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GUÍAS MÉDICAS EN PATOLOGÍA DE URGENCIA Esta publicación se realiza con el auspicio del Centro de Desarrollo de Información Farmacológica de Corporación Farmacéutica Recalcine Año 2002

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Manual de urgencia

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GUÍAS MÉDICAS EN PATOLOGÍADE URGENCIA

Esta publicación se realiza con el auspicio del Centro de Desarrollo deInformación Farmacológica de Corporación Farmacéutica Recalcine

Año 2002

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EDITORES

Dr. Marcelo Cáceres FauréDr. Enrique Ceroni FuentesDra. Paz Alejandra Rodríguez Whipple

AUTORES Y COLABORADORES

Aparicio RodrigoArgandoña MarcelaAtala CarlosBelaúnde PedroCabello RicardoCáceres MarceloCampos PablaCastoldi FrancescaCelume EduardoCeroni EnriqueContreras OscarChacón RenatoChávez EduardoDe Ramón RaúlElias RolyFaba JulioFariña CarlosGacitúa HumbertoGonzález JorgeGuastavino GonzaloHernández RodrigoHolloway RobertHubner Cristian

Irusta GonzaloMartínez ReinaldoMedina RicardoMelo RómuloMéndez PatriciaMuñoz VíctorNavarrete MaríaPacheco Ana MaríaPalacios RolandoPepper Juan RaúlPortalier PauloPrats RafaelReyes IvánRistori LeonardoRivera RamónRodríguez Paz AlejandraRuiz FranciscoSantander AlejandroValenzuela DanielVillalón EmilioWhittle SandraZamorano Nibaldo

Director H. U. A. P.Dr. Leonardo Ristori

Subdirector Médico H. U. A. P.Dr. Ricardo Cabello

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Esta publicación es Gentileza deCorporación Farmacéutica Recalcine S.A.

Santiago de Chile

2002

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ÍNDICE

PRÓLOGO ....................................................................................................................... 5NORMAS DE ATENCIÓN DEL PACIENTE TRAUMATIZADO ...................... 9MANEJO INICIAL DEL PACIENTE TRAUMATIZADO ..................................... 11NORMAS DE TRASLADO DEL PACIENTE TRAUMATIZADO ................... 15TRIAGE .......................................................................................................................... 17PROFILAXIS ANTIBIÓTICA EN CIRUGÍA ......................................................... 22TRAUMATISMO ENCEFALOCRANEANO ............................................................ 24INTOXICACIÓN ETÍLICA AGUDA ....................................................................... 27TRAUMA MAXILOFACIAL ..................................................................................... 30TRAUMA CERVICAL ................................................................................................. 34TRAUMA TORÁCICO ............................................................................................... 40TRAUMA PENETRANTE CARDÍACO ................................................................... 49TRAUMA ABDOMINAL ............................................................................................ 54FRACTURA DE PELVIS ............................................................................................ 61TRAUMA VASCULAR ................................................................................................ 67TRAUMA GENITOURINARIO .................................................................................. 73ESGUINCE DE TOBILLO ......................................................................................... 81FRACTURA DE CADERA .......................................................................................... 83FRACTURA EXPUESTA ............................................................................................ 85AMPUTACIÓN DE EXTREMIDADES .................................................................... 88QUEMADURAS ............................................................................................................ 91HERIDAS DE LA PIEL ............................................................................................ 93HERIDAS POR PROYECTIL: IMPLICANCIAS MÉDICO- LEGALES ............ 97OCLUSIÓN ARTERIAL AGUDA PERIFÉRICA ............................................... 100TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA .................................................................... 102INFECCIONES ORO-FACIO-CÉRVICO-TORÁCICAS ....................................... 105PERFORACIÓN ESOFÁGICA ................................................................................ 109HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA ....................................................................... 116ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO ...................................................................... 122APENDICITIS AGUDA .......................................................................................... 126COLECISTITIS AGUDA .......................................................................................... 129ICTERICIA OBSTRUCTIVA ................................................................................... 132OBSTRUCCIÓN INTESTINAL .............................................................................. 136FASCITIS NECROTIZANTE .................................................................................. 139ENFERMEDAD DE FOURNIER ............................................................................. 140PIE DIABÉTICO SÉPTICO ................................................................................... 141SINDROMES NEFROUROLÓGICOS DE URGENCIA ....................................... 144

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COMPROMISO DE CONCIENCIA ......................................................................... 155ESTADO CONVULSIVO ........................................................................................... 158MENINGITIS AGUDA ............................................................................................. 160ACCIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO ........................................................... 162DIABETES MELLITUS DESCOMPENSADA .................................................... 164SINDROME DE OCUPACIÓN PLEURAL NO TRAUMÁTICO ................... 171HEMOPTISIS ............................................................................................................. 179NEUMONIAS EXTRAHOSPITALARIAS ............................................................ 183PARO CARDIORRESPIRATORIO ......................................................................... 187INTUBACIÓN TRAQUEAL ................................................................................... 192ARRITMIAS ............................................................................................................... 198CRISIS HIPERTENSIVA .......................................................................................... 209INSUFICIENCIA CARDÍACA AGUDA ................................................................. 212INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO ............................................................... 215ANGOR INESTABLE E INFARTO SIN ELEVACIÓN DE S-T (no Q) ........... 217SINDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO ....................................................... 219

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PRÓLOGO

Con la presentación de este conjunto de normas se cumple un objetivolargamente anhelado por nuestra comunidad hospitalaria.

La primera idea sobre la construcción de normativas que especificaran nuestramanera de enfrentar algunas patologías más prevalentes nació de la necesidad deproponer conductas a los médicos del Servicio de Urgencia, tendientes a evitarhospitalizaciones innecesarias que agravaran aun más la alta carga asistencial quedeben enfrentar los sectores de hospitalización.

A poco andar, sin embargo, se encontró en ellas una excelente ayuda para laorientación del personal médico en funciones de reemplazante o recién incorporadoal servicio. La mejoría de la calidad y la uniformidad de criterios se convirtióentonces en nuestro propósito fundamental. Esta nueva intención obligó a ampliarel número de patologías y síndromes de los que había que hacerse cargo, convocandoa más especialistas a colaborar en su confección.

Se han planteado las líneas de conducta en este Hospital, pero también sehan incluido, en algunas patologías, lo que podría hacerse en otros escenarios, conmás o menos medios y recursos que los que hoy tiene el HUAP. La idea es queeste manual sea una herramienta útil para quienes enfrentan el desafío que planteala atención de urgencia, en especial, para quienes se inician en este camino, sobretodo si lo hacen en puntos del territorio nacional que están lejanos de quienesfueron sus profesores y sus centros de adiestramiento. Si en ellos hemos logradodespejar una duda o aclarar una conducta en beneficio de un paciente, querrá decirentonces que hemos logrado nuestro objetivo.

Las normas que hoy presentamos revelan la manera en que el Hospital deUrgencia Asistencia Pública hace frente a cuadros patológicos que se caracterizanpor ser motivo de consulta frecuente en su Servicio de Urgencia. Es claro quenuestra posición respecto a ellos puede tener matices de diferencia con la que seutiliza en otros hospitales e incluso puede aparecer como controversial. Nadie esposeedor de toda la verdad y, en medicina, la verdad nunca es definitiva. Estarealidad nos obligará a revisiones periódicas de su contenido y a la presentación denuevas ediciones cuando sea necesario, o si se advierte útil incorporar otraspatologías.

Sin embargo, aquello que presentamos hoy está avalado por la largaexperiencia del Hospital y por el aporte que nos han entregado quienes constituyennuestro mayor capital de trabajo, que son los centenares de pacientes quediariamente recurren a nosotros, esperanzadamente, en búsqueda de alivio y mejoría.De las enfermedades que ellos padecen ha surgido mucho de nuestro conocimientoy experiencia. Para ellos y para sus familiares, que nos honraron con su confianza,vayan nuestros primeros agradecimientos.

El encargo de la elaboración de estas normas, su recopilación, la revisión desus contenidos, su redacción, la homogeneización de sus diversos estilos y la

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búsqueda de financiamiento para su edición, fue una tarea titánica que enfrentarontres distinguidos miembros de nuestro equipo médico. A los Drs. AlejandraRodríguez, Enrique Ceroni y Marcelo Cáceres nuestros más sincerosagradecimientos por el cariño, responsabilidad y tenacidad con que encararon estedesafío, hasta llevarlo a su meta final.

En las páginas de esta obra han dejado su experiencia e invertido horas dedescanso numerosos autores, coautores y colaboradores, motivados sólo por sulealtad hacia la Institución, el deber ético hacia sus colegas y el cariño hacia elpaciente de urgencia. También queremos hacer llegar a ellos nuestros sentimientosde gratitud.

La edición de este conjunto de normativas contó con el respaldo yfinanciamiento de Laboratorios Recalcine, que creyó en nosotros, valoró nuestraexperiencia y compartió nuestras ilusiones. También a ellos queremos hacer llegarnuestros más sinceros agradecimientos.

Finalmente, queremos expresar nuestro reconocimiento a ustedes, nuestroslectores. Muy pronto, luego de las primeras ideas, ustedes han sido el objetivo yla justificación de esta tarea. Pensando en sus necesidades e inquietudes se hanprogramado los contenidos y se ha diseñado el estilo y presentación de esta obra.El interés que demuestren en recorrer sus páginas dará satisfacción a nuestrasexpectativas.

Dr. Leonardo Ristori Hernández

Director

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NORMAS DE ATENCIÓN DEL PACIENTETRAUMATIZADO

1.- DEFINICIÓNPaciente politraumatizado es aquel que, a consecuencia de un traumatismo,

sufre múltiples lesiones que comprometen diferentes segmentos anatómicos yque le ocasionan compromiso vital.

La atención del politraumatizado debe organizarse de modo de garantizaral paciente una atención progresiva, coordinada, desde la fase de atenciónprehospitalaria hasta el alta definitiva del paciente.

2.- FASE PREHOSPITALARIAEn situación que se ha brindado asistencia prehospitalaria, el equipo de

reanimación, a través del médico regulador, informa al Primer Ayudante de Urgenciael traslado del paciente al hospital, el mecanismo del accidente, lesiones anatómicas,condición fisiológica del paciente y tiempo estimado de ingreso a la Unidad.

3.- FASE HOSPITALARIATodo paciente politraumatizado con compromiso vital trasladado por un

sistema de reanimación avanzada, terrestre o aéreo, que ingresa al Box deReanimación de la Unidad es de responsabilidad del Primer Ayudante de Urgencia,el que se rige por las Normas de Atención del Box de Reanimación y el Protocolode Tratamiento Inicial del Politraumatizado. Este profesional tiene laresponsabilidad de tomar las medidas iniciales necesarias que garanticen la atenciónprogresiva y coordinada del paciente.

Una vez efectuada la evaluación inicial y adoptadas las medidas dereanimación, el Primer Ayudante o Jefe del Equipo de Reanimación informa alJefe de Turno del ingreso, condición fisiológica del paciente, diagnósticos probables,requerimiento de cirugía o lugar de destino del paciente.

4.- DESTINOEl lugar de destino puede comprender el traslado a pabellón en forma directa,

unidades de apoyo diagnóstico o terapéutico de acuerdo a la condición fisiológicadel paciente, lesiones anatómicas probables, requerimiento de estudios diagnósticosy necesidad de cirugía.

Si el paciente requiere de estudios radiológicos o imagenología, se debenotificar previamente al Servicio de Rayos de los estudios de imágenes requeridosy la secuencia. El Primer Ayudante, debe acompañar al paciente, junto a laenfermera, técnico paramédico y auxiliar de servicio, hasta que se completen losestudios y el paciente sea trasladado al servicio de destinación.

Si el paciente requiere hospitalización en la Unidad de Tratamiento Intensivo,el Primer Ayudante se comunica con uno de los médicos residentes de la Unidadaportando toda la información pertinente y verifica la disponibilidad de camas enla Unidad. El médico de la Unidad debe concurrir, idealmente, a evaluar alpaciente al Box de Reanimación. En situación de falta de camas, debe registrar enla ficha clínica su opinión y sugerencias. De existir discrepancias, y en ausenciadel Jefe de Servicio, el médico Jefe de Turno está facultado para decidir el ingresodel paciente a la Unidad de Tratamiento Intensivo.

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Si el paciente requiere cirugía inmediata, además de informar al Jefe deTurno, alerta al personal de pabellón, enfermera o mayora del traslado inminentedel paciente. Una vez trasladado el paciente al Servicio de Cirugía, pabellón oUTI, el médico Jefe de Turno coordina la recepción del paciente, personalmenteo por un integrante del equipo de cirujanos residentes del turno (preferentemente,el Primer Ayudante), quien evalúa al paciente, los estudios diagnósticos efectuadosy se definen las acciones terapéuticas a seguir.

El paciente permanece en observación quirúrgica, siendo responsabilidaddel equipo de cirujanos residentes del turno la continuidad de la atención delenfermo.

En los cambios de turno, el Jefe de Turno debe entregar el o los pacientes enforma detallada, informando de la condición clínica, atención otorgada yprocedimientos o estudios pendientes.

Superada la etapa crítica y no requiriendo observación frecuente, el pacientecontinúa al cuidado de los médicos del Servicio de Cirugía del hospital.

RESPONSABILIDAD DEL MANEJO DEL PACIENTE EN LAUNIDAD DE TRATAMIENTO INTENSIVO

Durante la estadía en UTI, las decisiones acerca del manejo médico delpaciente competen al equipo de la Unidad, el cual considerará la opinión delmédico tratante y/o médicos especialistas interconsultores cuando sea necesario.El paciente será evaluado en la fase crítica por el Jefe de Turno o Primer Ayudante,quienes efectúan los controles postoperatorios y definen los requerimientos decirugía. Superada la fase crítica, el paciente será evaluado por el cirujanointerconsultor de la UTI, perteneciente al Servicio de Cirugía.

Alta Al alta, el paciente es referido a los Policlínicos de Cirugía y Traumatología

de acuerdo a sus lesiones o bien al Servicio de Rehabilitación correspondiente.

Sistema de RegistroAnte el ingreso de un paciente directamente al Box de Reanimación, el

personal de la Oficina de Admisión debe trasladarse para recabar la informaciónnecesaria de registrar en el Dato de Atención de Urgencia y confeccionar la FichaClínica de Ingreso.

Todas las evaluaciones clínicas, resultados de estudios diagnósticos,procedimientos quirúrgicos efectuados por los médicos tratantes o especialistasinterconsultores, quedan registrados en el Dato de Atención de Urgencia (DAU) yFicha Clínica del paciente, debiendo cumplir con las normas de registro médico deambos instrumentos.

NORMAS DE ATENCIÓN DEL PACIENTE TRAUMATIZADO

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MANEJO INICIAL DEL PACIENTETRAUMATIZADO

El manejo inicial del paciente traumatizado requiere de un enfrentamientosistemático dirigido a detectar y resolver en los primeros minutos condiciones deapremio vital, restaurar la perfusión y la oxigenación tisular e iniciar el tratamientodefinitivo lo más precozmente posible, resolviendo en forma multidisciplinarialas lesiones del paciente.

1.- LESIONES QUE DETERMINAN A PREMIO VITALObstrucción de la vía aérea superior.Neumotórax hipertensivo.Hemotórax masivo.Taponamiento cardíaco.Neumotórax abierto.Tórax volante.Hemorragia exanguinante.

2.- REVISIÓN PRIMARIATraslade al paciente inmovilizado con collar cervical y tabla espinal.

A. Vía AéreaMantenga la columna cervical en posición neutra, mediante inmovilizaciónmanual.Establezca una vía aérea permeable:- Eleve el mentón o los ángulos de la mandíbula.- Aspire la orofaringe y retire cuerpos extraños, si procede.- Si el paciente está inconsciente, inserte cánula mayo.- Administre oxígeno a 12 litros por minuto, mediante máscara de

recirculación.- Si el paciente está hipoventilando o en apnea, ventile con Ambú.- Intube la tráquea en presencia de:

- Apnea.- Puntaje en la Escala de Coma de Glasgow igual o menor a 8.- Incapacidad de mantener la vía aérea permeable con las técnicas bási-

cas (señaladas previamente).- Necesidad de protección de la vía aérea de la aspiración de sangre o

vómitos.- Compromiso inminente o potencial de la vía aérea (ej.: lesión térmica,

hematoma cervical expansivo, riesgo de aspiración de sangre o vómi-tos).

- Imposibilidad de mantener una adecuada oxigenación por medio deuna máscara facial.

- Trauma grave maxilofacial, con hemorragia orofaríngea, fracturas fa-ciales desplazadas, fractura bilateral de mandíbula.

- Si fracasa la intubación traqueal, Cricotiroidotomía.- Administre oxígeno y ventile.

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B. Ventilación- Descubra el cuello y tórax (mantenga la inmovilización de la CC).- Observe tráquea y yugulares a nivel del cuello (retire momentáneamente

la parte anterior del collar cervical).- Observe movimientos respiratorios: frecuencia y profundidad.- Palpe, ausculte y percuta ambos hemitórax.- Ausculte tonos cardíacos.- Frente a la presencia de shock y yugulares ingurgitadas, plantéese o haga

diagnóstico diferencial entre taponamiento cardíaco y neumotóraxhipertensivo.

- Si a estas dos condiciones se agregan ausencia o disminución franca delmurmullo vesicular e hipertimpanismo, inserte una bránula en el 2° EICa nivel de la LMC e inmediatamente después efectúe pleurostomía anivel del 5° EIC entre la línea axilar media y la línea axilar anterior.

- Frente a shock, ingurgitación yugular y tonos cardíacos apagados, espe-cialmente en pacientes con trauma penetrante torácico, plantéese un tapo-namiento cardíaco, avise al cirujano y traslade el paciente a pabellón.

- Si al estado de shock se agrega ausencia o disminución del murmullovesicular y matidez del hemitórax a la percusión, efectúe una pleurostomíaen el 5° EIC entre la línea axilar anterior y la línea axilar media.

- Ocluya con un apósito estéril una herida aspirante de tórax, séllela portres de sus cuatro lados y efectúe inmediatamente después unapleurostomía.

C. Circulación- Evalúe pulso periférico, calidad y frecuencia, color, temperatura de la

piel y llene capilar.- Cohiba hemorragias externas visibles mediante compresión directa. No

aplique torniquetes.- Inserte dos bránulas gruesas N° 14 o 16 en las venas de los antebrazos,

salvo que exista una lesión traumática proximal de la extremidad o tóraxsuperior.En este caso denude safena interna a nivel del tobillo o efectúe punciónpercutánea de la vena femoral siempre que no exista una fractura gravede pelvis asociada a shock y abdomen abombado.Si no existe otra alternativa coloque una vía venosa central.Tome muestra de sangre para clasificación de grupo y Rh, alcoholemia yexámenes (hematocrito, protrombinemia, glicemia y gases en sangrearterial).

- Infunda dos litros de solución de Ringer Lactato, tibios, en el menortiempo posible.

D. Evalúe estado de conciencia (Escala de Coma de Glasgow) y pupilas, tamaño,simetría, respuesta a estímulo luminoso.

E. Desvista completamente al paciente. Cúbralo lo más precozmente posible,para evitar hipotermia.

3.- RESUCITACIÓN- Evalúe respuesta a la administración de fluidos, observando color y

temperatura de la piel, llene capilar, frecuencia y calidad del pulso,estado de conciencia.

MANEJO INICIAL DEL PACIENTE TRAUMATIZADO

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- Si la respuesta es rápida, disminuya la velocidad de infusión de flui-dos y vuelva a evaluar.

- Si la respuesta es transitoria, continúe con la infusión de RingerLactato y vuelva a evaluar al paciente.

- Si la respuesta es nula, continúe con la infusión de Ringer Lactato.Avise a cirujano y traslade a pabellón.Esta pérdida sanguínea no puede ser reemplazada por medidas dereanimación habituales, requiere control quirúrgico de la hemorragia.Las lesiones que con mayor frecuencia son responsables deexanguinación son: aorta, corazón, vasos mayores abdominales (aor-ta abdominal, arteria mesentérica superior, vena cava inferior, venaporta), hígado.

- Conecte al paciente al monitor cardíaco.- Instale SNG por nariz o boca si sospecha fractura etmoidal.- Instale S. Foley salvo presencia de uretrorragia, hematoma escrotal o

ascenso de la próstata en el tacto rectal en pacientes con sospecha defractura de pelvis.

- Chequee funcionamiento de tubo endotraqueal, de pleurostomía u otrosprocedimientos efectuados.

4.- REVISIÓN SECUNDARIAExamen completo de cabeza a pies

- No olvide efectuar examen de la región perineal, tacto rectal y ginecológicosi procede.

- Examen neurológico completo.- Examinar la parte posterior del cuerpo.- Obtenga una historia clínica y antecedentes del mecanismo del trauma.- Evalúe una vez más al paciente antes de abandonar el box de reanimación.- No pretenda alcanzar un diagnóstico de daño específico si hay lesiones

de tratamiento quirúrgico que amenazan la vida.- Avise al jefe de turno o primer ayudante.- Acompañe al paciente al Servicio de destino.

5.- ESTUDIO DE IMÁGENES EN TRAUMA CERRADOSi el paciente requiere estudio de imágenes no lo envíe al servicio derayos si:

- La PA al final de la reanimación es <90/60 o bien persisten signos clíni-cos de shock.

- No tuvo éxito en permeabilizar la vía aérea o persiste mecánica ventilatoriadeficiente.

- Existe hemorragia externa no cohibida.

RADIOGRAFÍA DE COLUMNA CERVICALIndicaciones- Paciente politraumatizado, con compromiso de conciencia secundario a

TEC, ingestión de alcohol o drogas o incapaz de comunicarse (pacienteintubado).

- Pacientes con evidencia externa de trauma, por sobre las clavículas, concompromiso de conciencia.

MANEJO INICIAL DEL PACIENTE TRAUMATIZADO

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- Pacientes vigil con síntomas o signos de traumatismo de columnacervical.

- Pacientes con examen clínico negativo, cuando el trauma es de alta ener-gía (ej.: eyección de automóvil o motocicleta, caídas de altura,volcamiento de un vehículo).

- No es necesario efectuar Rx. de CC de rutina, en pacientes con Glasgow15, sin evidencia de ingestión de alcohol o drogas, sin síntomas quesugieran una lesión de CC, examen clínico negativo y ausencia de dolorsignificativo (distractor) en otro segmento corporal.

RADIOGRAFÍA DE TÓRAXIndicaciones- Pacientes con evidencia externa de traumatismo torácico, o síntomas y

signos que lo sugieren.- Paciente politraumatizado con compromiso de conciencia.- Hipotensión inexplicada.- Pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos menores, en tórax

(punción pleural, pleurostomía).- Pacientes politraumatizados que requieren una intervención quirúrgica

en otro segmento corporal.

RADIOGRAFÍA DE PELVISIndicaciones- Pacientes politraumatizados con compromiso de conciencia y evidencia

externa de impacto pelviano o mecanismo lesional sugerente.- Pacientes con síntomas o hallazgos en el examen físico que sugieran una

fractura de pelvis.- Hipotensión inexplicada.- Pacientes con rectorragia y/o próstata ascendida en el examen rectal.- Presencia de sangre fresca en el examen vaginal.- Trauma significativo del abdomen inferior.- No es necesario efectuar Rx de pelvis de rutina en pacientes con Glasgow

15, sin síntomas que sugieran una lesión de la pelvis, examen clíniconegativo, sin hematuria macroscópica y sin fractura de fémur.

MANEJO INICIAL DEL PACIENTE TRAUMATIZADO

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NORMAS DE TRASLADO DEL PACIENTETRAUMATIZADO

1.- EL PACIENTE DEBE SER REANIMADO Y ESTABILIZADOA. Respiratorio

a.- Inserte una vía aérea o tubo endotraqueal si es necesario.b.- Determine el flujo y el método de administración de O2.c.- Proporcione aspiración.d.- Proporcione VM cuando sea necesario.e.- Inserte tubos pleurales si fuera necesario.f.- Instale SNG para prevenir aspiración (salvo contraindicación).

B. Cardiovasculara.- Controle hemorragias externas.b.- Inserte dos catéteres intravenosos Nª 14 ó 16, comience la

infusión de soluciones cristaloides y continúe su administración duranteel traslado.

c.- Instale sonda uretral, dependiendo del tiempo de traslado y que noexista contraindicación.

d.- Monitorice la frecuencia y ritmo cardíaco del paciente.

C. Sistema Nervioso Centrala.- Evaluación, previa al traslado, por el neurocirujano en todo paciente con

un traumatismo de cráneo.b.- Inmovilice lesiones de cabeza, cuello, tórax y/o columna lumbar.

D. Heridasa.- Limpiar, suturar y cubrir.b.- Toxoide tetánico y globulina inmune antitetánica si está indicado.

E. Fracturasa.- Inmovilice con férulas y/o tracción según se requiera.b.- Cubra e inmovilice fracturas expuestas.

2.- ESTABLEZCA SI EL PACIENTE ESTÁ EN CONDICIONES DESER TRASLADADO A OTRO CENTRO

No traslade a un paciente:a.- Sin control de la vía aérea.b.- Sin control ventilatorio.c.- Inestable hemodinámicamente.d.- Con deterioro neurológico progresivo (Glasgow o signos de

lateralización).e.- Sin inmovilización adecuada de columna.

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3.- COMUNÍQUESE DIRECTAMENTE CON EL MÉDICO DELHOSPITAL RECEPTOR Y PROPORCIONE LA SIGUIENTEINFORMACIÓN

a.- Identificación del paciente.b.- Breve relato del accidente, incluyendo la información prehospitalaria

pertinente.c.- Hallazgos clínicos iniciales en el Servicio de Urgencia y respuesta del

paciente a la terapia administrada.d.- Asegúrese que el paciente será recepcionado.e.- Establezca o defina necesidades de personal de salud necesarios para el

traslado (médico - enfermera) y equipamiento del móvil.

4.- DOCUMENTACIÓNa.- Envíe al paciente con el Formulario de Traslado y toda la información

requerida.b.- Envíe estudios radiológicos efectuados y resultado de exámenes de labo-

ratorio.

5.- INFORMACIÓN AL PERSONAL DE TRANSPORTELa información concerniente al estado del paciente y sus requerimientosdurante el traslado deben ser comunicados al personal de transporte.Esta información debe incluir (sin limitarse a ello)a.- Permeabilidad de la vía aérea.b.- Administración de volumen y tipo de fluidos.c.- Procedimientos especiales que pueden ser necesarios.

Manejo durante el transporte:a.- Apoyo continuo del sistema cardiorrespiratorio.b.- Reemplazo continuo de las pérdidas de volumen sanguíneo.c.- Vigilancia de signos vitales.d.- Mantenimiento durante el traslado de registros clínicos completos.

NORMAS DE TRASLADO DEL PACIENTE TRAUMATIZADO

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TRIAGE

Es un proceso de selección de pacientes o heridos priorizando su atenciónmédica de acuerdo a su gravedad y la disponibilidad de recursos humanos ymateriales.

Existen diferentes tipos de Triage: dependen, fundamentalmente, del númerode víctimas y de la situación en que sea necesario su aplicación. Los objetivos yel criterio de selección utilizado variarán de acuerdo al tipo de Triage se trate.

- Triage de una sola víctima.- Triage con multiplicidad de víctimas.- Triage en accidente masivo o situación de catástrofe.- Triage militar.Un objetivo adicional del Triage es identificar el medio de transporte más

adecuado desde el lugar del accidente.

1.- TRIAGE DE UNA SOLA VÍCTIMAEl objetivo del triage de una sola víctima es seleccionar los pacientes que

deben ser trasladados a un centro especializado. Está claramente demostrado quela sobrevida de los pacientes con trauma grave mejora si son tratados en un centrode mayor complejidad.

El Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos recomiendautilizar, como criterio de selección, una combinación de parámetros fisiológicos,anatómicos, mecanismos lesionales, edad y enfermedades preexistentes.(Ver flujograma en página 21)

2.- ACCIDENTE CON MULTIPLICIDAD DE VÍCTIMASEl Triage en un Acc. con múltiples víctimas o masivo difiere del Triage de

una sola víctima en que los recursos son limitados y el tratamiento de los pacientesdebe ser priorizado.

Frente a un accidente con multiplicidad de víctimas podemos vernosenfrentados a dos situaciones;

- El número de pacientes y la severidad de sus lesiones no exceden losrecursos humanos y materiales disponibles: los pacientes con lesionescríticas tienen prioridad de tratamiento.

- El número de pacientes y la severidad de sus lesiones exceden los recur-sos disponibles: los pacientes con mayores posibilidades de sobrevivirtienen prioridad de tratamiento (catástrofe).

a) Triage frente a multiplicidad de víctimasUna vez iniciado el protocolo de manejo en un evento con múltiples víctimas,

el paso siguiente es seleccionar a las víctimas en categorías basadas en la urgenciade sus necesidades de tratamiento. Esta selección debe ser efectuada por la personade más experiencia según el tipo de lesiones esperadas.

Las categorías pueden ser simplificadas en dos:- Inmediatos.- Demorados.

Categoría InmediatosLa primera prioridad es identificar a las víctimas que requieren atención

médica inmediata. Este grupo incluye víctimas con lesiones anatómicas mayores

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obvias o estado fisiológico alterado, tales como respiración <12 o >30, inestabilidadhemodinámica, pulso >100, retardo llene capilar, pulso blando, o una alteracióndel nivel de conciencia o signos de lateralización neurológica.

El mecanismo de la lesión y otros componentes de la decisión de Triage noson utilizados en un accidente múltiple porque están asociados con un inaceptablerango de overtriage (sobreestimación de la gravedad de las lesiones).

Categoría DemoradosPacientes que requieren tratamiento por sus lesiones, pero no tienen riesgo

vital. Sus parámetros fisiológicos son normales y pueden esperar a que seanatendidas las víctimas con lesiones graves.

b.- Triage en accidente masivo (catástrofe)Definición:

Alteración intensa en las personas, los bienes, los servicios y el medioambiente, causado por un suceso natural o generado por el hombre que exceden lacapacidad de respuesta de la comunidad afectada.

Cronología:- Hora cero.- Período latente.- Conocimiento del desastre.- Arribo de brigadas de rescate.- Triage externo.- Arribo al hospital: Triage interno.- Atención final: hospital.Ocurrido un desastre, existe un período latente hasta que el o los hospitales

son alertados. La persona que da la alerta debe informar: hecho ocurrido, tipo deheridos y cantidad aproximada, lugar preciso de ocurrencia y puntos de referencia,acceso al lugar e identificación de la persona que llama.

Tomado conocimiento del tipo de evento y su magnitud, el integrante delComité de Emergencia de mayor jerarquía en el hospital debe activar el Plan deEmergencia del Establecimiento.

El tiempo de respuesta en las primeras horas de ocurrida una catástrofe escrítico. Con el arribo de las Brigadas de Rescate se inicia el Triage externo cuyoobjetivo fundamental es definir prioridades de atención médica y evacuación.

El ingreso de los pacientes al hospital se efectúa a través de una sola rutahacia el área de Triage interno previamente definida, donde los pacientes seránsometidos a una nueva selección y referidos a las diferentes áreas de tratamiento.

Objetivos del Triage:- Organizar la escena de la catástrofe priorizando la evacuación de

pacientes.- Dar la mejor atención médica al mayor número de víctimas.- Disminuir las cifras de morbimortalidad.- Iniciar el tratamiento de los pacientes que en el sitio de la catástrofe

se reduce a las medidas básicas de reanimación, conducentes a salvarla vida y a conservarla durante su traslado.

TRIAGE

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TRIAGE

Las categorías de pacientes se registran en una Tarjeta de Triage que es deuso internacional y que debe cumplir con ciertos requisitos tales como:

- Estar claramente marcada.- Ser simple de interpretar.- Colocada en un lugar fácilmente visible.- Contener información médica limitada y pertinente.

Tiene cuatro bandas de color, desprendibles, siendo la que se deja laclasificación del paciente.

- Rojo: primera prioridad, evacuación inmediata.- Amarillo: segunda prioridad, evacuación urgente.- Verde: tercera prioridad, evacuación diferida.- Negro: muerto.

Posee ángulos foliados y desprendibles, lo que permite fijarlos a laspertenencias del paciente cuando es necesario desvestirlo.

Contiene una figura humana en anverso y reverso, permitiendo borronearrápidamente las heridas principales.

El criterio de selección de las víctimas se basa en parámetros fisiológicos.- Ventilación.- Perfusión.- Conciencia.

Organizada la escena del desastre se inicia el Triage.- Se ordena desplazarse a todos los pacientes que puedan caminar a un

área próxima. Todos los que lo hagan son clasificados como Demora-dos, tienen un sistema nervioso capaz de entender órdenes, evidente-mente respiran y tienen circulación suficiente como para sostener unaacción muscular coordinada. Existe un riesgo calculado.

- Dirigirse a la víctima tendida más cercana:Evalúe ventilación:

Si no respira clasifique negro.Fr. respiratoria <12 ó >30 inmediatoEleve el mentón y retire cuerpos extraños.Frecuencia respiratoria <30 y >12 evalúe próximo parámetro.

Evalúe perfusión:Tome pulso radial.Si está ausente clasifique Inmediato.Provea control de sangramiento externo visible.Si está presente, evalúe próximo parámetro.

Evalúe estado de Conciencia:Dé una orden simple.Si no obedece clasifique Inmediato;Si obedece clasifique Demorado.

La evaluación, más los auxilios de supervivencia, no debe demorar más de60”. Esto permite la evaluación de todas las víctimas antes de pasar a la segundafase de tratamiento.

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Maniobras de Resucitación InicialDebido a las limitaciones de tiempo y recursos, el tratamiento en la escena

después de efectuado el Triage debe estar limitado a las víctimas que tienen unarazonable probabilidad de sobrevivir.

Primera Fase- Permeabilizar la vía aérea: retirando cuerpos extraños elevando el

mentón.- Cohibir hemorragias externas: compresión directa torniquete

(autorizado exclusivamente en situaciones de catástrofe).

Segunda Fase- Vendajes.- Collar cervical.- Inmovilización de extremidades.- Tabla espinal.

Efectuada la clasificación se procede a trasladar a los heridos a zonasprefijadas, señalizadas con banderas de colores: roja, amarilla, verde, negro y seprocede a evacuar según categorización y disponibilidad de vehículos.

El primer objetivo en la escena de la catástrofe es el Triage y evacuar.Se puede anticipar un error en la categorización de los pacientes en el sitio

del desastre de un 20 a 30 %.

3.- TRIAGE SECUNDARIO Y TERCIARIO.Una vez que los pacientes llegan al hospital deben ser conducidos a un Área

de Triage donde serán sometidos a una reevaluación y categorización con elobjeto de corregir errores efectuados en el Triage extrahospitalario.

El Área de Triage debe cumplir con ciertos requisitos.- Acceso restringido: el acceso al área debe limitarse a médicos,

enfermeras, auxiliares, camilleros, y personal administrativo.- Espaciosa: sala de espera de los Servicios de Urgencia.- Fácil acceso: adyacente al sitio de ingreso de los pacientes al Servicio

de Urgencia desde las ambulancias.- Sectorizada: cercanía con el área de tratamiento donde serán

conducidos los pacientes.

TRIAGE

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TRIAGE

ESQUEMA DE TOMA DE DECISIONES DE TRIAGE

↓↓↓↓↓

↓↓↓↓↓ ↓↓↓↓↓

Medir Signos Vitales y Evaluar Nivel de Conciencia

- Trauma Score Revisado < 11 o- Trauma Score Pediátrico < 9

- Glasgow < 14 o- FR < 10 o >29 o- Pr. Sistólica < a 90

SI, trasladar a centro de trauma NO, evaluar próximo criterio

- Tórax inestable- Dos o más fracturas de huesos largos- Amputación proximal a muñeca o tobillo- Todo trauma penetrante de cráneo,

cuello, tronco y extremidades proximala codo y rodilla.

- Parálisis de extremidades- Fractura de Pelvis- Combinación de trauma y quemaduras.

SI, trasladar a centro de trauma NO, evaluar próximo criterio

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Evaluar Mecanismo de Lesión

Evaluar lesiones Anatómicas

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- Eyección del automóvil- Muerte de pasajero en el mismo

compartimento- Peatón atropellado- Colisión de automóvil a alta

velocidad:Vel.inicial > 60 km/hrDeformidad del automov.>50 cmIntrusión al compartimento del pasajero> a 30 cm.

- Tiempo de rescate > a 20 minutos- Caídas de altura > a 6 metros- Volcamiento- Impacto automóvil-peatón > a 8 km/hr- Colisión de motocicleta > a 30 km/hr

con eyección del conductor

SI, trasladar a centro de trauma NO, evaluar próximo criterio

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Edad y Enfermedades preexistentes

- Edad < 5 o > 55- Embarazo- Pacientes inmunosuprimidos- Cardiopatía, neumonía

- Diabéticos dependientes de insulina,cirróticos, obesidad mórbida ocoagulopatía.

SI, considerar traslado a centro de trauma NO, reevaluar

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PROFILAXIS ANTIBIÓTICA EN CIRUGÍA

1.- INTRODUCCIÓNLa profilaxis antibiótica se define como la administración de antimicrobianos

a un paciente sin evidencia de infección y cuya finalidad es reducir su incidencia,asociada al procedimiento quirúrgico.

De acuerdo al conocimiento científico actual, el uso de antimicrobianos confines profilácticos debe cumplir con los siguientes principios generales:

Oportuno. Deben existir niveles tisulares efectivos al momento deproducirse la contaminación.

Efectivo. Activo contra los patógenos probables más frecuentes yvirulentos, considerando la información epidemiológica y microbiológica local.

Adecuado. En dosis, vía e intervalo de administración según las característicasfarmacológicas del antimicrobiano elegido.

Discriminado. Se recomienda cuando:- El inóculo bacteriano es alto. Ej: cirugía colónica, vaginal, procedimien-

tos en vía biliar infectada.- Cuando se inserta un elemento extraño. Ej: prótesis vascular, prótesis de

cadera.- Cuando la infección puede ser catastrófica. Ej: cirugía vascular.- Cuando hay evidencia científica de su beneficio.

2.- NORMALa indicación de la profilaxis antibiótica es responsabilidad del cirujano que

intervendrá al paciente y la indicación debe quedar registrada en la ficha clínica, enla hoja de indicaciones.

El antibiótico se administrará inmediatamente después que el paciente ingreseal Servicio de Pabellones y antes de iniciar la inducción anestésica.

Será responsabilidad del médico anestesista administrar el antibiótico y delcirujano confirmar que éste ha sido administrado.

La profilaxis consistirá en una dosis única preoperatoria, a excepción de lospacientes definidos en Consideraciones Especiales.

A. Cirugía GeneralCirugía Limpia:Cloxacilina 1 gr i.v.Reparación de hernia, no complicada, con malla.Cirugía Limpia - Contaminada y Contaminada:1. Hernia estrangulada: Gentamicina 1,5 mg/kg peso i.v + Cloranfenicol 1

gr i.v. Si durante el procedimiento se encuentra una víscera perforada opus libre en el peritoneo se continuará en el postoperatorio conGentamicina 3 mg/kg peso c/24 hrs. + Cloranfenicol 1 gr i.v c/8 hrs. por3 a 5 días.

2. Tracto Digestivo superior: Gentamicina 1,5 mg/kg peso i.v +Cloranfenicol 1 gr i.v. Está indicada en pacientes con los siguientesfactores de riesgo:Hemorragia digestiva, úlcera gástrica, úlcera perforada, cáncer, motilidadgástrica disminuida por obstrucción, tratamiento con inhibidores H2 ode la bomba de protones, cirugía gastroduodenal previa, obesidad mórbida.

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3. Cirugía biliar, abordaje tradicional o laparoscópico: Gentamicina 1,5 mg/Kg peso + Cloranfenicol 1 gr i.v.

4. Apendicitis aguda: Gentamicina 1,5 mg/Kg peso i.v. más Cloranfenicol 1 gr i.v.5. Cirugía colorectal de urgencia: Gentamicina 1,5 mg/Kg peso +

Metronidazol 500 mg c/8 horas i.v por 3-5 días.6. Cirugía en trauma abdominal: Gentamicina 1,5 mg/Kg peso + Cloranfenicol

1 gr i.v. En caso de que se encuentre una víscera perforada o pus libre enperitoneo se continuará el tratamiento con Gentamicina más Cloranfenicolpor 3 a 5 días.En presencia de packing abdominal: se mantendrán los antibióticos has-ta su retiro.En pacientes con fractura expuesta Grado I, asociada, debe agregarseCloxacilina 2 gr i.v al ingreso del paciente, seguido de 1 gr c/6 hrs. por 48horas (total 8 gr).En pacientes con fractura expuesta Grado II y III, Cloxacilina 2 gr. i.v alingreso, seguido de 1 gr c/6 hrs por 72 horas (total 12 gr). La Gentamicinadebe mantenerse en dosis de 3 a 5 mg/Kg. peso día por 72 horas. En casode fracturas expuestas producto de un accidente agrícola o contamina-ción importante con tierra se agregarán al tratamiento 10 a 20 millones depenicilina sódica por vía i.v.

B. Cirugía Vascular: Cefazolina 1 gr i.v.En cirugía vascular, con o sin prótesis y en implante de marcapaso.

C. Cirugía Torácica: Cloxacilina 1 gr + Penicilina 4 M. i.v.1. Toracotomía de urgencia.2. Pleurostomía por trauma torácico penetrante.

3.- CONSIDERACIONES ESPECIALES- En pacientes con insuficiencia renal conocida, la antibioprofilaxis será re-

emplazada por Cefazolina, como único antibiótico: en cirugía del tractodigestivo superior, cirugía biliar y trauma abdominal. En el caso de la herniaestrangulada, apendicitis aguda y cirugía colorectal se agregará a la Cefazolinael antimicrobiano con efecto anaeróbico dispuesto en la norma.

- En caso de cirugía que se prolongue por más de 3 horas, debe repetirse ladosis de antibiótico empleada.

- En caso de shock, la dosis preoperatoria de antibiótico debe aumentarseal doble.

- En caso de alergia conocida:La Gentamicina será reemplazada por Cefazolina como único antibióti-co: en cirugía del tracto digestivo superior, cirugía biliar y trauma abdo-minal. En el caso de la hernia estrangulada, apendicitis aguda y cirugíacolorectal, se agregará a la Cefazolina el antimicrobiano con efectoanaeróbico dispuesto en la norma.El Cloranfenicol será reemplazada por Metronidazol.La Cloxacilina por Lincomicina.

PROFILAXIS ANTIBIÓTICA EN CIRUGÍA

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TRAUMATISMO ENCEFALOCRANEANO

1.- DEFINICIÓNConjunto de síntomas y signos secundarios a la entrega de energía cinética

al complejo cráneo-encefálico, producto de lo cual se produce una alteraciónanatómica o funcional del encéfalo. Puede presentarse con pérdida de conciencia,amnesia del episodio, alteración al examen neurológico y evidencia radiológica delesión.

2.- CLASIFICACIÓN:Se clasifican clínicamente, según la Escala de Coma de Glasgow en:

TEC leve: puntaje de 14 o 15, al ingreso.TEC moderado: puntaje entre 9 y 13.TEC grave: puntaje de 8 o menor.

3.- CLÍNICASe deben considerar:

Antecedentes. Mecanismo de lesión, tiempo transcurrido del evento,convulsiones, duración y cuantía de la alteración de conciencia, pérdida de LCR,equimosis palpebrales o retroauriculares, patologías asociadas.

Examen general. Especial énfasis en heridas de cuero cabelludo, depresionesóseas, otorraquia, rinorraquia. Verificar presencia de otras patologías que puedanincidir en el estado de conciencia del paciente.

Examen neurológico. En muchos traumatizados no puede realizarse unexamen neurológico completo en la primera etapa, pero éste debe necesariamentecomprender:

- Nivel de conciencia: evaluable a través de la escala de Glasgow.- Pares craneales: deben examinarse visión (II par) y reflejo fotomotor.

Tamaño pupilar (iso o anisocoria) y oculomotilidad (III, IV y VI pares)Simetría o asimetría facial (VII par).Presencia o ausencia de nistagmus (VIII).

- Examen motor: debe evaluarse la motilidad espontánea, respuesta moto-ra al dolor y la existencia de asimetrías de fuerzas para detectar paresiao plejias, reflejos osteotendíneos (ROT) y respuestas plantares.

- Sensibilidad táctil y dolorosa si es posible.Cuando la condición clínica lo permita, debe completarse este examen.

4.- EXÁMENES DE APOYO DIAGNÓSTICOÉstos se realizarán cuando, en base a antecedentes y examen neurológico,

exista la sospecha de una fractura de cráneo o la sospecha de una complicaciónintracraneana.

Radiografía de cráneo: se recomienda su solicitud en pacientes en Glasgow15 cuando el impacto haya sido de alta energía, caídas de altura y/o ocurrido enzonas de menor resistencia como el hueso temporal o impactos violentos en zonasque atraviesen elementos venosos (zona occipital).

TAC cerebral: será solicitado por el neurocirujano de turno en todo pacienteque presente alguna de las siguientes condiciones:

- Glasgow de 14 o menos (excluyendo alcohol, drogas y causasmetabólicas).

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- Anisocoria mayor de 1 mm.- Déficit motor al examen.- Signos de TEC abierto.- Heridas penetrantes de cráneo.- Crisis convulsiva.- Mayores de 60 años.- Pacientes en tratamiento anticoagulante.- Otras condiciones clínicas que hagan sospechar complicación

intracraneana (cefalea evolutiva, vómitos persistentes y trauma de altaenergía).

- La TAC cerebral deberá repetirse cuando exista un deterioro de la condi-ción neurológica atribuible a una complicación intracraneal (por ejem-plo, una caída de 2 o más puntos en la escala de Glasgow o la apariciónde déficit focal) dicho paciente deberá ser reevaluado por el neurocirujanode turno y, en ausencia de éste, derivado al centro neuroquirúrgico co-rrespondiente.

5.- INDICACIÓN DE HOSPITALIZACIÓN:- TEC grave.- TEC leves o moderados, deberán hospitalizarse aquellos que tengan los

siguientes factores de riesgo:

ANAMNESIS:- Pérdida de conciencia.- Mayores de 60 años.- Amnesia del episodio.- Atropellos.- Tratamiento anticoagulante.- Cefalea severa y/o progresiva.- Nauseas y/o vómitos persistentes.- Intoxicación por drogas y/o alcohol.

EXAMEN FÍSICO:- Puntaje de Glasgow menor de 15.- Alteración de memoria o disminución de la alerta.- Déficit focal.- Fractura de cráneo, fractura nasoórbitoetmoidal.- Convulsión postraumática.- TEC abierto.- Signos de fractura de base de cráneo.Realizado el diagnóstico de TEC y una vez estabilizado en su condición

general, se decidirá su ingreso al Servicio de Cirugía o UTI, según condición ydisponibilidad de camas. Deberán solicitarse los siguientes exámenes básicos, porla probabilidad de intervención quirúrgica de urgencia: hematocrito, uremia, glicemia,protrombina.

Si en los estudios de imágenes (TAC o Rx de cráneo) se encuentrancondiciones que justifiquen cirugía de urgencia, ésta se realizará por el neurocirujanode turno. Si no existen los recursos necesarios deberá ser derivado al centroneuroquirúrgico correspondiente.

TRAUMATISMO ENCEFALOCRANEANO

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6.- TRATAMIENTOLas medidas terapéuticas iniciales son:- Régimen 0.- Asegurar buena ventilación (mascarilla, intubación, asistencia ventilatoria

según corresponda). La intubacion endotraqueal está indicada en pa-cientes con Glasgow 8 o menos.

- Suero fisiológico como hidratación inicial.- Anticonvulsivantes: si ha presentado convulsiones o tiene alto riesgo de

éstas, se recomienda dosis de carga con fenitoina (15 mg/kg) y luegomantención con 5 mg/kg día.

- Protección gástrica: para prevenir úlceras de estrés puede utilizarse unbloqueador H2 en aquellos pacientes en los cuales se presuma que suevolución será prolongada.

- Analgésicos según el caso.- Sedación: haldol o clorpromazina según los requerimientos del paciente,

cuando se presente excitación sicomotora.- Manitol: se utilizará en caso de edema cerebral, de magnitud tal que

provoque una hipertensión endocraneana sintomática, y a una dosis de0,25 a 0,5 g/kg administrado en bolos.

- Recordar que debe tratarse agresivamente la hipotensión, descartandootras lesiones que contribuyan a ésta, asegurando una presión de perfu-sión cerebral (PAM mayor de 90).

TRAUMATISMO ENCEFALOCRANEANO

Ex-clínico

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INTOXICACIÓN ETÍLICA AGUDA

1.- CONSIDERACIONES GENERALESLa intoxicación aguda por bebidas alcohólicas es tan común que es fácil

olvidar su potencial letalidad. Por otra parte, el compromiso de conciencia en unpaciente ebrio, en un significativo porcentaje de los casos, se relaciona con otracomplicación, que puede pasar desapercibida si no se tiene un alto índice desospecha.

Debe recordarse que el etilismo agudo se asocia con mayor frecuencia atraumatismos, ingestión concomitante de otras drogas, trastornos metabólicos(hipoglicemia, insuficiencia hepática, cetoacidosis, déficit de tiamina), infecciones,accidentes cerebrovasculares y hemorragias digestivas.

2.- MECANISMO DE ACCIÓNEl alcohol etílico concentrado es deshidratante y desproteinizante, por lo

que actúa localmente como irritante. Su acción principal es la neurotoxicidad,provoca depresión del sistema nervioso y además puede alterar la gluconeogénesis,causando una hipoglicemia.

3.- CUADRO CLÍNICOOrientan al diagnóstico:

El antecedente de la calidad de bebedor del paciente: Ocasional o Crónico.Puede orientar, si bien es un signo poco confiable, el olor del aire espirado

característico a etanol, o bien desagradable debido a sus metabolitos (acetaldehido).El método más seguro es la medición de la alcoholemia.

Intoxicación agudaEmbriaguez, nistagmo, ataxia, alteraciones psicológicas, euforia, desinhi-

bición, incoordinación motora, disartria, hipotensión ortostática al inicio yposteriormente permanente, hipotermia secundaria a vasodilatación, apnea.

En caso de ingestión, generalmente hay una buena correlación entre losniveles de alcohol etílico en sangre con el estado clínico.

4.- CLASIFICACIÓNA. Intoxicación leve

Con alcoholemia entre 0,5 - 1,5 g/L.Se observa desinhibición, falta de coordinación muscular y trastorno en la

acomodación visual, respuesta enlentecida al encandilamiento, leve hiporreflexia.Manejo- No hacer alcoholemia- Descartar traumatismo, patología médica asociada.- En caso negativo, derivar a su domicilio.

B. Intoxicación moderadaCon alcoholemia entre 1,5 a 3 g/L.Se presenta trastorno de la visión, pérdida sensorial, falta de coordinación

muscular evidente, hiporreflexia, disartria, riesgo de politraumatismo por trastornosdel equilibrio e incoordinación motora.

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Manejo- Descartar trauma, patología médica asociada.- En presencia de Hipoglicemia (HGT), administrar Suero Glucosado al

10% 500 cc.- Derivar a su domicilio, una vez que el enfermo recupere nivel de concien-

cia y no haya sospecha de otra complicación.

C. Intoxicación grave y severaCon alcoholemia entre 3 a 5 g/L. (grave) o mayor de 5 gr./L (severa).Incoordinación muscular marcada, visión borrosa o doble, estado próximo

al coma. Posible hipoglicemia con hipotermia, signo de Babinski unilateral obilateral, convulsiones. También es posible que se presente una acidosis metabólica,menos intensa que con metanol.

Con alcoholemia mayor a 5 gr/L se observa inconciencia, depresiónrespiratoria, arreflexia y falla cardiovascular.

Manejo- HOSPITALIZAR.- Efectuar anamnesis y examen físico completo, orientado a pesquisar las

complicaciones previamente mencionadas.- Exámenes de laboratorio (paciente hospitalizado):

Sangre- Gases arteriales.- Electrolitos.- Transaminasas y Protrombina.- Glicemia (posible hipoglicemia).- BUN.- Amilasemia.- Alcoholemia.

Orina- Sedimento orina y análisis químico.

ECG- Posibles arritmias, extrasístoles de diversos focos y ondas T deforma-

das.

Radiografía de tórax, si se sospecha aspiración.

Análisis toxicológico- Determinación de alcohol etílico en sangre, orina o contenido gástrico.

Tratamiento- Verificar que el paciente se encuentre bien perfundido, oxigenado y con

una glicemia adecuada (hemoglucotest).- Medir la alcoholemia.- En la ingestión reciente: aspirar el contenido gástrico con protección de

la vía aérea.

INTOXICACIÓN ETÍLICA AGUDA

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- Administrar carbón activado: 1-2 g/Kg. peso por dosis cada 4-6 horasalternado con leche de magnesia 15-30 ml.

- Diuresis forzada alcalina:- Solución Glucosada al 10% 1000 ml + 4 g NaCl + 2 g KCl- Bicarbonato de sodio 2/3 M 50 ml.- En volumen suficiente para los requerimientos diarios del paciente.

- En casos graves se puede recurrir a hemodiálisis.- Tiamina: 4 ampollas vía i.m.- Mantener la temperatura corporal.- En caso de hipoglicemia administrar glucosa al 30% 40 a 80 ml i.v.- Vitamina C para prevención de daño hepático, en infusión i.v.- Controle la posible deshidratación y pérdida de electrolitos.La pancreatitis/hepatitis puede ser una complicación importante.

ContradiccionesEstán contraindicados los medicamentos depresores del SNC.

INTOXICACIÓN ETÍLICA AGUDA

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TRAUMA MAXILOFACIAL

El diagnóstico de las lesiones traumáticas del territorio facial, en la primeraetapa, se basa en una buena anamnesis y en un completo examen físico.

1.- ANAMNESISSe debe investigar sobre:- Objeto injuriante.- Condiciones generales en que ocurrió el accidente.- Ubicación en caso de accidente automovilístico.- Uso de cinturón de seguridad.- Presencia de otros heridos o fallecidos.- Condiciones de la extricación, etc.Todos estos antecedentes clínicos permitirán al médico estimar la magnitud

aproximada del trauma, del grado lesional sufrido por el paciente, y la existencia deposibles lesiones asociadas de otros parénquimas.

En un gran porcentaje de los casos de trauma facial grave existe un compromisoneurológico central importante asociado, por lo que siempre es necesaria laevaluación por neurocirujano y, eventualmente, oftalmólogo en caso de lesionesperiorbitarias.

Con respecto a la sintomatología, es importante preguntar por:- Sensaciones disestésicas o anestésicas faciales.- Características del dolor.- Alteraciones subjetivas de la oclusión.- Alteraciones de la visión (agudeza y/o diplopia).- Obstrucción nasal.- Epífora.- Alteraciones auditivas, etc.Las situaciones que amenazan la vida de un paciente con trauma facial son:- Obstrucción de la vía aérea.- Hemorragia mayor.- Aspiración.- Lesión de columna cervical.- Lesión asociada intracraneana.En cada una de estas situaciones es necesario tomar las medidas que

corresponda de acuerdo al criterio ATLS.

2.- EXAMEN FÍSICOForma parte de la evaluación secundaria según el esquema ATLS, y debe ser

metódico y ordenado, según el siguiente esquema:

1. InspecciónDebe quedar consignado en la ficha clínica:a.- Lesiones de partes blandas:

- Abrasiones, contusiones, escoriaciones.- Heridas (contusas, cortantes, a colgajo, con pérdida de substancia, etc.).

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b.- Lesiones de partes duras: en gral. el edema inicial impide una buenadetección:- Hundimientos.- Asimetrías faciales.- Exposiciones óseas.

2. PalpaciónDebe ser sistemática, y se recomienda de cefálico a caudal:- Palpación frontal: eminencias, depresiones.- Palpación ciliar y supraciliar.- Palpación de rebordes orbitarios: escalones.- Palpación de pirámide nasal: crepitación, hundimientos.- Rinoscopía: drenar hematoma septal en la urgencia,

describir desviaciones septales, heridas de la mucosa ypérdida de LCR.

- Palpación de eminencias cigomáticas: presencia deescalones, dolor, hundimientos.

- Palpación de rebordes mandibulares: escalones. Dolor,impotencia funcional.

- Descripción de la oclusión.- Palpación de Articulación temporomaxilar, dolor,

impotencia funcional, crujidos.- Otoscopia: sangre en conducto auditivo externo,

hemotímpano, etc.Siempre en pacientes con Glasgow bajo 8 asegurar vía aérea, la que de ser

posible, será por intubación orotraqueal. Las indicaciones de traqueotomía sonbien específicas.

El tratamiento de las lesiones faciales debe ser efectuado, idealmente, unavez que el paciente se haya estabilizado y se haya realizado el estudio radiológicoadecuado. Si hay otras lesiones, que impiden su resolución quirúrgica inmediata,esta puede retrasarse algunos días, pero no más de 10. En caso contrario deberátratarse como secuela, siendo mucho más difícil el tratamiento, y las posibilidadesde secuelas definitivas serán mayores.

3.- INDICACIONES DE TRAQUEOSTOMÍASe debe considerar traqueostomía en las siguientes situaciones:1.- Fracturas panfaciales.2.- Fractura conminuta de la mandíbula.3.- Edema masivo de tejidos blandos faciales (quemaduras).Con respecto a las hemorragias externas, se recomienda su control sólo con

compresión, toda vez que los pinzamientos a ciegas pueden producir gravesdaños de estructuras nerviosas. El taponamiento anterior continúa vigente, siendopreferible el taponamiento con Jelonet (o Merocel si se dispone). El taponamientoposterior puede efectuarse con gasas (lo más recomendable) o con sonda Foley(una en cada narina de globo de 30 cc). Como último recurso se puede recurrir a laligadura arterial selectiva.

Todo paciente con trauma facial grave debe tener evaluación de columnacervical (ex. físico y/o Rxs).

TRAUMA MAXILOFACIAL

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4.- ESTUDIO RADIOLÓGICORadiología convencional: debe incluir:

1.- Radiografía de Waters: Que es con cabeza hiperextendida, lo quepermite desproyectar la base del cráneo del tercio medio facial. Utilpara pirámide nasal, malares, maxilares superiores, arcoscigomáticos, rebordes infraorbitarios.

2.- Radiografía de Towne: Util para la región condílea y subcondíleade la mandíbula. También para piso de órbita.

3.- Radiografía de Hirtz: Que es una técnica modificada de base de cráneo,útil para arcos cigomáticos.

4.- Cráneo lateral y PA: Util para contorno mandibular, región frontaly supraorbitaria.

5.- Placas de mandíbula: Para zonas específicas de cuerpo, sínfisis,cóndilos y apófisis coronoides.

6.- Ortopantomografía: Que permite evaluar la mandíbula en sutotalidad, no disponible en el HUAP.

Scanner facial:En todo centro moderno en que se maneja el trauma facial se debe contar con

este examen, que permite efectuar un diagnóstico más exacto en lo anatómico,complementa el TAC neuroquirúrgico para descartar lesiones encefálicas, y permiteplanificar de mejor forma el tratamiento quirúrgico definitivo. Debe ser solicitadopor el especialista en este tipo de lesiones. Debe incluir, a lo menos, cortes axialesy coronales de los tres tercios faciales y cráneo, con ventana ósea.

5.- USO DE ANTIBIÓTICOS EN EL TRAUMA FACIALDependerá del grado lesional, y se sugiere:- En caso de compromiso de partes blandas: profilaxis para Estafilococos

aureus. Se puede utilizar cloxacilina o lincomicina.- En caso de fracturas del tercio medio facial y que exista compromiso de

cavidades paranasales (de lo contrario no es necesario, salvo en caso deheridas), se recomienda el uso de una cefalosporina ( cefazolina ev ).

- En caso de fracturas mandibulares en que exista compromiso de raícesdentarias (en cuyo caso se considera fractura expuesta), se debe efectuarprofilaxis contra gérmenes orales (penicilina o cefazolina en dosis habi-tuales). Para continuar tratamiento oral se recomienda ac. clavulánicocon amoxicilina. Lincomicina en alérgicos.

6.- MANEJO DE ALGUNAS FRACTURAS1. Fracturas nasalesEl diagnóstico se hará por anamnesis, examen físico y estudio radiológico

que incluirá rx de huesos propios bilateral y rx de Waters. El tratamiento dereducción puede ser diferido, siendo derivado al servicio de Otorrinolaringologíadel hospital correspondiente. En el HUAP se indicará en caso de tener otraslesiones asociadas que requieran de hospitalización, o en caso de presentar heridasque requieran sutura, o epistaxis que necesite taponamiento. El diagnóstico ymanejo debe ser hecho por el médico de turno.

TRAUMA MAXILOFACIAL

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2. Fracturas cigomático-maxilares complejasEl diagnóstico se efectuará por anamnesis y examen físico, caracterizado

por la presencia de hematoma, equimosis, depresión de la eminencia malar y/olimitación de la apertura oral. Se complementará con estudio radiológico ya señalado.

Las indicaciones para reducción son:- Deformidad.- Enoftalmo.- Diplopia.- Pérdida de la eminencia malar.- Anestesia del infraorbitario (relativo).- Desplazamiento significativo (obstrucción apertura oral).El paciente deberá ser hospitalizado para observación. Cirugía de urgencia

relativa.3. Fracturas nasoetmoidianas (órbito-nasales)Igual diagnóstico por ex. físico y anamnesis previa (golpe directo en región

glabelar y/o nasal alta). Su diagnóstico es por alto índice de sospecha, al encontrartelecanto traumático (más de 32 mm), y desplazamiento lateral del canto altraccionar con el pulpejo el párpado. Se complementa con estudio Rx (Water,Cadwel), y aquí cobra gran valor el scanner, al demostrar el desplazamiento delcanto interno. Es de resorte quirúrgico complejo y diferido.

4. Fracturas orbitariasÉstas pueden ser de cualquiera de sus cuatro paredes, siendo más frecuente

el piso y las paredes lateral (en fracturas malares) y medial (en fracturasnasoetmoidales). Lo más importante es efectuar el examen físico del globo ocular,para descartar heridas que pueden hacer peligrar la visión. Se debe efectuar siempre,en estos casos, interconsulta a oftalmología. El estudio radiológico puede orientarbastante, pero es el scanner el que dará el diagnóstico exacto y permitirá laplanificación adecuada del tratamiento quirúrgico. El tratamiento puede requerirabordajes múltiples y complejos, y la utilización de implantes haloplásticos oinjertos óseos. Puede requerir el concurso de un oftalmólogo.

5. Fracturas maxilaresLa clásica clasificación de Le Fort (I, II y III ), continúa vigente con fines

didácticos, ya que ésta fue hecha para traumatismos de baja energía. Hoy es másfrecuente observar fracturas panfaciales por mayor energía de impacto, o de LeFort combinadas. El diagnóstico será por anamnesis, examen físico y estudioradiológico convencional y scanner. Este último permitirá planificar el tratamientoquirúrgico, el cual deberá ser efectuado por el especialista.

6. Fracturas de mandíbulaSu diagnóstico generalmente es sencillo por anamnesis, ex. físico y estudio

radiológico.El paciente, generalmente, presenta impotencia funcional mandibular o

alteraciones de la oclusión. La evaluación debe ser hecha en conjunto con unodontólogo, quien ayudará a completar el diagnóstico, procederá a tratar lasposibles fracturas dentoalveolares asociadas, y/o efectuará reducciones,inmovilizaciones transitorias o definitivas.

En caso de necesidad de pabellón, deberá ingresar a la sala de operaciones unequipo mixto integrado por, a lo menos, un cirujano y un odontólogo.

7. Heridas por bala o proyectilesGeneralmente son lesiones múltiples, graves, que con frecuencia se extienden

a cuello o a cavidad craneana. Se debe tratar partes blandas y/o duras, siempre conequipo mixto médico-odontólogo (en caso de lesiones mandibulares), o con el concursode un neurocirujano.

TRAUMA MAXILOFACIAL

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TRAUMA CERVICAL

1.- DEFINICIÓNSituación clínica en la cual, producto de una fuerza aplicada sobre el cuello,

se produce daño a las estructuras de éste.

2.- CLASIFICACIÓNA. Según mecanismo

1.- Cerrados: por golpes directos, o desaceleraciones, sin ruptura de labarrera cutánea.

2.- Abiertos: cuando hay ruptura cutánea. Será penetrante solo si atraviesael platisma.

B. Según gravedad1.- Primer grado o leves:

- No sobrepasan el músculo platisma.- Contusión superficial que no afecta estructuras internas.Conducta: Pueden manejarse en forma ambulatoria.

2.- Segundo grado o moderados:- Penetran el platisma.- No presentan lesión vascular, de la vía aérea o digestiva.Conducta: Permiten la observación y la resolución diferida de ser necesaria.

3.- Tercer grado o severos:- Compromiso de estructuras vasculares y/o respiratorias.- Pueden existir síntomas de déficit neurológico o estar ausentes.

Conducta: Sólo en casos muy calificados se podrán estudiar, pero siem-pre deberán ser exploradas.

4.- Cuarto grado o críticos:- Llevan a la muerte en minutos por exsanguinación o asfixia.Conducta: Deben ser exploradas de inmediato.

C. Clasificación TopográficaZona I:

Es la zona comprendida entre el borde superior de las clavículas y elplano horizontal que pasa por el cartílago cricoides.

Zona II:Es la zona comprendida entre el plano horizontal a nivel del cartílagocricoides por caudal y un segundo plano horizontal que pasa por losángulos mandibulares por cefálico.

Zona III:Comprende la zona entre el plano horizontal a nivel de los ángulosmandibulares y la base del cráneo.

3.- CLÍNICAA. Anamnesis:

En la Ficha clínica debe quedar claramente consignado:- Mecanismo de la lesión.- Tiempo transcurrido desde el accidente.- Estimación del sangramiento.- Síntomas respiratorios o digestivos cervicales, disnea, odinofagia, sali-

vación sanguinolenta.

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B. Examen Físico:Consignar en ficha clínica:1.- Signos de gravedad:

- Déficit neurológico.- Estridor laríngeo.- Disfonía.- Disnea.- Hemoptisis.- Shock.- Enfisema subcutáneo.- Hematomas y su evolución.

2.- Otros:- Ubicación topográfica de la lesión.- Número de lesiones.- Equímosis, erosiones, abrasiones, asimetrías.

3.- Certificación de la penetración:Sólo para casos dudosos en que hay herida cervical pero no existe clínica decompromiso visceral. Se procede a asear la herida con anestesia local ysuavemente se explora hasta el plano del músculo platisma para verificar siexiste lesión de éste. Pueden utilizarse exámenes complementarios comoradiografía cervical. Es contraindicación absoluta la explora ción en box deun hematoma cervical. Sólo se debe aplicar presión en el sitio de hemorra-gia.

4.- MÉTODOS DE APOYO DIAGNÓSTICO:Todos estos pacientes deben tener:

- Clasificación Grupo y Rh.- Hemograma, N. Ureico, Glicemia, Protrobinemia.- Gases arteriales, si hay compromiso respiratorio.

Imágenes:a.- Radiografías simples:

- Rx. cervical (AP/L): describir enfisema, desviación traqueal, aumentodel espacio retrofaríngeo, cuerpos extraños, etc.

- Rx. de tórax: buscar la presencia de neumo o hemotórax, alteracionesmediastínicas, como ensanchamiento o enfisema, cuerpos extraños, etc.

b.- Radiografía contrastada o Esofagograma:- Con medio hidrosoluble.- Presenta 70 a 80% de sensibilidad para lesiones cervicales y más de

90% de especificidad.c.- Tomografía axial computada:

- Se efectuará en pacientes que entran en protocolo de observación (heri-das de II grado y algunas de III grado) y será complementario a otrosmétodos diagnósticos que se utilicen en forma previa, siendo solicitadapor especialistas o jefe de turno.

- Su utilidad mayor está en relación con lesiones de laringe y tráquea.d.- Ecodoppler:

- De mayor sensibilidad y no invasivo.- Puede mostrar solución de continuidad o aumento de espesor

endotelial, trombosis arterial o venosa y hematomas perivascularesal igual que seudoaneurismas y fístulas.

TRAUMA CERVICAL

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e.- Arteriografía:- De gran utilidad en lesiones de zona I y III.- En zona II se utilizará sólo en casos de observación prolongada.- Permite además efectuar embolizaciones selectivas.- No disponible en nuestro medio.

Otros métodos:a.- Laringoscopía indirecta y Fibrobroncoscopía:

- Permite apreciar sangre en cavidad oral y/o vía aérea, hematomas y/oedema laríngeo, lesiones de cuerdas vocales, etc.

b.- Endoscopía digestiva:- Rendimiento bajo para lesiones de esófago cervical, no superando el

75 a 85%.- Aumenta rendimiento con endoscopía rígida (no disponible en HUAP)

y esofagografía (hasta 95%).

c.- Azul de metileno:- Administrado en intraoperatorio permite identificar lesión, en

preoperatorio orienta a lesión de vía digestiva.

5.- CONDUCTA GENERAL:- Toda herida penetrante cervical debe ser hospitalizada.- Las lesiones de tercer y cuarto grado, con claro riesgo de muerte para el

enfermo, deben ser operados de inmediato.- Las indicaciones de cirugía son del ámbito:

Los pacientes con disfonía y estridor laríngeo pueden someterse a intubacióny manejo con esteroides o traqueostomía.

TRAUMA CERVICAL

1.-Vascular:Sin estudio previo Con estudio previo

- Hemorragia importante - Hematoma pulsátil- Hematoma expansivo - Hemorragia previa, que cedió

- Presencia de soplos, enausencia de patología previa

2.-Respiratorio:Sin estudio previo Con estudio previo

- Lesiones soplantes - Enfisema subcutáneo enabiertas aumento

- Hemoptisis- Crepitación subcutánea

3.- Neurológicas: (en ausencia de lesiones del SNC)Con estudio previo

- Afasia, sin coma- Hemiplejia, sin coma- Coma no profundo,

de reciente instalación

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4.- Digestivas:Con estudio previo

- Una vez certificada lalesión

- Pacientes descompensados deben ser manejados con criterio ATLS.- Hemorragias severas se controlan con compresión.- No instalar sonda nasogástrica por riesgo de valsalva.- Sólo en pacientes compensados se podrá efectuar estudio.- Si el estudio revela lesiones viscerales, o la evolución durante el período de

observación es desfavorable, se procederá de inmediato a la intervención.- Para el protocolo de observación, se deberá disponer de todos los ele-

mentos diagnósticos complementarios.

6.- TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:A. Generalidades:

- Incluir en campo quirúrgico cara, cuello y tórax.- Preparar campo para posible toma de vena safena.

B. Abordajes:Zona II:

Incisión preesternocleidomastoídea unilateral, que puede ser prolonga-da en U al lado contralateral.

Zona III:Igual abordaje, con prolongación hacia mastoides y dislocación de lamandíbula.

Zona I:Igual abordaje, con extensión supraclavicular, con desinserción o secciónde la clavícula ipsilateral. Puede ser necesario agregar esternotomíamedia y/o toracotomía anterolateral.

C. Lesiones Vasculares:- En lesiones carotídeas, se efectuará la reparación arterial en todo pacien-

te que no se encuentre en estado de coma.- Lesiones carotídeas lineales que pueden ser reparadas con sutura, ésta se

efectuará con material monofilamento irreabsorvible fino (prolene),contactando y enfrentando las íntimas.

- Si el daño obliga a resecar más de un centímetro, se deberá efectuarinjerto venoso con safena. Se debe considerar la necesidad de instalar unShunt arterial para mantener irrigación cerebral. Este procedimiento lodeberá efectuar, idealmente, un cirujano especialista en cirugía vascularo, en su defecto, el jefe de turno.

- La arteria vertebral se lesiona en aprox. el 10% de los traumas vascularescervicales, con una mortalidad significativa. Su tratamiento puede serquirúrgico (difícil de abordar, por gran cercanía de las estructuras óseas,y se deben controlar ambos cabos), o tratamiento endovascular porarteriografía.

- Las lesiones venosas son más frecuentes. La yugular interna se com-

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promete en más del 15% de los casos, la que se puede reparar o ligarsegún las condiciones quirúrgicas. La ligadura bilateral debe estar segui-da por medidas antiedema cerebral. También puede haber compromisode subclavia en zona III, yugular externa y tronco tirolinguofacial.

D. Lesiones de vía aérea:- Siempre preservar vía aérea y tratar de excluir la zona reparada

(traqueostomía).- Reparación meticulosa de mucosas con material reabsorvible y las

cartilaginosas con monofilamento irreabsorvible (prolene).- Toda cricotiroidotomía debe ser reemplazada por traqueostomía.- En algunos casos se podrá transformar una lesión anterior de la tráquea

en traqueostomía, e incluso utilizarla para estudio endoscópico.

E. Lesiones digestivas:- El 70% de las lesiones esofágicas se producen en el cuello, con una

mortalidad del 10%.- El abordaje del esófago será por vía izquierda.- Considerar uso de colorantes intraoperatorio (azul de metileno) y dilata-

ción del esófago con sonda Foley instalada y retirada con balóninflado por anestesista.

- Si la herida tiene menos de 6 horas, se puede efectuar sutura en dosplanos con material reabsorvible (Vicryl).

- Para lesiones de más de 6 horas, es recomendable no suturar, al igual quela presencia de esfacelo o pus, efectuando sólo drenaje de la zona.

- Las suturas primarias del esófago tienen alta posibilidad de dehiscencia(12 a 13%).

- En casos de lesiones de esófago cervical bajo, se aconseja la esofagostomíaa cabos separados y eventual yeyunostomía para alimentación o sondanasoyeyunal por cabo distal.

F. Lesiones glandulares:- Tiroides: hemostasia y tratamiento conservador. Resecciones en forma

excepcional.- Glándulas salivales:

Submaxilares: es preferible extirparlas, cuidando ramo curvo, lingual ehipogloso mayor. Conservarlas en lesiones mínimas.Parótidas: hemostasia, aseo y drenaje. Si la lesión es extensa, resecciónclásica con identificación del facial.

G. Lesiones nerviosas:- Reparación con monofilamento 8 o 9/0 (bastan 4 puntos cardinales)

o dejar identificados con marcas de sutura para reparación ulterior.

H. Medidas generales:- Drenajes aspirativos: siempre.- Antibióticos profilaxis: según norma.- Corticoides: siempre que exista posibilidad de edema, en especial en

ausencia de traqueostomía.

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TRAUMA TORÁCICO

El traumatismo torácico es una entidad frecuente y responsable en un altoporcentaje de la morbilidad y mortalidad per se y asociada en los pacientespolitraumatizados. Aproximadamente un 25% de las muertes de los pacientespolitraumatizados se originan como consecuencia de las complicaciones derivadasdel traumatismo torácico.

Diversos factores influyen en el éxito del tratamiento de estos pacientes.Algunos de ellos son: severidad del traumatismo, edad del paciente, lesionesasociadas y reserva de la función respiratoria, los que no pueden ser modificados.Los modificables son: la atención en el sitio del accidente y prontitud en el trasladoa un centro especializado. Sin embargo, en nuestra realidad el mayor énfasis sedebe poner en dos aspectos: correcta evaluación diagnóstica inicial y tratamientoadecuado a este diagnóstico.

Según su gravedad las lesiones torácicas se clasifican en:

1.- LESIONES CON RIESGO VITALBajo este grupo identificaremos aquellos casos en que el paciente se encuentra

grave, con diferente grado de compromiso de conciencia, alteración hemodinámicay/o con apremio respiratorio y que obligan a acciones terapéuticas inmediatas. Enestos casos no es posible obtener una anamnesis detallada de los acontecimientos,por lo tanto, resulta fundamental el hacer una evaluación programada que descarteo detecte posibles complicaciones vitales.

Desarrollaremos los aspectos más relevantes para cada una de estas entidades.A. Obstrucción de la vía aérea superior.B. Neumotórax hipertensivo.C. Neumotórax abierto.D. Taponamiento cardíaco.E. Hemotórax masivo.F. Tórax volante.

A. Obstrucción de la vía aérea superiorEsta entidad es una urgencia vital no exclusiva del traumatismo torácico.La primera prioridad en el manejo inicial del paciente traumatizado la tiene

la evaluación de la permeabilidad de la vía aérea y, si ella está comprometida, sedebe lograr su permeabilización con maniobras que van de lo más simple a lo máscomplejo, comenzando con la elevación del mentón y los ángulos de la mandíbula,la aspiración de sangre, restos de vómitos o secreciones con una cánula rígida,colocación de una cánula naso u orofaríngea, intubación traqueal si está indicada o,si ésta fracasa, una cricotiroidotomía quirúrgica o por punción con aguja. En todopaciente politraumatizado, con trauma por sobre las clavículas o con compromisode conciencia, las maniobras destinadas a permeabilizar la vía aérea deben irprecedidas de la inmovilización de la columna cervical con un collar cervical y/omanualmente.

Las causas más frecuentes de obstrucción de la vía aérea en un pacientetraumatizado son:

- Obstrucción de la hipofaringe por la lengua en el paciente inconscienteproducto de un TEC, intoxicación por alcohol o drogas, o con fracturabilateral de la mandíbula.

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- Hemorragia orofaríngea, fragmentos de tejidos, cuerpos extraños (pie-zas dentarias) en pacientes que han sufrido un traumatismo maxilofacial.

- Trauma cervical directo, trauma laríngeo o traqueal y hematoma expan-sivo del cuello debido a una lesión vascular cervical.

Los signos clínicos que sugieren su compromiso son: dificultad respiratoria,respiración ruidosa, imposibilidad para hablar, agitación (hipoxia), obnubilación(hipercapnia), uso de musculatura accesoria, aleteo nasal, cianosis. En presenciade trauma laríngeo se pueden agregar ronquera, disfonía, enfisema subcutáneo,crépito palpable. En presencia de una lesión vascular del cuello, aumento devolumen cervical, hemorragia, soplo arterial.

Técnicas para el control de la vía aéreaAspiración: de sangre, secreciones, restos de vómitos, efectuada con una

cánula rígida.Elevación del mentón: consiste en la colocación de los dedos de una mano

bajo el mentón, el que se tracciona delicadamente hacia arriba desplazándolo endirección anterior. El pulgar de la misma mano deprime ligeramente el labioinferior para abrir la boca o bien se introduce detrás de los incisivos inferiores y selevanta suavemente.

Elevación de los ángulos de la mandíbula: la maniobra consiste encolocar los dedos bajo los ángulos de la mandíbula empujándola suavemente haciaarriba y adelante. Tiene la ventaja de obtener un buen sello para la máscara facialo el ambú.

Cánula orofaríngea o cánula mayo: es insertada en la cavidad oral pordetrás de la lengua. No debe ser usada en el paciente consciente por el riesgo devómitos y aspiración.

Cánula nasofaríngea: Es insertada en uno de los orificios nasales ydesplazada suavemente en dirección posterior hacia la orofaringe. Antes de sercolocada debe ser lubricada con gel de lidocaína. Es mejor tolerada en el pacienteconsciente.

Vía aérea definitivaLa decisión de intubar la tráquea debe basarse en los hallazgos que incluyan:- Apnea.- Incapacidad de mantener la vía aérea permeable con las técnicas básicas.- Necesidad de protección de la vía aérea de la aspiración de sangre o

vómitos.- Compromiso inminente o potencial de la vía aérea. Ej.: lesión térmica

directa, fracturas faciales, hematoma retrofaríngeo, convulsiones, hema-toma cervical expansivo.

- Lesión craneoencefálica con un puntaje en la escala de Coma de Glasgowigual o menor de 8.

- Imposibilidad de mantener una adecuada oxigenación por medio de unamáscara facial.

Intubación traqueal:La selección de la técnica, oro o nasotraqueal dependerá de la experiencia

del operador y de la presencia de algún esfuerzo ventilatorio (requisito paraintubar nasotraqueal). Ver Norma de Intubación traqueal.

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Vía aérea quirúrgica:Cricotiroidotomía quirúrgica: la imposibilidad de intubar la tráquea constituye

la única indicación absoluta para establecer una vía aérea quirúrgica (ej.: edema dela glotis, hemorragia orofaríngea severa). La técnica consiste en: incindir la membranacricotiroidea con un bisturí, mientras se mantiene fija la tráquea (mano izquierda)dilatar la incisión con el mango del bisturí o con una pinza hemostática curva eintroducir una cánula de cricotiroidotomía (set de cricotiroidotomía) o bien untubo endotraqueal o cánula de traqueostomía de 5 a 7 mm.

Cricotiroidotomía por punción y ventilación jet, consiste en la punción dela membrana cricotiroidea con una bránula n° 14- 12. La cánula se conecta a unafuente mural de oxígeno, capaz de proporcionar un flujo de 15 litros por minuto,por medio de un conector en Y o conexión de polietileno con una abertura lateral.El extremo abierto del conector en Y o la fenestración lateral del tubo de polietilenodebe ser ocluida por un segundo y liberada por 4 segundos, para permitir que elpaciente exhale y evitar la hipercapnia. Esta técnica permite la oxigenaciónadecuada del paciente durante 30 a 40 minutos.

Oxigenación: todo paciente traumatizado requiere aporte adicional deoxígeno, que debe ser administrado con una mascarilla facial con reservorio, a unflujo de 12 a 15 lt/minuto o por medio del ambú, si el paciente está en apnea ohipoventilando. Previo a intubar al paciente, éste debe ser oxigenadoadecuadamente.

B. Neumotórax hipertensivoEn este tipo especial de neumotórax, se produce un efecto de válvula

aumentando la presión dentro del hemitórax comprometido, en cada inspiración.

Clínica:Debe sospecharse frente a:- Dificultad respiratoria.- Taquicardia.- Hipotensión arterial.- Ingurgitación yugular.- Abolición del murmullo vesicular ipsilateral- Hipertimpanismo.- Abombamiento del hemitórax afectado.- Desviación traqueal contralateral.

Tratamiento:Diagnosticado, éste debe transformarse en un neumotórax abierto. Esto se

logra mediante la introducción de una bránula N° 18 o 16 en el 2° espacio intercostal,línea media clavicular. Luego debe efectuarse una pleurostomía, en el 5° o 4°espacio intercostal, línea axilar media.

C. Neumotórax abiertoOcasionado por trauma de alta energía, proyectil de alta velocidad o por

escopeta.

Clínica:- Solución de continuidad o herida abierta en el tórax por la cual entra

y sale aire: traumatopnea.- Apremio respiratorio.

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Tratamiento:En el sitio del accidente sellar con apósito tres de sus cuatro bordes, lo que

impedirá que entre aire durante el ciclo respiratorio.En el Servicio de Urgencia: Pleurostomía de inmediato. En el contexto de un

paciente traumatizado seguir protocolo ABC. Si es una lesión torácica exclusiva,pabellón para reparar lesiones torácicas y la pared.

D. Taponamiento cardíacoSu diagnóstico y manejo está normado en capítulo aparte.

E. Hemotórax masivoClínica:

Debe sospecharse frente a:- Dificultad respiratoria.- Taquicardia.- Hipotensión arterial, palidez de piel y mucosas.- Disminución del murmullo vesicular.- Matidez ipsilateral.

Tratamiento:Una vez diagnosticado debe efectuarse una pleurostomía de urgencia. Su

débito debe ser monitorizado. Si el débito inicial al momento de poner el tubo esmayor de 1,5 lts. y/o el débito horario es mayor de 200 cc. por 3 a 4 hrs. y persisteel compromiso hemodinámico, el paciente debe ser sometido a una toracotomíaposterolateral y proceder a solucionar la causa de la pérdida sanguínea.

F. Tórax volanteLesión secundaria a un traumatismo de alta energía, en que existe un doble

foco de fractura en 2 o más arcos costales. Puede ser uni o bilateral.

Clínica:- Presencia de respiración paradojal, en inspiración la pared torácica se

deprime y en espiración se proyecta hacia fuera.- Generalmente se acompaña de hemo, neumo o hemoneumotórax, contu-

sión pulmonar, contusión miocárdica o lesión vascular mayor.

Métodos de apoyo diagnóstico:Radiografía de tórax, hematocrito, oximetría de pulso, gases arteriales.

Tratamiento:- Hospitalizar.- Oxígeno a alto flujo.- Tratar lesiones asociadas intratorácicas.- Ventilación mecánica en presencia de insuficiencia respiratoria.- El tórax volante no complicado no requiere cirugía.

Existen eventualidades en las que la cirugía se debe considerar en formatemprana. Ellas son:

a.- En caso de existir otra lesión intratorácica asociada que requiera

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toracotomía, se aprovecha el tiempo quirúrgico para efectuar estabiliza-ción de la pared torácica, la que se hace con puntos de fijación de alambreo mediante el uso de agujas metálicas que permiten alinear los segmentosóseos comprometidos.

b.- Cuando se produce disyunción condroesternal severa bilateral, dondeexiste desplazamiento esternal con cada movimiento respiratorio. Enestos casos se debe proceder a estabilizar al paciente y efectuar fijaciónquirúrgica, ya que su consolidación espontánea es muy lenta y a vecesimposible de obtener con medios más conservadores.

c.- En pacientes con gran deformidad del tórax producto del traumatismo,donde se considera la cirugía precoz antes que exista consolidación cos-tal, lo que evita deformidad torácica a futuro y la consecuente patologíarestrictiva que se asocia a esta complicación.

2.- LESIONES POTENCIALMENTE LETALESEn este grupo se reúnen aquellos casos sin la urgencia del grupo previamente

analizado y en ellos es necesario efectuar exámenes complementarios antes deadoptar una conducta definitiva. En este grupo tenemos:

A. Contusión pulmonar.B. Hernia diafragmática.C. Contusión miocárdica.D. Ruptura de aorta y grandes vasos.E. Ruptura traqueobronquial.F. Ruptura esofágica.

A. Contusión pulmonarTodo traumatismo torácico severo se asocia a contusión pulmonar. Sin

embargo, es el tórax volante el mejor ejemplo donde esto se hace manifiesto.La contusión pulmonar provoca alteración de la permeabilidad pulmonar

provocando un compromiso de la permeabilidad capilar que se asemeja a lo queocurre en el Distress respiratorio del adulto.

Tratamiento:Tres son los principios básicos en la terapia de éstos pacientes:- Aumento de la FiO2 inspirada, recomendándose el uso de mascarilla de

alto flujo.- Optimización del aporte de volumen: tratar la hipovolemia evitando

aporte de volumen excesivo.- Analgesia eficiente para permitir buena mecánica respiratoria y elimina-

ción de secreciones pulmonares. Se debe ser generoso en la aplicación deesquemas analgésicos. Dipirona en infusión continua y/o morfina oAINE según necesidad.

Con estas medidas se controlan la gran mayoría de los casos de contusiónpulmonar grave. Las ventilación mecánica se deberá plantear frente a la persistenciade Insuficiencia respiratoria.

B. Hernia diafragmáticaEs una solución de continuidad del diafragma producida por un traumatismo

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penetrante o cerrado. Como consecuencia de esta lesión puede producirse el pasode vísceras ubicadas en un territorio de presión positiva (cavidad abdominal) haciauno de presión negativa (cavidad pleural). Esto no sólo afecta la función respiratoria,sino que puede comprometer la vitalidad del órgano herniado con las consecuenciasque ello implica. Debe ser sospechada en todo paciente con traumatismo de laregión toracoabdominal. Los exámenes rutinarios no son de gran ayuda en estoscasos, lo que hace que una sospecha diagnóstica sea de vital importancia para queno pasen inadvertidas.

Clínica:- En la etapa aguda no tiene signología propia característica.- Habitualmente presencia de signos y síntomas de otras lesiones

toracoabdominales.- La TAC, la radiografía de tórax puede señalarlo, como igualmente puede

ser hallazgo intraoperatorio.

Tratamiento:Es quirúrgico. En etapa aguda se prefiere la laparotomía como vía de abordaje,

ya que es posible tratar eventuales complicaciones a este nivel como tambiénreducir la hernia. En casos que pasen desapercibidas en el momento agudo y sepresenten en forma tardía, se debe considerar la toracotomía como vía de abordaje,ya que facilita la liberación de la estructura herniada de las probables adherenciasintratorácicas.

C. Contusión miocárdicaSe produce como parte de un traumatismo torácico cerrado de alta energía,

donde el impacto es recibido en la cara anterior del tórax.

Clínica:- Paciente con antecedentes de traumatismo torácico con fractura esternal

y/o disyunción condroesternal, taquicardia inexplicable, dolorretroesternal, arritmia ventricular o supraventricular.

Tratamiento:- Idealmente hospitalizar en UTI o UCI.- Solicitar enzimas cardíacas, electrocardiograma y ecocardiograma.- Monitoreo permanente.- Puede asociarse o no a fracturas costales y debe ser sospechado en todo

paciente con fractura de esternón. La importancia de su diagnóstico sebasa en las posibles complicaciones que se asocian a este cuadro, tantoen su fase aguda, (lo que puede originar además de la contusión, arritmias,una ruptura aguda o un taponamiento cardíaco), como en la fase tardía,donde se pueden observar ruptura miocárdica (ruptura septal, músculopapilar, etc.), ruptura ventricular y falla ventricular izquierda. Depesquisarse alguna complicación, se debe trasladar a un centrocardiovascular, ya que su corrección quirúrgica deberá hacerse en lainmensa mayoría de los casos con uso de circulación extracorpórea.

D. Ruptura de aorta y grandes vasosSi bien es cierto que los pacientes con lesión de aorta y grandes vasos en su

gran mayoría fallecen en el sitio del accidente, existe un pequeño grupo que llega a

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centros hospitalarios. En estos pacientes, la letalidad se duplica con cada día quese demora el diagnóstico y tratamiento, lo que demuestra la importancia de manteneralto índice de sospecha.Clínica:

Debe sospecharse ante:- Accidente de alta energía, desaceleración brusca horizontal o vertical.- Compromiso hemodinámico.- Soplo sistólico interescapular.- Fracturas de 3 primeros arcos costales, escápula, clavícula, esternón.- Radiografía de tórax con ensanchamiento mediastínico de más de 8 cm.- Desplazamiento de tráquea a derecha, elevación bronquio derecho,

hemotórax izquierdo.Frente a estos signos realizar TAC torácico, idealmente angiografía o

angioTAC en otro centro especializado, si la condición clínica del paciente lopermite.

E. Ruptura traqueobronquialClínica:

Dependerá de la localización de la lesión. La gran mayoría se presenta comoun neumotórax que al ser drenado llama la atención la importante fuga de aire através del drenaje pleural, lo que en ocasiones hace necesario poner un 2° tubo.Sin embargo, a pesar de esto, al adicionar aspiración al sistema de drenajes ydescartado un malfuncionamiento del mismo, persiste la pérdida de aire y no selogra obtener reexpansión pulmonar. Esto, junto a signos radiológicos comoenfisema mediastínico, enfisema subcutáneo y, en ocasiones, descenso del bronquioy atelectasia del lóbulo pulmonar comprometido, hace que se deba sospechar unalesión del árbol traqueobronquial, que en la mayoría de los casos se ubica en laparte membranosa de la tráquea.

Junto con plantear la sospecha se debe hacer una fibrobroncoscopía, que esdiagnóstica y además permite localizar el sitio de la lesión, la que se debe sometera cirugía apenas las condiciones generales del paciente lo permitan, debiendohacerse una toracotomía posterolateral y reparación correspondiente.

F. Ruptura esofágicaLa ruptura esofágica tiene un pronóstico que es inversamente proporcional

al tiempo de evolución.Su clínica y conducta se señalan en otro capítulo.

3.- OTRAS LESIONES TRAUMÁTICAS TORÁCICASA. Neumotórax.B. Hemotórax.C. Fracturas costales.

A. NeumotóraxSe refiere a aquellos cuadros de neumotórax traumáticos asociados a

traumatismo abierto o cerrado. Se debe sospechar clínicamente y se confirmarácon Rx. de tórax.

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Clínica:- Dolor torácico, disnea. Timpanismo. Disminución o abolición del mur-

mullo vesicular.La Rx de tórax confirma el diagnóstico.

Tratamiento:Una vez establecido el diagnóstico se trata con pleurostomía, la que, como

en todo caso de traumatismo, se debe efectuar en 4° o 5° espacio intercostal entrela línea axilar media y línea axilar anterior. Este drenaje se conecta al sello de agua.No indicamos aspiración en un primer momento, sino hasta 4 horas posteriores alprocedimiento, cuando se evalúa la necesidad de ésta. Si persiste fuga de airesignificativa por el drenaje pleural por más de 4 días, se procederá a efectuarcirugía con el fin de controlar la brecha pulmonar, la que, por elección preferimoshacer mediante videotoracoscopía. En casos excepcionales en que la condición delpaciente es estable y el grado de colapso pulmonar en la evaluación radiográfica es< 20%, se podrá observar sin necesidad de poner un tubo pleural.

B. HemotóraxEste grupo se refiere a aquellos pacientes con hemotórax estabilizado, de

mediana a leve cuantía.

Clínica:- Antecedente de trauma abierto o cerrado.- Dolor, disnea, taquicardia.- Disminución del murmullo vesicular y matidez a la percusión.- Rx de tórax confirma el diagnóstico.

Tratamiento:Su tratamiento dependerá de la cuantía de la ocupación pleural. Si ésta es

mínima, lo que se evidencia como un velamiento del fondo de saco costofrénicolateral y que al hacer una RX en decúbito ipsilateral se apreciará la existencia de unnivel líquido que se desplaza pero que su límite es menor a un cm. con respecto alborde interno de las costillas, en estos pacientes esta indicado analgesia, KNTRobservación. La toracocentesis puede utilizarse en pacientes con hemotóraxestabilizados y tardíos. Si la cuantía del hemotórax es mayor, o la condición delpaciente es inestable, se debe hacer una pleurostomía, con la misma técnica quepara el neumotórax. Esto disminuye las dos complicaciones más frecuentes deestos casos, que son:

1. Empiema pleural.2. La organización del hemotórax.

Ante estas dos complicaciones está indicada la cirugía:Videotoracoscopía o toracotomía según el caso.

C. Fracturas costalesÉsta es una de las complicaciones del traumatismo torácico más frecuente.

Toda contusión y/o fractura costal implica un dolor de importante magnitud, elque es permanente y además se gatilla con cada movimiento respiratorio.

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Clínica:Se manifiesta por dolor localizado, permanente, que aumenta con la

inspiración, tos y movimientos. Hay dolor en el foco y presencia dedesplazamiento y crépito a la palpación. Es fundamental descartar complicaciónintrapleural. La Rx. de tórax y parrilla costal debe solicitarse. Terapia analgésicay KNT respiratoria. Hospitalizar sólo si las fracturas costales se acompañan deocupación pleural y/o signos de compromiso ventilatorio.

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TRAUMA PENETRANTE CARDÍACO

1.- INTRODUCCIÓNLas heridas cardíacas constituyen una de las lesiones más dramáticas dentro

de los traumatismos torácicos. Habitualmente son provocadas por heridaspenetrantes por arma blanca, por armas de fuego y también por penetracióninterna de fragmentos de costillas o esternón fracturado que pueden acompañaralgunos traumatismos torácicos graves.

La penetración al corazón generalmente se produce en el área precordial,pero también puede producirse en otros sitios del tórax y/o abdomen alto.

Los sitios más comunes de penetración cardíaca son la consecuencia directade la ubicación de las cámaras del corazón con respecto a la pared anterior deltórax. Así, la frecuencia de las lesiones es:

- Ventrículo derecho 40-60%- Ventrículo izquierdo 30-33%- Aurícula derecha 11-15%- Aurícula izquierda 1-5%- Lesión aislada de pericardio 5-8%- Arterias coronarias 4-5%Grandes vasos:- Vena cava superior 3%- Aorta intrapericárdica 2%- Arteria pulmonar 2%

2.- CLÍNICAEl cuadro clínico depende del tipo de agente lesionante, del tamaño de la

herida y de la estructura lesionada. Estos dos últimos factores, la estructuracardíaca lesionada y el tamaño de la herida pericárdica, son los que determinan elcuadro clínico, la evolución y la elección del tratamiento de urgencia. Las formasde presentación son: el shock hemorrágico y el taponamiento cardíaco.

a.- Shock hemorrágico: Si existe una herida de gran tamaño, que deja elpericardio abierto, permitiendo el drenaje de sangre hacia la cavidad pleuralo el mediastino, no se desarrollará taponamiento cardíaco, al menos inicial-mente, y el paciente presentará un cuadro clínico de shock hipovolémico yhemotórax masivo, con deterioro rápido y progresivo de la hemodinamia yla ventilación, aparición de matidez y disminución del murmullo pulmonaren el hemitórax correspondiente. El diagnóstico en estos casos no es difícily el sangramiento profuso de 1500 cc. o más por el tubo pleural, que en estecaso está indicado de urgencia, confirman el diagnóstico y la necesidad deuna toracotomía urgente.

b.- Taponamiento cardíaco: Si, por el contrario, la laceración pericárdica espequeña, ésta puede fácilmente sellarse con coágulos, grasa adyacente, teji-do pulmonar u otras estructuras, provocando un cuadro clínico de tapona-miento cardíaco, más o menos grave, en función de la velocidad delsangramiento en el saco pericárdico y de la cámara del corazón comprome-tida. Este se caracteriza por aumento de la presión venosa central con

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dificultad para el llene venoso auricular y caída de la presión arterial sistémicapor mal llene ventricular diastólico, con dificultad para la contractibilidaddel miocardio y caída del débito cardíaco. Los síntomas y signos de tapona-miento son variables y dependientes de la cantidad de sangre y coágulos quese van acumulando en el saco pericárdico. La clásica triada de Beck, queconsiste en hipotensión, venas del cuello dilatadas y ruidos cardíacos apa-gados o velados, sólo se observa en menos del 40% de los pacientes. Amedida que el taponamiento aumenta aparecen agitación, piel fría y húme-da, cianosis peribucal, disnea y “sed de aire”, alteración progresiva de laconciencia con sensación de “muerte inminente”. El pulso paradójico, queconsiste en la disminución de la presión arterial sistólica en más de 10mmHg durante la inspiración, también suele estar ausente y raramente esútil en la urgencia. La medición de la PVC no tiene cabida en el período dereanimación.

3.- MÉTODOS DE APOYO DIAGNÓSTICOEs necesario obtener hematocrito, clasificación de grupo y Rh, así como

gases en sangre arterial.El electrocardiograma es inespecífico.En el caso de duda diagnóstica, y sólo en pacientes hemodinámicamente

estables, son de utilidad la radioscopia y aun más la ecocardiografía, si se disponede ella. Esta última puede ser categórica y definir la conducta.

4.- TRATAMIENTOEl tratamiento de urgencia de estos pacientes sigue el mismo principio que

en cualquier víctima de trauma. Debe realizarse una rápida revisión primariaasegurando una vía aérea permeable, una ventilación adecuada y una rápidareposición de volumen por dos vías venosas periféricas de grueso calibre, almismo tiempo que se obtienen los exámenes indicados. Se debe monitorizar alpaciente obteniendo sus parámetros vitales.

La resolución definitiva de esta patología es sólo quirúrgica: toracotomía ycardiorrafía. Es por eso que si la lesión penetrante cardíaca no ofrece dudas, seacual sea su forma de presentación clínica, se debe trasladar inmediatamente alpaciente a pabellón, mientras se continúa la resucitación en camino, teniendo encuenta dos detalles:

1.- Si el paciente tiene un taponamiento cardíaco, hay que disminuir la veloci-dad de infusión de líquidos.

2.- Si el taponamiento está descompensado, la muerte es inminente y el pacien-te no alcanzará a llegar a pabellón. Se debe realizar una pericardiocentesis desalvataje o toracotomía.Si, por el contrario, no está claro que la lesión sea penetrante cardíaca,

luego de nuestra reanimación bien llevada a cabo, existen dos posibilidades:a.- Que el paciente se estabilice y permanezca estable, lo cual nos da tiempo

para afinar el diagnóstico mediante una radioscopia o una ecocardiografíay luego tomar las decisiones en consecuencia.

b.- Que el paciente no se estabilice y permanezca en peligro inminente de muerte.En este caso se puede realizar una pericardiocentesis diagnóstica. Si ella espositiva, cirugía inmediata. Si ella es negativa y el paciente sigue inestable a pesarde una reanimación bien hecha y ante un alto índice de sospecha, también estáindicado el traslado inmediato a pabellón para toracotomía.

TRAUMA PENETRANTE CARDÍACO

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Tratamiento definitivoEl tratamiento definitivo de una herida penetrante cardíaca comprende la

apertura del tórax y la sutura de la herida del corazón. Esto incluye la reparacióndel pericardio, miocardio, grandes vasos, válvulas, lesiones de la paredinterventricular e interauricular, y extracción de cuerpos extraños, así como lareparación de cualquier laceración de las arterias coronarias, aunque esto supone ladisponibilidad de circulación extracorpórea. En la práctica nos limitamos a lareparación del miocardio, aurículas y grandes vasos, así como a la extracción decuerpos extraños que sean de muy fácil acceso, si no, es preferible dejarlos.

La decisión de la vía de abordaje depende de la condición clínica y de lasospecha de la localización de la lesión cardíaca y/o grandes vasos. La vía deelección para la mayoría de las lesiones es la toracotomía anterolateral izquierda enel 4° ó 5° espacio intercostal, así como para todo paciente sin presión arterial o enparo cardíaco. En el caso que se sospechen lesiones de grandes vasos o en lasheridas por proyectil, la vía de elección es la esternotomía. Una toracotomíaanterolateral puede ser transformada en bilateral en caso de necesidad.

Una vez abierto el tórax se incinde el pericardio en forma longitudinal,evitando el daño del nervio frénico. Para abrir el pericardio, éste se toma entre dospinzas y se levanta. Una vez abierto el pericardio se aspira la sangre y se extraenlos coágulos acumulados y rápidamente se identifica la lesión, la cual se obstruyecon el dedo, evitando así que continúe la hemorragia. En el caso de heridas dealguna aurícula o de grandes vasos, el control de la hemorragia se logra utilizandoun clampeo parcial lateral con un clamp de Satinsky. La sutura se realiza utilizandoProlene 3/0 ó 4/0, sutura corrida, o puntos separados simples, o en U, evitandoincluir vasos coronarios.

Cuando la herida se encuentra muy cerca de una arteria coronaria odescendente, se debe suturar con puntos en U que pasen por debajo de la arteria,evitando obstruirla.

En ocasiones es necesario reforzar la sutura utilizando parches de teflón. Eneste caso es mejor hacer puntos en U. Cuando la herida cardíaca es muy grande lasutura se puede hacer utilizando punto corrido, o bien con grandes puntos en U,pero siempre siguiendo las mismas precauciones. A veces, para lograr detener lahemorragia con el dedo y suturar el corazón, es necesario luxarlo del saco pericárdico,lo cual provoca dificultades de llenado y arritmias. Por eso, entre punto y punto,hay que devolverlo a su posición normal. Una vez terminada la reparación esimprescindible revisar todas las paredes del corazón y los grandes vasos paradescartar la posibilidad de una herida transfixiante, sobre todo en las paredesposteriores. El pericardio no debe cerrarse, para facilitar el vaciamiento de eventualesrecolecciones, pero sí es recomendable poner algunos puntos de acercamiento desus bordes superiores, evitando así a posteriori una posible luxación desde el sacopericárdico. La toracotomía se cierra en forma clásica dejando un tubo de drenajepleural, y uno mediastínico, si el abordaje es por esternotomía.

5.- TÉCNICA PERICARDIOCENTESISLa pericardiocentesis es un procedimiento quirúrgico que consiste en acceder

al espacio pericárdico con el fin de diagnosticar un taponamiento cardíaco, o bien,de descomprimirlo.

La pericardiocentesis debe ser ejecutada con rapidez y precisión.

TRAUMA PENETRANTE CARDÍACO

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MaterialPara realizar una punción pericárdica es imprescindible contar con la

monitorización de los signos vitales del paciente y del electrocardiograma. Senecesita una jeringa, con 2-3 ml de suero, de al menos 20-30 cc. de capacidad conuna llave de tres vías en la punta y un catéter plástico sobre aguja No 16 ó 18, almenos de 15 cm de largo.

Técnica- Si se dispone de tiempo, lavado de manos.- Uso de guantes estériles.- Frotar con alcohol yodado las áreas xifoidea y subxifoidea. Si paciente

está consciente, infiltrar el área de punción con anestesia local.La piel se punciona 1 ó 2 cm por debajo y a la izquierda de la unión

xifoideocondral, en un ángulo de 45 grados con respecto a la piel. Avanzarcuidadosamente la aguja hacia arriba, hacia fuera y hacia atrás en el mismo ángulode 45 grados, como dirigiéndose hacia la punta del omóplato izquierdo y aspirandoconstantemente la jeringa. Al entrar aspirando al pericardio lleno de sangre, lajeringa se llenará de sangre. Es suficiente con aspirar 20 a 30 cc de sangre paradescomprimir el corazón.

Si la aguja se avanza demasiado entrando en el miocardio, aparecerán cambiosen el ECG. Basta retirar un poco la aguja, hasta que aparezca el trazadoelectrocardiográfico de base. Al aspirar sangre, el saco pericárdico se acerca almiocardio y la aguja en este caso también puede llegar a tocarlo, apareciendonuevamente cambios en el ECG. Basta retirar la aguja un poco.

Si por error penetramos completamente en las cavidades cardíacas, tambiénaspiraremos sangre como en un taponamiento, pero tendremos cambioselectrocardiográficos y sentiremos los latidos del corazón en nuestra jeringa.

Una vez finalizada la punción, hacer presión con tórula de algodón conalcohol yodado. Eliminar material cortopunzante en contenedor ad-hoc. Retirarlos guantes y lavarse las manos.

TRAUMA PENETRANTE CARDÍACO

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TRAUMA PENETRANTE CARDÍACO

ALGORITMO TRAUMA PENETRANTE AREA CARDÍACA

Diagnóstico claro(eventual pericar-dicentesis desalvataje)

TORACOTOMÍA

Protocolo ATLS

Diagnósticodudoso

Paciente estable

Apoyodiagnóstico

- Radioscopía- Ecocardiografía- Rx. de tórax

OBSERVACIÓN

Pacienteinestable

Pabellón:-Pericardiocen-tesis diagnóstica-Radioscopía tórax

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Ventanasubxifoidea

(+) (-)

Rx. de Tórax

LAPAROTOMÍA

TORACOTOMÍA

PLEUROSTOMÍA

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TRAUMA ABDOMINAL

1.- CONSIDERACIONES GENERALESa. El 10% de las intervenciones quirúrgicas practicadas a pacientes vícti-

mas de trauma civil, corresponden a complicaciones de Trauma Abdo-minal Cerrado.

b. Las lesiones intraabdominales no identificadas son frecuente causa demortalidad que puede ser evitada.

c. Los síntomas y signos provocados por el trauma abdominal (T.A.) pue-den ser inciertos y los signos peritoneales pueden ser sutiles o enmas-carados por dolor provocado por otras lesiones traumáticas, T.E.C. odrogas. El 20% de los hemoperitoneos pueden pasar inadvertidos en el1er examen realizado en el Box de Emergencia.

d. En el Trauma Cerrado las lesiones son provocadas por rápidos cambiosen la fuerza de aceleración. Los órganos más frecuente mente lesionadosson hígado, bazo y riñón.

e. Los Traumas Abiertos o penetrantes son el resultado directo del objetoque produjo la penetración, a pesar que puede haber lesiones a distancia,derivadas de la fuerza expansiva del proyectil y/o su efecto de cavitación.Las lesiones tienen relación con el tamaño del agente agresor, el lugar depenetración y la cercanía de las vísceras que pueden estar comprometi-das. Los órganos más lesionados son el hígado, intestino delgado, colony estómago.

2.- DIAGNÓSTICO

a. Anamnesis: Obtenida del paciente o acompañantes.En accidente de tránsito, indagar sobre:

- Tamaño y estado del vehículo.- Velocidad aproximada y característica del impacto.- Uso de cinturón de seguridad o eyección desde el vehículo.- Antecedentes previos del paciente (alcohol, drogas, medicamentos)

En Trauma Penetrante indagar sobre:- Objeto o arma que provocó la lesión.- Característica del arma blanca o de fuego.- Tiempo transcurrido entre la lesión y la evaluación clínica en el Servicio

de Urgencia.

b. Examen físicoEl examen físico negativo no descarta la posibilidad de una complicación;

por lo tanto, establecer un ritmo periódico de evaluación.El examen físico general debe comprender la búsqueda de signos de

hipovolemia y la presencia de lesiones en otros segmentos corporales.

c. Examen Físico Segmentario:Inspección: paciente desnudo, examen anterior y posterior. Examinar

abrasiones, hematomas, contusiones, laceraciones y lesiones penetrantes.

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Auscultación: La ausencia de ruidos hidroaéreos puede traducir ileosecundario a hemoperitoneo o peritonitis. Buscar soplos.

Percusión: Permite pesquisar sensibilidad fina y pérdida de matidezhepática.

Palpación: permite apreciar dolor, resistencia muscular, Blumberg.Tacto rectal: indispensable. Permite palpar fragmentos óseos, próstata

ascendida o pesquisar sangre en el recto.Tacto vaginal: puede encontrarse heridas, hemorragia o palpar fragmentos

óseos. El sangramiento deberá evaluarse de acuerdo a posibilidad de embarazo.

d. LaboratorioSe practicarán los exámenes habituales del politraumatizado (clasificación,

grupo sanguíneo, alcoholemia, eventual determinación de drogas). El hematocritono tiene valor inicial, siendo un parámetro a evaluar seriadamente.

e. ImagenologíaRadiologíaLa habitual en politraumatizado: columna cervical lateral, tórax y pelvis. Rxde abdomen simple en trauma cerrado o en heridas por arma de fuego sinsalida de proyectil. Pielografía de eliminación, cistografía o uretrografía antesospecha de lesión del sistema nefrourológico, según normas específicas.

EcotomografíaPuede demostrar líquido y/o aire intraperitoneal, retroperitoneal o lesionestraumáticas de órganos macizos.

T.A.C.En nuestra Institución, requiere paciente con hemodinamia estable. Precisamejor lesiones, especialmente en retroperitoneo. Buen examen para manejode conducta expectante en lesiones de vísceras macizas. La TAC helicoidalacorta en forma significativa el tiempo de estudio.

f. Lavado Peritoneal DiagnósticoProcedimiento operatorio de gran sensibilidad pero baja especificidad. Pue-de practicarse en paciente inestable hemodinámicamente. Está indicadocuando no se cuenta con imágenes y en caso de:

- Examen físico de difícil interpretación, provocado por fracturas cos-tales, de pelvis o columna lumbar.

- Examen abdominal no confiable (T.E.C., intoxicación alcohólica,paraplegia).

- Examen impracticable: por anestesia general por otras lesiones oprocedimientos diagnósticos (arteriografía).

- La contraindicación absoluta para practicar L.P.D. es cuando existe laevidencia de indicación de laparotomía exploradora.

g. Laparoscopía DiagnósticaReduce laparotomías innecesarias. Puede ser terapéutica en lesiones san-grantes mínimas o moderadas y permite diagnóstico precoz de lesiones enTrauma Abierto o Cerrado. Su mejor indicación es en trauma penetrante del

TRAUMA ABDOMINAL

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segmento toracoabdominal izquierdo y lesiones demostradas de vísceramaciza, de manejo conservador, con tendencia a la inestabilidad. El inconve-niente es que es un procedimiento operador dependiente y requiere recur-sos.

3.- MANEJO DEL TRAUMA ABDOMINAL1. Manejo inicial

No difiere del establecido para el politraumatizado en general:- Vía aérea permeable con control de columna cervical.- Ventilación pulmonar adecuada.- Circulación asegurada con control de hemorragias.

2. Medidas Complementarias- Vías venosas periféricas. Con catéteres de diámetro suficiente que

permitan rápida reposición de volumen (extraer sangre para exáme-nes de laboratorio).

- Sonda nasogástrica. Cumple doble función diagnóstica (hematemesis)y terapéutica al descomprimir estómago removiendo contenido yevitando aspiración gástrica. Deberá instalarse por vía oral en traumamaxilo-facial severo y/o fractura de base de cráneo.

- Catéter vesical. Permite observar características de la orina (hematuria)y controlar flujo urinario que traduce perfusión renal y condiciónhemodinámica del paciente. Descartar lesión de uretra con tacto rec-tal previo que permite precisar posición de próstata, hematomaescrotal o sangre en el meato. Si existen estos elementos debe practicarseuretrografía previo al cateterismo. Si no es posible, punción percutáneasuprapúbica de la vejiga.

- Radiografías. Se tomarán las radiografías ya señaladas pero en ningúncaso estos métodos radiológicos pueden retardar la cirugía cuandoesté indicada.

3. Indicaciones para Laparotomía UrgenteSon indicaciones de intervención quirúrgica inmediata las siguientes con-diciones:- Paciente en shock con evidencia de trauma abdominal que no mejora

con la rápida administración de fluidos.- Paciente con evisceración traumática o grandes heridas sangrantes del

abdomen.- Presencia de signos evidentes de irritación peritoneal.- Sangramiento activo por el tubo gastrointestinal.- Cuando existe aire subdiafragmático libre en la radiografía de tórax o

abdomen simple.

Manejo de trauma cerrado1. En los casos que esté indicado y sea factible realizarla, se practicará

Ecotomografía abdominal.2. Exámenes complementarios (T.A.C. de abdomen, estudios radiológicos

contrastados) pueden utilizarse para identificar lesiones no eviden-ciadas por la ECO.

TRAUMA ABDOMINAL

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3. LPD en paciente inestable con duda diagnóstica, realizado en pabellón.4. Un control seriado de la evolución del paciente con documentación

estricta de los hallazgos será indispensable para evaluar las condicio-nes del paciente y determinar su manejo adecuado.

Manejo del trauma penetranteLos pacientes con signos de irritación peritoneal o hemoperitoneo tienen

indiscutible indicación quirúrgica. Sin embargo, en el examen físico inicial puedeexistir un 10 a 15% de falsos positivos y un 20 a 35% de falsos negativos. Elexamen clínico periódico estricto puede mejorar el rendimiento y las conductasvan a variar dependiendo del agente agresor.

1. Heridas por arma de fuegoTodas las heridas por arma de fuego en el abdomen tienen indicaciónquirúrgica perentoria si el proyectil ha penetrado al peritoneo. En loscasos de proyectiles de alta velocidad, deben considerarse la fuerzacinética, el efecto expansivo y de cavitación que provocan dichos misiles,pudiendo ocurrir lesiones a distancia del trayecto del mismo.

2. Heridas por arma blancaEn general tienen menos riesgo de complicación en relación a las provo-cadas por arma de fuego. La evaluación clínica periódica y los exámenescomplementarios señalados orientarán a probables complicaciones yeventual indicación de intervención quirúrgica. En nuestra experiencia,esto sucede en el 50% de los casos.

3. Heridas del abdomen intratorácicoEn el momento de máximo ascenso el diafragma llega al 4to. espaciointercostal en la línea mamilar y, al 7mo. espacio intercostal en el planoposterior. Cualquier lesión traumática penetrante, por debajo de estosmárgenes puede lesionar el diafragma y vísceras vecinas (15 a 25% en lasheridas por arma blanca y 45 a 60% en las heridas por arma de fuego).

4. Heridas posteriores y de los flancosLas heridas de las estructuras retroperitoneales son particularmente di-fíciles de evaluar por las características anatómicas propias de la región.El riesgo de una lesión visceral es de 5 a 15% en las heridas penetrantesposteriores y de un 20 a 30% en las heridas de los flancos. El examenclínico periódico, las imágenes ecográficas y la TAC serán útiles paradefinir la presencia de una complicación y la necesidad de una interven-ción quirúrgica.

4.- CONDUCTA QUIRÚRGICALaparotomía de elección media supra-infraumbilical en ausencia de

diagnóstico etiológico preoperatorio. Otros abordajes pueden estar indicados encasos en que exista certeza diagnóstica (subcostales, medias supra o infraumbilicales,toracolaparotomía).

Exploración sistemática de las vísceras evaluando hemorragias ycohibiéndolas transitoriamente con compresión manual, packing o clampeo.Posteriormente, determinar presencia de lesiones de vísceras huecas y excluirlaspara evitar mayor contaminación. Aspiración y aseo de la cavidad peritoneal.Reparación de las estructuras sangrantes y de las vísceras huecas, en ese orden.

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Exploración del retroperitoneo frente a hallazgo de hematoma en trauma abierto yen trauma cerrado de acuerdo a lo normado.

Frente a multiplicidad de lesiones, shock profundo persistente, hipotermia,acidosis metabólica, signos de sangramiento patológico, luego de reparada la lesiónvascular mayor, considerar laparotomía abreviada, una vez realizado el packing delas vísceras macizas y excluido mediante ligaduras las lesiones de vísceras huecas.Traslado a UTI para controlar las alteraciones señaladas y posteriormentereparaciones definitivas (control de daños).

5.- TÉCNICA PUNCIÓN ABDOMINAL Y LAVADO PERITONEALDIAGNÓSTICO

La punción abdominal y el lavado peritoneal diagnóstico son procedimientossimples, rápidos, fáciles de realizar y de bajo costo, permitiéndonos clarificar yaproximarnos a un diagnóstico para tomar la decisión de operar o dejar enobservación a un paciente.

1. Punción abdominalEs útil para pesquisar líquido libre en la cavidad abdominal, por ejemplo

ante la sospecha de traumatismo abdominal complicado, en un probable embarazoectópico roto, en peritonitis difusa, etc.

Se puede efectuar en los cuatro cuadrantes abdominales, siendo preferibleslos inferiores y mejor a izquierda por razones anatómicas.

Procedimiento:- Se prepara la piel con alcohol yodado.- Lavado de manos.- Uso de guantes estériles.- Infiltración con anestesia local a nivel del borde lateral izquierdo del

recto en el punto que se cruza con la línea que va del ombligo a la espinailíaca anterosuperior, que es una zona más delgada y avascular de lapared abdominal.

- Punción usando una aguja 22 u otra según las características de la paredabdominal, conectada a una jeringa de 10 ml, introduciéndola suavemen-te y perpendicular a la pared, pasando los planos musculoaponeuróticoy peritoneal, aspirando.

Resultados:Es positiva si se aspira sangre que no coagula, bilis, pus o aire. Su negatividadno descarta lesión. Limitaciones: falsos negativos (22-66%) y falsos posi-tivos por punción accidental de un vaso (ésta coagula).

2. Lavado peritoneal diagnósticoEl lavado peritoneal diagnóstico está indicado en pacientes traumatizados con:- Contusión abdominal con sospecha de complicación.- Contusión abdominal y alteración de conciencia ( TEC, alcohol o drogas).- Lesión raquimedular.- Inestabilidad hemodinámica sin causa aparente.

Contraindicación absoluta es la evidencia de contusión abdominal com-

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plicada. Contraindicaciones relativas son los pacientes con cirugía abdo-minal previa que hacen suponer la existencia de adherenciasintraabdominales, los pacientes cirróticos, obesos mórbidos,coagulopatías preexistentes, y el embarazo.El procedimiento se efectúa una sola vez y, ante resultados dudosos odiscordantes con la clínica, se deja instalado el catéter y se repite enforma recurrencial. Si hay sospecha de hematoma retroperitoneal sedebe interpretar con cautela el resultado.

Procedimiento:- Realizar en pabellón o en UTI.- Instalar sondas nasogástrica y vesical.- Lavado quirúrgico de manos.- Ropa estéril.- Lavado de la zona .- Anestesia local.- Incisión quirúrgica en línea media infra o supraumbilical de 2 a 3 cm

hasta llegar al peritoneo e introducción bajo visión directa de un catéter(bajada de suero o catéter de diálisis peritoneal) en dirección hacia lapelvis (en embarazo y en fractura de pelvis se prefiere supraumbilical opor sobre el fondo uterino). Cierre de la piel con 1 ó 2 puntos.

- Si se obtiene sangre al abrir el peritoneo o a través del catéter: fin delprocedimiento e indicación operatoria.

- En caso contrario, instilar por el catéter 1000 ml de suero fisiológico oRinger lactato en adultos. Aplicar vaivén abdominal por 3 minutos.Recoger por sifonaje gravitacional idealmente 300 ml en un recolector devidrio estéril y enviar al laboratorio una muestra de 30 ml, donde secentrifuga y examina bajo microscopio.

Resultado:Es positivo y diagnóstico de complicación si hay más de 100.000 eritrocitos

x mm3 (entre 10.000 y 100.000, re-evaluar), más de 500 leucocitos x mm3, amilasamayor a 100 U Somogy, bilis, fibras vegetales o bacterias en la tinción de Gram.

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TRAUMA ABDOMINAL

ALGORITMO DE TRAUMA ABDOMINAL

Negativa

Mantieneestabilidad

Complicación dudosaestable inicial

Observación

Eco y/oTAC

Visceramaciza

Evolucióna inestable

Reanimación

EvaluciónAbdominal

Positiva

Terapéutica

- Vía aérea- Volumen- S. Foley- SNG- Monitoreo SV

Complicación evidente,inestable, neumoperito-neo, ruptura diafragma.

Laparotomía

Fracaso

- Vía aérea- Volumen- S. Foley- SNG- Monit. SV- Antibióticos- ProfilaxistétanoTrauma

AbdominalComplicadoAislado

AnamnesisEx. FísicoApoyo dgn:- Clasific. y Rh- Hemograma- Glicemia- Sedimentoorina- Protrombina- Rx. Tórax- Rx. Abdomen(solo en tr.cerrado)

ABIERTO

CERRADO

Viscerahueca

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Observación

Eco y/oTAC

Vísceramaciza

ArmaBlanca

Toracoabdo-minal

izquierdo

LAPdiagnóstica

y /oterapéutica

Positiva

Evolucióna Inestable

Reanimación

EvaluaciónAbdominal

Inestable oPeritonitis

Víscerahueca

Arma deFuego

Laparotomía

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FRACTURA DE PELVIS

La Fractura de Pelvis incluye un espectro de lesiones que comprende desdefracturas estables y de baja energía, hasta lesiones muy complejas y de alta energía,que afectan la estabilidad del anillo pelviano y que frecuentemente presentanlesiones asociadas.

El manejo de los pacientes con fractura compleja de pelvis requiere de laintervención de múltiples especialistas. Con frecuencia se presenta en el contextode un paciente politraumatizado víctima de un accidente vehicular (48%), atropellos(18%) o caídas de gran altura (14%).

1.- CLASIFICACIÓNNuestro Servicio utiliza la clasificación de MARVIN TILE, basada en la

dirección que sigue el vector de fuerza principal sobre el esqueleto. La direcciónpuede ser antero posterior lateral o vertical, y provocar una fractura estable oinestable según su magnitud y dirección.

1. Fracturas Estables.2. Fracturas Inestables.3. Variadas.

1. EstablesA1.- Fracturas que no comprometen el anillo pelviano.

Fracturas del ala ilíaca.Fracturas aisladas de rama pubiana o isquiática.Fractura del sacro.

A2.- Fracturas del anillo pelviano con mínimo desplazamiento.

2- InestablesB.- Fracturas rotacionalmente inestables y verticalmente estables.

B1. Lesiones en libro abierto (compresión antero posterior).B2. Compresión lateral homolateral.B3. Compresión lateral contra lateral.

C.- Rotacional y verticalmente inestables.C1. Unilateral.C2. Bilateral.C3. Asociada a fractura acetabular.

2.- CLÍNICAAnamnesis detallada al ingreso con énfasis en el mecanismo de la lesión.Caída simple, caída de altura, atropello (que oriente en el carácter de la lesión).Examen físico: Evaluación clínica de acuerdo a protocolo ATLS. Durante la

evaluación secundaria buscar hematomas, equimosis, en región pelviana y perineal.Se deben palpar sínfisis pubiana, ramas púbicas, cresta ilíaca, sacro y tuberosidadesisquiáticas en busca de dolor, deformidad o crépito óseo. Pesquisar dismetrías deextremidades. La tracción manual de extremidades puede ayudar a determinarinestabilidad vertical. El tacto vaginal y/o rectal debe realizarse en todos estospacientes de rutina.

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3.- IMÁGENESRx anteroposterior de pelvis.Rx de entrada a la pelvis (inlet) para evaluar desplazamientos posteriores,

en pacientes con mecanismo o clínica sugerentes de compromiso del complejosacroilíaco posterior.

Rx de salida de la pelvis (outlet) para evaluar desplazamientos superiores oinferiores de la hemipelvis, en pacientes con mecanismo o clínica sugerentes delesión de ramas isquiopubianas, desplazamiento en el sentido vertical y/o fracturasdel sacro.

Tomografía axial computada: útil en la evaluación del complejo sacroilíacoposterior y fracturas ocultas. Necesaria para el manejo definitivo de las fracturasacetabulares y del anillo pelviano.

4.- TRATAMIENTOIndicaciones de la reducción a cielo abierto y fijación interna de la pelvis

anterior.

Fijación interna anterior1. Disrupción sínfisis mayor a 2,5 cm (si se hace laparotomía).2. Fractura desplazada en el periné.3. Fractura concomitante de la columna anterior del acetábulo.

Fijación interna de la pelvis posterior1. Complejo posterior no reducido (en especial luxación sacroilíaca).2. Paciente politraumatizado con fractura inestable del anillo pélvico (indi-

cación relativa).3. Fractura posterior expuesta (no perineal).4. Fractura concomitante de la columna posterior del acetábulo.5. En las fracturas expuestas perineales no es recomendable practicar

osteosíntesis, por riesgo de infección.

Tratamiento de la fractura de pelvis con fijador externoFracturas Estables:A1 - A2 y en libro abierto con separación de sínfisis de menos de 2,5 cm no

requiere tratamiento quirúrgico. Reposo en cama por 4 a 8 semanas.

Fracturas Inestables:- Indicación de Fijador Externo Anterior.- Fractura B1. Rotación anteroposterior con separación mayor de 2,5 cm.- Fractura B2. Por compresión lateral. Inestable rotación interna.- Fractura B3. Fractura rama pubiana contra lateral a la lesión sacroilíaca.- Hemipelvis rotada y ascendida. En este tipo conviene adicionar tracción

femoral.

Fracturas tipo C:Inestables tanto rotacional como verticalmente. El fijador externo se utiliza

para lograr estabilidad parcial.En pacientes hemodinámicamente inestables debe precisarse la causa de la

inestabilidad hemodinámica. Si el sangramiento es 2° a una fractura inestable de la

FRACTURA DE PELVIS

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pelvis, el fijador externo está indicado para fijar la pelvis y disminuir el sangramientoóseo.

En los pacientes en que se ha practicado la laparotomía exploradora y quepresentan fractura inestable de pelvis de tipo rotacional por compresión A. P.(libro abierto) o por fuerza lateral, puede practicarse una fijación anterior simple(placa de 4,5 cm en la superficie superior de la sínfisis).

Si la lesión tiene un compromiso posterior vertical es recomendable la dobleplaca. En las fracturas expuestas al periné no es recomendable en principio lafijación interna.

La fijación de las fracturas posteriores no son recomendables comotratamiento de urgencia. Es preferible abordarlas 5 a 7 días después del accidentecon un paciente estabilizado.

FRACTURA COMPLEJA DE PELVIS: ROL DEL CIRUJANOFactores de gravedad

Fractura Inestable: pacientes atropellados, que han sufrido unaplastamiento, accidentes en motocicleta y caídas de altura sufren disrupcionesinestables del arco posterior de la pelvis, lesión que se asocia frecuentemente ahemorragias severas.

Fractura Expuesta: en los pacientes con fracturas expuestas de pelvis(existe comunicación entre el foco de fractura y el periné, recto o vagina) hayhemorragia directa desde el retroperitoneo al exterior, habitualmente masivo y enel período postraumático un mayor riesgo de sepsis por contaminación del focode fractura y presencia de abscesos pelvianos.

Evaluación InicialLa Revisión Primaria del paciente con fractura de pelvis comprende el A B

C D, que tiene por objeto identificar condiciones de apremio vital, insertar una víaaérea, proveer una ventilación adecuada, determinar alteración de conciencia,hemorragias externas y grado de deterioro circulatorio.

La Reanimación, se inicia en forma simultánea con la Revisión Primaria,resolviendo las lesiones a medida que se van detectando. Comprende, además, laevaluación de lo que fueron nuestras decisiones terapéuticas iniciales y lamonitorización del paciente.

Revisión Secundaria: El examen segmentario debe comprender la evaluaciónde la pelvis, buscando la presencia de dolor a la palpación bimanual de las crestasilíacas y del pubis, signos de inestabilidad (movilidad anormal) y acortamiento orotación de las extremidades inferiores. Comprende además el examen de losgenitales externos, buscando la presencia de hematoma escrotal, heridas en tejidosblandos, presencia de sangre en el meato urinario.

El examen del periné, tacto rectal y vaginal en estos pacientes son esenciales,pudiendo constituir un foco de exposición de la fractura y un foco de hemorragiamasivo. Si existe hemorragia activa debe efectuarse un taponamiento con gasas ocompresas.

La ausencia o asimetría de los pulsos periféricos en una extremidad debehacernos sospechar la presencia de una lesión vascular mayor, arteria ilíaca ofemoral. Sin embargo, la presencia de pulsos no descarta la presencia de unalesión.

FRACTURA DE PELVIS

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ManejoLos elementos críticos en el manejo de estos pacientes son:1.- Control de la hemorragia.2.- Tratamiento de las lesiones de tejidos blandos cuando la hay, y la pre-

vención y tratamiento de la sepsis subsecuente.3.- Reconocimiento y tratamiento de las lesiones asociadas particularmente

del tracto genitourinario.4.- El tratamiento de la fractura de pelvis propiamente tal.

Manejo según estado hemodinámicoLa presencia de shock en un paciente politraumatizado con fractura de

pelvis puede deberse a una lesión intratorácica asociada, a una hemorragiaintrabdominal por lesión de víscera maciza o mesos de víscera hueca, a lesión devasos mayores retroperitoneales, especialmente vasos iliacos o femorales o ahemorragia retroperitoneal relacionado con el foco de fractura, que es habitualmentemultifocal, desde vasos venosos o arteriales de pequeño y mediano calibre y de losfragmentos óseos.

Si al finalizar la evaluación secundaria el estado hemodinámico del pacientees normal, el paciente debe ser conducido al Servicio de Rayos, con el objeto deefectuar el estudio de imágenes necesario. El estudio radiológico de la pelvis debecomprender una radiografía AP y, dependiendo de los hallazgos de este estudio yel mecanismo de la lesión, proyecciones inlet y outlet. Es deseable efectuar unaecografía abdominal o un TAC de abdomen, dependiendo del tipo de fractura depelvis.

Si el paciente ingresa en shock, y responde transitoriamente o no respondea la administración de fluidos, debe ser conducido a pabellón, donde podránefectuarse los estudios radiológicos indispensables o bien las decisiones deberánbasarse en los hallazgos clínicos, evaluación del mecanismo y energía traumáticainvolucrada.

Una vez descartado un foco de hemorragia intratorácico, debe efectuarse unLavado Peritoneal Diagnóstico.

Para mejorar el rendimiento del LPD, éste debe realizarse precozmente, contécnica abierta y utilizando un abordaje supraumbilical.

Si el LPD es positivo para sangre (al momento de colocar el catéter yaspirar se obtienen 5 cc de sangre), el paciente debe ser intervenido quirúrgicamente.

Si al momento de aspirar no se obtiene sangre, continuar la reposición devolumen, mientras el traumatólogo coloca el tutor externo de pelvis, indicado ensituación de fracturas en libro abierto, o fracturas inestables. El tutor externoreduce la fractura, disminuyendo la hemorragia desde el foco de fractura y desde elplexo venoso pélvico. Por otra parte la reducción del espacio en la cavidad de lapelvis después de la aplicación del fijador aumenta el efecto de taponamientodisminuyendo aun más la hemorragia.

Si al finalizar el lavado peritoneal éste es negativo y el paciente se estabilizahemodinámicamente, debiera ser hospitalizado en la UTI y mantenerse enobservación. Efectuar estudio de imágenes pendientes (radiografías, ecografía).

Si el LPD es positivo para el recuento de glóbulos rojos, pero luego de lacolocación del tutor externo el paciente se estabiliza hemodinámicamente, debeser conducido a UTI y mantenerse en observación estricta (radiografías, eco).

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Si luego de la colocación del tutor externo el paciente no se estabiliza,idealmente debiera efectuarse una angiografía.

- Si la angiografía es normal: observar.- Si la angiografía es positiva para hemorragia de arterias pequeñas:

embolización.- Si la angiografía demuestra una lesión de vasos mayores: cirugía.

Si no se cuenta con angiografía y el paciente permanece inestable HDN apesar de la colocación del tutor externo y una adecuada reposición de volumen,debe ser intervenido. Descartada una hemorragia intrabdominal o retroperitonealde vasos mayores y ante la presencia de un hematoma pelviano taponar concompresas la pelvis menor (evitar síndrome compartimental del abdomen).

Manejo según lesiones específicas: Lesiones de partes blandas

Lesión genitourinaria:Las lesiones del arco anterior de la pelvis, ramas ilio e isquiopubiana y

fracturas en libro abierto se acompañan de lesiones uretrales, vesicales o de ambas.La uretrografía está indicada en presencia de: hematoma escrotal, sangre en

el meato urinario, próstata ascendida, que no se palpa en el TR o imposibilidad deorinar espontáneamente. Si la uretra está indemne y existe la sospecha de unalesión vesical debe efectuarse una cistografía.

Lesión perineal en fractura expuesta de pelvis:Si el taponamiento efectuado en el box de reanimación ha sido temporalmente

efectivo y una vez definidas la indicación de laparotomía y la colocación del tutorexterno, se retiran las gasas de taponamiento y se realiza una inspección cuidadosade la herida debridando el tejido desvitalizado, retirando cuerpos extraños yefectuando un aseo quirúrgico prolijo. Las heridas no deben ser suturadasprimariamente. El recto debe ser evaluado en busca de lesiones de la pared rectalcon un rectosigmoidoscopio o bien utilizando las valvas de exploración.

Dependiendo de la zona de exposición de la fractura estará indicado unacolostomía derivativa, con aseo del cabo distal, con el objeto de evitar lacontaminación de la zona. El paciente requiere aseo de la herida perineal y lavadodel asa distal del colon, inicialmente cada 24 horas.

Lesión vascular mayor (vasos iliacos o femorales):Más frecuente en fracturas expuestas (16%) y pacientes atropellados que

ingresan en Shock. Su importancia radica en el reconocimiento precoz y tratamientoquirúrgico prioritario, (reparación vascular).

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TRAUMA VASCULAR

1.- DE EXTREMIDADES

Mecanismo del traumaLas lesiones más frecuentes son originadas por arma blanca o de fuego. De

estas últimas, las de alta velocidad pueden ocasionar daño sin haber atravesadolos vasos en su trayecto. También se originan de accidentes del tránsito, caídas,aplastamientos, explosiones, etc.

El trauma se clasifica en cerrado o abierto. Este último ocasiona secciónparcial, sección completa o dislaceración. El cerrado puede provocar lesión de laíntima, de la media o subadventicial.

El trauma puede ser exclusivamente vascular o acompañarse de lesión ósea,neurológica, de partes blandas o estar en el contexto de un politraumatizado.

A. ClínicaCerteza diagnóstica- Sangramiento arterial y/o venoso evidente e importante al exterior.- Ausencia de pulsos distales en paciente sin shock.- Hematoma grande pulsátil en expansión.- Presencia de soplo y/o frémito en relación con una herida.- Lesión vascular evidenciado en el examen clínico.

Sospecha clínica- Antecedente de hemorragia prehospitalaria con alteración

hemodinámica.- Alteración progresiva y centrípeta de la sensibilidad y/o motilidad;

palidez o cianosis severa de una extremidad en comparación con el ladoopuesto.

- Lesión de nervio próximo a vaso.- Hematoma cercano a herida.- Aparición de signos clínicos de insuficiencia arterial.- Destrucción masiva de partes blandas.- Herida cercana o en trayecto de vasos.

B. ConductaHospitalización- En la certeza: reparar de inmediato.- En la duda: realizar exámenes de inmediato y observación periódica.

C. Métodos de apoyo diagnóstico- Rx. simple: evidencia lesiones osteoarticulares, luxaciones y/o fractu-

ras, cuerpos extraños, proyectiles, perdigones, esquirlas metálicas.- Doppler: Objetiva y certifica la insuficiencia arterial y/o venosa. Permi-

te medir presión sistólica distal y ayuda en los controles posteriores.- Eco Doppler. Ayuda a certificar:

a.- Lesiones obstructivas con trombosis.b.- Daño en la pared arterial, como contusiones o solución de continuidad.c.- Deformación de las estructuras, presencia de hematomas pulsátiles o

seudoaneurismas y fístulas.d.- Alteraciones del flujo.

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- Arteriografía. Certifica:a.- El daño.b.- Localiza la lesión y su extensión.c.- Evidencia circulación proximal y distal.d.- Permite detectar lesiones no sospechadas.e.- Evalúa reconstrucción arterial.- Flebografia: Certifica lesión y su localización y las características delterritorio proximal y distal.En nuestro hospital: en certeza diagnóstica tratamiento quirúrgicoinmediato.Ante sospecha clínica solicitar:1.- Radiografía simple.2.- Eco Doppler siempre que no se tarde o postergue la conducta tera-

péutica.3.- Realizar arteriografía, en sala de rayos o pabellón siempre que el eco

Doppler no lo haya certificado.Si no se pueden realizar estos exámenes y existe alta sospecha clínicadebe realizarse exploración quirúrgica.

D. Principios generales del tratamiento1.- Iniciar reanimación agresiva: vía aérea permeable, catéter venoso pe-

riférico o central con volumen rápido de Ringer lactato.2.- Simultáneamente, cohibir sangramiento externo mediante compre-

sión directa con apósitos estériles. No torniquete.3.- Examen físico completo sistemático. Repetir si es necesario.4.- Evaluar y priorizar el tratamiento de todas las lesiones traumáticas.5.- Solicitar clasificación grupo, hematocrito, gases arteriales, electrolitos,

TTPK, protrombinemia.6.- Profilaxis antitetánica si corresponde.7.- Profilaxis antibiótica.8.- No plantear el diagnóstico clínico de espasmo vascular sin certificar

con exámenes.

E. Aspectos técnicos vasculares1.- Cirugía precoz; considerar que ella es parte de la reanimación, ideal-

mente antes de las 6 horas de ocurrido el accidente.2.- Incisiones amplias que sigan el trayecto de los vasos. Estas deben

permitir exposición y control proximal y distal satisfactorio. Son lasclásicas de la cirugía electiva.Si hay gran lesión de partes blandas y no se logra cohibir elsangramiento, ello debe hacerse a través de clampeo quirúrgico delsegmento arterial proximal inmediato.

3.- Aseo quirúrgico prolijo eliminando cuerpos extraños y tejidos blan-dos contundidos y desvitalizados.

4.- Realizado el clampeo vascular inyectar heparina 30 mg local en terri-torio proximal y distal. Puede revertirse al final de la operación. Nousar anticoagulantes en el postoperatorio. Heparinización sistémicapuede utilizarse en el paciente que no presenta contraindicación deello, en trauma vascular exclusivo.

5.- En secciones parciales, sutura lateral.

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En sección completa, anastomosis término-terminal.En dislaceración, resección del tejido dañado, con anastomosis t-t silos bordes no quedan tensos o interponer un injerto de vena safenainvertido, si ello no se logra. La vena safena debe ser obtenida delmiembro contra lateral.En contusiones de la pared, resecar zona contundida con sección entejido vascular sano e interponer injerto venoso.

6.- Previo a la anastomosis realizar trombectomía con catéter de Fogarty.7.- Realizar sutura corrida con monofilamento 5/0, 6/0 o 7/0.8.- La reparación venosa debe realizarse siguiendo los mismos princi-

pios de la reparación arterial. Idealmente debe hacerse siempre, yantes que la reparación arterial, si ello no agrava la isquemia. Si lalesión es extensa puede ligarse vena femoral o venas tibiales.

9.- Si existe lesión ósea debe realizarse osteosíntesis interna o externa deacuerdo a las normas traumatológicas establecidas.Si no existe isquemia crítica y el tiempo de reparación ósea es breve,ella debe hacerse primero.

10.- Si hay lesión venosa, o la reparación es tardía, debe realizarsefasciotomía, de todos los compartimentos de la pierna.

11.- Si no aparecen pulsos distales de inmediato o hay dudas de la repara-ción debe, idealmente, realizarse arteriografía intraoperatoria.

12.- La reconstrucción vascular debe ser cubierta con tejidos blandos via-bles. Si ello no es posible realizar está indicado by pass extra anató-mico.

13.- Observación en el postoperatorio inmediato, si aparecen signos deisquemia o sangramiento, reoperar precozmente.

2.- TRAUMA VASCULAR CERVICALLas lesiones más frecuentes son originadas por arma blanca y de fuego y

pueden ser exclusivos o asociados a lesiones de tráquea, esófago, laringe, columnacervical y nervios.

A. Clínica:- Sangramiento activo al exterior, profuso o hematoma en expansión.- Compromiso de conciencia superficial, profundo, o neurológicamente

indemne.

B. Métodos de Apoyo diagnóstico:Angiografía en traumatismo cerrado del cuello, ante sospecha clínica delesión carotídea. En los abiertos, si hay compromisos de zona I y zona III.

C. Tratamiento:De acuerdo a ABC. Cirugía a través de cervicotomía por delante deesternocleidomastoídeo (ECM).Reparación de arteria carótida común e interna de preferencia por anasto-mosis t-t o interposición de safena interna. Puede usarse Shunt carotídeo.

- Carótidas externas y yugulares pueden ligarse.- Si hay coma profundo no está indicado la revascularización.- Reparación de las otras lesiones cervicales.

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3.- TRAUMA VASCULAR TORÁCICOÚnico o asociado a lesiones broncopulmonares, corazón, esófago o tráquea.

A. Clínica:- hipotensión o shock hipovolémico.- hemotórax masivo o hemoneumotórax.- taponamiento cardiaco.- hemodinamia no recuperada con volumen.- ausencia de pulso unilateral de extremidad superior.- alteración de conciencia.

B. Apoyo diagnóstico:Radiografía de tórax en pacientes con hemoneumotórax o hemotórax yhemodinamia controlada.TAC de tórax en la sospecha de lesión aórtica y paciente hemodinámicamenteestable.

C. Tratamiento:- Aplicar ABC.- Pabellón.

Toracotomía medio esternal frente a sospecha de taponamiento cardiacoocasionado por arma de fuego y/o compromiso de aorta ascendente,arteria pulmonar y vena cava superior.De comprobarse lesión de tronco braquiocefálico, la esternotomía debeampliarse a cervicotomía derecha.De comprobarse lesión de arteria subclavia izquierda en su tercio proximaldebe realizarse una toracotomía anterior 3º ó 4º espacio unilateral unidaa esternotomía medio superior.Toracotomía posterolateral derecha 4º- 5º EIC, permite reparar venaacigos y cava superior.Toracotomía posterolateral en 5º EII en reparación de aorta descendente.La reparación consiste en arteriorrafía o flebografia en lesiones cortan-tes, punzantes, o sección neta. Reparación con parche o interposiciónde injerto Dacron en lesiones anfractuosas. Si no es posible reparaciónpuede ligarse la vena innominada derecha y arteria subclavia.

- Sutura con prolene corrido.- Reparación de lesiones concomitantes.- Toracorrafia y esternorrafia en forma habitual con drenaje

correspondiente.

4.- TRAUMA VASCULAR ABDOMINALEtiología más frecuente: arma blanca y de fuego; menos frecuente, trauma

cerrado.Habitualmente hay lesiones asociadas de vísceras macizas y huecas .

A.- Clínica:- Hipotensión severa que no se recupera con reposición de volumen o

hipotensión recuperada que recurre.- Shock hipovolémico evidente.- Distensión abdominal progresiva con sensibilidad difusa.

Blumberg positivo y matidez en hemiabdomen inferior.

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- Ausencia o disminución de pulso femoral unilateral, ocasionalmenteacompañado de soplo.

- Hallazgos intraoperatorio en laparotomía de emergencia.

B.- Métodos de apoyo diagnóstico:En enfermos estables o estabilizados, la ecografía, eco Doppler o la TACayudan al diagnóstico o pueden confirmarlo. La arteriografía es un examende excepción en pacientes con hematoma retroperitoneal estabilizado.

C.- Tratamiento:- Hospitalización inmediata.- Reanimación de acuerdo al ABC.- Cirugía inmediata en pacientes con alto índice de sospecha clínica o

certificada.- Laparotomía media suprainfraumbilical de elección.- Compresión o clampeo aórtico supraceliaco en pacientes

hemodinámicamente inestables.- Incisión en raíz del mesenterio para reparar lesiones aórticas

inframesocólicas, iliacas y cava inferior.- Abordaje retroperitoneal con movilización de colon izquierdo y bazo

hacia medial para reparar lesiones sobre arterias renales.- Exposición de porta y cava inferior supramesocólica a través de

decolamiento de colon derecho y maniobra de Kocher.- Clampeo arterial sobre y bajo lesión traumática y retiro de clampeo

aórtico superior.- Vena cava puede ser comprimida digitalmente o con tórulas montadas.- Identificación de otras lesiones sangrantes traumáticas de vísceras maci-

zas y control de ellas con packing de compresas. Identificación delesiones de vísceras huecas y aislamiento con clamp o ligadura paraevitar contaminación por contenido intestinal.

- Heparinización sistémica si la lesión vascular es exclusiva, regional siexiste lesión de vísceras macizas o de otros órganos de otros segmentos.

- Reparación: Arteriorrafia con prolene en lesiones cortantes y netas.Interposición de injerto de Dacron o PTFE en dislaceraciones o pérdidade pared. Sutura corrida de prolene 3/0 a 5/0. Sangrado previo a lafinalización de sutura. Evaluación de reparación intraoperatoria.

- Reparación de otras lesiones intrabdominales de acuerdo a normas.- Aseo de la cavidad peritoneal con suero fisiológico abundante.- Laparorrafia.- Antibióticos según normas.- Frente a multiplicidad de lesiones, shock profundo persistente, hipoter-

mia, acidosis metabólica, signos de sangramiento patológico, luego dereparada la lesión vascular mayor, considerar laparotomía abreviada,una vez realizado el packing de las vísceras macizas y excluidas median-te ligaduras las lesiones de vísceras huecas. Traslado a UTI para contro-lar las alteraciones señaladas y posteriormente eparaciones definitivas.

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TRAUMA GENITOURINARIO

1.- INTRODUCCIÓNEl traumatismo del tracto genitourinario se presenta en el 10 a 15% de los

traumatismos abdominales.

2.- MECANISMOEl daño a las estructuras del sistema genitourinario puede ser secundario a

trauma cerrado o penetrante.Antecedentes de importancia relacionados con el mecanismo lesional son:

traumatismo de alta energía, tales como volcamiento, atropello, caída de altura,aplastamiento, proyectil de alta velocidad.

3.- DIAGNÓSTICOLos traumatismos del aparato genitourinario se presentan con gran

frecuencia en el marco de un paciente con trauma múltiple, que suele ingresar encondiciones críticas. En este contexto, el daño de la vía urinaria puede pasarinicialmente inadvertido, debido a que la atención se centra en otras lesiones queson más llamativas o que amenazan la vida del enfermo. Lo esencial para eldiagnóstico es mantener un alto índice de sospecha.

Clínica- Presencia de signos que sugieren traumatismo en las vecindades del

tracto genitourinario: fractura de pelvis, arrancamiento de apófisistransversas de vértebras lumbares, fracturas costales bajas, heridas enlos flancos, región lumbar o periné.

- Síntomas frecuentes son la presencia de dolor lumbar, en los flancos, ohipogástrico.

- Signos específicos de compromiso urinario son: la presencia de hematuria,ocupación de fosas renales, globo vesical, incapacidad miccional,uretrorragia, falta de percepción de la próstata en tacto rectal y escapevaginal de orina, dependiendo del nivel de la lesión. Imposibilidad deorinar espontáneamente.

4.- MÉTODOS DE APOYO DIAGNÓSTICOLaboratorio

Hemograma: Anemia de diferentes grados según cuantía de la hemorragia.Leucocitosis común a todos los pacientes con un traumatismo severo.Sedimento de orina: la hematuria es el signo más frecuente que sugiere la

presencia de un traumatismo genitourinario. Sin embargo, el grado de hematuria nose correlaciona con la gravedad de la lesión.

ImágenesIndicaciones para efectuar estudio de imágenes son:- Trauma penetrante de los flancos o pared posterior del abdomen, sin

considerar el grado de hematuria.- Trauma cerrado y presencia de hematuria macroscópica.- Trauma cerrado asociado a microhematuria y shock (PA<90 mmHg).- Microhematuria (5 a 10 GR. por campo), en pacientes víctimas de un

trauma de alta energía.

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1.- Pielografía de eliminación: Está indicada en pacientes con un trauma-tismo cerrado o penetrante en que se sospecha trauma aislado del riñóny que se encuentran estables HDN. También puede ser efectuada duran-te la cirugía, después de resolver las lesiones críticas, en pacientes contrauma múltiple, en quienes por su condición hemodinámica no seefectuó estudio radiológico al ingreso. Debe efectuarse con doble dosisde medio de contraste (intestino no preparado) 2 cc/Kg de peso y debentomarse una o dos placas a los 5 y 10 minutos.

2.- Ecotomografía: Limitada por la experiencia del operador, presencia deileo y obesidad mórbida. Permite etapificar adecuadamente algunas le-siones parenquimatosas y orientar el tratamiento.

3.- Uretrografía retrógrada: Debe ser efectuada antes de la cistografía si sesospecha una lesión uretral. Se efectúa inyectando suavemente 10 cc demedio de contraste diluido (50%) en el meato urinario mediante unasonda Foley N°12 F. insinuada en la uretra. Se toman placas en posiciónoblicua idealmente bajo control fluoroscópico. La presencia deextravasación de medio de contraste confirma el diagnóstico de rupturauretral, que puede ser parcial (con paso de contraste a la vejiga) o total.Debe usarse la cantidad mínima necesaria de contraste, evitando grandesextravasaciones que no contribuyen en nada al diagnóstico y que tienenel riesgo de infección del hematoma y fibrosis periuretral a futuro.

4.- Cistografía: Descartada una lesión uretral, se introduce una sonda Foleya la vejiga y se instilan 350 a 400 cc de medio de contraste yodadohidrosoluble, diluido (50%) en solución salina y se toman placas enproyección anteroposterior, oblicuas y anteroposterior luego de vaciarla vejiga. Esta última placa permite evidenciar pequeñas extravasacionesque pudieran estar ocultas con la vejiga llena.

5.- Tomografía axial computada: De elección en pacientes con traumamúltiple, una vez resueltas las lesiones con riesgo vital y en quien sesospecha la presencia de otras lesiones abdominales (reemplaza a lapielografía). Generalmente se efectúa una serie precoz, simultánea conla inyección del contraste (Angio-TAC), y luego una serie tardía paraestudiar la eliminación renal del contraste y visualizar la vía urinaria. LaTAC es actualmente el examen de elección en trauma abdominal, nosbrinda una excelente definición del estado funcional y anatómico delriñón y asimismo nos permite pesquisar eventuales lesiones asociadas.

5.- TRAUMATISMO RENALSe acompañan con gran frecuencia de lesiones asociadas de otros órganos.

Se los clasifica en cerrados y penetrantes.

Trauma Renal PenetranteUn 15 a 20% de los traumatismos renales son penetrantes y alrededor del

8% de las heridas penetrantes del abdomen comprometen el riñón. Éstas puedenser por arma blanca o de fuego.

En las lesiones penetrantes por arma blanca el tratamiento quirúrgico esselectivo. Para esto es indispensable contar con un adecuado estudio de imágenesque defina la lesión. Si debido a la gravedad del paciente no hay tiempo paraefectuar estudios previos, el riñón lesionado no debe ser explorado en la laparotomía,a no ser que exista una hemorragia o hematoma expansivo y/o pulsátil que haga

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sospechar lesión vascular. El paciente debe ser estudiado con posterioridad o bienefectuar una pielografía intraoperatoria.

Los pacientes con lesiones penetrantes abdominales ocasionadas por armade fuego deben ser explorados quirúrgicamente. En los pacientes que se sospechacompromiso del aparato genitourinario, antes de explorar quirúrgicamente alpaciente es necesario efectuar una pielografía de eliminación, la que nos entregaráinformación adicional sobre el estado funcional del riñón contralateral, informaciónmuy importante si es necesario efectuar una nefrectomía. Si por la condiciónhemodinámica del paciente no fue posible efectuar un estudio previo a la cirugía,hay que considerar una o dos placas en la mesa de operaciones con un equiporadiológico portátil y usando doble dosis de medio de contraste, mientras sellevan a cabo los preparativos anestésicos o bien una vez controlada las lesionescríticas.

Traumatismo Renal CerradoEl manejo de estos traumatismo se basa en establecer un diagnóstico

anatómico precoz y preciso de las lesiones existentes.Los estudios de imágenes nos permitirán categorizar los pacientes según la

siguiente clasificación:1. Lesiones menores (85% del total)- Contusión renal.- Laceración cortical: disrupciones superficiales del parénquima sin com-

promiso del sistema colector o la médula renal profunda.- Disrupción del fórnix caliciar.- Hematoma subcapsular.2. Lesiones mayores (10% del total)- Laceración profunda.- Ruptura de la pelvis renal.- Fragmentación renal.3. Lesiones del pedículo (5% del total)- Trombosis de la arteria renal.- Avulsión del pedículo.

No más de un 5 a 10% de los traumatismos renales cerrados requerirácirugía.

Las lesiones menores son de tratamiento conservador, con observación yreposo, el que estará determinado por la evolución de la hematuria.

TratamientoIndicaciones absolutas de exploración renal durante la cirugía son:- La presencia de hematoma expansivo o pulsátil.- Hemorragia persistente; se relacionan con una laceración profunda del

parénquima renal o lesión de los vasos renales.- Lesiones del pedículo renal.

Indicaciones relativas- Extravasación urinaria: puede observarse en presencia de laceración de la

pelvis renal, extensión de una lesión del parénquima renal en el sistemacolector renal o más raramente por una avulsión de la unión ureteropélvica.La indicación de la exploración dependerá de la magnitud de laextravasación del medio de contraste observada en la pielografía o TACo de la presencia de un urinoma infectado.

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- Parénquima renal no viable: diagnóstico tardío de trombosis de arteriarenal. La trombosis arterial se produce general mente como consecuenciade caídas de altura, en las cuales la arteria es traccionada por efecto de lainercia. Esta lesión se caracteriza por poseer pocos síntomas, suele nohaber hematuria y su diagnóstico precoz dependerá de mantener un altoíndice de sospecha. Los pacientes deben ser intervenidos quirúrgicamenteantes de 12 horas de ocurrido el traumatismo, transcurridos 12 ó 14horas de isquemia la función renal es irrecuperable. En esta situación lanefrectomía no constituye una urgencia y su indicación va a estar dadapor el desarrollo posterior de hipertensión.

- Estadificación incompleta.

CirugíaEl abordaje de estos pacientes será a través de una LMSIU amplia que

permita la exploración de toda la cavidad abdominal y tratar las posibles lesionesasociadas.

Antes de abrir la fascia de Gerota es imprescindible tener un buen controlvascular del riñón. Para esto hay que disecar el pedículo renal, el cual se aborda através de la raíz del mesenterio, entre el ángulo de Treitz y la vena mesentéricainferior. Se levanta en este punto la tercera porción del duodeno y se lleva ladisección cranealmente por el plano de la aorta, hasta controlar con una cintavascular la vena y arteria del lado afectado. Efectuada esta maniobra, es posibleabrir y evacuar el hematoma, para proceder a la evaluación y eventual reparación.Dependiendo de las condiciones generales del paciente, el tipo de lesión, laexperiencia del cirujano y la presencia de un riñón contralateral funcionante, sepodrá realizar sutura de la lesión, nefrectomía parcial o total.

6.- TRAUMATISMOS URETERALESLa lesión de los uréteres es rara, más frecuente en trauma penetrante (90%

por proyectil) y lesiones yatrogénicas.Para el manejo de estas lesiones, cualquiera sea su etiología, lo fundamental es

efectuar el diagnóstico en el período postraumático inicial. La hematuria es un signofrecuente, pero no constante.

La pielografía de eliminación es de gran utilidad y mostrará extravasación uobstrucción.

Si la lesión pasa inadvertida se manifestará tardíamente como un cuadroabdominal anodino, con fiebre, ileo y masa en el flanco que corresponde al urinoma(colección retroperitoneal de orina). Suele haber también hidroureteronefrosis asociada.

Efectuado el diagnóstico, la vía urinaria lesionada debe ser reconstituidaquirúrgicamente. La técnica a emplear dependerá de la oportunidad del diagnóstico,de la altura de la lesión y de las condiciones locales. Hay que efectuar una completadebridación del tejido no viable y reparar con suturas impermeables y anastomosissin tensión. Debe usarse material reabsorvible, ácido poliglicólico o catgut cromado.Idealmente debe protegerse la sutura con la instalación de un catéter Pigtail y drenarel lecho operatorio. Si no se dispone de un catéter de este tipo, derivar proximalmentela orina y drenar ampliamente el lecho operatorio.

En lesiones del tercio distal del uréter lo ideal es el reimplante ureterovesicalcon túnel submucoso antirreflujo. Si es necesario movilizar la vejiga para que eluréter llegue sin tensión, se recomienda una pexia de la vejiga al tendón del Psoas consutura no absorbible (vejiga psoica).

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En lesiones del tercio medio se puede efectuar una anastomosis término-terminal espatulada, idealmente intubada con un tutor de autorretención (Pigtail)usando material absorbible fino.

En el tercio proximal, lo recomendable es movilizar y descender el riñónefectuando una pieloplastía desmembrada, protegida por la colocación de un pigtailo en su defecto por una nefrostomía.

Si la lesión ureteral no está asociada a otras lesiones abdominales que requieranreparación quirúrgica, el paciente idealmente debiera ser trasladado a un Serviciode Urología, siempre que el traslado se efectúe oportunamente. Lo mismo esválido frente a lesiones diagnosticadas tardíamente. En este último caso, si no esposible el traslado al Servicio de Urología correspondiente y las condicioneslocales hacen prever una reconstrucción poco satisfactoria, debe efectuarse unanefrostomía convencional o percutánea, inicialmente.

7.- TRAUMATISMOS VESICALESPueden ser penetrantes o cerrados; habitualmente, estos últimos están

vinculados a trauma de alta energía. El 70 a 80% de los traumatismos vesicales nopenetrantes se asocian con fractura de pelvis y el 5 a 10% de las fracturas de pelvisse acompañan de lesión vesical.

La ruptura puede ser intraperitoneal, extraperitoneal o mixta y dependerádel mecanismo y circunstancia del accidente.

El diagnóstico debe ser sospechado en toda fractura de pelvis. Habitualmenteel mecanismo es por compresión lateral, donde la pared vesical es perforada porespículas óseas de las ramas del arco pubiano fracturado.

Los síntomas y signos que sugieren la presencia de esta lesión son dolorabdominal o hipogástrico, presencia de íleo adinámico y signos de irritaciónperitoneal. En el 80% de los casos hay hematuria macroscópica, en un 10%microhematuria y en un 10% no hay hematuria. El diagnóstico se confirma conuna cistografía.

Establecido el diagnóstico, la ruptura debe ser reparada quirúrgicamente. Lavejiga debe ser abierta longitudinalmente por la cara anterior y examinada por suinterior, evaluando los orificios ureterales y el cuello vesical. El hematoma pelvianoperivesical no debe ser explorado.

La vejiga se repara con material reabsorvible. Si hay lesión del cuellovesical, éste debe ser reparado.

La orina debe ser derivada mediante una sonda uretrovesical y una cistostomíasuprapúbica gruesa, las que se mantienen durante 7 a 10 días.

Las lesiones extraperitoneales, dependiendo de la extensión de la lesión,pueden ser tratadas conservadoramente con sonda Foley uretrovesical por dossemanas. Esta conducta obliga al monitoreo constante de la evolución del pacientey de la lesión. Si el paciente debe ser explorado quirúrgicamente por una lesiónabdominal, la vejiga debe ser reparada en el mismo tiempo quirúrgico.

8.- TRAUMATISMOS URETRALESSe clasifican según su localización en lesiones de uretra anterior (distales al

diafragma pelviano) o de la uretra posterior (a nivel del diafragma pelviano oproximales a él). El traumatismo de uretra posterior se asocia frecuentemente afractura de pelvis, mientras que los de uretra anterior se asocian más frecuentementea caídas a horcajadas.

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La lesión puede consistir en una contusión uretral, sección parcial o completacon diferentes grados de separación de sus cabos.

El signo más significativo en la evaluación clínica es la presencia de sangreen el meato uretral (uretrorragia). Otros signos que sugieren la presencia de unalesión uretral son: hematoma escrotal, próstata ascendida en el tacto rectal,imposibilidad de orinar espontáneamente.

El diagnóstico se confirma con una uretrografía.El pasaje de la sonda Foley no descarta la presencia de una lesión uretral

(pacientes trasladados desde otro centro). En estos casos la uretrografía debe serefectuada sin retirar la sonda, introduciendo por el meato uretral, entre la sonda yla uretra, un Teflón 16 G o 18 G, a través de la cual se inyecta el medio decontraste. Si se comprueba lesión uretral la sonda debe ser mantenida durante dossemanas.

En lesiones parciales el tratamiento consiste en la colocación de unacistostomía suprapúbica, que debe ser mantenida durante 10 días, momento en elcual se debe efectuar una uretrografía de control.

En las lesiones completas de uretra posterior el tratamiento puede serdiferido o inmediato (especialista). En la reparación diferida se efectúa solamenteuna cistostomía, extraperitoneal. La uretra se repara 3 a 6 semanas después. Si elpaciente requiere ser explorado por la presencia de otras lesiones abdominales,puede efectuarse realineación inmediata de la uretra con una sonda Foley. La vejigase incinde longitudinalmente por su cara anterior y se localiza digitalmente através de ella el cabo proximal de la uretra seccionada. Por el meato urinario seintroduce un Bernicke que se pasa suavemente hasta la vejiga. En el extremo distaldel Bernicke se amarra la punta de una sonda Foley que es desplazada suavementehasta la vejiga.

En las lesiones de uretra anterior, parciales, el tratamiento es conservador,intubando la uretra bajo visión radioscópica con una sonda Foley que se deja por2 semanas.

En las lesiones de uretra anterior, completas, el tratamiento de elección es lareparación inmediata por un especialista o bien drenaje vesical por cistostomíasuprapúbica.

9.- TRAUMATISMO DE GENITALES EXTERNOSPérdida de piel genitalLa pérdida cutánea puede ser total o parcial y comprometer el pene, el

escroto o ambos.El manejo depende de: la presencia y gravedad de las lesiones asociadas, el

tiempo transcurrido desde el accidente y la viabilidad de los tejidos vecinos.La reparación primaria está indicada en pacientes estables, con heridas

limpias y sin mortificación de los tejidos remanentes.En pacientes con lesiones asociadas graves, si han transcurrido más de 8

horas desde el accidente o si no hay una demarcación entre el tejido viable y noviable, la herida debe manejarse abierta para efectuar reconstrucción diferida.

Cobertura PeneanaEl desforramiento peneano total se trata con injerto libre de piel obtenidos

de la cara anterior del muslo. En pacientes sexualmente inactivos o presencia de

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contaminación extensa se usan injertos epidérmicos delgados (8 a 12 milésimasde pulgada). En pacientes sexualmente activos y heridas con contaminaciónescasa se usan injertos dermo-epidérmicos gruesos (16 a 18 milésimas depulgada).

Pérdidas parciales de piel del pene pueden ser cubiertas con colgajoslocales y cierre directo.

En defectos proximales, circunferenciales, se debe resecar toda la piel hastael surco balánico y reemplazarla por un injerto dermo-epidérmico.

Cobertura EscrotalSi la pérdida de piel es parcial, debe conservarse todo remanente de piel

escrotal en buenas condiciones de vitalidad y efectuar cierre directo mediantemovilización de colgajos locales, previo aseo.

Si las condiciones generales o locales impiden la reconstrucción primaria ylos testículos deben permanecer expuestos deben protegerse transitoriamentealojándolos en bolsillos que se crean bajo la piel de los muslos. En forma diferidaserá necesario efectuar injerto dermo-epidérmico expandido, en malla, o bienmovilización de colgajos desde el muslo (especialista).

Traumatismo del PeneSon debidos a trauma penetrante (arma blanca o de fuego), ruptura de

cuerpos cavernosos o amputación peneana.Fractura Peneana causada por la ruptura de la túnica albugínea de los cuerpos

cavernosos estando el pene en erección, habitualmente en el curso de actividadsexual. Un 20% se acompaña de lesión asociada de la uretra, la que debe serreparada simultáneamente.

El tratamiento es quirúrgico, con abordaje a través de una incisióncircunferencial subcoronal retrayendo la piel hacia la base del pene hasta encontrarla ruptura, la que debe ser reparada con sutura continua de material absorbible,ácido poliglicólico o PDS 3-0. Es recomendable efectuar una circuncisión al finaldel procedimiento, para evitar el edema prepucial.

En caso de ruptura pequeña sin compromiso uretral se puede utilizar unaincisión lateral longitudinal justo sobre la ruptura, lo que permite reparar la lesióny evitar una disección muy extensa.

La amputación del pene es excepcional. Se debe debridar los bordes de lalesión, cerrar los cuerpos cavernosos y realizar uretroplastía.

Trauma Escrotal CerradoLas principales causas de trauma escrotal son puntapiés, caídas a horcajadas

y accidentes en motocicleta.En el trauma escrotal puede observarse: hematocele (hemorragia dentro de

la túnica vaginal), hematoma escrotal (hemorragia entre las capas del escroto),hematoma intratesticular (hemorragia dentro del testículo).

Al examen de ingreso se observa aumento de volumen escrotal, edema ydolor, lo que dificulta la evaluación clínica. Son frecuentes la presencia de náuseasy vómitos.

La ultrasonografía escrotal es capaz de determinar si el testículo está intactoo roto.

Si no se dispone de ecografía y ante la sospecha de ruptura testicular o

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hematocele el diagnóstico se basa en la palpación. En estos casos es de gran ayudaefectuar un bloqueo anestésico regional infiltrando el cordón espermático con 5 a10 ml de Lidocaína al 2%. Si hay duda el escroto debe ser explorado.

La exploración quirúrgica se realiza a través de una incisión escrotal. Elhematoma escrotal y hematocele deben drenarse. La ruptura testicular se reparadebridando el parénquima testicular extruído y desvitalizado; luego de obtenerhemostasia, se procede a cerrar el desgarro en la túnica albugínea mediante suturacontinua de catgut cromado 3-0. La túnica vaginal y las capas escrotales sesuturan con catgut fino. Si es necesario, se puede dejar un drenaje de penrose oaspirativo tipo Hemovac, el que se retira 24 a 48 horas después.

Si el testículo está dislocado en la región inguinal y no es posible reducirlomanualmente, debe ser explorado por vía inguinal y reparado, si está roto.Posteriormente se le regresa al escroto fijándolo mediante una orquiopexia estándar.Si se trata de un hematoma intratesticular, debe ser drenado sin debridar en excesoel parénquima que lo rodea y con cuidadosa hemostasia de los puntos sangrantes.

Heridas Genitales por Arma de FuegoSe debe descartar la presencia de una lesión uretral y de otras lesiones

asociadas, vascular de extremidad inferior, intrabdominal, rectal, másfrecuentemente.

La ultrasonografía escrotal es de gran ayuda en la evaluación de las lesionesescrotales.

El tratamiento es quirúrgico y consiste en aseo de la herida, hemostasia yreparar el daño. El tejido necrosado debe ser removido, lo que debe ser conservador,debido a que los tejidos genitales tienen una muy rica irrigación, preservando así elmáximo posible de tejido funcional.

Las lesiones causadas por proyectil de alta velocidad o por escopeta aquemarropa producen destrucción tisular masiva. Se acompañan frecuentementede lesiones asociadas y alta mortalidad. Inicialmente debe efectuarse aseo yhemostasia de la herida, la que se manejará en forma abierta, ya que se requieretiempo para la delimitación del tejido que se va a necrosar.

Traumatismos de Genitales FemeninosGeneralmente son secundarios a traumatismo sexual o traumatismos

perineales con o sin fractura de pelvis, que pueden causar desgarro de la vulva y/o de la vagina. Debe descartarse compromiso asociado de la uretra, de la vejiga odel recto.

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ESGUINCE DE TOBILLO

1.- DEFINICIÓNLesión con desgarro de magnitud variable en el aparato cápsulo-ligamentoso

de la articulación del tobillo.Los esguinces son más frecuentes en jóvenes y adultos jóvenes.Se producen, ya sea por accidentes deportivos, laborales o en actividades

cotidianas. Afectan con mayor frecuencia al ligamento peroneo astragalino anteriordel tobillo.

2.- ANATOMÍALa articulación del tobillo está formada por los extremos inferiores de la

tibia y peroné, proporcionando una cavidad en la que rueda la parte superior delastrágalo.

Esta articulación está rodeada de ligamentos:Ligamento deltoideo

- Medial, triangular de base inferior.- Desde el borde inferior del maléolo medial hasta el escafoides tarsiano y

borde posterior del astrágalo. (parte tibioescafoidea, tibioastragalinaanterior, tibiocalcánea y tibioastragalina posterior).

Ligamentos laterales- Ligamento peroneocalcáneo:

- Desde vértice maléolo peroneo hasta parte media cara lateral calcá-neo.

- Ligamento peroneoastragalino anterior:- Desde borde anterior del maléolo peroneo hasta cuello del astrágalo.

- Ligamento peroneoastragalino posterior:- Desde borde posterior maléolo peroneo hasta tubérculo lateral de la

apófisis posterior del astrágalo.La mortaja queda sujeta por los ligamentos tibioperoneo anterior y posterior.

3.- CLASIFICACIÓN:Grado I : distensión ligamentosa, leveGrado II : rotura parcial ligamentosa, moderadoGrado III : rotura completa cápsulo-ligamentosa, grave

4.- CUADRO CLÍNICO:- Es importante determinar mecanismo de la lesión, inversión o eversión

del pie. La causa más común es la inversión de pie y el ligamento que másse lesiona es el peroneo-astragalino anterior. También la actividad que sedesarrollaba en ese momento (caminar, correr, bajar escalera), incapaci-dad funcional (pudo seguir caminando o no).

- Examen físico:Dolor: de intensidad variable, a la palpación en el sitio del ligamentoroto.Equimosis: aparecen dentro de las 1ª horas.Aumento de volumen: puede ser instantáneo o progresivo.Signo de deslizamiento anterior: determina lesión del ligamento peroneo-

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astragalino anterior: paciente sentado con los pies colgando, colocar unamano en la superficie anterior de la parte inferior de la tibia y sujete elcalcáneo con la palma de la otra mano. Luego empuje el calcáneo haciaadelante en relación a la tibia. Si existe deslizamiento se considera posi-tivo.Peloteo astragalino: determina lesión de la mortaja tibioperonea: se fijasólo la tibia con una mano y con la otra se toma el retropié, se movilizael retropié en sentido lateral. Si existe movimiento del astrágalo en rela-ción a la mortaja se considera positivo.

5.- RADIOLOGÍA:Dado que la lesión más frecuente es la del ligamento peroneoastragalino

anterior, un aumento de volumen en esta zona no es sinónimo de radiografía. Lossignos que hacen sospechar una lesión ósea son dolor peroneo alto (tercio medioy superior de la pierna), aumento de volumen y dolor en el borde posterior delmaléolo peroneo, dolor y aumento de volumen bimaleolar y dolor posterior (peritendón de aquiles, cuando se sospecha lesión del pilón tibial). Además si hayaumento de volumen doloroso en la base del primer metatarsiano o base del quintometatarsiano se debe complementar con radiografías AP y oblicuas de pie.

6.- TRATAMIENTO:Grado I:

Reposo por 2 días, pie en alto.Venda elástica diurna por 1 semana.AINEs por 5 días.Frío local las primeras 24 horas, luego calor local.

Grados II y III:En general, los esguinces grado II se manejan con un vendaje elástico, tubigrip,

e indicación de control en el policlínico de traumatología de su sector. Los esguincesgrado III se manejan habitualmente con bota corta de yeso abierta por una semanay luego con una bota corta de yeso de marcha por dos semanas más (en el policlínicode traumatología de su sector).

ESGUINCE DE TOBILLO

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FRACTURA DE CADERA

1.- DEFINICIÓNLa articulación de la cadera es una enartrosis entre la cabeza femoral y la

superficie articular del acetábulo. La fractura de cadera involucra las fracturas deltercio proximal del fémur.

Existen dos grupos clásicos de pacientes con esta fractura: pacientes ancianoscon osteoporosis y con un mecanismo de energía menor y pacientes jóvenessometidos a traumatismos de alta energía.

2.- CLASIFICACIÓNLas fracturas de cadera se dividen en dos grupos principales:a.- Fracturas de cuello femoral (con alteración de la irrigación de la cabeza

femoral).b.- Fracturas intertrocantéreas.

Fracturas de cuello femoralClasificación de Garden (desplazamiento)Garden I : Fractura incompleta.Garden II : Fractura completa no desplazada.Garden III : Fractura completa. Desplazamiento menor al 50%.Garden IV : Fractura completa. Desplazamiento mayor al 50%.

Clasificación de Pauwels (estabilidad)Pauwels I : Ángulo entre horizontal y rasgo de fractura menor a 30 grados.Pauwels II : Ángulo entre 30 y 50 grados.Pauwels III : Ángulo mayor a 70 grados.

Fracturas intertrocantéreasClasificación de TronzoTronzo I : Estable, no desplazada.Tronzo II : Rasgo completo, sin o con desplazamiento mínimo, sin conmi-

nución de la pared posterior.Tronzo III :Desplazada, conminución de la pared posterior, espolón

telescopado.Tronzo IV : Espolón fuera de la diáfisis.Tronzo V : Rasgo invertido.

3.- DIAGNÓSTICOAnamnesis: antecedente de mecanismo de fractura. Dolor localizado en la

cadera o rodilla. Impotencia funcional.Examen físico: dolor a la palpación de la zona y al realizar movimientos

articulares de la cadera, principalmente durante las rotaciones. Puede existiracortamiento y rotación externa de la extremidad afectada.

Radiología: se necesita al ingreso una radiografía de pelvis AP y unaproyección axial de la cadera afectada. Si las radiografías no confirman el diagnósticocon alto índice de sospecha clínica, se debe evaluar el uso de TAC.

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4.- TRATAMIENTOToda fractura de cadera necesita resolución quirúrgica. Otro tipo de

tratamiento deberá ser una decisión conjunta entre los médicos del servicio einterconsultores correspondientes.

Fractura de cuello de femur- Paciente joven con fractura de cuello se debe realizar una reducción y

osteosíntesis de urgencia (antes de 6 horas).- Pacientes mayores con fracturas con poco desplazamiento debe intentarse

una reducción y osteosíntesis.- Pacientes mayores con fracturas desplazadas se debe realizar un recam-

bio protésico. El tipo de prótesis depende de las condiciones generalesdel paciente y de su edad fisiológica.

- Con una edad fisiológica menor de 75 años se debe optar por unaartroplastía total. Con una edad mayor de 75 años, por una artroplastíaparcial.

El momento operatorio se debe considerar como una urgencia y realizarsedespués de compensar al paciente.

Los métodos de osteosíntesis son variados (tornillos, placas, clavosendomedulares, clavo-placa, etc.) siendo de preferencia el uso de tornillos.

Fracturas intertrocantéreasTodo paciente necesita una reducción y fijación interna. El método de

preferencia es el uso de placas con tornillos deslizantes (DHS o DCS). Otrosmétodos no se descartan (placa condílea, clavos endomedulares, etc.) y deben serevaluados por los médicos del Servicio. La urgencia en el tratamiento de estaslesiones es la misma de las fracturas de cuello femoral.

FRACTURA DE CADERA

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FRACTURA EXPUESTA

1.- DEFINICIÓNEs aquella que presenta comunicación con el medio externo, ya sea a través

de una solución de continuidad cutánea o mucosa (recto, vagina).

2.- CLASIFICACIÓNLa complicación específica de la fractura expuesta es la infección, y los

factores más importantes para predecirla son la energía involucrada y lacontaminación local. En base a estos criterios se utiliza la clasificación de Gustilo:

Grado I: Baja energía y baja contaminación. Lesión superficial menor a1 cm, de bordes netos y compromiso de partes blandas leve.Grado II: Exposición mayor a 1 cm, sin colgajos. Moderado compromi-so de partes blandas. Conminución moderada y contaminación modera-da.Grado III: De alta energía y/o alta contaminación. Extensa lesión de piel,músculo y estructuras neurovasculares. Alto grado de contaminación.Existen 3 tipos:

a.- Aquellas en que hay una adecuada cobertura de partes blandas.b.- Aquellas que no tienen cobertura adecuada de partes blandas, yc.- Aquellas con lesión vascular que requieren reconstrucción vascular.

3.- DIAGNÓSTICOCertificación clínica y radiológica de fractura con comunicación al medio

externo a través de una solución de continuidad en piel o mucosas.

4.- TRATAMIENTO

A. En sitio del accidente1.- Cubrir con apósito estéril o paño limpio la herida o el segmento fractu-

rado expuesto.2.- Inmovilización provisoria idealmente con férula neumática, de Thomas

o en su defecto vendando a la extremidad indemne o con cualquier otroelemento. No se debe intentar reducir la fractura, sino solamente alinear.

3.- Compresión manual del sitio de hemorragia.

B. En box de urgencia1.- Evaluación general de lesiones vitales, si corresponde, de acuerdo a pro-

tocolo de manejo del politraumatizado.2.- Evaluación de complicaciones vasculares y neurológicas de la extremi-

dad comprometida.3.- Cubrir zona de exposición con apósito o paño estéril. Aseo de la extre-

midad. No tocar la periferia de la lesión para evitar contaminación.4.- Inmovilización provisoria adecuada: férula neumática, de Thomas, tabla

espinal.5.- Solicitud de radiografías en 2 planos que incluyan articulaciones por

sobre y bajo la fractura.6.- Con estos elementos efectuar una clasificación o diagnóstico primario de

acuerdo a la lesión ósea y al compromiso de partes blandas.

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C. En pabellón quirúrgico1.- Anestesia general o regional de acuerdo a las condiciones del paciente o

al segmento comprometido.2.- Profilaxis antibiótica: por vía endovenosa de acuerdo a la normativa

vigente en el Servicio de Traumatología. En las Grado I se debe cubrircocos gram positivos, en las Grado II y III se debe cubrir además bacilosgram negativos. Cubrir anaerobios en aquellos casos con lesión vascular,contaminación con tierra y en todas aquellas en las cuales se sospecheeste tipo de contaminación.

3.- Isquemia optativa según el caso, criterio y experiencia del traumatólogo.4.- Aseo quirúrgico con lavado de manos y tenida estéril del equipo quirúr-

gico para:a.-Lavado jabonoso de la extremidad en forma repetida.b.-Recorte de fanéreos, en caso necesario, del área periférica a la herida

de exposición.c.- Irrigación profusa de la herida con eliminación de cuerpos extraños

superficiales, usando soluciones estériles (fisiológico o Ringer) y, depreferencia en lesiones con contaminación importante, impulsadas apresión.

5.- Cambio de tenida estéril del equipo quirúrgico y preparación de nuevocampo estéril de la zona a intervenir.

6.- Debridamiento:a.- Remoción de cuerpos extraños y tejidos desvitalizados.b.- Ampliación de la herida traumática si es necesario para acceder al

foco, ya sea con incisiones longitudinales o en bayoneta.7.- Exploración y aseo del foco de fractura, retirando con curetas o gubia

zonas de impregnación ósea con sustancias extrañas. Excepcionalmentese eliminarán esquirlas óseas de tamaño moderado a grande si no estánadheridas a partes blandas.

8.- De preferencia, las heridas, se dejarán abiertas para cierre diferido amenos que éste pueda realizarse sin dejar bordes a tensión.

9.- Estabilización esquelética:Se efectuará de acuerdo a las condiciones y al tipo de lesión con elemen-tos simples como yesos o tracciones esqueléticas, osteosíntesis contornillos, placas, clavos endomedulares, clavos de Ender o fijacionesexternas con tutores. La estabilización será de regla en lesiones concompromiso vascular que requieran reparación para ofrecer al cirujanoun esqueleto estable.

5.- LAS TÉCNICAS DE OSTEOSÍNTESIS RECOMENDADAS SONExtremidad Superior- Mano:. agujas de Kirschner.- Antebrazo: osteosíntesis con placas.- Codo: osteosíntesis con tornillos y/o placas.- Húmero : osteosíntesis con placa.

Extremidad Inferior- Pie: agujas de Kirschner.- Diáfisis tibial: clavo endomedular no fresado o fijador externo.- Tibia articular: osteosíntesis con tornillos o placas.

FRACTURA EXPUESTA

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- Diáfisis de fémur: enclavado endomedular diferido, placa o clavoendomedular no fresado si hay indicación de OS inmediata.

- Fémur distal: osteosíntesis con clavo placa o tornillos condilares diná-micos (DCS).

Fijación ExternaEn las graves atrisiones de la pierna (fracturas expuestas tipo III de Gustilo),

el método de elección es la Fijación Externa, ya que permite el tratamiento oreconstrucción por etapas de estas graves lesiones.

El uso de la Fijación Externa en el fémur es más restringido, por las masasmusculares que tienen gran riesgo de infección en el trayecto de las púas.

Igual cosa ocurre con la Fijación Externa en el brazo y antebrazo.

FRACTURA EXPUESTA

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AMPUTACIÓN DE EXTREMIDADES

1.- DEFINICIÓNExéresis parcial o total de una extremidad, a través de una estructura ósea.

Cuando se realiza a través de una articulación se denomina desarticulación.

2.- CAUSAS- Vasculopatía periférica

En general están asociadas a enfermedades generales como la diabetesmellitus o la ateromatosis. Es necesario realizar una evaluacióncardiovascular previa al procedimiento quirúrgico. La indicación deamputación tiene como fin controlar o evitar la necrosis y la infección enpacientes irrevascularizables.

- Lesiones traumáticasSon la segunda causa de indicación de amputación, principalmente enmenores de 50 años, de sexo masculino, en extremidades inferiores (entiempos de paz). La indicación de amputación por lesiones traumáticases absoluta sólo cuando la irrigación del miembro y las estructuras ner-viosas y óseas están tan severamente dañada que es imposible su re-construcción.

- InfeccionesEn casos agudos o crónicos, especialmente cuando se trata de afeccionesque no responden al tratamiento médico ni quirúrgico conservador. Ejem-plo: gangrena gaseosa, osteomielitis (especialmente por su efectosistémico).

- TumoresEn tumoraciones benignas muy extensas y que comprometen la vitali-dad del miembro o en tumoraciones malignas sin evidencia de disemina-ción o cuando están ulceradas e infectadas o son causa de dolor impor-tante.

- Lesiones nerviosasCuando se presentan úlceras tróficas en un miembro sin sensibilidad ocuando estamos frente a un miembro inútil. En parapléjicos ytetrapléjicos se prefiere no amputar miembros inferiores ya que ayudanal equilibrio para su manejo en silla de ruedas y para distribuir el pesocorporal.

- Anomalías congénitasEn la infancia o niñez como corrección primaria de enfermedades conevolución natural conocida.

3.- PRINCIPIOS QUIRÚRGICOS DE LAS AMPUTACIONESA. Amputaciones cerradas

1.- Isquemia: dependiendo de la causa.2.- Nivel de amputación: elegir según vitalidad, funcionalidad, estado ge-

neral del paciente y posibilidades de rehabilitación.3.- Colgajos cutáneos: éstos han de ser de buena calidad (piel no dañada ni

en su estructura ni en su sensibilidad). No tendría importancia la posi-ción de la cicatriz, pero ésta no debe estar adherida al hueso subyacente.Se deben evitar partes blandas redundantes (orejas de perro).

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4.- Músculos: se seccionan distales al nivel de sección ósea planeado, demodo que se puedan retraer (5 cm. distal a sección ósea) para suturarlosal hueso o a músculos yuxta puestos. Las mioplastías están contrain-dicadas en las vasculopatías periféricas. Se debe biselar el músculo si esnecesario.

5. Nervios: se deben aislar, someterlos a una tracción suave paraseccionarlos 2 a 4 cm sobre el nivel de sección ósea, limpiamente con elfin que se retraigan. Las infiltraciones locales con anestésicos, alcohol yrecubiertas no impiden las complicaciones.

6. Vasos: se deben aislar y ligar. Los vasos principales son sometidos adoble ligadura con material irreabsorvible y por separado.

7. Hueso: no se debe denudar excesivamente (al eliminar circulaciónperióstica se pueden favorecer secuestros). Se resecan prominenciasóseas no almohadilladas. Se liman bordes cortantes (especialmente caraanterior de la tibia y estiloides radial).

8. Sutura de aponeurosis y piel.

B. Amputaciones abiertasLa piel no se sutura. Es la primera de al menos dos intervenciones (cierre

secundario). El propósito es prevenir o tratar infecciones.Indicaciones: infecciones graves, heridas traumáticas severas, contaminadas.

Tratamiento antimicrobiano de acuerdo a normas.

Hay dos tipos generales:1. Las amputaciones abiertas con colgajos invertidos.2. Las amputaciones abiertas circulares.

Todo paciente amputado se debe derivar a un Servicio deRehabilitación.

Complicaciones:- Hematoma.- Infección: especialmente en vasculopatía periférica.- Necrosis de bordes: tratamiento expectante. Si es amplia, se plantea

reamputación.- Contracturas: se indican ejercicios de fortalecimiento muscular y movi-

lización articular.- Neuromas.- Sensaciones fantasmas perturbadoras pero raramente dolorosas

(neuromas, alteraciones sicológicas, bloqueos nerviosos).- Distrofia simpática-refleja.

4.- PRINCIPIOS GENERALES EN LAS AMPUTACIONESA. Indicaciones

1.- Destrucción masiva e irreparable de todos los elementos nobles delmiembro.

2.- Reamputación en nivel superior.

AMPUTACIÓN DE EXTREMIDADES

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B. Tratamiento primarioAseo quirúrgico, antibioticoterapia, medidas generales, reanimación.

C. Técnica y nivel de amputaciónCadera: desarticulación.Muslo: 13 cm bajo trocánter mayor y hasta 10 cm sobre la interlínea

articular de la rodilla.Rodilla: desarticulación.Pierna: unión músculo-tendinosa del gastrocnemio, con una longitud de la

tibia de 13 a 17 cm. Los muñones menores a 7 cm no son funcionales. El peroné sedeja 2 a 3,5 cm más corto.

Pie: ortejos se amputan sin mayores problemas. La amputación del halluxocasiona molestias al correr, la amputación del 2° ortejo genera un hallux valgussecundario. En el caso de requerirse, se puede realizar una amputacióntransmetatarsiana (mientras más distal mejor tolerada), con cobertura de pielplantar. Las amputaciones del pie más proximales dan un pie equino por lo que sedeben asociar a tenotomías (2°tiempo).

Dedos: mantener mano básica, es decir, un tope radial y uno cubital.Muñeca: se amputa a ese nivel.

AMPUTACIÓN DE EXTREMIDADES

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QUEMADURAS

1.- DEFINICIÓNLas quemaduras son lesiones tisulares causadas por diferentes agentes

térmicos (físicos o químicos).

2.- CLASIFICACIÓNA. Superficie quemada: debe aplicarse la regla de los 9, sobre un esquema de

la superficie corporal total.B. Profundidad de la quemadura:

- Quemadura A o superficial: lesión rosada y húmeda.- Quemadura AB o intermedia: lesión blanquecina y levemente húmeda.- Quemadura B o profunda: lesión blanco amarillenta, pardusca o negra y

seca.

3.- INDICE DE GRAVEDADDebe considerar la superficie y la profundidad de la lesión, de acuerdo al

siguiente esquema: sumar superficie quemada tipo A multiplicada por el factor 1,superficie quemada tipo AB multiplicada por el factor 2 y superficie quemadatipo B multiplicada por el factor 3. Al producto se le suma la edad. Si el pacientees menor de 20 años (entre 15 y 19 años), se sustituye la edad por la cifra queresulta de restar la edad de 40 (40-edad). El producto final es el Indice de gravedadde Garcés.

I.G.= (Q.A x 1 + Q.AB. x 2 + Q.B x 3) + Edad

Un factor adicional de gravedad es la injuria respiratoria por inhalación deaire caliente y productos derivados de la combustión.

4.- CONSIDERACIONES TERAPÉUTICAS- Ante un paciente que presenta una injuria producida por un agente

calórico, eléctrico o cáustico, se deberá evaluar la extensión o superficie,la profundidad y la localización.

- Lesiones leves son aquellas de tipo A, con una superficie igual o inferioral 5% de la superficie corporal (1% equivale aproximadamente a lasuperficie de la palma de la mano del paciente) que no comprometanzonas especiales como son: cara, manos, genitales o periné y personasancianas. Estos pacientes deberán ser atendidos por el médico de turnode urgencia quien, en caso de duda, deberá recurrir al médico especialistadel Servicio de Quemados.

- La curación de una quemadura leve deberá ser efectuada por la enfermeraen el Box de Urgencia, con la técnica normada, administrando previa-mente la analgesia requerida e indicada por el médico. Deberá debridarlas flictenas y asear, cubriendo posteriormente la lesión con: gasavaselinada (tipo Jelonet o similar) si se trata de una quemadura reciente,superficial y de aspecto limpio. Si se trata de una quemadura más pro-funda o con aspecto contaminado, la cobertura se hará con sulfadiacinade plata (platsul) o con furacin. Finalmente, colocará apósitos, de modode proteger completamente la superficie quemada.

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- Las lesiones producidas por agentes químicos cáusticos deberán serlavadas profusamente con agua corriente. Luego efectuar curación consuero fisiológico y cubrir.

- Lesiones dérmicas de contacto, o epidermolisis, son habitualmente pro-ducidas por agentes químicos derivados de los hidrocarburos (querose-no, gasolina). Deberán ser tratadas como quemaduras tipo A.

- Lesiones producidas por acción del frío o congelamiento deberán serconsideradas como quemaduras tipo B y evaluadas por el médico espe-cialista del Servicio de Quemados.

- Las quemaduras por acción de la corriente eléctrica serán evaluadas porel médico especialista, quien decidirá la conducta a seguir. A todo pacien-te que haya sido víctima de descarga eléctrica se le deberá tomar en elBox de Urgencia un electrocardiograma.

- Ante un paciente quemado que presente características de gravedad sedeberá recurrir en forma obligatoria al médico especialista, quien será endefinitiva el que evalúe y decida la conducta a seguir.

5.- LOS CRITERIOS DE GRAVEDAD SON1. Quemaduras de espesor parcial de piel Tipo A y AB que abarquen más

del 20% de la superficie corporal. Presentan inestabilidad hemodinámica.2. Quemaduras de espesor total de la piel o Tipo B que abarquen más del

10% de la superficie corporal. Requieren cirugía precoz.3. Quemaduras eléctricas. Son profundas y suelen presentar lesiones agre-

gadas. Pueden requerir fasciotomías.4. Quemaduras químicas (álcalis o ácidos). Suelen profundizarse.5. Quemaduras de la vía aérea, especialmente las asociadas a inhalación de

humo. Pueden requerir intubación precoz por edema de la vía aérea.Pueden evolucionar a un SDRA.

6. Quemaduras de localización especial, como: cara, ojos, orejas, manos,pies, periné y genitales. Requieren curaciones complejas y eventualcirugía precoz.

7. Presencia simultánea de otros traumatismos: TEC, fracturas, contusióntorácica y/o abdominal complicada.

8. Antecedente de enfermedad concomitante: diabetes, hipertensión arterial,accidente vascular encefálico, patología psiquiátrica. Considerar hospi-talización.

9. Personas ancianas. La edad es un factor que incide en forma negativa, amayor edad mayor gravedad para una misma lesión. Considerar hospita-lización.

10.Caso social. Considerar hospitalización.

Los pacientes quemados que poseen criterios de gravedad deben seratendidos en el Box Recuperador de acuerdo con el protocolo de manejo inicial delpaciente traumatizado.

- A todos los pacientes quemados se les debe administrar vacunaantitetánica, salvo a aquellos que hayan sido inmunizados anteriormen-te, de acuerdo a la norma vigente del Ministerio de Salud.

- Los pacientes ambulatorios serán derivados para control al consultoriomás próximo a su domicilio con formulario de Interconsulta. El primercontrol debe ser programado para 48 a 72 horas después de la atenciónde urgencia. El paciente debe recibir indicaciones de reposo y analgesiaoral antes de abandonar el box de urgencia.

QUEMADURAS

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HERIDAS DE LA PIEL

1.- DEFINICIÓNEs la interrupción de la barrera cutánea dérmica producto de un agente

traumático externo. Puede ser de distinta magnitud y de su adecuado manejoinicial dependerá que su recuperación sea la mejor y más rápida posible.

Al enfrentarnos a un paciente politraumatizado con heridas múltiplesasociadas, debemos evaluar y tratar inicialmente la urgencia vital con el ABC deltrauma, luego se deberá realizar el manejo de ellas.

2.- CLASIFICACIÓN1. Abrasivas.2. Netas, (cortantes, punzantes).3. En bisel.4. Con pérdida de sustancia.5. A colgajo.6. Complejas.7. Mutilantes.8. Por arma de fuego.

1. Heridas AbrasivasDefinición: Aquellas producidas por arrastre o fricción de la piel. Su

mecanismo de producción, más frecuente, es el roce sobre superficie dura e irregular(pavimento). Se caracterizan por tener el aspecto de erosiones más o menosextensas con diversos grados de profundidad y a su alrededor la piel está conaspecto de mortificación.

Pronóstico: El pronóstico es incierto en los primeros días ya que el verdaderodaño producido se hace evidente en días o semanas. Se forma una placa denecrosis cutánea, de tamaño y profundidad variable, desde superficial, que sólocompromete epidermis o parte del dermis y que se recuperará por epidermización,hasta las más profundas, en que se destruye la dermis en su totalidad y/o llega alcelular, lo que demandará un injerto para su reparación.

Tratamiento: Aseo quirúrgico. Debe prepararse la zona idealmente conpovidona jabonosa, clorhexidina (según norma) o suero fisiológico en alérgicos.La piel debe ser pincelada previamente con el mismo antiséptico que se usará enel aseo quirúrgico.

Anestesia local, regional o general dependiendo del caso.Aseo prolijo de las zonas vecinas y luego de la herida con suero fisiológico

por arrastre y a presión hasta dejar limpios los tejidos (jeringa de 20 cc con agujaNº 21 amputada en su base). Extracción de cuerpos extraños y hemostasia prolija,seguido de una pincelación con povidona y dejar descubierta si la herida essuperficial. Si la herida es más profunda se dejará cubierta con jelonet (gasaenvaselinada) para mantener húmeda la zona, reforzada con apósitos abundantespara contener el exudado, los que se cambian cada 3 a 4 días.

2. Heridas Netas (cortantes, punzantes).Definición: Herida que tiene sus bordes regulares, simétricos con los del

lado opuesto y que al afrontarse coinciden en forma congruente. Ej.: herida

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quirúrgica, por arma blanca, por vidrios, metales, etc. Debe descartarse lapenetración a cavidades, las que deberán seguir las normas correspondientes.

La penetración a cavidades es un signo de mal pronóstico.Tratamiento:1. Anestesia local, regional o general.2. Aseo prolijo de las zonas vecinas y de la herida con suero fisiológico por

arrastre hasta dejar limpios los tejidos (jeringa de 20 cc. con aguja Nº 21amputada en su base), con extracción de cuerpos extraños y hemostasiaprolija.

3. Cierre por planos desde la profundidad, con sutura fina, adecuada yreabsorvible.

4. Sutura con material reabsorvible del subdermis para afrontar prolijamentela dermis y sutura intradérmica o a punto separado. Reforzar con telamicropore los bordes para disminuir la tensión de ellos. En cuerocabelludo se deja al aire sin gasas ni apósitos. Estos puntos se retirandependiendo del lugar y la edad. En cara se retiran entre los 3 a 7 días, encuerpo entre los 10 a 14 días. En dorso, palma de las manos y planta delos pies se retirarán a los 15 a 21 días.

3. Heridas en BiselDefinición: Aquellas producidas por elementos cortantes, cuyo corte es

oblicuo con respecto al plano de la piel y que, por lo tanto, tiene bordes de distintoespesor.

Pronóstico: Si estas heridas son suturadas en la forma habitual, el bordemás delgado tiene tendencia a retraerse, resultando una cicatriz muy defectuosa yantiestética.

Tratamiento: Una vez anestesiada y aseada según esquema, se debe trans-formar la herida en neta, resecando verticalmente ambos bordes de la herida,después de lo cual se practica el cierre en las condiciones descritas anteriormente.

4. Heridas con Pérdida de SustanciaDefinición: Aquellas en que hay pérdida de piel o tejidos subyacentes, por

la acción del agente vulnerante. Ej.: trauma, mordedura de animal o humana.Pronóstico: Si la herida se encuentra muy sucia, después de realizar el aseo

ya descrito se debe dejar ampliamente abierta, cubierta con gasa húmeda y sellada.Pasadas 48 a 72 hrs., descartada la posible infección, se descubre para realizartratamiento definitivo.

Tratamiento: Los mejores resultados estéticos se obtienen, cuando seemplea la piel vecina a la lesión para efectuar su cierre con un colgajo de vecindad.Si esto no es posible se deberá colocar injerto dermoepidérmico.

5. Heridas a ColgajoDefinición: Se caracterizan por la solución de continuidad de la cubierta

cutánea, que puede comprometer tejidos profundos, aponeurosis, músculos. Estasheridas son irregulares, anfractuosas, con fondos de saco de tamaño variable, elcolgajo puede tener un espesor variable (delgado o grueso), con pedículo ancho oangosto. Dependiendo de estas características será su evolución.

HERIDAS DE LA PIEL

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Tratamiento: Una vez realizado un prolijo aseo y hemostasia, los colgajosmortificados se resecarán, realizando si es posible un avance de tejidos vecinos, oinjerto dermoepidérmico en pabellón. Si el colgajo es vital se sutura sin dejartensión en los bordes. Si el colgajo es delgado, es preferible resecarlo y transfor-marlo en un injerto de piel total extirpando en su totalidad el tejido graso subdérmicoy suturándolo sin tensión.

6. Heridas complejasDefinición: Heridas localizadas en zonas especiales de la cara, órbita,

párpados, nariz, pabellón auricular, labios o compromiso de estructuras talescomo nervio facial, conducto de Stenon, vasos arteriales o venosos, tendones,nervios, huesos y en otros territorios cuando hay compromiso de estructurasprofundas.

Tratamiento: Es fundamental un diagnóstico completo de este tipo deheridas, lo que definirá la conducta a seguir. En general deben ser tratadas enpabellón, por un equipo multidisciplinario: cirujano plástico, vascular, maxilofacial,traumatólogo.

7. Heridas MutilantesDefinición: Lesión que compromete todas las estructuras de un segmento

del cuerpo, generalmente producidas por accidentes laborales, accidentes de trán-sito o aplastamiento.

Tratamiento: Una vez tratadas las lesiones con riesgo vital y estabilizadoel paciente debe trasladarse a pabellón para efectuar un aseo quirúrgico prolijo yregularizar los segmentos afectados. La economía debe ser la regla, lo que permi-tirá cubrir segmentos óseos con colgajos locales, de ser posible o con bolsillos enotras regiones. De esta manera es posible conseguir muñones que más adelanteserán de utilidad.

8. Heridas por Arma de FuegoDefinición: Lesión de uno o más segmentos del cuerpo producto del im-

pacto de un proyectil, sus esquirlas o perdigones.Pronóstico: depende del tipo de arma, energía cinética, la distancia a que

fue disparada y el segmento corporal comprometido. Si se trata de un proyectil dealta velocidad, provocará una lesión mayor, secundaria al efecto de cavitación.

Tratamiento: El tratamiento de la lesión de los tejidos blandos consiste enel aseo del orificio de entrada y el de salida, si existe, resecando los bordescontundidos y sutura en tejido sano. Si existe una amplia laceración se deberárealizar aseo quirúrgico en pabellón, reparar lesiones, retirar cuerpos extraños ysuturar la pared por planos.

3.- RESUMENa.-Manejo de las Heridas de la Piel

- Identificación del tipo de herida: Selección adecuada del lugar y equipoquirúrgico que tratará al paciente. Si la herida es extensa debe ser tratada enpabellón quirúrgico por el equipo médico idóneo.

- Iluminación e instrumental adecuado.- Anestesia de acuerdo a la magnitud, localización y tipo de herida.

HERIDAS DE LA PIEL

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- Técnica aséptica.- Aseo prolijo con suero fisiológico, por arrastre y a presión.- Retirar cuerpos extraños.- Exploración digital, dependiendo de la ubicación, para confirmar pene-

tración a cavidades y reparación de las lesiones que existan.- Regularización de bordes contundidos o irregulares hasta llegar a piel

sana y bordes netos.- Sutura por planos, con el material adecuado.- Colocar tela micropore sobre la herida para aplanar y disminuir tensión

de los bordes.

b.-Manejo del Postoperatorio- Reposo, dependiendo de la localización de la herida.- Antibióticos: en heridas muy contaminadas o sucias.

Cloxacilina 1 gr i.v preoperatorio y continuar con 1 gr i.v c/6 hrs enpacientes hospitalizados, o cefazolina 1 gr i.v. preop. continuando con 1gr c/8 hrs por 24 horas.En heridas por mordedura de perro, Ampicilina -Sulbactam1,5 gr i.vpreop. y continuar con 2 comprimidos c/12 horas por 3 días.

- Analgésicos.- No mojar ni retirar la curación.- Control médico idealmente por su cirujano, si el paciente está hospitali-

zado, al 2° ó 3° día.- Retiro de puntos según su ubicación y condiciones especiales, en general:

- En párpados a los 3 días, mejilla 5 días.- En palma, planta y dorso a los 15 a 21 días.- En las demás localizaciones, a los 10 días.

- Dejar con tela micropore sobre cicatriz por 10 días.- Indicar uso de bloqueadores solares, en zonas expuestas del cuerpo,

factor 30 sobre la cicatriz por un lapso de 4 meses.- Masaje digital a partir de los 15 días y por un mes, evita fibrosis y

adherencia de la cicatriz a planos profundos.- Control postoperatorio alejado, donde corresponda, a las 3 a 4 semanas,

para evaluar evolución de la cicatriz.- Cirugía de eventuales secuelas cicatriciales deben ser evaluadas no antes

del 6° mes. La excepción la constituye las heridas que comprometenzonas especiales y que alteran la función de un órgano. Ej.: cierre palpebral,o zona labial.

c.-Factores que entorpecen la evolución adecuada y la cicatrización- Mal aseo de la herida.- Cierre a tensión.- Hematomas.- Humedad, maceración, infección.- Compresión circular, tensión.- Falta de inmovilización.

HERIDAS DE LA PIEL

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HERIDAS POR PROYECTIL: IMPLICANCIASMÉDICO- LEGALES

El cirujano de urgencia tiene una estrecha relación con la justicia. Las lesionestraumáticas, por sí mismas, constituyen un problema judicial, ya que, en torno allesionado o fallecido, se involucran autores, víctimas, familiares, policías ycompañías de seguro, entre otros actores, lo que implica necesariamente laintervención de la justicia. Considerado lo anterior, cada vez que se atiende un lesionado en el serviciode urgencia, el médico se transforma en un perito que debe calificar la gravedad dela injuria, información que llega al tribunal que debe investigar el hecho. Estoconlleva la obligación de registrar la atención y la posibilidad de ser citado altribunal.

Las heridas por proyectil plantean una serie de problemas médico-legalesen el sujeto vivo, que el clínico necesita conocer para apoyar eficazmente a lajusticia y al mismo tiempo evitar problemas derivados de la falta de conocimientosde balística, lo que podría ser interpretado como falta de acuosidad en este tema.Las armas que nos interesan en la práctica diaria son las cortas y livianas (aquellasen que su largo no excede los sesenta centímetros), las de proyectil múltiple y lasartesanales. Estas últimas son fabricadas sin normas, ni estándares habitualmenteconocidos, por los que introducen un factor de distorsión en las precisionesbalísticas y se alejan de los esquemas que se analizarán posteriormente. Tambiénpueden ser armas normales modificadas, como es el caso de las escopetas recortadasy las armas antiguas que tienen patrones de comportamiento desconocido.Es necesario hacer una anamnesis tan exhaustiva como las condiciones lo permitan,ya que conociendo las circunstancias en que fue recibido el disparo es posibleinferir las lesiones que se podría encontrar, aunque debemos recordar que losproyectiles no siguen líneas rectas dentro del cuerpo.

1.- CARACTERÍSTICAS DE UNA HERIDA POR PROYECTILUna herida por proyectil a corta distancia (entendido como tal de 60 a 80

centímetros) consta de un orificio anillo erosivo, causado por la limpieza sobre lapiel de los elementos que transporta el proyectil y la erosión que produce sobrelos planos más superficiales de la epidermis, un tatuaje constituido por gránulosde pólvora y metales del cañón que se dispersan hacia afuera del anillo erosivo yuna zona equimótica, por tratarse de un sujeto vivo que sangra con el impacto.Cuando el cañón esta apoyado no se aprecia tatuaje sino la marca del cañón sobrela piel y el tatuaje se expresa en los tejidos profundos (hueso).La herida inferida con cañón fuertemente apoyado sobre una superficie quedescansa sobre hueso tiene una disposición estrellada porque los gases despeganlos planos superficiales desde el hueso y el tatuaje se manifiesta en los tejidosprofundos. La herida por proyectil de larga distancia, entendida así aquella en que eldisparo se hace a más de 60 u 80 centímetros, sólo presenta el orificio y el anilloerosivo contuso, sin tatuaje. Evidentemente como todas las cosas en biología lasvariaciones son múltiples y dependen de numerosos factores.

El aspecto histológico corrobora lo expresado, en el sentido que se observaal microscopio una lesión de bordes irregulares, la infiltración sanguínea y los

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gránulos de distintas materias como pólvora sin quemar y restos metálicosprovenientes del cañón, en la piel y tejido celular subcutáneo.

2.- PROBLEMAS EN SUJETO VIVOLa primera obligación del cirujano es la asistencial, por lo que la labor

pericial que hemos enunciado queda normalmente postergada, al iniciarse el exameny tratamiento de un paciente gravemente lesionado.

La anamnesis no siempre es fiable, porque puede que el paciente no sepaque pasó, no recuerde o sencillamente oculte la información.

La herida sufre cambios por el lavado, el rasurado, la operación, la infeccióno puede confundirse con elementos de la cirugía de manera que muchas veces sólose cuenta con la descripción de quien lo vio inicialmente o del cirujano que operó.

Aún cuando se consideren los aspectos previamente expuestos, es posibleque el cirujano pueda aportar antecedentes útiles, porque en estos casos es elúnico que puede aportar datos fidedignos, antes que ocurran las alteracionescausadas por la atención del equipo de salud y los factores del paciente.

Es posible compatibilizar el aspecto asistencial con el médico legal. Sabemosque no todos los heridos por proyectil están en riesgo vital al momento de suingreso o al finalizar la operación por lo que es posible hacer una buena descripcióno tomar una fotografía. La evaluación del aspecto balístico, puede hacerse despuésde solucionar la emergencia, momento en que también es posible resecar un trozode piel que incluya la lesión y reservarla para estudio histolólogico, esteprocedimiento es sumamente breve y no afecta en nada el trabajo asistencial. Encambio es de utilidad judicial y evita grandes disquisiciones al momento de sercitado. La utilidad depende de la oportunidad, ya que todos éstos deben hacerse elmismo día y no postergarlo innecesariamente. En cuanto al orificio debe describirse su número, diámetro, forma, anilloscontuso - erosivos, tatuajes. Deben describirse la trayectoria del proyectil y losórganos comprometidos. Si existe salida del proyectil se hace una descripción dela herida de salida. Si el proyectil es recuperado, lo que no siempre es posible, debeconservarse cuidadosamente, esto significa manipularlo lo menos posible, nocubrirlo con gasas o algodón que agregan elementos extraños, no usar pinzas quedejan rayaduras que dificultan el peritaje y no lavarlos. El ideal es guardarlo enenvases usados de rollos de fotografía (los envases especialmente fabricados paraeste efecto son onerosos).

Los exámenes radiológicos, pueden entregar información que no es posibleobtener de otra forma, cuando los proyectiles se ubican en lugares inaccesibles yse decide abandonarlos in situ, por ejemplo calibre y otras características como suubicación.

Las vestimentas son de máxima importancia porque conservan elementosque aportan datos para peritajes balísticos, porque en ellas quedan los residuos ymanchas indicadoras de las características del disparo, del mismo modo tienenimportancia los accesorios como los cinturones, carteras, libros, etc. que portabael afectado. Estos elementos deben conservarse o ser entregados a la autoridadcompetente, previa firma de una constancia de su recepción.

Es tanta la trascendencia de esta parte de la atención que de no cumplirse,podemos ser acusados de obstrucción a la justicia, cargo grave que obviamente esnecesario evitar.

HERIDAS POR PROYECTIL: IMPLICANCIAS MÉDICO- LEGALES

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La policía, en ocasiones solicita algunas facilidades, como por ejemplo elacceso al fallecido mientras se encuentra en el hospital en espera del traslado alServicio Médico Legal. También les interesa el acceso al paciente vivo pero es másdifícil acceder a ello por razones obvias, aunque no hay objeciones legales niadministrativas para hacerlo. Se puede autorizar cuando las condiciones lo permitan.Esta interacción con la policía, también es útil para el clínico porque aporta datosimportantes acerca de las circunstancias del incidente y que pueden ser una ayudapara el diagnóstico y tratamiento.

En resumen, la colaboración del cirujano con la justicia consiste en consignartodos los datos que le sean aportados por el paciente o por terceros dejandoconstancia de quien los aporta y siempre en tiempo condicional (habría, sería)dado que al médico no le consta lo afirmado, sin agregar juicios de valor (se tratade un asaltante, delincuente).

En el examen es necesario describir, el o los orificios de entrada y salida,redactar un protocolo de operación bien detallado, tomar exámenes complementariosque sirvan para la clínica y la justicia, inventariar ropas y proyectiles y otorgarfacilidades a la policía, si el caso lo permite.

Debe proscribirse la mala costumbre de usar siglas y abreviaturas, que nosolo confunden al juez sino también a los colegas, que tratan de interpretarlas.

Finalmente, debe formularse un diagnóstico correcto y detallado.La alcoholemia, es un examen obligatorio y en lo posible test de drogas para

lo que basta una muestra de orina que puede enviarse al Servicio Médico Legal.

HERIDAS POR PROYECTIL: IMPLICANCIAS MÉDICO- LEGALES

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OCLUSIÓN ARTERIAL AGUDA PERIFÉRICA

1,. DEFINICIÓNA. Embolia:

Obstrucción de arteria por trombo originado en corazón, aorta o arteria másproximal. La obstrucción igualmente puede ser ocasionada por cuerpo extraño.

B. Trombosis:Oclusión por trombo formado in situ en arteria previamente dañada.

Localización:Arterias más frecuentemente ocluidas: femoral, ilíaca, poplitea, aorta. Menos

frecuente: axilar y humeral.

2.- CUADRO CLÍNICOA. Embolia:

Dolor, ausencia de pulso, palidez y disminución de la temperatura. Luego,alteraciones sensitivas, anestesia y parálisis, indicadores de isquemia grave coninicio de necrosis tisular.

B. Trombosis:En la trombosis el cuadro es menos dramático. Dolor menos severo,

sensación de adormecimiento de extremidad comprometida, cianosis, disminuciónde temperatura, ausencia de pulsos. Investigar antecedentes de ATE y claudicaciónintermitente de extremidades inferiores. Más frecuente en pacientes añosos. Evaluary comparar con extremidad contralateral evidenciando lesiones oclusivas oestenóticas.

C. DiagnósticoDebe ser precoz y certero, ideal antes de seis horas. Con anamnesis y

examen clínico se logra determinar.a.- Localización del proceso.b.- Alteración funcional.c.- Reversibilidad del proceso.d.- Conducta.Descartar IMA, arritmias, aneurismas, ATE y oclusión de otros territorios.

D. Métodos de apoyo diagnósticoGenerales:- Radiografía de tórax, electrocardiograma.- Hemograma, protrombinema, TTPK, electrolitos plasmáticos.- Estudio de la función renal con creatininemia y N. Ureico.- Si hay sospecha de infarto del miocardio: enzimas cardíacas y monitoreo

electrocardiográfico.Específicos:1.- Eco Doppler color. Si es de inmediato y no posterga la terapéutica.2.- Arteriografía. Si la embolia es clara y periférica no es necesaria. Sólo se

solicita si la embolia es aortoilíaca y no se ha podido precisar con Eco-

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Doppler y/o clínica el compromiso visceral. En la trombosis arterial esindispensable realizarla para definir conducta quirúrgica.La arteriografía intraoperatoria postdesobstruccíon o reconstrucción estáindicada sólo si hay dudas de que ella haya sido completa y efectiva.

3.- TRATAMIENTOA. En embolia

1.- Heparinización sistémica inicial con bolo ev de 5.000-10.000 U, una vezindicada la cirugía y realizada la anestesia. Continuar con infusión ev800-1.000 U/hora. Adecuar según TTPK.

2.- Corregir trastornos hemodinámicos y metabólicos.3.- Cirugía de urgencia (antes de las 6 horas). Anestesia local o raquídea, de

acuerdo a las condiciones generales.Incisiones clásicas de cirugía electiva y de acuerdo a territorio vascularcomprometido.Arteriotomía transversa. Tromboembolectomía con catéter de Fogartyhasta lograr permeabilidad proximal y distal adecuada y completa.Arteriorrafía con monofilamento polipropileno 5/0, 6/0 ó 7/0 segúndiametro arterial, sutura corrida.Arteriografía en pabellón de acuerdo a lo señalado anteriormente.Hemostasia. Sutura celular subcutáneo y piel corridos. Intradérmicos.Drenaje NO. Reversión de heparina NO. Continuar según TTPK.Antibioprofilaxis con cefazolina ev previo a la cirugía.Fasciotomía cuando la revascularización es tardía, más de seis horaso cuando existe edema severo y/o sospecha de síndrome compartimental.

B. En trombosis arterial1.- Heparinización sistémica reglada.2.- Arteriografía.3.- Si hay progresión o agravación de la isquemia en las horas siguientes,

realizar cirugía reconstructiva de acuerdo a los hallazgos angiográficoscon bypass definidos de cirugía electiva.En isquemia aguda vista tardíamente, con necrosis masiva irreversible:amputación de urgencia.

C. Equipo quirúrgico:En embolia: Cirujanos de turno designados por el jefe.En trombosis: Cirugía a realizar por cirujano vascular de servicio y/o turno.

D. Post operatorio:En embolia: continuar con heparina y luego anticoagulación oral al 2º- 3º

día postoperatorio, hasta corregir factor embolígeno.En trombosis: heparinización exclusivamente en reconstrucciones dístales.

Si hay isquemia crítica y/o hemorragia, reoperación inmediata.

OCLUSIÓN ARTERIAL AGUDA PERIFÉRICA

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TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

1.- DEFINICIÓNEs la formación de trombos intravenosos producida por la activación

intravascular de la coagulación, mediada por alteraciones del lecho vascular oenlentecimiento del flujo sanguíneo (o ambas), con la eventual complicación deembolia pulmonar.

2.- INTRODUCCIÓNLa trombosis venosa profunda (TVP) es una complicación relativamente

frecuente en cierto tipo de pacientes, que presentan determinados factores deriesgo. Tiene un 1% de mortalidad por sí misma y aumenta a un 10%, cuando seasocia a tromboembolía pulmonar.

3.- GRUPOS DE RIESGOA. Factores de Riesgo no Quirúrgicos

a. Antecedentes de trombosis venosa previa.b. Edad avanzada (mayor de 60 años).c. Inmovilización prolongada (más de tres días).d. Cáncer.e. Infarto miocárdico.f. Hemoconcentración.g. Poliglobulia: Hto > 50%.h. Trombocitosis: plaquetas > 500.000/mm3.i. Terapia estrogénica.j. Trombofilia:

i Déficit de: Antitrombina III, proteínas C y S, plasminógeno.ii Resistencia a la proteína C activada.iii Síndrome antifosfolípido primario.iv Hiperomocisteinemia.

k. Misceláneos: colitis ulcerosa, hemoglobinuria paroxística nocturna.l. Tetraplegias, paraplegias.m. Otros: obesidad, embarazo, enfermedad varicosa.

B. Factores de Riesgo Quirúrgicosa. Cirugía ortopédica y traumatológica:

i Cadera.ii Rodilla.iii Fractura más inmovilización.iv Politraumatizado.

b. Cirugía mayor, abdominal y pélvica.c. Cirugía urológica y transvesical.d. Cirugía ginecológica y obstétrica.e. Neurocirugía.

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4.- CLÍNICAA. Anamnesis

Debe sospecharse una TVP en un paciente que presenta cuadro de dolor yaumento de volumen de una extremidad inferior, de aparición relativamente súbitay que, además, presenta alguno de los factores de riesgo descritos anteriormente.

B. Examen físicoEdema unilateral de extremidades inferiores, palpación de cordón venoso

sensible, pérdida del bamboleo gemelar del lado comprometido, cianosis, dolor a ladorsiflexión del pie (signo de Hommans). Puede acompañarse de fiebre y malestargeneral.

5.- MÉTODOS DE APOYO DIAGNÓSTICOGenerales: puede haber una discreta leucocitosis, pero esto es inespecífico.

Aumento de los productos de degradación del fibrinógeno, con especial énfasis enel dímero D, cuyo aumento es patognomónico de TVP. No se describen otrasalteraciones de laboratorio en la TVP.

Imagenología: el examen de elección es la ecotomografía Doppler venosacolor, la que nos indica la ubicación, magnitud y estado de organización del trombo.Es no invasiva y de fácil acceso. En la eventualidad de la aparición de una emboliapulmonar, los exámenes de elección son la cintigrafía de ventilación /perfusión y elangio TAC de pulmón.

6.- TRATAMIENTOA. Profilaxis:

Es el mejor tratamiento de la TVP en pacientes con factores de riesgo.1. Anticoagulación: con base al uso de heparinas subcutáneas no fraccio-

nadas (5.000 UI sc c/12 horas) o heparinas de bajo peso molecular (enforma sc, una vez al día y con una dosis que dependerá del producto autilizar y del grado del riesgo de TVP).

2. Medidas físicas: uso de vendas elasticadas y/o medias elasticadas decompresión progresiva.

3. Deambulación precoz.

B. Hospitalización:Sospechada la TVP y/o certificada, el paciente debe hospitalizarse, si es

reciente (menos de 5 días), e iniciar el tratamiento a la brevedad para evitar laaparición de embolía pulmonar.

1. AnticoagulaciónDebe iniciarse con heparina y luego traslapar a tratamiento anticoagulanteoral.a.- Heparina no fraccionada:

Iniciar bolo EV de 70 UI / Kg, con un máximo de 4.000 UI, junto conuna infusión de 25.000 UI de heparina en 500 cc de suero fisiológico,a 20 ml/hora. La terapia se controlará con TTPK, ajustando la dosisy velocidad de la infusión de acuerdo al siguiente esquema:

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

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b.- Heparina de bajo peso molecular:Se hará terapia subcutánea, cada 12 horas, utilizando las dosis deacuerdo al producto disponible (enoxaparina, dalteparina o fraxiparina)

c.- Terapia anticoagulante oral:Una vez iniciada la terapia con heparina, se debe comenzar a las 24-48 hrs. con el tratamiento anticoagulante oral con cumarínicos,warfarina o acenocumarol suspendiendo la heparina una vez que sehaya alcanzado un rango terapéutico óptimo con los cumarínicos(INR: 2 a 3). Es importante, para disminuir los días de hospitaliza-ción, que la primera dosis de cumarínicos se reciba 12 horas despuésde iniciada la heparina. La dosis de carga de los cumarínicos es fun-ción del tiempo de protrombina. Debe darse en tres días y controlarel nivel de protrombina al cuarto día, para ajustar la dosis de medica-mento. Los ajustes posteriores se realizarán de acuerdo a los resul-tados del tiempo de Protrombina.

TTPK SEG DOSIS BOLO DETENER CAMBIO VEL. REPETIRINFUSIÓN INFUSIÓN TTPK

< 40 3000 UI EV NO + 1 ML / HORA 6 HORAS

40 – 49 NO NO + 1 ML / HORA 6 HORAS

50 – 75 NO NO NO DÍA SIGUIENTE

76 – 85 NO NO - 1 ML / HORA DÍA SIGUIENTE

86 – 100 NO 30 MINUTOS - 2 ML / HORA 6 HORAS

101 – 150 NO 60 MINUTOS - 3 ML / HORA 6 HORAS

> 150 NO 60 MINUTOS - 6 ML / HORA 6 HORAS

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

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INFECCIONES ORO-FACIO-CÉRVICO-TORÁCICAS

1.- INTRODUCCIÓNLas manifestaciones clínicas de las infecciones en este territorio son

proteiformes, debido a la compleja variedad de las asociaciones microbianas quelas provocan y por su tendencia a extenderse más allá del punto de origen inicial.Las complicaciones de las infecciones pueden ser de pronóstico letal en la medidaque pueden provocar dos procesos de curso imprevisible:

a.- la celulitis necrotizanteb.- la fascitis necrotizante

Ambas requieren un diagnóstico precoz, un tratamiento quirúrgico agresivo,la administración de antibióticos de amplio espectro y más de alguna vez supermanencia en sala de intensivo.

Las exodoncias complicadas (gangrena pulpar, periodontitis, alveolitisresidual) y las amigdalitis son sus causas más frecuentes. En forma ocasionalpueden ocurrir en el curso de una sinusitis, de una infección cutánea y en unafractura expuesta del esqueleto craneoorbitofacial.

2.- MANEJO EN LA URGENCIA DENTAL1.- Las exodoncias que se practiquen en el sillón dental y en la que existan

evidencias de una complicación dentogingivoalveolar, previa a la exodonciase administrará un analgésico y una dosis de 2.000.000 de penicilinasódica.

2.- En las exodoncias de los terceros molares (1-16-17-32), cuya complica-ción dolorosa es inicial y/o poco detectable la posición de la pieza afec-tada, previo a ellas se practicará una radiografía dentoalveolar.

3.- En ambos casos se indicará para su tratamiento ambulatorio penicilinaoral, analgésicos e indicaciones de control en policlínico.

4.- Las exodoncias practicadas fuera de la Institución y que consultan porcomplicaciones orocervicales necesitarán registro de los siguientes ante-cedentes documentados: pieza extraída, existencia de un alveolo seco y/o alveolitis, existencia de trismus, uso de antibióticos automedicados oindicados por profesional médico y/o dental.

5.- De extenderse el proceso séptico dentro de la cavidad oral y el procedi-miento amerita junto con la exodoncia un vaciamiento de una infeccióndel compartimento oral (sublingual, vestibular, geniano) se procederá aevaluar si existe evidencia de extensión extraoral. Descartada esta exten-sión junto con la exodoncia se procederá al vaciamiento intra oral docu-mentando en un protocolo operatorio el diagnóstico, la anestesia, elprocedimiento, la toma de muestra para el cultivo y antibiograma, lasincidencias y/o accidentes intraoperaratorios (exodoncia incompleta, frac-tura alveolar, etc.).

6.- Si el proceso séptico se extiende más allá de la cavidad oral(inframilohiodeo, subparotideo temporal, cervical) la evaluación clínicay operatoria deberá incluir al 1er ayudante del turno para consignar en laficha clínica de hospitalización:

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a.- Pieza afectada y su condición patológica de entrada o el estado delalveolo residual si la exodoncia ha sido realizada fuera de la Institución.

b.- Existencia de fiebre, trismus, odinofagia, calofríos, crepitación.c.- Regitro de patología coexistente (diabetes, uremia, obesidad, consu-

mo de drogas) y antibióticos previos a la hospitalización.7.- Las amigdalitis complicadas deberán ser evaluadas en su fase de consulta

inicial, en su hospitalización y tratamiento médico y/o quirúrgico por elmédico de turno, muy especialmente si ella ocurre en el curso de cuadrosgripales, en enfermos de la tercera edad y con patología concurrente asocia-da. Las mismas normas son válidas para aquellas infecciones derivadas delesiones traumáticas de la laringe, esófago o traqueales consecutivas oprocedimientos de examen endoscópico o por heridas penetrantes del cue-llo o fracturas orbitonasomaxilares expuestas.

3.- INDICACIONES DE HOSPITALIZACIÓN

1. Se hospitalizarán aquellos enfermos en que concurran los siguienteshechos:

a.- Procedimientos de exodoncia o de vaciameintos intra orales en que sehan producido incidentes anestésicos (reacciones alérgicas u otros)exodoncias incompletas y/o traumáticas en que existe sospecha quepudieran producirse complicaciones derivadas de patología concu-rrente (hemofilia, diabetes descompensada, uremia).

b.- Todos aquellos enfermos consignados en los acápites 6 y 7.

2.- En la ficha clínica, deberán consignarse los siguientes signos físicos:1.- Fiebre.2.- Trismus.3.- Odinofagia.4.- Dificultad respiratoria.5.- Etapa de la difusión del proceso séptico hacia los espacios extra

orocervicotorácicos: sublingual, bucal (vestibular), submandibular,palatino, pterigomaxilar, maseterino, periorbitario.

Al respecto, recordar que el aumento de volumen de partes blandasfaciocervicales denominadas comúnmente como flegmones faciocervicalesrepresenta la fase inicial de un proceso de espacios que pueden comprometerseconsecuencialmente sin que aparezca la fase supurativa propiamente tal.

Esto es de especial importancia cuando el proceso séptico inicial estálocalizado en las piezas 1-16-17-32 o en la fosa amigdaliana. La presencia detrismus es indicadora en estos casos de compromiso de los músculos posterioresde la masticación. La proximidad de ellos al espacio parafaríngeo y al espaciosubcigomático-temporal, hacen posible la extensión del proceso hacia cuello,mediastino, periórbita y región temporal.

INFECCIONES ORO-FACIO-CÉRVICO-TORÁCICAS

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4.- EXÁMENES DE APOYO DIAGNÓSTICOa.- Laboratorio: hemograma, VHS, glicemia, nitrógeno-ureico, pruebas de

coagulación y cultivos.b.- Imágenes

- TAC: Ante sospecha de abscedación debe solicitarse una TAC. Esteexamen señala los espacios comprometidos y define la indicación yeventual abordaje quirúrgico.

- Radiografía de tórax y/o del cuello. Por falta de equipo de TAC sepedirá una Rx en posición anterior y lateral. No olvidar que la presen-cia de un derrame pleural es una manifestación secundaria a unamediastinitis y que los desplazamientos de órganos viscerales delcuello pueden corresponder a presencia de colecciones no evidencialespor el examen clínico.

Los pacientes deberán hospitalizarse en el Servicio de Cirugía y, además dela observación de los turnos, deben ser evaluados diariamente por equipomaxilofacial y el odontólogo en los casos que haya existido una intervención oprocedimiento de esta especialidad.

5.- TRATAMIENTOa.-Médico:

Régimen 0.Aporte de volumen de acuerdo a requerimientos.Antibióticos:Penicilina sódica 5 millones iv c/6 hr.Gentamicina 160-240 mg iv c/24 hrs.Modificación según resultado de cultivo.

b.- Cirugía:b1. Cuando un proceso dento-alveolar necesite un procedimiento deexodoncia y vaciamiento oral, será el cirujano odontólogo quien procedaa su ejecución.b2. Cuando el proceso se ha extendido a los compartimentossubmandibulares (submentonianos, subparotideos) y junto con laexodoncia hace necesario vaciar estos compartimentos, será el cirujano yodontólogo quienes lo ejecuten.Las incisiones perimandibulares deberán ser amplias, con acceso al pisode la boca, divulsionando los músculos genihioideos , cuando se trate deabscesos del piso, y la tabla vestibular y/o lingual cuando comprometanlos músculos posteriores de la masticación.Si por sospechas de imágenes o porque la exploración operatoria delproceso se extiende hacia los espacios parafaríngeos, retrofaríngeos ypor la corredera de los grandes vasos del cuello o por sus compartimentosviscerales (peritiroideos) la exploración hacia esos espacios lo hará elcirujano, mediante incisiones arciformes del cuello anterior y/o verticalesdel cuello lateral.En ambas situaciones las heridas quirúrgicas no se suturarán y se dejarán

INFECCIONES ORO-FACIO-CÉRVICO-TORÁCICAS

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sendos drenajes de goma rígida fenestrada.Las incisiones y los debridamientos orocervicales deben respetarestructuras nerviosas (VII, XII, el nervio lingual) así como trayectosvasculares.b3.Cuando desde la partida existe compromiso radiológico, clínica otomográficamente, más allá del punto b.2, será el cirujano de turno, o delequipo de cirugía, el que procederá a realizar su ejecución, ayudado porun cirujano máxilo-facial si es necesario un procedimiento intraoral.b4.Cuando existen sospechas o evidencias imagenológicas de compro-miso torácico se solicitará la presencia del cirujano de tórax y/o de loscirujanos con experiencia en cirugía torácica para proceder al vaciamien-to del contenido del mediastino y de la pleura.b5.Cuando el curso clínico muestra persistencia del cuadro séptico apesar de los antibióticos y drenajes previos y/o de los hallazgostomográficos, revela que los procedimientos realizados en los casos b.1,b.2, b.3 y b.4 hacen necesaria una reintervención orocervical, cervical,cérvico-mediastínica, la realizará el cirujano de turno, el cirujano de tóraxo el cirujano entrenado en cirugía de tórax. El cirujano máxilo-facial seráincluído cuando sea necesario complementar y/o suplementar procedi-mientos orales.Siempre deberá solicitarse un estudio bacteriológico para aerobios yanaerobios de los espacios drenados.b4. + b5. En forma particular, cuando exista sospecha de infección de losespacios cervicales profundos, ya sea desde el momento del ingreso opor evidencias de infecciones no drenadas efectivamente, será perento-rio la instalación de antibióticos de amplio expectro, con o sin cultivoprevio, y será mandatorio la realización de un TAC cérvico-torácico.

Si la T.A.C. revela sólo compromiso cervical, se procederá al vacimiento ydrenaje de los espacios comprometidos. Este examen se repetirá a las 48 - 72 hrs.de la intervención, muy especialmente si existe deterioro loco-regional y sistémico.

Si con el vaciamiento cervical y el antibiótico correspondiente se llega a laresolución del cuadro (no antes del 7º día), se dará de alta con indicaciones decontrol en Policlínico de Cirugía.

Si la TAC revela compromiso cérvico-torácico, se hará el vaciamientocérvico-torácico (toracotomía, vaciamiento mediastínico anterior y/o posterior ydrenaje pleural uni o bilateral).

En estos casos también se solicitará control tomográfico a las 48 - 72 hrs.y se procederá a reintervenir cuantas veces sea necesario las localizacionestorácicas cuando se demuestre abscesos persistentes.

Los pacientes con compromiso cervical y torácico serán hospitalizadosidealmente en la UTI y el control de la infección cérvico-torácica y de la víarespiratoria será diaria por parte del cirujano de tórax y en ausencia de éste por elayudante 1º del sector.

La evacuación de estos enfermos de UTI se hará cuando haya superado elcuadro séptico, el distress respiratorio, las complicaciones broncopulmonares, lanormalización de sus parámetros cardíacos, tensionales y renales. El sitio derecuperación post UTI será la Sala de Intermedio de Cirugía.

INFECCIONES ORO-FACIO-CÉRVICO-TORÁCICAS

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PERFORACIÓN ESOFÁGICA

1.- DEFINICIÓNRuptura espontánea o traumática de la pared del esófago.

2.- GENERALIDADESLa perforación esofágica, cualquiera sea su causa, desencadena una infecciónperiesofágica. La más severa es la mediastinitis que puede ser de rápida evolucióny alta mortalidad.

3.- TIPOS DE PERFORACIÓN ESOFÁGICA1. Transmural: generalmente limitada en extensión, pero afecta todas las

capas de la pared esofágica.2. Intramural: rara, pero más extensa. Equivale a una disección esofágica.

4.- CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA DE LA PERFORACIÓNESOFÁGICA1. Perforación espontánea de esófago: 30 a 40%. (Síndrome de Boerhaave)

Generalmente por esfuerzo emético intenso.- con enfermedad esofágica- sin enfermedad esofágica

2. Perforación iatrogénica: 35 a 55%.a. endoscopía digestiva altab. dilatación neumática del esófagoc. esclerosis de váricesd. instalación de sonda balón de Seengstaken – Blakemore

3. Ingestión accidental de cuerpos extraños:Preferentemente prótesis dentales.

4. Perforación por trauma externo: 19%.a. Directo:

- por arma blanca- por bala- lesiones quirúrgicas

b. Indirecto:- trauma en el cuello, tórax o abdomen.

c. Ingestión de cáusticos:- necrosis esofagogástrica con perforación.

5.- CLÍNICAA. Anamnesis:

- Son factores de mayor riesgo:1. Historia de gran bebedor.2. Antecedente de úlcera péptica.3. Enfermedades neurológicas.4. Neoplasia esofágica.5. Edad avanzada.

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- Dolor:a. Es el síntoma más precoz y constante.b. Ubicación:

- Generalmente retroesternal, puede ser cervical o abdominal.- Normalmente concuerda con el sitio de la perforación.

c. Forma de comienzo: generalmente brusco e intenso.d. Irradiación: variable al dorso, cuello, hombro izquierdo.e. Carácter: urente, opresivo, lancinante.f. Asociación: con frecuente e intenso esfuerzo emético.

- Vómitos:Frecuentes e intensos.

- Disfagia:Generalmente referida al sitio de la perforación.

B. Examen físico1. Enfisema subcutáneo supraesternal.2. Signo de Hamman: crepitación mediastínica en ambos latidos cardíacos,

auscultado en DLI, debido a enfisema mediastínico.3. Shock.4. Signos de derrame pleural.5. Disnea.6. Cianosis.7. Taquicardia.8. Fiebre.

6.- MÉTODOS DE APOYO DIAGNÓSTICOA. Radiografía de Tórax

En tres proyecciones: PA de pie, DLD y DLI.Hallazgos radiológicos:1. Enfisema subcutáneo supraesternal.2. Neumomediastino. Signo de Nacleiro: líneas radiolúcidas de aire dise-

cando planos fasciales, detrás del corazón.3. Ensanchamiento del mediastino.4. Derrame pleural.5. Neumotórax.6. Hidroneumotórax.7. Nivel hidroaéreo en el mediastino.

B.- Esofagogramaa. Permite visualizar el sitio exacto de la perforación y cavidades hacia las

que comunica.b. Existen falsos negativos.c. Define y confirma el diagnóstico y orienta la conducta terapéutica.d. Hallazgos: medio de contraste escurre hacia la cavidad pleural izquierda

y/o derecha, cuello o abdomen.

C.- TAC torácico: con o sin medio de contraste.Se solicitará excepcionalmente, cuando:

PERFORACIÓN ESOFÁGICA

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1. Existe sospecha razonable en el diagnóstico diferencial con afeccio-nes aórtica, pleural o mediastínica.

2. Evidencia de colecciones mediastínicas y o pleurales.3. Cuando se planifica una reintervención.Hallazgos:1. Los mismos que la radiografía de tórax.2. Además define y entrega información acuciosa sobre el grado de

supuración del mediastino (abscesos, niveles hidroaéreos).

D. Punción pleural y prueba de azul de metilenoa. Pueden ser muy útiles en el diagnóstico y simples de realizar, sobretodo

si no se dispone de otros estudios.b. Se practicarán siempre cuando exista índice de sospecha clínico y derra-

me pleural concomitante demostrado.c. Se realizará siempre después de practicar radiografía de tórax.d. Procedimiento:

1. Ingestión de 150 ml de suero fisiológico, con una ampolla de azul demetileno y se esperará 10 minutos.

2. Pleurocentesis diagnóstica en séptimo EI – LAP, en el hemitóraxafectado por el derrame.

e. Hallazgos:1. La prueba es positiva y confirma el diagnóstico:

- Cuando la pleurocentesis extrae líquido pleural teñido de azul.- Si existe pleurostomía: frasco de trampa de agua se torna azul.

2. La prueba negativa, no descarta el diagnóstico:- Cuando se extrae líquido pleural inespecífico. Se realizará urgente

estudio del líquido pleural.- Restos alimentarios y Ph inferior a 6 confirman el diagnóstico.

E. Endoscopía Digestiva altaSe realizará excepcionalmente, cuando todos los estudios previos no sean

concluyentes y a pesar de esto exista índice de sospecha clínica y/o radiológica.

7.- DIAGNÓSTICO DIFERENCIALSe prestará especial atención cuando el diagnóstico diferencial seplantee como:- Un infarto agudo al miocardio “atípico”, con ECG normal, CPK–MB

normal.- Un dolor toracoabdominal “sin explicación”.- Una “ulcera péptica perforada” sin aire subdiafragmático a la radiografía

de abdomen simple de pie.- “Pancreatitis aguda clínica” sin el hallazgo concordante a la ecotomografía

abdominal, amilasa normal, lipasemia normal.- “Colecistitis aguda clínica”, con compromiso sistémico, sin el hallazgo

concordante a la ecotomografía abdominal.- Un derrame pleural drenado con contenido herrumbroso “atípico”.- “Neumonía” con derrame pleural izquierda y compromiso sistémico.- “Neumotórax espontáneo” con derrame y/o con enfisema mediastínico.

PERFORACIÓN ESOFÁGICA

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8.- TRATAMIENTOA. TRATAMIENTO CONSERVADOR

- Conducta excepcional, indicado en perforaciones puntiformes del esófa-go: usualmente iatrogénicas.

- Cuadro clínico:- Mínimos síntomas.- Sin signos clínicos de sepsis.- Esofagograma sin filtración.

Tratamiento:- Reposo digestivo.- Hiperalimentación parenteral.- Antibióticos, según norma.- Bloqueadores H2.

Control clínico y de imágenes (TAC) si hay signos de complicación.

B. TRATAMIENTO QUIRÚRGICOConsideraciones Generales:El enfoque terapéutico dependerá de varios factores que se enumeran enorden de importancia.1. Sitio de la perforación:

Más que el tratamiento, define la vía de acceso quirúrgico.a. Esófago cervical: cervicotomía izquierda pre ECM.b. Esófago torácico, 2/3 superiores: toracotomía posterolateral derecha

5° EID.c. Esófago torácico, 1/3 inferior: toracotomía posterolateral izquierda

baja 6° EII.d. Esófago abdominal: laparotomía media supraumbilical.

2. Tiempo de evolución:Es el factor más determinante para la elección de la técnica.a. Menos de 12 horas: precoces.b. Entre 12 horas y hasta 24 horas: avanzados.c. Más de 24 horas: tardíos.

3. Otros criterios a considerar:- Magnitud de la perforación esofágica.- Grado de contaminación mediastinal.- Estado general del paciente.- Enfermedades concomitantes que favorecen la infección:

- Diabetes.- Nefropatías.- Depresión inmunitaria.- Tratamiento esteroidal.- Puerperio.

- Edad del paciente.- Alteraciones previas del esófago.- Hallazgo clínico / radiológico.- Causa de la perforación.

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9.- CLASIFICACIÓN EVOLUTIVO TERAPÉUTICADe acuerdo preferentemente a las horas de evolución del cuadro y tambiénconsiderando el aspecto evolutivo de los restantes factores enunciados, lospacientes se clasificarán en:- Precoces.- Avanzados.- Tardíos.

A. Casos clínicos precoces- Diagnosticados en las primeras 12 horas.- Sin ningún criterio de gravedad.1. Administración de antibióticos de amplio espectro: inmediatamente

realizado el diagnóstico:- Metronidazol/gentamicina.- Cefalosporinas de tercera generación.

2. Bloqueadores H2:- Ranitidina, famotidina, omeprazol.

3. Técnica quirúrgica:- Cervicotomía izquierda, toracotomía posterolateral izquierda o dere-

cha, laparotomía MSU, de acuerdo a la localización de la lesión.- Instalación SNG intraoperatoria para descompresión luminal

postoperatoria.- Reparación primaria de lesión esofágica, esofagorrafia directa con

puntos separados de sutura reabsorbible en dos planos, Vicryl 3/0,un plano mucoso y otro plano muscular.

- Eventualmente reforzar suturas con pedículo muscular, pleural ogástrico.

- Aseo riguroso de las cavidades comprometidas y drenajes.- Fijación intraoperatoria de SNG a columela nasal con punto de lino

40 que se deja hasta el décimo día postoperatorio.4. Kinesiterapia respiratoria postoperatoria precoz.5. Tránsito esofagogástrico al décimo día postoperatorio, para evaluar su-

tura esofágica.6. Realimentación oral progresiva al décimo día de postoperatorio:

- Con tránsito esofágico normal, sin filtración.- Con ausencia de íleo postoperatorio.- Primer día: régimen líquido liviano fraccionado.- Segundo día: régimen papilla liviana fraccionada.

B. Casos clínicos avanzadosPacientes diagnosticados entre 12 y 24 horas sin ningún criterio de gravedadadicional:1. Administración de antibióticos de amplio espectro: inmediatamente rea-

lizado el diagnóstico:- Metronidazol/gentamicina.- Cefalosporinas de tercera generación.

2. Bloqueadores H2:- Ranitidina, famotidina, omeprazol.

PERFORACIÓN ESOFÁGICA

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3. Hiperalimentación parenteral:- A través de vía venosa central, que se instalará ipsilateral al derrame

pleural, si este último existe.- Se iniciará con la mayor precocidad posible, apenas diagnosticado el

cuadro.- Se finalizará un día después de iniciada y bien tolerada la alimentación

enteral.4. Técnica quirúrgica:

Abordaje según ubicación de la lesión.- En esófago cervical: esofagorrafia, reforzamiento con pedículo mus-

cular y drenaje.- En esófago toráxico: esofagorrafia en dos planos, reforzamiento con

colgajo de pleura, aseo de las cavidades mediastínica y pleural, drena-jes. Esófagostoma cervical en doble caño. Ligadura cardial extravagal.Yeyunostomía a lo Witzel.

- Esófago abdominal: esofagorrafia, parche de Thal y drenajes.5. Kinesiterapia respiratoria postoperatoria precoz.6. Realimentación enteral precoz fraccionada a concentración y volúmenes

progresivos por yeyunostomía:- Al quinto día del postoperatorio.- Con ausencia de íleo postoperatorio.

C. Casos clínicos tardíosPacientes diagnosticados con más de 24 horas, con o sin criterios de gravedadadicionales.1. Administración de antibióticos de amplio espectro: inmediatamente rea-

lizado el diagnóstico:- Metronidazol/gentamicina.- Cefalosporinas de tercera generación.

2. Bloqueadores H2:- Ranitidina, famotidina, omeprazol.

3. Hiperalimentación parenteral:- A través de vía venosa central, que se instalará ipsilateral al derrame

pleural, si este último existe.- Se iniciará con la mayor precocidad posible, apenas diagnosticado el

cuadro.- Se finalizará un día después de iniciada y bien tolerada la alimenta-

ción enteral.4. Técnica quirúrgica:

Abordaje según localización de la lesión.a. En esófago cervical: esofagostoma terminal en doble caño y drenaje.b. En esógago toráxico:

Toracotomía posterolateral derecha 5° EID (2/3 superiores del esófago).- Esofagectomía a cielo abierto.- Sutura gástrica y yeyunostomía.- Aseo riguroso de la cavidad pleural, drenaje pleural.- Aseo riguroso del espacio mediastínico, drenaje mediastínico.Toracotomía posterolateral izquierda baja, 6° EII (1/3 inferior del esófago).

PERFORACIÓN ESOFÁGICA

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- Esofagectomía por streeping, hacia cervicotomía izquierda.- Sutura gástrica y yeyunostomía.- Aseo riguroso de la cavidad pleural, drenaje pleural.- Aseo riguroso del espacio mediastínico, drenaje mediastínico.

c. En esófago abdominalCervicotomía Izquierda pre ECM:- Esofagostoma cervical terminal.- Apoyo técnico para streeping esofágico por toracotomía izquierda.

5. Kinesiterapia respiratoria postoperatoria precoz.6. Realimentación precoz fraccionada, a concentración y volúmenes pro-

gresivos, por yeyunostomía:- Al quinto día del postoperatorio.- Con ausencia de íleo postoperatorio.

PERFORACIÓN ESOFÁGICA

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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

1.- DEFINICIÓNEs el sangramiento digestivo originado por encima del ángulo de Treitz que

se puede manifestar por hematemesis o melena (o ambas), anemia o compromisohemodinámico.

2.- INCIDENCIAVaría entre 40 a 140 por cien mil habitantes. Su etiología es diversa pero, es

la complicación más frecuente de la úlcera gastroduodenal (± 20%).

3.- CLASIFICACIÓNSe puede clasificar desde varios puntos de vista. Clínicamente se clasifican en:

- H.D.A. leve (pérdida de volumen menor de 10%).- H.D.A. moderada (pérdida de volumen 10 a 25 %).- H.D.A. masiva (pérdida de volumen mayor a 25 %).- H.D.A. exsanguinante (sangramiento incoercible).

Estas dos últimas formas se acompañan habitualmente de shock hipovolémicoy compromiso general del paciente.

Hemos estimado de interés incluir en este rubro la clasificación endoscópicade Forrest que se aplica en nuestro Servicio en forma modificada.

Clasificación endoscópica (Forrest) Riesgo de resangramientoI. Hemorragia activaI.a. Vaso sangrante en jet. 100%I.b. Escurrimiento continuo. 80%II. Hemorragia inactivaII.a. Coágulo solevantado. 50%II.b. Coágulo antiguo o vaso visible. 50%III. Lesión con fibrina 10%

Frecuencia de las diferntes etiologías- Úlcera duodenal. 24,7%- Úlcera gástrica 23,9%- Úlcera gástrica y duodenal 1,2%- Gastritis erosiva 13,2%- Várices esófago-gástricas 10,8%- Cáncer gástrico 7,7%

4.- DIAGNÓSTICOGeneralmente existe el antecedente de eliminación de sangre por la boca

(hematemesis), deposiciones negras (melena), o ambas.Anamnesis: Investigar sobre:- Patología ulcerosa gastroduodenal.- Antecedentes de várices esófago-gástrico sangrantes.- Antecedentes de ingestión alcohólica o alcoholismo crónico.

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- Antecedentes de ingestión Aines, aspirina o corticoides.- Anemia crónica o baja de peso.

Examen Físico: Podría revelar:- Signos de pérdida de volumen circulante, de acuerdo a la cuantía del

sangramiento, pudiendo variar entre una taquicardia moderada hasta unshock hipovolémico franco.

- Anemia.- Ascitis.- Telangectasias.- Circulación colateral.- Masa abdominal.- Ictericia.- Tacto rectal: melena.- SNG: sangre.- Descartar sangramiento extradigestivo.

Laboratorio- Hematocrito, que si bien no refleja la condición hemodinámica actual, per-

mite utilizarlo como parámetro en la evolución.- Pruebas de función hepática.- Nitrógeno ureico, glicemia, protrombina, E.C.G.

Endoscopía: Permite, eventualmente:- Realizar el diagnóstico etiológico.- Clasificar el tipo de hemorragia.- Detener el sangramiento.

5.- TRATAMIENTOA.- MEDIDAS GENERALES

- Hospitalización inmediata: ante la evidencia o sospecha fundamentada desangramiento activo.

- Instalación de S.N.G., en lo posible siliconadas, de diámetro intermedio(16-18 Fr.). El retorno de líquido claro por la S.N.G. no descarta elsangramiento que puede existir hasta en un 16%. El retorno positivo (san-gre fresca) es concluyente.

- Lavado gástrico, permite limpiar el estómago y controlar la persistencia,cesación o recurrencia de la hemorragia. El líquido más útil es el agua de lallave a temperatura ambiental. Debe usarse lavado con agua hasta obtenerlíquido claro una vez por hora, las primeras 6-12 horas.

- Instalación de vías periféricas (catéter 14-16) y, eventual vía venosa central. - Reposición de volumen: la evaluación de signos de perfusión tisular y del

sensorio, es la mejor manera de determinar el volumen perdido. Se debeadministrar solución salina intravenosa (1 a 2 litros) y, si persiste el com-promiso hemodinámico, se debe transfundir GR y reevaluar. En ancianos ycardiópatas, no debe demorarse la transfusión, pues toleran muy mal lapérdida sanguínea. Si hay hemorragia digestiva masiva la reposición se harácon sangre total o glóbulos rojos. Si el volumen perdido es mayor del 50%del total, deberán transfundirse, además, plaquetas. El objetivo de la trans-fusión es obtener una buena perfusión tisular, obteniendo una hemoglobina

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

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de alrededor de 10 grs. El equilibrio del hematocrito no ocurre antes de 6horas.

- Catéter vesical: permitirá control de diuresis horaria y evaluar efectividadde la reposición de volumen, debiendo obtenerse un flujo urinario de 50 ml/hora.

- Oxigenoterapia: debe controlarse gases arteriales en H.D.A. masiva oexanguinante y/o en pacientes con patología vascular concomitante. Debeadministrarse oxígeno en estos casos.

B.- MANEJO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAObjetivos

1. Estabilizar el paciente.2. Detener la hemorragia y eventualmente realizar tratamiento definitivo.

1. Estabilización del paciente: es fundamental reponer adecuada y rápi-damente el volumen circulante mediante cristaloides, coloides ohemoderivados de acuerdo a indicaciones señaladas en tratamiento.Es necesario monitorizar adecuadamente estos enfermos y de acuer-do a la cuantía de su hemorragia, ingresarlos a Sala de Observación ,Unidad de Cuidados Intermedios o Intensivos. En caso de hemorra-gia masiva es indispensable control de P.V.C. y medir el flujo urinariocada hora, el que debe mantenerse alrededor de 50 ml./hora. Porúltimo, no olvidar que la hipotensión arterial se manifiesta cuando lapérdida sanguínea supera el 30% del volumen circulante.

2. Detener la hemorragia: puede utilizarse:- Endoscopía digestiva alta terapéutica.- Arteriografía selectiva.- Farmacoterapia.- Balón de Sengstaken - Blakemore.- Cirugía.

Endoscopía digestiva alta:Debe practicarse siempre y en la forma más precoz posible, pues permite

establecer el diagnóstico, clasificar la hemorragia (Forrest) y realizar procedimientosterapéuticos. Se puede utilizar inyectoterapia para esclerosis con cianocrilato,monoetanolamine o adrenalina. Otro procedimiento es la electrocoagulación otermocoagulación y, finalmente, la utilización de láser, no disponibles en nuestrohospital.

Los procedimientos endoscópicos son capaces de detener el sangramientoen el 85% de los casos en el primer intento. Un segundo intento eleva el éxito al 90-95%. No se recomienda mayor número de intentos.

La escleroterapia se ha demostrado también efectiva en el tratamientoendoscópico de las várices esofágicas sangrantes con disminución de los porcentajesde resangramiento y mortalidad.

Ligadura endoscópica de várices sangrantes: actualmente es el procedimientode elección en Hemorragia Digestiva Alta por várices esofágicas sangrantes. Laligadura endoscópica tiene un alto rendimiento y menos complicaciones que laescleroterapia. Su única limitación es en los casos de várices gástricos de la curvaturamenor. Disponible en nuestro hospital.

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

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Angiografía:La arteriografía selectiva del tronco celíaco permite el diagnóstico y medidas

terapéuticas como embolización. Sin embargo, es un procedimiento limitado puesrequiere de sangramiento activo de 0,5 ml/min mínimo y su disponibilidad estárestringida por los recursos físicos y de especialista. No está disponible en nuestrohospital.

Fármacos:El uso de fármacos tiene como objetivo el control de la H.D.A. mediante la

disminución del flujo sanguíneo gástrico y/o esplénico o mediante la estabilizacióndel coágulo y facilitación de los mecanismos locales o sistémicos de la coagulación.

- Bloqueadores de receptores H2: su uso determina una inhibición de laconversión del pepsinógeno a pepsina, disminución actividad proteolítica,estabilidad del coágulo. Su uso reduce los índices de resangramiento, perono está demostrado que determinen disminución o detención de una H.D.A.activa. La famotidina (20 mg i.v. c/12 hrs.) y la ranitidina (150 mg i.v. c/12hrs.) mantienen pH gástrico estable de 4,0 o más.

- Inhibidores de la bomba de protones: el omeprazol, y demás fármacossimilares, es el más potente inhibidor de la secreción gástrica y su usointravenoso (1 gr c/12 hrs.) se ha utilizado con éxito para detener la H.D.A.activa por úlcera gastroduodenal. Al mismo tiempo ha disminuido los por-centajes de resangramiento. El octeotride, análogo de la somatostatina SMS201-995 (Sandostatin ®) reduce el flujo sanguíneo y esplácnico y la presiónvenosa portal en los pacientes con cirrosis. Estudios comparativos hanpodido demostrar que su uso es útil en el tratamiento precoz de la hemorra-gia varicosa aguda, debiendo complementarse con la esclerosis o ligaduraendoscópica de las várices. Se recomienda su uso e.v. en bolo de 50 mcg (1/2 amp.) en 10 ml de solución salina. Continuar con 12 amp. en 250 ml desolución salina para permitir infusión de 50 mcg/h (10 ml/h). Ventaja: notiene efectos secundarios. Desventaja: costo elevado.

- Vasopresina: su administración intravenosa controla el 40 a 70% de H.D.A.por várices, actuando en forma semejante al Sandostatin, pero con efectossecundarios que han obligado al uso de nitroglicerina para evitar los efectossistémicos y vasocontricción coronaria.

- Antiácidos: no logran detener un sangramiento activo, pero se ha compro-bado que administrados en conjunto con bloqueadores H2 disminuyen laprobabilidad de recurrencia. El sucralfato tendrían un efecto favorable en lagastritis erosiva.

Balón de Sengstaken-Blakemore:Se ha usado con éxito en la detención inicial de la H.D.A. por váricesesofágicas no controlada por endoscopía terapéutica. Sin embargo, elresangramiento se presenta en el 40-60% de los casos. Es útil para el manejode una H.D.A. grave en que no se dispone de endoscopía; la persistencia delsangramiento puede significar que su origen no está en las várices esófago-gástricas.

Cirugía: Indicaciones:1. Paciente en shock hipovolémico con H.D.A. incoercible. Tiene indica-

ción quirúrgica inmediata. Gastroduodenotomía para exploración dellugar de sangramiento y proceder en consecuencia.

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

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2. H.D.A. masiva. No son controladas hemodinámicamente con 1,5 - 2litros de sangre (4 U. GR) en 24 hrs. con persistencia del sangramiento.

3. Hemorragia Digestiva Alta: por úlcera gastroduodenal en que la endoscopíarevela signos de sangrado activo arterial (Forrest I. a).

4. Hemorragia Digestiva Alta por úlcera gastroduodenal en que la endoscopíano ha sido capaz de detener el sangramiento después de dos intentos. Enestos casos habitualmente se trata de úlceras de la cara posterior delduodeno (postbulbar) o subcardiales de la curvatura menor del estómagoen que la hemorragia es provocada por lesiones de arterias de alto flujo(gastroduodenal - gástrica izquierda).

C.- ESTRATEGIA QUIRÚRGICAA. En pacientes hemodinámicamente estables:1. H.D.A. por úlcera duodenal. Vagotomía troncal o selectiva y antrectomía

que permite excluir la lesión ulcerosa de la actividad ácido-péptica delestómago y reduce su capacidad de secreción. La sección duodenal trata-rá de incluir la úlcera, pero si esto no es posible, debe asegurarse unahemostasia satisfactoria.La reconstitución del tránsito puede efectuarse mediante Billroth II., enpacientes añosos y mediante gastroyeyunoanastomosis con asadesfuncionalizada en Y, en pacientes jóvenes, para evitar el reflujo alcalinoy riesgo de cáncer del muñón gástrico.En la alternativa de encontrar una importante dificultad para resecar lalesión o para practicar duodenotomía y duodenorrafia por el frecuente eintenso proceso inflamatorio periulceroso, se puede practicar algún tipode vagotomía, sutura hemostática y piloroplastía.

2. En la Úlcera Gástrica, como en la mayoría de los casos se trata de úlcerassubcardiales, en la curvatura menor, la conducta más adecuada esresectiva: Gastrectomía subtotal distal (hemigastrectomía o gastrectomíasubtotal tipo Pauchet-Shoemaker). La reconstitución del tránsito sehará mediante Billroth II en pacientes añosos y con asa desfuncionalizadaen Y en los jóvenes. No es necesario agregar ningún tipo de vagotomía.

B. En pacientes hemodinámicamente inestablesI.- Sin diagnóstico endoscópico:

1. Laparotomía supra-infraumbilical.2. Gastroduodenotomía longitudinal amplia.3. Vaciamiento de coágulos con aspiración suave, evitando contami-

nación peritoneal.4. Exploración metódica con tórulas montadas de cardias a píloro,

revisando cuidadosamente los pliegues de la mucosa gástrica.5. Hemostasia y tratamiento de la úlcera, si es posible.

II.- Con diagnóstico endoscópico:1. Úlcera duodenal- En paciente joven: Duodenotomía, con hemostasia del punto san-grante. Si hay recuperación del shock, vagotomía troncular selectiva ypiloroplastía. Si no hay recuperación hemodinámica en pabellón, sólo

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

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hemostasia y tratamiento postoperatorio con inhibidores de la bombade protones.- En paciente añoso: Sutura hemostática de la úlcera.

2. Úlcera gástricaHemostasia de punto sangrante y biopsia. Si hay recuperación de lahemodinamia podría realizarse cirugía resectiva definitiva o resecciónen losango de la lesión. Si no hay recuperación de la hemodinamia,sutura hemostática de la úlcera y laparotomía abreviada (sutura sólode la piel). Llevar el paciente a Unidad de Cuidados Intermedios oIntensivos para el manejo adecuado de la hemodinamia, corregir lasalteraciones de coagulación y metabólicas provocadas por lapolitransfusión y luego de 48 hrs. llevarlo a pabellón para cirugíaresectiva definitiva. Con esta conducta se evita el resangramientopostoperatorio que en la simple sutura se presenta en un 40% de loscasos, con mortalidades que fluctúan entre el 35 a 55%.

3. Úlcera de DieulafoyEs una malformación vascular cuyo diagnóstico es intraoperatorio.Provoca sangramientos masivos y suele encontrarse en los plieguesdel fondo gástrico y lo habitual es encontrar vaso arterial sangranterodeado de mucosa sana. Para su tratamiento es suficiente resecciónen losango de la lesión o sutura hemostática.

4. Várices esofágicas sangrantesNo tienen indicación de cirugía, pues ninguna de las técnicas utiliza-das (transección esofágicas, derivaciones portosistémicas, etc.) hantenido rendimiento, con alto nivel de morbi-mortalidad. Si el hallazgoes intraoperatorio, lo razonable es instalar balón de Sengstaken-Blakemore y tratar en el postoperatorio con Sandostatín,escleroterapia y/o ligadura endoscópica de las várices.

5. Cáncer gástricoA pesar de ser relativamente frecuente en nuestro país, rara vezsangran en forma masiva. Debe practicarse cirugía resectiva poten-cialmente curativa hasta donde sea posible y si las condiciones loca-les lo permiten. Si debe practicarse una gastrectomía total, el ideal esutilizar sutura mecánica.

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

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ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO

1.- DEFINICIÓNCuadro de ocurrencia brusca, manifestado preferentemente por dolor

abdominal, generalmente asociado a signos peritoneales, cuya resolución es urgentey quirúrgica, aun sin conocerse la causa precisa que lo motiva.

2.- NORMAS GENERALES1.- Descartar causas médicas; causas que pueden ocasionar pseudoabdomen

agudo como por ejemplo, neumopatía aguda basal, infarto al miocardio,infección urinaria alta, etc.

2.- Mantener sospecha fundada de abdomen agudo quirúrgico en los si-guientes casos:a.- Dolor abdominal de más de 6 horas de evolución.b.- Dolor abdominal de alta intensidad y/o rebelde al uso de analgésicos

comunes (no opiáceos).c.- Dolor abdominal que tiene más de una consulta en 24 horas en el

Servicio de Urgencia o más de 2 consultas en días consecutivos.d.- Dolor abdominal bajo en mujer de edad fértil con amenorrea.

3.- CONFIRMACION CLÍNICA1.- Dolor abdominal acompañado de compromiso hemodinámico.

a.- Taquicardia.b.- Hipotensión arterial.c.- Shock.

2.- Dolor abdominal más signos peritoneales.a.- Presencia de resistencia muscular difusa.b.- Presencia de resistencia localizada.c.- Signos de Rebote:

- Murphy (+).- Blumberg (+).- Mayo Robson (+).

3.- Masa abdominal palpable dolorosa (hernias atascadas, quiste ováricotorcido, etc.).

4.- Neumoperitoneo (desaparición de matidez hepática).5.- Signos de anemia aguda (palidez, taquicardia) y/o metrorragia, y/o exa-

men físico ginecológico compatible con embarazo tubario: en ese casoiniciar reposición de volumen inmediato (Ringer o Haemacel).

4.- APOYO DE LABORATORIO1.- Hematocrito:

a.- Hematocrito bajo: sospecha de hemorragia o anemia crónica o ambas.b.- Hematocrito elevado (pensar deshidratación con hemoconcentración;

ejemplo: pancreatitis aguda).2.- Recuento de blancos:

a.- Leucocitosis sobre 10.000 y/o desviación izquierda.b.- Leucopenia y/o Linfopenia (en caso de inmunodeficiencia con com-

plicación abdominal).3.- Amilasemia elevada (la falta de elevación no descarta el abdomen agudo).4.- Pruebas hepáticas:

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a.- Bilirrubinemia elevada en base a BD.b.- Fosfatasas alcalinas elevadas.c.- Transaminasas normales o levemente aumentadas.

Otros exámenes sirven para evaluar la función de órganos nobles pero nopara confirmar diagnóstico; ejemplo: nitrógeno ureico, creatininemia, glicemia,electrolitos plasmáticos, gases en sangre arterial.

5.- CONFIRMACIÓN POR IMÁGENES1.- Radiografía de abdomen simple: Anteroposterior de pie y/o decúbi-

to, decúbito lateral izquierdo (DLI) o decúbito horizontal, con basespulmonares. (Derrame pleural, hernias diafragmáticas).a.- Neumoperitoneo con o sin hidroperitoneo.b.- Signos de íleo.c.- Signos de obstrucción intestinal franca con niveles hidroaéreos en

asas de intestino delgado.d.- Neumobilia con signos de obstrucción intestinal: íleo biliar.e.- Presencia de niveles hidroaéreos, sugerente de abscedación en pro-

yección de órganos sólidos. Presencia de gas en la pared gastrointestinalen gastritis enfisematosa o isquemia mesentérica (neumatosis) .

f.- Borramiento del psoas, signo poco confiable.2.- Ecotomografía abdominal

a.- Presencia de líquido y/o aire libre en cavidad peritoneal.b.- Búsqueda de patologías intraperitoneales concordantes con cuadro

abdominal agudo y pesquisa de patologías asociadas.c.- Aneurisma aórtico complicado (signos de disección o rotura).d.- Otros hallazgos importantes como trombosis de vena porta, vena

cava, generalmente no ayudan a confirmar un abdomen agudo.3.- T.A.C. abdominal: En aquellos casos en que la ecotomografía no ha

sido suficiente para dilucidar el diagnóstico.4.- Arteriografía selectiva y Eco-Doppler, en casos excepcionales y bien

fundamentados.

6.- CONFIRMACIÓN POR EXÁMENES INVASIVOS1.- Endoscopía: sea alta o baja pueden ayudar a precisar el diagnóstico y

puede ayudar a decidir una conducta quirúrgica de urgencia si se apreciacomplicación del cuadro original; ejemplo: úlcera gastroduodenal per-forada, divertículo roto.Sólo debe realizarse en casos calificados de duda diagnóstica.

2.- Colangiografía endoscópica retrógada: ocasionalmente es diagnósticay terapéutica, cuando se sospecha colangitis y el paciente se encuentraen malas condiciones para afrontar una cirugía mayor: permite drenar lavía biliar mediante endoprótesis y/o extracción de cálculos por sondaDormia.

3.- Punción abdominal. De utilidad cuando se sospecha:a. Embarazo tubario roto y la punción confirma un hemoperitoneo. Si

la punción es negativa no descarta el cuadro.b. Peritonitis y la punción da positivo a líquido purulento; la punción

negativa no descarta el cuadro.c. Pancreatitis necrohemorrágica o trombosis mesentérica: la punción

es positiva para líquido hemorrágico y con amilasas elevadas.

ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO

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4.- Laparoscopía: tiene indicación diagnóstica en casos puntuales en que laclínica y otros exámenes no han logrado aclarar el cuadro.

7.- CONDUCTAA. EN EL SERVICIO DE URGENCIA:

1.- Sospechas fundadas. Evaluar con 1er. ayudante.2.- Descartar causas médicas que motiven un Pseudo Abdomen Agudo.3.- Confirmar el diagnóstico de Abdomen Agudo.

a. Clínicamente. Hospitalización (con apoyo del 1er. ayudante). Si laurgencia del caso lo amerita avisar al 1er. ayudante de los pisos y/o aljefe de turno.

b. Si no hubiese confirmación clínica, buscar los elementos de laborato-rio y/o imágenes que el caso requiera.

Una vez confirmado el caso, hospitalizar y dar aviso al 1er. ayudante oal jefe de turno.

B.- HOSPITALIZADO:1.- Solicitar los exámenes generales: HUGOP, ELP, gases arteriales, electro-

cardiograma. Solicitar también otros específicos según el cuadro clínicoy la edad del paciente.

2.- Reevaluar al paciente hospitalizado ojalá con el jefe de turno y contandocon los exámenes solicitados.

3.- Preparar al paciente para una cirugía inminente:a. Evaluación por equipo de anestesiólogos.b. Hidratación parenteral.c. Reposición de electrolitos y equilibrio ácido base.d. Oxigenación.e. Sonda nasogástrica: especialmente en caso de estómago lleno.f. Sonda Foley: en aquellos casos en que se requiera control de diuresis

horaria o como parte del manejo de shock, o en aquellos casos en quese presuma una intervención quirúrgica prolongada, o cuando la ciru-gía abdominal sea baja o pelviana.

g. Preparación de piel.h. Administración de antibióticos en los casos en que haya contamina-

ción peritoneal (peritonitis, perforación víscera hueca).Esta preparación del paciente no debe ir más allá de 2 horas, salvo que laindicación quirúrgica sea de urgencia inmediata (anemia aguda, embarazotubario roto, aneurisma roto, etc.).

4.- La indicación quirúrgica debe ser eminentemente clínica y no debeposponerse al no contarse en algún momento con todos los exámenes deimágenes que se quisieran. La solicitud de exámenes por imágenes oinvasivos debe ser secuencial desde el más simple al más complejo,siempre y cuando el estado del paciente lo permita y no se agrave en laespera de dichos exámenes.

C. EN PABELLÓN1.- Elección de equipo quirúrgico: lo más idóneo posible, por cuanto los

hallazgos operatorios pueden ser diversos requiriendo destreza en am-plia gama de técnicas quirúrgicas.

ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO

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2.- Preparar todo el abdomen: por desconocerse la amplitud de la cirugía,según hallazgos operatorios.

3.- Incisión: laparotomía media supra o infra umbilical según las sospechasclínicas de la causa; luego ampliación de ella, según necesidades.

4.- La cirugía a practicar será según los hallazgos operatorios.5.- El cierre de la laparotomía primario o la laparotomía contenida, como el

uso de drenajes, dependerá de los hallazgos operatorios. Debe conside-rarse los factores adversos, especialmente de la laparotomía contenida.

6.- El uso de antibióticos será según hallazgos operatorios y habiendo to-mado cultivo para corregir la indicación a futuro según el antibiograma.

ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO

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APENDICITIS AGUDA

1.- INTRODUCCIÓNLa apendicitis aguda es un cuadro clínico de inflamación del apéndice cecal,

cuya característica principal es su polimorfismo clínico y la ausencia de paralelismoanatomoclínico. El diagnóstico de apendicitis aguda debe ser considerado en todoslos pacientes que consultan por dolor abdominal, sobre todo porque implica unaconducta terapéutica, la cual es una intervención quirúrgica de urgencia:apendicectomía. Una demora en el diagnóstico nos puede llevar a una perforaciónapendicular, lo cual implica complicaciones, con un mayor tiempo dehospitalización.

2.- CLÍNICAA. Anamnesis

El dolor abdominal es el síntoma principal. Este puede ser focal o migrato-rio. El paciente puede consultar con un dolor que comenzó en fosa ilíaca derecha(menos frecuente), o por un dolor que comenzó en epigastrio o periumbilical, paraluego localizarse en FID.

Otros síntomas digestivos acompañan a este cuadro: náuseas o vómitos yocasionalmente alteraciones del tránsito como constipación o diarrea.Pensando en los diagnósticos diferenciales, el paciente debe ser interrogado sobremolestias urinarias, cuadros abdominales similares previos, cuadros respiratoriosagudos (pensando en adenitis mesentérica) y, en la mujer, interrogar sobre trastornosginecológicos, uso de DIU, fecha de última regla, flujos vaginales anormales.

B. Examen físicoGeneral: Pudiera haber algo de fiebre, pero en general el paciente tiene

temperatura axilar bajo 38º C, con una diferencia mayor de 1º C en relación a latemperatura rectal. Ocasionalmente, lengua saburral, leve taquicardia.

Segmentario:- Inspección: a veces pudiera encontrarse disminución de la excursión

abdominal a la respiración.- Auscultación: en general es normal. Sin embargo, la auscultación de

abundantes ruidos hidroaéreos hace menos probable el diagnóstico deapendicitis aguda.

- Palpación: Dolor localizado en la FID, con resistencia muscularinvoluntaria y signo del rebote son los más constantes. La palpación degorgoteo cecal hace menos probable el diagnóstico de apendicitis aguda.

- Percusión: Dolor en FID a la percusión.- Tacto rectal: Puede evidenciarse dolor en el fondo de saco de Douglas o

fondo de saco rectovesical, a derecha.- Tacto vaginal: Puede presentarse dolor en fondo de saco vaginal a dere-

cha.

3.- LABORATORIO Y EXÁMENES COMPLEMENTARIOSA. Laboratorio: En general no aporta gran cosa, exceptuando exámenes

para descartar alguno de los diagnósticos diferenciales, como sería unexamen de orina. En cuanto al recuento de glóbulos blancos habitualmen-

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te se encuentra una leucocitosis a polinucleares neutrófilos. Esta eleva-ción es inespecífica, considerando que también la provocan otros cua-dros abdominales y extraabdominales. En nuestra institución considera-mos como normal hasta 10.000 leucocitos x mm3, pero en ningún casouna leucocitosis significa apendicitis aguda ni su ausencia descarta eldiagnóstico.

B. Imágenes: Ecotomografía: A pesar de que es un examen operador-de-pendiente, es de gran utilidad ante la duda diagnóstica y para efectuar undiagnóstico diferencial. Los hallazgos de apéndice de pared engrosada,absceso, líquido libre y signos de periapendicitis pueden ser de muchautilidad. Idealmente se solicita en pacientes hospitalizados luego de unperíodo de observación cuando persiste la duda diagnóstica.

C. Laparoscopia: En nuestra institución se utiliza excepcionalmente cuan-do, a pesar de todos los esfuerzos diagnósticos desplegados, persiste laduda. Cabe destacar que puede además ser terapéutica.

4.- TRATAMIENTO- Hospitalizar.- Régimen 0 por boca.- Antibióticos profilácticos en el preoperatorio de acuerdo a las normas

establecidas.- Apendicectomía: Ésta puede realizarse por laparotomía de Mc. Burney

convencional o transversa. Excepcionalmente, podría utilizarse unalaparotomía paramediana derecha infraumbilical o una mediainfraumbilical. La técnica quirúrgica ideal continúa siendo laapendicectomía clásica, es decir: identificación del apéndice, ligadura ysección del meso apendicular, gareta en el ciego, ligadura y secciónapendicular, para luego invaginarlo con la gareta. Puede tambiénprescindirse de la invaginación, sólo ligando el muñón apendicular. Aseode la cavidad y cierre de la laparotomía de manera habitual, por planos.No deben ponerse puntos en el tejido celular subcutáneo ni suturasherméticas a la piel, por el riesgo de infección, ya que éstas puedenretardar su diagnóstico.

5.- UBICACIONES POCO HABITUALES DEL APÉNDICE- Apendicitis retrocecal:

Dolor en la fosa lumbar derecha (espontáneo o provocado).Descartar una pielonefritis (sedimento de orina, eventual ecotomografíaabdominal).

- Apendicitis pelviana:Dolor hipogástrico con algunos signos urinarios (poliaquiuria, retenciónde orina).Descartar, en la mujer, una salpingitis (dolor unilateral en el tacto vaginal,presencia de leucorrea), una patología ovárica: (ecotomografía pelviana),o un embarazo ectópico (examen ginecológico, test de embarazo yecotomografía abdominal).

- Apendicitis subhepática:Dolor en el hipocondrio derecho.Descartar una colecistitis aguda: Ecotomografía abdominal.

APENDICITIS AGUDA

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6.- FORMAS COMPLICADASPlastrón apendicular:

Dolor en la FID, fiebre, alteraciones del tránsito intestinal.Masa dolorosa, mal delimitada en la FID, mate a la percusión.

Tratamiento:- Hospitalizar.- Reposo absoluto.- Régimen 0 inicialmente.- Hidratación parenteral.- Antibióticos: contra Gram (-) y anaerobios (gentamicina y

metronidazol de inicio). De acuerdo a las normas vigentes.- Analgésicos.- Observación: si hay mejoría, realimentar y alta con antibióticos por

10 días.- Solicitar ecotomografía abdominal para descartar abscedación, que

implica una conducta quirúrgica.

Absceso apendicular:- Dolor en la FID, alteraciones del tránsito, fiebre de tipo supurativo,

taquicardia.- Masa dolorosa, mal delimitada, en la FID.- Leucocitosis con desviación a izquierda.

Tratamiento:Cirugía de urgencia con antibióticos perioperatorios.Apendicectomía: el abordaje ideal es sobre la masa. Debe utilizarse unaincisión transversa o paramediana derecha infraumbilical. No siempre esposible realizar una apendicectomía reglada, ya que el apéndice puedeestar parcialmente digerido por el proceso infeccioso. De no encontrarseel apéndice debe asearse la zona con suero y dejarla drenada.

Peritonitis difusa:Historia sugerente de apendicitis aguda no diagnosticada.El cuadro clínico es de dolor abdominal generalizado.Fiebre elevada.Taquicardia.Contractura generalizada del abdomen con signos de irritación peritoneal.Dolor en el fondo de saco al tacto rectal.

Tratamiento quirúrgico de urgencia:Eliminar la causa de la peritonitis: apendicectomía.Disminuir la contaminación peritoneal: aseo peritoneal (después de to-mar muestras para cultivo).Evitar la reproducción del proceso infeccioso intraperitoneal: drenaje.La laparotomía de elección es una media infraumbilical o paramedianaderecha, las cuales nos permiten un buen abordaje, facilidad para realizarel aseo peritoneal y explorar los otros órganos, en caso de error diagnós-tico en la etiología de la peritonitis.Laparostomía contenida si se estima necesario.

Tratamiento médico complementario:Hidratación parenteral y antibióticos según normas establecidas.

APENDICITIS AGUDA

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COLECISTITIS AGUDA

1.- INTRODUCCIÓN Y DEFINICIÓNLa colecistitis aguda es la complicación más frecuente de la colelitiasis, la

cual tiene alta prevalencia en Chile.De todas las cirugías abdominales de urgencia en nuestro hospital, el 21%

corresponde a colecistectomía por colecistitis aguda.

DefiniciónEs una inflamación aguda de la vesícula biliar.Patogenia. Originada por tres factores:- Obstrucción (generalmente por cálculos), la más frecuente.- Isquemia.- Infección.

2.- CLÍNICAA. Anamnesis

Dolor: Agudo, inicialmente de tipo cólico, con aumento de la intensidad,en el cuadrante superior derecho del abdomen, pudiendo irradiarse a dorso,epigastrio o a hipocondrio izq., que no cede, o sólo parcialmente, aantiespasmódicos. Este dolor puede aumentar a la inspiración profunda, puedehacerse permanente y prolongarse más allá de 24 horas.

Alteraciones digestivas: pueden presentarse náuseas y vómitos, que en unprincipio brindan alivio parcial.

Antecedentes: colelitiasis diagnosticada o episodios de cólicos biliaresprevios. Como primera manifestación de la colelitiasis se presenta en un 20 a 30%de los pacientes.

B . Examen FísicoGeneral:

Fiebre cercana a 38º C.Frecuencia de pulso proporcional a la fiebre.Ictericia ocasional, leve y fugaz.

Signos físicos:Inspección: movilidad de la pared abdominal disminuida por dolor.Ictericia leve ocasional.Palpación: dolor y resistencia muscular en HD. Signo de Murphy positi-vo. Con frecuencia masa palpable sensible, piriforme o aplastronada, queexcursiona con la ventilación. Auscultación: normal u ocasionalmente rui-dos intestinales disminuidos por un ileo paralítico moderado.Percusión: en el resto de abdomen normal.Tacto rectal: normal.Atención en pacientes ancianos, diabéticos o inmunodeprimidos, en que lossíntomas y signos pueden estar atenuados o ausentes.

3.- EXÁMENES COMPLEMENTARIOSA. Ecotomografía.

- Aspecto de la vesícula: distendida, con pared engrosada (mayor de 4mm), a veces con imagen de doble halo (edema) y cálculo enclavado.

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- Aspecto de la bilis: espesa.- Cálculos: imagen hiperecogénica con un cono de sombra posterior.- Aspecto de vía biliar: fina y alitiásica.- Aspecto de hígado: normal.- Aspecto de páncreas: normal.

B . Laboratorio:Leucocitosis a polinucleares neutrófilos, alrededor de 15.000 x cc. Más de20.000 x cc puede indicar complicación- Pruebas hepáticas habitualmente normales. Podría existir un aumento de

bilirubina, no mayor de 3 mg. En caso de cifras mayores debe sospecharsecoledocolitiasis.

- Amilasas algo elevadas.

4.- DIAGNÓSTICO DIFERENCIALCon patologías intra y extra abdominales:- Úlcera duodenal perforada.- Pancreatitis aguda.- Apendicitis aguda en posición alta (subhepática).- Hepatitis aguda de diferentes etiologías.- Neumonia basal derecha.- Coledocolitiasis. Colangitis.- Quiste hidatídico hepático complicado.- Absceso hepático.

5.- TRATAMIENTO- Hospitalizar- Régimen 0. SNG en caso necesario.- Vía venosa permeable e hidratación.- Antibióticos en el preoperatorio inmediato, según norma.- Cirugía: urgente una vez efectuado el diagnóstico.

a.- Colecistectomía por vía laparoscópica, idealmente, salvo:- Contraindicaciones formales a esa técnica.- Sospecha o confirmación clínica, de laboratorio o imágenes de

obstrucción de la vía biliar. Estas situaciones deberán ser resueltascon cirugía convencional. La decisión de la técnica a usar debeconsiderar los recursos disponibles, en ese momento, y la expe-riencia del equipo quirúrgico.

b.- La demora en el tratamiento quirúrgico puede llevar hacia una com-plicación como:- Sepsis- Perforación vesicular y peritonitis.- Absceso subhepático o subfrénico.- Fístula bilio-digestiva.- S. de Mirizzi.- Absceso hepático u otras.

6.- CASOS ESPECIALESTratamiento médico: Debe guardarse sólo para pacientes con un alto riego

quirúrgico-anestésico. Se trata de producir una regresión del cuadro en base areposo absoluto en cama, ayunas, SNG y antibióticos. Es fundamental realizar

COLECISTITIS AGUDA

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controles seriados con imágenes y laboratorio, para apreciar mejoría o detectarempeoramiento de la enfermedad.

Colecistostomía percutánea: estará indicada en aquellos pacientes con riesgoanestésico quirúrgico muy alto. Si no se cuenta con los recursos, colecistostomíaabierta.

COLECISTITIS AGUDA

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ICTERICIA OBSTRUCTIVA

1.- DEFINICIÓNSe denomina ictericia obstructiva al cuadro clínico consistente en la

coloración amarilla de escleras, piel, mucosas y fluidos corporales, debida al bloqueodel flujo natural de la bilis desde los canalículos intrahepáticos hasta su evacuaciónal duodeno. La ictericia aparece cuando el nivel de bilirrubina en la sangre excede elvalor normal (1 mg %). Clínicamente se evidencia con valores sobre 2 mg %.Las ictericias obstructivas más frecuentes son causadas por:

1. Coledocolitiasis.2. Colangitis.3. Neoplasia periampular.

a. de cabeza de páncreasb. ampulomac. de vía biliar distal

4. Colecistitis aguda + compresión extrínseca.5. Pancreatitis aguda.6. Estenosis benignas.7. Yatrogenia de la vía biliar.8. Parasitosis.

a. hidatidosisb. distomatosis

2.- CLÍNICAEn la anamnesis es importante investigar la forma de instalación de la ictericia

(rápida, lenta, silenciosa), presencia y tipo de dolor (cólico, sordo), fiebre, vómitos,presencia de coluria y/o acolia, antecedentes de colelitiasis o cirugía biliar,sangramiento digestivo, eventuales fluctuaciones en la intensidad de la ictericia,compromiso del estado general.

En el examen físico es importante evaluar la magnitud de la ictericia, fiebre,existencia y ubicación de dolor abdominal (Murphy, Mayo Robson, Blumberg),presencia de masa palpable o hepatomegalia, compromiso del estado general,compromiso hemodinámico, signología séptica, condición nutricional y neurológica.

3.- EXÁMENES DE APOYO DIAGNÓSTICO1, Laboratorioa. Bilirrubinemia: aumento de la bilirrubina, especialmente directa.b. Fosfatasas alcalinas: su elevación sugiere obstrucción biliar extrahepática,

aun en ausencia de ictericia.c. Transaminasas: su elevación sugiere compromiso hepatocelular.d. Protrombinemia: la obstrucción biliar evita el paso de sales biliares al

intestino, bajando la absorción de vitamina K y disminuyendo el tiempode protrombina. Se corrige con vitamina K im. y si no se corrige sugieredisfunción hepatocelular difusa.

e. Hemograma: permite evaluar anemia, VHS, leucocitosis y eventual des-viación a izquierda.

f. Hemocultivos: suelen ser positivos en sepsis (colangitis).

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2. Imágenesa. Ecotomografía abdominal: útil para demostrar colelitiasis, colecistitis

aguda, dilatación de la vía biliar, sospecha fundamentada decoledocolitiasis. Limitación: obesidad, meteorismo.

b. TAC abdominal: útil para evaluar páncreas, tumores periampulares,diseminaciones.

c. Colangioresonancia: excelente rendimiento, no disponible en HUAP.

3. Invasivosa. ERCP: permite diagnosticar lesiones obstructivas, papilotomía

endoscópica, biopsias por cepillado, canulación del colédoco. Puede serterapéutica o paliativa (extracción de cálculos en coledocolitiasis o insta-lación de prótesis en tumores inoperables), además de drenar la vía biliary eventualmente instalar drenajes nasobilares transitorios en colangitis.

b. CTPH: casi abandonada en la actualidad, puede ser alternativa paraestudio o paliación en lesiones altas de la vía biliar o en tumores deKlatskin.

4.- DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS ICTERICIASOBSTRUCTIVAS MÁS FRECUENTES1. ColedocolitiasisHistoria biliar o cirugía biliar previa, ictericia frecuentemente oscilante,

ocasionalmente vómitos o fiebre moderados, dolor epigástrico. Imágenes conprobable colelitiasis (si vesícula in situ), dilatación de vía biliar extrahepática ysospecha de coledocolitiasis en ecotomografía.

Tratamientoa. con vesícula in situ: cirugía abierta: colecistectomía + coledocostomía +

colangiografía operatoria.b. en colecistectomizado: papilotomía endoscópica + extracción de cálcu-

los. Si fracasa o no está disponible, cirugía abierta: coledocostomía +colangiografía operatoria.

c. ante cirugía abierta, panlitiasis y bajo riesgo operatorio, considerar deri-vación biliodigestiva.

2. ColangitisHistoria biliar o cirugía biliar previa, ictericia progresiva, dolor, vómitos,

fiebre alta y tendencia al shock y sepsis. Leucocitosis y desviación a izquierda enhemograma. Ecotomografía: dilatación de la vía biliar, signos de obstrucción distal,ocasionalmente abscesos hepáticos. ERCP permite tratar o paliar el cuadro.

TratamientoAntibióticos precoces: gentamicina + quemicetina o metronidazol.Igual enfoque que en la coledocolitiasis, sólo más urgente y más probable-

mente cirugía abierta. Si se dispone, se debe intentar papilotomía endoscópica yextracción de cálculos o bien, ante gravedad extrema, inestabilidad o patologíaagregada, drenaje endoscópico (sonda nasobiliar, prótesis transitoria), a la esperade mejoría de condiciones generales para solución definitiva endoscópica o abier-ta. Si fracasa o no está disponible endoscopía antes de 6 horas: coledocostomía.

ICTERICIA OBSTRUCTIVA

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3. Neoplasias periampularesIctericia silenciosa y progresiva, compromiso del estado general,

ocasionalmente masa palpable (vesícula hidrópica: Courvoissier-Terrier), anemiay VHS alta en hemograma. Ecotomografía: dilatación de la vía biliar y obstruccióndistal, confirmada con TAC abdominal que permite objetivizar el tumor y estudiareventual diseminación. ERCP confirma el diagnóstico, y permite eventual biopsiapor cepillado o prótesis paliativa.

Tratamientoa. resecables: cirugía abierta (resecciones pancreaticoduodenales).b. irresecables: prótesis endoscópica paliativa. Si fracasa, cirugía abierta:

coledocostomía, derivación biliodigestiva o doble derivación (bilioyeyuno+ gastroyeyunoanastomosis), según hallazgos anatómicos.

4. Colecistitis aguda + compresión extrínsecaHistoria biliar o colelitiasis conocida, dolor y masa palpable en HD y

ecotomografía con vesícula muy distendida que sugiere compresión extrínseca delcolédoco por el bacinete.

TratamientoCirugía abierta: colecistectomía + colangiografía operatoria.

5. Pancreatitis agudaAntecedente biliar o etílico, dolor en faja, vómitos profusos, inestabilidad

hemodinámica, Mayo-Robson (+), leucocitosis en hemograma. Ecotomografía y/o TAC abdominal con inflamación pancreática y signos de compresión del colédocointrapancreático.

TratamientoTratamiento médico + papilotomía endoscópica precoz (antes de 48 hrs.).

Cirugía abierta sólo ante complicaciones documentadas.Ante hallazgo operatorio por error diagnóstico: colecistostomía +

colangiografía operatoria + instalación de SNY.

6. Estenosis benignasAntecedentes de cirugía biliar, ictericia progresiva. Ecotomografía puede

mostrar dilatación de la vía biliar pre-estenótica. Colangiografía endoscópicaconfirma el diagnóstico pudiendo ser terapéutica.

TratamientoSegún ubicación y extensión se puede dilatar e instalar prótesis por vía

endoscópica, o bien, cirugía abierta: derivaciones biliodigestivas, idealmente hepáticoo siniestroyeyunoanastomosis con asa desfuncionalizada.

7. Yatrogenia de la vía biliarAntecedentes de cirugía biliar reciente e ictericia progresiva, signología

peritoneal en casos de biliperitoneo. Ecotomografía puede mostrar estenosis uobstrucción biliar y sospecha de biliperitoneo. ERCP confirma el diagnóstico.

ICTERICIA OBSTRUCTIVA

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TratamientoSegún lesión, puede ser endoscópico (prótesis) o cirugía abierta: hepático o

siniestroyeyunoanastomosis con asa desfuncionalizada.

8. Parasitosisa. Hidatidosis: antecedente epidemiológico (contacto con perros, regiones

endémicas), reacciones séricas e imágenes (Eco, TAC, ERCP).b. Distomatosis: antecedente epidemiológico (ingesta de berros), reaccio-

nes séricas e imágenes (Eco, TAC).

Tratamientoa. Hidatidosis: tratamiento médico + cirugía según ubicación de quistes:

quistectomia total o subtotal o cistoyeyunoanastemosis +coledocostomía y eventual colecistectomía.

b. Distomatosis: tratamiento médico + papilotomía endoscópica o biencirugía abierta: colecistectomía + coledocostomía.

5.- CONCLUSIONESPacientes que deben ingresar al HUAP por ictericia obstructiva:1. Con compromiso del estado general, dolor rebelde, fiebre alta, inestabi-

lidad hemodinámica, deshidratación, hiperemesis.2. Con masa abdominal sensible sugerente de colecistitis aguda o sospecha

de pancreatitis aguda.3. Con evolución rápidamente progresiva o causante de consultas repeti-

das en urgencia.Las ictericias obstructivas silenciosas, poco sintomáticas, sin compromiso

hemodinámico ni séptico deben ser derivadas para su estudio y tratamientoelectivo.

En paciente hospitalizado debe iniciarse tratamiento con:- régimen 0.- SNG.- hidratación parenteral- analgésicos- antibióticos según gravedad- exámenes de laboratorio: HUGOP, pruebas hepáticas, ELP, GSA,

amilasemia, ECG.- imágenes según cuadro: ecotomografía, TAC abdominal.- ERCP dependiendo de normas señaladas y disponibilidad, gravedad del

paciente, estudio de imágenes y respuesta al tratamiento.- CIRUGÍA según lo planteado.

ICTERICIA OBSTRUCTIVA

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OBSTRUCCIÓN INTESTINAL

1.- DEFINICIÓNCuadro clínico secundario a impedimento mecánico al tránsito normal de

contenido intestinal.

2.- CLASIFICACIÓNSegún el nivel anatómico se dividen en obstrucción intestinal (OI):a. Altas (OIA): desde el píloro a la válvula ileocecal.b. Bajas (OIB): desde la válvula ileocecal al margen anal.

3.- ETIOLOGÍALas causas más frecuentes son:a. OIA:

- Hernias complicadas.- Bridas o adherencias postoperatorias.- Íleo biliar.- Compresiones extrínsecas.- Lesiones inflamatorias.- Hernias internas.- Invaginaciones y vólvulos de delgado.- Bezoares.- Neoplasias.

b. OIB:- Cáncer de intestino grueso.- Complicaciones de megacolon: vólvulos y fecaloma.- Enfermedad diverticular complicada.- Vólvulo de ciego.- Hernias complicadas.- Bridas o adherencias postoperatorias.- Cuerpos extraños.- Compresiones extrínsecas.

4. CUADRO CLÍNICOVaría de acuerdo a la causa, localización de la obstrucción, tiempo de

evolución, condición previa del paciente y magnitud del daño tisular.

A. AnamnesisLos síntomas más frecuentes son dolor abdominal de tipo cólico, vómitos

de retención repetidos, distensión abdominal y ausencia o disminución severa deexpulsión de heces o gases por vía anal.

Menos frecuentes pero importantes son la anorexia y compromiso delestado general previos, trastornos del hábito digestivo, deposiciones con cambiosen su aspecto (“acintadas”), sangramiento digestivo (melena o proctorragia), oantecedentes de tratamientos radiantes sobre el abdomen.

B. Examen físicoDebe ser completo, con especial énfasis en detección de cicatrices de

laparotomías, masas herniarias, masas intraabdominales.

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Tacto rectal de rutina para evaluar tumores rectales, cuerpos extraños,impactación fecal, presencia de sangre o deposiciones en la ampolla rectal.

La signología más frecuente es la distensión abdominal, masas herniariasirreductibles, auscultación abdominal con hiperperistaltismo (ruidos de tonalidadalta), silencio o bazuqueo, ocasionalmente signos de irritación peritoneal.

Evaluar estado nutricional, presencia de fiebre, anemia, ictericia: puedenorientar a la causa.

5.- EXÁMENES DE APOYO DIAGNÓSTICOGeneralesExámenes de rutina, agregando electrolitos plasmáticos, pruebas hepáticas,

pH y gases arteriales, y electrocardiograma.

ImagenologíaLa radiología de abdomen simple es la base de la confirmación diagnóstica y

generalmente es suficiente para decidir la conducta. Debe ser tomada en posiciónde pie y, si no es posible, en decúbito dorsal con proyección lateral. Permiteevidenciar:

- Distensión de asas de delgado o colon.- Niveles hidroaéreos con ausencia de aire a distal.- Aerobilia.- Neumoperitoneo.- Objetos radiopacos: cálculos biliares, cuerpos extraños, fecalomas.- Abdomen “blanco”: en OIA con abundante líquido en asas.En casos excepcionales, si el cuadro clínico lo permite y ante dudas

diagnósticas pueden usarse:- Ecotomografía y TAC abdominal: pueden orientar a precisión de causas

y compresiones extrínsecas.- Endoscopía digestiva baja: diagnóstica y eventualmente terapéutica en

vólvulos de sigmoides.- Enema baritada y tránsito intestinal: pueden usarse excepcionalmente

en casos de “suboclusión” (OI incompleta).

6.- DIAGNÓSTICOEs fundamentalmente clínico, basado en anamnesis minuciosa, examen físico

completo, exámenes de laboratorio básicos y si es necesario radiología simple deabdomen.

Es importante considerar:a) El dolor cólico, los vómitos biliosos y la detención del tránsito digestivo

son más frecuentes en la OIA.b) Historia biliar, colelitiasis previa, ictericia o melena recientes o actuales

y signos de obstrucción intestinal completa o intermitente orientan aíleo biliar.

c) El dolor en hemiabdomen inferior, gran distensión abdominal y los vó-mitos fecaloideos son más frecuentes en la OIB.

d) La distensión que sigue el marco colónico, en ocasiones asimétrica, orientaa OIB.

OBSTRUCCIÓN INTESTINAL

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7.- TRATAMIENTOSiempre quirúrgico, con medidas médicas previas en apoyo de la cirugía:- Régimen cero.- SNG.- Hidratación parenteral. Corregir alteraciones electrolíticas.- Precauciones para estabilizar patologías asociadas siempre que no retar-

den la cirugía.El tratamiento quirúrgico está orientado a corregir el cuadro obstructivo,

pudiendo posponerse según la gravedad, cirugía innecesaria en urgencia (ejemplo:reparaciones herniarias complejas).

En OIA, en general permite resecciones y anastomosis primaria en casos denecrosis de asa. Si la necrosis está a menos de 10 cm de la válvula ileocecal hay queconsiderar resección y ostomías, o bien anastomosis primaria con cecostomía ysonda pasada en forma retrógrada a través de la válvula ileocecal, descompresivao ileoascendo anastomosis.

En OIB, en casos de necrosis, está indicado resección y ostomías. En torsiónde sigmoides, sin evidencia clínica de compromiso vascular de la pared del colonestá indicada la destorsión endoscópica y ante el fracaso o comprobación denecrosis de la mucosa, debe efectuarse la operación de Hartmann. En caso defecaloma está indicada la proctoclisis y la cirugía sólo ante un fracaso.

OBSTRUCCIÓN INTESTINAL

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FASCITIS NECROTIZANTE

1.- DEFINICIÓNLa Fascitis Necrotizante es un proceso infeccioso rápidamente progresivo

del tejido celular subcutáneo y la fascia subyacente, acompañado de toxicidadsistémica grave.

2.- CUADRO CLÍNICOEritema caliente y sensible de progresión muy veloz, a veces con crepitación,

que se asocia a compromiso del estado general, fiebre, taquicardia e hipotensión.Cuando se drena espontánea o quirúrgicamente, fluye líquido serosanguinolentocon olor a carne descompuesta.

Es más frecuente en pacientes diabéticos, alcohólicos, e inmunodeprimidos,pero puede presentarse como una complicación quirúrgica en relación a la heridaoperatoria.

El pronóstico es más severo cuando se acompaña de shock séptico precozy en mayores de 60 años.

3.- ETIOLOGÍASe reconocen 2 tipos: las polimicrobianas, donde se asocian anaerobios y

Gram negativos; y la fascitis producida por el estreptococo beta hemolítico grupo A.

4.- DIAGNÓSTICOEl diagnóstico es CLÍNICO y en ningún caso debe esperarse el apoyo de

laboratorio para iniciar el tratamiento.Al margen de lo anterior, la imagenología puede localizar gas en los tejidos

y eventualmente darnos el diagnóstico o demostrar que los límites de la lesión sonmás extensos que lo que la clínica señala.

El laboratorio convencional aunque no aporta al diagnóstico, nos da índicesde gravedad y de manejo médico cuando se comprueba hipoxia o cetoacidosis.

5.- TRATAMIENTOEl tratamiento es quirúrgico, debiendo resecarse todos los tejidos

comprometidos, vale decir la fascia, el tejido subcutáneo y la piel, no limitándosesólo a incisiones o colocación de drenajes. Es obligatoria la toma de cultivoscorrientes y para anaerobios.

Dada la mortalidad que conlleva, el equipo quirúrgico debe estar conformadopor un ayudante primero, como mínimo.

A las 24 hrs., o antes si el compromiso local o general lo ameritan, debeefectuarse un nuevo aseo quirúrgico en los mismos términos.

El tratamiento antibiótico se inicia de inmediato con un esquema (*)triasociado :

1. Penicilina 5 millones cada 6 hrs. por eventual estreptococo grupo A.2. Quemicetina 1 gramo cada 6 hrs. para cubrir anaerobios.3. Gentamicina 3 a 4 mgr por kilo de peso en una dosis e.v. diaria, para

combatir Gram negativos. De existir nitrógeno ureico elevado se indica-rá Cefotaximo 1 gramo cada 8 hrs.

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La terapia con oxígeno en cámara hiperbárica debe considerarse, cuando noha habido respuesta al tratamiento señalado, para lo cual debe contactarse a loscentros que en Santiago disponen de ella.

(*) Esquema adoptado de acuerdo a revisiones trimestrales de nuestra floramicrobiana.

ENFERMEDAD DE FOURNIER

1.- DEFINCIÓNEs una grave infección necrotizante del periné, asociado a importante

compromiso sistémico.

2.- CUADRO CLÍNICOLesión inflamatoria negruzca, no siempre dolorosa, de la región perineal

que puede comprometer escroto o labios mayores, a veces con drenaje espontáneode secreción pútrida.

Habitualmente se presenta en diabéticos, alcohólicos y en pacientesabandonados. En otros países se describe con frecuencia en portadores de HIV.

3.- ETIOLOGÍAEs producido por flora multibacteriana asociándose Gram negativos con

anaerobios.La puerta de entrada de la infección no es fácil de precisar, pueden ser de

origen anorectal, urinario o los llamados idiopáticos cuando no es posible aclararlo.

4.- DIAGNÓSTICOEs clínico, el examen físico nos permite hacerlo, pero sólo el examen bajo

anestesia y la exploración quirúrgica nos darán la extensión de la necrosis yocasionalmente su origen.

El laboratorio es importante sólo para el control de los parámetrosmetabólicos alterados.

5.- TRATAMIENTO1. Quirúrgico en los mismos términos que se normaron para la Fascitis

Necrotizante.2. Antibióticos triasociados igual que en fascitis.3. La colostomía derivativa es una indicación aún en controversia y, por

agregar morbilidad a un paciente de por sí grave, no recomendamos suuso, a menos que exista incontinencia anal o contaminación fecalinmanejable.

4. La cistostomía suprapúbica tiene indicación sólo cuando lesiones uretraleshan sido la causa del Fournier.

5. El aporte de alimentación suplementaria por vía parenteral o enteraldebe considerarse siempre, por tratarse de pacientes desnutridos,inmunodeprimidos con catabolismo aumentado por el cuadro séptico.

FASCITIS NECROTIZANTE

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PIE DIABÉTICO SÉPTICO

1.- INTRODUCCIÓN Y DEFINICIÓNSe define el Pie Diabético (PD) como una alteración clínica de base

etiopatogénica neuropática e inducida por la hiperglicemia frecuente y prolongadaen la que, con o sin coexistencia de isquemia y previo desencadenante traumático,puede producir lesión y ulceración del pie, con o sin infección agregada.

2.- FISIOPATOLOGÍAMúltiples factores actúan en la instauración del PD:- Factor básico o inicial: los niveles plasmáticos de glicemia, en cifras

superiores a 130 miligramos y mantenidos durante un periodo de tiem-po, constituyen la base fisiopatológica de los factores Primarios y Se-cundarios.

- Factores Primarios: neuropatía, microangiopatía, macroangiopatía.- Factores Secundarios: hemáticos, inmunitarios y dérmicos.

3.- CLÍNICASe establecen cinco formas o grados clínicos:a) PD sin lesión trófica

Denominado pie de riesgo, enfermo con DM que presenta algún tipo,por mínimo que sea, de neuro, artro, dermo, o vasculopatía.

b) Úlcera neuropáticaDefinida como la existencia de ulceración en un punto de presión odeformación del pie, presenta tres localizaciones prevalentes: primer yquinto metatarsiano, y calcáneo en su extremo posterior. Son ulceracionesde forma redondeada, callosidad periulcerosa e indoloras. La perfusiónarterial es correcta, con existencia de pulsos tibiales.

c) Artropatía neuropáticaClínicamente se manifiesta por existir fracturas espontáneas,radiológicamente se objetiva reacción perióstica y osteolisis. En su fasemás avanzada o final, da lugar a una artropatía global (Charcot), que sedefine por la existencia de subluxación plantar del tarso y pérdida de laconcavidad medial del pie causada por el desplazamiento de la articula-ción calcáneo-astragalina, asociada o no a la luxación tarsometatarsal.Tiene una alta prevalencia de úlcera asociada.

d) Úlcera neuro-isquémicaNecrosis inicialmente seca y habitualmente de localización latero-digital,que suele progresar de forma rápida a húmeda y supurativa si existeinfección sobreagregada. Generalmente los pulsos están abolidos y exis-te una neuropatía previa asociada.

e) Pie Diabético Infectado y/o SépticoClínicamente es posible distinguir tres formas, que pueden cursar suce-sivamente, pero también simultáneas:Celulitis Superficial: en un porcentaje superior al 90% - 95% estácausada por un único germen patógeno Gram positivo, que generalmen-te es el estafilococo aureus o el estreptococo. Puede cursar de formaautolimitada, o progresar a formas más extensas en función de la preva-lencia de los factores predisponentes.

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Infección Necrotizante: afecta a tejidos blandos, y es polimicrobiana.Cuando se forman abscesos, el proceso puede extenderse a loscompartimentos plantares. Los gérmenes más frecuentemente aisladosson Gram negativos: E. Coli, Proteus, Klebsiella y Enterobacter. Lanecrosis o gangrena digital es una forma evolucionada, y se produce portrombosis arteriovenosa a nivel digital ocasionada por la linfangitis.Osteomelitis: su localización más frecuente es en los 1°, 2° y 5° ortejo.Puede cursar de forma sintomática, pero no es infrecuente que falten lossíntomas y signos inflamatorios, siendo a menudo difícil de establecer sudiagnóstico diferencial con artropatía no séptica.En todas las formas de presentación, es necesario una evaluación clínicavascular completa.

4.- GRADACIÓN DE LAS LESIONESSe debe utilizar la escala de Wagner, que valora la gravedad de la lesión en

función de la profundidad de la úlcera, del grado de infección y de gangrena.Grado 0: pie clínicamente normal, pero al que un grado variable de neuropatía

y la presencia de deformidades óseas lo sitúa como Pie de Riesgo.Grado 1: existencia de úlcera superficial, que no afecta aún el tejido celular

subcutáneo. Celulitis superficial.Grado 2: úlcera profunda no complicada, que afecta a tendón, hueso o

cápsula, pero con ausencia de osteomelitis.Grado 3: úlcera profunda, complicada, con manifestación infecciosa, abs-

cesos y/o osteomelitis.Grado 4: gangrena necrotizante limitada (digital, antepié, talón).Grado 5: gangrena extensa.A nivel del Servicio de Urgencia, los grados 4 y 5 deben ser hospitalizados,

y el grado 3 sólo si existe descompensación metabólica, no susceptible de corregiren el box de atención.

5.- LABORATORIO Y EXÁMENES COMPLEMENTARIOSExámenes específicos estipulados en las normas del paciente portador de

una DM, los que deben complementarse con los siguientes procedimientos:- Estudio de señal Doppler, curvas velocimétricas, medición de presiones

segmentarias e índice tobillo/brazo con valores inferiores a 0,5 indicanparticipación de macroangiopatía. En el paciente diabético la posibilidadde que este índice sea normal en presencia de patología es elevada a causade la calcificación de la capa media arterial. Por esta razón es necesariocomplementar estos exámenes con EcoDoppler Color.

- Radiología simple del pie, en proyecciones oblicua y anteroposterior.- Finalmente, el estudio angiográfico está indicado cuando se plantea el

tratamiento revascularizador.

6.- TRATAMIENTOEl PD debe ser clasificado de acuerdo con los grados según la escala de

Wagner, valorando además la presencia y grado de isquemia, existencia de toxicidadsistémica, grado de control de la glicemia, en función de aproximarse a un pronósticoy terapéutica racionales.

- Medidas generales: la terapéutica en el PD debe enfocarse en unadoble intencionalidad: adopción de medidas comunes a todos los esta-

PIE DIABÉTICO SÉPTICO

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dios, y medidas concretas en cada uno de ellos. La descompensaciónmetabólica es una de las primeras consecuencias de la infección aguda ya menudo resulta complejo compensar, no sólo la glicemia sino tambiénotros aspectos metabólicos si no se controla la infección.

- Medidas concretas: es prioritario realizar una exploración vascularpara confirmar o descartar arteriopatía asociada a PD, de acuerdo a loseñalado en el punto cinco. En el grado 3 se realiza aseo quirúrgico condebridamiento, drenaje de abscesos y retiro de tejido desvitalizado ynecrótico, sea cual sea la situación de perfusión del pie. Con mayorrazón esto es válido para los grados 4 y 5, en que el aseo quirúrgico vaasociado a un tipo de amputación según el compromiso de la extremidad.

- Antibioterapia: debe realizarse lo más precoz posible, previa toma demuestra para germen aeróbicos y anaeróbicos (secreción, tejido) reali-zándose cultivo y antibiograma. La flora habitual prevalente en proce-sos profundos es mixta, por lo tanto, el esquema propuesto sin identifi-cación bacteriana es de dos antibióticos de primera línea (penicilina másgentamicina o cloxacilina más gentamicina, etc.) y en los días posterioresadecuar tratamiento al conocer los gérmenes.

- Revascularización: Si se confirma la insuficiencia arterial y realizadoslos pasos previos, debe irse lo más precoz posible a la arteriografía, paraidentificar objetivamente que la extremidad es susceptible derevascularización. No existe una diferencia sustancial entre la indica-ción, tácticas y técnicas de revascularización en el paciente isquémicodiabético del no diabético, pero es necesario para el control del procesoinfeccioso y cicatrización del PD una muy pronta revascularización. Sino es posible la angiografia, una vez controlado el proceso séptico, elpaciente debe ser trasladado a su hospital base.

- Amputación: de carácter mayor o menor, constituye la fase terminal dePD, en un porcentaje que va desde el 30 al 50% de los diabéticos que hanevolucionado a isquemia crítica. En pies bien perfundidos, se consideraválido cualquier nivel de amputación, siempre que sea funcional (handemostrado funcionalidad la amputación digital y transmetatarsiana).Debe procederse a la amputación mayor de entrada en aquellas extremi-dades con isquemia crítica y/o gangrena en las que ha fracasado el trata-miento farmacológico, y los parámetros hemodinámicos y angiográficosindiquen que no existe ninguna posibilidad de proceder a larevascularización.

PIE DIABÉTICO SÉPTICO

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SINDROMES NEFROUROLÓGICOS DEURGENCIA

Las urgencias urológicas son de consulta frecuente en los Servicios deUrgencia. Se han agrupado según el factor etiopatogénico principal en: infecciosas,obstructivas y vasculares.

1.- INFECCIOSASA.-INFECCIÓN URINARIA

Se denomina infección urinaria a todo proceso inflamatorio de las víasurinarias o de sus glándulas anexas.

La causa que activa esta afección es generalmente bacteriana. La incidenciatiene variaciones según el sexo y las diferentes etapas de la vida.

La patogenia de las infecciones urinarias puede ser por vía ascendente, quees la forma más frecuente, por diseminación hematógena, diseminación linfática yextensión directa desde otros órganos.

Las infecciones agudas habitualmente son producidas por sólo un agente;en cambio, las crónicas involucran 2 o más agentes, en particular los pacientescon vejiga neurogénica, fístulas enterovesicales o sondas a permanencia. Losgérmenes habitualmente involucrados son E. coli, proteus, klebsiella.

El tratamiento dependerá: de la precocidad del diagnóstico, de la selecciónadecuada del antibiótico, de la vía de administración, de la corrección de factoresagravantes o que determinan obstrucción de la vía urinaria.

Clasificación según:- Agente: ITU inespecífica/específica- Temporalidad: Aguda/crónica- Lugar: Extrahospitalaria/nosocomial- Anatómicas del sistema excretor: No complicada/complicada- Evolución clínica: ITU primoinfección, persistente,

recurrente- Localización:

Riñón Pielonefritis (aguda y crónica)Pionefrosis, abscesos renales (supuración renal)

Vejiga Cistitis (aguda y crónica)Próstata Prostatitis (aguda y crónica)Uretra Uretritis (aguda y crónica)

1.- Infecciones RenalesPielonefritis aguda (PNA). Clínicamente, se presenta con dolor, fiebre, disuria,

poliaquiuria, sensibilidad en la fosa renal. El dolor se ubica en el ángulo costovertebraly la fiebre es generalmente mayor de 38°. Leucocitosis en el hemograma.

El diagnóstico diferencial se debe hacer con cólico renal o ureteral, lumbago,pancreatitis y neumonía.

Lo inicial y fundamental para su manejo es determinar si corresponde aPNA no complicada, complicada o si presenta shock séptico.

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A.-PNA no complicada. Corresponden a este grupo las mujeres con PNAque consultan por primera vez, y que no tienen historia previa deanormalidad estructural de la vía urinaria, ni metabólica, ni de la inmuni-dad y que no presentan signos de shock séptico.

ManejoAmbulatorio.Indicar sedimento urinario y urocultivo. Luego iniciar tratamiento antibió-tico.Primera elección. Quinolonas: ciprofloxacino 500 mg cada 12 horas,norfloxacino 400 mg cada 12 horas.Control en su consultorio antes de 72 horas, para adecuar antibióticoterapiasegún resultado del cultivo.

B.-PNA complicada. Corresponden a pacientes que presenta PNA concualquiera de las siguientes condiciones:

1.- Hombre.2.- Mujer, que consulta luego de 72 horas de iniciado el tratamiento antibió-

tico adecuado y de persistencia de su sintomatología, o embarazada.3.- Anormalidades estructurales: obstrucción de la vía urinaria, cálculos

renales o ureterales, abscesos renales o vesicales, quistes infectados,drenajes externos, catéteres urinarios, tubos de nefrostomía, drenajesinternos, procedimientos de derivación urinaria, vejiga neurogénica, An-tecedente de reflujo vesico-ureteral, fístulas urinarias.

4.- Anormalidades metabólicas y hormonales: diabetes mellitus, insufi-ciencia renal, malacoplaquia, cirrosis biliar primaria.

5.- Respuesta del huésped alterada: transplantados, neutropenia, síndromesde inmunodeficiencia congénitos o adquiridos.

6.- Patógenos inusuales: bacterias multiresistentes (incluyendo Pseudomonaaeruginosa), hongos.

7.- Complicaciones: Absceso renal y perinefrítico, pielonefritisenfisematosa, pionefrosis.

ManejoHospitalización, idealmente solicitar traslado a servicio de urología corres-pondiente.Manejo hidroelectrolítico.Antibiótico endovenoso.Primera elección: cefalosporina de 3ra generación: ceftriaxone 1 gr c/12 hr. evAlternativas: cefalosporina de segunda generación: cefuroximo 1 gr c/ 12hr. en forma endovenosa.Carbapenémicos: Imipenen 1 gr c/8 hr. ev.Mantener antibióticos según urocultivo y respuesta terapéutica.Estudio de Imágenes: ecografía renal y vesical o TAC renal, para determi-nar la existencia de un factor obstructivo y determinar complicaciones talescomo pionefrosis, abscesos renales o perirrenales, que requieren de urgen-cia drenaje interno y/o externo.

Tratamiento quirúrgicoAbscesos: drenaje abierto o percutáneo.Pionefrosis: nefrostomía abierta, percutánea o drenaje interno (catéter do-ble J).Si se pudiese solucionar la causa de la complicación (cálculos, estenosis) se

SINDROMES NEFROUROLÓGICOS DE URGENCIA

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podrá hacer en el mismo tiempo quirúrgico, si las condiciones locales ygenerales lo permiten. En centro especializado.

C.-Urosepsis. Corresponde a los pacientes que presenten cuadro clínicocompatible de PNA y signos de shock séptico.

ManejoHospitalizar en forma inmediata en la unidad de cuidados intermedios ointensivos, de acuerdo a la gravedad del paciente.Monitorización invasiva y apoyo de drogas vasoactivas según lo determi-ne el médico internista.Antibiótico y estudio imagenológico: similar a una PNA complicada.La Pielonefritis Aguda en embarazadas se considera como una forma com-plicada, por las alteraciones metabólicas propias del embarazo y se debederivar a una Unidad Obstétrica para su hospitalización. Requieremonitorización fetal y manejo antibiótico de la madre.

2.- Infecciones VesicalesCistitis: Se presenta clínicamente con poliaquiuria, nicturia, pujo, tenesmo

vesical, urgencia miccional. La orina suele ser turbia o hematúrica y de mal olor,habitualmente se presentan sin fiebre.

- Diagnóstico diferencial: uretritis, cérvico-vaginitis, apendicitis aguda,cólico ureteral, cistitis no infecciosas, cáncer vesical.

- Para su manejo se debe considerar si corresponde a cistitis no compli-cada, complicada o recurrente.

A.- Cistitis no complicada: corresponden a este grupo las cistitis en mu-jeres que no presentan ninguna anomalía anatómica o funcional.

ManejoAmbulatorio.Se indica examen de orina completa y urocultivo.Tratamiento con antibiótico por 3 a 5 días.Primera elección: antisépticos urinarios: nitrofurantoina 500 mg c/12, ácidopipemídico 400 mg c/12 hrs.Alternativas: Cefalosporinas primera generación, cefradina 500 mg c/8hrs. cefadroxilo 500 mg c/ 12 hrs.Quinolonas: ciprofloxacino 500 mg c/12 hrs., norfloxaciono 400 mg c/12 hrs.Control en su consultorio.

B.- Cistitis complicada: corresponden a este grupo las cistitis que pre-sentan alguna anomalía estructural o funcional, en que la eficacia de losantimicrobianos disminuye. Estas condiciones corresponden a: presen-cia de cálculos vesicales, obstrucción de salida del flujo urinario,disfunción en la micción (vejiga neurogénica), anormalidades anatómi-cas secundarias, cirugía previa o de origen congénito, sonda a permanen-cia o enfermedades que predisponen a la infección como diabetesmellitus.

ManejoAmbulatorio.Tratamiento antibiótico por 7 a 14 días.Primera elección: Quinolonas: ciprofloxacino 500 mg c/12 hrs. norfloxacino400 mg c/12 hrs.Derivar a un servicio de urología para estudio y manejo definitivo.

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C.-Cistitis recurrente. Cistitis con 2 o más episodios en 6 meses, o bien3 o más en 1 año.

ManejoAmbulatorio.Tratamiento antibiótico por 14 días.Primera elección: antisépticos urinarios: nitrofurantoína 500 mg c/12 hrs.,ácido pipemídico 400 mg c/12 hrs.Alternativas: cefalosporinas primera generación: cefradina 500 mg c/8 hrs.,cefadroxilo 500 mg c/ 12 hrs.Quinolonas: ciprofloxacino 500 mg c/12 hrs., norfloxacino 400 mg c/12 hrs.Derivar a urología para estudio.

3.- Infecciosas ProstáticasProstatitis aguda:

El cuadro se caracteriza por molestias perineales y rectales, fiebre y moles-tias urinarias tales como disuria terminal, poliaquiuria, pujo y tenesmo vesical,dolor en la eyaculación. Al tacto rectal próstata dolorosa y si es fluctuante sedebe sospechar absceso prostático, que puede ir asociado a retención de orinacompleta.

Diagnóstico diferencial: abscesos perianales, diverticulitis aguda.ManejoAmbulatorio.Tratamiento antibiótico por 30 días.Quinolonas: ciprofloxacino 500 mg c/12 o norfloxacino 400 mg c/12 hrs. vo.Doxiciclina 100 mg. c/12 hrs. vo.

Complicaciones- Retención de orina completa.- Absceso.ManejoHospitalización.Cistostomía.Ecografía prostática transabdominal o transrectal.Tratamiento antibiótico por 30 días o bien hasta que los parámetros clíni-cos y del hemograma hayan mejorado.Cuando requiere drenaje quirúrgico: abordaje perineal o bien con reseccióntransuretral de la próstata por especialista.En caso de shock séptico:Hospitalizar en forma inmediata en la unidad de cuidados intensivos.Monitorización invasiva y apoyo de drogas vasoactivas según lo determi-ne el médico internista.Antibiótico endovenoso (cefalosporina de tercera generación ev).Manejo del absceso o retención de orina completa en forma descritapreviamente.

4.- Infecciosas UretralesUretritis:

Se presentan con ardor o dolor miccional, secreción purulenta o mucosa deacuerdo al agente etiológico. Las bacterias más frecuentes son la Neisseria gonorrheae,Clamydia trachomatis y Ureaplasma urealiticum.

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ManejoAmbulatorio.Solicitar examen de secreción uretral.Iniciar tratamiento antibiótico, después de tomada la muestra.- Ciprofloxacino 1 gr en dosis única.- Doxiciclina 100 mg c/12 hrs. por 7 a 10 días.- Azitromicina 1 gr en dosis única.

Tratamiento de la pareja, con el mismo esquema.

Complicaciones Severas:A.- Urinoma o Flegmón Urinoso. Se caracteriza por una inflamación del periné,que puede comprometer el escroto, y se debe a una extravasación uretral de orina,habitualmente por manipulación instrumental o cirugía uretral previa.

ManejoHospitalización.Antibióticos: Ceftriaxone 1 gr c/ 12 hrs. ev. Gentamicina 3-5 mg/día ev.Drenaje quirúrgico en pabellón y cistostomía de protección.Derivar a urología para tratamiento definitivo.

B.- Gangrena de Fournier (Fascitis Necrotizante). Se refiere al procesoinfeccioso y gangrenoso de los genitales externos y del periné. Se origina a partirde una infección perirrectal, urinaria o cutánea.Ver norma específica.

B.- INFECCIONES TESTICULARES

1.- Orquiepididimitis: Corresponde a la infección que afecta al epidídimoy/o al testículo. Afecta con más frecuencia al epidídimo, y en forma tardía afectael testículo. Se produce por distintas causas: la primera es por causa de uretritis,enfermedades de transmisión sexual, N. gonorrhoeae y C. trachomatis. La segun-da se relaciona con las ITU y las prostatitis y se debe principalmente aenterobacterias y también se trasmiten patógenos de la uretra o la próstata secun-dario a la instrumentación o bien a la cirugía prostática. La tercera causa, aunquemuy poco frecuente, es orquiepididimitis por TBC urinaria.

Cuadro clínicoDolor testicular intenso, que se puede irradiar al cordón espermático. Puede

presentar fiebre. Se palpa el epididímo muy sensible y aumentado de tamaño,pudiéndose diferenciar del testículo. Luego de avanzado el proceso forman unamasa indistinguible. En el caso de que la causa sea una prostatitis, esta se encuen-tra sensible al tacto rectal. En las epididimitis que son de origen tuberculoso, elcordón se encuentra arrosariado, suele haber induración de la próstata y la vesículaipsilateral indurada y no presentan fiebre, ni dolor.

Laboratorio: En el hemograma un cuadro de leucocitosis con desviación aizquierda y si la causa es una ITU, el sedimento y el urocultivo se encuentranalterados. En caso que la causa sea TBC se puede aislar de los cultivos de orina. Sies por uretritis, se puede aislar el germen del exudado uretral.

ComplicacionesLas complicaciones agudas de las epididimitis inespecíficas, secundaria a

gérmenes piógenos, produce abscesos epididimarios, y orquitis secundaria; puedenevolucionar con abscesos testiculares.Diagnóstico diferencial: tumores testiculares, torsión testicular y de hidátide.

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ManejoAmbulatorio.El tratamiento consiste en tratamiento antibiótico que dependerá de la etio-logía.· Gonorrea: los antibióticos de elección son: ciprofloxacino, doxiciclina,

tetraciclina, habitualmente por tiempos prolongados de 2 semanas a 1mes.

· Uretritis no gonocócica, las alternativas son: doxiciclina, tetraciclina yeritromicina, por tiempo prolongado (2 semanas a 1 mes).

· ITU o Prostatitis: Ciprofloxacino o cotrimoxazol por un mes.· Tuberculosis. Se trata en forma habitual como la TBC urinaria. En caso

de que no exista mejoría evolucionado a una forma crónica, se puederequerir la excisión quirúrgica.

En el caso de complicaciones (absceso o necrosis)Hospitalizar.Abscesos epididimarios o testiculares: drenaje quirúrgico.En casos de necrosis epidídimo o testículo: requiere epididimectomía uorquiectomía.

2.- OBSTRUCTIVAS

A.- OBSTRUCCIONES RENALES-URETERALESCólico renal

El cólico renal es la consulta más frecuente de patología urinaria en losServicios de Urgencia. La causa más frecuente es litiasis. Otras causas pocofrecuentes son los coágulos y la necrosis papilar.Diagnóstico diferencial con: apendicitis, colecistitis y obstrucción intestinal.

Cuadro clínicoSe presenta clásicamente con dolor cólico de inicio brusco en el ángulo

costovertebral, o bien en el flanco. Se puede irradiar a testículo o labios mayores,frecuentemente asociado a hematuria macroscópica o microscópica. El pacientehabitualmente está intranquilo. Frente a duda diagnóstica puede solicitarse ecografíarenal, al igual que en fracaso de terapia analgésica o sospecha de complicaciones.

ManejoUso de espasmolíticos endovenosos o antiinflamatorios endovenosos:

ketoprofeno 100 ó 200 mg.. por 1 ó 2 veces o diclofenaco 50 mg.Si la sintomatología persiste, usar morfina 5 mg ev o bien petidina 1 ampolladisuelta en 10 cc. de suero fisiológico, inyectar 1/3 de la solución.Indicaciones al alta: líquidos abundantes, espasmolíticos y/o antiinflamatorios vo.Calor local.

Control en su consultorio.Se debe hospitalizar cuando:1.- Se encuentra asociado a fiebre sobre 38° C.2.- Dolor no controlado.3.- Presenta insuficiencia renal.4.- Está asociado a hidroureteronefrosis.5.- El paciente es monorreno.

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B.- OBSTRUCCIONES VESICALES-URETRALESSe presentan clínicamente como retención de orina completa o intermitente.

La etiología es variable: la más frecuente, adenoma de próstata, cáncer de próstata,litiasis vesical o uretral, estenosis uretral, prostatitis.Ver sección V.-

3.- VASCULARES

A.- TESTICULARESTorsión testicular. La torsión testicular, aunque es un cuadro poco

frecuente, es grave, ya que con frecuencia lleva a la necrosis testicular. Es másfrecuente en pacientes de la primera y segunda década.

La torsión, que habitualmente es de 180 a 360 grados, en relación a su eje,permite una vitalidad testicular de sólo 6 horas. Por lo que en este caso unaconsulta y un manejo precoz es fundamental para la conservación del testículo.

Clínicamente se presenta como un dolor testicular de comienzo brusco,persistente e intenso. En el examen físico se aprecia: el testículo ascendido,edematoso y sensible.

Diagnóstico diferencial: orquiepididimitis, torsión de hidátide de Morgagni,hernia inguinal o crural, cólico ureteral.

ManejoHospitalización.EcoDoppler, si es posible y no retarda la terapia.Si se confirma el diagnóstico o persiste alto índice de sospecha: exploraciónquirúrgica.Teste vital: destorsión y orquidopexia.Gangrena testicular: orquiectomía simple.

B.- PENEANAS1. ParafimosisSe denomina parafimosis a la retención del prepucio por sobre el surco

coronal del glande, habitualmente por un prepucio fimótico o bien, que se inflama.Se produce con mayor frecuencia en los niños. Este proceso produce unaobstrucción del drenaje venoso y linfático, produciendo edema del prepucio y delglande con dolor importante. La parafimosis puede complicarse con estrangulacióny necrosis de glande.

ManejoRetracción manual del prepucio o prepucioplastía.Técnica de prepucioplastía:Pintar con povidona el área genital.Infiltración la base del pene con lidocaína al 2%.Sección del prepucio en la zona estenosante, en forma longitudinal, conbisturí.Sutura en forma transversal con catgut cromado a puntos separados.Cobertura con apósito.Se debe derivar al servicio de urología para realizar la circuncisión en formadefinitiva.Complicaciones:Necrosis del glande:- Hospitalizar.- Derivar a urología urgente para manejo quirúrgico.

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2. PriapismoSe refiere a la erección patológica. Es un cuadro poco frecuente, aunque

genera mucha ansiedad por parte del paciente. Existen 2 grupos: el de bajo flujo (oisquémico), en que se produce una estasia venosa a nivel de los cuerpos cavernosos,lo que lleva a anoxia del tejido cavernoso, dejando como secuela fibrosis delmúsculo liso de éste y clínicamente disfunción eréctil; el otro grupo lo constituyenlos de alto flujo (o no isquémico), que son excepcionales, secundarios a una fístulatraumática arterio-sinusoidal, siendo de mejor pronóstico, no requiere unaintervención precoz. Es manejo del especialista. Dentro de las causas del priapismode bajo flujo se encuentran: leucemia, anemia falciforme, uso de anticoagulantes,embolias grasas, uso de papaverina o prostaglandina E1, uso de trazodona(antidepresivo serotoninérgico) y de etiología desconocida.

Cuadro clínicoEs una erección patológica, dolorosa, que se prolonga por más de 6 horas

y que no está relacionado con el estímulo sexual. Al examen físico sólo se encuentranerectos los cuerpos cavernosos.

ManejoPunción y lavado con aminas simpatomiméticas: fenilefrina (10 mg en 100

ml), que es el fármaco de elección o adrenalina (1 mg en 1000 cc).Si no mejora o tiene recidiva después de 24 horas: Shunt Caverno-esponjosoproximal o distal.

HEMATURIA

La hematuria es un signo frecuente de consulta en urología .Respecto a la hematuria y su relación con la edad, es importante considerar

que, preferentemente en los pacientes menores de 50 años, ésta se asocia a litiasis,infecciones urinarias y tuberculosis. En los pacientes mayores de 50 años, seasocia preferentemente a neoplasias del aparato urinario.

De este modo, una hematuria macroscópica, persistente o intermitente eindolora es altamente sugerente de neoplasia, por lo que su estudio debe serexhaustivo.

Otro punto importante ante una hematuria es identificar, prevenir y tratarlas complicaciones. La más frecuente es la obstrucción vesical por coágulos,produciendo retención de orina. Otra complicación poco frecuente es la anemia ymás raramente el shock hipovolémico.

Cuando la orina se tiñe de color rojo y hay eliminación de coágulos, eldiagnóstico de hematuria no ofrece dudas. Sin embargo, hay otras causas, con lasque se debe hacer un diagnóstico diferencial, que se deben sospechar y descartarcuando la orina se encuentra con alteraciones del color. Entre las más frecuentes seencuentra la ingesta de algunos medicamentos (laxantes con fenoftaleina,rifampicina, fenazopiridina), coluria y orina concentrada. Ante la sospecha dehematuria se debe hacer un estudio microscópico de la orina, para certificar eldiagnóstico.

Se debe diferenciar en el hombre la uretrorragia (hemorragia uretral) queproduce una eliminación de sangre sin ritmo urinario, pudiendo teñir la orina en elinicio del chorro.

TratamientoAmbulatorio.Ingesta de líquidos abundantes.Interconsulta al servicio de urología para estudio.

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Se deben hospitalizarHematurias masivas que produzcan:- Retención de orina.- Inestabilidad hemodinámica o anemia.

TratamientoSonda de 3 vías (n° 18 ó 20).Irrigación con solución fisiológica de 15 a 20 litros por día.Reposición de volumen en caso de inestabilidad hemodinámica.Transfusión ante la presencia de anemia aguda.

RETENCIÓN DE ORINA

Es la imposibilidad de emitir la orina parcial o totalmente. Puede ser agudao crónica.

Afecta principalmente a pacientes de la tercera edad. Las más frecuentesson las de origen crónico, y entre ellas las de causa orgánica, producidas porobstrucciones al paso de la orina a nivel prostático o en la uretra.

Las afecciones más corrientes que producen este síntoma son el adenoma yel cáncer prostático; otras menos frecuentes son cálculos localizados en la uretrao el cuello vesical, estenosis uretrales y las estrecheces de cuello vesical postcirugíaprostática. Estos obstáculos se producen en forma progresiva hasta obstruir elconducto urinario completamente.

También puede ser producida por causas funcionales, por afeccionesneurológicas, que pueden ser de origen central o periférica (la más frecuente porneuropatía diabética), lo que determina un baja contractilidad del detrusor.

Las causas también pueden ser agudas, en caso de traumatismos uretralesy vesicales y también, aunque con menos frecuencia, en procesos inflamatoriosagudos de la próstata, en especial en forma abscedada, y por abscesos o flegmonesperiuretrales. Otra situación en que se presenta este cuadro es en los pacientespostoperados que han recibido anestesia regional.

TratamientoExtracción de orina, por medio de sondajes, dejando sonda a permanencia.

Cistostomía, cuando la estrechez es infranqueable o cuando está contraindicada laintroducción de catéteres en la uretra, por ejemplo, en los procesos inflamatoriosuretrales o periuretrales, o en traumatismos de la uretra especialmente en la posteriorpor fractura de pelvis.

Una vez resuelta la urgencia de la retención urinaria se debe derivar alservicio de urología, que le corresponda, para estudio y tratamiento de la causa enforma definitiva.

En caso de que la causa de la retención sea un cálculo retenido en la uretra,si se presenta en la fosa navicular, se anestesia el pene localmente y se extrae conpinzas; si es más proximal, cistostomía y derivar a urología.

Procedimientosa.- Cistostomía

Objetivo:Extraer la orina en presencia de un cuadro de retención de orina comple-ta, habiendo fallado el cateterismo vesical por sonda, o estando contra-indicado.

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Equipo:Povidona. Gasa. Guantes. Paño perforado. Lidocaína 2%. Jeringa 10 ml.Cistofix (R). Recolector de orina. Lino. Aguja traumática. Apósito.Responsable de la ejecución:Médico Cirujano de Turno.Técnica.Comprobar la presencia de retención de orina completa (anamnesis,examen físico).Se realiza aseo de arrastre con solución de povidona jabonosa en laregión suprapúbica.Se anestesia en forma local, justo por sobre el pubis con lidocaína al 2%,aspirando y aplicándola en forma de abanico y profundizándose pro-gresivamente, hasta llegar a la vejiga.Se arma el equipo de cistofix, incisión de la piel y se punciona justosobre el pubis, hasta obtener la salida de orina, se avanza la sonda unos5 cm más, y se retira el mandril metálico. Se conecta el recolector deorina y se fija el catéter a la piel con un punto de lino. Se cubre la zonacon un apósito.

b.- Cateterismo vesicalObjetivo:Extraer la orina en casos que se ha presentado una retención de orinacompleta.Monitorización de diuresis en pacientes graves.Técnica:Se realiza aseo general de arrastre, con solución jabonosa antisépticainmediatamente antes de realizar el procedimiento. Se debe usar técnicaaséptica estricta con uso de guantes estériles, paño perforado estéril yel material a usar estéril.La técnica en hombre: se tracciona el pene, luego lubricante antisépticopor el meato uretral 2 ml; luego se le aplica a la sonda Foley y seintroduce. Una vez que sale orina, se toma muestra estéril de ésta y seinfla el balón, se cierra el circuito con el recolector.Se debe mantener siempre un circuito cerrado y permeable entre elsistema recolector y el catéter.Una vez instalada la sonda Foley a permanencia, la auxiliar de enferme-ría debe realizar aseo genital prolijo cada 8 horas con agua por arrastre.Si no se logra con s. Foley debe utilizarse sonda nélaton o semirrígida.Se cambiará el catéter urinario ante la obstrucción de la sonda, imposiblede permeabilizar.

En caso de irrigación vesicalSupervisión del flujo de irrigación en forma constante.El cambio del matraz debe ser realizado en forma aséptica y rápida.Llevar recuento estricto de ingresos y egresos vesicales para evaluar ladiuresis del paciente.Se debe realizar fijación externa del circuito de la sonda para evitartracciones del catéter. La sonda debe rotar cada 12 horas para evitar lamaceración de la piel y úlceras de apoyo.

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Norma para el cuidado de sonda vesical permanenteLas sondas deben ser insertadas y mantenidas sólo por personal califi-cado.Las sondas deben ser insertadas con técnica aséptica estricta.Deben realizarse aseos perineales tres veces al día por arrastre.Cuando se utiliza un sistema de drenaje cerrado estéril, es obligatoriomantenerlo cerrado, no debe desconectarse la sonda del tubo de drenaje,excepto cuando es necesaria la irrigación por obstrucción. Se debe usartécnica aséptica estéril en estas circunstancias.Debe mantenerse el flujo hacia abajo, no obstruido. La sonda debe estarsiempre por debajo del nivel de la vejiga, y la bolsa debe vaciarse cada 6horas.Los sistemas de drenaje estériles cerrados que han sido abiertos o tienenfiltraciones deben ser reemplazados de inmediato.No es necesario el reemplazo de las sondas permanentes, a menos queexista infección, se palpen grumos o el sistema se encuentre obstruido.Los cultivos de orina de los pacientes cateterizados se tomarán porpunción del extremo distal de la sonda Foley, previa desinfección de lazona por 30 segundos con solución de alcohol al 96%.Las sondas siliconadas no deben puncionarse. En aquellas sondas quepresenten un dispositivo especial para puncionar las muestras de orinase obtendrán de allí, previa pincelación de la zona con solución dealcohol al 96% por 30 segundos.La bolsa recolectora no tocará el suelo, si ello ocurriera, la enfermera acargo deberá cambiarla.

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COMPROMISO DE CONCIENCIA

1.- DEFINICIÓNSe define el compromiso de conciencia como una disminución de la capacidad

mental para responder adecuadamente a estímulos ambientales.Una persona normal debería responder atingentemente a lo que se le

pregunta, estar orientada y atenta.Debe considerarse la eventualidad de que el enfermo, estando conciente, no

reaccione a estímulos ambientales, ya sea porque presente una enfermedadpsiquiátrica o por parálisis generalizada. Esta última situación puede verse enlesiones de base de puente (Ej.: isquemia), polineuropatías motoras (Ej.: G. Barré),bloqueo de placa neuromuscular (Ej.: crisis miasténica). En estos casos la presenciade sutiles movimientos a la orden (Ej.: movimiento de ojos) permitirá sospecharlo.

2.- GRADOS DE COMPROMISO DE CONCIENCIA1.- Confusión mental: paciente distraído, bradipsíquico, desorientado. A

veces, se acompaña de agitación psicomotora. La atención puede eva-luarse con la “inversión de series automáticas” (Ej.: decir los días de lasemana en directa y luego en inversa).

2.- Sopor: se agrega dificultad para mantener la vigilancia.3.- Coma: no logra despertar a pesar de estímulos intensos.Para uniformar criterios, es conveniente expresar el grado de compromiso de

conciencia según la Escala de Glasgow. Es de suma importancia consignar en laFicha Clínica el estado de conciencia dado que permitirá evaluar la evolución delpaciente.

3.- CAUSAS DEL COMPROMISO DE CONCIENCIA1.- Metabólicas: hipoglicemia, uremia, insuficiencia hepática, cetoacidosis,

deshidratación, hipoxia, hipotensión arterial, hiponatremia.2.- Tóxicas: drogas, productos químicos.3.- Lesiones cerebrales focales: vascular, tumoral.4.- Infecciosa: infección del sistema nervioso central o sistémica.5.- Abstinencia de drogas: alcohol, benzodiazepinas.6.- Epilepsia: estado postictal o status de ausencia o parcial complejo.7.- Traumáticas.8.- Encefalopatía hipertensiva.9.- Otros: migraña vértebro-basilar.

4.- ANAMNESISA familiares, dirigida a pesquisar las causas previamente mencionadas: forma

y tiempo de instalación, enfermedades previas, uso de drogas, etc.Debe consignarse claramente en la hoja de ingreso, dado que en muchas

ocasiones no será posible entrevistar nuevamente a los acompañantes.

5.- EXAMEN FÍSICODirigido a buscar la etiología.Signos de focalización neurológica orientan a lesión cerebral focal, aunque

ocasionalmente, cuadros metabólicos pueden también focalizar (Ej.: hipoglicemia,hiponatremia, insuficiencia hepática).

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Edema de papila o hemorragias del fondo de ojo orientan a causaprimariamente neurológica del coma.Signos meningeos (Ej.: meningitis, hemorragia intracraneana).

Signos de disfunción orgánica sistémica (Ej.: cianosis, hipotensión, ictericia,disnea, etc.).

6.- EXÁMENES DE LABORATORIO

a.- De rutina a todos los pacientes: hemoglucotest, hemograma, VHS,glicemia, BUN, creatinina, electrolitos plasmáticos, pruebas hepáticas,protrombina, gases en sangre arterial, calcemia.

b.- En casos seleccionados:- TAC cerebral: antecedente de trauma, sospecha de lesión cerebral

focal o hemorragia subaracnoidea.- Toxilab: en caso de sospecha de uso de drogas.- Electroencefalograma: en caso de antecedente de epilepsia o presen-

cia de movimientos estereotipados o automatismos. En el HUAP nocontamos con este examen.

- Punción lumbar: en caso de fiebre, signos meningeos o causa noprecisada del compromiso de conciencia. Si el paciente está en coma,tiene signos de focalización neurológica, o edema de papila, debediferirse la PL hasta contar con una TAC cerebral.

7.- MANEJO INMEDIATO1.- Vía aérea permeable y mantención de ventilación. Requieren tubo

endotraqueal pacientes en Glasgow menor a 9 o aquellos con ausencia dereflejo faríngeo o tusígeno.

2.- Vía venosa permeable con suero glucosalino y tiamina (1 amp. cada 500cc).

3.- Reposición de glucosa en caso de hipoglicemia. Si no contamos conhemoglucotest, administrar 50 cc de glucosa al 50% a todo paciente cuyaetiología no sea evidente.

4.- Reponer volumen o dopamina en caso de colapso circulatorio.5.- Flumazenil (Lanexat) 0,3 mg ev en caso de sospecha de intoxicación por

benzodiazepinas. Puede repetirse en un minuto si no hay respuesta.6.- Ningún paciente debe darse de alta mientras presente algún grado de

compromiso de conciencia.7.- Deben ser evaluados por neurocirugía todos aquellos casos en que se

planteen dudas con respecto a la causa del compromiso de conciencia oel origen de éste sea primariamente neurológico.

COMPROMISO DE CONCIENCIA

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ESCALA DE COMA DE GLASGOW

APERTURA DE OJOS PUNTAJEEspontánea 4A la voz 3Al dolor 2Nula 1

RESPUESTA VERBALOrientado 5Confuso 4Inapropiado 3Incomprensible 2Nula 1

RESPUESTA MOTORAObedece órdenes 6Localiza el dolor 5Retira al dolor 4Flexión anormal 3Extensión anormal 2Nula 1

Debe consignarse los puntajes para cada ítem, además de la suma total.

COMPROMISO DE CONCIENCIA

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ESTADO CONVULSIVO

1.- INTRODUCCIÓNSe define como la convulsión continua por más de 5 minutos o la presencia

de 3 convulsiones en una hora.Del manejo eficaz y oportuno dependerá principalmente su pronóstico, el

cual es de aproximadamente un 20% de mortalidad y un 5% de secuela cognitivao motora.

Los factores pronósticos más relevantes sobre los que podemos intervenirson la duración del status y el tratamiento adecuado de la causa que lo provoca.

La causa más frecuente es una epilepsia previa descompensada (generalmentepor abandono de tratamiento).

Otras causas son accidentes vasculares, metabólicas, tumores, infecciones,tóxicos, traumáticas y por abstinencia de drogas. En un 10% de los casos no seencuentra la causa.

2.- TRATAMIENTO DE LAS CONVULSIONESEn nuestro medio contamos con diazepam en ampollas de 10 mg. Debe

usarse una ampolla endovenosa, la que puede repetirse en 10 minutos en casonecesario. Algunos pacientes pueden presentar un paro respiratorio transitoriopor benzodiazepinas endovenosas, por lo que debe disponerse de un ambú amano. La duración del efecto del diazepam es de 20 minutos. Dado que la cargaoral de fenitoína demora alrededor de 6 horas en hacer efecto, es conveniente dejaruna infusión de 50 mg de diazepam en 500 cc de suero fisiológico a la dosis mínimaútil (alrededor de 5 mg o 50 cc/hora). Simultáneamente, por sonda nasogástrica,administrar 1.400 mg de fenitoína.

Si persisten las convulsiones, se debe asociar fenobarbital 600 mg endovenosoen 20 minutos. Repetir la dosis en caso necesario, con paciente intubado. Si aún elpaciente persistiera con convulsiones se requiere una inducción anestésica conpentobarbital, bajo respirador mecánico (bolo de 10 mg/Kg y mantención de 1-2 /mg/Kg/Hora).

Las dosis de mantención son de 300 mg/día para fenitoína y 200 mg/díapara fenobarbital.

3.- MEDIDAS GENERALES- Hospitalizar, idealmente en UTI.- Vía aérea permeable, con intubación endotraqueal en los casos señala-

dos.- Suero glucosado 10% con tiamina.- Sondas nasogástrica y vesical.- Mantención estricta de presión arterial, equilibrio hidroelectrolítico y

ácido base.- Tratar la hipertermia (enfriamiento externo, acetominofeno y barbitúri-

cos).- Tratar la rabdomiolisis (suero fisiológico vigoroso, diuréticos y alcalinizar

la orina con bicarbonato).

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4.- IDENTIFICACIÓN Y TRATAMIENTO DE LA CAUSAEn este punto es fundamental la historia de ingreso (antecedente de epilepsia

u otra enfermedad del sistema nervioso central; cefalea, fiebre o alteración cognitivaprevia a la crisis; drogas, alcohol, enfermedad hepática, renal, endocrina o tumoralasociada).

Debe solicitarse un estudio metabólico completo (especialmente descartarhipo o hiperglicemia, hipocalcemia, hiponatremia, hipomagnesemia, uremia).

Si aún persiste la duda acerca de la etiología, complementar estudio con unaTAC cerebral, examen toxicológico o punción lumbar.

Todo paciente en Estado Convulsivo debe ser evaluado por neurólogo oneurocirujano.

ESTADO CONVULSIVO

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MENINGITIS AGUDA

1.- INTRODUCCIÓNLa meningitis aguda es una patología relativamente infrecuente en nuestro

medio. Cuando es de origen bacteriano, tiene una mortalidad aproximada de un25%, en los casos tratados. La precocidad con que se inicie el tratamiento es unfactor pronóstico importante.

Debe pensarse en este diagnóstico en pacientes que presenten, en formaaguda, a lo menos dos de los siguientes síntomas o signos: 1) Cefalea, 2) Fiebre, 3)Compromiso de conciencia (desde obnubilación a coma), 4) Rigidez de nuca, 5)Contacto de meningitis meningocócica.

2.- DIAGNÓSTICOEl pilar diagnóstico es la punción lumbar (PL), en que debe solicitarse

citoquímico, Gram y cultivo. Es deseable contar con una prueba de látex, pero nose hace en el HUAP.

La PL debe hacerse ante la sospecha clínica, en forma inmediata. Sólo encaso de papiledema, coma, signos neurológicos focales o status epiléptico, debediferirse hasta haber descartado un proceso expansivo intracraneano mediante unaTAC cerebral. Contraindicaciones para realizar una PL son: proceso expansivointracraneano, diátesis hemorrágica o infección local en el sitio de punción. Encualquiera de estos casos, el tratamiento debe iniciarse de inmediato, luego detomar hemocultivos.

En la meningitis bacteriana aguda, el LCR es de aspecto purulento, conpleocitosis de predominio polimorfonuclear (habitualmente mayor de 1.000 xmL), glucorraquia baja (menor a 50% de la glicemia) y proteínas elevadas (> 150mg%). El Gram tiene un 80% de rendimiento.

3.- TRATAMIENTO DE LA MENINGITIS BACTERIANALos gérmenes extrahospitalarios más frecuentes son el meningococo y el

neumococo.El tratamiento a germen desconocido es con cefotaxima 2 gr cada 4 hrs. ev o

ceftriaxona 2 gr cada 12 hrs. ev. Una vez llegado el informe bacteriológico puedeser necesario cambiar a algún esquema más específico.

En la meningitis meningocócica se requiere aislamiento respiratorio a lomenos por 48 hrs. y notificación telefónica inmediata a la Unidad de Epidemiologíadel Servicio de Salud. Los contactos deben recibir quimioprofilaxis con rifampicina600 mg cada 12 hrs. por 2 días. Se define como “contacto” a todo individuo que hadormido, a lo menos una noche, bajo el mismo techo que el enfermo desde los 7días previos a la aparición de los primeros síntomas. También se considerancontactos los residentes de instituciones cerradas (ej.: hogares, cárceles, regimientos)y salas cuna, que conviven estrechamente con el paciente.

4.- MENINGITIS Y ENCEFALITIS VIRALSe caracterizan por un LCR con pleocitosis linfocítica, glucorraquia normal

(mayor al 50% de la glicemia) y ausencia de bacterias u hongos al frotis.La meningitis viral habitualmente es de curso benigno y tratamiento

sintomático.

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Cuando hay signos de compromiso encefálico como alteración de conciencia,neuroconductual u otros, con una TAC cerebral que descarta otras causas, estamosfrente a una encefalitis viral, cuya etiología más frecuente es el Herpes simple tipo 1.

La encefalitis herpética, sin tratamiento, tiene una mortalidad ymorbilidad severa (mayor a un 70%), por lo que debe iniciarse prontamente eltratamiento con aciclovir 10 mg/Kg/dosis ev cada 8 hrs.

MENINGITIS AGUDA

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ACCIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO

1.- DEFINICIÓNEl accidente vascular encefálico (AVE) corresponde al daño agudo encefálico

de origen vascular. Cuando el déficit neurológico dura menos de 24 horas, sedenomina Ataque Isquémico Transitorio (TIA).

Los AVEs pueden ser isquémicos o hemorrágicos, cuya clasificacióndependerá principalmente de la TAC cerebral.

En el caso de ser isquémico (TAC normal o con lesión hipointensa), lasetiologías más frecuentes son la aterotrombótica, cardioembólica y mecanismolacunar (por hipertensión crónica, tabaquismo o diabetes). Otras causas menosfrecuentes son la vasculitis (Ej.: drogas, enf. del mesénquima), migraña,hipercoagulabilidad, etc. El tratamiento etiológico consiste en antiarrítmicos,corticoides, anticoagulantes, antiagregantes plaquetarios u otros, de acuerdo a lacausa.

La mayoría de los AVEs hemorrágicos (hiperintensos a la TAC) son deetiología hipertensiva, pero también pueden ser secundarios a malformacionesvasculares, angiopatía amiloidea, vasculitis, tumores, discoagulopatías u otros. Eltratamiento etiológico dependerá de la causa (cirugía, corticoides, factores decoagulación, radioterapia, etc.).

En el manejo actual del accidente vascular cerebral, la rapidez con que sellega al diagnóstico etiológico es de fundamental importancia para el tratamientooportuno y dirigido a la causa específica.

En el Servicio de Urgencia puede obtenerse información anamnéstica ysemiológica valiosísima, que dirigirá todo el posterior estudio de laboratorio. Laausencia de esta información implicará, en la mayoría de los casos, un costo ensalud para el paciente y de recursos para la institución.

2.- SOSPECHA DE ACCIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICOEn todo déficit neurológico focalizado de inicio agudo. Tener presente que

un cuadro similar también puede estar dado por trastornos metabólicos(Ej.:hipoglicemia, hipopotasemia, hiponatremia, etc.), parálisis postconvulsiva(Todd), migraña acompañada, hematomas subdurales y otros.

3.- INDICACIONES DE HOSPITALIZACIÓN- Todo AVE en fase aguda (primeros tres días de evolución). En los casos

de mayor tiempo, la decisión de hospitalización dependerá de la evalua-ción del neurocirujano de turno.

- AVE en evolución (con déficit neurológico no estabilizado).- TIA a repetición (más de un episodio en una semana).- TIA con fuente embólica evidente (Ej. arritmia cardíaca, valvulopatía,

soplo carotídeo).

4.- ANTECEDENTES IMPORTANTES A CONSIGNAREN HISTORIA DE INGRESO

- Antecedentes neurológicos previos (crisis isquémicas transitorias, AVEsprevios, epilepsia, demencia).

- Estado neurológico basal (autovalente, requiere ayuda para actividadesde la vida diaria, postrado).

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- Factores de riesgo cardiovascular (hipertensión arterial, arritmias, diabe-tes, tabaco, dislipidemia, drogas, cardiopatías, alcohol).

- Perfil de instalación del déficit actual (en cuánto tiempo), incluyendo lafecha y hora de inicio.

- Examen neurológico inicial, incluyendo estado mental, pares craneales,examen motor y sensitivo.

- Examen físico general, con énfasis en examen cardíaco y carotídeo.

5.- EXÁMENES COMPLEMENTARIOS DE INGRESO- Hemoglucotest inmediato.- Sangre: glicemia, uremia, hemograma con plaquetas, VHS, electrolitos,

TTPA, tiempo de protrombina.- TAC cerebral sin contraste.- Electrocardiograma.- Rx tórax.

6.- INDICACIONES DE INGRESO- Semisentado 40°.- Régimen cero.- Suero fisiológico = 2.000 cc/24 hrs.- Administrar tiamina (vit. B1) en caso de sospecha de alcoholismo o

compromiso de conciencia (1 amp. cada 500 cc de suero).- Antiácidos (prevención de úlceras de estrés).- Evitar hipertensión arterial >180 mmHg sistólica o >120 mmHg diastólica

(preferir inhibidores de la enzima convertidora como enalapril).- Aspirina 300 mg/día en AVE oclusivo.- Anticonvulsivantes sólo en caso de crisis. Carga: Fenitoína 5 mg/Kg de

peso (por sonda nasoenteral) cada 30 minutos, por 3 veces (total = 15mg/Kg). Mantención: 300 mg/día.

- Control seriado según la Escala de Coma de Glasgow.- Evaluación por neurólogo o neurocirujano junto con el cardiólogo para

determinar focos embolígenos.

7.- INDICACIONES DE REEVALUACIÓN URGENTE PORNEUROLOGÍA O NEUROCIRUGÍA- Progresión del déficit neurológico o compromiso de conciencia.- Aparición de signos de hipertensión endocraneana (cefalea, vómitos,

edema de papila).- Aparición de convulsiones.

8.- HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA ESPONTÁNEACorresponde a la extravasación de sangre al espacio subaracnoideo,

habitualmente secundaria a la ruptura de un aneurisma sacular.La sospecha es por un cuadro de intensa cefalea de instalación brusca.

Puede acompañarse de algún grado de compromiso de conciencia, signos meningeoso focalización neurológica.

El diagnóstico se hace por la TAC cerebral o, en caso de ésta ser negativa,una punción lumbar que muestra el líquido cefalorraquídeo hemorrágico.

Estos pacientes deben derivarse urgente a un centro de mayor complejidad(Ej.: Instituto de Neurocirugía) para el diagnóstico y manejo precoz de la causa.

ACCIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO

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DIABETES MELLITUS DESCOMPENSADA

La diabetes es una enfermedad crónica, con alteración fundamentalmente (perono exclusiva) del metabolismo de los hidratos de carbono, que puededescompensarse en el sentido de elevar las cifras de glicemia -constituyendo loscuadros de CETOACIDOSIS DIABÉTICA GRAVE y COMA HIPEROSMO-LAR NO CETÓSICO o en el sentido de disminuir los niveles de glicemia, cuadrode HIPOGLICEMIA.

1.- CETOACIDOSIS DIABÉTICA GRAVEA. Definición La cetoacidosis diabética grave constituye la descompensación metabólica mássevera de la diabetes, que se acompaña de un aumento en la formación de cuerposcetónicos y requiere terapia urgente con insulina e hidratación parenteral. Entre los factores desencadenantes de una cetoacidosis se encuentran:

1. la falta de insulina:por una suspensión voluntaria

por una dosis insuficientepor diabetes ignorada

2. infección grave3. estrés médico y/o quirúrgico:

infarto agudo al miocardioaccidente vascular encefálicocirugíapancreatitisembarazo

B. ClínicaTodo diabético, cualquiera sea su edad o tratamiento, puede presentar una

cetoacidosis.En la anamnesis destaca el cuadro de poliuria y polidipsia, la baja de peso

depende del tiempo de latencia del cuadro. Son frecuentes las naúseas, los vómitosy el dolor abdominal. Es fundamental definir si hay o no factores desencadenantesque determinen tomas de conducta específicas en el momento del tratamiento.

En el examen físico encontraremos deshidratación, oliguria y a veces shock.La acidosis metabólica origina el aliento cetónico y la respiración profunda(respiración de Kussmaul). El estado de conciencia es variable, puede ir de lalucidez al coma, y se relaciona con el nivel de glicemia y con la osmolaridad, másque con la acidosis.

C. LaboratorioSon fundamentales la glicemia y la cetonemia, medidas incluso por métodos

rápidos (cintas reactivas: HGT).El valor de la glicemia es muy variable (entre 300 y 600 mg/dl, rara vez

alcanza los 1.000 mg/dl) y tiene escaso valor pronóstico. A la vez, una hiperglicemiaaislada no es sinónimo de cetoacidosis. Durante el tratamiento la glicemia debemedirse, por métodos rápidos, cada 2 horas.

La cetonemia elevada, por sí sola, es un elemento diagnóstico, encontrándosevalores entre 50 y 300 mg/dl.

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La glucosuria y la cetonuria siempre están presentes en cantidad variable,ayudan al diagnóstico pero no traducen severidad del cuadro, ya que no existeparalelismo entre cetonemia y cetonuria.

Los gases arteriales ponen el sello a la acidosis con una disminución del pHarterial generalmente inferior a 7,25 y un valor de bicarbonato menor de 15 mEq/lt. La disminución del bicarbonato es secundaria a la presencia de cuerpos cetónicos;tampoco tiene un valor pronóstico como parámetro aislado.

Los electrolitos plasmáticos pueden inicialmente no reflejar la depleción deagua y sales. Al inicio el sodio puede estar normal o bajo y el potasio normal oalto, pero siempre la evolución será hacia el déficit de potasio, que es la alteraciónfundamental y la que deriva en otras complicaciones. Durante la evolución y eltratamiento de la cetoacidosis el control de electrolitos debe ser frecuente.Otros exámenes, tales como el nitrógeno ureico, hemograma, creatinina y tambiénlas imágenes, no son pilares del diagnóstico, pero sí útiles en la evolución.

D. DiagnósticoCuadro clínico y antecedentes.Confirmación dada por el laboratorio.

E. Diagnóstico diferencialDebido fundamentalmente al compromiso de conciencia:Hipoglicemia.Accidente vascular encefálico.Insuficiencia renal.Insuficiencia hepática.Coma hiperosmolar no cetósico.

F. TratamientoMedidas generales1. Hospitalización.2. Buscar factor descompensante con cultivos, radiografía de tórax, ecografía

abdominal, según los elementos clínicos disponibles. Tratar el factordescompensante.

Medidas específicas1. Insulinoterapia:

Se recomienda usar el esquema de «minidosis» en base a insulina deacción rápida. Las ventajas de este esquema son la seguridad, la efectividad,la facilidad de manejo y la menor incidencia de complicaciones.Dosis Inicial: 5 u i.v. + 5 u i.m, cualquiera sea la glicemia de ingreso.Dosis cada hora: 5 u i.m, hasta lograr HGT cercanos a 250 mg/dl.Los HGT se realizan cada dos horas. Si el primer control de HGT esmayor o igual al examen de inicio, pueden aumentarse las dosis a 10 u i.v.y 10 u i.m, o bien, pasar todo a la vía i.v, ya que este resultado de HGTestaría hablando de una gran deshidratación, que hace inefectiva la vía i.m.Dosis de mantención: Entre 8 y 20 u sc. de insulina cristalina cada 6horas, según controles de HGT. Después de lograr un control metabólicoaceptable y estable durante 48 horas, debe pasarse a insulina de acciónprolongada por lo menos por 24 horas. El tratamiento posterior depen-derá del tipo de diabetes que estemos tratando.

DIABETES MELLITUS DESCOMPENSADA

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La compensación metabólica se logra en promedio entre 4 y 6 horas deiniciado el tratamiento, siempre y cuando el factor descompensante lotengamos diagnosticado y controlado.

2. Hidratación:Suero fisiológico 1.000 cc. en la primera hora, luego 1.000 cc. cada 2-3horas, hasta lograr glicemias cercanas a 250 mg/dl. Cuando se logra elobjetivo, seguir con soluciones glucosadas al 5% 1.000 cc. cada 8 horasen las primeras 24 horas.

3. Electrolitos:La reposición de potasio comienza a partir del 2do. suero. Para laadministración de potasio en cetoacidosis se recomienda el siguienteesquema, recordando siempre que 1 gr de KCl es igual a 13 mEq de K.a. Si el K es > a 2,5 mEq/lt. indicar 1gr de KCl/hora.

La concentración no debe superar los 2 gr/lt.b. Si el K es < a 2,5 mEq/lt indicar 3 gr de KCl/hora.

La concentración no debe superar los 4 gr/lt.Controlar antes de haber completado 50-100 mEq.El potasio debe controlarse cada 2-3 horas.

4. Bicarbonato de sodio:Indicado sólo cuando el pH es inferior a 7,1. Para su reposición serecomienda la siguiente fórmula, considerando que el bicarbonato normales igual a 26 mEq/Lt y que sólo debe corregirse un 50% del déficit:Déficit: (peso actual x 0.4) x (bicarbonato deseado-bicarbonato medido).

G. Tratamiento de mantenciónTranscurrido un tiempo prudente -con un paciente conciente y sin vómitos-

y comprobada la tolerancia oral con agua, iniciar la alimentación oral repartiendola cantidad total de hidratos de carbono en 4 comidas cada 6 horas, que se consumirán30 minutos después de colocada la insulina cristalina, la que a su vez, también sedefinirá con el control de HGT cada 6 horas.

Pasadas 48 horas de estabilidad, cambiar a insulina lenta en cantidad igual ala suma de las dosis de insulina cristalina del día previo; en esta etapa es necesarioindicar los hidratos de carbono repartidos en 4 comidas y 2 colaciones.Con respecto a la cantidad de hidratos de carbono, corresponde al 50-55% de lascalorías totales que requiera un individuo según su peso, actividad y estadosistémico en general.

La conducta posterior, en cuanto a uso de insulina y/o hipoglicemiantesorales, dependerá del tipo de diabetes, del paciente y de su estado nutricional.

Con respecto a las hiperglicemias aisladas que no van asociadas a un cuadrode cetoacidosis, no tienen indicación de hospitalización como tampoco tienenindicación de mejorar el estado metabólico en forma aguda usando insulina en box.Sin embargo, en la atención de urgencia es fundamental:

1. A través de la anamnesis, saber si la hiperglicemia se mantiene en eltiempo -característica habitual de diabéticos obesos que no hacen régi-men- y que por tanto no constituye una emergencia y no es necesariotratar sino educar (adhesión al régimen y al tratamiento farmacológico).Debe insistirse en el control con su médico tratante.

2. Descartar algún cuadro infeccioso intercurrente que esté provocando ladescompensación no cetósica. En este caso es necesario iniciar el estu-dio y el tratamiento del factor descompensante. Se debe insistir en laeducación y en el control con el médico tratante.

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2.- COMA HIPEROSMOLAR NO CETÓSICOA. Definición

Complicación metabólica aguda de la Diabetes Mellitus, de elevadamortalidad y que se presenta casi exclusivamente en los diabéticos 2, de edadmedia o avanzada; caracterizado por importantes hiperglicemias, hiperosmolaridady ausencia de cetoacidosis.Entre los factores desencadenantes de un coma hiperosmolar se encuentran:

1. Desconocimiento de la enfermedad. Causa más frecuente.2. Largos períodos sin tratamiento.3. Infecciones graves.4. Drogas hiperglicemiantes: corticoides, diuréticos.5. Accidente vascular cerebral.Este síndrome también puede observarse en pacientes no diabéticos en

condiciones tales como: diabetes insípida, trastornos del Sistema Nervioso Central,alimentación enteral con mezclas hiperproteicas, hemorragias gastrointestinales,quemaduras extensas, infusión de grandes volúmenes de glucosa y manitol,peritoneodiálisis y hemodiálisis con soluciones hiperosmolares.

B. ClínicaDado que estos pacientes no desarrollan cetosis, la fase de precoma es

prolongada y durante días o semanas presentan poliuria y polidipsia crecientes,síntomas relacionados con la hiperosmolaridad. Son frecuentes las náuseas, vómitosy dolor abdominal. El compromiso sensorial varía desde la obnubilación hasta elcoma profundo, también relacionados con la deshidratación neuronal yestrechamente ligado al pronóstico.

En el examen físico destacan: deshidratación severa, hipotensión y muchasveces shock, respiración superficial no cetósica. Además de la depresión sensorial,existen distintas alteraciones neurológicas como convulsiones, hemiparesias, afasias,hemianopsias, nistagmus o fasciculaciones, todas las cuales desaparecen con eltratamiento lentamente.

Se observan frecuentemente, y también derivado del estado hiperosmolar,trombosis venosa profunda y coagulación intravascular diseminada, las queempeoran el pronóstico.

C. LaboratorioExisten 4 hechos fundamentales:La hiperglicemia sobrepasa los 600 mg/dl y muchas veces supera los 1.000

mg/dl.La glucosuria es marcada.La osmolaridad plasmática supera siempre los 320 mOsm/l y puede llegar

a valores superiores a 400 mOsm/l. La osmolaridad plasmática puede calcularsecon la siguiente fórmula:

Osm/l = 2 x ( Na + K mEq/l ) + Glicemia mg/dl + N. Ureico mg/dl18 2,8

No existe cetoacidosis, pero puede haber una acidosis metabólica porlacticidemia o por uremia prerrenal.

Además podemos encontrar hematocrito elevado, uremia prerrenal pordeshidratación y leucocitosis marcada. Las cifras iniciales de sodio y potasio noreflejan la verdadera depleción de electrolitos; la evolución siempre es hacia eldéficit real e importante de potasio.

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D. TratamientoEl coma hiperglicémico hiperosmolar siempre significa una emergencia grave

que obliga a hospitalizar al paciente. Las medidas terapéuticas generales sonsemejantes a las empleadas en la cetoacidosis diabética.

Con respecto a las medidas específicas, también usaremos el «esquema deminidosis», haciendo notar que ante la presencia de schock es factible que debamospriorizar la vía endovenosa exclusiva. La compensación metabólica en estos casosdemora más, entre 6 y 8 horas, ya que las glicemias de ingreso son más elevadas.

La administración de potasio sigue las mismas reglas que en la cetoacidosis.La hidratación debe ser enérgica pero cuidadosa, requiere necesariamente la

medición de la presión venosa central pues generalmente se trata de pacientesañosos, susceptibles de sobrehidratación y falla cardíaca. Se recomienda el uso desolución salina al 4,5 g/l. También el primer suero debe pasarse en una hora,siguiendo con un litro cada 2 hrs. siempre según el grado de reserva cardíaca yllegando hasta HGT alrededor de 250 mg/dl, momento en que la solución salina secambia por un suero glucosado. Debe corregirse la mitad del déficit de agua en lasprimeras 12 horas, y la otra mitad en las 24 horas siguientes. Para calcular el déficitde agua, sugerimos la siguiente fórmula:

Volumen de aguacorporal normal = 0,6 x peso corporal normal

Volumen de aguacorporal real = Sodio sérico normal x Volumen de agua corporal normal

Sodio medido

Déficit de agua = Volumen de agua corporal normal - Volumen de agua corporal real

Considerando que esta patología es propia de pacientes de edad avanzada yla posibilidad cierta de hacer trombosis, es necesario el uso de heparina profilácticay muchas veces el uso de haparina a dosis plena.

El tratamiento de mantención es semejante al usado en la cetoacidosis. Lamayoría de los pacientes se logran controlar posteriormente con régimen exclusivoo con la incorporación de hipoglicemiantes orales.

3.- HIPOGLICEMIAA. Definición

Cuadro clínico que aparece con glicemias inferiores a 50 mg/dl y que cedecon la administración de glucosa vía oral o endovenosa.Entre las causas de hipoglicemia tenemos:

1. Relacionadas con la diabetes:- falta de colación- ejercicio sin precaución- dosis excesiva de insulina- hipoglicemiante mal indicado- falla renal

2. No relacionadas con la diabetes:- insuficiencia cardíaca- insuficiencia hepática- embarazo

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B. ClínicaLa hipoglicemia se manifiesta por 2 tipos de síntomas: los adrenérgicos y

los neuroglucopénicos.1. Síntomas adrenérgicos o neurovegetativos: se deben a la liberación de

catecolaminas, entre ellos tenemos: sudoración fría, hipotermia, palidez,temblor de extremidades, palpitaciones. A veces arritmias, hipertensiónsistólica y angina. La estimulación del núcleo bulbar del neumogástricoprovoca: sensación de hambre, náuseas y vómitos.

2. Signos neuroglucopénicos: dependen de la sensibilidad variable a la faltade glucosa que tienen las distintas estructuras cerebrales; esto determina3 tipos de manifestaciones:a.- Malestar general: caracterizado por astenia importante, psíquica y

física, ansiedad, irritabilidad, dificultad de concentración, cefalea, sen-sación de debilidad en las piernas y parestesias, hormigueos en laboca y en los dedos, cefalea, somnolencia, rara vez vértigo y lipoti-mia.

b.- Alteraciones de la esfera psiquiátrica: confusión aguda tipo pseudo-ebriedad, agitación, cambios de humor, trastornos de personalidadcon comportamiento delictual y alucinaciones.

c.- Alteraciones neurológicas: inicialmente síntomas menores como alte-raciones visuales, del lenguaje y de la marcha. En la medida queprogresa la hipoglicemia podemos tener crisis convulsivas localiza-das o generalizadas, hemiparesias, hemiplejias, hasta llegar al coma.

C. TratamientoHipoglicemia insulínica:Se debe administrar azúcar u otro hidrato de carbono de absorción rápida

por vía oral si el paciente está conciente: 15 a 20 gr de azúcar (1 cucharada grandedisuelta en un vaso de agua). Puede repetirse si es necesario.

Si el paciente está inconciente debe administrarse infusión de glucosa i.v.:40 ml de suero glucosado al 30% rápido. Duplicar la dosis si no hay respuestainmediata.

(Precaución: Muchas veces se administran cantidades exageradas de glucosa,que aumentan la hiperglicemia que habitualmente se observa luego de unahipoglicemia.)

En forma excepcional la hipoglicemia no responde a la administración deglucosa; se puede utilizar hidrocortisona.

Una vez recuperada la hipoglicemia, el paciente debe ingerir una colaciónextra de 25 gr de hidratos de carbono de absorción lenta. Debe investigarse lacausa de la hipoglicemia (ejercicio no programado o extenuante, falta de colaciónentre las más frecuentes). Si no hay causa aparente, debe reducirse la dosis deinsulina correspondiente.

Las hipoglicemias por insulina no requieren hospitalización, excepto queno se recuperen con el tratamiento de urgencia. Es prudente la hospitalización enlos casos de intento de suicidio, independiente de la respuesta al tratamientoinicial.

Hipoglicemia por hipoglicemiantes orales:Independiente del estado de conciencia, el tratamiento inicial consiste en

administrar 40 a 80 ml de solución glucosada al 30% i.v. rápida, seguido de un

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suero glucosado al 10% de mantención durante 24 a 48 horas, manteniendo glicemiasentre 150-200 mg/dl que aseguren la no repetición de la hipoglicemia. (Laclorpropamida puede alcanzar una vida media hasta de 72 horas).

Deben estudiarse y corregirse los factores causales. Debe reevaluarse laindicación y dosis del medicamento empleado.

Todas las hipoglicemias por hipoglicemiantes orales deben hospitalizarse,sin considerar el estado de conciencia que tenga el paciente al momento de laconsulta y sin considerar el hipoglicemiante usado.

D. Tratamiento de MantenciónTranscurrido un tiempo prudente –con un paciente conciente y sin vómitos–

y comprobada la tolerancia oral con agua, iniciar la alimentación oral repartiendola cantidad total de hidratos de carbono en 4 comidas cada 6 horas, que se consumirán30 minutos después de colocada la insulina cristalina, la que a su vez, también sedefinirá con el control de HGT cada 6 horas.

Pasadas 48 horas de estabilidad, cambiar a insulina lenta en cantidad igual ala suma de las dosis de insulina cristalina del día previo; en esta etapa es necesarioindicar los hidratos de carbono repartidos en 4 comidas y 2 colaciones.

Con respecto a la cantidad de hidratos de carbono, corresponde al 50-55%de las calorías totales que requiera un individuo según su peso, actividad y estadosistémico en general.

La conducta posterior, en cuanto al uso de insulina y/o hipoglicemiantesorales, dependerá del tipo de diabetes del paciente y de su estado nutricional.

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SINDROME DE OCUPACIÓN PLEURAL NOTRAUMÁTICO

INTRODUCCIÓN Y DEFINICIÓNLa cavidad pleural que es un espacio virtual, puede ser ocupado por líquidos

de distintas naturaleza lo que se conoce como DERRAME PLEURAL, o por airelo que se denomina NEUMOTÓRAX.

I.- DERRAME PLEURAL1.- INTRODUCCIÓN

La cavidad pleural contiene 7 a 14 ml de fluido, normalmente.La acumulación de líquido pleural puede ocurrir por las siguientes causas:1. Aumento de la gradiente de presión hidrostática.2. Disminución de la presión hidrostática.3. Aumento de la permeabilidad por inflamación pleural o pulmonar.4. Filtración de líquido desde el abdomen o por causa iatrogénica, como

infusión de soluciones cristaloides en cavidad pleural por migración decatéter venoso central.

5. Disminución de la remoción de líquido por obstrucción del drenajelinfático.

Las causas más frecuentes de derrame pleural son:1. Insuficiencia cardiaca congestiva.2. Infeccioso (derrame pleural paraneumónico, tuberculosis, absceso

subfrénico).3. Cirrosis hepática.4. Síndrome nefrótico.5. Hipoalbuminemia.6. Neoplásica.7. Colagenopatía.Una vez sospechada clínicamente la presencia de derrame pleural, éste debe

ser corroborado con una Rx de tórax. Al respecto, debemos saber lo siguiente:- Las posiciones debieran ser idealmente AP y LATERAL.- 175 ml opacifican seno costofrénico lateral.- Si el derrame llega hasta la 4° costilla por anterior, la cantidad aproxima-

da es de 1.000cc.- En decúbito, el derrame se va hacia posterior pudiendo dar una imagen

de opacificación difusa del pulmón, pero con buena visualización de losvasos pulmonares.

2.- ESTUDIO DEL LÍQUIDO PLEURALIndicacionesComo principio general, todo derrame debiera ser puncionado. En insuficiencia cardíaca podría observarse, excepto si se presenta como:

- Derrame pleural unilateral izquierdo.- Derrame pleural bilateral de distinto tamaño.- Evidencia de pleuresía.- Paciente febril.- Silueta cardíaca normal a la Rx de tórax.

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ContraindicacionesNo hay contraindicaciones absolutas, sólo relativas, como por ejemplo:- Alteraciones severas de la coagulación.- Pequeña cantidad de líquido.- Ventilación mecánica con uso de PEEP.- Infección activa en la zona puncionable.

TécnicaAnestesia local. Raramente se requiere del uso de atropina, sedación o

analgesia previo al procedimiento.La Rx de tórax confirma el derrame, al igual que la ecografía pleural, a

realizar en casos seleccionados, que junto al examen físico debieran guiar laselección del sitio para puncionar. La aguja debe insertarse 1 ó 2 EIC más abajode donde la percusión se pone mate y en la mitad de la distancia entre la columnavertebral y la línea axilar posterior por sobre el borde superior de la costilla.

Se debe aseptisar la zona previamente, infiltrar el periostio de la costilla yla pleura parietal con lidocaína al 1%. Luego se extrae el líquido con una jeringa quecontenga 1 ml de heparina en concentración 1:1000 para prevenir que coágulosdificulten la extracción y apreciación del líquido.

ComplicacionesLas complicaciones potenciales incluyen:- Dolor en el sitio de punción.- Hemorragia (hematoma, hemotórax, o hemoperitoneo).- Neumotórax.- Empiema.- Infección de tejidos blandos.- Punción de hígado o bazo.- Eventos vaso vagales.- Siembra de células tumorales por el trayecto de la aguja de punción.- Efectos adversos a la lidocaína.El neumotórax ocurre hasta en un 30% de los casos, usualmente pequeño y

que puede ser observado.Rx de tórax de control de rutina no está indicada.

3.- ANÁLISIS QUÍMICO DEL LÍQUIDO PLEURALEn el líquido pleural se pueden determinar una serie de variables que nos

permiten acercarnos al diagnóstico o certificarlo, como por ejemplo, la cantidad deproteína, LDH, ph, glucosa, amilasa y células mesoteliales.

La determinación de proteína en el líquido pleural permite clasificarlos entransudado o exudado como un primer paso para orientarse hacia la etiología deéste. Para definirlo como tal, debe cumplir con determinadas características. Esasí como el exudado debe reunir al menos uno de los siguientes criterios (criteriosde Light modificados):

a) Relación de proteína pleural/sérica > 0,50.b) LDH pleural/sérica > 0,6 o LDH pleural > 45% del límite mayor normal

sérica.c) Colesterol pleural > 45 mg/dl.

SINDROME DE OCUPACIÓN PLEURAL NO TRAUMÁTICO

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CAUSAS DE DERRAME PLEURAL DE TIPO EXUDADOINFECCIOSAS Neumonía bacteriana.

Pleuresía tuberculosa.Absceso subfrénico.Ruptura esofágica espontánea.

NEOPLASIAS Carcinoma.Linfoma.Mesotelioma.

CONECTIVOPATÍA Pleuritis lúpica.Pleuresía reumatológica.

DESÓRDENESINFLAMATORIOS Pancreatitis.

Embolismo pulmonar.Pleuresía urémica.SDRA.

CAUSAS DE DERRAME PLEURAL DE TIPO TRANSUDADODERRAMES SIEMPRE Insuficiencia cardíaca congestiva.TRANSUDADOS Cirrosis hepática.

Síndrome nefrótico.Hipoalbuminemia.Atelectasias.

EXUDADOS CLÁSICOSQUE PUEDEN SERTRANSUDADOS Neoplasias.

Embolía pulmonar.SarcoidosisDerrame pleural hipotiroídeo.

OTRAS VARIABLES TAMBIÉN NOS SUGIEREN CIERTAS PATOLOGÍASProteína pleural y LDH TBC tiene casi siempre proteínas > 4,0/dl.

Mieloma múltiple tiene proteínas pl. entre 7,0 y8,0 g/dl.LDH >1.000 UI/L es característica de empiema,pleuresía reumatológica y a veces se observancon neoplasias.

Glucosa pleural Los exudados y transudados tienen glucosa enlíquido pleural similar al plasmático.Glucosa < 60 mg/dl o la relación < 0,5 se presentaen los siguientes exudados:- Pleuresía tuberculosa.- Empiema.- Derrame neoplásico.- Pleuresía reumatoídea.- Pleuritis lúpica.- Ruptura esofágica.

SINDROME DE OCUPACIÓN PLEURAL NO TRAUMÁTICO

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Ph pleural Ph pleural <7,30 se presenta en las mismaspatologías con glucosa baja en el líquido.El ph normal del líquido es aproximadamente 7,60.

Amilasa pleural Un nivel de amilasa pleural mayor al límite normalalto plasmático o una relación pleural/plasmática>1,0, sugiere las siguientes patologías:- Pancreatitis aguda.- Derrame pleural de pancreatitis crónica.- Ruptura esofágica.- Neoplasia.

Recuento celular y fórmuladiferencial El recuento casi nunca es diagnóstico.

Los cuadros agudos tienen recuento elevado y depredominio polimorfonuclear.Los cuadros de TBC, linfoma, neoplasias,sarcoidosis o quilotórax tienen predominio delinfocitos.

Eosinofilia pleural Definido como eosinófilos del líquido pleural > al10% del total de células nucleadas, sugierenproceso benigno generalmente y el diagnósticodiferencial se hace con:- Neumotórax.- Hemotórax.- Infarto pulmonar.- Drogas.- Asbestosis con derrame pleural.

Células mesoteliales En pequeña cantidad son normales.Si en los líquidos con características de exudados,el recuento es > a 5% de células mesoteliales, espoco probable que sea TBC.

DIAGNÓSTICOS QUE PUEDEN ESTABLECERSE DEFINITIVAMENTEPOR ANÁLISIS DEL LÍQUIDO PLEURAL

ENFERMEDAD EXÁMENES DIAGNÓSTICOS ENLÍQUIDO PLEURAL

Empiema Observación (Pus, Olor Pútrido); Cultivo (+)Neoplasia Citología (+)Pleuritis lúpica Células Le(+); Ana >1 en líquido pleuralPleuresía tuberculosa Baciloscopía (+); Cultivo(+)Ruptura esofágica Amilasas elevadas;Ph bajo en líquido pleuralPleuresía micótica Tinción (+) para hongosQuilotórax Triglicéridos >110 mg/dlHemotórax Hematocrito pleural/sérico > 0,5Urinotórax Creatinina pleural/sérica > 1,0

SINDROME DE OCUPACIÓN PLEURAL NO TRAUMÁTICO

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El estudio del líquido junto con la clínica da diagnóstico en el 75% de lospacientes.

Un 25% puede no ser interpretado posterior a la punción; la mayoría deéstos son exudados.

Algunos derrames se resuelven espontáneamente, siendo variable el tiempode resolución como por ejemplo:

- Embolía pulmonar: 5-7 días sin infarto; 7-14 días con infarto en Rx.- Derrame pleural no complicado: 1 o 2 semanas.- Derrame pleural benigno por asbestosis, pleuresía reumatoídea, pleuri-

tis por radioterapia: meses.- Pleuresía tuberculosa: 6 semanas a 4 meses.- Síndrome de injuria post cirugía cardíaca: varias semanas.- Postcirugía abdominal: pocos días.- Los derrames pleurales carcinomatosos no se resuelven nunca espontá-

neamente.

4.- SEGUIMIENTO DEL DERRAME PLEURAL DE DIFÍCILDIAGNÓSTICOEn estos casos pueden realizarse los siguientes procedimientos diagnósticos:

A.- ECOTOMOGRAFÍA PLEURAL- Permite identificar derrames pleurales pequeños y los puede diferenciar

entre libres y loculados.- Sirve de guía para punción diagnóstica o terapéutica.- Puede diferenciar entre derrames loculados y masas sólidas.- Las características intrínsecas de un derrame pueden ser también identi-

ficadas por este procedimiento.

B.- TOMOGRAFÍA COMPUTADA- Logra distinguir las tres fases distintas de un empiema.- Puede distinguir entre derrame pleural y masa pulmonar.- Visualiza bien pequeños neumotórax que no se definen claramente en la

Rx de tórax, sobretodo en decúbito.- Determina claramente parénquima pulmonar bajo un derrame extenso,

que en la Rx de tórax se proyecta borrosamente.- Permite medición del grosor de la pleura y caracterizar eventuales masas

pleurales.- La utilización de este recurso permite definir conductas.

C.- BIOPSIA PLEURAL PERCUTÁNEA

D.- TORACOSCOPÍA

E.- BRONCOSCOPÍA

F.- BIOPSIA PLEURAL ABIERTA O POR VIDEOTORACOSCOPÍA

SINDROME DE OCUPACIÓN PLEURAL NO TRAUMÁTICO

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En los derrames complicados complejos, empiema simple y complicado sepuede colocar estreptokinasa o uroquinasa intrapleural. No hay experiencia alrespecto en HUAP.

5.- ENFRENTAMIENTO DE UN DERRAME PLEURALMETASTÁSICO1. Tratamiento del primario susceptible a tratamiento sistémico.2. Si persiste derrame a pesar de lo anterior y es sintomático, realizar

pleurocentesis evacuadora, eventual pleurodesis o derivarlo.3. Si el derrame es asintomático, sólo observación.

6.- ¿CUÁNDO SE DEBERÍA HOSPITALIZAR A UN PACIENTE CONDERRAME PLEURAL EN UN SERVICIO DE URGENCIA?- Si el derrame se acompaña de una neumonía.- Si el derrame se presenta en un diabético febril.- Si el derrame es masivo y desvía el mediastino.- Si el derrame se acompaña de dificultad respiratoria (polipnea, cianosis).- Si el derrame se acompaña de compromiso hemodinámico (TEP).

CLASIFICACIÓN Y MANEJO DEL DERRAME PLEURAL PARANEUMÓNICO

CARACTERÍSTICAS MANEJO No Significativo Pequeño

Grosor <1 cm Rx Lateral No se punciona.

Antibióticos Típico Grosor >1 cm Rx lateral

Ph > 7,20 Glucosa >40 mg/dl LDH <1.000UI/L

Gram y cultivos negativos

Sólo antibióticos. Vigilancia médica.

Complicación incierta No loculado Ph entre 7,0 y 7,20 Glucosa >40 mg/dl LDH >1.000 UI/L

Gram y cultivos negativos

Antibióticos. Toracocentesis seriada

Complicado simple Ph <7,0 Glucosa<40 mg/dl LDH>10000UI/L

Gram y cultivos positivos. No loculado. No purulento.

Antibióticos. Pleurostomía.

Complicado complejo Ph<7.0 Glucosa<40mgg7dl

Gram y cultivos positivos. Líquido sin aspecto purulento.

Multiloculado

Pleurostomía. Antibióticos.

Decorticación si falla lo anterior.

Empiema simple Líquido purulento Uniloculado

Antibióticos Pleurostomía

Decorticación si no se resuelve

Empiema complejo Líquido purulento.

Múltiples loculaciones. Antibióticos.

Pleurostomías varias. Decorticación frecuente por

falla de lo anterior.

SINDROME DE OCUPACIÓN PLEURAL NO TRAUMÁTICO

CARACTERÍSTICAS MANEJO

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II.- NEUMOTÓRAX ESPONTÁNEOSe define como la acumulación de aire en la cavidad pleural.

Espontáneo Primario - Se produce en pulmón sano.- Preferentemente en el hombre.- Frecuentemente estos accidentes se originan en

reposo, secundarios a la ruptura de pequeñasvesículas subpleurales, situadas en los vérticespulmonares.

Espontáneo Secundario - Se origina como complicación de una enfermedadpreexistente (necrosis de metástasis pulmonares,LCFA, asma severa, neumonía por Pneumocystiscarinii).

- Después del primer neumotórax, existe un 10% deposibilidad de recurrencia.Después del segundo neumotórax, ésta aumenta aun 40%.

CLÍNICAAnamnesis Dolor pleurítico de inicio brusco y/o disnea

Examen físico Puede ser (-) en neumotórax pequeño o presentardisminución del murmullo vesicular conhipersonoridad a la percusión.Si es masivo y a tensión, la dificultad respiratoriapuede ser severa e incluso fatal.Puede presentar cianosis de acuerdo a la cuantía de él.Si es pequeño, también puede desarrollar fallarespiratoria si se presenta en un pulmón muydeteriorado.

RADIOLOGÍA Rx Tórax: debe ser idealmente espiratoria y de pieporque se facilita la detección de neumotóraxpequeños. Si debe realizarse Rx en decúbito supino,hay que recordar que el aire pleural con frecuencia nose acumula en el vértice pulmonar, sino tiende a hacerloen el receso subpulmonar y a lo largo del bordeanterointerno del mediastino.

TRATAMIENTODepende de varios factores :- de la intensidad de los síntomas y de las alteraciones funcionales que produce,

especialmente la hipoxemia.- del volumen del neumotórax.- de su evolución.

SINDROME DE OCUPACIÓN PLEURAL NO TRAUMÁTICO

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SINDROME DE OCUPACION PLEURAL NO TRAUMÁTICO

Con el tratamiento antes mencionado, un 70% cura sin secuelas, mientrasque el 30% restante experimenta un segundo episodio. En estas circunstanciasdebe indicarse la cirugía. Esta también puede ser la conducta luego de un primerepisodio, en sujetos con actividades de riesgo como piloto de avión, andinista,buzo.

- Paciente sano, asintomático Reposo relativo.Neumotórax < 15% sin aumento Oxígeno.en control Rx. a las 24 hrs. Ejercicios respiratorios.

- Paciente con Neumotórax > 15% Pleurostomía clásica.o con aumento en el control Rx. No agregar aspiración de rutina, salvo

si no hay reexpanción adecuada.Producida la expansión pulmonar a laRx. y si no se observa pérdida de airepor 24 hrs., se procede al retiro deldrenaje.

- Neumotórax persistente. Si a pesar de las medidas anteriores,continúa la pérdida de aire por másde 4 días o no se logra la expansiónpulmonar, se debe considerar cirugía.

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HEMOPTISIS

1.- DEFINICIÓNSe define HEMOPTISIS a la eliminación de sangre por la boca, generalmente

acompañada de tos, proveniente del tracto respiratorio.

2.- CLASIFICACIÓNCon fines prácticos para el manejo de la hemoptisis es necesario clasificar a

los pacientes de acuerdo a la cuantía del sangramiento en:1.- Pacientes con hemoptisis leve:

Son aquellos pacientes que presentan desde expectoración hemoptoicahasta una eliminación menor de 100 ml de sangre en 24 horas.

2.- Pacientes con hemoptisis moderada:Son aquellos pacientes que tienen hemoptisis entre 100 ml y 400 ml desangre en 24 horas.

3.- Pacientes con hemoptisis masiva:Son aquellos pacientes que eliminan más de 400 ml de sangre en 24horas.

Es importante señalar que la mortalidad en la hemoptisis masiva no sólotiene relación con la cantidad de sangre eliminada en 24 horas, sino también, con lavelocidad de sangramiento. Así la mortalidad de una hemoptisis de 600 ml en 4horas es aproximadamente 70 %.

3.- ETIOLOGÍALas causas más frecuentes de hemoptisis son:- Bronquitis crónicas.- Bronquiectasias.- Tuberculosis pulmonar.- Cáncer bronquial.- Tromboembolismo pulmonar.- Estenosis mitral.- Sindrome de Goodpasteur.- Granulomatosis de Wegener.- Trauma torácico.- Cuerpo extraño.- Quiste hidatídico pulmonar.- Infecciones micóticas, aspergilosis.

4.- HEMOPTISIS LEVELo fundamental en estos casos es tratar de determinar:La causa de la hemoptisis.El sitio de sangramiento.Cuantía y velocidad de sangramiento.

1. Anamnesis dirigidaa.- Hacer el diagnóstico diferencial con:

Sangramiento nasal o bucofaríngeo.Hematemesis.

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En un gran número de pacientes esto es posible con una buena anamnesisy examen físico.

b.- Interrogar sobre antecedentes de fumador, tos, Expectoración crónica,mucosa y/o mucopurulenta (bronquitis crónica) uso de broncodilatadoresen tableta o en inhaladores. Lo que sangra en las hemoptisis por bronqui-tis crónicas son los vasos superficiales de la mucosa bronquial.

c.- Establecer si hay antecedentes de tuberculosis pulmonar actual o anti-gua. Es muy frecuente que la TBC pulmonar deje como secuelaBronquiectasias.

d.- En la Estenosis Mitral está generalmente el antecedente de enfermedadreumática. En estos casos de hemoptisis lo que sangra son las venasbronquiales.

e.- Si coexiste la hemoptisis leve con cuadro agudo de tos y expectoraciónpurulenta sugiere bronquitis aguda.

f.- Si la hemoptisis coexiste con expectoración pútrida se debe pensar enabsceso pulmonar o quiste hidatídico infectado o complicado.

g.- Si hay antecedentes de hemoptisis recidivante se debe pensar en TBCy/o bronquiectasia.

h.- En caso de expectoración hemoptoica (a veces sangre roja o algo oscura)sin causa aparente en sujeto fumador mayor de 40 años debe sospecharsecarcinoma broncogénico.

i.- Si hay hemoptisis seguida de dolor pleurítico y disnea es sugestivo detromboembolismo pulmonar.

j.- Una historia previa de enfermedad renal y de hemoptisis debe hacerpensar en un síndrome de Goodpasteur o granulomatosis de Wegener.

k.- Si hay hemoptisis con síndrome febril y expectoración purulenta ohemática, se debe pensar en neumonia.

2. Examen físico completo

3. Exámenes de apoyo diagnósticoSe debe efectuar siempre.- Baciloscopia de urgencia.- Radiografía de tórax.- Saturometría.

La Baciloscopía es un examen fácil de efectuar, barato y que puede certificarel diagnóstico etiológico.

La radiografía de tórax es patológica en aproximadamente el 60 a 80% de loscasos de hemoptisis.

4. TratamientoLa labor del médico en box de urgencia frente a un paciente con hemoptisis leve (demenos de 100 ml en 24 horas) es tratar de precisar su cuantía y establecer undiagnóstico probable.

1.- Reposo.2.- Si hay tos importante, codeína 15 mg c/8 horas o codeína al 1 % 15 gotas

c/8 horas.3.- Si hay signos de infección bronquial, ampicilina 500 mg c/6 horas o

amoxicilina.

HEMOPTISIS

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179

4.- Interconsulta al consultorio o medicina interna del hospital correspon-diente.

5.- Indicación de Hospitalización en Hemoptisis leve:- Tromboembolismo pulmonar.- Cuerpo extraño.- Saturación de oxígeno menor de 90% o radiografía con infiltración

alveolar.- Patrón de sangramiento recurrente, 25 ml por día.- Frecuencia respiratoria > 30 min.

5.- HEMOPTISIS MODERADAEn estos pacientes el volumen de la hemoptisis es mayor (entre 100 ml y

400 ml en 24 horas).Lo fundamental en estos casos es tratar de determinar:1.- La causa de la hemoptisis.2.- Establecer el sitio de sangramiento.3.- Medir la repercusión de la hemoptisis sobre el intercambio gaseoso.Las causas más frecuentes de hemoptisis moderada son la tuberculosis y la

bronquiectasia. Cuando existe aspergilosis parasitaria de cavidades, pueden sangrarhasta en un 78% de los enfermos.

1. Establecer el sitio de sangramientoAyudan a establecer el sitio de sangramiento, en especial, la radiografía de

tórax y la fibrobroncoscopía (se efectuará sólo a pacientes hospitalizados). Conradiografía de tórax y broncoscopía, en 50% de los enfermos no es posible establecerel diagnóstico por lo que se requiere TAC de tórax, que es de mayor rendimiento.

2. Determinar la repercusión de la hemoptisis sobre el intercambiogaseoso

Es posible realizarlo con un examen físico cuidadoso y con un examen degases en sangre arterial o saturometría.

3. Examen físico completo

4. Gasometría arterialEs un examen esencial en estos pacientes, pues permite evaluar objetivamente

el intercambio gaseoso. Si la saturación de oxígeno es del 90% o mayor respirandoaire ambiental, traduce un intercambio gaseoso aceptable.

5. TratamientoEl paciente debe ser, idealmente, trasladado al Hospital del Tórax o a su

hospital correspondiente, previa coordinación y aceptación por el residente.

Condiciones para el traslado1.-Ambulancia.2.- Oxígeno por bigotera o máscara según lo requiera de acuerdo a la satura-

ción de oxígeno .3.- Semisentado, recostado sobre el hemitórax afectado.

HEMOPTISIS

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180

4.- No dar sedante de tos si ésta no es muy molesta o si el sangramiento esimportante por el peligro de aspiración.

5.- Vía venosa periférica .

Si no es posible el traslado se hospitalizará transitoriamente en el Serviciode Medicina hasta lograr éste.

El manejo inicial debe estar orientado a precisar el diagnóstico etiológico,con Rx de tórax, fibrobroncoscopia y TAC si fuese necesario. Las medidasterapéuticas iniciales son similares a las señaladas en las condiciones de traslado yevitar KNTR.

6.- HEMOPTISIS MASIVAEsta hemoptisis, al igual que las moderadas, se originan en el sistema bronquial

arterial sistémico. Las anastomosis entre las arterias bronquiales terminales y lasarterias pulmonares precapilares son los principales lugares donde se generan.La bronquiectasia y la tuberculosis pulmonar son las causas más frecuentes, juntoa las aspergilosis parasitaria.

Tratamiento1.- Oxigenoterapia.2.- Hospitalización en UTI o Unidad de Cuidado Intermedio.3.- Broncoscopía de urgencia, antes de 4 horas.4.- Rx AP y lateral de tórax.5.- TAC de tórax.6.- Interconsulta a cirujano de turno y/o cirujano torácico.7.- Vía venosa periférica (2) con reposición de volumen.8.- Si el paciente está en condiciones, traslado al hospital correspondiente

previa coordinación con residente de turno.

HEMOPTISIS

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NEUMONIAS EXTRAHOSPITALARIAS

1.- INTRODUCCIÓNLas enfermedades respiratorias son una de las causas más frecuentes de

consultas en la atención primaria, servicios de urgencia y SAPUS, aumentando enperíodos invernales.

En los adultos mayores, la neumonia es la tercera causa específica de muerte.Su gravedad está definida por factores de riesgo conocidos, los que

determinarán su tratamiento y el lugar donde realizarlo.Es necesario mencionar que los pacientes que consultan en urgencia, en

muchas ocasiones vienen ya con tratamiento antibiótico que no ha logrado lamejoría del cuadro, lo cual hace al paciente de mayor riesgo.

La forma de presentación de la neumonia es muy variable, sobre todo enpacientes de edad, por lo que debe existir un alto índice de sospecha por parte delmédico.

2.- DEFINICIÓNEs un proceso infeccioso de comienzo agudo, que cursa con inflamación del

parénquima pulmonar, comprometiendo los espacios alveolar y/o el tejidointersticial.

3.- ETIOLOGÍAEl cuadro puede deberse a la acción de uno o varios agentes etiológicos

simultáneos.Algunos antecedentes clínicos pueden orientar hacia el diagnóstico

etiológico, siendo ello de utilidad para el inicio del tratamiento antibiótico.

4.- CLÍNICA

A. AnamnesisDebe sospecharse neumonia en un paciente con cuadro febril, tos seca o

productiva, que puede acompañarse de aumento de la frecuencia respiratoria y/odolor torácico con tope inspiratorio.

Es importante consignar la forma de presentación del cuadro:- Inicio brusco, tos productiva, fiebre alta y dolor pleural con tope inspiratorio

es característico de las neumonias llamadas “típicas” y que son usualmenteneumocócicas.

- Inicio insidioso, tos irritativa, febrículas y síntomas extrapulmonares cons-tituye la forma más frecuente de presentación de las llamadas neumonias“atípicas” causadas por microorganismos tipo mycoplasma, chlamydia,legionella y virus.

B. Examen físicoFiebre (en los ancianos menos frecuente).Taquipnea, taquicardia.Compromiso del estado general.Compromiso de conciencia.Síndrome de condensación.

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5.- LABORATORIO Y EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

Rx tóraxPlaca frontal y lateral es indispensable.Define la extensión y eventual presencia de complicaciones(neumotórax, derrame, cavitaciones, masas).Controla la evolución y la resolución.Clasifica a las neumonias en:

- Neumonia del espacio aéreo distal.- Bronconeumonia.- Neumonia intersticial.- Neumonia necrotizante.- Absceso pulmonar.- Neumonitis necrotizante o supurativa.

Hemograma/VHSOrienta hacia el componente séptico expresándose tanto con una leucocitosis

o leucopenia, asociada a una velocidad de sedimentación elevada.

Gases arterialesDefine la falla respiratoria (PaO2 < a 60 mm hg), orienta a la cantidad de

oxígeno suplementario requerido y su eventual necesidad de ventilación mecánica.La saturometría es un parámetro de medición más rápido, no invasivo y quepermite conocer la existencia de hipoxemia expresada como valores de saturometría< a 90% y el seguimiento de la terapia con oxígeno.

ExpectoraciónSu valor es mayor cuando no se ha usado antibióticos y solamente debe

efectuarse en paciente hospitalizado.La muestra debe ser producto de tos profunda y debe tener aspecto

purulento.Debe ser transportada rápidamente y recibida en el laboratorio para su

procesamiento (no más de 15 minutos desde su obtención).Se seleccionan para cultivo aquellas muestras en que a la tinción de Gram

presentan > 25 PMN y < 10 células epiteliales por campo. El cultivo debe sercuantitativo (criterios de Murray).

Su sensibilidad y especificidad son bajas.La obtención de la muestra no debe retrasar el inicio del tratamiento

antibiótico.

Estudio del líquido pleuralEn todo paciente con neumonia que se acompaña de derrame pleural debe

hacerse una punción pleural diagnóstica con estudio citoquímico, ph, y cultivocon antibiograma.

6.- CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓNRecordar siempre:

- Que estos criterios son sólo orientadores.- Que no tienen igual valor predictivo.- Que a mayor número de criterios mayor gravedad.

NEUMONIAS EXTRAHOSPITALARIAS

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1. Edad superior a 60 años: Debe valorarse la edad fisiológica más que la cronológica.

2. Presencia de comorbilidad:- EPOC.- Bronquiectasias.- Diabetes Mellitus.- Insuficiencia renal, hepática, cardíaca.- Antecedentes de aspiración hacia la vía aérea.- Alteración del sensorio.- Esplenectomizados.- Alcohólicos.- Desnutridos.- Inmunodeficiencia.

3. Alteración del examen físico (parámetros capaces de predecir un curso complicado o una mayor morbilidad y/o mortalidad):- Taquipnea > 30 rpm.- Hipotensión(< 90/60 ).- Alteración del sensorio.- Evidencia de enfermedad infecciosa metastásica.

4. Exámenes de laboratorio que se asocian a gravedad- Leucocitos <4000 o > 30000.- Creatinina >1,2 mg/dl o nitrógeno ureico >20 mg/dl.- Hipoxemia < 60 mmhg. Hipercapnia > 50 mmhg respirando aire ambiental.- Acidosis metabólica.- Coagulopatía.- Alteraciones Rx:

- compromiso multilobar.- presencia de excavaciones.- aumento de infiltrados.- derrame pleural.

7.- TRATAMIENTOSobre la base de los siguientes criterios: edad, presencia de comorbilidad,

necesidad de hospitalización y gravedad de la neumonia, se definen cuatro gruposde pacientes que orientarán al tratamiento empírico inicial.

NEUMONIAS EXTRAHOSPITALARIAS

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CUADRO RESUMEN DE TRATAMIENTO EMPÍRICO INICIAL DE LA NEUMONIA EXTRAHOSPITALARIA EN PACIENTES INMUNOCOMPETENTES

GRUPO GÉRMENES PROBABLES

TRATAMIENTO

1.Neumonia en pacientes con 60 años o menos, sin comorbilidad y que puede tratarse ambulatoriamente.

S. pneumoniae M. pneumoniae Virus respiratorios C. pneumoniae H. influenzae

Nuevos macrólidosi o Eritromicina 500 mg vo c/6 hrs. X 10 días. o Amoxicilina 500 mg vo c/8 hrs. x 10 días o Penicilina sódica 2 mill c/12 hrs. x 7 días Si se sospecha mycoplasma o chlamydias se sugiere 14 días de tto.

2.Neumonia en paciente >60 años o con comorbilidad y que puede tratarse ambulatoriamente

S. pneumoniae H. influenzae Bacilos Gram. negativos S. áureas Virus respiratorios

Amoxicilina + Inhibidores de b-lactamasa (500 mg) 1 comp. c/8 hrs. x 10 días.ii o Céfalosporinas de 2° gen.500 mg c/12 hrs. vo x 10 días. Macrólidos nuevos.

3.Paciente de cualquier edad con neumonia que requiere tratamiento hospitalizado (no en UTI).

S. pneumoniae H. influenzae Polimicrobianos (incluidos anaerobios) Legionella S.aureus C. pneumoniae Virus respiratorios

Ceftriaxona 1 gr ev c/24 hrs. Si se sospecha gérmenes atípicos agregar: Eritromicina 1 gr ev c/8 hrs. u otro macrólido de nueva generación. En diabético, agregar Cloxacilina 8-12 grm/día. En sospecha de anaerobios, agregar Clindamicina ev 600 mg c/8 hrs. Duración del tto: 10-14 días. Si la evolución es favorable pasar a vía oral al 4° día.

4.Paciente con neumonia grave que requiere hospitalización en UTI.

S. pneumoniae Bacilos Gram. negativos M. pneumoniae Legionella sp Virus respiratorios

Ceftriaxona 2 gr ev c/24 hrs. + Eritromicina 1 gr ev c/8 hrs. Agregar otros antibióticos según condiciones señaladas en grupo 3. Duración del tto: 14-21 días.

i Claritromicina: 500 mg c/12 hrs. x 10 días o Azitromicina 500 mg c/24 hrs. x 6 días. ii Amoxicilina + ácido Clavulánico o Ampicilina + Sulbactam. CONSIDERACIONES GENERALES A menos que haya un gran deterioro clínico, no debe cambiarse la terapia antibiótica en las primeras 72 hrs. Siempre cubrir neumococo.

NEUMONIAS EXTRAHOSPITALARIASCUADRO RESUMEN DE TRATAMIENTO EMPÍRICO INICIAL DE LA NEUMONÍA

EXTRAHOSPITALARIA EN PACIENTES INMUNOCOMPETENTES

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PARO CARDIORRESPIRATORIO

1.- INTRODUCCIÓNEl paro cardiorrespiratorio es la máxima emergencia que el profesional médico

enfrenta, porque representa riesgo inminente de muerte.El objetivo de la reanimación es restituir la función cardíaca en el más breve

plazo posible y evitar las complicaciones.

2.- DEFINICIÓNEl paro cardíaco se define como el cese de la actividad mecánica efectiva del

corazón. Sin embargo, esta definición no lo diferencia de la muerte, lo que resultafundamental para la toma de decisiones.

Para considerar un paro cardíaco como tal es necesario que ello ocurra en elcontexto de posible recuperación. El verdadero paro cardíaco es inesperado,brusco, habitualmente en pacientes que están cursando una enfermedad estimadarecuperable. Debe haber una convicción razonable de que la calidad de vida ulteriorsea aceptable.

En ocasiones no es nada fácil diferenciar paro cardíaco y muerte. Ningunadefinición puede sustituir juicio, experiencia clínica y ética profesional.

3.- DIAGNÓSTICOEs clínico, fundado en la pérdida de la conciencia, ausencia de pulso central

y/o latido cardíaco efectivo, apnea o respiración agónica.La forma electrocardiográfica del paro cardíaco es importante conocerla

pero no debe demorar el inicio de las maniobras de reanimación. Una vez hecho eldiagnóstico de paro cardíaco debe pedirse ayuda para constituir el equipo detrabajo que debe ser conformado por el primer ayudante, un internista y equipo deenfermería.

4.- TRATAMIENTOSimultáneamente a avisar y solicitar ayuda, debe iniciarse de inmediato el

tratamiento básico del paro cardíaco.Los objetivos del tratamiento son dos:1.- Generar un flujo sanguíneo cerebral que permita la viabilidad de este

parénquima.2.- Restituir a la brevedad la función mecánica cardíaca.

Tratamiento básico del paro cardíaco: ABCD.A. Vía aérea permeableAsegurar la permeabilidad de la vía aérea superior mediante la inspección y

luego el posicionamiento de la cabeza en hiperextensión, excepto en la sospechade lesión cervical.

B. Ventilación a presión positivaTécnica de elección en el medio intrahospitalario, es con cánula Mayo, máscara

de goma, bolsa tipo ambú y suplemento de oxígeno, 12 a 15 litros por minuto.

C. Masaje cardíaco externoConsiste en la aplicación cerrada, rítmica y coordinada de compresión torácica,

aplicando presión manual sobre la mitad inferior del esternón del paciente, localizadoéste último en decúbito dorsal sobre una superficie rígida (suelo, camilla, tabla).

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Se usan ambas manos, colocadas una sobre la otra, con el talón de la manoubicado en posición inferior, se comprime el tórax del paciente. Debe considerarseque para optimizar la técnica, el operador debe situar sus hombros verticalmentesobre el sitio de compresión, manteniendo los codos extendidos y rígidos. Si lafuerza no se ejerce en línea recta hacia abajo, la compresión será menos eficaz y eloperador se agotará rápidamente.

Frecuencia de compresiones: 100 por minuto.Amplitud de compresiones: Aproximadamente 1/3 del diámetro

anteroposterior del tórax del paciente. Efectuada cada compresión se debe aflojartoda presión sobre el tórax para que este retome su posición normal. La relacióncompresión/relajación es de 1:1.

Coordinación: Se debe coordinar ventilación con las compresiones. Si lareanimación la efectúa un operador, la relación compresión/ventilación es 15:2; sies con dos operadores la relación es 5:1.

D. Instalar un monitor-desfibriladorConectado al paciente para establecer el ritmo cardíaco existente, tan pronto

como sea posible, pues ello definirá acciones y orientará la elección de drogas enla siguiente fase. Se considera aceptable desfibrilar a “ciegas” (esto es sin tenerconfirmación electrocardiográfica) si el contexto clínico del paro cardíaco apuntaen esa dirección. Incluso hay autores que sostienen que cuando hay una presunciónclínica fundada de evento coronario agudo debe intentarse la desfibrilación deinmediato, obviados los pasos B y C de la técnica de Reanimación. Es experienciaclínica no infrecuente haber asistido a episodios de fibrilación ventricular quesiendo prontamente resueltos no requieran asistencia ventilatoria o masaje cardíacoexterno, con cabal recuperación de la conciencia en segundos.

Una vez instituido el tratamiento básico del paro cardíaco debe iniciarse eltratamiento avanzado, que fundamentalmente agrega dos aspectos.

Primero, intubación orotraqueal, técnica que debe ser manejada con habilidady rapidez por quien lo intenta.

La intubación en manos expertas no debería significar la interrupción delmasaje cardíaco por más de 10 segundos, si se excede este tiempo debe reanudarseel tratamiento básico: ventilación con máscara ambú, oxígeno y masaje cardíacoexterno y solicitar el concurso de un anestesiólogo.

Se sugiere, para no provocar mayor hipoxemia al paciente, que el operadorque intenta la intubación lo haga en apnea para que su propia necesidad de ventilarle haga evidente la del paciente y no exceda los plazos prudenciales.

Una vez intubado el paciente debe ser ventilado con bolsa tipo ambú yoxígeno al 100%, o si se dispone, de un artefacto de ventilación asistida.

Adicionalmente el tubo orotraqueal puede usarse como vía de administraciónde algunos fármacos (Adrenalina, Atropina, Lidocaína).

El segundo paso adicional es la habilitación de, al menos, una vía venosaperiférica, para la administración de fluidos, fármacos, toma de exámenes.

Una vez que el paciente recibe masaje cardíaco externo efectivo, ventilacióna presión positiva por tubo orotraqueal con oxígeno al 100%, se dispone demonitoreo electrocardiográfico continuo y vía venosa permeable, se puedeconsiderar que recibe tratamiento de Reanimación Avanzada apropiado.

Aun así, en las mejores manos el flujo sanguíneo cerebral no excederá el 30%del valor normal. Por lo mismo, el paso siguiente es restituir la función de la bombacardíaca.

PARO CARDIORRESPIRATORIO

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187

Cuando el paro cardíaco es debido a fibrilación ventricular se debe tratarésta con descarga eléctrica no sincronizada, habitualmente en la secuencia de 200,200 a 300 y 360 Joules. De mostrarse refractaria deberá usarse adicionalmentedrogas según el contexto clínico del caso. No debemos olvidar que alteracioneshidroelectrolíticas y ácido-base pueden conducir a fibrilación ventricular refractaria.

La taquicardia ventricular habitualmente degenera en fibrilación ventricular.Si ello no ocurre, la taquicardia ventricular debe ser cardiovertida en formasincronizada.

Los paros en asistolía, bradicardia extrema y disociación electromecánicano requieren descargas eléctricas. El eje de su tratamiento, luego de instituida laReanimación Avanzada, es el uso apropiado de drogas y/o marcapaso.

5.- MONITOREOEs esencial que durante un paro cardíaco se vigile de cerca y frecuentemente:1.- Pulso (Carotídeo y Femoral). Permite evaluar la efectividad del masa-

je cardíaco al palpar la onda de presión generada durante las Maniobrasde Reanimación. Es la única forma aceptable de evaluar el masaje cardía-co o la actividad cardíaca espontánea, especialmente cuando ésta reciénse reinicia.

2.- Posición del tubo orotraqueal. Éste puede desplazarse fácilmente.Asegurarse también de la efectividad y simetría de la ventilación.

3.- Ritmo Cardíaco. Mediante un monitor-desfibrilador electro-cardiográfico. Permite el diagnóstico de las diversas formas eléctricas deparo cardíaco y orienta hacia su tratamiento.La sola presencia de complejos eléctricos de aspecto normal no es indi-cación de cesar las Maniobras de Reanimación, tampoco la presencia decomplejos QRS, secundarios al masaje cardíaco, garantiza que éste seaefectivo o satisfactorio.La saturación de la hemoglobina, el electrocardiograma, la PCO2 espirada,los GSA y ácido-base, etc., no son necesarios durante el paro cardíaco yen general el tiempo y atención que demandan se sustraen al apropiadomanejo de él. Sí tienen gran utilidad una vez restablecida la circulaciónespontánea.

6.- DROGAS A USAR EN EL PARO CARDÍACOA. Adrenalina:

Es la más importante. Básicamente es un poderoso beta, y en menor grado,alfa estimulante.

Incrementa la respuesta inotrópica y cronotrópica cardíaca, aumenta lapresión arterial media, produce un aumento del flujo sanguíneo cerebral ymiocárdico, produce vasocontricción periférica.

PRESENTACIÓN: Ampollas de 1 ml = 1 mg.DOSIS: 1 mg ev en bolo. Se puede repetir c/3-5 minutos. Alternativamente

se puede usar la vía orotraqueal.

B. Lidocaína:Se usa en casos de taquicardia ventricular, fibrilación ventricular refractaria.PRESENTACIÓN: Ampollas de 10 ml = 200 mg.DOSIS: 1- 1,5 mg/Kg ev en bolo.

PARO CARDIORRESPIRATORIO

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No olvidar que sus efectos se ven disminuidos por la acidosis, los trastornoselectrolíticos, la hipoxemia, etc. Está contraindicado en el bloqueo aurículo-ventricular avanzado con escape ventricular (conduciría al paciente a la asistolía).

C. Sulfato de Magnesio:Indicado en episodios de taquicardia ventricular polimorfa (“torcida de

puntas”), sospecha de hipomagnesemia (uso crónico de diuréticos), fibrilaciónventricular refractaria.

PRESENTACIÓN: Matraz 2/3 M = 250 cc.DOSIS: 1 mg/Kg.

D. Isoprotenerol:(Isuprel). Uso controversial, en todo caso requiere un cuidadoso juicio

clínico y experiencia. No es droga de primera línea.PRESENTACIÓN: Ampolla 5 ml = 1 mg.

E. Otras drogas:Morfina, Noradrenalina, Dopamina, Dobutamina, Amrinona, Aminofilina,

Amioradona, etc., no se usan hoy en el paro cardíaco.

7.- CONDUCTA A SEGUIR UNA VEZ SUPERADOEL PARO CARDÍACO

Una vez restituida la circulación espontánea deberá hacerse todo esfuerzonecesario para estabilizar al paciente y evitar recidivas del paro cardíaco (corregirhipoxemia, hipercapnia, acidosis, trastornos electrolíticos, hipovolemia).

Todo paciente que ha superado un paro cardíaco, una vez estable, debieratrasladarse a una unidad de terapia intensiva y observarse por al menos 24 horas,excepción hecha de aquellos que inicialmente requieran otro procedimiento urgente.

8.- INDICACIONES DE CESE DE MANIOBRASUna vez restablecida la circulación espontánea no es necesario continuar

con las maniobras, pero hay que estar seguro de ello, es decir, debe haber claramenteactividad cardíaca mecánica.

La decisión de detener las maniobras por fracaso o falta de respuesta escompleja pues involucra aspectos éticos, humanos y técnicos. Sin embargo, parecelegítimo abandonar los intentos de reanimación cuando hay consenso entre losmédicos acerca del fracaso de las maniobras.

La experiencia señala que si la circulación espontánea no se ha restituido alos 30 minutos o si la presión parcial de CO2 espirado está bajo 10 mmHg, lasposibilidades de sobrevida son escasísimas. El nivel de conciencia no es bueníndice porque todo paciente en paro cardíaco la pierde, y aún superado el episodiopuede tomar desde segundos hasta varios días recuperarla en grado variable,dependiendo de la edad, el tiempo del paro, la causa, la enfermedad subyacente,etc. El tamaño pupilar y su reactividad a la luz son pobres indicadores derecuperabilidad neurológica, especialmente si se ha usado Adrenalina en lareanimación.

El test de Apnea, de naturaleza fundamentalmente clínica, de acuerdo a lalegislación chilena permite hacer diagnóstico de muerte cerebral, pero convienehacerlo en condiciones controladas bajo supervisión del intensivista.

PARO CARDIORRESPIRATORIO

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ALGORITMO PARO CARDIORRESPIRATORIOPARO CARDIORRESPIRATORIO

DIAGNÓSTICOPérdida de ConcienciaAusencia de Pulso Central o latido cardíacoApnea o Respiración agónica

RESUCITACIÓN BÁSICAA. Asegurar Vía Aérea PermeableB. Ventilación asistidaC. Masaje Cardíaco externoD. Conección a Monitor Desfibrilador

RESUCITACIÓN AVANZADAIntubación OrotraquealInstalación de Vía venosaIdentificación del ritmo cardíaco

FibrilaciónVentricular

Desfibrilación200

200-300360 Joules

FV Recurrente(buscar y tratar

causasreversibles)

Adrenalina 1 mg. iven bolo, repetir c/3a 5’ o,Vasopresina 40 UIV dosis única

Reiniciardesfibrilación

1 x 360 J.

Considerar usode Anti Arrítmicos.

Amiodarona,Lidocaína,Magnesio,

Procainamida

ReiniciarDesfifrilación

Asistolía oBradicardia

extrema

Marcapasotranscutáneo

Atropina 1 mg ivRepetir cada 3 –5’

Considerar cesede las maniobrasde resucitación

TV Polimorfa Torsión de Punta

QT normal

Tratar Isquemia

Corregirelectrolitos

Drogas:AmiodaranaLidocaína

Cardioversiónsincronizada

QT largo

Corregirelectrolitos

Mg

MPT

Drogas:Isuprel

Lidocaína

TaquicardiaVentricularMonomorfa

Cardioversiónsincronizada

100-200-300-300 J

TV recurrente

Drogas:AmiodaronaLidocaína

Cardioversiónsincronizada

Actividad eléctricasin pulso

(disociación EM)

Buscar y tratarcausas reversibles

HipovolemiaHipoxemia

Acidosis Hipo/HiperkalemiaHipotermia

Tamponamientocardíaco

Neumotorax atensión

Tromboembolismopulmonar Infarto

miocárdico

Drogas:Adrenalina 1 mg

ev en bolo.Repetir c/3-5’

Atropina 1 mg iv(si la frecuenciaes baja) repetir

c / 3 – 5’

Adrenalina 1 mg.iv en bolo, repetir

c/ 3 a 5’ o,Vasopresina 40 U

IV dosis única

Adrenalina 1 mg.IV

Repetir cada 3 – 5’

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INTUBACIÓN TRAQUEAL

1.- IMPLEMENTACIÓN DEL LUGAR DONDE SE REALIZARÁLA INTUBACIÓN TRAQUEAL

Objetivo: La adecuada implementación del equipo de intubaciónendotraqueal, tiene por objeto la inmediata disposición por parte del médicoejecutante de la técnica, de todos los elementos necesarios para realizar unprocedimiento expedito y seguro para el paciente.

2.- ELEMENTOS NECESARIOS EN EL EQUIPO DEINTUBACIÓN TRAQUEAL

1.- Tubos endotraqueales: deben ser transparentes para descartar la pre-sencia de cuerpos extraños en su interior y deben constar de un cuffinflable denominado “de alto volumen y baja presión”.

2.- Laringoscopio: que funcione adecuadamente. La enfermera del serviciodebe chequear su funcionamiento semanalmente, y solucionar proble-mas habituales como la carga de las pilas o la vigencia de la ampolleta.Debe contar con a lo menos 3 hojas curvas de diferente tamaño.

3.- Mascarillas de ventilación: Se debe contar con mascarillas de ventila-ción adaptables a la bolsa de ventilación o Ambú.

Estas mascarillas deben tener las siguientes características:1.- Poseer un reborde de goma inflable que se adapte a la cara del paciente.2.- Ser transparentes en su centro, para poder visualizar el contenido

que eventualmente puede salir de la boca del paciente (vómito,secreciones, etc.).

3.- Para nuestra población se debe contar con los tamaños 2, 3 y 4.4.- Bolsa de ventilación: esta bolsa es la denominada Ambú, y debe po-

seer una conexión para la fuente de oxígeno.5.- Fuente de oxígeno: debe contar con un flujómetro y una botella

humedificadora, y naturalmente deben existir conexiones que lleven eloxígeno desde la fuente al ambú o al tubo T de conexión.

6.- Cánulas de Mayo: deben encontrarse disponibles tamaños 2, 3, 4 y 5,y debe existir al menos una de cada tamaño.

7.- Fuente de aspiración: debe contar con mangueras no colapsables de unlargo suficiente para llegar a nivel de la cabeza del paciente.

8.- Cánulas de aspiración: transparentes y con orificio lateral para modu-lar la fuerza de aspiración.Deben encontrarse en envoltorio estéril, pero el manejo de ellas en formaestéril es sólo necesario cuando se aspiran secreciones desde la vía aéreadel paciente, no así cuando se aspira la orofaringe.

9.- Guantes de procedimiento: persigue proteger al médico de lassecreciones del paciente. No es necesario realizar la intubaciónendotraqueal con guantes estériles, ya que en su acceso a la vía aérea eltubo debe pasar por una cavidad contaminada como es la boca y laorofaringe.

10.- Guantes estériles: Se deben usar cada vez que se aspire secrecionesdirectamente de la vía aérea del paciente a través del tubo endotraqueal.

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11.- Conductor de tubo endotraqueal: guía metálica gruesa, recubierta deuna envoltura plástica y moldeable que permite dar una determinadaforma a la curva del tubo endotraqueal. No se debe usar siempre, sinosólo cuando la curva natural del tubo no permite acceder a una laringeubicada en forma anterior.

12.- Lubricante: que permita introducir y retirar el conductor fácilmentedel interior del tubo. Habitualmente se usa Lidocaína gel.

13.- Tela adhesiva: para fijar el tubo endotraqueal una vez posicionado.14.- Cintas de género: para fijar el tubo en pacientes que eliminan muchas

secreciones por la boca o en pacientes con barba.15.- Pinza de Maggil: para dirigir el tubo hacia la glotis, especialmente en

la intubación nasotraqueal.

3.- REALIZACIÓN DEL ACTO DE INTUBACIÓN TRAQUEALDepende en gran parte del criterio clínico y la experiencia del operador.El procedimiento de intubación debe ser realizado por el médico responsable

de la sala en que se encuentra el paciente, de manera tal que todos los médicos queeventualmente pueden ser requeridos para intubar un paciente deben mantenerseadecuadamente entrenados, y conocer las normas de la Institución al respecto.1.- Indicaciones de intubación traqueal:

a.- Protección de la vía aérea.b.- Mantenimiento de la vía aérea permeable.c.- Higiene pulmonar.d.- Aplicación de ventilación con presión positiva.e.- Mantenimiento de una oxigenación adecuada.

- FiO2 requerida mayor a 60% (uso de ventilación mecánica).- Uso de presión positiva de final de espiración.

2.- Algunas sugerencias que pueden ser de vital ayuda son:a.- Siempre revise el adecuado funcionamiento de su equipo antes de proce-

der a intubar. Sobre todo si planea inducir hipnosis a su paciente:- Revise que su laringoscopio funcione y tenga la hoja adecuada.- Compruebe la indemnidad del cuff y de la válvula de inflado del tubo.- Revise el poder de succión de su aspiración y si cuenta con sondas

adecuadas.- Cerciórese de contar con cánulas de Mayo de tamaño adecuado.- Compruebe el adecuado funcionamiento de su ambú.- Compruebe que exista una máscara de ventilación de tamaño adecua-

do para la cara del paciente.- Verifique la existencia de una fuente de O2 cercana y habilitada.- Idealmente el paciente debe tener una vía venosa permeable.

b.- Si ha decidido intubar por vía nasotraqueal lubrique el tubo con lidocaínagel e idealmente utilice un vasoconstrictor nasal para evitar el sangradode la fosa correspondiente.

c.- Asegúrese de contar con su Pinza de Maggil.d.- Preoxigene a su paciente con mascarilla, ya que le proporcionará un

mayor rango de seguridad y de tiempo para proceder con la laringoscopía.e.- No introduzca en forma excesiva el tubo en la tráquea. Cuando intuba

bajo laringoscopía directa, la mejor posición del tubo en la tráquea escuando el extremo superior del cuff queda inmediatamente inferior a lascuerdas vocales.

INTUBACIÓN TRAQUEAL

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f.- Utilice guantes de procedimiento, para protegerse de las secreciones delpaciente.

g.- En la intubación vigil, utilice anteojos protectores para evitar el contactode las secreciones del paciente con sus conjuntivas.

h.- Evite tocar el extremo anterior del tubo (el que quedará en la tráquea delpaciente) con sus manos, para evitar contaminaciones anexas al ya obli-gado paso del tubo por la boca.

i.- En caso de intubación difícil no dude en pedir ayuda.j.- En caso de duda respecto a la adecuada instalación del tubo en la trá-

quea, recuerde que el signo patognomónico de buena ubicación es laexistencia de una curva capnográfica satisfactoria.. Todos los otros sig-nos pueden llevar a error. Si no tiene capnografía, verifique la ubicacióndel tubo observando la expansión torácica y comprobando la presenciade murmullo vesicular en ambos campos pulmonares.

k.- Finalmente recuerde que el objetivo final no es la intubación a como délugar sino el manejo de la vía aérea del paciente. La vía aérea se puedemanejar de varias otras maneras que no implican forzosamente intubación(ventilación con mascarilla, uso de máscara laríngea, ventilación jet, etc.).

Si bien todas estas técnicas tienen el potencial riesgo de la aspiración decontenido gástrico, pues no sellan la vía aérea, enfrentados a una vía aérea difícilpueden constituirse en una medida salvadora para el paciente.

3.- Pacientes con riesgo de aspiración de contenido gástrico1.- Estómago lleno:

Menos de 8 hrs. de ayuno para sólidos (incluye leche).Menos de 4 hrs. de ayuno para líquidos transparentes.

2.- Paciente traumatizado.3.- Patología intraabdominal: obstrucción intestinal, peritonitis.4.- Gastroparesia: fármacos, diabetes, uremia, infección.5.- Enfermedad esofágica: reflujo gastroesofágico, trastornos de motilidad.6.- Embarazo.7.- Obesidad.8.- Ingestión incierta de alimentos sólidos o líquidos.

4.- Alternativas terapéuticas ante el riesgo de aspiración de contenidogástrico

Enfrentado a esta situación, el operador, idealmente, debe ser el anestesistade turno.

a.- Intubación vigil.b.- Intubación en secuencia rápida o crush: la intubación en secuencia rápida

está indicada en todo paciente con sospecha o certeza de estómago lleno,salvo cuando por motivos de ahorro de tiempo sea mejor intubar enforma inmediata y sin el uso de hipnóticos y/o relajantes musculares (ej.:paro cardiorrespiratorio) Prácticamente todos los pacientes que sonintubados en el Servicio de Urgencia caen en la categoría de estómagolleno, por lo cual la técnica abajo descrita debe ser conocida por todos losmédicos de la institución. Sus pasos son:

INTUBACIÓN TRAQUEAL

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1.- Utilización de un bloqueador H2: con el objetivo de elevar el Ph gástrico,maniobra que disminuye los efectos deletéreos del contenido aspirado.Se puede utilizar Ranitidina o Famotidina endovenosa. Esta última tienela ventaja de ser más potente y tener una latencia más corta.Esta medida se utiliza sólo si existe el tiempo necesario.

2.- Utilización de un acelerador del vaciamiento gástrico: con el objetivo dedisminuir el volumen gástrico remanente y aumentar la contracción delesfínter gastroesofágico.Se puede utilizar Metoclopramida o Domperidona endovenosa.Esta medida también se utiliza sólo si existe tiempo suficiente.

3.- Utilización de un antiácido directo no particulado: tiene la ventaja que suefecto es instantáneo, pero la desventaja de aumentar el contenido gástrico,pues se requieren volúmenes superiores a los 25 cc.No se puede utilizar cualquier antiácido pues los particulados producen tantodaño en la mucosa respiratoria como el contenido ácido del estómago.El antiácido no particulado presente en el mercado es el citrato de sodio.

4.- Uso de una sonda nasogástrica para vaciar el estómago: su utilización escontroversial, puesto que si bien disminuye el contenido gástrico, ya seapor vaciamiento directo o por inducción de vómito, nunca se puede estarseguro que el vaciamiento fue completo.Por otro lado, hay quienes señalan que una sonda nasogástrica haceincompetente el enfinter gastroesofágico.

5.- Preoxigenación del paciente con mascarilla: tiene por objeto que el pa-ciente tolere sin desaturar el período de apnea al que será sometidodurante la inducción.

6.- Inducción de hipnosis en forma endovenosa rápida: para disminuir almínimo el tiempo entre la pérdida de la conciencia y de los reflejos y elmomento en que se sella la vía aérea. Para ello se administra el hipnótico(Tiopenthal, Etomidato, Propofol o Ketalar) a la máxima rapidez quepermita la vía venosa.

7.- Utilización de un bloqueador neuromuscular de latencia corta: persigue elmismo objetivo. Para ello, existen en el mercado dos relajantes muscularesútiles en la actualidad: Succinilcolina, (1,5 mg/kg de peso) cuyo uso requie-re de la precurarización con una pequeña dosis de un relajante muscular nodepolarizante 3 a 4 minutos antes (ej.: 3 a 5 mg de Tracrium), o Rocuronio(0,6 mg/kg de peso), caso en el cual se puede invertir la secuencia, es deciradministrar el hipnótico después del relajante muscular.De este modo se obtienen tiempos de latencia de aproximadamente 45seg. para la Succinicolina y de 60 seg. para el Rocuronio.Durante este período de latencia no se ventila al paciente con presiónpositiva para evitar distenderle el estómago.

8.- Uso de compresión cricoidea durante el período de latencia: durante elinstante en que el paciente permanezca inconsciente y sin protección dela vía aérea, en espera de la acción del relajante muscular, se presiona elcricoides contra los cuerpos vertebrales cervicales, ocluyendo el esófagopara disminuir el riesgo de regurgitación. Esta compresión sólo se retirauna vez que se ha comprobado la buena ubicación del tubo endotraquealen la vía aérea, y se ha inflado el cuff.

INTUBACIÓN TRAQUEAL

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4.- SUGERENCIAS DE ENFRENTAMIENTO A UNAVÍA AÉREA DIFÍCIL

Existen diferentes alternativas quirúrgicas y no quirúrgicas que puedenresolver el problema de la vía aérea difícil:

1.- Ventilación con mascarilla.2.- Máscara laríngea.3.- Intubación retrógrada (usando una guía introducida por transcricoídeo).4.- Intubación por transiluminación.5.- Intubación usando fibrobroncoscopía.6.- Ventilación jet transcricoídea.7.- Cricotiroidotomía.8.- Traqueostomía.Las técnicas de colocación de una máscara laríngea, intubación retrógrada,

por transiluminación y fibrobroncoscopía deben ser efectuadas por el anestesistade turno.

La elección de alguna de estas técnicas depende del criterio clínico deloperador, de su experiencia en el uso de los diferentes elementos, de la disponibilidadde dichos elementos en el hospital y de la premura con que se debe actuar deacuerdo al estado clínico del paciente.

En la página siguiente se expone el Algoritmo de la Vía Aérea Problemáticaelaborado por la American Society of Anesthesiologists, que es una buenaaproximación al enfrentamiento de esta situación complicada.

INTUBACIÓN TRAQUEAL

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1.- BRADICARDIAAbsoluta = FC < 60 lpm oRelativa = FC menor que laesperada en relación a la condiciónbasal o causa

SíNo

Bloqueo AV 2ª grado tipo IIo

Bloqueo AV de tercer grado

Secuencia de Terapia- atropina 0,5 - 1,0 mg iv- MP transcutáneo si hay- dopamina 5 - 20 µg/k/minuto- adrenalina 2 - 10 µg/minuto

SíNo

¿Síntomas o Signos seriosdebidos a la bradicardia?

!

! !

!Observe Prepare MP transvenoso si

desarrolla síntomas, use MPtranscutáneo hasta instalrSMPT

!

!

ARRITMIAS

NORMAS DEL BOX CONVERTIDOREl objetivo del box convertidor es el monitoreo y control de las arritmias a

objeto de evaluar el estado clínico del paciente, intentar cardioversión farmacológicaen caso de estar indicada y derivar al paciente en forma ambulatoria al cardiólogo.Si es necesario hospitalizar al enfermo, debe intentarse una estabilización inicial.

NO REQUIEREN DE BOX CONVERTIDOR- Bradicardias sinusales asintomáticas.- Bloqueos AV de 1°, 2° ó 3° grado asintomáticos.- Fibrilación auricular crónica estable (FC= 60-100 x min).- Flutter auricular crónico bloqueado (FC= 60-100 x min).- Taquicardia sinusal.- Extrasistolía supraventricular o ventricular aislada.

AL INGRESAR AL BOX1.- Asegurar vía aérea permeable.2.- Administrar oxígeno, si está clínicamente indicado.3.- Obtener vía venosa permeable.4.- Monitoreo de ritmo y frecuencia cardíaca, presión arterial, oximetría de

pulso y ECG de 12 derivaciones.5.- Obtener anamnesis:

- presencia de angor, disnea o síncope.- antecedentes cardíacos, pulmonares, renales, endocrinopatías.- uso, abuso de drogas.- exposición a sustancias tóxicas.

6.- Realizar examen físico:- Evalúe estado hemodinámico: presión arterial, perfusión periférica,estado de conciencia.- Evalúe elementos de insuficiencia cardíaca.

!

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197

A considerar:- Si el paciente tiene síntomas y signos serios, asegúrese de que éstos

están relacionados con la bradicardia.- Las manifestaciones clínicas incluyen:

Síntomas: angina, disnea, disminución del nivel de conciencia.Signos: hipotensión, shock, congestión pulmonar, falla cardíacacongestiva.

- Si el paciente está sintomático (ej.: Stokes Adams) no retarde lainstalación del MP transcutáneo esperando tener una vía venosa o elefecto de la atropina.

- Los corazones transplantados no responden a atropina. Use MPtransitorio, catecolaminas o ambos.

- Atropina puede darse en dosis repetidas cada 3-5 minutos hasta untotal de 0,03-0,04 mg/kg .

- Nunca trate la combinación bloqueo AV de tercer grado y latidos deescape ventriculares con lidocaína.

- Cuando use el MP transcutáneo verifique la tolerancia del paciente yla captura ventricular. Si es necesario use analgesia y sedación.

ARRITMIAS

2.- TAQUICARDIA

EVALÚE AL PACIENTE¿estable / inestable?

¿síntomas / signos graves?¿taquicardia sintomática?

ESTABLEIdentifique uno de 4tipos de taquicardia

INESTABLEFrecuencia cardíacarápida como causade síntomas

Prepare paraCardioversióninmediata

Fibrilación auricularFlutter auricular

Taquicardia acomplejo Angosto

Taqicardia acomplejo Ancho

estable

Taquicardiaventricular

mono / polimorfa

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! ! ! !

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ARRITMIAS

FIBRILACIÓN / FLUTTER AURICULAREvalúe si el paciente está inestable, si tiene función cardiaca deprimida, si

hay presencia del sindrome Wolf Parkinson Whitte y determine la duración de laarritmia, mayor o menor de 48 horas, para decidir conducta terapéutica.

Al paciente inestable trátelo rápido.Decida si la meta es convertir a ritmo sinusal o controlar la respuesta

ventricular y la necesidad de anticoagular.

Propósitos:

Controlar la frecuencia sinusal Convertir a ritmo sinusal

FE normal

Verapamilopropanolol

FE < 40% o ICCDigoxina oAmiodarona(sólo uno)

< 48 horasCVE

amiodarona oflecainide (sólo uno)

CVE o amiodarona

> 48 horasanticoagular x 3semanas + CVE

oCVE precoz: conpropafenona heparinapor BIC + ETE yTACO por 4 semanasmás

anticoagulaciónseguido de CVE

FE < 40% o ICC %BIC: bomba infusión contínuaFE: fracción de eyecciónCVE: cardioversión eléctricaETE: ecocardiograma transesofágicoTACO: tratamiento anticoagulante oralICC: insuficiencia cardíaca congestivaEn el sindrome de Wolf Parkinson Whitte con fibrilación auricular o flutter auricular utilizar deelección cardioversión eléctrica y como antiarrítmico: amiodarona.Contraindicados: adenosina, verapamilo, propanolol, digoxina.

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TAQUICARDIA A COMPLEJOANCHO

FUNCIÓN CARDÍACAPRESERVADA

FRACCIÓN DEEYECCIÓN < 40%INSUFICIENCIACARDÍACA CLÍNICA

CV ELÉCTRICAO

PROCAINAMIDAO

AMIODARONA

CV ELÉCTRICAO

AMIODARONA

!

! !

TAQUICARDIA A COMPLEJO ANGOSTOIntente establecer un diagnóstico más específico:- realice ECG de 12 derivaciones- historia clínica completa- utilice maniobras vagalesEvalúe presencia de:- Taquicardia paroxística supraventricular- Taquicardia auricular ectópica- Taquicardia auricular multifocal- Taquicardia de la unión o juncional

TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR DE COMPLEJO ANGOSTO

MANIOBRAS VAGALES

ADENOSINA

VERAPAMILO

DIGOXINAPROPANOLDILITIAZEM

CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICASINCRONIZADA

!

!

!

#

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ARRITMIAS

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200

ANTIARRÍTMICOSVERAPAMILOAmpolla de 5 mg / 2 ml. Diluir en 5-10 ml.

- Indicación: droga alternativa (después de adenosina) para finalizar TPSVcon QRS angosto, con presión arterial y función ventricular adecuada.

- Dosis:- 2,5 a 5 mg i.v. durante 1 a 2 minutos diluido a 10 ml.- Efectos terapéuticos máximos a los 3-5 minutos.- Si la TPSV persiste, 5 a 10 mg i.v. 15 a 30 minutos después de la

primera dosis.- En ancianos o cuando la presión arterial es limítrofe administrar en no

menos de 3 a 4 minutos y en dosis menores (2-4 mg).- Si presión arterial es limítrofe puede utilizar previo a verapamilo,

cloruro de calcio 2-4 mg/kg peso o gluconato de calcio 5-8 ml (ampo-lla al 10%/10 cc.).

ARRITMIAS

TAQUICARDIA VENTRICULAR ESTABLE MONOMORFA OPOLIMORFA

Función normal FE baja QT normal QT largo

Amiodarona oLidocaína(sólo uno)

QT normal· trate la isquemia· corregir electrolitos

Drogas: solo una· lidocaína o· amiodarona o· propanolol o- sotalol* / procainamida*

QT largo: sugiere Torción dePunta· corregir electrolitosDrogas:· magnesio· sobreestimulación con MPT· isoproterenol· fenitoína- lidocaína

Función cardíacadeprimida

Amiodarona · 150 mg IV sobre 10 minutos

oLidocaína

· 0,5 a 0,75 mg/kg IV en bolo entonces useCARDIOVERSIÓN SINCRONIZADA

TVMONOMORFA

PUEDE IR DIRECTO ACARDIOVERSIÓN

ELÉCTRICA

TVPOLIMORFA

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NOTAS1.- MPT: marcapasos transitorio.2.- *Drogas no disponibles.3.- Corregir electrolitos, en especial hipokalemia e hipomagnesemia.

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201

- Contraindicaciónes:- Shock.- Taquicardia con complejo QRS ancho.- Fibrilación/flutter auricular en el Sd. Wolf Parkinson White.- Taquicardia ventricular.- Insuficiencia Cardiaca grave.- EPA: excepto que la TPSV sea causa desencadenante del edema

pulmonar.- Enfermedad del Nódulo Sinusal o Bloqueo AV en ausencia de

marcapaso funcionante.- Precaución:

En pacientes con betabloqueo oral tener extrema precaución (bloqueos,hipotensión).Utilizar sólo en arritmias supraventriculares de complejo angosto o deorigen supraventricular conocido.- Puede agravar falla ventricular izquierda en pacientes con disfunción

previa.- En caso de hipotensión postverapamilo:

Colocar en posición de Trendelemburg.Aportar volumen.Administrar cloruro de calcio 0,5-1 gramo i.v lento ogluconato de calcio 5-8 ml i.v lento (10 minutos).

ADENOSINAAmpolla de 6 mg.

- Indicación: droga de elección para la mayoría de las taquicardiasparoxísticas supraventriculares a complejo angosto estables.

- Dosis:- 6 mg i.v en 1 a 3 segundos, seguida con rapidez por un bolo de 20 ml

de solución fisiológica.- si no hay respuesta en 1 a 2 minutos, doble la dosis a 12 mg i.v.

- Contraindicaciónes:- uso crónico de dipiridamol: potencia efectos de adenosina.- uso crónico de teofilinas: bloquea acción de adenosina.- uso de carbamazepina: prolonga efectos.- no aconsejable en taquicardias a complejo ancho de origen incierto y

en taquicardias por sobredosis de drogas.- Precauciones:

- Efectos colaterales frecuentes pero transitorios como rubor facial,disnea o angina, corto período de asistolía, ectopía ventricular.

- En pacientes propensos a bradicardia o con defectos de conducciónAV que no tienen marcapasos funcionante.

CEDILANIDAmpolla de 0,4 mg / ml.

- Indicación:- control de frecuencia ventricular en la fibrilación y flutter auricular.

ARRITMIAS

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202

ARRITMIAS

- Dosis:- 0,4 mg diluido en 10 ml de sol. fisiológica.- efecto se aprecia a los 20 minutos a 2 horas.- efecto máximo 1,5 a 3 horas después.

- Precauciones:- la cardioversión eléctrica puede ser peligrosa en presencia de digital.- no usar en el Sd. Wolf Parkinson White con fibrilación auricular

rápida.

AMIODARONAAmpolla de 150 mg/3 ml.

- Indicación:Arritmias ventriculares

- paro cardiaco por fibrilación ventricular/ taquicardia ventricular re-fractaria a desfibrilación y adrenalina.

- taquicardia ventricular polimorfa, taquicardia a complejo ancho deorigen incierto.

- taquicardia ventricular estable.

Arritmias supraventriculares- control de frecuencia ventricular en arritmias auriculares rápidas

(fibrilación auricular, flutter auricular).- cardioversión farmacológica de la fibrilación auricular.- aceptable para controlar la taquicardia auricular multifocal o ectópica.

- Dosis:Infusión rápida

- bolo de 5 mg / kg i.v.- 150 mg i.v. diluido en 20 ml en 10 minutos (15 mg por

minuto).Puede repetir cada 10 minutos si es necesario.

Infusión lenta- 360 mg en 6 horas (1 mg / min).

Mantención- 540 mg en 18 horas (0,5 mg/min).

En el paro cardiaco:- 300 mg iv en bolo. Puede repetir 150 mg en 3-5 minutos.

- Precauciones :- la administración rápida en bolo puede provocar hipotensión severa

en pacientes con disfunción ventricular (inótropo negativo yvasodilatador).

- evitar su uso en pacientes con disfunción tiroidea.- efecto proarrítmico.

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LIDOCAÍNAAmpolla al 2%/10 ml = 200 mg.Ampolla al 2% /5 ml = 100 mg.

- Indicaciones:- paro cardiaco por FV/TV refractario a descargas y adrenalina.- taquicardia ventricular estable.- taquicardia a complejo ancho.- prevención de recurrencia de FV /TV.

- Dosis:En el paro cardiaco:

- 1 a 1,5 mg/kg peso iv.- dosis adicional 0,5 a 0,75 mg/kg. repetir en 3 a 5 minutos.- dosis máxima total 3 mg/kg.- por tubo orotraqueal: 2 a 4 mg/kg diluído en 10 ml.

En TV estable, taquicardia a complejo ancho:- bolo de 1 a 1,5 mg/kg iv.- después de 5 a 10 minutos repetir bolo de 0,5 mg/kg peso iv.- dosis máxima en bolo: 3 mg/kg peso.- mantención: 2 a 4 mg/minuto (1 gramo en 250 cc de SG 5% a 30-60

ml/hora).

- Precauciones:- reducir dosis en un 50% en > 70 años o con bajo débito hepático

(IAM, shock, IC).- neurotoxicidad: somnolencia, desorientación, ' agudeza auditiva,

parestesias, temblor muscular, convulsiones.- depresión miocárdica: en pacientes con disfunción VI.- bloqueo AV en pacientes con trastornos de la conducción en dosis

elevadas.

ATROPINAAmpolla de 1 mg/ml.

- Indicaciones:- Bradicardia sinusal sintomática (absoluta o relativa).- Bloqueo AV a nivel nodal.- Paro cardíaco en asistolía, bradisistólico o actividad eléctrica sin pul-

so (después de epinefrina).

- Dosis:Sin paro cardiaco (bradicardia):

- 0,5 a 1 mg iv. Repetir con intervalos de 3 a 5 minutos.Dosis máxima 2 a 3 mg IV (0,03-0,04 mg/kg peso).

Con paro cardiaco bradisistólico:- 1 mg i.v cada 3-5 minutos si persiste asistolía. (0,04 mg/

kg es la dosis vagolítica máxima).- Por TOT: 2 a 2,5 mg diluido en 10 cc de SF o agua estéril.

ARRITMIAS

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- Precauciones:- Dosis < 0,5 mg i.v pueden provocar bradicardia paradójica.- No es efectiva en bloqueo AV infranodal (de 2° grado Mobitz II) y

BAVC con QRS ancho, puede provocar disminución paradójica de lafrecuencia cardíaca.

- Dosis excesiva: sindrome anticolinérgico (delirio, taquicardia, pielroja caliente, ataxia, visión borrosa).

- Con precaución en isquemia miocárdica e hipoxia.- Evite en bradicardia por hipotermia.

- Contraindicaciones:- Glaucoma.- Sindrome prostático.

SULFATO DE MAGNESIOAmpolla al 25% en 5 cc (1,25 gramos por ampolla).- Indicaciones:

- Tratamiento de elección en torsión de punta con pulso.- Paro cardiaco con deficiencia de magnesio conocida o sospechada

(sospechar en uso crónico de diuréticos, desnutridos, alcohólicos).- Eclampsia.- Fibrilación ventricular refractaria post lidocaína y amiodarona.

- Dosis:- Torsión de punta no en paro: 1 a 2 gramos (4 a 8 ml de SO4 Mg al

25%) diluido en 50-100 ml de SG5% i.v. en 5 a 60 min.Continuar con 0,5 a 1 gramo/hora iv (titular dosis hasta controlar latorción).

- Paro cardíaco: 1 a 2 gramos en 10 ml SG5% en bolo i.v.- Deficiencia demostrada de Mg: infusión de 0,5 a 1 gramo por hora.- Eclampsia: 2 a 4 gramos (8 a 16 ml de SO4Mg al 25%) diluido en 50

cc de SG 5% a pasar en 30 minutos, seguir con 1 gr/hora (20 gr deSO4Mg en 1 lt de SG 5%).

- Precaución:- Efectos secundarios (sobre todo con administración muy rápida)

incluyen: rubicundez, diaforesis, bradicardia leve e hipotensión.

PASOS PARA LA DESFIBRILACIÓN

1.- Encender equipo.2.- Seleccionar nivel a 200 joules.3.- Colocar selector de derivaciones en palas o derivación I, II, III si se

emplea monitor.4.- Coloque gel a las palas.5.- Coloque las palas en el paciente: esternón/apex, con selector en palas

permite rápida lectura del ritmo cardíaco.6.- Mire la pantalla ® FV/TV.7.- Presione botón de carga sobre la pala del apex.8.- Avise que va a descargar (3 veces).

ARRITMIAS

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9.- Aplique 12 kilos de presión en ambas palas.10.- Presione los 2 botones de descarga al mismo tiempo.11.- Revise la pantalla del monitor sin retirar las palas del tórax, ni ventilar,

ni masajear, ni buscar pulso.12.- Recargue con 200 a 300 joules mientras observa el monitor ® si persis-

te FV/TV desfibrile en serie (200 a 300 y 360 joules).13.- Si observa un ritmo que no corresponde a FV retire las palas del tórax

y busque pulso.14.- Los parches de TNT con cubierta de aluminio pueden provocar un arco

eléctrico ¡retírelos!15.- Si el enfermo tiene un desfibrilador implantable o un marcapasos no

coloque las paletas encima de la fuente o generador.16.- El desfibrilador implantable descarga en 20 a 30 segundos. Si está

fibrilando y el desfibrilador implantable no está haciendo una descarga(tocar al paciente) desfibrile.

17.- No es el fármaco el que desfibrila sino la descarga de corriente eléctrica.18.- Las descargas eléctricas en presencia de asistolía pueden eliminar cual-

quier posibilidad de regresar a la actividad cardíaca espontánea.19.- Frente a FV refractaria o recurrente: revisar RCP, vía aérea, ventilación

y administración correcta de fármacos.20.- Si una taquicardia rápida precede a una refibrilación puede existir exce-

so de adrenalina.21.- Si una bradicardia sinusal o un bloqueo AV precede a una refibrilación:

atropina, marcapaso externo.

MARCAPASO EXTERNO

A. Indicaciones- Bradicardia con compromiso hemodinámico y sin respuesta a drogas.- Bradicardia extrema sin pulso o asistolía: sólo si se instala en los prime-

ros 10 minutos del inicio del paro.- Se usa como un puente hasta que el paciente se traslada a UTI y se

instala un marcapasos transvenoso.

B. Contraindicaciones- Hipotermia grave.- Paro cardíaco bradisistólico de más de 20 minutos de duración.

C. Característica- El corazón es estimulado con electrodos cutáneos de aplicación externa

que liberan un impulso eléctrico.- La corriente media requerida para la captura es de 50 a 100 miliamperios.- Para corrientes de 50 ma o más se necesita analgesia y sedación (opiáceos

+ benzodiazepinas).

D. Seleccionar1.- Modo: de demanda o frecuencia fija (asincrónico).2.- Frecuencia cardíaca: de 30 a 180 latidos por minuto.3.- Salida de corriente: de 0 a 200 miliamperes.

ARRITMIAS

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E. Técnica1.- Electrodo anterior a la izquierda del esternón y centrado lo más cerca

posible del choque de la punta cardíaca.2.- Electrodo posterior directamente detrás del electrodo anterior, a la iz-

quierda de la columna vertebral.3.- Exceso de vello corporal: cortar, no rasurar (evitar cortes en la piel).4.- En el paro cardíaco bradisistólico llevar la corriente al máximo y luego ir

bajando si se logra la captura.5.- En la bradicardia sin paro aumentar la salida de corriente lentamente

desde el mínimo hasta que se logre la captura.6.- La captura eléctrica suele caracterizarse por ensanchamiento del com-

plejo QRS y, en especial, por una onda T ancha. A veces, solo un cambioen la morfología del QRS-T indica la captura.

7.- No confunda el postpotencial ancho y borroso que sigue a la espiga delmarcapasos con la captura eléctrica.

8.- El único signo seguro de captura eléctrica es la presencia de un segmentoST y onda T constantes después de cada espiga.

9.- Explore la respuesta hemodinámica al marcapasos: pulso, presión arterialen la carótida o femoral derecha para evitar confusiones entre las con-tracciones musculares causada por la estimulación y el pulso.

10.-Mantenga el MP a un nivel de salida 10% por encima del umbral decaptura eléctrica inicial.

F. Fallas en la captura1.- Mala colocación de electrodos.2.- Tórax en tonel y grandes cantidades de aire intratorácico.3.- Derrame pericárdico severo o taponamiento.

G. Complicaciones del marcapaso externo1.- Incapacidad para reconocer una FV subyacente tratable.2.- Pasar inadvertido que el marcapasos no está capturando.3.- Producción de arritmias o FV: poco probable porque la corriente necesa-

ria para producir FV puede ser más intensa que la salida de los MPexternos.

MANIOBRAS VAGALES

- Valsalva.- Masaje del seno carotídeo:

Masaje del seno carotídeo derecho por 5-10”, puede repetirse con pau-sas breves.Contraindicado con soplo carotídeo o antecedente de enfermedad vascular(AVE, TIA).No utilizar en ancianos.Nunca masaje bilateral.

- Induccion de tos, reflejo nauseoso.- Posición en cuclillas.- Masaje ocular: contraindicación absoluta.

ARRITMIAS

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CRISIS HIPERTENSIVA

1.- INTRODUCCIÓNCorresponde al súbito y severo aumento de la presión arterial que puede

causar un agudo y rápido compromiso de sistemas vitales tales como: SistemaNervioso Central, Cardiovascular y Renal. Su reconocimiento y manejo precozson fundamentales en el pronóstico de estos pacientes, que en su mayoría sonhipertensos conocidos, mal controlados o subtratados.

2.- ETIOLOGÍA20% a 50% tienen causa identificable.- HTA esencial mal controlada, la más común.- HTA renovascular.- Nefropatía.- Drogas: cocaína, anfetaminas, AINES.- SNC: TEC, AVE.- Vasculitis.

3.- CLASIFICACIÓN

A. EMERGENCIA Y URGENCIA HIPERTENSIVA1.- Emergencia hipertensiva: rápido compromiso de la función de órga-

nos vitales. En general la PAD es > 120 mmHg. El tratamiento requiereinmediata reducción en la presión arterial con el uso de drogasparenterales.Síndromes clínicos más habituales:- Encefalopatía hipertensiva.- Accidente vascular encefálico.- Insuficiencia cardíaca congestiva.- Isquemia miocárdica.- Disección aórtica aguda.- Hipertensión maligna.

2.- Urgencia hipertensiva: marcada elevación en la presión arterial PAD> 120 mmHg, sin evidencias de daño agudo y progresivo de órganosvitales, con síntomas mínimos o inexistentes. El riesgo no es inmediato,la presión puede ser controlada en forma gradual, con medicación oral, yen forma ambulatoria.

B. EMERGENCIA HIPERTENSIVA1.- Anamnesis:

- Presencia de síntomas tales como náuseas, vómitos, disnea, dolorprecordial, cefalea, visión borrosa, dolor abdominal, compromiso delsensorio, oliguria.

- Velocidad de instalación de síntomas de uno o más días.- Antecedentes: Hipertensión previa. Medicamentos en uso. Drogas

adictivas (cocaína), antidepresivos tricíclicos, anticonceptivos ora-les, agentes sicotrópicos, antiinflamatorios no esteroidales.

- Tabaco: riesgo mayor de progresión a hipertensión maligna.

ARRITMIAS

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2.- Examen físico:- Signos vitales: presión arterial tomada en 2 extremidades y al menos

por 2 veces separadas por 15 minutos. El nivel de presión arterial nodiferencia emergencia de urgencia.

- SNC: estado de conciencia, signos de déficit focal, convulsiones.- Examen cardiopulmonar: signos de insuficiencia cardíaca o bajo débi-

to (ver norma de insuficiencia cardíaca aguda).- Vascular: déficit de pulsos, soplos.- Fondo de ojo: edema de papilas, exudados .

3.- Exámenes de Apoyo diagnóstico:Cuando hay sospecha de complicaciones y está indicada la hospitalización.

- Hto. Hb: hemólisis.- Bun, Glicemia: nefropatía, diabetes mellitus, o hipoglicemia como

causa de sopor.- Sedimento de orina: hematuria, proteinuria.- Electrocardiograma: signos isquémicos, cambios de S-T u onda T.- Radiografía de tórax: edema pulmonar agudo.- TAC cerebral: eventualmente si hay signos o síntomas neurológicos.

La ejecución de estos exámenes no debe demorar el inicio del trata-miento.

4.- Tratamiento- Identificar condición que provoca la emergencia.- En el servicio de urgencia, luego de confirmar la emergencia e iniciar

primeras medidas, el paciente deberá:Ingresar a UTI, para reducción controlada e inmediata de presiónarterial con drogas e.v.Las medidas iniciales en box de urgencia, incluyen:Vía aérea permeable.Respiración, incluyendo oxigenoterapia.Circulación, vías venosas periféricas.Congestión, uso cauteloso de furosemida e.v.; NTG. s.l., morfina.Isquemia, NTG e.v. aspirina, betabloqueadores.Hipertensión, debe ser manejada con drogas e.v. y llegar a unareducción de la PAM < 25 % en 6 a 12 horas.

C. URGENCIA HIPERTENSIVA- Constituyen la mayoría de los casos de crisis hipertensivas.- Habitualmente hipertensos mal controlados.- La urgencia suele manejarse con drogas vía oral y no requerir hospitali-

zación.- A veces la sedación o restitución de terapia habitual suele bastar.- La PAM no debe reducirse más allá de un 15 a 20%.- Debe usarse dosis iniciales bajas en especial en pacientes coronarios,

con enfermedades cerebrovasculares, en tratamiento antihipertensivo ohipovolémicos.

- La monitorización del paciente debe ser al menos por 4 a 6 horas.- Obtenida estabilización, alta con tratamiento.

CRISIS HIPERTENSIVA

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Tratamiento- Captopril: vía oral comienza a actuar a los 15-30 minutos. Rara vez

produce hipotensión, excepto en pacientes hipovolémicos. Dosis:6,25-25 mg c/6 horas. Evitar en insuficientes renales.

- Furosemida: vía oral, o e.v., en pacientes sin hipovolemia.- Bloqueadores de canales de calcio de rápida acción, ej. Felodipino.- Ansiolíticos, opcional.

CRISIS HIPERTENSIVA

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INSUFICIENCIA CARDÍACA AGUDA

Clínicamente puede manifestarse en diversas formas, desde la disnea deinicio súbito hasta el shock cardiogénico.

Su etiología suele ser muy variada, siendo más prevalentes la cardiopatíacoronaria y la hipertensiva. Los factores precipitantes son aun más numerosos,no obstante debe enfatizarse en aquellos más frecuentes e importantes tales comoisquemia, arritmias, alza tensional, entre otros .

El enfrentamiento diagnóstico en la urgencia contempla además de laanamnesis y exámen físico, el apoyo del laboratorio con: a) exámenes de apoyodiagnóstico: Hto., glicemia, uremia, electrolitos plasmáticos, gases arteriales si seha descartado necesidad de anticoagulación o trombolíticos; b) exámenes deapoyo etiológico: electrocardiograma y radiografía de tórax, ideal ecocardiografía.

1.- CLÍNICA

A. Anamnesis:Disnea de rápida instalación, autolimitada o persistente, acentuándose en el

tiempo, asociada a ortopnea. Disnea paroxística nocturna, tos a veces conexpectoración rosada y espumosa, nicturia y fatigabilidad.

B. Examen físico:Paciente con apremio respiratorio, en posición ortopnoica. Cianosis central

y periférica, ingurgitación yugular, a veces con reflujo hepatoyugular en insuficienciacardíaca global.

Edema periférico, llene capilar enlentecido. El examen cardíaco puede revelardesplazamiento del apex, presencia de 3er ó 4to ruido con galope, soplos cardíacossistólicos en apex u otro foco ó diastólicos asociados o no a frémitos o frotespericárdicos.

La auscultación pulmonar muestra signos congestivos, con crepitaciones,de predominio inspiratorio, sibilancias o signos de derrame pleural.

2.- EXÁMENES DE APOYO DIAGNÓSTICO:Electrocardiograma y radiografía de tórax. La gasometría idealmente debe

ser reemplazada por saturometría por la eventualidad de usar tratamientoanticoagulante o trombolítico.

3.- PATOLOGÍA DE BASE: Debe intentar precisarse, esencialmente porque muchas de ellas requieren

manejo precoz en la urgencia u otra unidad de derivación.1.- Síndrome coronario agudo: consultan por dolor precordial opresivo con

o sin irradiación de minutos u horas de duración, asociado a disnea,angustia y diaforesis. El ECG revela cambios del S-T (ver normas).Onda T (-) u onda Q patológica. Las enzimas cardíacas son de utilidadtardía.

2.- Cardiopatía hipertensiva: por antecedentes y/o cifras de presión arterial.Signos al ECG de hipertrofia y sobrecarga de V l.

3.- Valvulopatías: por antecedentes y/o presencia de soplos valvulares.Recordar asociación con arritmias, en particular con fibrilación auricular.

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4.- Miocardiopatía: por antecedentes y/o examen físico con signos decardiomegalia e insuficiencia cardíaca y evaluación radiológica. ECG noespecífico, aunque habitualmente alteraciones de la conducciónintraventricular y bajo voltaje.

4.- FACTORES DESENCADENANTES:Los más frecuentes- Arritmias, taquiarritmias, bradiarritmias- Anemia.- Infección.- Falta de adherencia al tratamiento.- Fármacos, alcohol.- Tirotoxicosis.

5.- EXCLUSIÓN DE OTRAS CAUSASLa identificación y manejo debe ser inmediato.- Neumotórax a tensión: disnea y a veces dolor torácico de inicio súbito,

tos, gran apremio respiratorio.- Embolía pulmonar: antecedentes de riesgo, taquipnea de brusca instala-

ción a veces con dolor pleurítico, hipotensión, signos de shock.Rx de tórax con pulmones limpios, atelectasia o derrame. ECG consignos de sobrecarga derecha.

- Taponamiento cardíaco: hipotensión, ingurgitación yugular, pulmoneslimpios (Rx).

- Crisis bronquial obstructiva: antecedentes, examen clínico, Rx de tórax.- Edema pulmonar no cardiogénico: se caracteriza por escasa disnea más

bien taquipnea, Hipoxemia (< 60 mm Hg) e imágenes radiológicas derelleno alveolar difuso y periférico. Son múltiples las causas que ac-tuando por vía inhalatoria (tóxicos) o circulatoria (sepsis) desencadenanesta respuesta pulmonar inflamatoria. Su diferenciación y manejo re-quiere ser efectuada en Unidad de Tratamiento Intensivo.

- Crisis de pánico: disnea o ansiedad de inicio súbito de corta duración(15-30 minutos) y recurrente (3 ó más episodios) al mes. Se asocia asíntomas adrenérgicos como palpitaciones, angina y otros, asociados ahiperventilación, mareos, calambres. La mayoría son mujeres jóvenes yhasta un 40% tiene prolapso de válvula mitral: click + soplo sistólico.

6.- TRATAMIENTODepende de la hemodinamia:- Paciente HIPOTENSO con PAS < 100 mmHg debe ingresar de inmedia-

to a UTI. En la urgencia debe procurarse: dos vías venosas, vía aéreapermeable, oxigenoterapia, exámenes de urgencia. La ejecución de estasmedidas no debe demorar el traslado.

- Paciente NO HIPOTENSO (PAS > 100 mm Hg):- Semisentado.- Vía aérea permeable.- Oxigenoterapia: preferir mascarilla. Descartar EBOC por retención de

CO2.- Vías venosas periféricas: al menos dos vías.

INSUFICIENCIA CARDÍACA AGUDA

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- Nitroglicerina sl: 0,4 mg cada 5 minutos. Descartar anemia, AVE enevolución.

- Nitroglicerina e.v.: inicio en la urgencia. EPA en crisis hipertensiva:solución glucosada 5% 250 cc+ 50 mg de nitroglicerina, a razón de 0,3-0,5 gamas x Kg xminuto.

- Diuréticos: furosemida e.v., 20 a 40 mg., efecto venodilatador precoz.- Morfina: 2-3 mg e.v., repetir a los 5 minutos. Evitar en EBOC, depre-

sión respiratoria.- Manejo inicial de arritmias: bradiarritmias, atropina 0,5 a 2 mg e.v.

Taquiarritmias, fármacos específicos de acuerdo al tipo de arritmia (vernormas en el manejo de arritmias). La cardioversión eléctrica es la alter-nativa cuando hay compromiso hemodinámico.

7.- SÍNTESISLa mayoría de las veces el edema pulmonar se estabiliza sin necesidad de

procedimientos invasivos cuando se presenta con normotensión.El tiempo prudente para evaluar efectividad de medidas es de 30-60 minutos.

De no haber respuesta debe considerarse traslado a unidad de mayor complejidad.El edema agudo de pulmón es una condición crítica de máxima inestabilidad

cardiovascular, de modo que a pesar de respuesta satisfactoria inicial, el pacientedebe hospitalizarse.

8.- TRATAMIENTO ETIOLÓGICOEs de máxima urgencia en:- Infarto agudo del miocardio: ver normas. Iniciar traslado a UTI.- Emergencia hipertensiva: ver normas. Traslado a UTI.- Disección aórtica: confirmación y manejo requiere de ingreso a UTI.- Taquiarritmias: de acuerdo al tipo específico y hemodinamia, fármacos

y/o CVE.- Bradiarritmias: atropina y/o SMPT ( UTI ).

INSUFICIENCIA CARDÍACA AGUDA

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INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO

1.- INTRODUCCIÓNEs una de las 3 presentaciones clásicas del síndrome coronario agudo, junto

al Angor inestable y IAM no Q. Se produce por la erosión o rotura de una placa deateroma intracoronario que genera la formación de un trombo oclusivo.

2.- PRESENTACIÓN CLÍNICAClásicamente se manifiesta por dolor retroesternal opresivo, de intensidad

creciente que puede irradiarse al hombro y brazo izquierdo, cuello y mandíbula, demás de 20 minutos de duración, y que no se alivia con el reposo o la nitroglicerinasl. En ocasiones hay ausencia de dolor, o éste es de escasa intensidad, lo que ocurrecon frecuencia en diabéticos, ancianos o hipertensos.

Puede haber síntomas asociados, como sudoración, disnea, fatigabilidad,palpitaciones, náuseas y vómitos.

El examen físico es importante para ayudar a descartar otras patologías,evaluar el riesgo y estimar la evolución del paciente.

El diagnóstico diferencial debe incluir:a.- Embolía pulmonar: donde el dolor puede ser de tipo pleurítico, es de

inicio súbito y se acompaña de taquipnea, con pulmones no congestivosy radiológicamente limpios.

b.- Disección aórtica: dolor torácico de inicio súbito, de máxima intensi-dad al comienzo e irradiado al dorso. La extensión proximal de la disec-ción (tipo A) puede comprometer el ostium de la coronaria derecha(IAM inferior). La radiografía de tórax puede revelar ensanchamientomediastínico.

c.- Pericarditis: dolor de comienzo insidioso que se acentúa con el decúbi-to y se alivia al sentarse o levantarse. Las alteraciones del ECG son másdifusas (supradesnivel ST) con descenso del P- R, y onda T picuda.

d.- Miocarditis: dolor de comienzo insidioso asociado a síndrome febril.Cambios ECG no específicos.

e.- Otros: cuadros abdominales agudos, supramesocólicos.

3.- EXÁMENES DE APOYO DIAGNÓSTICOECG:

Elevación del segmento S-T de 1 ó más mm en 2 ó más derivacionescontiguas asociadas o no a descensos de S-T recíprocas. Nuevo bloqueo completode rama izquierda asociado a dolor típico.

Enzimas cardíacas:a.-CK, CK-MB: por su elevación tardía (4-6 horas) no influyen en el

diagnóstico inicial y por tanto en conducta terapéutica. Más bien sirven comocriterio de reperfusión y de severidad de la necrosis.

b.-Troponinas: Si bien más precoces (3-6 hrs) son igualmente no útiles en eldiagnóstico de ingreso.

Estratificación de riesgo: orienta en la conducta terapéutica y en elpronóstico. Los parámetros pronósticos son edad, presión arterial sistólica,frecuencia cardíaca, clasificación de Killip y localización del infarto.

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4.- CLASIFICACIÓN DE KILLIP:Killip l : Sin evidencias de insuficiencia cardíaca.Killip ll : Crépitos, ingurgitación yugular, 3º ruido con galope.Killip lll : Edema pulmonar agudo.Killip IV : Shock cardiogénico.

5.- TERAPIAMedidas inmediatas en la urgencia (idealmente en forma simultánea).

1.- ECG de 12 derivaciones.2.- Monitorización ECG: ideal monitor desfibrilador con marcapaso ex-

terno.3.- Instalación de 2 vías venosas periféricas.4.- Manejo del dolor.

a.- Nitritos: vía sublingual (0,4 mg) si la PAS > 90 mm Hg., repetir hasta3 veces cada 5 minutos. Puede instaurarse Nitroglicerina e.v (50 mgen 250 cc de suero glucosado 5%) a razón de 10 a 30 gamas x minuto(3 cc equivalen a 10 gamas).

b.- Morfina: vía ev: 3-5 mg a administración lenta. Puede repetirsecada 5 minutos, hasta 20 mg. total.

5.- Control de complicaciones iniciales:Arritmias:a.- Bradicardia: atropina 0,5 a 1 mg ev cada 5 minutos hasta un total de 2 mg.b.- Fibrilación ventricular: desfibrilación y manejo del PCR, según norma.c.- Fibrilación auricular: CVE, según norma.Hipertensión: uso de nitroglicerina ev ya indicado.Hipotensión: inicialmente con volumen mientras se procura traslado aUTI.

6.- Oxigenoterapia con naricera o ventimask evitando altas dosis en pacien-tes con EBOC.

7.- Aspirina: de administración inmediata 100-250 mg de aspirina norecubierta, masticar y tragar. Otros antiagregantes plaquetarios comoTiclopidina (500 mg) ó Clopidogrel (300 mg) se deben usar sólo en casode alergia a la aspirina.

En la Unidad Coronaria:1.- Exámenes de urgencia: ELP, enzimas cardíacas, glicemia, HTO, BUN.

Evitar gasometría arterial por uso potencial de trombolíticos.2.- Terapia de reperfusión, trombolíticos o PTCA primaria de acuerdo a

tiempo de evolución, disponibilidad, condiciones del paciente y enUnidad Coronaria.

3.- Terapia coadyuvante:- Betabloqueadores.- Inhibidor de la ECA.- Heparinas u otros antitrombínicos.- Sedantes.

INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO

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ANGOR INESTABLE E INFARTO SIN ELEVACIÓNDE S-T (no Q)

1.- INTRODUCCIÓNAl igual que el IAM con supradesnivel de S–T, comparten los mismos

mecanismos etiopatogénicos, fisuración de placa ATE en un vaso coronario conformación de trombo. No obstante, por tratarse de un fenómeno dinámico, dalugar a variadas formas de presentación, severidad y pronóstico.

Esto ha derivado en varias clasificaciones, siendo la clasificación deBraumwald la de mayor uso universal.

- Clase l: angina de reciente comienzo/acelerada.- Clase ll: angina de reposo subaguda, sin eventos en las últimas 48 horas.- Clase lll: angina de reposo agudo, eventos en las últimas 48 hrs.

No obstante, existen además otros factores de riesgo pronóstico que debenser considerados al momento de definir conducta, como por ejemplo:

- Duración del dolor (> 20 minutos), signos de insuficiencia cardíacahipotensión, cambios electrocardiográficos.

- Enfermedad coronaria previa, edad (> 65 años), uso de aspirina, mayornúmero de factores de riesgo. Últimamente, como factor de riesgo inde-pendiente, presencia de Troponinas elevadas (ó PCR).

2.- CUADRO CLÍNICOLas características del dolor anginoso son de valor diagnóstico y pronóstico.

Su presentación en reposo, en las últimas horas, prolongado y asociado a signosde falla cardíaca, confiere peor pronóstico. La diferenciación inicial entre Angorinestable y IAM no Q no es posible hasta después de las 6 horas, cuando seobserva elevación de CK - total y CK - MB en el infarto.

3.- LABORATORIOEKG: hallazgos frecuentes son, depresión del segmento S-T, inversión de

la onda T y elevación transitoria del S-T (10 %). Sin embargo, 20 % de los casostienen un EKG normal.

Enzimas cardíacas: confirman necrosis. El inicio es tardío, 4 - 6 horas y elpeak entre 12 y 24 horas.

Troponinas: también tardías 3-6 horas y, como fue comentado, tienenimportante valor pronóstico.

4.- TERAPIAGeneral: oxigenoterapia igual a IAM y vías venosas. Las metas son la

rápida instauración de la terapia antiplaquetaria, antitrombótica y el alivio deldolor isquémico.

a.- Terapia antiplaquetaria- Aspirina: todos los estudios avalan su uso y estiman una reducción

del orden del 50% en la incidencia de muerte o infarto no fatal. Dosisinicial 325 mg no recubierta, luego entre 75 - 325 mg al día.

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- Ticlopidona o Clopidogrel: más potentes inhibidores de la agrega-ción plaquetaria, pero de inicio aun más tardías. En la actualidad, notiene beneficio el asociar el Clopidogrel a aspirina.

b.- Terapia antitrombínica

- Heparinas: hoy existen 2 alternativas: 1) La Heparina convencional(no fraccionada) de uso endovenoso con bolo inicial de 60-70 Ul Kgy luego infusión continua, según norma, y 2) Heparina de bajo pesomolecular: la de mayor uso es la Enoxaparina en dosis de 1 mg x K gsc cada 12 horas.

c.- Terapia antianginosa

- Nitroglicerina de inicio sub lingual (0,4 mg). Si el dolor persiste debeinstaurarse NTG ev a dosis iniciales de 10-20 gamas x minuto (250cc de suero glucosado al 5% + 50 mg NTG) aumentando 10 gamascada 5 minutos hasta aliviar el dolor.

- Betabloqueadores. La meta: 50-60 latidos por minuto .Ideal uso de betabloqueadores cardioselectivos: Atenolol 25-50 mg/día ó, en su defecto, Propanolol 20-40 mg cada 8 horas. No usar enbroncoespasmo actual, bradicardia sinusal (< 50 x’), shockcardiogénico, bloqueo AV avanzado, insuficiencia cardíaca congestivae hipotensión.

- Antagonistas de glicoproteínas llB - lllA de las plaquetas:Hoy son indicación en aquellos cuadros de moderado y alto riesgo yen procedimientos intervencionales, angioplastía + Stent.

ANGOR INESTABLE E INFARTO SIN ELEVACIÓN DE S-T (no Q)

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SINDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO

1.- INTRODUCCIÓNEl sindrome de obstrucción bronquial es una condición común a

enfermedades tales como asma bronquial, enfermedad pulmonar obstructiva crónica(EPOC), secuela de TBC, neumoconiosis, tromboembolismo pulmonar yfenómenos de hiperreactividad relacionados a cuadros infecciosos respiratorios.

De las enfermedades anteriores, las más frecuentes corresponden a asmabronquial y EPOC, cuya diferenciación a veces no es fácil en su presentaciónclínica. El cuadro obstructivo puede ceder espontáneamente o con tratamientobroncodilatador. Al realizar una espirometría se aprecia reversabilidad completaen el caso del asma.

2.- DEFINICIÓNLa exacerbación de un cuadro obstructivo bronquial se caracteriza por:1.- Aparición o aumento de la intensidad de los síntomas por sobre lo

basal: sensación de pecho apretado, tos, expectoración, silbidos.2.- Mala respuesta al tratamiento broncodilatador habitual.3.- La forma de presentación puede ser brusca o gradual.4.- El desencadenante puede ser conocido ( ej.: exposición a alergenos,

infecciones respiratorias, descompensación cardíaca, neumotórax,aspiración de contenido gástrico, interrupción del tratamiento ), odesconocido.

5. - Ser potencialmente fatal.

3.- OBJETIVO DEL MANEJO EN URGENCIA1.- Reconocimiento precoz de la gravedad de la crisis obstructiva.2.- Corregir la hipoxemia.3.- Broncodilatación rápida y eficaz.4.- Iniciar un tratamiento con corticoides sistémicos para el manejo del

componente inflamatorio del cuadro obstructivo.5.- Decidir el alta o la hospitalización en sala o UTI, según criterios

establecidos.

4.- CLÍNICAAnamnesisEs de suma importancia consignar los siguientes antecedentes:1.- Características de la disnea: aparece al caminar, hablar o en reposo.2.- Dificultad en el lenguaje: logra emitir frases, sólo palabras entrecortadas

o no logra hablar.3.- Velocidad de instalación de los síntomas y probables causas de

descompensación.4.- Características de la expectoración y su cambio en relación con el esputo

habitual.5.- Respuesta al uso de broncodilatador.6.- Consultas previas en la última semana por este cuadro, en urgencia.7.- Medicamentos en uso: cuáles, desde cuándo, necesidad de aumento en la

frecuencia de uso del inhalador, uso de corticoides sistémicos, abandonode tratamiento.

8.- Presencia de enfermedades concomitantes.

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Examen físicoLos parámetros que deben ser destacados por ser orientadores de grave-dad son:

1.- Signos vitales:a. Pulso > 120 lpm.b. Frecuencia respiratoria > 30 rpm.c. Pulso paradójico: caída de la presión arterial sistólica > 15 mmhg en

inspiración.2.- Compromiso de conciencia.3.- Presencia de disnea.4.- Uso de musculatura accesoria.5.- Presencia de sibilancias o abolición del murmullo vesicular.6.- Signos sugerentes de corazón pulmonar descompensado (yugulares

ingurgitadas, edema periférico, cianosis).7.- Presencia de trombosis venosa profunda.8.- Shock.9.- Cianosis.

Evaluación funcional1.- Medición del flujo espiratorio máximo (PEF: peak espiratory flow).2.- Medición de la saturación de O2 por oxímetro de pulso.

5.- EXÁMENES DE APOYO DIAGNÓSTICO(Esta evaluación no debe retrasar el inicio del tratamiento)

1.- Rx de tórax frente a la sospecha de neumonia, neumotórax o insuficienciacardíaca descompensada.

2.- Gases arteriales en los pacientes que saturan menos de 90% , que tienenun PEF < al 50% del teórico al ingreso, otras evidencias clínicas de crisissevera y a aquellos que no responden al tratamiento.

6.- TRATAMIENTOOxígenoAdministrarlo por naricera 2 a 3 l/min o por máscara de Venturi, si se

requiere dar una concentración de oxígeno conocida (ej.: EPOC) buscando unasaturación de oxígeno > a 90%.

BroncodilatadoresSe utilizan broncodilatadores del grupo agonista beta adrenérgicos como,

por ejemplo, el Salbutamol. Este puede ser administrado por inhaladorespresurizados con máscara espaciadora o a través de nebulizadores ( de preferenciaen pacientes añosos, demasiado disneicos, con mala cooperación o comprometidosde conciencia).

Las dosis adecuadas son:a) Inhalador presurizado = 4 a 6 inhalaciones o puffs (0,1 ml o 100 ug/

puff) durante 20 minutos y repetir por tres veces en la primera hora.b) Nebulizador = 0,5 a 1 ml de la solución (5 ug/ml) en 3 ml de suero

fisiológico con un flujo alto de aire comprimido (6 lts.) o de oxígeno, quepuede repetirse por tres veces en la primera hora.

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CorticoidesPueden utilizarse en forma oral o sistémica.Su empleo es obligatorio, ya que reduce el componente inflamatorio

responsable de la obstrucción.Su acción es tardía.Dosis: Prednisona 30 a 60 mg. oral o Hidrocortisona 200 mg ev.AnticolinérgicosSe agregan en casos en que no se logra una buena respuesta con el uso de

simpáticomiméticos B2 estimulantes.Tendría mayor efecto en los pacientes con EPOC.El fármaco utilizado es el Bromuro de Ipatropio. El más utilizado es el

Berodual ( aunque éste es una mezcla de Fenoterol (B2) con ipatropio).Dosis de 0,5 a 1 ml de solución en 3 ml de suero fisiológico que se puede

repetir tres veces en la primera hora.TeofilinaEl uso de Aminofilina es controvertido porque agregaría poco al efecto

broncodilatador ejercido por el B2 adrenérgico.Se acepta en casos refractarios a la terapia anterior.Dosis: 5 mg/kg en bolo a pasar en 15 minutos. (Si no lo estaba recibiendo. Si

ya lo usaba como parte de su tratamiento, debe indicarse sólo 0,5 mg/kg.).AdrenalinaSimpáticomimético de uso subcutáneo que sólo puede ser utilizado en

casos de mala respuesta a la anterior terapia (debido a sus efectos colateralesadversos, sobre todo en los mayores de 45 años). Contraindicado en pacientescardiópatas, hipertensos o con taquicardia mayor a 120 lpm.

AntibióticosDeben usarse cuando se sospecha una infección bacteriana como causa

descompensante (expectoración purulenta, rinorrea purulenta, fiebre, cuadro devarios días de evolución, usuario habitual de corticoides sistémicos o neumonía enla Rx.).

De elección es un macrólido, idealmente Claritromicina o Azitromicina.

7.- REEVALUACIÓNSe reevalúa al paciente a la hora. Esta acción debe investigar la mejoría

subjetiva y objetiva basado en los parámetros de gravedad y el PEF. La estabilidaddebe mantenerse durante una hora antes de ser dado de alta.

Si en este control no se ha logrado la mejoría esperada, deberá repetirse igualtratamiento y reevaluar en la siguiente hora,

8.- CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN1. Crisis severa o en riesgo vital al ingreso:

Compromiso de conciencia.Bradicardia o hipotensión.Tórax silencioso, cianosis.PEF < 30% del teórico.

2. Presencia de complicaciones pulmonares ( neumonia, neumotórax, TEP)o extrapulmonares (angor, arritmias, insuficienecia cardíacadescompensada, diabetes descompensada).

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9.- CRITERIOS PARA DEFINIR EL ALTA DEL SERVICIODE URGENCIA

Se considera lo siguiente:- Buena respuesta sintomática.- Recuperación del flujo espiratorio máximo a valores sobre el 70% del

valor teórico o con el mejor teórico del individuo.- Estabilidad en la respuesta por al menos 60 min.

10.-INDICACIONES AL ALTAA todos los pacientes deben darse las siguientes indicaciones:1.- Agregar o aumentar el corticoide en aerosol al doble de su dosis habitual.2.- Prednisona: 30 a 60 mg. oral, administrada en una dosis matinal, por al

menos 7 días, excepto en crisis leves.3.- Broncodilatadores en aerosol y con aerocámara idealmente. Por ejem-

plo: Salbutamol 2 inhalaciones cada 4 horas.4.- Control con médico tratante en las próximas 24 a 48 hrs.5.- Asegurarse que el paciente tenga buena técnica inhalatoria.6.- Uso de antibiótico según criterio clínico y sospecha de infección

bacteriana.7.-Indicaciones individuales y por escrito.

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