GUADE PRCTICA CLINICA

ENARTROSIS DE CADERA

Carmen EchavarriMiembro de la SERMEF

Mariano T. FlrezMiembro de la SERMEF

Enrique GilMiembro de la SECOT

Eugenio de MiguelMiembro de la SED

Juan A. TriguerosMiembro de la SEMG

Virginia VillaverdeMiembro de la SER

Julio ZarcoMiembro de la SEMERGEN

BMS, 2004Prohibida la reproduccin, total o parcial,por cualquier mtodo mecnico, sin per-miso expreso del titular del Copyright.

ISBN: 84-96015-41-6Depsito Legal: M-xxxxxxxxxxxxxxxxxx

Coordinacin editorial y diseo: You & Us, S.A. 2004Ronda de Valdecarrizo, 41 A, 2Tel.: 91 804 63 33Tres Cantos 28760 Madrid

ndicePgina

1. INTRODUCCIN ...................................................................... 51.1. Estrategia de la bsqueda ......................................................... 61.2. Seleccin de artculos............................................................... 61.3. Categorizacin de la evidencia................................................. 61.4. Grados de recomendacin ........................................................ 6

2. LA ARTROSIS DE CADERA ............................................... 92.1. Definicin ................................................................................. 92.2. Epidemiologa........................................................................... 102.3. Factores de riesgo..................................................................... 10

2.3.1. Factores genticos ......................................................... 102.3.2. Malformaciones congnitas y del desarrollo ................ 112.3.3. Obesidad ........................................................................ 112.3.4. Edad............................................................................... 122.3.5. Ocupacin y actividad laboral....................................... 122.3.6. Prctica del deporte profesional .................................... 122.3.7. Densidad mineral sea .................................................. 132.3.8. Traumatismos ................................................................ 132.3.9. Factores hormonales...................................................... 13

2.4. Clnica ...................................................................................... 132.5. Diagnstico............................................................................... 14

2.5.1. Radiologa simple.......................................................... 142.5.2. Otras tcnicas de imagen............................................... 15

2.6. Diagnstico diferencial............................................................. 152.6.1. Historia clnica .............................................................. 152.6.2. Dolor irradiado .............................................................. 172.6.3. Causas periarticulares.................................................... 182.6.4. Causas osteoarticulares.................................................. 19

2.7. Bibliografa............................................................................... 21

3. INTERVENCIONES NO FARMACOLGICAS ........ 233.1. Introduccin.............................................................................. 233.2. Educacin del paciente............................................................. 243.3. Normas de proteccin articular y conservacin de la energa . 243.4. Ejercicio teraputico................................................................. 25

3

Pgina

3.5. Medios fsicos........................................................................... 263.6. Acupuntura ............................................................................... 263.7. Balneoterapia............................................................................ 263.8. Ayudas para la marcha ............................................................. 273.9. Ortesis....................................................................................... 27

3.10. Ayudas tcnicas para las actividades cotidianas ...................... 283.11. Apndices ................................................................................. 28

Apndice I: Educacin del paciente ................................. 28Apndice II: Normas de proteccin articular .................... 29Apndice III: Tcnicas de conservacin de la energa ....... 30Apndice IV: Prescripcin de ejercicio............................... 31Apndice V: Ayudas para la marcha ................................. 36

3.12. Bibliografa............................................................................... 37

4. INTERVENCIONES FARMACOLGICAS ................. 434.1. Analgsicos .............................................................................. 43

4.1.1. Paracetamol ................................................................... 434.1.2. Analgsicos opioides..................................................... 44

4.2. Antiinflamatorios no esteroideos ............................................. 464.3. Frmacos de accin sintomtica lenta (SYSADOA) ............... 51

4.3.1. Condroitn sulfato.......................................................... 514.3.2. Sulfato de glucosamina ................................................. 524.3.3. Diacerena...................................................................... 53

4.4. Infiltraciones intraarticulares.................................................... 564.4.1. Corticoides..................................................................... 564.4.2. cido hialurnico .......................................................... 56

4.5. Tratamientos tpicos ................................................................ 574.6. Bibliografa............................................................................... 58

5. TRATAMIENTO QUIRRGICO ....................................... 635.1. Bibliografa............................................................................... 69

6. RECOMENDACIONES .......................................................... 71

4

IntroduccinEl American Institute of Medicine ha definido una Gua de Prctica Clnica co-mo "un conjunto de recomendaciones desarrolladas de forma sistemtica paraayudar al mdico y al propio paciente a tomar las decisiones apropiadas para loscuidados de salud necesarios en las diferentes situaciones clnicas"1.

La presente gua de prctica clnica pretende proporcionar una serie de reco-mendaciones, fundamentadas en el conocimiento cientfico, que ayuden a abor-dar los principales problemas de salud relacionados con la artrosis de cadera. Seha elaborado por profesionales de las distintas especialidades que tratan la pa-tologa del aparato locomotor, utiliza como elemento fundamental la revisinsistemtica de las evidencias cientficas y est avalada por las siguientes socie-dades cientficas: Sociedad Espaola de Ciruga Ortopdica y Traumatologa(SECOT), Sociedad Espaola de Medicina Rural y Generalista (SEMERGEN),Sociedad Espaola de Medicina General (SEMG), Sociedad Espaola de Reu-matologa (SER) y Sociedad Espaola de Rehabilitacin y Medicina Fsica(SERMEF).La presente gua se ha realizado con la metodologa que sigue a continuacin:1) Reunin de un grupo de expertos en artrosis de cadera para plantear las pre-guntas relevantes; 2) Creacin de un grupo de trabajo formado por mdicos delas diferentes especialidades que atienden al paciente con coxartrosis y por unexperto en medicina basada en la evidencia (MBE), encargado de la bsquedabibliogrfica, revisin sistemtica y anlisis de la evidencia cientfica; 3) Reu-niones de expertos clnicos para organizar las evidencias jerarquizadas en reco-

5

Captulo 1

mendaciones clnicas; 4) Redaccin de un borrador de la gua, y 5) Discusindel borrador hasta elaborar el documento definitivo y elaborar las recomenda-ciones finales.

El Grupo de Trabajo ha aceptado las recomendaciones para el manejo de la OAde rodilla por la European League Against Rheumatism (EULAR)2, por el Stan-ding Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials(ESCISIT), basadas en la metodologa de la MBE, complementndolas con lasde la American College of Rheumatology (ACR)3. Se ha realizado una bsque-da complementaria sistemtica de los artculos publicados en los ltimos cincoaos, as como las publicaciones recomendadas por el Grupo de Trabajo y laspublicaciones posteriores hasta el cierre del debate pblico sobre el borrador.

1.1 Estrategia de la bsquedaSe realiz una revisin sistemtica utilizando las bases de datos Medline y Em-base. La estrategia se dise para incluir las publicaciones de toda la literaturacientfica mundial, en cualquier idioma, en forma de revisiones sitemticas, me-ta-anlisis, ensayos clnicos controlados aleatorios y estudios observacionales.Se utilizaron los descriptores osteoartritis u osteoartrosis, ensayos clnicos con-trolados, meta-anlisis y observacional, desde 1997 al 2001.

1.2 Seleccin de artculosSe incluyeron todos los estudios que analizaban aspectos relacionados con eldiagnstico, los factores de riesgo, intervenciones farmacolgicas y no farma-colgicas, de coste-efectividad y de manejo clnico de la artrosis de rodilla.

1.3 Categorizacin de la evidenciaLos expertos que revisaron los artculos categorizaron el nivel de evidencia se-gn las recomendaciones de la United States Agency for Health Care Policy andResearch4 (tabla I).

1.4 Grados de recomendacinEl grado de recomendacin de una intervencin se clasific de la A a la C se-gn la tabla II.

6

7Tabla I. Niveles de Evidencia CientficaNivel de Evidencia Tipo de Evidencia Cientfica (EC)Ia La evidencia cientfica proviene de meta-anlisis de

ensayos clnicos controlados aleatoriosIb La evidencia cientfica proviene de al menos un

ensayo clnico controlado y aleatorioIIa La evidencia cientfica proviene de al menos un

estudio prospectivo controlado bien diseado sinaleatorizar

IIb La evidencia cientfica proviene de al menos unestudio quasi-experimental bien diseado

III La evidencia cientfica proviene de estudiosdescriptivos no experimentales bien diseados, comoestudios comparativos, estudios de correlacin oestudios de casos y controles

IV La evidencia cientfica proviene de documentos uopiniones de comits de expertos y/o experienciasclnicas de autoridades de prestigio

Tabla II. Grados de Recomendacin

Grados de Recomendacin RecomendacinA Requiere al menos un ensayo controlado(niveles de EC Ia, Ib) aleatorio, correctamente diseado y con un

tamao muestral adecuado o un meta-anlisisde ensayos controlados y aleatorios

B Requiere disponer de estudios clnicos(niveles de EC IIa, IIb, III) metodolgicamente correctos que no sean

ensayos controlados aleatorios sobre el temade la recomendacin. Incluye estudios que nocumplen los criterios de A ni de C

C Requiere disponer de documentos u(nivel de EC IV) opiniones de comits de expertos y/o

experiencias clnicas de autoridadesreconocidas. Indica la ausencia de estudiosclnicos directamente aplicables y de altacalidad

La artrosis de cadera2.1 DefinicinLa artrosis de cadera incluye un grupo heterogneo de procesos que afectan adicha articulacin, por lo que no puede ser definida como una nica enferme-dad, sino como un grupo heterogneo de patologas con manifestaciones clni-cas similares y cambios patolgicos y radiolgicos comunes. Como nexo comntodas estas entidades se caracterizan por la prdida de cartlago articular y for-macin de osteofitos en los mrgenes articulares. El grado de deterioro y repa-racin articular, y con ello el pronstico, es variable de unos pacientes a otros.Dado que todava hoy se desconoce la causa de la artrosis, la mejor forma de de-finirla parece ser desde los diferentes aspectos que caracterizan la enfermedad.

As pues, tras lo anteriormente sealado, podemos definir la artrosis de caderacomo un desorden lentamente progresivo, de patognesis y causa desconocida,que se presenta en etapas tardas de la vida y clnicamente se manifiesta por do-lor y limitacin de la movilidad articular. Desde el punto de vista patolgico, secaracteriza por erosiones focales y destruccin del cartlago, esclerosis, quistesseos subcondrales y formacin de osteofitos en los mrgenes de la articulacin.

La enfermedad para la mayora de los autores parece iniciarse en el cartlago, ylos cambios en ese tejido se hacen ms severos a medida que avanza la enfer-medad, mientras que por el contrario, las alteraciones estructurales en el huesosubcondral y en el tejido sinovial son ms tardas y probablemente secundarias.En las formas primarias no se han descrito anormalidades sistmicas y desde el

9

Captulo 2

punto de vista teraputico, la enfermedad se caracteriza por la carencia de unagente especfico capaz de regenerar el cartlago perdido.

2.2 EpidemiologaLa artrosis afecta a todas las poblaciones estudiadas. No obstante, el patrn cl-nico, esto es, la gravedad o la distribucin de las articulaciones implicadas, varande una a otra poblacin segn los diferentes estudios publicados. Esto es posibleporque la distribucin de los factores desencadenantes, ambientales o genticosson diferentes. As, en estudios realizados en poblacin saudita, la artrosis de ca-dera es rara, un caso por cada 80 artrosis de rodilla5; por otra parte, se ha encon-trado mayor frecuencia de artrosis de cadera en poblacin rural que en la urbana,diferencias que se han atribuido a factores profesionales en este caso6-8.

De todo esto se desprende que la prevalencia de la artrosis de cadera vara deunos estudios a otros, aunque probablemente se sita algo por debajo del 5% enmayores de 40 aos9. La prevalencia de artrosis radiolgica de cadera se ha es-timado para Estados Unidos entre el 1,5% y el 3,2% de los sujetos de 55-74aos10, si bien estas cifras han sido consideradas como bajas en evaluaciones re-cientes11. Datos procedentes de Europa sugieren una prevalencia de tres a cua-tro veces mayor para ese mismo grupo de edad12, con valores entre el 1% parasujetos con menos de 55 aos hasta el 10% para los mayores de 85 aos13. Laartrosis sintomtica de cadera se ha estimado entre el 0,7% (Estados Unidos) yel 4,4% (Gran Bretaa) en sujetos de 55 o ms aos de edad14. Se ha visto quela artrosis de cadera es ms frecuente en poblaciones occidentales que en afri-canas y asiticas, sin que parezca que en ello intervenga la frecuencia de dis-plasia de cadera9.

En cuanto a la prevalencia, como en cualquier tipo de artrosis, aumenta con laedad. Faltan buenos estudios epidemiolgicos sobre su incidencia. Respecto a ladistribucin por sexos, no hay una clara diferencia, aunque hay una tendencia aque la artrosis de cadera sea ms frecuente en varones.

2.3 Factores de riesgo para la artrosis de caderaEl riesgo de desarrollar artrosis depende de factores genticos y de factores lo-cales o ambientales.

2.3.1 Factores genticos

En los ltimos aos, los considerables avances en el campo de la biologa mo-lecular han atrado el inters hacia la influencia de los factores genticos en la

10

OA. Actualmente hay datos para pensar que el factor gentico est presente enla gran mayora de las formas de OA. Alrededor del 50% de los casos de OApueden estar ocasionados por factores genticos. En la rodilla este porcentajese piensa que es menor (39%)15. Los genes candidatos que pueden influir enla OA son el gen del receptor de la vitamina D, el gen del factor de creci-miento insulnico tipo I (IGF-I), el gen de la protena oligomrica del cartla-go (COMP) y genes de la regin HLA. Tres estudios independientes de fami-lias y de pares de gemelos afectados han sugerido que existe un locus en loscromosomas 2q y 11q que puede estar relacionado con la OA. El estudio delos defectos genticos en la OA se ha centrado en el gen del pro-colgeno ti-po II (COL2A1). Dado que el colgeno es el principal componente de la ma-triz, cualquier defecto en su estructura o en el ensamblaje puede propiciar laaparicin prematura de OA. Para probar esta hiptesis, se ha partido de la re-lacin entre los familiares con OA precoz, y se ha estudiado el "desequilibrio"entre el desarrollo de la OA y el COL2A1. Hasta la fecha se han encontradoen este gen 37 mutaciones que predisponen a padecer una forma prematura deOA, generalmente acompaada de alteraciones condrodisplsicas a otros ni-veles.

Diversos estudios corroboran la existencia de estos factores genticos, as se havisto que el riesgo relativo de prtesis total de cadera es 1,8 veces mayor en her-manos de pacientes sometidos a dicha intervencin15, 16. Por otra parte, el pinza-miento articular, que refleja la disminucin del grosor del cartlago articular, essuperior en los hermanos de pacientes con prtesis total de cadera que en la po-blacin general17.

2.3.2 Malformaciones congnitas y del desarrolloSe ha sugerido que hasta en un 80% de los casos es secundaria a otras patolo-gas entre las que se incluyen la luxacin congnita de cadera, la enfermedad dePerthes, las displasias acetabulares, la osteonecrosis asptica de la cabeza fe-moral, el acortamientos del miembro inferior.

2.3.3 Obesidad

Las personas obesas tienen un riesgo mayor del esperado de desarrollar artrosisde cadera. Se ha publicado que el 80% de las artrosis de cadera se justifican portres factores de riesgo: obesidad 15%, deportes 55% y trabajo con esfuerzo fsi-co 40%18. Al igual que en el caso de la artrosis de rodilla, se ha comprobado quela obesidad precede a la artrosis y no al revs, es decir, que no es el resultado dela inmovilidad inducida por sta19. El riesgo de artrosis de cadera bilateral es su-perior al de artrosis de cadera unilateral (odds ratio: 2)20.

11

2.3.4 Edad

En todos los estudios epidemiolgicos se ha constatado la relacin directa exis-tente entre la OA y la edad de la poblacin. El mecanismo que provoca la aso-ciacin entre el envejecimiento y la OA es poco conocido. Entre los posibles fac-tores se incluyen pequeos cambios anatmicos de las articulaciones y alteracio-nes biomecnicas o bioqumicas en el cartlago articular que comprometen laspropiedades mecnicas del cartlago. Se han confirmado los siguientes cambios:1) Descenso en el nmero de clulas; 2) Aumento de la compliance del cartlagocon la edad, lo cual propicia el contacto entre las dos superficies articulares; 3)Mayor facilidad para inducir fatiga en la red de colgeno del cartlago, lo que fa-vorece su ruptura; 4) Disminucin del contenido de agua del cartlago; 5) Au-mento del contenido total de glucosaminoglicanos, principalmente a expensas delkeratan-sulfato. Tambin se registra mayor cantidad de condroitn 6-sulfato quede condroitn 4-sulfato, y 6) Aumento de la cantidad de cido hialurnico.

2.3.5 Ocupacin y actividad laboral

Se ha demostrado asimismo la asociacin de la artrosis de cadera y ciertos tiposde trabajo. Diversos estudios epidemiolgicos arriba mencionados han encon-trado una mayor frecuencia de artrosis de cadera en varones de mbito rural.As, entre las diversas actividades laborales, los trabajadores agrcolas con msde diez aos de dedicacin presentan un mayor riesgo de artrosis de cadera(odds ratio de 9,3%). En menor medida se ha detectado que este riesgo est tam-bin incrementado en trabajadores de la construccin, bomberos, procesadoresde alimentos y trabajadores cuyo puesto laboral precisa de muchas horas de bi-pedestacin21. Adems del trabajo, el nmero de horas por da de actividad fsi-ca intensa est asociado con el riesgo de padecer artrosis de cadera22.

2.3.6 Prctica de deporte profesionalLas articulaciones normales toleran muy bien niveles de impacto leves y pro-longados provocados por el ejercicio; sin embargo, individuos con alteracionesanatmicas en las articulaciones o que hayan sufrido algn tipo de lesin en lasestructuras articulares sern ms propensos a la artrosis y la progresin de la en-fermedad ser ms rpida y severa. Los probables factores de riesgo relaciona-dos con el desarrollo de artrosis en deportistas son: actividad fsica a nivel decompeticin, alteraciones anatmicas de la articulacin y la continuacin de laprctica deportiva tras sufrir alguna alteracin en la articulacin.

En personas que practican deporte no profesional no se ha encontrado incre-mento del riesgo de desarrollar artrosis de cadera en corredores sin alteracionesestructurales de la articulacin en varones y slo ligeros incrementos en muje-12

res23, 24. En el caso de los corredores profesionales se han encontrado diversosestudios con una elevacin en grado variable del riesgo de desarrollar artrosis decadera25, 26.

2.3.7 Densidad mineral sea

Al igual que en otras formas de artrosis, existe una asociacin negativa entre os-teoporosis y artrosis de cadera. Se ha comprobado que la densidad mineral seatiende a ser mayor entre los pacientes con artrosis de cadera y que tienen un me-nor riesgo de fractura, que se mantiene tambin en sus hijos27, 28.La explicacin para esta correlacin inversa entre la OA y la densidad mineralsea no est todava clara, pero se ha postulado que una masa sea reducida pue-de incrementar la capacidad sea de absorcin de las vibraciones del hueso sub-condral, y proteger as al cartlago articular. Inversamente, un aumento de ladensidad mineral sea en la regin subcondral puede aumentar la intensidad delas fuerzas que inciden en el cartlago y, de esta forma, predisponer a la OA. Laelevada densidad mineral sea de los pacientes con OA est asociada a la pre-sencia de niveles altos del factor de crecimiento insulnico I y II (IGF-I y IGF-II) y del factor transformador del crecimiento (TGF-).2.3.8 Traumatismos

Las lesiones producidas por traumatismos son el origen de entre un 5 y un 10%de las artrosis de cadera, sobre todos unilaterales y en varones29. Un 30% de lospacientes que los padecen desarrollan artrosis de cadera en el plazo de 20 aos.La subluxacin y la fractura de cadera son los factores de riesgo ms importan-tes en este apartado30.

2.3.9 Factores hormonales

Aunque la prevalencia de artrosis de cadera es superior en varones que en mu-jeres, tras la menopausia esta relacin se invierte y tambin se ha visto que lasmujeres mayores tienen una progresin de la artrosis de cadera ms rpida quelos varones12, 31.

2.4 ClnicaLa afectacin de la cadera es una de las localizaciones ms frecuentes e incapa-citantes de la artrosis. Se ha sugerido que hasta en un 80% de los casos es se-cundaria a otras patologas, entre las que se incluyen la luxacin congnita decadera, la enfermedad de Perthes, las displasias acetabulares, la osteonecrosisasptica de la cabeza femoral, el acortamientos del miembro inferior, coxitisprevias, etc.32.

13

A diferencia de otras localizaciones artrsicas, la afeccin coxofemoral ocurrepor igual en hombres y mujeres y frecuentemente es una localizacin nica. S-lo la forma con afectacin concntrica se relaciona con la presencia de artrosisen otras localizaciones.

El sntoma principal es el dolor mecnico, que se localiza en la ingle y se irra-dia a la cara lateral y anterior del muslo hasta la rodilla, en ocasiones presentauna localizacin diferente con dolor en regin gltea, cara posterior o interna delmuslo. El dolor puede llegar a ser intenso y producir una importante impotenciafuncional con cojera progresiva y marcada limitacin de la capacidad funcional.La rigidez tras los perodos de reposo es habitual y la movilidad est reducida;los pacientes cuentan que tienen dificultad para atarse los zapatos o ponerse loscalcetines o las medias. La exploracin muestra una disminucin importante dela movilidad pasiva, especialmente en la flexin y la abduccin. En fases avan-zadas aparece el signo de Trendelemburg, en el que la pelvis bascula al ladocontrario cuando el paciente se apoya sobre el lado enfermo, y puede observar-se atrofia de cudriceps y de glteos, as como hiperlordosis lumbar compensa-dora. La historia natural de la enfermedad es muy variable, existiendo casos es-tables durante muchos aos, mientras que otros requerirn rpidamente ciruga.

2.5 DiagnsticoEl diagnstico de la artrosis de cadera se basa en la historia clnica y en las prue-bas complementarias, entre las que la radiologa simple juega un papel funda-mental.

Los estudios de laboratorio suelen ser normales, o mostrar nicamente las alte-raciones de las enfermedades concomitantes que presente el paciente; no obs-tante, antes de iniciar un tratamiento se deben realizar para poder evitar toxici-dades o efectos secundarios de los frmacos a emplear.

En 1991 el American College of Reumatologa (ACR) elabor dos algoritmosde criterios diagnsticos de clasificacin de la artrosis de cadera33. Uno incluyeslo datos clnicos y biolgicos con una sensibilidad del 86% y una especifici-dad del 75%. El otro incluye datos clnicos, radiolgicos y biolgicos y alcanzauna sensibilidad del 91% y una especificidad del 89%.

2.5.1 Radiologa simple

Es la prueba de imagen de eleccin en el diagnstico. Aunque se han utilizadovarias proyecciones para el estudio de la artrosis de cadera, en la prctica clni-ca suele bastar con la realizacin de una proyeccin anteroposterior. Debe rea-lizarse en carga, para valorar adecuadamente el espacio articular. Los hallazgos

14

radiolgicos caractersticos son: pinzamiento del espacio articular, osteofitos,esclerosis subcondral y geodas.

El pinzamiento del espacio articular, que se produce por la prdida del cartlagoa este nivel, ha permitido distinguir varios patrones de afectacin articular. Elms frecuente es el patrn superolateral, en el que se produce una disminucinasimtrica del espacio articular en la porcin superoexterna de la articulacin,se estima que ocurre en el 60% de los casos, suele ser unilateral y es ms fre-cuente en mujeres, este subtipo se asocia a displasia acetabular34. El patrn me-dial se observa en el 15-25% de los pacientes, es bilateral y simtrico y predo-mina en mujeres, este patrn es idioptico y en ocasiones se asocia a protrusinacetabular. Patrn concntrico, en el se produce una disminucin concntricadel espacio artricular, por una prdida simtrica del cartlago, se da en un 15-25% de los casos y se asocia a artrosis secundarias a otras enfermedades comocondrocalcinosis, artritis reumatoide, etc.; en estos casos existe una menor pro-duccin osteoftica.

Los osteofitos aparecen en los mrgenes articulares, en torno a toda la cabezafemoral y en los rebordes del acetbulo.

La esclerosis subcondral es marcada en los estadios avanzados y las geodas pue-den ser abundantes tanto en la cabeza como en el acetbulo; estos dos signos sonms evidentes que en la artrosis de rodilla. En las fases muy evolucionadas sepuede dar una fragmentacin de la cabeza femoral.

2.5.2 Otras tcnicas de imagen

La ecografa est indicada para valorar la presencia de derrame articular y per-mite realizar con precisin tanto la artrocentesis para el estudio del lquido si-novial como la infiltracin articular guiada. La resonancia magntica permiteestablecer el diagnstico diferencial con la osteonecrosis de cadera, tambinpermite valorar el derrame articular, aunque en esta indicacin ha sido despla-zada por la ecografa por su menor coste, y finalmente permite estudiar el gro-sor del cartlago articular, tcnica en donde supera a la ecografa al visualizar deforma global el cartlago articular. Otras tcnicas de imagen como la gamma-grafa sea y la tomografa axial computadorizada quedan limitadas a circuns-tancias muy concretas del paciente con coxartrosis.

2.6 Diagnstico diferencial2.6.1 Historia clnica

Como en casi todos los procesos, no slo del aparato locomotor sino del restode aparatos y sistemas, el diagnstico diferencial debe basarse en una correcta

15

anamnesis, en la que investigaremos el sntoma que ha llevado al paciente a laconsulta, casi siempre el dolor, en pocas ocasiones la rigidez y, como conse-cuencia de cualquiera de ellas, la limitacin funcional.

En cuanto al dolor, deberemos identificar primero su localizacin; tpicamente,el dolor articular de cadera va a localizarse en las regiones inguinal y gltea,aunque a veces el dolor es referido a la rodilla o a la cara anterior del muslo, enocasiones irradiado desde la regin inguinal; otros patrones, como el dolor gl-teo difuso, ms si se irradia por cara posterior del muslo, nos harn pensar en unproblema vertebral; tambin el dolor glteo debe hacernos tomar en considera-cin una posible afectacin de la sacroiliaca. Tras la localizacin es importanteconocer el ritmo del dolor, si aparece con el ejercicio y se alivia con el reposo("mecnico") o al contrario, si predomina en reposo ("inflamatorio"); el prime-ro nos orientar hacia la artrosis, el segundo hacia procesos inflamatorios. Jun-to a ellos investigaremos la intensidad, si permite dormir o despierta en la no-che, cunto puede caminar sin dolor y si precisa tomar analgsicos. Finalmentees importante conocer la repercusin funcional, como si el paciente puede rea-lizar sus actividades habituales, trabajar dependiendo de la ocupacin, activida-des recreativas, etc., y las actividades bsicas de la vida diaria, como entrar enla baera, sentarse en el retrete o en asientos bajos, calzarse (ponerse las mediaso calcetines, atarse los cordones del zapato), lavarse los pies, cortarse las uas.Otro aspecto importante es la duracin del mismo; un proceso largo, de instau-racin progresiva, nos har pensar en un proceso degenerativo, como la artrosis,ms que un cuadro agudo con importante limitacin funcional de entrada, quesugerir otros procesos.

El segundo paso de la anamnesis ser la investigacin de los antecedentes fa-miliares y personales. Ser interesante conocer los antecedentes de padecimien-tos articulares en la familia y, si es posible, de qu tipo. En cuanto a los antece-dentes personales, a qu edad comenz la marcha, si progres sin incidentes, situvo algn proceso febril con dolores articulares o bien una cojera en la infan-cia o la adolescencia, pues podra ponernos en la pista de una luxacin cong-nita de cadera o displasia del desarrollo, una artritis o una sinovitis, una enfer-medad de Perthes u osteocondrosis de la epfisis proximal del fmur o una epi-fisiolisis femoral proximal, siendo sta la causa ms frecuente de artrosis en eladulto joven.Tras la anamnesis, la exploracin fsica que, basndose en los aspectos clsicosen el aparato locomotor de inspeccin, palpacin, movilidad y maniobras espe-cficas, tratar de apreciar primero cicatrices alrededor de la cadera, diferenciasde longitud de las extremidades, actitudes anormales, amiotrofias, etc. En la pal-pacin slo ser accesible la regin trocantrea, dado que la articulacin coxo-

16

femoral es muy profunda y rodeada de potente musculatura; identificaremos siaparece tumefaccin, alguna tumoracin o resalte y su consistencia, puntos do-lorosos, tanto sobre la cara lateral del trocnter mayor como en la punta de steo en su reborde posterior. Al evaluar la movilidad se tratar de identificar limi-taciones concretas, evaluando las rotaciones tanto en flexin como en extensin.Observaremos tambin si se aprecian resaltes, tratando de identificar dnde seproducen (cara lateral, "salto" de la fascia lata sobre el trocnter mayor, cara an-terior, tendn del psoas sobre eminencia ilio-pectnea, y profundo o intraarticu-lar). Algunos autores, sobre todo norteamericanos, realizan la maniobra deStinchfield, que consiste en la elevacin activa, unos 30, de la extremidad in-ferior con la rodilla en extensin, lo que provocar dolor inguinal y en cara an-terior del muslo si existe algn proceso patolgico en la cadera; no estn eva-luadas su sensibilidad ni su especificidad.

Tras el obligado primer paso de una correcta historia clnica, solicitaremos laspruebas complementarias indicadas, comenzando por una exploracin radiol-gica convencional, como mnimo en dos proyecciones: antero-posterior de am-bas caderas, con foco en la snfisis del pubis, y lateral o axial de la investigada.Si sospechamos un problema de las partes blandas periarticulares ser muy tilrealizar una ecografa. La tomografa computadorizada o TC nos servir paraevaluar sobre todo alteraciones de la estructura sea (infecciones, tumores, frac-turas del acetbulo), presencia de cuerpos libres, etc. La resonancia magntica(RM) estar indicada si sospechamos una necrosis isqumica de la cabeza fe-moral o una osteoporosis transitoria u otros procesos en los que es importanteevaluar las partes blandas intra y extraarticulares, pero no especficamente en laartrosis. La gammagrafa sea, exploracin muy sensible pero poco especfica,pocas veces va a estar indicada en una artrosis, aunque s en otros procesos enlos que la diferenciacin entre proceso articular con captacin en las fases, bienprecoz o bien tarda, puede ser de inters, al igual que en otros en los que la cap-tacin puede guiarnos a un proceso seo extraarticular, como un tumor. Final osimultneamente, las determinaciones analticas tanto de reactantes de fase agu-da como de otras pruebas serolgicas e inmunolgicas nos ayudarn a diferen-ciar una artrosis, en la que no tiene por qu haber alteraciones, de otros procesos.

2.6.2 Dolor irradiado

En estos casos el dolor se origina en otras estructuras, aunque su irradiacin vaa realizarse a la regin anatmica de la cadera. As, procesos localizados en lacolumna lumbar, como compresiones articulares altas (L2 a L4), pueden origi-nar un dolor irradiado a la regin inguinal y cara anterior y medial del muslo;compresiones ms bajas, como de L5 y de S1, originarn dolor en regin gltea,continuando por cara lateral de muslo la primera y en cara posterior la segunda.

17

Los procesos inflamatorios o infecciosos del msculo psoas pueden originar do-lor irradiado a la regin inguinal, que aumentar a la extensin y rotacin ex-terna de la cadera; hace aos, el absceso osifluente tuberculoso, con origen en lacolumna lumbar, poda difundirse por la fascia del psoas y su tendn y fistuli-zar en la regin inguinal, simulando un proceso coxo-femoral.

La afectacin de la articulacin sacroiliaca suele dar lugar a dolor lumbogl-teo, raras veces irradiado a cara anterior, con ritmo habitualmente inflamatorioy con pruebas de provocacin especficas.

La meralgia parestsica es un cuadro originado por la compresin del nervio f-moro-cutneo a nivel de la porcin anterior de la cresta iliaca; el dolor, fre-cuentemente acompaado de parestesias, aparece tpicamente en la cara anteriory lateral del muslo, desde la regin inguinal al tercio medio del mismo; sueledesencadenarse con la sedestacin, aunque tambin aparece en bipedestacin,sin relacionarse con la marcha, lo que incluso les puede mejorar. La causa decompresin ms frecuente es la grasa de la pared abdominal ("delantal graso"),mejorando el cuadro con la prdida de peso.No debe olvidarse que algunos procesos viscerales, bien renales, digestivos ovasculares pueden originar un dolor referido a la cadera, si bien en estos casosno aparecer dolor al palpar ni al movilizar la articulacin.

Las hernias de pared abdominal, inguinal, crural, obturatriz, pueden originar undolor inguinal agudo, a veces con contractura o con actitud en flexin de la ca-dera; la palpacin cuidadosa de la zona aclarar el origen del dolor.

2.6.3 Causas periarticulares

Diversas estructuras periarticulares pueden dar lugar a dolor alrededor de la ca-dera que, eventualmente, pueden confundirse con una artrosis.

La cadera en resorte es un cuadro clnico en el que aparece un "salto" a vecesacompaado de sensacin de fallo y, ocasionalmente, de dolor. La causa msfrecuente es el salto de la fascia lata sobre el trocnter mayor al flexionar la ca-dera, volviendo atrs con la extensin; es claramente identificable e inclusopalpable. Menos frecuente es el salto del tendn del psoas sobre la eminenciailio-pectnea al extender la cadera en rotacin externa desde flexin neutra ocon rotacin interna; se percibe en la cara anterior. Finalmente puede haber ca-dera en resorte de causa intraarticular, por patologa del labrum cotiloideo opor cuerpos libres, lo cual es infrecuente, percibindose un ruido localizado co-mo profundo, a veces con sensacin de fallo. En ninguna de ellas, salvo quizen la secundaria a cuerpo libre, se apreciarn alteraciones en la radiologa con-vencional.

18

La bursitis trocantrea es un proceso relativamente frecuente, aunque quiz so-breestimado. Hace unos aos la causa ms frecuente era tuberculosa, siendo ac-tualmente ms el origen mecnico. El dolor se localiza a la palpacin de la caralateral, sobre el trocnter mayor, aumentando a la flexin y a la aduccin; pue-de percibirse cierto empastamiento. Radiogrficamente no se apreciarn altera-ciones, salvo en casos de procesos infecciosos con erosin sea secundaria,siendo la ecografa la tcnica diagnstica de eleccin.

La bursitis gltea, estructura localizada entre los tendones de los glteos medioy menor, es menos frecuente; el dolor suele comenzar en la punta del trocntere irradiarse a la cresta iliaca, aumentando a la abduccin activa. Puede confun-dirse con las tendinitis de la insercin distal de ambos msculos.

Lesiones de sobrecarga, sobre todo relacionadas con la prctica deportiva, pue-den simular un proceso articular. As, la tendinitis de los aductores producirdolor pubiano y de cara medial del muslo, que aumenta a la aduccin resistiday a la abduccin pasiva; muchas veces est en relacin con la llamada osteopa-ta dinmica del pubis o pubalgia del futbolista, en la que hay una descompen-sacin entre el desarrollo muscular de la musculatura del muslo y la de la paredanterior del abdomen; en la radiografa puede aparecer una erosin de la mitadinferior de la snfisis del pubis. Debe diferenciarse de la ostetis pubis, en la quehay erosin de ambas caras de la snfisis, sobre todo de la mitad superior, y esfrecuente tras ciertas cirugas plvicas, tambin puede ser de causa infecciosa oinflamatoria (espondilitis anquilosante). En algunos deportistas de alta competi-cin, sobre todo en ftbol, son frecuentes las tendinitis de insercin del recto an-terior y de los isquio-tibiales, a veces con avulsiones seas, que producen im-genes muy tpicas en los adolescentes antes de la madurez esqueltica.

La bursitis isquitica tambin puede aparecer en deportistas, produciendo undolor muy localizable en la zona, que empeora con la sedestacin.

El sndrome del piramidal es un cuadro doloroso localizado en la cara posteriory originado por la compresin del tronco del citico por el msculo piramidal ovariantes anatmicas del mismo; el dolor se irradia por la cara posterior y em-peora con la rotacin interna de la cadera.

2.6.4 Causas osteoarticulares

Probablemente sean las que van a plantear ms dificultades para su diferencia-cin de la artrosis.

Los tumores y metstasis van a producir una imagen radiolgica caractersticade formacin o, ms frecuentemente, de destruccin sea; adems, el dolor queoriginan va a ser de ritmo inflamatorio habitualmente.

19

La fractura de sobrecarga o estrs del cuello femoral va a producir un dolorcontinuo, aunque mayor con la actividad, es decir, mecnico; aunque suele ha-ber un antecedente de esfuerzo prolongado o excesivo, no siempre es as. La ra-diologa puede ser inicialmente negativa, siendo la gammagrafa sea la pruebaque sugerir el diagnstico, que se comprobar con RM y, ms tardamente, conradiologa convencional. La coxa vara (disminucin del ngulo crvico-diafisa-rio normal) y la osteoporosis son predisponentes, aunque puede aparecer en f-mures normales.

Las artritis van a producir un dolor habitualmente inflamatorio y muy frecuen-temente van a cursar con limitacin de la movilidad. En la radiologa conven-cional se apreciar ms osteopenia regional que en la artrosis, pero es muchoms significativo el pinzamiento articular, que ser global, frente a la artrosis,que adems de esclerosis subcondral, mostrar pinzamiento localizado, habi-tualmente polar superior, aunque puede ser tambin medial. Lgicamente, lasartritis spticas producirn un cuadro ms agudo, con mayor amiotrofia y rigi-dez, adems del compromiso general del paciente.

La osteonecrosis o necrosis isqumica de la cabeza femoral es una entidad re-lativamente frecuente, que puede ser idioptica pero que en una gran mayorade casos es secundaria, bien a la ingesta de corticoides, a etilismo crnico, he-patopatas, dislipemias, drepanocitosis, disbarismos (enfermedad de los buzos),traumatismos (luxacin de cadera, fracturas de cuello femoral), etc. Reciente-mente se registra una gran incidencia en relacin con la infeccin por VIH alparecer en relacin con su tratamiento. El dolor es habitualmente agudo y deritmo inflamatorio al principio, pasando posteriormente a ser de ritmo mecni-co. El diagnstico se confirma de forma ms precoz por RM, apareciendo mstardamente en la radiologa convencional, con sus fases tpicas (condensacin,fractura osteocondral, colapso). La fase final es la de artrosis secundaria, sibien en ese momento el colapso y la deformidad de la cabeza femoral son muyevidentes.

La osteoporosis transitoria de cadera, o sndrome de edema seo, es un cuadroque fue descrito inicialmente en el segundo trimestre del embarazo pero que ac-tualmente se ha confirmado que es mucho ms frecuente, afectando a ambos se-xos. El dolor suele ser continuo, aumentando con el ejercicio. Radiolgicamen-te nunca va a aparecer pinzamiento articular ni esclerosis subcondral, siendo t-pica la diferencia de densidad entre ambos extremos proximales del fmur,confirmndose el diagnstico con RM.

20

2.7 Bibliografa1. Wolf SH, Grol R, Huchtsinson A et al. Clinical guidelines: potential benefits, limitations, and

harms of clinical guidelines. BMJ 1999; 318 (7183): 527-30.2. Pendleton A, Arden N, Dougados M, Doherty M, Bannwarth B, Bijlsma JWJ et al. EULAR re-

commendations for the management of knee osteoarthritis: report of a task force of the StandingCommittee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). AnnRheum Dis 2000; 59(12): 936-44.

3. Recomendations for the medical management of osteoarthritis of the hip and knee: 2000 upda-te. Americam College of Rheumatology Subcommittee on Osteoarthritis Guidelines. ArthritisRheum 2000; 43:1905-15.

4. Acute Pain Management: Operative or Medical Procedures and Trauma. (Clinical Practice Gui-deline.) Publication No. AHCPR 920032. Rockville, MD: Agency for Health Care Policy andResearch, Public Health Service, U.S. Department of Health and Human Services, February1992.

5. Acheson R, Collart AB. New Haven Survey of joint diseases. XVII. Relationship between so-me systemic characteristics and osteoarthritis in a general population. Ann Rheum Dis 1975;34:379-87.

6. Jordan JM, Linder GF, Renner JB, Fryer JG. The impact of arthritis in rural poplations. Arthri-tis Care Res 1995; 8:242-50.

7. Grubber Jm, Callahan LF, Helmick CG, Zack MM, Pollard RA. Prevalence of radiographic hipand knee osteoarthritis by place of residence. J Rheumatol 1998; 25:959-63.

8. Fosberg K, Nilsson BE. Coxarthrosis on the island of Gotland. Increased prevalence in a ruralpopulation. Acta Orthop Scand 1992; 63:1-3.

9. Carmona L. Epidemiologa de la artrosis. En Manual SER de la artrosis. IM&C 2002. Captulo8: 103-120.

10. Lawrence RC, Helmick CG, Arnett FC, Deyo RA, Felson DT, Giannini EH et al. Estimates ofthe prevalence of arthritis and selected musculoskeletal disorders in the United States. ArthritisRheum 1998; 41: 778-99.

11. Helmick CG, Pollard RA, Jordan JM, Renner JB, Freyer JG, Hochberg MC. Evidence of unde-rreading of radiopgraphic osteoarthritis of the hips and knees in the first National Health andNutrition Examination Survey. Arthritis Rheum 1994; 34 (Suppl 9): S301.

12. Felson DT. Epidemiology of hip and knee osteoarthritis. Epidemiol Rev 1988; 10: 1-27.13. Danielsson L, Lindberg H. Prevalence of coxarthrosis in the urban population during four de-

cades. Clin Orthop 1997; 342: 106-10.14. Lawrence RC, Helmick CG, Arnett FC, Deyo RA, Felson DT, Giannini EH et al. Estimates of

the prevalence of arthritis and selected musculoskeletal disorders in the United States. ArthritisRheum 1998; 41: 778-99.

15. Chitnavis J, Sinsheimer JS, Clipsham K, Loughlin J, Sykes B, Burge PD et al. Genetic influen-ces in end-stage osteoarthritis. Siblings risks of hip and knee replacement for idiopathic osteo-arthritis. J Bone Joint Surg Br 1997; 79(4): 660-4.

16. Lindberg H. Prevalence of primary coxarthrosis in siblings of patients with primary coxarthro-sis. Clin Orthop 1986;203:273-275.

17. McGregor A, Antoniades L, Matson M, Andrew T, Spector T. The genetic contribution to ra-diographic hip osteoarthritis in women. Arthritis Rheum 2000, 43:2410-2416.

18. Olsen O, Vingard E, Koster M, Alfredsson L. Etiologic fractions for physical work load, sportand overweight in the ocurrence of coxarthrosis. Scan J Work Environ Health 1994; 3:184-188.

21

19. Van Saase JLMC. Osteoarthrosis in the general population: a follow-up study of osteoarthrosisof the hip. Rtterdam: Erasmus University (disertation); 1989.

20. Tepper S, Hochberg MC. Factors associated with hip osteoarthritis: data from the First Natio-nal Health and Nutrition Examination Surve (NHANES-1). Ann J Epidemiol 1993; 137:1.181-1.188.

21. Croft P, Cooper C, Wickham C, Coggon D. Osteoarthritis of the hip and occupational activity.Scan J Work Environ Health 1992; 18:59-63.

22. Roach KE, Persky V, Miles T, Budiman-Mak E. Biomechanical aspects of occupation and os-teoarthritis of the hip: a case control study. J Rheumatol 1994; 21:2.334-2.340.

23. Panush RS, Hanson CS, Caldwell JR, Longley, Stork J, Thoburn R. Is running associated withdegenerative joint disease? And eight uear follow-up study. J Clin Rheum; 1:35-39.

24. Nancy E, Hochberg M. Activity and the risk of osteoarthritis of the hip in the elderly women. JRheumatol 1999; 26:849-854.

25. Kujala UM, Kaprio J, Sarna S. Osteoarthritis of weight-bearing joints of lower limbs in formerelite males athletes. BMJ 1994; 308:231-238.

26. Marti B, Knobloch M, Tschopp A. Jucker A, Howald H. Is excessive running predictive of de-generative hip disease? Controlled study of former elite athletes. BMJ 1989; 299:91-93.

27. Burger H, van Daele PLA, Odding E. Association of radiographically evident osteoarthritis withhiger bone mineral density and increased bone loss with age. Arthritis Rheum 1996; 39:81-86.

28. Astrom J, Beertema J. Reduced risk of hip fracture in the mothers of patients with osteoarthri-tis of the hip. J Bone Joint Surg 1992; 74B: 270-271.

29. Tepper S, Hochberg MC. Factors associated with hip osteoarthritis: data from the First Natio-nal Health and Nutrition Examination Surve (NHANES-1). Ann J Epidemiol 1993; 137:1081-1088.

30. Lequesne M, Azorin M, Lamotte J. Posttraumatic osteoarthritis of the hip. Rev Rheum 1993;60: 698-704.

31. Ledinham J, Dawson S, Preston B, Milligan G, Doherty M. Radiographic progression of hos-pital referred osteoarthritis of the hip. Ann Rheum Dis 1993; 52:263-267.

32. Brandt KD, Slemenda CW. Osteoartritis. Epidemiologa, patologa y patogenia. En Muoz GJed. Compendio de las enfermedades reumticas. Traduccin de la dcima edicin de la Arthri-tis Foundation. Marketing Trends SL, 1993; Tomo II:17-21.

33. Altman R, Alarcn G, Appelrouth D, et al. The American College of Rheumatology criteria forthe classification and reporting of osteoarthritis of the hip. Arthritis Rheum 1991; 34: 505-514.

34. Resnick D, Niwuyuma G, Degenerative Disease of Extraspinal Locations. En Diagnosis of Bo-ne Disorders. 3 ed. Philadelphia: Saunders; 1995. pag 1.263-1.372.

22

Intervencionesno farmacolgicas3.1 IntroduccinLas principales guas de prctica clnica1-4 consideran que las medidas no far-macolgicas deben ser la intervencin inicial y constituyen el pilar bsico deltratamiento del paciente con artrosis de miembros inferiores.

Tambin existe un consenso general en otros dos aspectos: 1) la seleccin de lasmedidas debe ser personalizada y tener en cuenta factores como la repercusinclnica y funcional, la edad del paciente y la comorbilidad, y 2) la educacin delpaciente y el ejercicio son las medidas ms importantes.En pacientes seleccionados puede ser til la prescripcin de bastones, tcni-cas especficas de terapia ocupacional y fisioterapia, medidas para disminuirpeso y/o ayudas tcnicas para facilitar la realizacin de las actividades coti-dianas.

Las medidas no farmacolgicas se centran en dos grandes objetivos5-9: Prevencin secundaria: actuando sobre los factores que influyen negativa-

mente en el curso clnico. Intentan evitar, por ejemplo, que el paciente adop-te estrategias negativas para enfrentarse a la enfermedad (restriccin de la ac-tividad fsica, aumento del reposo, pasividad y resignacin, dependencia delos dems,..) o la sobrecarga articular (actividades inadecuadas, sobrepeso...).

23

Captulo 3

Prevencin terciaria: tratando las consecuencias de la enfermedad: dolor, li-mitacin funcional, debilidad muscular regional, rigidez articular...

Desafortunadamente, en artrosis de cadera los ensayos clnicos sobre interven-ciones no farmacolgicas son muy escasos10. Disponemos, sin embargo, de nu-merosos datos indirectos que nos sugieren cules son las medidas ms adecua-das y, probablemente, las ms eficaces.

3.2 Educacin del pacienteLas enfermedades crnicas, por su naturaleza, requieren que el paciente asumaalguna responsabilidad en su cuidado. Un paciente bien informado sobre su en-fermedad, su pronstico y su tratamiento, estar mejor preparado para enfren-tarse a ella y minimizar sus consecuencias.

En un meta-anlisis sobre el efecto de la educacin en la artrosis se analiza-ron 10 ensayos clnicos con grupo control. Se observ que proporcionaba unadisminucin adicional del dolor del 20-30% respecto al grupo que recibi tra-tamiento aislado con AINE11. Nivel de evidencia Ia. (Grado de Recomenda-cin A.)El nico ensayo clnico controlado (aunque no aleatorizado) realizado espec-ficamente en artrosis de cadera demostr una reduccin significativa del dolory la limitacin funcional que se mantena a los seis meses12. La intervencin seestructur en cinco sesiones: una sesin individual, tres sesiones en grupo yuna sesin de seguimiento a los dos meses. Se hace especial hincapi en quetoda la informacin que se transmite al paciente debe estar apoyada en eviden-cias cientficas.

Actualmente se considera que la informacin ms relevante no es la relaciona-da con la enfermedad (anatoma articular, explicar lo que es un osteofito...) sinola educacin en el autocuidado, que insiste en el papel central del paciente en eltratamiento. Hay que ensearle las habilidades necesarias para afrontar su en-fermedad mdica y emocionalmente y mantener su papel social. Hay que esti-mular la autoeficacia y tratar de modificar el comportamiento, no slo dar in-formacin5, 7, 13. (Grado de Recomendacin C.)

3.3 Normas de proteccin articular y conservacinde la energa

Los estudios biomecnicos han calculado con aceptable precisin los momentosy cargas sobre la cadera en las distintas actividades14-19. Algunas posturas y mo-

24

vimientos producen importantes sobrecargas. Por ejemplo, subir y bajar escale-ras, apoyar todo el peso del cuerpo sobre una sola pierna o llevar cargas supe-riores al 10% del peso corporal, incrementan significativamente el momento defuerza a nivel de la cadera20-25. Estas actividades pueden aumentar el dolor o larigidez articular.

El entrenamiento en normas de proteccin articular permite a la persona con ar-trosis conocer los cambios que puede introducir en la forma de realizar algunasactividades y/o cules debe evitar.

Las tcnicas de conservacin de la energa reducen el cansancio y permitenahorrar esfuerzo durante las actividades cotidianas. Este ahorro energtico pue-de dedicarse a otras actividades relevantes para la persona y que le ayuden amantener su papel fsico, emocional y social.

La educacin sobre normas de proteccin articular y la enseanza de estrategiaspara conservar la energa suele realizarla el terapeuta ocupacional y se han de-mostrado tiles en otras patologas26. No hay ensayos clnicos especficos sobreartrosis de cadera, aunque las principales guas de prctica clnica las recomien-dan en pacientes seleccionados1, 2. (Grado de Recomendacin C.)

3.4 Ejercicio teraputicoDurante aos se ha recomendado reposo y prudencia en la realizacin de ejerci-cios. Exista el temor de que el movimiento aumentara el desgaste articular. Ac-tualmente, sin embargo, la mayor parte de los autores consideran que el ejerci-cio fsico puede ser un tratamiento seguro y eficaz27. Los argumentos que hanconducido a este cambio de paradigma son experimentales y clnicos. Se ha ob-servado que la inmovilizacin articular prolongada favorece la atrofia del cart-lago y debilita los msculos y ligamentos periarticulares28. Por el contrario, elmovimiento articular y el soporte intermitente de peso son beneficiosos para elcartlago y el msculo29.

El paciente con artrosis tiene un nivel de actividad mucho menor que la pobla-cin general30. La artrosis es la principal causa de limitacin de la movilidad enancianos31. La inactividad tiene importantes consecuencias. Las personas que norealizan un nivel suficiente de actividad fsica tiene un riesgo mucho mayor demorbilidad y mortalidad32, 33. A nivel local la inactividad contribuye a la debili-dad muscular y a la limitacin articular. El dolor y la limitacin funcional tie-nen mayor relacin con el desacondicionamiento fsico, la disminucin del re-corrido articular y la debilidad muscular que con la artrosis radiolgica34-36.

Varias asociaciones mdicas de gran prestigio como el American College ofRheumatology o el American Board Family Medicine1, 2 recomiendan los pro-

25

gramas de ejercicios en artrosis de cadera. Desafortunadamente se han publica-do muy pocos ensayos clnicos que estudien los resultados de los programas deejercicios en este grupo de pacientes. Un meta-anlisis reciente37, 38 que analizla eficacia del ejercicio en artrosis de cadera y rodilla concluye que no hay da-tos suficientes a nivel de la cadera para establecer conclusiones. A diferencia dela artrosis de rodilla sobre la que se haban publicado 17 ensayos clnicos alea-torizados que incluan 2.562 pacientes, slo se localizaron dos ensayos clnicosque incluan un total de 100 pacientes con artrosis de cadera. Los dos estudiosmostraron resultados positivos pero tenan limitaciones metodolgicas. (Nivelde Evidencia Ib). (Grado de Recomendacin B.)

3.5 Medios fsicosLa articulacin de la cadera es relativamente profunda, lo que limita el trata-miento con medidas locales aplicadas externamente. A diferencia de la artrosisde rodilla, donde disponemos de numerosos ensayos clnicos, no existen publi-caciones especficas en artrosis de cadera para la mayor parte de medios fsicos:microonda, onda corta, magnetoterapia, lser, corrientes interferenciales...

Los pocos ensayos clnicos publicados analizan el efecto del Ultrasonido y laElectroestimulacin Nerviosa Transcutnea (TENS). Presentan la limitacin deuna baja calidad metodolgica y que combinan pacientes con artrosis de caderay rodilla sin realizar un anlisis independiente39-41.

Uno de los ensayos clnicos40 sugiere la utilidad de un modelo especial de TENS(Codetron) aplicado de forma domiciliaria (dos periodos de 30 minutos/da) conun dispositivo porttil durante seis semanas. (Nivel de Evidencia II b). (Gradode Recomendacin B.)

3.6 AcupunturaEn el nico ensayo clnico con grupo control Fink et al.42 no encuentran dife-rencias (en dolor, funcin, actividades de la vida diaria ni satisfaccin) entre ungrupo de pacientes tratados con acupuntura tradicional y otro con tratamiento si-mulado (agujas colocadas lejos de los puntos clsicos y no manipuladas)

3.7 BalneoterapiaEs uno de los tratamientos ms antiguos y populares para las enfermedades reu-mticas. Muchos factores pueden contribuir a los efectos reflejados en varios es-tudios43. El paciente permanece durante varios das en un ambiente relajado, ale-jado de las obligaciones laborales y domsticas, rodeado de personas con do-26

lencias similares. All realiza ejercicios, recibe masajes con chorros, se la apli-can fangos o lodos, toma baos calientes con aguas mineromedicinales... La va-riedad de terapias recibidas impide determinar si el beneficio percibido se debeal rgimen en s mismo o a alguna parte especfica del tratamiento.

En una reunin Cochrane43 se localizaron cuatro ensayos clnicos controladossobre artrosis y dos eran especficos de artrosis de cadera. Los resultados soncontradictorios. Green J et al.44 comparan el tratamiento de hidroterapia con unprograma de ejercicios domiciliarios y no encuentran diferencias significativas.Sylvester KL45 compar la hidroterapia con un tratamiento combinado de elec-troterapia y ejercicios. El grupo que realiz hidroterapia tuvo una mejora signi-ficativa respecto al control. Ambos trabajos tienen importantes defectos meto-dolgicos por lo que el nivel de evidencia que aportan es dbil. Otro aspecto quees necesario analizar es la relacin coste/beneficio de este tipo de terapias46.

3.8 Ayudas para la marchaSon las ayudas tcnicas ms prescritas y utilizadas47. Tienen como objetivos in-termedios: 1) reducir la sobrecarga aplicada a las articulaciones que soportan pe-so (la utilizacin de bastones y muletas en la extremidad contralateral puede re-ducir el 20 al 40% la carga de la cadera afectada48, 49); 2) mejorar la estabilidaddel paciente durante la marcha, y 3) proporcionar puntos suplementarios de apo-yo al suelo al caminar o estar de pie. Los objetivos finales son mejorar la capa-cidad de desplazamiento (marcha, subir y bajar escaleras...), reducir el dolor ydisminuir la limitacin funcional50.

Los dispositivos ms utilizados en los pacientes con coxartrosis son los basto-nes simples, que permiten una descarga de un 20 a 25% del peso corporal51, se-guidos de las muletas de codo. No hay ensayos clnicos que nos permitan cono-cer su grado de eficacia, aunque hay un consenso general en que pueden ser muytiles en pacientes seleccionados. (Recomendacin Grado C.)

3.9 OrtesisSlo disponemos de unos pocos estudios aislados de baja calidad metodolgica.Se han descrito al menos dos tipos. Un estudio japons describe una ortesis enforma de S que trata de estabilizar la cadera corrigiendo la aduccin y ambas ro-taciones y dejando libres la flexin, extensin y abduccin52. En otra publica-cin se comenta la utilizacin de un alza adaptada que trata de recentrar la ca-beza femoral53. Ambos trabajos refieren mejora sintomtica en una serie de ca-sos sin grupo control. Ninguna de las principales guas de prctica clnicarecomienda o sugiere su utilizacin.

27

El American College of Rheumatology recomienda utilizar zapatos con unasuela que tenga buena capacidad de amortiguacin o plantillas viscoelsticas.Se basa en un estudio que observ una disminucin de un 42% de la sobrecar-ga a nivel de la tibia proximal en sujetos que caminaban a una velocidad de 4km/hora54.

3.10 Ayudas tcnicas para las actividades cotidianasSon productos, instrumentos o sistemas tcnicos diseados para prevenir, com-pensar o disminuir un dficit o una limitacin funcional55-57. Las actividades queestn ms limitadas en los pacientes con artrosis de cadera son el vestido de lamitad inferior del cuerpo, el bao y el uso del inodoro. Hay una relacin direc-ta entre la prdida de movilidad de la cadera y la limitacin en algunas activi-dades cotidianas. Por ejemplo, con 120 de flexin prcticamente todos los pa-cientes se pueden atar sin dificultad los cordones del zapato. Con 90 o 100 lamayora son capaces de hacerlo pero con dificultad. Sin embargo, con menos de90 de flexin, la mayor parte no lo consigue58, 59. Hay una gran variedad de ayu-das tcnicas que pueden ayudar al paciente a mantenerse independiente60-65. Al-gunas son tan simples como recomendarle que utilice un calzador largo y zapa-tos sin cordones. Las ms prescritas y utilizadas son: a) Vestido: alcanzadores,calzadores largos, bastn de vestir, dispositivos para ponerse los calcetines o lasmedias...; b) Bao: esponjas de mango largo, barras o asideros de bao, asien-tos de bao, sillas de ducha... y c) Inodoro: elevador de asiento. (Grado de Re-comendacin C.)

28

Apndice I

EDUCACIN DEL PACIENTEPRINCIPIOS GENERALES5, 7, 11, 66

Debe abordar las preocupaciones, expectativas y problemas que percibeel paciente.

Hay que intentar que sea interactiva y personalizada. Conviene ser especfico y concreto en las recomendaciones. Centrarse en la enseanza de habilidades y comportamientos suele ser

ms eficaz que hacerlo en la adquisicin de conocimiento. Es ms fcil incorporar nuevos comportamientos que eliminar los ya es-

tablecidos. Los programas ms eficaces son los que se desarrollan sobre un periodo

de tiempo y se monitorizan.

Suele ser til combinar varias estrategias educativas: proporcionar infor-macin oral y escrita, utilizar vdeos...

Hay muchos formatos que pueden ser vlidos: individual, en pequeosgrupos, con programas informticos...

Es importante que exista un consenso entre los profesionales sanitariossobre los mensajes fundamentales que debe recibir el paciente, evitandoinformaciones contradictorias.

PRINCIPALES MENSAJES12, 66

Enfoque positivo: la limitacin funcional y el dolor pueden mejorar o, almenos, permanecer estables. Muchos pacientes que afrontan correcta-mente el problema mejoran con el paso del tiempo.

Estudio diagnstico: conocer los sntomas asociados con el movimientoy las posturas, explorar la cadera y una radiografa simple suele ser sufi-ciente para poder hacer un diagnstico e iniciar el tratamiento. En algu-nos casos concretos puede ser necesario ampliar el estudio con otraspruebas complementarias.

Autoeficacia: con medidas simples suele ser posible controlar y mejorarel dolor y la limitacin funcional.

Soporte de peso: para la articulacin de la cadera, soportar el peso cor-poral es positivo y necesario. Hay que intentar conseguir el nivel ptimode carga: ni mucha ni poca. Hay que evitar que el dolor aumente tras laactividad, nos indica que nos hemos excedido.

Evitar el desacondicionamiento fsico progresivo y la inactividad: para lacadera, y para la salud general, es muy importante mantener la forma fsi-ca. Lo ideal es llegar a conseguir realizar una actividad fsica moderada deunos 30 minutos al da (se pueden distribuir en 2 3 periodos al da).

Fuerza y movilidad: es importante mantener la flexibilidad de la caderay la fuerza de los msculos que rodean la articulacin

Prtesis de cadera: si a pesar de todo el dolor y la limitacin funcionalprogresan, sustituir la articulacin con una prtesis es una buena opcin.

29

Apndice II

NORMAS DE PROTECCIN ARTICULAREl tipo de actividad y la forma de realizarla influyen en la sobrecarga a ni-vel de la cadera14-18. Podemos instruir al paciente en como reducir esta so-

brecarga. Una informacin adecuada le permitir tomar decisiones infor-madas sobre la forma de controlar ms eficazmente los sntomas. La edu-cacin suele centrarse en actividades elementales: levantarse de una silla,caminar, subir y bajar escaleras, levantar pesos, trasladar cargas, utilizar elWC...Se describe un ejemplo simple:Levantarse de una silla: el momento de fuerza a nivel de la cadera es ma-yor al levantarse de una silla que al subir escaleras67. Utilizar sillas altasdisminuye el momento de fuerza en la cadera, esto tambin se consiguecon el uso de reposabrazos68. Si la silla tiene reposabrazos es mejor elevarla altura del asiento con bloques en las patas que utilizando cojines parano perder parte de la capacidad para impulsarse con los brazos. En pa-cientes con gran limitacin para levantarse de la silla se pueden prescribir,o recomendar, dispositivos y asientos especiales que facilitan y asisten elmovimiento69.

30

Apndice III

TCNICAS DE CONSERVACINDE LA ENERGA

Reducir el consumo de energa al realizar las tareas cotidianas permitemantener un estilo de vida ms activo. Los principios fundamentales son70: Equilibrio entre reposo y trabajo: con "microdescansos" breves cada 20-

30 minutos. Se debe interrumpir la actividad antes de que aparezca doloro fatiga significativa.

Adoptar posturas correctas: la posicin en bipedestacin durante la acti-vidad requiere un 25% ms de energa que la posicin sentada. Siempreque sea posible, la tarea se debe realizar en sedestacin. En la seleccindel asiento de trabajo la consideracin principal debe ser la posicin dela persona mientras realiza la tarea

Evitar posturas mantenidas: se recomienda no permanecer en la mismaposicin durante periodos prolongados para evitar la sensacin de rigi-dez.

Simplificacin del trabajo. Anlisis de la tarea: puede ser til instruir alpaciente para que analice las actividades que le causan ms dificultad me-diante una serie de preguntas:

Es posible disminuir el nmero de desplazamientos?

Se puede reducir el trabajo si se cambia el orden en que se realizanpartes de la tarea?Se pueden alcanzar con facilidad los materiales y el equipo necesario?Es necesario reorganizar la colocacin de los objetos?Las zonas de almacenamiento contienen slo el equipo necesario o es-tn llenas de cosas que rara vez se usan?Se puede omitir o cambiar alguna parte de la tarea y obtener los mis-mos resultados?Son cmodos los asientos? La altura del asiento de la superficie detrabajo es la apropiada?

31

Apndice IV

PRESCRIPCIN DE EJERCICIO1 INTRODUCCINActualmente carecemos de datos que nos permitan establecer cules son losprogramas de ejercicios ms eficaces. Todos los ensayos clnicos con gru-po control que han analizado el efecto del ejercicio en artrosis de miembrosinferiores (la mayora sobre artrosis de rodilla) muestran resultados positi-vos37, 71-73. El haberse realizado en contextos muy diferentes (entrenamien-to individual, instruccin en grupo, programas domiciliarios...) y con ejer-cicios muy variados (en la modalidad, intensidad, duracin...) sugiere quehay varias opciones que pueden ser vlidas.Hay cuatro aspectos que parecen importantes27, 30, 74, 75: 1) el paciente debeconocer y comprender el objetivo del tratamiento; 2) ha de tener la oportu-nidad de expresar cualquier temor o creencia sobre el ejercicio; 3) hay queindicar con precisin las caractersticas del ejercicio: forma de realizarlo,intensidad, duracin y frecuencia, y 4) conviene monitorizar la tolerancia,la progresin y el cumplimiento.Antes de prescribir ejercicios hay que descartar las posibles contraindica-ciones, principalmente cardacas76 y metablicas, y tener en cuenta la co-morbilidad y el nivel previo de actividad fsica. Las tres alternativas prin-cipales de ejercicios (aerbicos, de fortalecimiento muscular y de flexibili-dad) tienen como objetivo prevenir y revertir los efectos de la inactividadfsica pero lo hacen a diferentes niveles. El ejercicio aerbico acta a nivelgeneral, mejorando el desacondicionamiento fsico. Las otras dos modali-dades actan a nivel local, mejorando la debilidad muscular regional (ejer-

cicios de fortalecimiento) o la limitacin de la movilidad (ejercicios de fle-xibilidad).Probablemente la modalidad aislada ms til sea el ejercicio aerbico aun-que lo ideal parece ser una combinacin de las tres alternativas.

2 EJERCICIO AERBICOEs aquel que estimula un incremento sostenido del consumo de oxgeno.Para conseguirlo debe reclutar amplios grupos musculares y hacerlo de unaforma rtmica y continua. Actividades repetitivas como caminar, correr, bi-cicleta esttica o natacin, son ms aerbicas que deportes con continuoscambios de ritmo como el tenis o el baloncesto.Una revisin sistemtica77 demostr efectos beneficiosos a corto y largoplazo en artrosis. Otra revisin realizada en el contexto de la ColaboracinCochrane78 concluy que el ejercicio aerbico tanto de alta como de bajaintensidad parece ser igualmente efectivo para mejorar el estado funcional,la marcha, el dolor y la capacidad aerbica del paciente con artrosis. Au-mentar la intensidad del ejercicio es uno de los factores que ms incremen-ta el riesgo de efectos secundarios y la tasa de abandonos por lo que se de-ben recomendar actividades de intensidad moderadaDetalles tcnicos:Normas generales: Hay que intentar seleccionar una actividad aerbica quesea atractiva para el paciente, segura, confortable, que produzca el mnimoestrs en las articulaciones afectadas, fcil de realizar y que pueda mante-nerse a largo plazo. Conviene incluir una fase de calentamiento y otra deenfriamiento para disminuir el riesgo de lesin.Intensidad. El ejercicio aerbico debe realizarse a una intensidad modera-da. Muchos pacientes con artrosis de cadera pueden alcanzar un nivel deactividad fsica similar al que se recomienda para la poblacin adulta75:completar al menos 30 minutos diarios de actividad aerbica moderada lamayor parte de los das de la semana. Los periodos de actividad pueden sertan breves como 10 minutos. El mtodo ms simple para prevenir que la in-tensidad no sea excesiva es el "test del habla": el paciente debe entrenarsea una intensidad que le permita mantener una conversacin normal, sin sen-sacin de disnea, mientras realiza el ejercicio.Hay que evitar la fatiga excesiva y el dolor postejercicio. En pacientes an-cianos y sedentarios con frecuencia es necesario empezar recomendando unnivel de actividad fsica muy bajo e ir progresando lentamente. Seleccionarmetas realistas incrementa las posibilidades de xito. Aunque el objetivo fi-nal es alcanzar los 30 minutos de actividad fsica de intensidad moderada

32

en algunos casos no ser posible. Conviene recordar que cualquier incre-mento mantenido del nivel de la actividad fsica es importante y que, ade-ms, los que parten de valores iniciales muy bajos de capacidad fsica sonlos que notan el mayor beneficio funcional con los programas de ejercicio.Las dos actividades aerbicas ms analizadas y recomendadas en artrosisde miembros inferiores son la marcha y la bicicleta.Marcha: es una actividad barata, segura y que se puede mantener toda lavida. Se ha demostrado en otras poblaciones que caminar tiene las mayoresposibilidades de xito de convertirse en una actividad aerbica mantenidaen el tiempo. Es posible realizarla en interiores o exteriores, solo o en gru-po, no requiere equipamiento caro ni exige una destreza especial. En los en-sayos clnicos realizados en artrosis fue la modalidad de ejercicio aerbicoque consigui la mejora ms importante a nivel de dolor y forma fsica77.Las cuatro variables principales son: superficie, velocidad, duracin y tipode calzado. La recomendacin ms habitual es: caminar por terreno llano auna velocidad moderada (3-5 kilmetros/hora) intentando acumular al me-nos 30 minutos al da utilizando un zapato cmodo y con buena capacidadde amortiguacin en la suela.En pacientes muy sedentarios, una regla prctica es calcular el tiempo quecaminan realmente los das con ms actividad e intentar que ese nivel de es-fuerzo lo realicen diariamente. Al cabo de 1-2 semanas se pueden introdu-cir incrementos de un 10%.Bicicleta: pedalear es una excelente actividad a medio-largo plazo para lospacientes con artrosis. Puede practicarse de forma individual o en grupo,con bicicleta de calle o esttica. Produce un momento de fuerza a nivel dela cadera muy bajo (inferior a la marcha por terreno llano). Utiliza los prin-cipales grupos musculares de la extremidad inferior: vasto interno y exter-no, recto femoral e isquiotibiales, glteo mayor, iliopsoas y trceps79-81.Puede mejorar la movilidad de la cadera en flexin82. Es importante conse-guir una posicin confortable adaptando el silln, la altura de los pedales yla posicin del manillar. Se suele recomendar un ritmo moderado de peda-leo (velocidad inferior a 15 km/hora) durante 20 a 30 minutos (que se pue-den dividir en dos o tres periodos ms cortos). En los ensayos clnicos rea-lizados en artrosis fue la modalidad de ejercicio aerbico que consigui lamejora ms importante a nivel de capacidad aerbica77.3 EJERCICIOS DE FORTALECIMIENTO MUSCULARPara mejorar la fuerza muscular son necesarios ejercicios activos a los quese puede aadir una resistencia al movimiento (ejercicios contra-resisten-

33

cia)83. Los objetivos son aumentar la potencia muscular: fuerza mximagenerada por un msculo a una velocidad determinada y la resistencia mus-cular: capacidad de realizar contracciones submximas repetidas antes dealcanzar el umbral de fatiga.Para entrenar el msculo y mejorar sus propiedades es necesario aplicar unasobrecarga, esto se puede lograr aumentando la intensidad (resistencia), laduracin (nmero de repeticiones) o la frecuencia de las sesiones de ejerci-cio. Cuando las resistencia, o la dificultad en realizar el ejercicio, es gran-de y no permite ms de ocho repeticiones antes de alcanzar la fatiga, lo quemejora sobre todo es la fuerza. Si la resistencia es dbil y permite ms de12 repeticiones sin producir fatiga lo que mejora sobre todo es la resisten-cia. Para alcanzar un compromiso entre fuerza y resistencia se suelen reco-mendar ejercicios que permiten un rango de 8-12 repeticiones. Cuando serealizan 12 repeticiones con facilidad se puede aumentar la resistencia, o ladificultad del ejercicio, para seguir progresando.Detalles tcnicos:1) Rango de movimiento: aunque durante aos se han recomendado los

ejercicios isomtricos (sin cambios en la longitud del msculo)84-86 losestudios biomecnicos han observado que, por ejemplo, la contraccinisomtrica de los glteos aumenta ms la presin de contacto articularen la cadera que caminar. Los ejercicios dinmicos (realizados en unrango de movimiento articular) mejoran la circulacin sinovial y produ-cen menos sobrecarga articular.

2) Contraccin aislada de los msculos diana: los programas de ejerciciosen artrosis de cadera generalmente se centran en los abductores y ex-tensores ya que estos msculos juegan un papel importante a nivel fun-cional87. Hay que realizar el movimiento de forma que slo se contrai-gan los msculos que contribuyen al movimiento. La utilizacin demsculos accesorios limita la eficacia del ejercicio.

3) Velocidad del movimiento: la velocidad durante el ejercicio debe ser losuficientemente lenta para que la persona mantenga control sobre elmovimiento. Un movimiento rpido aumenta la sobrecarga de la cade-ra y, adems, pierde eficacia al no permitir estimular adecuadamente elmsculo.

4) Posicin: los ejercicios en bipedestacin con apoyo unipodal sobrecar-gan ms la cadera que si se realizan en decbito14.

5) Frecuencia: se recomienda una serie de 8-12 repeticiones de los gruposmusculares seleccionados realizada 2-3 das a la semana.

34

6) Respiracin correcta: hay que evitar la maniobra de Valsalva (intentode expulsar el aire con la glotis cerrada) durante el ejercicio. Esto pue-de aumentar la tensin arterial, lesionar la circulacin arterial (p. ej., re-tinopata de Valsalva) y provocar isquemia coronaria en pacientes car-diacos. Hay que ensear a los pacientes a respirar correctamente duran-te los ejercicios, insistiendo en que expulsen el aire mientras realizan losejercicios.

4 EJERCICIOS DE ESTIRAMIENTO O FLEXIBILIDADLa flexibilidad implica la capacidad de mover una articulacin a travs delrango completo de movimiento. La cadera tiene una movilidad considera-ble en los tres ejes del espacio (flexin-extensin, abduccin-aduccin y ro-tacin interna-externa). La artrosis de cadera se asocia a una disminucindel rango articular. La prdida de movilidad se relaciona con dolor, prdi-da de funcin, limitacin de la actividad fsica, de la velocidad de marchay la longitud del paso con aumento del gasto energtico34. Para realizar lasactividades cotidianas con normalidad es necesario 120 de flexin, 20 deabduccin y 20 de rotacin externa59.

Detalles tcnicos:1) Momento de realizarlo: se recomienda realizar los ejercicios de estira-

miento cuando la temperatura del msculo ha aumentado lo suficiente.Para calentar el msculo ste debe contraerse activamente, no sirve laaplicacin externa de calor88-92. El momento ideal es tras realizar unejercicio aerbico o de resistencia, o al final de una sesin especfica decalentamiento.

2) Frecuencia: para mantener la movilidad parecen suficientes 3-5 repeti-ciones de cada movimiento realizados 2 3 das a la semana. Para me-jorar la movilidad puede ser necesario un nmero algo mayor de repeti-ciones realizadas sobre una base diaria.

3) Tcnicas93-101: se suele recomendar el estiramiento esttico: se realiza elmovimiento lentamente, hasta llegar al punto de tensin o ligero dis-confort y se mantiene 10-30 segundos (algunos autores recomiendan 60segundos). No hay que realizar movimientos de rebote. El estiramientocon movimientos bruscos (balstico) puede daar el tejido conjuntivo yno se aconseja. La tcnica de facilitacin neuromuscular propioceptivaparece ser algo ms eficaz que el estiramiento esttico pero exige la ayu-da de otra persona. Debe utilizarse en pacientes seleccionados.

35

Apndice V

AYUDAS PARA LA MARCHAI. CLASIFICACIN Y OBJETIVOS47, 50Ayudas para caminar manipuladas por un solo brazo Bastones simples: descarga parcial de las articulaciones de la extremidad

inferior. Bastones multipodales: descarga parcial y aumento de la base de susten-

tacin. Se utilizan habitualmente en enfermos geritricos frgiles (pasointermedio entre marcha entre paralelas y muletas de codo).

Muletas de codo o bastones ingleses: descarga parcial de las articulacio-nes de la extremidad inferior (superior a la conseguida con el bastn sim-ple).

Muletas especiales de antebrazo: descarga parcial de la extremidad infe-rior. Repartir la presin a nivel del miembro superior (MS) por todo elantebrazo. Se utilizan cuando hay una afectacin asociada del MS.

Muletas axilares: descarga parcial de las articulaciones de la extremidadinferior.

Ayudas para caminar manipuladas por ambos brazos Andadores simples o convencionales (sin ruedas o con dos o cuatro rue-

das): descarga parcial de las articulaciones de la extremidad inferior. Au-mentar el equilibrio.

Andadores especiales: objetivo especfico segn modelo.II. NORMAS DE PRESCRIPCIN47-51, 1021) Indicarlas en el momento adecuado. Las ayudas de marcha no son

atractivas para los pacientes que las perciben como propias de enfermoso invlidos. Se deben prescribir slo cuando el dolor de la cadera limi-ta las actividades cotidianas y permitan preservar o mejorar el nivel fun-cional.

2) Explicar su objetivo y cmo debe usarlas: Hay que comentar al pacien-te que el bastn sirve para evitar que la cadera tenga que soportar todoel peso del cuerpo. As se pretende disminuir el dolor y que pueda man-tenerse ms activo e independiente. En la artrosis de cadera, al produ-cirse un brazo de palanca largo y descargar selectivamente el lado con-trario, habitualmente se recomienda que utilicen la ayuda de marcha enel lado contralateral a la cadera sintomtica. Si la ayuda de marcha se

36

lleva en el mismo lado (homolateral) se precisa menos movilidad de lacadera y puede resultar til en casos de dolor intenso o limitacin fun-cional grave.

3) Calcular la altura correcta: se realiza de forma similar en bastones,muletas y andadores. Con el paciente de pie, con el calzado que habi-tualmente utilice y el brazo relajado a lo largo del cuerpo, se estima ladistancia desde la apfisis cubital, o el pliegue distal de mueca hasta elsuelo (en un punto situado de 10 a 15 cm de la base del 5 dedo del pie).Con esta longitud, al coger la ayuda de marcha, el codo quedar con unaflexin entre 15 a 35 con la mueca en ligera flexin dorsal, y mante-niendo una distancia de unos 10 a 15 cm por delante y por fuera de labase del quinto dedo del pie. De este modo la empuadura suele quedara la altura del trocnter.

4) Dar normas de mantenimiento: por ejemplo "cambiar las conteras cuan-do las estras concntricas de su base se desgasten" con el fin de que nopierdan adherencia al suelo.

III. SELECCIN DEL TIPO DE AYUDA DE MARCHACoxartrosis unilateral: bastn simple contralateral a la cadera con artrosis.Si de desea mayor descarga se utilizan dos muletas de codo o dos muletasaxilares.Coxartrosis bilateral sintomtica: dos muletas de codo o dos muletas axi-lares.Coxartrosis unilateral o bilateral ms afectacin de las extremidades su-periores: se debe considerar la posibilidad de muletas especiales de ante-brazo.Coxartrosis uni o bilateral con fragilidad fsica del paciente: andadores sinruedas.

37

3.12 Bibliografa1. American College of Rheumatology Subcommittee on Osteoarthritis Guidelines. Recommen-

dations for the medical management of osteoarthritis of the hip and knee: 2000 update. Arth-ritis Rheum 2000; 43: 1905-15.

2. Reference Guide 18. Osteoarthritis, 6th ed. American Board of Family Practice. Linthicum,MD: Cadmus Journal Services; 1998.

3. Roddy E, Doherty M. Guidelines for management of osteoarthritis published by the AmericanCollege of Rheumatology and the European League Against Rheumatism: why are they so dif-ferent? Rheum Dis Clin N Am 2003; 29: 717-31.

4. Pal B. Medical management of lower limb osteoarthritis: Practice guidelines from the UK andUSA compared. Clin Exp Rheumatol 1996; 14: 585-6.

5. Dieppe P, Brandt K. What is important in treating osteoarthritis?. Whom should we treat andhow should we treat them?. Rheum Dis N Am 2003; 29:687-716.

6. Chard J, Dieppe P. The case for nonpharmacologic therapy of osteoarthritis. Curr Rheum Rep2001;3: 251-57.

7. Allegrante JP, Marks R. Self-efficacy in management of osteoarthritis. Rheum Dis Clin N Am2003; 29: 747-68.

8. Hampson SE, Glasgow RE, Zeiss AM. Coping with osteoarthritis by older adults. Arthritis Ca-re Res 1996; 6:17-22.

9. Downe-Wamboldt B. Coping and life satisfaction in elderly women with osteoarthritis. J AdvNur 1991; 16: 1328-35.

10. Boutron I, Tubach F, Giraudeau B, Ravaud P. Methodological differences in clinical trials eva-luating nonpharmacological and pharmacological treatments of hip and knee osteoarthritis.JAMA 2003; 290: 1062-70.

11. Superio-Cabuslay E, Ward MM, Lorig KR. Patient education interventions in osteoarthritisand rheumatoid arthritis: a meta-analytic comparison with nonsteroidal antiinflammatory drugtreatment. Arthritis Care Res 1996; 94: 292-301.

12. Klssbo M, Larsson G, Harms-Ringdahl K. Promising outcome of a hip school for patientswith hip dysfunction. Arthritis Care Res 2003; 49: 321-7.

13. Horne R. Patients' beliefs about treatment: the hidden determinant of treatment outcome? JPsychosom Res 1999; 47: 491-5.

14. Tackson SJ, Krebs DE, Harris BA. Acetabular pressures during hip arthritis exercises. Arthri-tis Care Res 1997; 10:309-19.

15. Newmann DA. Biomechanical analysis of selected principles of hip joint protection. ArthritisCare Res 1989; 2: 146-55.

16. Van der Bogert AS, Readl L, Nigg BM. An analysis of hip joint loading during walking, run-ning, and skiing. Med Sci. Sports Exerc. 1999; 31: 131-42.

17. Bergmann G, Deuretzbacher G, Heller M, Graichen F, Rohlmann A, Strauss J, Duda GN. Hipcontact forces and gait patterns from routine activities. J Biomech 2001; 34:859-871.

18. Kirkwood RN, Culham EG, Costigan P. Hip moments during level walking, stair climbing,and exercise in individuals aged 55 years or older. Phys Ther 1999;70:360-370.

19. Lievense A, Bierma-Zeinstra S, Verhagen A, Verharr J, Koes B. Influence of work on the de-velopment of osteoarthritis of the hip: a systematic review. J Rheumatol 2001; 28:2520-8.

20. Luepongsak N, Krebs DE, Olsson E, Riley PO, Mann RW. Hip stress during lifting with bentand straight knees. Scand J Rehabil Med 1997; 29: 57-64.

21. Nemeth G, Ekholm J, Arborelius UP. Hip load moments and muscular activity during lifting.Scand J Rehabil Med 1984; 16:103-11.

22. Prilutsky BI, Isaka T, Albrecht AM, Gregor RJ. Is coordination of two-joint leg muscles du-ring load lifting consistent with the strategy of minimum fatigue?. J Biomech 1998; 1025-34.

23. De Looze MP, Toussaint HM, Van Dieen JH, Kemper HC. Joints moments and muscle acti-vity in the lower extremities and lower back in lifting and lowering tasks. J Biomech 1993;26:1067-76.

24. Bergmann G, Graichen F, Rohlmann A, Linke H. Hip joint forces during load carrying. ClinOrthop 1997; 335:190-201.

25. Costigan PA, Deluzio KJ, Wyss UP. Knee and hip kinetics during normal stair climbing. GaitPosture 2202; 16: 31-7.

38

26. Steultjens EM, Dekker J, Bouter LM, Van Schaardenburg D, Van Kuyk MA H, Van den En-de CHM. Occupational Therapy for rheumatoid arthritis: a systematic review. Arthritis CareRes 2002; 47: 672-85.

27. Pea A. Papel del ejercicio en el paciente con artrosis. Rehabilitacin (Madr) 2003; 37: 307-22.

28. Palmoski MJ, Colyer RA, Brandt KD. Joint motion in the absence of normal loading does notmaintain normal articular cartilage. Arthritis Rheum 1980; 23:325-34.

29. Houlbrooke K, Vause K, Merrilees MJ. Effects of movement and weightbearing on the glyco-saminoglycan content of sheep articular cartilage. Aus J Physiother 1990; 3:88-91.

30. Nield RJ, Franklin B. Promoting and prescribing exercise for the elderly. Am Fam Phys 2002;65:419-426.

31. O'Neill K, Reid G. Perceived barriers to physical activity by older adults. Can J Public Health1991; 82:396-6.

32. American College of Sports Medicine Position Stand. Exercise and physical activity for olderadults. Med Sci Sports Exerc 1998; 30:992-1008.

33. Chritsmas C, Andersen RA. Exercise and older patients: guidelines for the clinician. J Am Ge-riatr Soc 2000; 48;318-24.

34. Steultjens MPM, Dekker J, Van Baar ME, Oostendorp RAB, Bijlsma JWJ. Range of joint mo-tion and disability in patients with osteoarthritis of the knee or hip. Rheumatology 2000; 39:955-61.

35. Van Baar M, Dekker J, Lemmens JA, Oostendorp RA, Bijlsma WJ. Pain and disability in pa-tients with osteoarthritis of hip or knee: The relationship with articular, kinesiological, andpsychological characteristics. J Rheumatol 1998; 25: 125-33.

36. Arokoski MH, Arokoski JPA, Haara M, kankaanp M, Vesterinen M, Niemitukia LH, Hel-minen HJ. Hip muscle strength and muscle cross sectional area in men with and without hiposteoarthritis. J Rheumatol 2002; 29: 2185-95.

37. Fransen M, McConnell S, Bell M. Therapeutic exercise for people with osteoarthritis of thehip or knee. A systematic review. J Rheumatol 2002; 29:1737-1745.

38. Fransen M, McConnell S, Bell M. Exercise for osteoarthritis of the hip or knee. In: The Coch-rane Library. Oxford. Update Software.

39. Eastman N. Treatment of arthrosis deformans by simultaneous application of interferential cu-rrent and ultrasonic waves. J Egypt Med Assoc 1975; 58: 328-33.

40. Fargas-Babjak AM, Rooney P, Gerecz E. Randomized trial of Codetron for pain control in os-teoarthritis of the hip/knee. Clinical J Pain 1989; 5 (2): 137-41.

41. Fargas-Babjak AM, Pomeranz B, Rernay PJ. Acupuncture-like stimulation with codetron forrehabilitation of patients with chronic pain syndrome and osteoarthritis. Acupuncture Electro-ther Res 1992; 17: 95-105.

42. Fink MG, Kunsebeck H, Wipperman B et al. Non-specific effects of traditional Chinese acu-puncture in osteoarthritis of the hip. Complement Ther Med 2001;82-8.

43. Verhagen AP, De Vet HCW, De Bie RA, Kessels AGH, Boers M, Knipshild PG. Balneotera-pia para la Artritis Reumatoide y la Osteoartritis. (Translated Cochrane Review). In: TheCochrane Library. Oxford: Update Sofware.

44. Green J, McKenna F, Redfern EJ, Chamberlain MA. Home exercises are as effective as out-patient hydrotherapy for osteoarthritis of the hip. Br J Rheumatol 1993; 32:812-815.

45. Sylvester KL. Investigation of the effect of hydrotherapy in the treatment of osteoarthritic hip.Clin Rehab 1989, 4:223-8.

46. Forestier R. Magnitude and duration of the effects of two spa therapy courses on knee and hip

39

osteoarthritis: an open prospective study in 51 consecutive patients. Joint Bone Spine 2000;67:296-304.

47. Garca Prez F, Flrez Garca MT, Conejero Casares JA. Prescripcin de muletas y bastones.Inflamacin 1999; 4:32-40.

48. Krebs DE, Robbins CE, Lavine L, Mann RW. Hip biomechanics during gait. J Orthop PhysTher 1998; 28: 51-9.

49. Brand RA, Crowninshield RD: The effect of cane use on hip contact force. Clin Orthop 1980;147: 181-4.

50. Garca Prez F, Snchez Blanco I. Ayudas para caminar: bastones, muletas y andadores. Me-dicina Integral 1999; 10:445-51.

51. Mendelson S, Milgron C, Finesone A. Effect of cane use on tibial strain and strain rates. AmJ Phys Med Rehabil 1998; 11:333-8.

52. Kawamura T. Development of the S-form hip brace of Wakayama Medical Center. NipponSeikeigeka Gakkai Zasshi 1983; 57:1665-79.

53. Ohsawa S, Ueno R. Heel lifting