INSTITUTO ESPECIALIZADO DE SALUD MENTAL“HONORIO DELGADO HIDEYO NOGUCHI”

DIRECCIÓN EJECUTIVA DE NIÑOS Y ADOLESCENTES

GUIA PRACTICA CLINICA DE ATENCIÓN

DEPRESIÓN EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

AUTORIA:

DRA. GUISELA CAMPOS HERNÁNDEZ

Médico Residente de la Subespecialidad de Niños y Adolescentes

DEIDAE DE NIÑOS Y ADOLESCENTES

2006

I.- NOMBRE Y CODIGO

F32 Trastorno depresivo mayor, episodio único F33 Trastorno depresivo mayor, recidivante F34.1 Trastorno distímico

II.- DEFINICIÓN

Los Trastornos Depresivos (TD) infantojuveniles han adquirido gran notoriedad en estos últimos años, llegando a ser considerados como un problema de salud pública por su creciente aumento y por las consecuencias que derivan de estos. Su reconocimiento como entidades psiquiátricas propias de la infancia, ha estado lleno de incomprensiones y ha supuesto un largo recorrido a través de la historia. La comunidad científica reconoció oficialmente su existencia recién en 1971, durante el 4º Congreso de la Unión Europea de Paidopsiquiatras realizada en la ciudad de Estocolmo, abriéndose nuevos retos que fueron y deben ser investigados para su mejor comprensión y adecuado tratamiento (1).

Actualmente la depresión infantojuvenil se puede diagnosticar siguiendo los mismos criterios que para los adultos, existiendo una continuidad del trastorno a lo largo de todas las edades. Continuidad que no es incompatible con la presencia de características propias y específicas en cada etapa del desarrollo, que pueden plantear problemas, fundamentalmente, por la frecuente atipicidad semiológica en esta etapa de la vida (1)

|Para hacer el diagnóstico de TD en niños y adolescentes, se emplean los mismos criterios diagnósticos que para adultos; con algunas modificaciones que han sido especificados en los sistemas de clasificación más empleados (DSM IV e ICD 10).

Los TD son comunes, crónicos, familiares y recurrentes en niños y adolescentes y usualmente persisten hacia la adultez (2). Se estima una prevalencia de Depresión mayor de 0.3% en preescolares, 1-2% en escolares y 4-8% en adolescentes. De la misma forma se reporta una prevalencia de Trastorno Distímico de 0.6-1.7% en niños y 1.6-8% en adolescentes (2, 3). Estos trastornos son frecuentemente acompañados por pobre desempeño psicosocial (que incluye bajo rendimiento escolar), condiciones comórbidas y alto riesgo de suicidio y consumo de sustancias, indicando la necesidad de prevención y tratamiento inmediato (2).

III.- FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

IV.- CUADRO CLINICO

Consignado en los criterios diagnósticos según el DSM IV revisado.

V.- DIAGNOSTICO

Criterios para el episodio depresivo mayor

A. Presencia de cinco (o más) de los siguientes síntomas durante un período de 2 semanas, que representan un cambio respecto a la actividad previa; uno de los síntomas debe ser 1 estado de ánimo depresivo o 2 pérdida de interés o de la capacidad para el placer.

Nota: No se incluyen los síntomas que son claramente debidos a enfermedad médica o las ideas delirantes o alucinaciones no congruentes con el estado de ánimo.

1. estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi cada día según lo indica el propio sujeto (p. ej., se siente triste o vacío) o la observación realizada por otros (p. ej., llanto). En los niños y adolescentes el estado de ánimo puede ser irritable2. disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del día, casi cada día (según refiere el propio sujeto u observan los demás)3. pérdida importante de peso sin hacer régimen o aumento de peso (p. ej., un cambio de más del 5 % del peso corporal en 1 mes), o pérdida o aumento del apetito casi cada día. Nota: En niños hay que valorar el fracaso en lograr los aumentos de peso esperables4. insomnio o hipersomnia casi cada día5. agitación o enlentecimiento psicomotores casi cada día (observable por los demás, no meras sensaciones de inquietud o de estar enlentecido)6. fatiga o pérdida de energía casi cada día7. sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser delirantes) casi cada día (no los simples autorreproches o culpabilidad por el hecho de estar enfermo)8. disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión, casi cada día (ya sea una atribución subjetiva o una observación ajena)9. pensamientos recurrentes de muerte (no sólo temor a la muerte), ideación suicida recurrente sin un plan específico o una tentativa de suicidio o un plan específico para suicidarse

B. Los síntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto.C. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.D. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o una enfermedad médica (p. ej., hipotiroidismo).E. Los síntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (p. ej., después de la pérdida de un ser querido), los síntomas persisten durante más de 2 meses o se caracterizan

por una acusada incapacidad funcional, preocupaciones mórbidas de inutilidad, ideación suicida, síntomas psicótícos o enlentecimiento psicomotor.

Criterios para el diagnóstico de F32 Trastorno depresivo mayor, episodio único (296.2)A. Presencia de un único episodio depresivo mayor.B. El episodio depresivo mayor no se explica mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no está superpuesto a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado.C. Nunca se ha producido un episodio maníaco, un episodio mixto o un episodio hipomaníaco.Nota: Esta exclusión no es aplicable si todos los episodios similares a la manía, a los episodios mixtos o a la hipomanía son inducidos por sustancias o por tratamientos o si se deben a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica.

Codificar el estado del episodio actual o más reciente:.0 Leve.1 Moderado.2 Grave sin síntomas psicóticos.3 Grave con síntomas psicóticos.4 En remisión parcial/en remisión total.9 No especificadoEspecificar (para el episodio actual o para el más reciente):CrónicoCon síntomas catatónicos Con síntomas melancólicos Con síntomas atípicos De inicio en el posparto 

Criterios para el diagnóstico de F33 Trastorno depresivo mayor, recidivante (296.3)A. Presencia de dos o más episodios depresivos mayores.Nota: Para ser considerados episodios separados tiene que haber un intervalo de al menos 2 meses seguidos en los que no se cumplan los criterios para un episodio depresivo mayor.B. Los episodios depresivos mayores no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no están superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado.C. Nunca se ha producido un episodio maníaco, un episodio mixto o un episodio hipomaníaco. Nota: Esta exclusión no es aplicable si todos los episodios similares a la manía, a los episodios mixtos o a la hipomanía son inducidos por sustancias o por tratamientos, o si son debidos a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica.Codificar el estado del episodio actual o más reciente:.0 Leve.1 Moderado.2 Grave sin síntomas psicóticos.3 Grave con síntomas psicóticos

.4 En remisión parcial/en remisión total

.9 No especificadoEspecificar (para el episodio actual o el más reciente):Crónico Con síntomas catatónicos Con síntomas melancólicos Con síntomas atípleos De inicio en el posparto Especificar:Especificaciones de curso (con y sin recuperación interepisódica)Con patrón estacional 

Criterios para el diagnóstico de F34.1 Trastorno distímico (300.4)A. Estado de ánimo crónicamente depresivo la mayor parte del día de la mayoría de los días, manifestado por el sujeto u observado por los demás, durante al menos 2 años. Nota: En los niños y adolescentes el estado de ánimo puede ser irritable y la duración debe ser de al menos 1 año.B. Presencia, mientras está deprimido, de dos (o más) de los siguientes síntomas:

1. pérdida o aumento de apetito2. insomnio o hipersomnia3. falta de energía o fatiga4. baja autoestima5. dificultades para concentrarse o para tomar decisiones6. sentimientos de desesperanza

C. Durante el período de 2 años (1 año en niños y adolescentes) de la alteración, el sujeto no ha estado sin síntomas de los Criterios A y B durante más de 2 meses seguidos.D. No ha habido ningún episodio depresivo mayor durante los primeros 2 años de la alteración (1 año para niños y adolescentes); por ejemplo, la alteración no se explica mejor por la presencia de un trastorno depresivo mayor crónico o un trastorno depresivo mayor, en remisión parcial.Nota: Antes de la aparición del episodio distímico pudo haber un episodio depresivo mayor previo que ha remitido totalmente (ningún signo o síntoma significativos durante 2 meses). Además, tras los primeros 2 años (1 año en niños y adolescentes) de trastorno distímico, puede haber episodios de trastorno depresivo mayor superpuestos, en cuyo caso cabe realizar ambos diagnósticos si se cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor.E. Nunca ha habido un episodio maníaco, un episodio mixto o un episodio hipomaníaco y nunca se han cumplido los criterios para el trastorno ciclotímíco.F. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno psicótico crónico, como son la esquizofrenia o el trastorno delirante.G. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o a enfermedad médica (p. ej., hipotiroidismo).H. Los síntomas causan un malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.Especificar si:

Inicio temprano: si el inicio es antes de los 21 años Inicio tardío: si el inicio se produce a los 21 años o con posterioridad.Especificar (para los últimos 2 años del Trastorno distímico):Con síntomas atípicos

VI.- EXAMENES AUXILIARES3.5 Instrumentos

CIE-10 DSM-IV Escala de Depresión de Hamilton (HAM-D). Será aplicada en el período basal y

luego cada dos semanas, durante los primeros seis meses. Por último, se realizara la aplicación mensual de esta escala, hasta completar un período de un año.

Escala de Depresión de Birleson. Será aplicada en el período basal y luego cada dos semanas, durante los primeros seis meses. Por último, se realizara la aplicación mensual de esta escala, hasta completar un período de un año.

Escala de Ansiedad de Hamilton (HAM-A). Será aplicada en el período basal y luego cada dos semanas, durante los primeros seis meses. Por último, se realizara la aplicación mensual de esta escala, hasta completar un período de un año de seguimiento.

Escalas de Impresión clínica Global para severidad de la enfermedad ICG-SE y para mejoría global ICG-MG. Se aplicaran el estadio basal y luego cada 15 días, durante los primeros seis meses. Finalmente se aplicara mensualmente hasta completar un año de seguimiento.

Escala de Funcionamiento Global para niños. Se aplicara en el estadio basal y al año de iniciado su tratamiento en el Programa de atención a pacientes con Ansiedad.

Se cumplirá con lo establecido por el Departamento de Investigación y Epidemiología del INSM “HD-HN” sobre el uso del Formato de Evaluación Inicial Abreviado (FEI-A); con las modificaciones y ampliaciones que sean necesarias, ya que se trata de un formato diseñado para la atención de adultos.

VII.- MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

Actividades dirigidas a los pacientes:

Realizadas por un equipo de profesionales que incluye Psiquiatras de Niños y Adolescentes, Psicólogos, Enfermera y Asistenta Social. La detección del posible caso realizado en el triaje por el personal de enfermería. Una vez detectado el caso, el Psiquiatra de niños y adolescentes realizará las

siguientes actividades:1. Confección de historia clínica completa.2. Revisión de criterios diagnósticos, de inclusión y de exclusión.3. Evaluación física y neurológica. De considerarse necesario se Evaluación física y

neurológica. De considerarse necesario se realizarán interconsultas a los servicios de

Pediatría, Neuropediatría, Endocrinología Pediátrica, Genética y otros servicios del Hospital Nacional “Cayetano Heredia”.

4. Aplicación de los instrumentos antes señalados.5. Se solicitarán los siguientes exámenes de laboratorio: hemograma, Hb y Hto;

pruebas hepáticas; dosaje de glucosa, úrea y creatinina; colesterol, examen completo de orina, pruebas de función tiroidea, pruebas serológicas, cortisol sérico, test de supresión de Dexametasona, EEG, ECG; radiografías de cráneo y de tórax; y otros exámenes que el médico considere pertinentes.

6. Confección del árbol genealógico considerando patología psiquiátrica.7. Información a los padres, lectura, explicación y firma de la autorización de

procedimientos.

El paciente será derivado tanto a Psicología como a Servicio Social para la realización de las evaluaciones respectivas.

9. FLUXOGRAMAS DE TRATAMIENTO (Por revisar y reformular)

9.1 Fluxograma de tratamiento Psicobiológico de Pacientes Menores de 6 años con Trastornos Depresivos

TRIAJE: Detección del

EVALUACION MEDICA: Diagnóstico de TD

TRATAMIENTO PSICOTERAPEUTICO

Psicoterapia Cognitivo conductual

PROGRAMA Evaluación médica completa, HC, exámenes de laboratorio, Interconsultas, aplicación de instrumentos

Evaluación psicológica Evaluación Social

Psicoterapia psicodinámica

MEJORA:Seguimiento 1

NO MEJORA *Cambiar

MEJORA:Seguimiento 1

NO MEJORA*Cambiar

psicoeterpia

*Los padres de estos pacientes asistirán a Reuniones Psicoeducativas semanales, durante un período de cuatro meses.

9.2 Fluxograma de Tratamiento Psicobiológico de Pacientes Mayores de 6 años con Trastorno depresivos

* Los pacientes y sus padres asistirán por separado a Reuniones Psicoeducativas, durante un período de 4 meses.

TRIAJE: Detección del

EVALUACION MEDICA: Diagnóstico de TD

PROGRAMA Evaluación médica completa, HC, exámenes de laboratorio, Interconsultas, aplicación de instrumentos

Evaluación psicológica Evaluación Social

HAM-D < 15ICG-SE < 4

Psicoterapia Cognitivo conductual

HAM-D > 15ICG-SE > 4

Psicoterapia Cognitivo conductual asociada a

farmacos

MEJORA:Seguimiento 1

NO MEJORA *Pasa a protocolo farmacológico

MEJORA:Continuar con

fármacos yPsicoterapia Cognitivo conductual

NO MEJORA*Cambiar o

asociar otros fármacos.Continuar

Psicoterapia

9.3. Fluxograma de Asociación de Fármacos en Pacientes con Trastorno depresivo refractario o con comorbilidad.

INICIAR CON ISRS

NO RESPUESTA Y CON COMORBILIDAD

Asociar

NO RESPUESTA Y SIN COMORBILIDAD

Cambiar a otro antidepresivo(triciclicos, IMAOs o Nóveles)

Asociar 2 antidepresivos o asociar Litio o metilfenidato

T. ANSIEDADBuspironaClonazepamOtro ansiolítico

TDAHMetilfenidatoAnfetaminas

T. CONDUCTA DISRUPTIVAAGRESIVIDAD

CONSUMO DE SUSTANCIAS o T. NEUROLOGICO

CarbamazepinaOtro anticonvulsivanteLitioAntipsicóticos

T. PSICOTICOAntipsicóticos

OTROS TRASTORNOS PSIQUIATRICOSDependiendo de cada trastorno.

Anexo 1: Pautas para el uso de psicofármacos (5, 6, 7, 8, 9, 10, 11)

Descartar causa orgánica. Considerar estado clínico actual, nivel cognoscitivo, estadío de desarrollo, severidad de

la enfermedad y comorbilidad médica y psiquiátrica. Considerar historia personal y familiar de respuesta a medicación antidepresiva. Se recomienda uso de antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de

serotonina (ISRC) y de antidepresivos tricíclicos (ADT). Inicio con dosis pequeñas y de preferencia diurnas para observar efectos secundarios. Incrementos graduales. Esperar respuesta luego de la segunda semana. Considerar posibles interacciones medicamentosas. Si no hay respuesta en 8 semanas, considerar cambio de ISRS o cambiar a ADT.

Pautas para el uso de ISRS

Efectividad demostrada en mutismo selectivo, fobia social, ansiedad generalizada y ansiedad de separación.

La FDA ha aprobado los siguientes ISRS para ser usados en niños. Sertralina, desde los 6 años; Fluvoxamina desde los 8 años; Fluoxetina desde los 10 años.

Las mayores diferencias entre ISRS radica en al diferencia de vida media y el potencial de interacciones medicamentosas.

Son de primera elección para TA en niños y en adultos (menor perfil de efectos secundarios, bajo potencial de abuso, seguridad en sobredosis).

Se debe comenzar con dosis bajas (fluoxetina 5 a 10 mg/día); fluvoxamina y sertralina: 25 mg/día).

Incrementos graduales de dosis en caso de ser necesario. Prestar especial atención a medicaciones concomitantes. El efecto ansiolítico se alcanza luego de la primera semana o más tiempo dependiendo

de cuan rápido se incrementa la dosis. Dosis terapéuticas para niños y adolescentes; 20 mg/día para fluoxetina; 50 a 100 mg.

Para sertralina; y 150 mg. Para fluvoxamina. Algunos niños responden a dosis menores.

La elección del ISRS depende del tiempo de vida media y del uso de medicación concomitante.

Los ISRS de vida media corta son de elección en pacientes que toman otra medicación y cuando producen agitación o viraje a manía.

Efectos adversos más frecuentes; cefalea, náuseas, molestias gastrointestinales, “activación” que puede ser de leve o moderada, hasta franca manía. Efectos sobre función sexual.

Otros efectos adversos observados en adultos y poco en niños son: retención urinaria, sudoración, disturbios visuales, acatisia, mareos y fatiga.

Contraindicaciones: uso de medicación concomitante. Por ejemplo: fluoxetina incrementa niveles plasmáticos de ADT y de pimizode; y fluvoxamina incrementa niveles plasmáticos de teofilina y haloperidol. No administrar con astemizol y terfenadina.

No combinar con IMAOS.

Pautas para el uso de Antidepresivos tricíclicos.

Aunque fueron considerados de primera línea; actualmente están siendo poco usados especialmente en niños y adolescentes.

A excepción de clomipramina, no se ha demostrado eficacia de ADT en TA en niños y adolescentes.

Clomipramina de primera elección en casos de comorbilidad con enuresis y/o Trastorno de hiperactividad y déficit de atención.

Iniciar con dosis bajas e ir aumentando poco a poco. Tener ECG basal y repetir cuando se incrementan las dosis. Indicaciones: ansiedad severa que no responde a otras medicaciones. Efectos secundarios más frecuentes en población pediátrica; alteraciones de la

conducción cardíaca; efectos anticolinérgicos e histaminérgicos (muy importantes en la función cognoscitiva).

Contraindicaciones: enfermedad cardíaca; potencial sobredosis, uso concomitante de ISRS; uso de otros anticolinérgicos; uso de mediación sedante o medicación que afecte función cardíaca.

Toxicidad: arritmias. En niños y adolescentes. 1gr. Es potencialmente letal.

Pautas para el uso de Benzodiazepinas

Existe muy poca información en niños y adolescentes.Existen estudios realizados con alprazolan y clonazepam con resultados poco alentadores.Efectos secundarios; depresión respiratoria; depresión del SNC (fatiga, somnolencia, y dificultad en la concentración), compromiso de memoria, en habilidades cognoscitivas y motoras.Su uso se asocia a exacerbaciones de depresión mayor en niños, adolescentes y adultos (salvo alprazolam)En casos de síndromes orgánicos-cerebrales se puede precipitar desinhibición manifestada por ira, agitación e incremento de la impulsividad.Alto riesgo de dependencia física.Contraindicadas cuando hay historia de abuso de sustancias; enfermedades pulmonares como asma; y uso concomitante de otros medicamentos depresores del SNC.Se inician en niños y adolescentes con TA cuando no hay historia de abuso de sustancias o de DM; o cuando se requiere inmediato alivio de ansiedad severa o cuando hay preocupación sobre viraje o manía.De segunda línea y sólo al inicio del tratamiento, cuando se requiere alivio inmediato.Iniciar a dosis muy bajas: clonazepan: 0.25-0.50 mg. Una o dos veces por día; se usa 2 mg/día en casos severos: alprazolam: 0.25-0.50 mg. Por dosis; dosis máxima de 2 a 4 mg/día.

Intervención Terapéutica Grupal de Trastornos Depresivos: Modalidad Cognitivo-Conductual

MetodologíaDinámicas de grupos de 10 personas que recibirán 24 sesiones de dos horas semanales.

Ejemplificación de la sintomatologia de pacientes no presentes y la evolución favorable que han tenido para promover confianza sobre bases realistas en su recuperación.

Invitar a pacientes que han logrado una significativa mejoría para que den testimonio de su vivencia y capacidad de superación.

Aplicar lo aprendido al momento de vivenciar el síntoma para tomar distancia de lo experimentado.

Contrato Conductual grupal para dejar de lado los pensamientos durante el tiempo que dure la sesión y puedan así asimilar lo trabajado.

Escuchar en casettes contenidos obsesivos grabados de manera circular para la consiguiente habituación de dichos contenidos.

Contenidos

a) A nivel cognitivo

Aprender a evaluar en otros y autoevaluar la depresión.

Aprendizaje de técnicas que faciliten un buen manejo de los síntomas.

Modificar las creencias asociadas a la Depresión.

Disminuir la sensación de responsabilidad de las cosas.

Desestigmatizar la enfermedad.

b) A nivel Conductual

Exposición a los estímulos temidos tanto internos (pensamientos, imágenes) como externos (objetos, personas o situaciones); que refuerzan los síntomas depresivos..

Cronograma

Sesión Objetivo

1 Línea base de los participantes. Introducción al programa.

Planificar y esclarecer las metas del cambio. Disminuir la ganancia secundaria. 2 Dotar de conocimientos e información acerca de la naturaleza de los síntomas y su participación en ellos y erradicar mitos acerca de la enfermedad.

VIII.- COMPLICACIONES

Ninguna

IX.- CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA

Los cuadros clínicos de alta complejidad serán atendidos en el centro de atención de cuarto nivel.Los cuadros de alta complejidad se refieren a depresiones refractarias, de difícil manejo o complicadas con cualquier otra entidad clínica o condición que pudiera poner en riesgo la vida del paciente.

X.- FLUXOGRAMA/ALGORITMO

Descritos previamente.

XI.- REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. PROGRAMA NACIONAL DE SALUD MENTAL. Programa de Atención Primaria de la Depresión. Módulo Educativo sobre Trastornos Depresivos para médicos generales. Lima - Perú. 1998.

2. AMERICAN ACADEMY CHILD AND ADOLESCENT PSICHIATRY. Practice Parameters for the Assessment and Treatment of Children and Adolescents with Depressive Disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 1998; 37 (Suppl): 63S-83S.

3. www.biblioteca.consultapsi.com/DSM/Dsm.htm