Cómo presentar, paso a paso, un caso clínico en la U.S.S.

Nombre del caso Clínico (nombre de la película):

• “Rehabilitación en paciente Diabético”

• “Cirugía de terceros molares erupcionados”

• “Manejo de un paciente pediátrico en riesgo social”

• Etc.

Documento Oficial de Dirección de Escuela de Odontología Universidad San Sebastián .

Preparado con la colaboración de los académicos ; Dra. Claudia Zenteno, Dra. Marilyn Saelzer, Dr. Felipe Williamson, Dr. Mauricio Salgado, Prof. Dr. Fernando Fuentes y académicos de Odontología de la USS a quienes la Escuela agradece su gentil y valioso aporte.

Abril del 2010.-

El molar solitario

“La simplicidad es la máxima sofisticación”

Leonardo da Vinci

Paso 1: Presentación General del Caso :Seleccionar datos RELEVANTES de la ficha clínica:

• Antecedentes personales:– Nombre: NO– Edad: SÍ– Rut: NO– Previsión: Sí ¿qué tipo? ………………….– Ocupación: Sí

Anamnesis

• Evaluación Psicológica– º

Historia Médica

Motivo de consulta

?

Paso 2:Presentar los Exámenes complementarios

Radiografías:

Casi siempre

Modelos de estudio:

A vecesFotografías:

Siempre

Exámenes de Laboratorio:A veces

“La imagen es el lenguajemás potente de los seres humanos”

Fotografía Clínica (FC):¿Qué fotos tomar?

Extra orales:

– Paciente de frente desde hombros hacia arriba (serio, sin expresiones, sin lentes, pelo tomado, etc.) : ROSTRO DESPEJADO

– La misma anterior pero con paciente sonriendo. – Informar al paciente y SI lo desea, poner banda para

ocultar ojos (PRIVACIDAD o ANONIMATO)

– Paciente vista lateral derecha e izquierda (sin sombras).– Paciente de frente, cuerpo completo (brazos sueltos al

costado). (Solo si es útil a la presentación del caso y se estima RELEVANTE)

FC: ¿Qué fotos tomar?

Intraorales:• Arcada superior completa y arcada inferior completa• Lesión a estudiar (herpes, papiloma, etc.)• Lesiones patológicas o alteraciones de la normalidad• Revelado de biofilm (si es relevante)• Sondeo periodontal de sacos profundos (si los hay)• Fístulas o sitios con supuración• En MIC: de frente, lado derecho e izquierdo.• Lateralidad derecha (lado de trabajo, lado de balance y

frontal) (IDEM izquierda), protrusión de frente• Lesiones de caries y/o factores irritativos locales• Cualquier imagen que se considere RELEVANTE

Requisitos generales de una buena toma fotográfica en F. C.

• La cámara debe disponerse en forma perpendicular al plano a fotografiar

• Encuadre y enfoque crítico• Los referentes cardinales deben ser

respetados: horizonte oclusal, derecho izquierdo, superior, inferior, etc.

• Debemos asegurarnos que evidencien lo que realmente queremos mostrar

Requisitos para la F. C.

• Encuadre apropiado: Encuadre vertical en:

Retratos (extraorales)

Requisitos para la F. C.

Encuadre apropiado:• Encuadre horizontal en

Intraorales y en estudio de la sonrisa (extraorales)

Accesorios de apoyo a la F.C.

Estandarización de una fotografía

• Resultados reproducibles

y confiables

• Igualar condiciones de luz y de toma

• Optimizar los tiempos de toma

Requisitos de una buena fotografía intraoral:

• No deben aparecer los retractores de tejidos blandos o separadores

• Los labios en lo posible deben quedar fuera del cuadro

NO

Requisitos de una buena fotografía intraoral:

• No debe contaminarse el cuadro con saliva u otro elemento perturbador de la imagen

• Los espejos no deben estar empañados ni dar reflejos

NO

bien

Fotografía Extra Oral

En Ortodoncia y pediatría:• Cuerpo entero de frente y perfil

Fotografía Extra Oral en R.O.

• Rostro completo frontal (1)

• Perfil derecho e izquierdo (2)

• Sonrisa a rostro completo (1)

4 fotografías extraorales

Frente y perfil (4)

Fotografías Extraorales

Fotografía Intra Oral

Análisis estático (5)• Oclusal completa inf. y sup.**

Oclusión Estática• En oclusión frontal*

• En Oclusión lateral** 3/4 derecho e izquierdo

• Fotos en primer plano de áreas específicas para evaluar (hallazgos clínicos de interés a referir en paso Nº3)

Intraorales

Oclusión dinámica (3)• Protrusiva• Lateralidades Izq. y der.

M.I.C. Frontal y ¾ lateral

Protrusiva y lateralidades

Oclusales

PASO 3: Presentación de signos y registros clínicos RELEVANTES, (Odontograma, periodontograma, lesiones, fracturas, supuración, aftas, iatrogenia, etc.)

PASO 4: Realización del Diagnóstico Integral

Definición: Procedimiento por el cual se identifica una enfermedad, entidad nosológica, síndrome o cualquier condición de salud – enfermedad.

El Diagnóstico es UN JUICIO CLÍNICO, es la identificación de la enfermedad (“estoy enfermo de…)

Debe ser único, claro y preciso.

El Diagnóstico Clínico requiere tener en cuenta los dos aspectos de la lógica, es decir, el análisis y la síntesis, utilizando diversas herramientas tales como: anamnesis, historia clínica, examen físico y exámenes complementarios.

Dx.

PASO 5: Realizar plan de tratamiento secuencial:

PLAN DE TRATAMIENTO INTEGRAL :

Fase Sistémica: Fase donde se inscriben todas aquellas situaciones de orden general que precisan ser controladas (x ej. Glicemia) o que motivan a interconsulta .Ejemplo, persona cuya presión se detecta aumentada se enviará a interconsulta para verificar un probable diagnóstico de Hipertensión etc.

Fase Etiológica: Referida a la eliminación de focos infecciosos, llámese Saneamiento Básico en el caso de piezas cariadas, desfocación de restos radiculares o piezas con mal pronóstico, terapias de urgencia endodóntica y por esencia los tratamientos periodontales no quirúrgicos en su primera fase.

PASO 5: Realizar plan de tratamiento, es el que se hará en la clínica de la USS

Fase Correctiva: Las terapias ortodónticas, terapias oclusales tendientes a corregir planos de oclusión o lograr la toma de registros oclusales. Las Terapias quirúrgicas en general: exodoncias planificadas, corrección de alveolos (alveoloplastía preprotética) cirugia proprotética y preprotética, terapias quirúrgicas periodontales (aumento de corona clínica), cirugías máxilo faciales, etc.

Fase Rehabilitadora: tratamientos de operatoria, endodoncia, prótesis fija, P. Removible, P. sobre Implantes, etc.

Fase de Control y Mantención de la salud bucal: Las citaciones a mantención y control dependiendo del caso serán cada tres, cuatro hasta seis meses, dependiendo del caso y con algunas indicaciones de acciones para esa fase.

PASO 5: Ordenar la SECUENCIA a Realizar plan de tratamiento

• Se efectúa de acuerdo al orden de prioridades para efectuar un tratamiento integral, aplicando todas las especialidades:– Urgencias

– Periodoncia (Saneamiento básico)

– Oclusión

– Cirugía (Exodoncias, cirugías pre-protésicas)

– Endodoncia

– Operatoria

– Prótesis fija y/o rehabilitación sobre implantes

– Prótesis removible

– Mantenimiento y controles

Proponer otros Planes de Tratamiento:

UNO o máximo DOS planes de tratamientos Contextualizados:

a)Plan de tratamiento IDEAL : en condiciones materiales y económicas óptimas. En el que se pueda apreciar la expresión de todo el avance de la Odontología a disposición del clínico, para ver cuanto maneja el alumno la frontera del conocimiento terapéutico y si conoce la investigación clínica, eliminando la dimensión financiera.

b)Plan de tratamiento SOCIAL o FACTIBLE: Un plan de tratamiento en el caso hipotético (muy REAL) de que el alumno se encuentre prestando servicios en un consultorio público.

PASO 6: Plantear y comentar un Pronóstico

El pronóstico debe ser establecido por el DOCENTE, y explicado y conversado con el alumno, ya que esta importante parte de la terapéutica Odontológica depende, en gran medida, del conocimiento asociado a LA EXPERIENCIA. En este ejercicio, debemos DISTINGUIR:

a) Pronóstico GENERAL (pronóstico Diagnóstico) asociado a varios factores: características de la patología, habilidades del operador (experiencia y destreza), condiciones locales, psicológicas, etc.

b) El pronóstico Individual (local) y el general pueden ser: Bueno, Dudoso (o reservado) y malo

c) En el Pronóstico INDIVIDUAL, no olvidar que el MALO implica que hay INDICACIÓN DE EXTRACCIÓN del diente. Esta es una de las cosas MÁS RELEVANTES, saber cuál o cuales dientes se debe(n) extraer antes de iniciar la rehabilitación.

d) En la presentación de los casos clínicos en pregrado, este es uno de los momentos más importantes, intelectualmente, en el cual los docentes se expresan, demuestran su experiencia y “expertise”, los alumnos escuchan, preguntan, clarifican dudas… APRENDEN.

e) Sin embargo nuestra EVALUACIÓN a los estudiantes, de pre grado, llegará hasta el PLAN DE TRATAMIENTO (para los alumnos de los diplomados y, por su puesto, Post Grados de especialización clínica, la evaluación puede incluir PRONÓSTICO)

Los analfabetos del siglo XXI no serán aquellos que no saben leer o escribir, sino aquellos que no pueden aprender, desaprender y volver a aprender"

Alvin Toffl

PASO 7:Estudiar para tu caso clínico, ojalá en grupo y buscar BIBLIOGRAFÍA

Temas relacionados con las presentaciones (e-biblio):

• ¿cuál es la cámara fotográfica adecuada? Para contestar esta pregunta sugiero este artículo del colega Dr. Sergio Uribe (UACH):

http://my.opera.com/suribe/blog/show.dml/213505

• ¿cómo hacer una MALA presentación?http://my.opera.com/suribe/blog/2008/01/16/como-hacer-una-mala-presentacion

• Calidad de las presentacioneshttp://www.flickr.com/photos/suribe/sets/72157603719568231/

• Fotografía en ODONTOLOGÍA:http://odontologia.univalle.edu.co/estomatologia/publicaciones/09-01-2000/pdf/04v09n01-00.pdf

Fin