Guia Practica Tdah

Gua de Prctica Clnica sobre el Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad

(TDAH) en Nios y Adolescentes (2.010)

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS.MINISTERIO DE SANIDAD, POLTICA SOCIAL E IGUALDAD

www.guiasalud.es

Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (SNS)

2003

mejora en la toma de decisiones clnicas basadas en la evidencia cientfica

proyecto GuaSalud

Guas de Prctica Clnica (GPC) en el SNS.

Gua TDAH

Grupo de trabajo de la GPC de TDAHHospital Sant Joan de Du (Barcelona)

Jos ngel Alda Diez, psiquiatra. Jon Izaguirre Eguren, psiquiatra. Juan Ortiz Guerra, psiquiatra.Rosa Gassi Subirachs, neuropediatra. Anna Sans Fit, neuropediatra. Eduardo Serrano Troncoso, psiclogo clnico. Anna Torres Gimnez, psicloga clnica. Mnica Fernndez Anguiano, psicloga. Cristina Boix Lluch, neuropsicloga.Roser Colom Roura, neuropsicloga. Beatriz Mena Pujol, psicopedagoga.

GUAS CONSULTADAS Attention Deficit and Hyperkinetic Disorders in Children and Young People. A National Clinical Guideline Scottish

Intercollegiate Guidelines Network. 2005

Health Care Guideline: Diagnosis and Management of Attention Deficit Hyperactivity Disorder in Primary Care for School-Age Children and Adolescents Institute for Clinical Systems Improvement 2007. Estados Unidos. Mdicos de Atencin Primaria,

Clinical Practice Guideline: Diagnosis and Evaluation of the Child with Attention Deficit/Hyperactivity Disorder. Treatment of the School-Aged Child UIT Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder

American Academy of Pediatrics 2005

Practice Parameter for the Assessment and Treatment of Children and Adolescents With Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 2007

Canadian ADHD Practice Guidelines Canadian Attention Deficit Hyperactivity Disorder Resource Alliance 2008

Evidence-based guidelines for management of attention defi cit hyperactivity disorder in adolescents in transition to adult services and in adults: recommendations from the British Association for Psychopharmacology British Association for Psychopharmacology 2006

Guidelines for Clinical Care: Attention Defi cit Hyperactivity Disorder University of Michigan Health System 2005

Attention deficit hyperactivity disorder. The NICE guideline on diagnosis and management of ADHD in children, young people and adults NICE National Institute for Health and Clinical Excellence 2009

+ Guas de inspiracin para apartados concretos de la GPC de TDAH

Con esta GPC se pretende dar, a la poblacin y a los profesionales sanitarios y de la educacin, un instrumento til que de respuestas a las cuestiones bsicas del trastorno, especialmente a las

relacionadas con la evaluacin diagnstica y los diferentes tipos de tratamiento del TDAH en nios y adolescentes.

Recomendaciones de la GPC

Las GPC son un conjunto de recomendaciones desarrolladas de forma sistemtica para ayudar a los profesionales y a los pacientes a tomar decisiones sobre la atencin sanitaria ms apropiada, y a seleccionar las opciones diagnsticas o teraputicas ms adecuadas a la hora de abordar un problema de salud o una condicin clnica especfi ca.

Esta Gua de Prctica Clnica sobre el Trastorno por Dfi cit de Atencin con Hiperactividad (TDAH) en Nios y Adolescentes es una ayuda a la toma de decisiones en la atencin sanitaria en el mbito del SNS espaol.

VERSIONES de la GPC TDAH:

Gua completa. Gua resumida. Informacin para pacientes, familiares y educadores (Anexo 3 de la GPC Completa)

Herramientas de consulta rpida (Preguntas para responder y Recomendaciones de la GPC de la GPC Completa).

ndice

Preguntas para responderRecomendaciones de la GPC1. Introduccin2. Alcance y objetivos3. Metodologa4. El TDAH5. Diagnstico 6. Instrumentos de evaluacin 7. Tratamiento 7.1. Tratamiento psicolgico 7.2. Tratamiento psicopedaggico 7.3. Tratamiento farmacolgico7.4. Tratamiento combinado 7.5. Tratamiento de la comorbilidad 7.6. Medicina alternativa y complementaria 8. Prevencin9. Aspectos ticos y legales10. Estrategias diagnsticas y teraputicas11. Difusin e implementacin12. Recomendaciones de investigacin futura

Anexos

Anexo 1 Niveles de evidencia y grados de recomendaciones Anexo 2 Criterios diagnsticos para el TDAHAnexo 3 Informacin para pacientes, familiares y educadoresAnexo 4 GlosarioAnexo 5 AbreviacionesAnexo 6 Declaracin de intersAnexo 7 Descripcin de las GPC incluidasBibliografa

Gua completa.

Son una serie de preguntas (61) que se van respondiendo en sus respectivos apartados de la Gua . Por ej: Cal es el curso natural del TDAH?

*

*

**

** Son una serie de recomendaciones en funcin de la evidencia cientfica disponible

Niveles de evidencia

1++ Metaanlisis de alta calidad, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo.

1+ Metaanlisis bien realizados, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos bien realizados con poco riesgo de sesgo.

1- Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos con alto riesgo de sesgo.2++ Revisiones sistemticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos y controles. Estudios de cohortes o de casos y controles con riesgo muy bajo de sesgo y con alta probabilidad de establecer una relacin causal.2+ Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo riesgo de sesgo y con una moderada probabilidad de establecer una relacin causal.2- Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo y

riesgo significativo de que la relacin no sea causal.3 Estudios no analticos, como informes de casos y series de casos.4 Opinin de expertos.

Las GPC son un conjunto de recomendaciones en funcin de la evidencia cientfica disponible

Grados de recomendacinA Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasificado como 1++ y directamente aplicable a la poblacin diana de la gua; o un volumen de evidencia cientfica compuesto por estudios clasifi cados como 1+ y con gran consistencia entre ellos.B Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasifi cados como 2++, directamente aplicable a la poblacin diana de la gua y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia extrapolada desde estudios clasifi cados como 1++ 1+.C Un volumen de evidencia cientfica compuesta por estudios clasificados como 2+ directamente aplicables a la poblacin diana de la gua y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia cientfi ca extrapolada desde estudios clasifi cados como 2++.D Evidencia cientfica de nivel 3 4; o evidencia cientfi ca extrapolada desde estudios clasificados como 2+.Los estudios clasificados como 1- y 2- no deben usarse en el proceso de elaboracin de recomendaciones por su alto potencial de sesgo.Buena prctica clnica Prctica recomendada, basada en la experiencia clnica y el consenso del equipo redactor.

Grado de recomendacin:

A, B, C o D, segn sea muy buena, buena, regular o baja la calidad de la evidencia cientfica. Buena prctica clnica: recomendacin por consenso del grupo de trabajo.

CALIDAD

7.3.2. En el TDAH: Qu tratamientos farmacolgicos son eficaces/efectivos? Cul es la seguridad de los tratamientos farmacolgicos?

El metilfenidato y la atomoxetina son los nicos medicamentos que hanmostrado una eficacia clara en la reduccin de los sntomas del TDAH(NICE, 2009)2.

ECA 1++

Los MA que comparan los frmacos estimulantes con los no estimulantessugieren una efi cacia mayor del tratamiento con estimulantes en comparacincon frmacos no estimulantes (Faraone, 2006199; Banaschewski, et al.,2006193). En los ECA realizados en que se comparan el metilfenidato con laatomoxetina se hallan resultados dispares, con un estudio que sugiere superioridad del metilfenidato sobre la atomoxetina (Newcorn, 2008)202, y otro en el que no se observan diferencias significativas (Wang, 2007)203.

MA de ECA 1++

No hay evidencia cientfi ca de que los antidepresivos tricclicos, los ISRS ylos ISRN sean de utilidad en el tratamiento de los sntomas del TDAH(NICE, 2009)2.

Opinin de expertos 4

Resumen de la evidencia cientfica sobre eficacia de los tratamientos farmacolgicos

RecomendacionesA 7.3.2.1. El metilfenidato y la atomoxetina son los frmacos recomendados en la actualidad

para tratar el TDAH en nios y adolescentes por su efi cacia y seguridad a las dosis recomendadas (adaptado de NICE 10.18.5.1.)2.

ndice


Anexos


Gua completa.

5.2. Cmo se diagnostica el TDAH en nios y adolescentes? Quin debe diagnosticarlo?Recomendaciones

D 5.2.1. El diagnstico del TDAH en nios y adolescentes es exclusivamente clnico.

D 5.2.2. El diagnstico del TDAH en nios y adolescentes debe realizarse por un facultativo con entrenamiento y experiencia en el diagnstico del TDAH y sus comorbilidades ms frecuentes.

5.4. En el diagnstico del TDAH en nios y adolescentes: Es necesaria la evaluacin neuropsicolgica?Recomendaciones

C 5.4.1. No es imprescindible la evaluacin neuropsicolgica para el diagnsticodel TDAH en nios y adolescentes. 5.4.2. La exploracin neuropsicolgica del TDAH en nios y adolescentes resulta til para conocer el perfil de habilidades y dificultades en el funcionamiento cognitivo y la comorbilidad con trastornos especficos del aprendizaje.C 5.4.3. No es imprescindible para el diagnstico del TDAH que exista una alteracinen los resultados de los test neuropsicolgicos que evalan las funciones ejecutivas.

6.1. Qu instrumentos de cribado y escalas especficas del TDAH en nios y adolescentes son tiles/recomendables para el diagnstico?

RecomendacionesC 6.1.1. Las escalas especficas para el TDAH en nios y adolescentes pueden usarse, de forma complementaria y nunca como sustitutos de la entrevista clnica, para detectar la presencia y evaluar la intensidad de los sntomas nucleares.

7.1.2. Qu tratamiento psicolgico es eficaz en el tratamiento del TDAH en nios y adolescentes?Recomendaciones

B 7.1.2.1.Se recomienda la aplicacin de un programa de entrenamiento conductual para los padres de los nios y adolescentes diagnosticados de TDAH, con o sin comorbilidad.

D 7.1.2.2.Se recomienda la terapia cognitivo-conductual como tratamiento inicial para el TDAH en nios y adolescentes en cualquiera de las siguientes situaciones: los sntomas del TDAH son leves el impacto del TDAH es mnimo hay una notable discrepancia sobre la frecuencia e intensidad de los sntomas entre los padres, o entre stos y los profesores el diagnstico de TDAH es incierto los padres rechazan el empleo de medicacin en nios menores de 5 aos (aunque este grupo de edad queda fuera del alcance de esta gua).

7.2. Tratamiento psicopedaggico7.2.2. Qu intervenciones psicopedaggicas son eficaces/efectivas en el tratamiento del TDAH?

Recomendaciones

B 7.2.2.1.Los nios y adolescentes con TDAH precisan de un programa de intervencinindividualizado en la escuela que incluya aspectos acadmicos, sociales y conductuales (adaptada de SIGN 4.1.2.)1.

7.2.2.2. Los programas en la escuela para el TDAH deben implicar a la mayorparte del cuadro docente para facilitar su eficacia. 7.2.2.3. Los programas en las escuelas para el TDAH pueden incluir: adaptaciones en el aula, entrenamiento para docentes, tcnicas de modificacin de conducta y otras estrategias de manejo del TDAH en el aula (aplicacin de normas y lmites, presentacin de las tareas, sistemas de evaluacin del alumno con TDAH, etc.).

7.3. Tratamiento farmacolgico7.3.2. En el TDAH: Qu tratamientos farmacolgicos son eficaces/efectivos? Cul es la seguridad de los tratamientos farmacolgicos?RecomendacionesA 7.3.2.1. El metilfenidato y la atomoxetina son los frmacos recomendados en la actualidad para tratar el TDAH en nios y adolescentes por su eficacia yseguridad a las dosis recomendadas (adaptado de NICE 10.18.5.1.)2.

7.3.3. En el TDAH: Cul es la efectividad a corto y largo plazo de los tratamientos farmacolgicos?RecomendacionesA 7.3.3.1. Puede recomendarse el tratamiento a largo plazo con metilfenidato yatomoxetina puesto que no disminuye su efectividad.

7.3.4. En el TDAH: Cundo y con qu criterios hay que iniciar el tratamiento farmacolgico?D 7.3.4.2. El tratamiento farmacolgico debe iniciarlo un mdico adecuadamente cualificado y experto en el tratamiento del TDAH y sus comorbilidades ms frecuentes.

7.3.8. En el TDAH: Se requieren exploraciones complementarias antes de iniciar el tratamiento farmacolgico en nios y adolescentes?RecomendacionesD 7.3.8.1.No se recomienda la realizacin sistemtica de exploraciones complementarias,salvo que la anamnesis o la exploracin fsica lo indiquen.

7.3.12. Cules son los parmetros fsicos a controlar antes del inicio y durante el tratamiento farmacolgico?RecomendacionesD 7.3.12.1. Antes de iniciar el tratamiento farmacolgico se debe realizar un examen fsico que incluya medicin de la presin arterial, frecuencia cardaca, peso y talla. Se deben buscar antecedentes personales y familiares de enfermedad cardiovascular, de historia de sncope relacionado con el ejercicio, u otros sntomas cardiovasculares (adaptado de NICE, 10.18.4.1.)2.

D 7.3.12.2. Se debe realizar un estudio cardiovascular previo al inicio del tratamientofarmacolgico si existe historia personal y/o familiar de enfermedad cardiovascular o antecedentes cardiovasculares graves o antecedentes de muerte sbita en la familia o hallazgo anormal en la exploracin fsica inicial (adaptado de NICE, 10.18.4.1.)2.

7.3.12.3. En nios y adolescentes con TDAH en tratamiento con metilfenidato oatomoxetina: la talla debe medirse cada 6 meses, el peso debe controlarsea los 3 y 6 meses despus de iniciado el tratamiento farmacolgico, ycada 6 meses durante la administracin del tratamiento.

7.3.12.5. En nios y adolescentes con TDAH en tratamiento farmacolgicodeben monitorizarse el ritmo cardaco y la presin arterial, y documentarlosantes y despus de cada cambio de dosis, y sistemticamente cada3 meses.

7.3.15. Disminuye la efi cacia del tratamiento farmacolgico con el tiempo?

RecomendacionesB 7.3.15.1. El tratamiento farmacolgico con metilfenidato y atomoxetina para elTDAH en nios y adolescentes debera continuarse en el tiempo mientrasdemuestre efectividad clnica.

7.3.17. Es recomendable dejar perodos libres de tratamiento farmacolgico con estimulantes (vacaciones teraputicas)?

Recomendaciones7.3.17.1. Los perodos de descanso del tratamiento farmacolgico (vacacionesteraputicas) no estn recomendados de manera sistemtica en el tratamientodel TDAH.7.3.17.2. En algunos casos, se pueden incluir perodos sin tratamiento farmacolgico o con una dosis menor, en funcin del acuerdo entre la familia, elmdico y el nio o adolescente, con el objetivo concreto de: Evaluar la necesidad de mantener el tratamiento o no. Reducir los efectos adversos (falta de apetito, ralentizacin del crecimientoen altura, etc.).

7.4. Tratamiento combinado

7.4.2. En el TDAH en nios y adolescentes: Cul es la intervencin o combinacin de intervenciones que han demostrado ms efi cacia a corto y largo plazo?

RecomendacionesB 7.4.2.1.En nios y adolescentes con TDAH moderado o grave, se recomienda eltratamiento combinado, que incluye el tratamiento psicolgico conductual, el farmacolgico y la intervencin psicopedaggica en la escuela.

7.6. Medicina alternativa y complementaria

7.6.2. En el tratamiento del TDAH en nios y adolescentes: Son eficaces las terapias alternativas y complementarias?RecomendacionesD 7.6.2.1. La eliminacin de colorantes artificiales y aditivos de la dieta no estrecomendada como tratamiento general aplicable en nios y adolescentescon TDAH.D 7.6.2.2. La dieta suplementaria de cidos grasos no est recomendada como tratamiento general aplicable en nios y adolescentes con TDAH.7.6.2.3. No se recomiendan los tratamientos de optometra, estimulacin auditiva, osteopata y psicomotricidad en el tratamiento del TDAH en nios yadolescentes.B 7.6.2.4. No se recomiendan los tratamientos de homeopata, medicina herbaria y biofeedback por encefalograma en el tratamiento del TDAH en nios y adolescentes. 7.6.2.5. Los profesionales de la salud deben hacer hincapi, como con cualquier otro nio y adolescente, en la importancia de una dieta equilibrada yejercicio regular para los nios y adolescentes con TDAH.

Prevencin

Recomendaciones8.1. Se recomienda prestar especial atencin a las poblaciones de riesgo:

Antecedentes familiares de TDAH Prematuros Bajo peso al nacimiento Ingesta de txicos durante la gestacin Traumatismos craneoenceflicos (TCE) graves

9.5. Cules son los derechos del menor en el mbito de la informacin y la confidencialidad relacionadas con el diagnstico y tratamiento del TDAH?Recomendaciones (segn el Marco legislativo vigente )

Deber escucharse siempre al menor con TDAH e informarle de la forma ms completa posible y adecuada a su nivel de comprensin, contrastando con l las distintas opciones y dudas que pueda tener, y compartiendo la informacin con los padres o tutores en funcin del grado de madurez y la necesidad de complementar el proceso informativo llevado a cabo con el menor.

En la atencin al menor con TDAH, el profesional deber respetar el secreto profesional y la confidencialidad en todos aquellos datos referidos en el contexto de la relacin teraputica, salvo en caso de riesgo manifiesto para el menor o para terceros.

Entre los 12 y los 16 aos, deber respetarse, en la medida de lo posible, la confidencialidad de la informacin y los datos sanitarios sobre el TDAH del menor maduro y con juicio suficiente, especialmente ante la demanda explcita por su parte. En este proceso se ponderarn los riesgos y beneficios de ceder o comunicar esa informacin a los padres o tutores, as como su posible trascendencia en otros mbitos del menor, y se aconsejar al menor la conveniencia del dilogo y la comunicacin con los padres o tutores sobre su salud, evitando entregar la documentacin clnica a terceros sin su consentimiento, salvo situacin de riesgo grave debidamente justificada.

A partir de los 16 aos, deber preservarse la confidencialidad del menor igual que si fuese mayor de edad, dejando a su criterio personal la decisin sobre la comunicacin de la informacin a sus padres o tutores, salvo situacin de riesgo grave o manifiesta Incompetencia.

ndice


Anexos


Gua completa.

Diagnstico TDAH

TDAH leve TDAH moderado-grave

Terapia conductual

Intervenciones escolares:- Refuerzo escolar.- Adaptaciones escolares.- Formacin a docentes.

Tratamiento multimodal

Tratamiento farmacolgico

- Nios- Entrenamiento de los padres

Son eficaces?SI NO

Gua de Prctica Clnica sobre el TDAH en Nios y adolescentes

Ministerio de Sanidad, Poltica Social e Igualdad (2010)

Tratamiento Farmacolgico

- Examen fsico (TA, FC, peso y talla)- AP y AF cardiovasculares

METILFENIDATO- Dosis segn respuesta hasta dosis mx.-Rango dosis:1.- Liberacin inmediata: 0.5-2mg/Kg/da(Mx: 60 mgrs/da).2.- Liberacin osmtica: 18-54 mgrs/da.(Mx: 108 mgrs/da o 2 mg/Kg/da)3.- Liberacin modificada: 0.5-2mgr/Kg/da(Mx: 60 mgrs/da)- Control peso, talla, FC y TA.

ATOMOXETINA:-Dosis segn respuesta hasta dosis mx 1.8 mg/Kg/da- Inicio: 0.5 mg/Kg/da x 7-14 das- Mantenimiento: 1.2 mg/Kg/da- Control peso, talla, FC y TA.

Eficaz?

Eficaz?

Efectos secundarios?Efectos secundarios?

Fraccionar o disminuir dosisEficacia/tolerabilidad

Fraccionar o disminuir dosisMFD lib. inm+ lib. ProlongCambio forma presentacinEficacia/tolerabilidad

Persisten efectos secundarios? Persisten efectos secundarios?

SI

SI

SISI

SI

SI

NO

NO

NONO

NO

NO

Recomendaciones de la GPC

Las GPC son un conjunto de recomendaciones desarrolladas de forma sistemtica para ayudar a los profesionales y a los pacientes a tomar decisiones sobre la atencin sanitaria ms apropiada, y a seleccionar las opciones diagnsticas o teraputicas ms adecuadas a la hora de abordar un problema de salud o una condicin clnica especfi ca.

Esta Gua de Prctica Clnica sobre el Trastorno por Dfi cit de Atencin con Hiperactividad (TDAH) en Nios y Adolescentes es una ayuda a la toma de decisiones en la atencin sanitaria en el mbito del SNS espaol.

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Documents

Guia Practica Tdah