquicardia ventricular y fibrilación, Cambiosen el ECG, distonías agudas o discinesias, tem-blor, acinesia, galactorrea, ginecomastia, ame-norrea, hipertermia, rigidez y compromiso deconciencia.Poco probables: obstrucción nasal, sequedadbucal, insomnio, agitación, dermatitis de con-tacto, cambios oculares, coloración de la piel.

Probables: distonía, discinesia, acatisia,visión borrosa, constipación, náuseas, vó-mitos y congestión nasal, reducción de laactividad motora, apatía, indiferencia, des-preocupación, somnolencia.Poco probables: Taquicardias, alteracionesdel ECG, arritmias cardiacas, delirio, agita-ción, catatonia, insomnio o sopor, pesadi-llas, depresión, miosis, convulsiones, inhi-bición de la eyaculación, impotencia ypriapismo, reacciones de hipersensibilidad,pigmentación de piel y ojos, reacciones defotosensibilidad, anemia hemolítica, anemiaaplásica, púrpura trombopénica,leucocitosis y agranulocitosis potencial-mente mortal. Distonia tardía, síndrome si-milar al parkinsonismo y acatisia.

Probables: sedación, sequedad de boca,estreñimiento, dificultad de la micción, con-gestión nasal, visión borrosa, midriasis,taquicardias, alteraciones del ECG, arritmiascardiacas, hipotensión, reacciones de hiper-sensibilidad (urticaria, dermatitis exfoliativa,eritema multiforme, sensibilidad por contac-to). Pigmentación de piel y ojos, reaccio-nes de fotosensibilidad, púrpura.Poco probables: parkinsonismo, distonia,acatisia, discinesia tardia, convulsiones,agranulocitosis, anemia hemolítica, anemiaaplásica, leucopenia, delirio, agitación,catatonia, insomnio o sopor, pesadillas,depresión, miosis, inhibición de la eyacula-ción, impotencia y priapismo, aumento depeso, intolerancia a la glucosa, hipo e hi-pertermia.

Pipotiazina

Flufenazina

Levomepromazina

Fenotiazinas



107

Medicamento Reacciones adversasProbables: Sedación, somnolencia, mareo,sequedad de boca, visión borrosa, altera-ciones de la acomodación, congestión na-sal, hipotensión ortostática, galactorrea,leucopenia, agranulocitosis, trombocitopenia.Poco probables: confusión, agitación, alu-cinaciones, irritabilidad, cefalea, convulsio-nes, temblores, acatisia, discinesia, disfonía,hipercinesia, depresión, insomnio, pesadi-llas, síndrome neuroléptico maligno,nauseas, vómitos, estreñimiento, perdidadel apetito, retención urinaria, incontinen-cia, palidez, cambios en el ECG, taquicardia,arritmia, amenorrea, irregularidadesmenstruales, cambios de peso, alteracionesen la erección, hepatitis, dermatitis, rash,fotosensibilidad.

Probables: temblores, agitación, arritmias,hipotensión, cardiotoxicidad, prolongacióndel intervalo QT relacionada con la dosis,muerte súbita, disfunción sexual, disminu-ción de la agudeza visual y trastornos de lavisión nocturna.Poco probables: tensiones en la lengua,movimientos extraños en la cara, boca omandíbula, dificultad para tragar, tambaleoal caminar, convulsiones, coloración amari-llenta en la piel y los ojos.

Probables: reacciones neuromusculares(extrapiramidales) dosis dependientes,sialorrea, sudor profuso y lagrimeo, ansie-dad o apatía, exaltación o depresión, insom-nio y/o somnolencia. Casos raros: doloresde cabeza.Poco probable: casos excepcionales: náu-seas y vómitos, constipación o diarrea.

Probables: somnolencia, diskinecias tar-días, reacciones cutáneas, rash, sequedad,insomnio, fatiga.Poco probables: mareos, resequedad deboca, aumento de peso, amenorrea, fatiga,debilidad muscular, anorexia, visión borro-sa y reacciones extrapiramidales.

Mesoridazina

Tioridazina

Tioproperazina

Trifluoperazina

Fenotiazinas

108

Medicamento Reacciones adversasSe han presentado ocasionalmentetaquicardia, constipación, retención urina-ria, hiperpirexia, retinopatía, prolongacióndel QT, síndrome neuroléptico maligno, ca-racterizado por hiperpirexia, rigidez muscu-lar, alteraciones de conciencia e inestabili-dad autonómica.

Probable: astenia, dolor de pecho,hipotensión postural, náusea, vómitos, ma-reos, temblores, Parkinson, sudación, erup-ciones, visión borrosa, cataratas, nicturia.Poco probable: Reaccionesextrapiramidales, discinesia tardía, síndro-me neuroléptico maligno, cambios en elelectrocardiograma

Probables: Parkinsonismo, distonía,acatisia, discinesia tardía, catatonía, ansie-dad, depresión, insomnio, euforia, agitación,cefalea, confusión, delirio, convulsiones,hipertermia, rigidez muscular y pérdida deconciencia, ginecomastia, galactorrea, erup-ción maculopapular o acneiforme,fotosensibilidad.Poco probables: sequedad de boca, con-gestión nasal, visión borrosa o midriasis,retención urinaria y estreñimiento,taquicardia, hipertensión, alteración delECG, hipotensión ortostática, leucopenia oleucocitosis transitoria, anemia hemolítica,anemia aplásica, agranulocitosis, disfuncióneréctil y disminución de la libido, priapismo,alteraciones del ciclo menstrual, ictericiacolestásica y eosinofilia, hiponatremia, dis-pepsia, náuseas, sialorrea, retinopatíapigmentaria, laringo y broncoespasmo, alo-pecia.

Probables: estreñimiento, somnolencia,cambios de visión, boca seca.Poco probables: agitación, rigidez muscu-lar, debilidad, pérdida del equilibrio, tem-blor o sacudida, vértigo, movimientos incon-trolables, dificultad urinaria, erupción/deco-loración de la piel, dolor de garganta, colo-ración oscura de los ojos y la piel.

Trifluoperazina

Pimozide

Haloperidol

Flupentixol

Fenotiazinas

Difenilbutilpiperadina

Butiferona

Tioxantenos



109

Medicamento Reacciones adversasProbables: sedación intensa, sequedad deboca, visión borrosa, retención urinaria, es-treñimiento.Poco probables: trastornos de la acomo-dación ocular, sudoración, parkinsonismo,distonía, acatisia, discinesias,

Probables: nauseas, vómito, seborrea, dis-nea, cefalea, parestesias, sofocos, pérdi-da o aumento de peso y polidipsia,hiperglucemia, manía, sequedad de boca,estreñimiento, dificultad de la micción, con-gestión nasal, visión borrosa, midriasis,taquicardias, alteraciones del ECG, arritmiascardiacas.Poco probables: hipotensión, delirio, agita-ción, catatonia, insomnio o sopor, pesadillas,depresión, miosis, convulsiones, inhibición dela eyaculacion, impotencia y priapismo, re-acciones de hipersensibilidad (urticaria, der-matitis exfoliativa, eritema multiforme, sensi-bilidad por contaco). Pigmentación de piel yojos, reacciones de fotosensibilidad, anemiahemolítica, anemia aplásica, púrpuratrombocitopénica leucocitosis yagranulocitosis potencialmente mortal.Distonía, parkinsonismo y acatisia

Tioxantenos

Dibenzodiacepina

Zuclopentixol

Loxapina

Tabla 12. Principales efectos secundarios frecuentes de losantipsicóticos atípicos (1, 7, 10, 25, 26, 32 ).


Probable: Neutropenia reversible que pue-de progresar a agranulocitosis, sedación,somnolencia, fatiga, mareos, cefalea, se-quedad de boca, visión borrosa, aumentode peso, taquicardia, hipotensiónortostática, retención urinaria, incontinen-cia, fiebre.Poco probable: confusión, inquietud,agitación, delir io, temblor, acatisia,distonía aguda, disfagia, priapismo,hiperglucemia grave, convulsiones,discinesia tardía, nauseas, vómito, estre-ñimiento, ansiedad.

Dibenzodiacepina Clozapina

110


Olanzapina

Quetiapina

Amilsupirida

Sulpirida

Dibenzodiacepina

Dibenzotiacipina

Benzamida

Probables: somnolencia, aumento de peso,hiperglucemia, sedación, vértigo, constipa-ción, pérdida de la libido e impotencia.Poco probable: ginecomastia, galactorrea,mareos, acatisia, aumento del apetito, ede-ma periférico, hipotensión ortostática,agranulocitosis, aturdimiento, distonía agu-da, discinesia tardía, insomnio, dispepsia,ansiedad, náuseas, temblor, taquicardia,diaforesis. Diabetes mellitus,hipertrigliceridemia, prolongación del inter-valo QT, trastornos menstruales, amenorrea.

Probables: Sedación, somnolencia vértigo,mareo, estreñimiento, sequedad de boca,cefalea, insomnio, hipotensión ortostática yaumento de peso, irregularidades de lasenzimas hepáticas.Poco probables: Dolor, infección, hostili-dad, hipertensión arterial, náuseas, vómito,agitación, nerviosismo, acatisia, hipertonía,temblor, depresión, parestesia, faringitis,ambliopía.

Probables: Parkinsonismo, distonía,acatisia, insomnio, ansiedad, hipercinesia yagitación, discinesia tardía, síndromeneuroléptico maligno caracterizado por hi-pertermia y rigidez muscular. Aumento depeso, ginecomastia, galactorrea, trastornosmenstruales, amenorrea, pérdida de la libidoe impotencia.Poco probables: Estreñimiento y sequedadde boca por efecto anticolinérgico,hipotensión ortostática, taquicardia y pro-longación del intervalo QT a dosis altas.

Probables: Sedación, parkinsonismo, distonía,acatisia, discinesia tardía, convulsiones, síndro-me neuroléptico maligno, caracterizado porhipertermia, rigidez muscular y pérdida de con-ciencia, mastodinia y galactorrea. Sequedadde boca, visión borrosa o midriasis, retenciónurinaria y estreñimiento.Poco probables: hipotensión ortostática,hipertensión, taquicardia, alteración delECG, insuficiencia cardiaca congestiva.



111

Medicamento Reacciones adversasLeucopenia, anemia hemolítica, anemiaaplásica, agranulocitosis. Urticaria, derma-titis exfoliativa, eritema multiforme, ictericiacolestásica y aumento de transaminasashepáticas, disminución de la libido ydisfunción eréctil, aumento de peso.

Probables: sedación, ginecomastia,galactorrea, sequedad de boca, visión bo-rrosa o midriasis, retención urinaria y estre-ñimiento.Poco probables: parkinsonismo, distonía,acatisia, discinesia tardía, convulsiones,hipotensión ortostática, hipertensión,taquicardia, alteración del ECG, insuficien-cia cardiaca congestiva, urticaria, dermati-tis exfoliativa, eritema multiforme, ictericiacolestásica.

Probables: Cefalea, dispepsia, ansiedad,náuseas, mareo vómito e insomnio, ansie-dad, somnolencia.Poco probables: dolor en diferentes par-tes del cuerpo, rigidez, hipotensión, ano-rexia, calambres, agitación, baja incidenciade sintomatología extrapiramidal, depresión,alucinaciones.

Probable: insomnio, agitación, ansiedad,cefaleas.Poco probable: somnolencia, fatiga, ma-reos, falta de concentración, constipación,dispepsia, náuseas, vómitos, dolor abdomi-nal, visión borrosa, disfunción eréctil, rinitis,eritema, temblor, rigidez, salivación,bradicinesia, acatisia, distonía aguda,hipotensión ortostática, taquicardia, aumen-to de peso, edema, discinesia tardía, con-vulsiones.

Probables: congestión nasal, hipotensiónpostural, sedación, taquicardia, disminucióndel volumen eyaculatorio y aumento de peso.Poco probable: mareos, acatisia,hipotensión ortostática, agranulocitosis,distonía aguda, discinesia tardía, insomnio,ansiedad, náuseas, temblor, taquicardia.

Benzamida

Bencixoxazol

Sulpirida

Tiaprida

Aripiprazol

Risperidona

Sertindol

112

Medicamento Reacciones adversasProbables: Cefalea, somnolencia, astenia,nauseas y dispepsia, incremento de pesosignificativo, cefalea, mareos, agitación,distonías, temblor, hipotensión, acatisia, es-treñimiento, sequedad de boca, dispepsia,sialorrea, vómitos, flatulencia. Elevación delintervalo QT.Poco probables: convulsiones,ginecomastia, galactorrea, calambres, se-quedad ocular, rigidez muscular, rinitis, fie-bre, migraña.

ZiprasidonaIndol

Los efectos adversos mas frecuentes relacionados con el usode los APs son consecuencia de su modo acción sobre los re-ceptores dopaminérgicos, debido al bloqueo competitivo de ellos.Otros efectos como los autonómicos y la sedación son resulta-do del bloqueo de receptores colinérgicos muscarínicos, alfaadrenérgicos, serotoninérgicos e histaminérgicos.

La clasificación de los efectos adversos de los APs, se puederealizar teniendo en cuenta los sistemas afectados (por ejemplo:neurológicos, endocrinos, cardiovasculares, metabólicos) o te-niendo en cuenta la explicación farmacodinámica de los APs:anticolinérgicos, antidopaminérgicos y antiadrenérgicos.

Los efectos adversos de naturaleza extrapiramidal como elparkinsonismo, las distonías agudas y la acatisia, son los másfrecuentes, el síndrome neuroléptico maligno y la discinesia tar-día son infrecuentes pero pueden poner en peligro la vida delpaciente. En la Tabla 13 se hace un resumen de las reaccionesadversas diferenciales entre los dos grupos de APs, con el fintener una base de los eventos más reportados para cada grupode APs.



113

Efectos Adversos mas comunes de los APs

APs TípicosMovimientos desordenados, como distonía, bradicinesia, temblor, discinesiatardía,acatisia, coreoatetosis, anhedonia, sedación,Ganancia moderada de peso, alteraciones de la temperatura corporal,hiperprolactinemia, con galactorrea y amenorrea en mujeres y ginecomastiaen hombres, disminución de la función sexual en ambos.Hipotensión posturalHipersensibilidad a los rayos del sol con fototoxicidadProlongación del intervalo QT y riesgo aumentado de arritmiasEfectos sobre la cognición

APs AtípicosGanancia moderada a severa de peso, diabetes, hipercolesterolemiaSedación, ,movimientos desordenados, hipotensión, hiperprolactinemiaAtaques de apoplejía, salivación nocturna, agranulocitosis, miocarditisOpacidad en el cristalino

Tomado y adaptado de: JJ, Wood MD. Schizophrenia. N Engl J Med 2003; 349: 1738-1749.

Consideraciones importantes con la seguridad de los APstípicos principalmente APs fenotiazínicos

Para el tratamiento profiláctico de los EEP más frecuentes produ-cidos por los APs típicos algunos autores recomiendan la utiliza-ción de medicamentos anticolinérgicos con actividad principal-mente antiparkinsoniana a dosis profilácticas, principalmente enpacientes con antecedentes previos de sensibilidad nigroestriataly en los que la prevención de síntomas positivos y negativos y lafalta de adherencia se pueda ver empeorada por la aparición deEEP. Para esto han utilizado tradicionalmente clorhidrato debiperideno como primera alternativa. No obstante como se expre-só con anterioridad existe una corriente importante de autores queevitan el uso profiláctico de agentes anticolinérgicos por inducirtrastornos en la memoria y en la cognición, así como la posibili-dad de incrementar las recaídas. Otro aspecto importante a tener

Tabla 13. Efectos Adversos mas comunes de los APs (33).

114

en cuenta, es que los APs típicos de otros grupos químicos dife-rentes a la fenotiazinas tienden a semejarse a estas últimas, poresto sus efectos adversos se puede calificar como estándares parael resto de APs por su frecuencia y tipo de manifestaciones, estasfenotiazinas de acuerdo con sus efectos extrapiramidales en pri-mer lugar y en segundo lugar por los efectos antimuscarínicos ysedantes se clasifican en 3 grupos:

CLASIFICACIÓN DE SEGURIDAD DE LOS APs FENOTIAZÍNICOS· Grupo 1: (p.ej., pipotiazina, tioridazina, periciacina): se ca-

racteriza por tener menos efectos sedantes, antimuscarinicosy EEP que los grupos 1 o 3.

· Grupo 2: (p.ej., clorpromazina, levomepromazina, promazina):se caracteriza por los efectos sedantes pronunciados y efec-tos antimuscarinicos y extrapiramidales moderados.

· Grupo 3: (p.ej.,flufenazina, perfenazina, proclorperazina,trifluoperazina): caracterizado por tener menos efectos se-dantes y antimuscarínicos pero EEP mas pronunciados quelos grupo 1 y 2.

Consideraciones importantes con la seguridad de los APsatípicos

Aunque los APs atípicos presentan menos EEP y un perfil deseguridad relativamente favorable, ellos tienen su propio espec-tro de reacciones adversas, incluyendo la hipotensión, las con-vulsiones, la ganancia de peso y el incremento de la apariciónde Diabetes e hiperglucemia, en la Tabla 14 se muestra las prin-cipales diferencias entre los APs atípicos con relación a la segu-ridad y su frecuencia de aparición.



115

Tabla 14. Efectos adversos más comunes entre los principalesAPs Atípicos

3.3.2 INTERRELACIÓN ENTRE LOS SÍNTOMAS YMANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LAESQUIZOFRENIA Y LAS REACCIONES ADVERSAS DELOS MEDICAMENTOS ANTIPSICÓTICOS.

Un objetivo secundario del tratamiento antipsicótico tiene quever con la selección de un régimen que, además de ser efectivo,sea seguro, lo cual requiere considerar las características indivi-duales del paciente, el uso simultáneo de medicamentos, la his-toria previa de tolerancia y problemas de seguridad anteriorescon medicamentos, principalmente APs.

Además, se sugiere realizar un análisis y evaluación entre lossignos y manifestaciones clínicas relacionadas con la EZ, el gra-do del problema de salud y su pronóstico y finalmente las reac-ciones adversas de los medicamentos del tratamiento actual. Enel grafico se XX se hace una relación de los signos de la EZ y lainterrelación con los problemas de seguridad más significativos.

Efectos Clozapina Olanzapina Quetiapina Risperidona Ziprasidona Amisulprida AripiprazolExtrapiramidales + + Raro ++ + ++ Raro

Sedación +++ ++ ++ ++ ++ ++ +

Convulsiones ++ Raro Raro Raro Raro ?? RaroAnticolinérgicos +++ ++ ++ + + Raro Raro

Hipotensión

ortostática +++ + +++ ++ + + +Taquicardia + Raro + + + ?? +

Prolongación QT Raro Raro + + ++ + No

Aumento de peso +++ +++ ++ ++ + ++ +Hiperglucemia +++ +++ + ++ + ?? Raro

Hematológicos + Raro Raro Raro Raro Raro Raro

Hiperprolactinemia Raro + Raro ++ Raro + RaroDisfunción sexual + + Raro ++ ?? ?? ??

116

Gráfico 13. Relación de los signos de la EZ y la interrelación conlos problemas de seguridad más significativos

3.3.3 RECOMENDACIONES EN CASOS ESPECÍFICOSRELACIONADOS CON LA SEGURIDAD CLÍNICA DELTRATAMIENTO.

Síndrome metabólico y diabetes (hiperglucemia).El Síndrome metabólico (SM), también llamado síndrome X oplurimetabólico, se caracteriza por coexistencia, en un mismopaciente de cuatro factores de riesgo para el desarrollo de DM yECV, como son obesidad, resistencia a la insulina, HTA ydislipidemia. Aunque existe controversia aún sobre la definicióny la perspectiva clínica del SM, desde una concepción práctica:1) existe consenso en que el riesgo de ECV es mayor en un



117

paciente con DM y SM que en uno sólo con DM, y 2) acorde conel National Cholesterol Education Program III (NCEP-III) (34) unmédico puede diagnosticar un SM cuando identifica en su pa-ciente como mínimo 3 de los factores detallados en la Tabla 14:

Factor IdentificaciónObesidad abdominal Perímetro de cintura: hombres mayor

102 cm, mujeres mayor 88 cmTriglicéridos aumentados Triglicéridos > 150 mg/dlColesterol HDL disminuido HDL~C < 40 mg/dL en hombres

o < 50 mg/dL en mujeresHipertensión arterial Tensión arterial > 130/85 mmHg,

o pacientes en tratamientoAlteración de la glucemia Glucemia ayunas > 110 mg/dL

La obesidad, en especial la abdominal, se encuentra asociadaa la presencia de los otros 4 componentes del SM: HTA,hipertrigliceridemia, niveles bajos de HDL~C e hiperglucemia.Desde un enfoque preventivo, se reconoce que los pacientesque presentan 3 o más de los 5 factores del SM tienen un ries-go 5 veces mayor para el desarrollo de DM2 y 2-3 veces máspara la ECV (35).

Un amplio número de casos reportados, e incluso algunos estu-dios analíticos, han documentado una relación causal entre lautilización de clozapina (y otros antipsicóticos atípicos) con ladescompensación de pacientes con diabetes, generando la apa-rición de crisis de hiperglucemia con cetoacidosis e incluso, ca-sos nuevos de diabetes (36). La utilización de este grupo defármacos se ha relacionado con alteraciones metabólicas simi-lares a los hallazgos del SM (37). A pesar de ello, los beneficiossobre el curso de la EZ de este tipo de fármacos superan este

Tabla 14. Factores relacionados con el diagnóstico delSíndrome Metabólico

118

posible riesgo, motivo por el que no se considera la contraindi-cación absoluta de su uso en pacientes con diabetes; pero esnecesario controlar los niveles de glucemia y otros parámetrosde la química sanguínea relacionados en los pacientes diabéti-cos o nó que utilicen este tipo de fármacos.

Además, algunos repotes indican que los pacientes conesquizofrenia tienen más probabilidad de desarrollar diabe-tes, lo que contribuye a un aumento en complicacionescardiovasculares, estos pacientes tienen dos o tres veces másprobabilidad de morir de enfermedades cardiacas que el restode la población.

Los pacientes en tratamiento con Clozapina (38), Olanzapina (39),Quetiapina (40) y Risperidona (41) presentan un aumento de pesosignificativo, anormalidades lipídicas y un mayor riesgo de desarro-llar diabetes. El aumento de peso se relaciona de mayor a menorprobabilidad a continuación: Clozapina > Olanzapina > Quetiapina> Risperidona > Haloperidol > Amisulprida > Ziprasidona (42).En la Tabla 15 se presentan estimaciones de la probabilidad deganancia de peso con los APs atípicos más estudiados.

Tabla 15. Probabilidad y ganancia media de peso con la utiliza-ción de algunos APs atípicos después de 10 semanas de

tratamiento (43)

ClozapinaOlanzapinaSertindolRisperidonaZiprasidona

Ganancia de pesoGanancia media de Peso (kg )

4.454.152.922.100.04

ProbabilidadAltaMediaModeradaBajaNinguna

Antipsicótico Atípico

Otros reportes muestran que la utilización de Clozapina yOlanzapina puede estar significativamente más asociada a laaparición de alteraciones en las concentraciones séricas delcolesterol y triglicéridos (44, 45). En la Tabla 16 se presenta una



119

Tabla 16. Efectos sobre el metabolismo y AntipsicóticosAtípicos (46 )

+: aumenta el efecto; 0, efecto neutro; NE, no especificado

Otros problemas de seguridad no metabólicos.Las alteraciones metabólicas no son los únicos problemas deseguridad asociados a los APs atípicos, existen otros problemasque pueden ser clínicamente relevantes y también deben sertenidos en cuenta en SFT por las características fisiopatológicasde su localización (sistemas nervioso, cardiovascular, endocrinoy genital entre otros). En la Tabla 17 se presenta una relación delos problemas más comunes de seguridad de los antipsicóticosatípicos y su probabilidad de aparición.

Tabla 17. Problemas de seguridad comunes de los antipsicóticosatípicos (47, 48)

Antipsicótico Atípico Riesgo de Diabetes DislipidemiaClozapina + +Olanzapina + +Risperidona NE NEQuetiapina NE NEAripiprazol 0 0Ziprasidona 0 0Amisulprida 0 0

OlanzapinaAltaModerada

Alta

BajaBaja - Ausente

Moderada

Baja - AusenteModerada

Baja

Baja - Ausente

RisperidonaBajaBaja

Moderada

ModeradaBaja - Ausente

Baja

ModeradaBaja

Moderada

Baja - Ausente

QuetiapinaBajaBaja

Alta (inicio del tratamiento)

Baja

Moderada

AusenteModerada

Baja - Ausente

Baja -Ausente

AripiprazoleAusenteAusente

Baja

BajaAusente

Baja

AusenteBaja

Baja - Ausente

Baja - Ausente

ZiprasidoneAusenteAusente

Baja

BajaBaja

Baja

BajaBaja

Baja

Baja - Ausente

Antipsicótico atípicos y Probabilidad de apariciónProblemade seguridadDislipidemiaAlteraciones en la glucemia

Sedación

Síntomas extrapiramidalesAumento del QTc

Hipotensión

Aumento de la prolactinaEfectos anticolinérgicos

Disfunción sexual

Inducción de manía

relación de los efectos sobre el metabolismo de los principalesantipsicóticos atípicos.

120

Existe consenso entre especialistas que al iniciar un tratamientocon antipsicóticos atípicos, se debe valorar la historia familiar ypersonal de diabetes y dislipidemia, se deben medir: el índicede masa corporal, el perímetro de cintura, la presión arterial, laglucemia en ayunas y el perfil lipídico. El peso se debe controlara las semanas 4, 8 y 12 de tratamiento, y posteriormente cada 4meses. Un aumento superior al 5% en el peso inicial, puede serun indicador de un problema de seguridad. Entre más juiciosose sea con estos controles, la posibilidad de intervenir a tiempopuede prevenir primaria y secundariamente de manera efectivael riesgo cardiovascular. En la Tabla 18 se presenta una suge-rencia de la frecuencia de valoración y seguimiento de losindicadores cuantificables de los problemas de seguridad máscomunes de los antipsicóticos atípicos.

Tabla 18. Parámetros de seguridad a seguir durante la utilizaciónde antipsicóticos atípicos y frecuencia de realización. (46)

Hiperprolactinemia.La elevación de los niveles séricos de la Prolactina es un proble-ma de seguridad que puede aparecer con la utilización de algu-nos antipsicóticos, el cual requiere ser identificado y controlado,debido a que puede llevar a complicaciones importantes para elpaciente y a la no adherencia al tratamiento. En este sentido, es

Ziprasidone esta contraindicado en pacientes con historia de prolongación del QTc, IAM reciente oInsuficiencia cardiaca

Frecuencia de determinaciónInicio Semana Meses Año

4 8 12 4 1 2 5Peso (IMC) X X X X XCircunferencia de cintura X X XAlteraciones en la glucemia X X XPresión arterial X X XGlucemia en ayunas X X XPerfil lipídico X X XExamen ocular (quetiapina) XNiveles de potasio y magnesio (Ziprasidone) X X

Parámetro



121

necesario indagar en el paciente los problemas asociados a lahiperprolactinemia, como la cefalea, la ginecomastia y ladisfunción sexual.

Los antipsicoticos típicos y algunos atípicos, caso de Risperidona,Amisulprida, Olanzapina, Clozapina, Quetiapina y Ziprasidona,han sido relacionados con la elevación de la Prolactina (49). En-tre estos medicamentos, la Risperidona y la Amisulprida son losconsiderados como los que pueden causar mayor elevación dela prolactina (50, 51, 52). En el caso de la Olanzapina se consi-dera que puede incrementar de forma moderada los niveles deProlactina (53). Por su parte, el Aripiprazol puede ser utilizadopara corregir la hiperprolactinemia y sus manifestaciones aso-ciadas inducidas por los antipsicoticos atípicos (54).

Problemas de seguridad asociados la Hiperprolactinemia,Hipogonadismo hiperprolactinemico, o ambos (55).

El exceso de Prolactina (PRL) puede obedecer a múltiples cau-sas, las más frecuentes, en el 65 % de los casos, son los Tumo-res hipofisarios, por eso aún cuando los APs pueden generarhiperprolactinemia siempre ante esta posibilidad necesariamen-te hay que descartar otras patologías. Se pueden mencionar otrasetiologías como: embarazo, lactancia, stress, el uso de lametoclopramida, la metildopa; la reserpina, los estrógenos y losopioides entre otros, tambien el diagnóstico de sarcoidosis,craneofaringiomas, hipotiroidismo primario, insuficiencia renalcrónica, ó cirrosis.

Aunque las mujeres pueden presentar oligomenorrea, ameno-rrea, infertilidad, la galactorrea, se observa entre el 30 a 90 % delos casos, la asociación de amenorrea y galactorrea indicahiperprolactinemia en el 75% de las pacientes. El 10 a 40% delas mujeres con amenorrea padecen hiperprolactinemia. En losHombres la sospecha puede aparecer con la disminución de lalíbido, disfunción eréctil e impotencia. En algunas series se hacomprobado que el 8% de los varones con impotencia y el 5%

122

de los varones estériles padecen hiperprolactinemia. En el varónrara vez se produce ginecomastia o galactorrea.

A continuación se listan otras de las manifestaciones clínicas re-lacionadas con la interacción de los APs sobre la hipófisis, queayudan a pensar en hiperprolactinemia y en los efectos adver-sos asociados- Irregularidades menstruales e interrupción del ciclo ovárico

normal.

- Efectos secundarios sexuales (disfunción en la eyaculación,anorgasmia).

- Infertilidad (por trastornos en la espermatogénesis o en laoogénesis).

- Aumento de peso y obesidad.

- Posibles efectos sobre la función inmune.

- Posibles efectos sobre humor y aparición de otros síntomaspsiquiátricos.

- Disminución de los vellos faciales y corporales, disminuciónde la distribución del cabello en las mujeres y/o disminucióndel tamaño y de la sensibilidad de los testículos en el hom-bre (debido a hipogonadismo).

- Sofocos, sequedad vaginal.

- Aumento del riesgo a largo plazo de osteoporosis y fractu-ras (debido a hipogonadismo).

- Posible incremento del riesgo de enfermedad cardiovascularen mujeres (debido a hipogonadismo).

Enfoque para el manejo de la Hiperprolactinemia inducidapor los APs (55)

En caso de presentarse hiperprolactinemia en el tratamiento conAPs, el profesional Químico Farmacéutico puede Sugerir:- Interrupción de los antipsicóticos.



123

- Reducción de la dosis de los antipsicóticos

- Cambiar a Aripiprazol, Clozapina, Olanzapina, Quetiapina oZiprasidona.

- Adición de agonistas dopaminérgicos si es necesario parainhibir la secreción de PRL, como pueden ser: bromocriptina,amantadina o cabergolina

La bromocriptina, se inicia administrando 1.25 mg al acostarse,la dosis se aumenta gradualmente hasta llegar a 2.5 mg dosveces por día con las comidas, si bien también puede darse enuna dosis única.

Los efectos colaterales asociados a la bromocriptina son nauseas,vómitos, fatiga, congestión nasal e hipotensión postural. Los ni-veles de PRL se normalizan unos días después de alcanzar do-sis terapéuticas; la menstruación suele iniciarse a los dos mesesaunque a veces tarda hasta 1 año. Existe controversia con res-pecto a su administración durante el embarazo, aunque no seha documentado que provoque efectos sobre el feto.

También se sugiere en caso de baja respuesta a las medidasanteriores la utilización de la terapia de reemplazo hormonal(estrógenos solos o en combinación con progesterona otestosterona para el hipoganodismo hiperprolactinémico).

3.3.4 INTERVENCIONES COMUNES EN CASO DEPROBLEMAS DE SEGURIDAD ASOCIADOS A LOS APs

Dada la importante probabilidad de presentación de reaccionesadversas que generan problemas de seguridad asociados a losAPs, se plantea a continuación una orientación a los Químicos

124

Farmacéuticos y al personal médico hacia la intervención masadecuada, en caso que el efecto adverso ponga en peligro elcumplimiento de la farmacoterapia y con el las metas terapéuti-cas fijadas para los pacientes con EZ. Para ello, en la Tabla 19 sedescribe el tipo de efecto adverso, los medicamentosinvolucrados en la presencia de ese efecto adverso y la reco-mendación sugerida

Tabla 19. Recomendaciones para la solución de una reacciónadversa a un APs (56, 57, 58, 59).

Ganancia de peso yobesidad

Diabetes

Hiperlipidemia

ProlongaciónIntervalo QT

Elevación deProlactina yeventos adversossexuales

Síndromeneurolépticomaligno

Clorpromazina, tioridazina,perfenazinaolanzapina, risperidona,sertindoletioridazina, clozapina, quetiapina

Clozapina, olanzapina,quetiapina, risperidona,haloperidol, amisulprida,ziprasidona.

Clozapina, olanzapia

Mezoridazina, pimozida,tioridazina, ziprasidona,quetiapina, droperidol

Risperidona, amisulpirida

clozapina, risperidona,olanzapina, quetiapina,flufenazina, haloperidol,loxapine, clorpromazina

- Vigile el IMC (Índice de Masa Corporal).- Estime el riesgo de IMC>25.- Intervenga si el IMC incrementa 1kg/m2- Evalué circunferencia abdominal.

- Sugiera glucosa en ayunas al inicio, o he-moglobina glicosilada cada 4 meses yluego anualmente.

- Haga hincapié en el control y vigilanciaen la aparición de síntomas

- Solicite que los pacientes diabéticos de-ban ser evaluados por un especialista.

- Recomendar un Perfil lipídico- SFT estrecho en pacientes de algo riesgo.

Recomendar el monitoreo ECG

- Indague por síntomas como lagalactorrea y la amenorrea en las muje-res ó los trastornos de la líbido y de laeyaculación en los hombres.

- Recomiende y evalué niveles deProlactina cuando sea necesario.

- Sugerir la Suspensión inmediata de losAPs, apenas se sospecha la presenciadel SNM, junto con las medidas clásicasde hidratación, alimentación y control clí-nico de la hipertermia

Efecto Adverso Principales medicamentos Recomendacióninvolucrados



125

Síndrome neuroléptico maligno (60).Es una rara complicación, a veces mortal, asociada a losantipsicóticos de alta potencia farmacológica, sobre todo a do-sis altas instauradas de forma rápida. El perfil clínico del síndro-me consiste en rigidez muscular, hipertermia, fluctuación delnivel de conciencia y disfunción autonómica (taquicardia, HTA,taquipnea y diaforesis). Son frecuentes la confusión y el mutis-mo. Con frecuencia hay un aumento de CPK (creatinfosfocinasa)por lesión muscular. Los síntomas por lo general evolucionandurante 24-72 horas y el síndrome presenta una tasa de mortali-dad del 15-25%, siendo más frecuente en varones. Factores deriesgo del síndrome neuroléptico maligno: jóvenes (80% sonmenores de 40 años), varones, con patología orgánica (deshi-dratación), aumento de dosis rápido, administración delneuroléptico por vía intramuscular, neurolépticos de elevada po-tencia.

La terapéutica más eficaz consiste en la inmediata supresión delos antipsicóticos, el control de los signos vitales y de la funciónrenal, e instauración de un tratamiento a base de agonistasdopaminérgicos (bromocriptina) y dantrolene (relajante muscu-lar). Cuando se reinicia el tratamiento APs, el clínico debería con-siderar cambiar a un fármaco de baja potencia o a clozapina.

Disfunción sexual

Cardiomiopatia omiocarditis

Risperidona, quetiapina,clozapina,olanzapina, flufenazina,haloperidol,loxapine, clorpromazina

Clozapina

- Como en la mayoría de los casos el APses necesario y la DS no pone en peligrola vida del paciente, se puede contem-porizar con ella.

- El uso de papaverina, fentolamina,Prostaglandina E1, Yohimbina, Sildenafilse deja a discreción de los especialistas.

- Se recomienda la suspensión del medi-camento, con lo cual la lesión se limitarápidamente.

Efecto Adverso Principales medicamentos Recomendacióninvolucrados

126

Prolongación del intervalo QT (principalmente por tioridazinay droperidol)El síndrome de prolongación del intervalo QT se caracteriza porel aumento anormal de la repolarización ventricular, lo que pre-dispone al paciente a presentar arritmias ventricularespolimórficas en “torcidas de punta”. Los síntomas son debidos alas taquicardias, pudiendo presentarse presíncope, síncope,palpitaciones, convulsiones o muerte súbita.

El potencial efecto cardiotóxico de la Tioridazina y Droperidol esconocido debido a su capacidad arritmogénica y muerte súbita.La Tioridazina es el neuroléptico con más efectos cardiotóxicos(arritmias, taquicardias, prolongación del QTc) en sobredosis (61,62). El efecto específico de estos dos medicamentos sobre elintervalo QTc, arritmias o muerte súbita no se han relacionadocon sus niveles séricos e incluso se han observado a dosis ba-jas, lo que hace pensar en algún tipo de susceptibilidad indivi-dual o farmacogenético (63). La prolongación del QTc se ha no-tado principalmente con otros medicamentos antipsicóticos, yse pudiera establecer un orden de presentación de este efectoasí: Tioridazina > Droperidol > Ziprasidona > Quetiapina >Risperidona > Olanzapina > Haloperidol > otros APs (64).

Miocarditis y toxicidad cardiaca por clozapinaLa Clozapina está asociada con un aumento en la aparición demiocarditis y cardiomiopatía en mayor magnitud que el resto delos medicamentos antipsicóticos, estimándose una incidenciade 1 de cada 500 pacientes que utiliza este fármaco (65). Enalgunos casos la miocarditis hipersensible inducida por laClozapina puede ser mortal, incluso en adultos jóvenes (66). Lamayoría de los casos de miocarditis pueden producirse durantelos dos primeros meses de tratamiento, mientras que los casosde cardiomiopatías aparecen en fases más tardías.



127

Además, el paciente en tratamiento con Clozapina puede pre-sentar alteraciones en el electrocardiograma que se normalizancon la supresión del tratamiento, hipotensión ortostática, letargia,tromboembolismo y taquicardia (alrededor en le 25% de los pa-cientes (67).

Los siguientes signos y síntomas pueden indicar la aparición demiocarditis relacionada a clozapina (68, 69, 70).· Síntomas pseudogripales: fiebre sin agente causal, fatiga,

letargo

· Dolor en el pecho, palpitaciones

· Síntomas respiratorios: taquiapnea, disnea, ortopnea, dis-nea nocturna, ruidos en la auscultación

· Signos vitales anormales: hipotensión, presión de pulso es-trecha, taquicardia persistente al descansar

· Signos cardiovasculares: aumento de la presión yugular,presencia de tercer o cuarto ruido cardiaco, primer ruido decorazón amortiguado, regurgitación en la mitral o latricúspide, edema periférico

· Cambios en el electrocardiograma: taquicardia sinusal, arrit-mia auricular o ventricular, hipertrofia ventricular izquierda,anormalidades no específicas en el segmento T y la ondaST, alteraciones en conducción intraventricular

· Cambios en la radiografía de tórax: posible alargamientocardíaco, congestión pulmonar venosa y edema pulmonar

· Cambios hemodinámicos: hipereosinofilia

Muchos de estos signos y síntomas no son específicos, pero sipresenta algunos de ellos en un paciente en tratamiento conClozapina, sobre todo si al inicio es repentino o inesperado, sedebe remitir el paciente para que sea manejado por el cardiólo-go o en unidades de cuidados especiales.

128

3.3.5 ALGORITMO PARA LA TOMA DE DESICIONESAL MOMENTOS DE LA INTERVENCIÓNFARMACOTERAPÉUTICA; TENIENDO EN CUENTALOS ANÁLISIS DE LA EFECTIVIDAD Y SEGURIDAD DELOS APs Y LA EVOLUCIÓN DE LA EZ.

En el Gráfico 14 (pag. siguiente) se recomienda un posible abor-daje clínico y terapéutico para la elección de la estrategia tera-péutica más conveniente, de estadio clínico y de la EZ, teniendoen cuenta los criterios de seguridad y efectividad de las interven-ciones farmacoterapéuticas.



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Grafico 14. Algoritmo para la elección de la mejor alternativaterapéutica analizando los problemas de efectividad y seguridad

130


131

ADHERENCIA ALTRATAMIENTO

ANTIPSICÓTICO

“La educación, más que la naturaleza, es causa de lanotable diferencia de caracteres que observamos en loshombres”. Earl Chesterfield

132


133

4. ADHERENCIA AL TRATAMIENTOANTIPSICÓTICO

Aproximadamente un 30% de los pacientes esquizofrénicos pue-den presentar poca o ninguna respuesta a los APs típicos, algu-nos sólo muestran una respuesta parcial al tratamiento. Estaesquizofrenia resistente, debido a desensibilización, tolerancia otaquifilaxia puede deberse a un mal cumplimiento o no adhe-rencia por parte del paciente, uno de los principales problemapara alcanzar los objetivos terapéuticos. La falta de cumplimien-to puede deberse a los efectos adversos o a que el pacienteexperimente una recaída durante el tratamiento y no pueda man-tenerlo.

No se puede considerar a un paciente como resistente al trata-miento hasta que se hayan probado como mínimo dos APs dife-rentes durante un periodo de prueba adecuado, continuo y bienmonitorizado. Si otros fármacos no son eficaces, puede utilizar-se clozapina; esta debe administrarse durante 3 meses comomínimo antes de recurrir a medidas como la terapiaelectroconvulsiva o el empleo de fármacos coadyuvantes.

Tras el control inicial de la esquizofrenia con APs, la incidenciade recaídas son elevadas en aquellos pacientes que abandonanel tratamiento; por tanto, el tratamiento de mantenimiento estajustificado (71).

134

4.1 ADHERENCIA TERAPÉUTICA EN ELTRATAMIENTO DE LA ESQUIZOFRENIA.

La OMS definió en el 2001 el cumplimiento o adherencia tera-péutica como la magnitud con que el paciente sigue las instruc-ciones médicas, sin embargo desde 1979 se conceptúo por ungrupo de Baltimore USA, que la adherencia era como la medidaen que la conducta del paciente en relación con la toma de me-dicación, el seguimiento de una dieta o la modificación de suestilo de vida coincidían con las indicaciones dadas por su mé-dico obteniendo así, los objetivos clínicos y terapéuticos espera-dos, especialmente en aquellos problemas de salud crónicos(72).

Es así, como se puede definir la adherencia terapéutica como lamagnitud y la eficacia en la que el comportamiento del pacienterelacionado con la terapia farmacológica y no farmacológica,hábitos y estilos de vida, alimentación, creencias culturales, acti-tudes, conductas, conocimientos y prácticas se ajustan a lo pac-tado y acordado con su equipo integral de profesionales de lasalud, desde el inicio la terapia, apoyado por su núcleo familiary social (trabajo y amigos), tomando una buena disposición altratamiento y a la capacidad de cumplir las instrucciones y reco-mendaciones al tomar los medicamentos, todo esto con el obje-tivo de tratar y/o controlar su problema de salud.

Otro aspecto que se debe tener en cuenta a la hora de evaluar laadherencia son las otras cosas que también forman parte de untratamiento; como acudir a una terapia psicológica, cumplir unadieta determinada, realizar una actividad física. Igualmente sepuede hablar de Cumplimiento Terapéutico, pudiéndose medirde forma cualitativa y cuantitativa para clasificar los pacientes

Adherencia al tratamiento antipsicóticoAdherencia al tratamiento antipsicóticoAdherencia al tratamiento antipsicóticoAdherencia al tratamiento antipsicóticoAdherencia al tratamiento antipsicótico


135

como cumplidores o no cumplidores, pero se debe ir más lejos yseñalar que el cumplimiento se fortalece con la “adherencia”.

Un estudio llamado CATIE; Ensayos Clínicos con Antipsicóticossobre Efectividad en la Intervención, mostró que el 74% de losenfermos interrumpieron sus tratamientos antes de 18 meses yel 40% lo hizo por voluntad propia (73). En la actualidad existendiversos consensos, guías clínicas y actualizaciones en el áreade la esquizofrenia que han ayudado a orientar y divulgar lasdiferentes iniciativas y modelos para optimizar el tratamiento APs(74 ,75 ,76 ,77). Aún así, poco existe en relación al desarrollo deintervenciones para mejorar la adherencia o cumplimiento tera-péutico en pacientes psiquiátricos que proporcionen herramien-tas y orientaciones para alcanzar los objetivos terapéuticos, conel fin de disminuir las recaídas del problema de salud y la identi-ficación de los factores precipitantes como los PRUM.

Un meta-análisis con más de 30 estudios y cerca de 3500 pa-cientes publicado en 1993 concluyó sobre las intervenciones clí-nicas en psicosis (78). El último consenso Español sobre adhe-rencia al tratamiento en esquizofrenia (2007), recopilo informa-ción de 326 psiquiatras sobre definición y valoración general dela adherencia en la esquizofrenia, factores implicados, estrate-gias de intervención en pacientes ambulatorios y en unidadesde agudos y manejo de fármacos antipsicóticos orales einyectables de larga duración y otras terapias no farmacológicas.El consenso concluyó sobre la gravedad del problema de la ad-herencia, su repercusión en las recaídas, la evolución del pa-ciente y el aumento de los costos asistenciales. Además, sugie-ren como principales estrategias; el registro de la administraciónde los inyectables y la determinación de las concentracionesplasmáticas (79).

136

4.2 MAGNITUD DEL PROBLEMA

La adherencia al tratamiento APs en pacientes esquizofrénicoses un buen predictor del pronóstico y la evolución del problemade salud. Una poca adherencia disminuye las probabilidadesdel éxito terapéutico y aumenta las de: recaídas, ingresos hospi-talarios por crisis psicóticas o psicosis agudas, problemas deseguridad de la farmacoterapia y aumenta la interrupción del tra-tamiento por parte del paciente.

De acuerdo con la historia natural de la enfermedad, el 80% delos pacientes presentará al menos una recaída en los primeros 5años de evolución siguiendo un curso de remisionesexacerbaciones y que culminará en un déficit cognitivo persis-tente y en graves alteraciones del funcionamiento social (80).

La recaída, se puede magnificar por las circunstancias cotidia-nas, la interrupción del tratamiento, las relaciones familiaresestresantes y los problemas económicos y laborales entre otros.

4.3 IMPORTANCIA DE LA ADHERENCIATERAPÉUTICA EN EL TRATAMIENTO DE LAESQUIZOFRENIA.

Se estima que más del 60% de pacientes con esquizofrenia aban-donan el tratamiento. Las consecuencias del incumplimientopueden afectar la evolución de la enfermedad a largo plazo, pro-vocar más recaídas, más hospitalizaciones e incluso, elevar elriesgo de suicidio y de actitudes violentas en los pacientes.



137

El riesgo de suicidio es mayor en aquellos pacientes que dejanel tratamiento ó que han realizado intentos previos ó que estánen fase depresiva, el porcentaje de suicidios entre estos pacien-tes se estima alrededor del 10%.

Como resultado del intento fallido, la no adherencia incrementahasta por cinco veces el riesgo de sufrir una recaída y la estanciahospitalaria se alarga hasta cuatro veces más; por lo tanto, tam-bién aumenta el consumo de recursos en servicios y tratamientoderivados de esta atención. Todo esto conduce a una disminu-ción en la calidad de vida del paciente, de su entorno familiar y aun deterioro de sus relaciones sociales.

4.4 FACTORES QUE CONTRIBUYEN A LAFALTA DE ADHERENCIA AL TRATAMIENTOESQUIZOFRÉNICO.

Existen diversos factores que están directa e indirectamente im-plicados en la adherencia de los pacientes esquizofrénicos.

Un grupo de estos factores está relacionado con las característi-cas fisiopatológicas y clínicas del paciente, otro engloba la tera-péutica farmacológica utilizada y sus efectos secundarios; untercer grupo se relaciona con el tratamiento no farmacológico, yun último grupo incluye todas aquellas situaciones técnicas,operativas y administrativas relacionadas con el sistema de sa-lud, como se pueden ver en la Tabla 20.

138


PACIENTE TRATAMIENTO APOYO Y ENTORNO SISTEMA DE SALUDCaracterísticas Actitudes y

prácticas• Ausencia de

Soporte Socialo familiar.

• Nivel socioeconómico.

• Nivel educativo.• Vivienda

inestable• Uso activo de

drogas.• Ausencia de

sintomatologíade la enferm.

• Alcoholismo.• Comorbilidad

psiquiátrica.• Calidad de vida• Problemas de

memoria.• Conocimientos

y creenciasacerca deltratamiento.

• Edad joven.• Embarazo.• Ocupación

extrema.• Viajes.• Vivir fuera de

la ciudad

• Desconfianza(sobre eficaciadel tratam.).

• Hostilidadhacia losprofesionales).

• Vergüenza(estigma social).

• Temor (efectosadversos).

• Pesimismosobre laevolución.

•Invulnerabilidad.• Baja percepción

de autoeficacia.• Insatisfacción

con la atenciónsanitaria yrelación equipode salud-paciente.

• Grado de lacomprensión dela enfermedad

• Número demedicamentos.

• Característicasorganolépticas.

• Dificultad en elmanejo deenvases.

• Complejidad de lavía deadministración

• Frecuencia dedosificación.

• Duración deltratamiento.

• Restricciones conlos alimentos

• Efectos adversos.• Poca o nula

aceptación deltratamiento en elestilo de vida delpaciente.

• Tipo de tratam.• APS.• Costo del

tratamiento.

• Baja o deficientecomunicación confamiliares y amigos.

• Estrategias deapoyo y ayuda

• Estrategias deintervención.

• Estrategias en lapauta terapéutica.

• Violencia doméstica.• Estigmatización

social.

• Desinterés delpersonalmédico por el tema.• Vías de comunicación

de los profesionalesmédicos

• Directivo/interactivo)• Problemas de

accesibilidad(consulta de dudas oproblemas).

• Prejuicios.• Disponibilidad de

recursos.• Continúo cambios de

médico.• Dificultades de acceso

a la atención médica ya los medicamentos.

• Listado demedicamentosesenciales y noacordes a lasnecesidades de lapoblación.

Tabla 20. Consecuencias derivadas por la falta de Adherencia

4.5. OTROS FACTORES QUE PUEDENDIFICULTAR AL PACIENTE ADHERIRSE ALTRATAMIENTO SON:

· Edad Joven

· Si está de viaje

· Si está muy ocupado

· Si se siente enfermo o deprimido

· Si se le olvida tomar los medicamentos


139

· Vivir fuera de la ciudad

· La falta de confianza entre el médico y el paciente

· El consumo de alcohol o drogas psicoactivas

· Las enfermedades mentales, como depresión odesequilibrios emocionales

· La falta de educación e inhabilidad de los pacientes paraidentificar sus medicamentos

· La falta de acceso a atención médica o a los medicamentos

· Motivos culturales – sociales, relacionados con falsas creen-cias por conceptos religiosos u otros.

La adherencia terapéutica tiene consecuencias en los pacientesy supone que el paciente no sigue ni cumple correctamente lasindicaciones establecidas por el personal de salud, por abuso opor omisión de estas: En la Tabla 21 se indican algunas conse-cuencias relacionadas con la sub ó con la sobreutilización de losAPs.

Tabla 21 Consecuencias derivadas por la falta de AdherenciaConsecuencias por la sub-utilización (81 )

Falta de respuesta terapéutica

Interferencia relación personalmédico - paciente

Valoración errónea de la efectividad

Retrasos en la efectividad del tratamiento antipsicotico.Recaídas o recidivas.Creación de resistencias y disminución de la eficacia.Aparición de nuevas patologías.

DesconfianzaFalta de comunicaciónSuspensión de las citas ambulatorias

Aumento innecesario de dosisIntroducción de otros medicamentos más potentes ycon mayor tendencia a presentar efectos secundariostipo extrapiramidales.Probabilidad de interacciones medicamentosas aladicionar uno o varios medicamentos.

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Consecuencias por la sub-utilización (81 )Almacenamiento de losmedicamentos no consumidos.

Repercusiones económicas (losmedicamentos se adquieren pero nose consumen)

Intoxicaciones accidentalesAutomedicación o autoprescripción

Absentismo laboralFalta de productividadAumento del gasto sanitario

Consecuencias debidas a sobre-utilizaciónMayor riesgo de que aparezcan Efectos secundarios

ToxicidadDependencia y tolerancia

4.6 MÉTODOS PARA VALORAR LAADHERENCIA

La importancia en la valoración o medida de la adherencia a laterapia antipsicótica se ha evidenciado notablemente, ya que éstees uno de los factores que más influye en la consecución delobjetivo terapéutico y control de la enfermedad. Algunos marca-dores directos que permiten predecir la adherencia del pacienteson: el cumplimiento con las visitas a la consulta ambulatoria, lacapacidad del paciente de nombrar sus propios medicamentos,las horas y las recomendaciones de la toma de alguno de ellos,además se puede evaluar el cumplimiento con placebos antesde la iniciación del tratamiento.

Existen numerosos métodos encaminados a valorar la adheren-cia. El método de medida debe ser altamente sensible y especí-fico, permitir una medida cuantitativa y continua, reproducible yaplicable en diferentes situaciones, rápido y económico (82), mo-tivos por los cuales muchos de estos métodos no son validadosen la mayoría de las instituciones que lo requieren. Los métodospara la valoración de la adherencia pueden clasificarse en direc-tos e indirectos, como se puede ver en la Tabla 22.


141

Tabla 22. Métodos para valora la adherencia

Tipos CaracterísticasMétodosDirectos

MétodosIndirectos

- Medida de concentracionesplasmáticas de fármacosantipsicóticos, metabolitos o algúnmarcador.

- Evolución clínica y datos analíticos.- Valoración del profesional sanitario

sobre el cumplimiento del paciente.- Valoración del logro de objetivos te-

rapéuticos o efectividad del trata-miento.

- Valoración de conocimiento del pa-ciente sobre la enfermedad.

- Valoración en la aparición de losefectos secundarios.

- Sistema de monitorización electró-nico

- Recuento de medicación o Pillcounts

- Recuento por sorpresa- Registros de dispensación.- Entrevista con familiares o cuidador- Control de asistencia a visitas pro-

gramadas.- Cumplimiento autocomunicado.

- Específicos- Fiables- Válidos para algunos pacientes.- Aplicable para ciertos medicamentos.- Mayor exactitud- Utilices en ensayos clínicos- Costos elevados.- Aplicables en instituciones de alto ni-

vel de complejidad.- Requieren mayor tiempo para evaluar

resultados.- Molestias en los pacientes en las to-

mas de las muestras.- No específicos- Poco fiables- Aplicable para cualquier paciente- Válidos para cualquier medicamento.- Menor exactitud. Pueden sobreestimar

el cumplimiento.- Baratos.- Aplicables en instituciones de todos los

niveles de complejidad.- En algunos de los métodos es menor

el tiempo para evaluar resultados.

4.6.1 COMBINACIÓN DE MÉTODOS.

A pesar del avance significativo en la caracterización de la espe-cificidad y sensibilidad de los distintos métodos, debido a laslimitaciones existentes en su validación y en el análisis, es reco-mendable utilizar una combinación de métodos con el propósitode obtener información, lo más real y con la mayor exactitudposible. En general, la asociación de un cuestionario validadoconjuntamente con otros métodos indirectos como el registrode dispensación, el conteo de comprimidos (con una frecuencia

142

mensual o trimestral) puede considerarse aceptable. Además,en el contexto de un estudio clínico, con el propósito de valorarla efectividad de las intervenciones para mejorar la adherencia,es conveniente utilizar al menos uno de los métodos más objeti-vos: por ejemplo el sistema MEMS (Micro Sistemas Electro-Me-cánicos), o determinación de niveles plasmáticos de fármacos orecuento de medicamentos.

4.6.2 ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN PARAMEJORAR LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO APS.

Estas estrategias se pueden resumir en tres tipos: Estrategiaspsicosociales, psicoterapéuticas y farmacológicas.

Estrategias psicosociales.Las estrategias deben utilizarse en sesiones individualizadas yen grupos de pacientes independientemente de su nivel de ad-herencia, y estar centradas en la educación sanitaria, la comuni-cación y el apoyo social y familiar; cada institución de salud debeadaptarse a su realidad asistencial según el número de pacien-tes que atiende, recursos de personal y servicios de apoyo. Enlas estrategias de apoyo resulta fundamental la capacidad delequipo interdisciplinario de atención al paciente: médicos psi-quiatras, farmacéuticos, trabajadores sociales, personal de en-fermería, etc.

Aunque las estrategias psicosociales están enfocadas desde elpersonal de salud hacia el paciente, estas serán más exitosas, amedida que los pacientes se involucren con el equipo de salud yse concienticen de su responsabilidad y del papel tan importan-te que tienen en aspectos como:



143

· Relación paciente–profesional de salud, lo cual mejora noto-riamente la eficiencia de las intervenciones.

· Negociación del plan terapéutico, suministrarle al equipo desalud toda la información posible sobre efectos adversos odificultades con el tratamiento.

· Manejo de la toma de medicamentos teniendo en cuenta lasactividades cotidianas.

· Entablar alianzas y vínculos de apoyo con la familia y allegados.

Estrategias psicoterapéuticas.Las intervenciones psicoterapéuticas disminuyen las limitacio-nes de un abordaje exclusivamente psicofarmacológico, aumen-tando los recursos para hacer frente a los conflictos, problemaso tensiones interpersonales. También pueden favorecer el análi-sis o la modificación de estilos perceptivos o mecanismos dedefensa. La intervención psicoterapéutica deberá basarse en lacombinación de intervenciones que proporcionen el intercam-bio de información y educación entre los profesionales de saludy el paciente, logrando así un ambiente de confianza para unaretroalimentación y compromiso haciendo que el paciente com-prenda el objetivo del tratamiento propuesto y los motivos e im-portancia de la adherencia al mismo.

Estrategias farmacológicas.En la actualidad se disponen de diferentes alternativasfarmacológicas con actividad antipsicótica que han mejorado elpronóstico de la esquizofrenia, favoreciendo de manera muyimportante la adherencia al tratamiento. Aunque no existen en laactualidad co-formulaciones de medicamentos APs como si su-cede en otras terapias crónicas (HTA, VIH/SIDA, manejo del do-lor crónico) los avances tecnológicos han hecho posible la in-

144

corporación de nuevas formas farmacéuticas, es el caso de losAPs atípicos inyectables de larga duración (depots), recomen-dados como primera línea para facilitar la adherencia al trata-miento o la combinación de un APs típico oral con un APs atípicoinyectable depot establecidos en algunos consensos (83). LosAPs depots se administran cada dos o tres semanas en lugar deuna o dos veces al día, lo que haría mucho más fácil el cumpli-miento por parte de los pacientes. De hecho cuando se planteala indicación de la fórmula depot el incumplimiento del tratamientoprescrito es la indicación de elección. Mientras que el rechazo ala medicación antipsicótica oral, falta de conciencia de enferme-dad y escaso soporte familiar son indicaciones de primera lí-neas. En el gráfico 14 se resumen las principales variables impli-cadas en el cumplimiento y su mejor estrategia de abordaje.

Gráfico 14. Principales variables implicadas en el cumplimiento ysu mejor estrategia de abordaje.


Asimismo, es necesario que el tratamiento APs sea individualizadoy adaptado a las necesidades y preferencias de cada paciente;en general, son aconsejables las pautas más sencillas en cuanto


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a número de comprimidos y a dosis diarias. Adicionalmente sehan empleado estrategias para favorecer la recordación sobre latoma de los medicamentos, entre los cuales se encuentran lospastilleros, las alarmas, los sistemas de beepers, adicional a unaserie de formatos que se han diseñado para facilitar la adheren-cia a los mismos.

4.7 CUANDO INTERVENIR PARA MEJORARLA ADHERENCIA.

Es muy importante intervenir cuando un paciente ha sufrido recaí-das debidas a problemas en la adherencia del tratamiento APs yesto repercute en aumentos de hospitalización y mal pronósticodel problema de salud, así como en pacientes con una evidentefalta de conciencia de la enfermedad y su tratamiento. Aun así, sedebe intervenir desde el comienzo que se inicie el tratamiento APs,manifestando quizá la necesidad de garantizar la adherencia deltratamiento desde el primer momento para mejorar el pronósticodel paciente. Igualmente cuando el paciente ha abandonado to-talmente la medicación o deja de tomar cerca del 80% o más de lamedicación, se consideran situaciones claves para iniciar o reiniciarun nuevo proceso de adherencia.

4.8 RECOMENDACIONES

En el proceso de seguimiento farmacoterapéutico se puede co-nocer al paciente y asegurarse de que ha asimilado todos los as-pectos de su tratamiento y su problema de salud, es vital interactuarcon sus familiares y amigos y volverlos participes de la terapia. Sino se alcanzan estos objetivos y se evidencia la no adherencia delpaciente al tratamiento, el equipo de salud deberá:

146


• Analizar las causas y determinar mediante métodoscuantificables el tipo de incumplidor que es el paciente (pococumplidor o no cumplidor)

• Buscar la alianza terapéutica con el paciente

• Establecer objetivos terapéuticos con el riesgo-beneficio.

• Adaptar la información y la pauta al perfil característico delpaciente. La idea es acomodar la farmacoterapia a su estilode vida y no su estilo de vida a la farmacoterapia.

• Establecer un esquema individualizado para el paciente se-gún su estilo de vida, horarios, actividades cotidianas y la-borales.

• Utilizar herramientas didácticas para reconocimiento de cadamedicamento y sus recomendaciones.

• Utilizar formatos o registros que mejoren la comprensión ymemorización del tratamiento.

• Instruir al paciente para la utilización de formas farmacéuti-cas complejas, como los inyectables depots.

• Evitar dispensaciones para períodos muy largos, es frecuentela totalidad de medicación para un mes entero, esto ademásacorta los tiempos entre evaluaciones y da pie para fortale-cer la alianza farmacéutico-paciente.

Igualmente, el farmacéutico deberá educar al paciente sobre:• Su enfermedad y el tipo de tratamiento establecido.

• Facilitar consejos que ayuden a modificar hábitos no salu-dables para mejorar la calidad de vida.

• Que es el medicamento, cuál es su indicación, para qué sir-ve y como se utiliza.

• Cuál es el régimen terapéutico (dosis, pauta, duración).


147

• Observaciones de administración del medicamento.

• Condiciones de conservación.

• Precauciones y posibles efectos secundarios. Y cuales y deque forma se pueden prevenir.

• Tipos de recordatorios para no olvidar tomas.

• Efectos adversos (detectar los que puedan ser inevitables otemporales).

4.8.1 ASPECTOS A TENER EN CUENTA ANTES DEINICIAR EL TRATAMIENTO

Hay varios pasos que se pueden seguir antes de empezar elrégimen terapéutico APS, que pueden ayudar a la adherencia:· Comunicación médico-paciente acerca del régimen terapéu-

tico.

· Como profesional de la salud, mantener disponibilidad emo-cional y brindar apoyo al paciente.

· Entregar una copia escrita del plan de tratamiento en dondese indica cada medicamento, cuándo y cuánto tomar y si sedeben tomar con los alimentos o con el estómago vacío.

· Generar la voluntad necesaria para que los medicamentoshagan parte de la rutina diaria de los pacientes.

· Concientizar sobre la importancia de la adherencia.

· Hacer un ensayo. Practicar el régimen de tratamiento utili-zando mentas o dulces (confites) similares a los medicamen-tos. Esto ayudará a saber con anticipación cuáles dosis pue-den ser difíciles de tomar correctamente.

· Desarrollar un plan que sea adecuado para cada paciente.A muchas personas les sirve identificar las actividades que

148


realizan a las horas en las que tendrán que tomar los medi-camentos. Las personas que planean su horario de medica-mentos de acuerdo a la rutina diaria se adhieren mucho mejoral plan de tratamiento que aquellas que no.

4.8.2 ASPECTOS A TENER EN CUENTA DESPUÉS DEINICIAR EL TRATAMIENTO

· Que la toma de los medicamentos sea a la misma hora to-dos los días.

· Implementar el uso de cronómetros, despertadores o alar-mas para que le recuerden tomar el medicamento.

· Mantener el medicamento en el lugar donde lo tomará. Serecomienda mantener reservas de su medicamento en el tra-bajo, en el maletín o en la cartera; de ser posible emplearpastilleros (con las debidas precauciones).

· Llevar un diario de los medicamentos. Escribir el nombre delos medicamentos que se tiene que tomar todos los días e irmarcando cada uno a medida que se los toma.

· Planear por adelantado los fines de semana, las fiestas y loscambios de rutina.

· Desarrollar una red de apoyo con familiares, amigos o com-pañeros de trabajo que le puedan recordar que se tome elmedicamento. Algunas personas encuentran útil unirse a ungrupo de apoyo para personas que viven con la infecciónpor el VIH.

· Monitorear el suministro de medicamentos.

· Realizar oportunamente las visitas para los controles clíni-cos.


149

4.8.3 ASPECTOS A TENER EN CUENTA SI SE TIENEPROBLEMAS CON LA ADHERENCIA AL RÉGIMENTERAPÉUTICO.

Los regímenes pueden ser simplificados de muchas maneras:por reducción del número de tabletas y frecuencia de la terapia ypor minimización de intervenciones medicamentosas y efectosadversos, por lo que es importante que se genere retroalimenta-ción con el médico cuando se presente un problema con el plande tratamiento, ya que si se experimentan efectos secundariosdesagradables, tal vez se requiera un ajuste en la dosis o uncambio en el régimen; si se saltan dosis, es un signo de que elplan de tratamiento es muy complicado o poco realista para se-guirlo, por lo que es necesario hablar con el paciente acerca deotras opciones de tratamiento.

Es preciso estar bien informado para ayudar a que el pacientese beneficie al máximo del régimen de tratamiento y de este modoprescribir opciones de tratamiento adecuadas.

150


151

ANEXOS

“En verdad no hay en la naturaleza un conocimiento tanfácil y asequible que no pueda llenar todo el espacio deuna vida”. Juan Luis Vives

152


153

Tab

la 2

3. P

ote

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s d

e lo

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tipsi

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os

corr

ient

es y

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exp

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enta

ció

n d

e lo

s re

cep

tore

sn

euro

tran

smis

ore

s.

154

Tabla 24. Interacciones antipsicoticos típicos

(desde 84 hasta 201)

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS MÁS FRECUENTES CON ANTIPSICÓTICOS TÍPICOS

MEDICAMENTOS

Fenotizinas Butiferonas Tioxanteno Dibenzodiacepina

ClorpromacinaLevopromacinaT i o r i d a z i n aTrifluoroperacinaF l u f e n a c i n aMesoridiazinaPerfenacina

BromperidolDroper ido lHaloperidol

Flupent izolZuclopentixol

Loxapina

Antiparkinsonianos.Antiviral

- Efectos tóxicos anivel central porsinergismo cuan-do se utiliza contioridazina

Amantadina - Efectos tera-péuticos de laA m a n t a d i n acuando se usacon flupentizol

Hormonas

Antiácidos

AnticonceptivosOrales

Opiodes y Opiáceos

Androgenos

Antiacidos

Anticonceptivosorales

Apomorfina

Codeína

Fentanilo

- Efectos tóxicos an i v e lcardiovascularpor antagonismo

- La absorción dela clorpromazinapor adherencia alas sales dem a g n e s i o(adsorción)

- N i v e l e splasmáticos dela clorpromazina

- Efectos tóxicosa nivelcardiovasculardel haloperidol

- Efectos tera-péuticos delhalaperidol

- Efectos tóxicosa nivel centralcomo convul-siones porsinergismo conel flupentixol.

- Efectos tóxicosa nivel centralpor sinergismocuando se usacon flupentixol.


AnexosAnexosAnexosAnexosAnexos


155


- Efectos tóxicos anivel centralcomo convulsio-nes porsinergismo

Anticolinergicos

AgonistaDopaminergico

InhibidoresEspecíficos de larecaptación deNoradrenalina yDopaminaInhibidores de lafosfodiesterasa

Antibióticos.Macrolidos

Meperidina

Mesoridazina

Morfina

Tramadol

Benzatropina

Orfenadrina

Bromocriptina

Bupropion

Cisaprida

Claritromicina

- Clearence de lam e p e r i d i n acuando usa encombinación conclorpromazina

- Efectos tóxicos anivel central porsinergismo

- N i v e l e splasmáticos delclorpromazina

- Niveles de laprolactina, lo quepuede conducir ala necesidad deincrementar ladosis debromocriptina.

- N i v e l e splasmáticos declorpromazina ylevomepromazina

- Efectos tóxicos anivel central pors i n e r g i s m ocuando se usacon tioridazina

- Efectos tóxicosa nivel centralpor sinergismo

- Efectos terapéu-ticos delHalaperidol y delos efectos ad-versos

- Niveles de laprolactina, loque puede con-ducir a la nece-sidad de incre-mentar la dosisde bromocriptina

- Efectos terapéu-ticos delhalaperidol.

- Los efectos tóxi-cos a nivel cen-tral pors i n e r g i s m ocuando se utilizacon bromperidol



- Efecto terapéu-tico de labromocriptinacuando se utili-za junto conflupentizol.

- Efectos tóxicosa nivelcardiovascular.

- Las concentra-c i o n e splasmáticas delflupentixol.

156

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS MÁS FRECUENTES CON ANTIPSICÓTICOS TÍPICOSEritromicina

Citalopram

Escitalopram

Fluoxetina

Fluvoxamina

Paroxetina

Sertralina

Trazodona

Venlafaxina

Amitriptilina

Clomipramina

Desipramina

Imipramina

- N i v e l e splasmáticos declorpromazina ylevomepromazina

- N i v e l e splásmaticos declorpromazina ylevomepromazina



- N i v e l e splásmaticos declorpromazina ylevomepromazina


- Efectos tóxicosa nivel central ycardiovascularpor sinergismo

- Efectos tóxicos anivel central porsinergismo cuan-do se usa conmesoridazina ytioridazina

- N i v e l e splásmaticos dela amitriptilina

- N i v e l e splásmaticos dela Clomipramina

- N i v e l e splásmaticos dela Desipramina

- N i v e l e splásmaticos dela imipramina

- N i v e l e splásmat icosdel haloperidol



- N i v e l e splásmaticos delhaloperidol ydel haloperidolreducido

- N i v e l e splásmat icosdel metabolitoactivo de latrazodona


- N i v e l e splásmat icosde laamitriptilina

- N i v e l e splásmaticos dela clomipramina

- N i v e l e splásmaticos dela desipramina



- Efectos a nivelcardiovascularpor sinergismo


- Efectos tóxicosa nivelcardiovascularpor sinergismocuando se usacon flupentizol

- N i v e l e splásmaticos dela clomipramina

- N i v e l e splásmaticos dela desipramina


- Efectos tóxicos anivel endocrino,como amenorreay galactorrea porsinergismo

Antidepresivos.Inhibidoresselectivos de larecaptación deserotonina (ISRS)

Antidepresivos.Tricíclicos ytetracíclicos



157


Antiparkinsonianos

Antipsicoticos -Neurolépticos

Benzodiacepinas

Nefazodona

Nortriptilina

Levodopa

Amisulpirida

Clozapina

Haloperidol

Levomepromazina

Pimozida

Quetiapina

Tioridazina

Trifluoroperazina

Alprazolam

- N i v e l e splásmaticos dela nefazodona

- N i v e l e splásmaticos dela nortriptilina

- N i v e l e splásmaticos delh a l o p e r i d o lcuando usa encombinación conclorpromazina

- Efectos tóxicos an i v e lcardiovascularpor sinergismo

- El ABC (AUC)del haloperidolsin afectar lasconcentracionesp l a s m á t i c a smáximas

- N i v e l e splásmaticos dela nortriptilina

- Efectos tera-péuticos y ad-versos delhalaperidol



- E f e c t otarapéutico de lalevodopa cuandose utiliza juntocon flupentizol.


- Efectos tóxicosa nivelhematológicopor sinergismocuando se usacon flupentixol.

- Efectos tóxicosa nivelcardiovascularpor sinergismo



- Efectos tóxicosa nivel centralpor sinergismocuando se utili-za conflupentizol

- N i v e l e splásmaticos dela loxapina


158


Psicoestimulantes

Anticonvulsivantes

Antagonistas de laDopamina

Lorazepam

Anfetamina

Dextroanfetamina

Marihuana(Cannabis)Carbamazepina

Fenitoina

Fenobarbital

Litio

Oxcarbazepina

Valproico Acido

Metocolopramida

- N i v e l e splásmaticos delhaloperidol ydel bromperidol

- N i v e l e splásmaticos de lacarbamazepina

- N i v e l e splásmaticos delhaloperidol


- N i v e l e splásmaticos dellitio





- N i v e l e splásmaticos de lacarbamazepina.

- El riesgo deefectos adver-sos tipo StevenJhonson

- N i v e l e splásmaticos dela fenitoina

- Efectos tóxicos

a nivel centralpor sinergismo

- Efectos tóxicos anivel central porsinergismo y anta-gonismo del efec-to antipsicóticocuando se usa conclorpromazina yl e v o m e p r o -mazina

- Efectos tóxicos anivel central porsinergismo cuan-do se usa conclorpromazina ylevomepromazina

- Clearence de laclorpromazina

- N i v e l e splásmaticos delas fenotiazinas

- N i v e l e s

plásmaticos delas fenotiazinas

- N i v e l e splásmaticos defenotiazinas y dellitio

- N i v e l e splásmaticos declorpromazina

- N i v e l e splásmaticos delácido valproicocuando se usa conclorpromazina




159

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS MÁS FRECUENTES CON ANTIPSICÓTICOS TÍPICOSAntineoplasicos

Antituberculosos

Antibióticos.Quinilonas

Metotrexato

Estreptomicina

Etambutol

Isoniazida

Pirazinamida

Rifabutina

Rifampicina

Sulfadoxina/Pirimetamina

Norfloxaciono

- A c t i v i d a dantibiótica frentea Mycobacteriumt u b e r c u l o s i smultiresistente

- A c t i v i d a dantibiótica frentea Mycobacteriumt u b e r c u l o s i smultiresistente yMycobacteriumavium





- N i v e l e splásmaticos de laclorpromazina

- E f e c t o sfototóxicos a ni-vel cutáneo enpaciente previa-mente sensibili-zado cuandoutiliza conjunta-m e n t ehaloperidol



- Efectos a nivelcardiovascularpor sinergismocon flupentixol

160

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS MÁS FRECUENTES CON ANTIPSICÓTICOS TÍPICOSAntibióticos.Penicilinas

Antifúngicos.Azolico

Antipalúdicos -Antimalaricos

Antihistamínicosanti-H1

Antimigrañosos

TratamientoEnfermedad deAlzheimer. Inhibidorde laAcetilcolenesterasaAntiinflamatoriosno esteroideosAINESAntiarritmicos

Penicilina

Itraconazol

Ketoconazol

Voriconazol

Amodiaquina

Cloroquina

Prometazina

Sumatriptan

Tacrina

Indometacina

Amiodarona

Procainamida


- N i v e l e splásmaticos dela clorpromazinay su metabolitoactivo la 7-OH-clorpromazina.

- N i v e l e splásmaticos dela clorpromazina

- N i v e l e splásmaticos dela tioridazina

- N i v e l e splásmaticos delhaloperidol ydel bromperidol


- N i v e l e splásmaticos delhaloperidol ydel haloperidolreducido

- Efectos tóxicosa nivel centralde la tacrina


- Efectos tóxicosa nivelcardiovascularpor sinergismocuando se usacon flupentixol.

-


- Efectos tóxicosa nivelcardiovascularpor sinergismocon flupentixol.

- N i v e l e splásmaticos de laloxapina




161


Antihipertensivos.Bloqueantes de loscanales de calciodihidroperidinicos

Antihipertensivos.Inhibidores de laEnzimaConvertidora deAngiotensina IECAS

Antihipertensivos.Agonistas Alfa 2Adrenergicos.

Antihipertensivos.Antagonistas delcalcio no dihidro-piridínicos

Antihipertensivos.Antagonistas de losreceptores deAngiotensina

Vitaminas yMinerales

Quinidina

Amlodipino

Nifedipino

Captopril

Enalapril

Pindolol

Propranolol

Alfa-metildopa

Clonidina

Guanetidina

Diltiazem

Verapamilo

Candesartan

Valsartan

Hierro

Vitamina C

- Efectos tóxicos anivel cardiovascularpor sinergismo

- N i v e l e splásmaticos de latioridazina

- N i v e l e splásmaticos delpropranolol

- Efectos terapéuti-cos de la alfa-metildopa cuandose usa conclorpromazina

- Efectos tóxicos anivel central porsinergismo cuan-do se usa conclorpromazina

- Efectos terapéuti-cos de laguanetidina cuan-do se utiliza conclorpromazina



- Efectos terapéu-ticos de laG u a n e t i d i n acuando se utilizacon Haloperidol


- Efectos terapéu-ticos delhaloperidol










162

Tabla 25. Interacciones antipsicoticos atípicos

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS MÁS FRECUENTES CON ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS

MEDICAMENTOS

Difenilbutil- Dibenzodia- Benzamidas Dibenzotia- Bencixo- Indolespiperadinas cepinas cipinas xazoles

Pimozida ClozapinaOlanzapina

Quetiapina AmilsupiridaSulpiridaTiaprida

AripiprazolRisperidona

S e r t i n d o lZiprasidona

Antiácidos

Antagonistas de laDopamina

Antiparkinsonianos

Benzodiacepinas

Antiácidos

Metoclopramida

Levodopa

Alprazolam

Diazepam

Lorazepam

Midazolam

Oxazepam

Efectostóxicos anivelcardiovascularporsinergismocuando seutiliza conclozapina.Efectostóxicos anivelcardiovascularporsinergismocuando seutiliza conclozapina.Efectostóxicos anivelcardiovascularporsinergismocuando seutiliza conclozapina.Efectostóxicos anivelcardiovascularporsinergismocuando seutiliza conclozapina.

Nivelesplásmaticosdellorazepam

Nivelesplásmaticosde laquetiapina

La absorciónde lasulpiridaEfectosterapéuticosde lametoclopramiday lasulpiridinaEfectoterapéuticode lalevodopa yde sulpirida.



163


Nivelesplásmaticosde larisperidona yde sumetabolitoactivo la 9-hydroxyrisperi-dona.Nivelesplásmaticosdelaripiprazol

Efectosterapéuticosde larisperidona.Nivelesplásmaticosdelaripiprazol.Nivelesplásmaticosdelaripiprazol.

Efectostóxicos anivelcardiovascularporsinergismocuando seutiliza consertindol

Hormonas

Anticolinergicos

Antiparkinsonianos

Antihistaminicos H2

Procinetico

Antibióticosquinolonas

Antibióticos.Macrolidos

Androgenos

Benzatropina

Biperideno

Cimetidina

Cisaprida

Ciprofloxacina

Gatifloxacina

Eritromicina

Claritromicina

Efectostóxicos anivelcardiovascularporsinergismocuando seutiliza conclozapina.

Efectostóxicos anivelcardiovascularporsinergismocuando seutiliza conpimozida.

Nivelesplásmaticosde laquetiapina.


Efectostóxicos anivel centralporsinergismocuando seutiliza conclozapina.

Nivelesplásmaticosde laclozapina.

Nivelesplásmaticosde laolanzapina yla clozapina.

Nivelesplásmaticosde laclozapina

164

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS MÁS FRECUENTES CON ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOSAntituberculosos

Antifúngico Azolico

Antirretrovirales.Inhibidores de laProteasa

Isoniazida

Pirazinamida

Rifampicina

Fluconazol

Itraconazol

Ketoconazol

Voriconazol

Indinavir

Nelfinavir

Ritonavir

Saquinavir

Nivelesplásmaticosde laclozapina .Nivelesplásmaticosde laclozapina.Nivelesplásmaticosde laclozapina.



Nivelesplásmaticosde larisperidona ydelaripiprazol.Nivelesplásmaticosdelaripiprazol.Nivelesplásmaticosde laRisperidona ydelAripiprazol.Nivelesplásmaticosdelaripiprazol.NivelesplásmaticosdelaripiprazolEfectostóxicos anivel centralporsinergismocuando seutiliza conrisperidona.NivelesplásmaticosdelAripiprazol.Nivelesplásmaticosdelaripiprazol .Efectostóxicos anivel centralporsinergismocuando seutiliza conrisperidona.Nivelesplásmaticosdelaripiprazol.Nivelesplásmaticosdelaripiprazol

Nivelesplásmaticosde laziprasidona.



165

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS MÁS FRECUENTES CON ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOSAntipsicóticos -Neurolépticos

Anticonvulcivantes

Clozapina

Haloperidol

Levomepromazina

Quetiapina

Pimozida

Risperidona

Ziprasidona

Perfenazina

Tioridazina

Carbamazepina

Fenitoina

Efectostóxicos anivelcardiovascularporsinergismocuando seutiliza conpimozida

Nivelesplásmaticosde lapimozida.


Nivelesplásmaticosde laclozapina.Nivelesplásmaticosde laclozapina.

Nivelesplásmaticosde laolanzapinaNivelesplásmaticosde laclozapina

Nivelesplásmaticosde laolanzapinay clozapina.

Nivelesplásmaticosde laolanzapinay clozapina.



Nivelesplásmaticosde laquetiapina.Nivelesplásmaticosde laquetiapina.


Nivelesplásmaticosde laamisulpirida

Nivelesplásmaticosde larisperidonaEfectostóxicos anivel centralporsinergismocuando seutiliza conrisperidona.

Nivelesplásmaticosde larisperidona.Nivelesplásmaticosde larisperidona.Efectostóxicos anivel centralporsinergismocuando seutiliza conrisperidona.Nivelesplásmaticosdelaripiprazol.Nivelesplásmaticosdelaripiprazol.

Efectostóxicos anivelcardiovascularporsinergismocuando seutiliza conziprasidona

Nivelesplásmaticosde laziprasidona

Nivelesplásmaticosde laziprasidona

166


Antidepresivos.Inhibidoresselectivos de larecaptación deserotonina (ISRS)

Fenobarbital

Litio

Primidona

Valproico Acido

Citalopram

Escitalopram

Fluoxetina

Fluvoxamina

Paroxetina

Sertralina

Nivelesplásmaticosde lapimozida



Nivelesplásmaticosdeolanzapina,clozapina ytambién dellitio

Nivelesplásmaticosde laclozapina.

Nivelesplásmaticosde laolanzapina yla clozapina.

Nivelesplásmaticosde laolanzapina yla clozapina.Nivelesplásmaticosde laolanzapina yla clozapina.Nivelesplásmaticosde laolanzapina yla clozapina.


Nivelesplásmaticosde laQuetiapina.Nivelesplásmaticosde laquetiapina.Nivelesplásmaticosde laQuetiapina.

Nivelesplásmaticosde laQuetiapina.Nivelesplásmaticosde laquetiapina.


Efectostóxicos anivelcardiovascularporsinergismocuando seutiliza consulpirida.Nivelesplásmaticosde laAmisulpirida.Efectostóxicos anivelcardiovascularporsinergismocuando seutiliza consulpirida.

Nivelesplásmaticosde laSulpirida conaumentos delos efectostóxicos comoparkinsonismo.

Nivelesplásmaticosdelaripiprazol.

Nivelesplásmaticosderisperidona yaripiprazol ytambién dellitio

Nivelesplásmaticosdelaripiprazol.Nivelesplásmaticosde laRisperidonay Aripiprazol.NivelesplásmaticosdelAripiprazol.Nivelesplásmaticosde larisperidona yaripiprazol.

Nivelesplásmaticosde larisperidona yaripiprazol.Nivelesplásmaticosde larisperidona yaripiprazol.Efectostóxicos anivel centralporsinergismocuando seutiliza conrisperidona.



167


Antidepresivos.Tricíclicos ytetracíclicos

Antimaniaco,anticonvulsivante

Hipolipemiantes.Inhibidores de laHMG-CoA

Trazodona

Venlafaxina

Amitriptilina

Imipramina

Nefazodona

Nortriptilina

Lamotrigina

Lovastatina

Simvastatina

Efectostóxicos anivel centralporsinergismocuando seutiliza conrisperidona.



Efectostóxicos anivelmuscularporsinergismocuando seutiliza conrisperidona

Efectostóxicos anivelcardiovascularporsinergismocuando seutiliza conpimozida.Efectostóxicos anivelcardiovascularporsinergismocuando seutiliza conPimozida.Nivelesplásmaticosde lapimozida.Efectostóxicos anivelcardiovascularporsinergismocuando seutiliza conpimozida.

Nivelesplásmaticosde laclozapina ylavenlafaxina.

Nivelesplásmaticosde laclozapina.Nivelesplásmaticosde laclozapina


Nivelesplásmaticosde laquetiapina .Nivelesplásmaticosde laquetiapina

168

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS MÁS FRECUENTES CON ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOSMetilfenidato

Quinidina

Doxazosin

Prazosin

Terazosin

Diltiazem

Verapamilo

Clonidina

Digoxina

Efectostóxicos anivelcardiovascularporsinergismocuando seutiliza consulpirida.Efectostóxicos anivelcardiovascularporsinergismocuando seutiliza consulpirida.Efectostóxicos anivelcardiovascularporsinergismocuando seutiliza consulpiridaEfectostóxicos anivelcardiovascularporsinergismo.Efectostóxicos anivelcardiovascularporsinergismo.Efectostóxicos anivelcardiovascularporsinergismo.Efectostóxicos anivelcardiovascularporsinergismo.

Efectostóxicos anivel centralporsinergismocuando seutiliza conrisperidona.Nivelesplásmaticosdelaripiprazol.Efectostóxicos anivelcardiovascularporsinergismocuando seutiliza conaripiprazol.Efectostóxicos anivelcardiovascularporsinergismocuando seutiliza conaripiprazolEfectostóxicos anivelcardiovascularporsinergismocuando seutiliza conaripiprazolNivelesplásmaticosdelAripiprazol

Nivelesplásmaticosdelaripiprazol

Estimulante SNC

Antiarrítmicos

Antihipertensivos.Antagonistas Alfa2 Adrenergicos.

Antihipertensivos.Antagonistas delcalcio no dihidro-piridínicos

Digitalicos



169

Tabla 26. Interacciones con otras sustancias con antipsicoticos típicos

Fenotizinas Butiferonas Tioxanteno DibenzodiacepinaC l o r p r o m a c i n aL e v o p r o m a c i n aT i o r i d a z i n aTrifluoroperacinaF l u f e n a c i n aM e s o r i d i a z i n aPerfenacina

BromperidolDroper ido lHaloperidol

Flupent izolZuclopentixol

Loxapina

- Efectos tóxicos a ni-vel central porsinergismo

- Niveles plásmaticosde las fenotiazinas

- Absorción de lasfenotiazinas por pre-cipitación in-vitro

- Absorción de lasfenotiazinas por pre-cipitación in-vitro

INTERACCIONES CON OTRAS SUSTANCIAS CON MEDICAMENTOS ANTIPSICOTICOS TIPICOS


- Niveles plásmaticosdel Haloperidol

- Absorción delHaloperidol por pre-cipitación in-vitro

- Absorción delHaloperidol por pre-cipitación in-vitro

- Efectos tóxicos a nivelcentral por sinergismocuando se usa conFlupentizol


Absorción de laLoxapina por preci-pitación in-vitroAbsorción de laLoxapina por preci-pitación in-vitro

Alcohol

Xantinas

Café

Te

INTERACCIONES CON OTRAS SUSTANCIAS CON MEDICAMENTOS ANTIPSICOTICOS ATIPICOSDifenilbutil- Dibenzodiace- Dibenzotiaci- Benzamidas Bencixoxazoles Indolespiperadinas pinas pinasPimozida Clozapina Quetiapina Amilsupirida Aripiprazol Sertindol

Olanzapina Sulpirida Risperidona ZiprasidonaTiaprida

MEDICAMENTOS

Alcohol

Alimentos

Cigarrillo

Fitoterapéu-ticos

Xantinas

Alcohol

Alimentos

Cigarrillo

Ginkgo Biloba

Hierba de SanJuan

Jugo de To-ronja

Cafeína

Efectos tóxicosa nivel centralpor sinergismo

Nivelesplásmaticos dela Olanzapinay la Clozapina

Nivelesplasmáticos dela Olanzapinay la Clozapina

Nivelesplásmaticos dela QuetiapinaNivelesplásmaticos dela Quetiapina

Efectos tóxicosa nivel centralpor sinergismo

Efectos tóxicos anivelcardiovascularpor sinergismocuando se utilizacon Risperidona

Nivelesplásmaticos delAripiprazol

Nivelesplásmaticos dela Ziprasidona

Nivelesplásmaticos dela Ziprasidona

Tabla 27. Interacciones con otras sustancias con medicamentosantipsicoticos atipicos

Cigarrillo

170

Tabla 28. Propiedades farmacológicas de los antipsicoticos atípicosPROPIEDADES FARMACOLOGICAS DE LOS ANTIPSICOTICOS ATÍPICOS (7, 16, 25)Medicamento Forma de

dosificaciónSemivida deeliminación

(h)

Vía deeliminación

Principalisoenzima

del CYP450

Pauta en mgestándar enfase aguda

Pauta en mgestándar en fase de mantenimiento o

estableDibenzodiacepina

Dibenzotiacipina

Benzamida

Bencixoxazol

Indol

Clozapina

Olanzapina

Quetiapina

Amilsupirida

Sulpirida

Tiaprida

Aripiprazol

Risperidona

Ziprasidona

Comprimidos de 25,100 mgComprimidos de 5, 7.5y 10 mg. Inyectable de10 mg/mlComprimidos de 25,100, 200 y 300 mgComprimidos de 50,200 mg. Inyectable115mg/mlComprimidos de 50 y200 mg. Solición oral20 y 5 mg/mlComprimidos de 100mg. Inyectable 100mg/2mL mg/mlComprimidos de 10,15, 20 y 30 mgComprimidos de 1, 2,3 y 4 mg. Inyectable25, 37.5 y 50 mg/mlComprimidos de 20,40, 60 y 80 mg.Inyectable 20 mg/ml

9-18

28-34

4-8

10-12

6 - 8

2.2 - 5.8

47-78

3-24

8-10

Hepática

Hepática

Hepática

Renal yHepática

Hepática

Hepática

Hepática

Hepática

Hepática

1A2, 3A4

1A2

2D6, 3A4

2D6, 3A4

2D6, 3A4

2D6, 3A4

2D6, 3A4

2D6, 3A4

2D6, 3A4

150-900

10–30

300–800

400-800

400-800

200-400

10–30

2-16

120–200

150-600

5-20

200-400

200-300

400-600

100-400

10–20

2-8

100-200



171

Tabla 29. Propiedades farmacológicas de los antipsicoticostípicos

PROPIEDADES FARMACOLOGICAS DE LOS ANTIPSICOTICOS TÍPICOS (7, 16, 25)Medicamento Forma de

dosificaciónSemivida deeliminación

(h)

Vía deeliminación

Principalisoenzima

del CYP450

Pauta en mgestándar enfase aguda

Pauta en mgestándar en fase de mantenimiento o

estableFenotiazinas

Butirofenonas

DifenilbutilpiperadinaTioxantenos

Indoles

Clorpromacina

Flufenacina

Levomepromacina

Mesoridazina

Perfenazina

Tioridazina

Trifluoperazina

TrifluoroperazinaHaloperidol

PimozideFlupentixol

Zuclopentixol

Molindona

Loxapina

Comprimidos de 25,100 mg. Inyectable de25mg/ml. SoluciónOral de 40 mg/mlInyectable de 25 mg/ml.Comprimidos de 25,100 mg. Inyectable de25mg/ml. SoluciónOral de 40 mg/mlComprimidos de 10, 25y 50 mg. Inyectable de25mg/ml.

Comprimidos de 50,100, 200 mg.Suspención Oral de0,5 y 0.2 %Comprimidos de 1 y 5mg.Inyectable de 20 mg/mlComprimidos de 0,5, 5y 10 mg. Inyectable de5 y 100 mg/ml.

Solución Oral de 2 y10 mg/mlComprimidos de 0,5 y1 mg. Inyectable de 20y 100 mg/mlComprimidos de 10 y20 mg. Inyectable de50, 200 y 500 mg/ml.Solución Oral de 20mg/ml

8-35

14-24

15 - 78

36

8-21Depot 8 días9-30

15–50

2412-36depot 21días50-6030-40

18-25

24

4

Hepática

Hepática

Hepática

Hepática

Hepática

Hepática

Hepática

HepáticaHepática

HepáticaHepática

Hepática

Hepática

Hepática

2D6

2D6

2D6

2D6

2D6

2D6

2D6

2D62D6

2D6, 3A42D6

2D6

2D6

2D6

300–1500

5–80

25-1500

150–400

16–64

300–800

10-80

2-205-100

10-309–24

20-40

25-225

50-250

150-800

2-20

100-200

100-200

8-48

150-600

5-30

2-62-20

2-610-15

20-50

25-100

25-100

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Guia EZ 2008 Pacientes Ezquisofrenia