UNIVERSIDAD ANDRES BELLO PASO PRACTICO SISTEMA RESPIRATORIO MOR 319

Lectura prepaso prctico: DESARROLLO DEL APARATO RESPIRATORIO Y DIFERENCIAS ANATOMO-FUNCIONALES ENTRE EL LACTANTE Y EL ADULTODr. Ignacio Snchez D.ETAPAS DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO INTRAUTERINO DEL PULMON.

Existen varias etapas en el crecimiento y desarrollo intrauterino del pulmn, las que se pueden dividir en las siguientes:1. Etapa embrionaria:

ocurre en las 5 primeras semanas posterior a la ovulacin. El pulmn se desarrolla desde el intestino primitivo anterior en la cuarta semana de gestacin. El surco laringotraqueal se desarrolla del endodermo anterior a los 26 das de gestacin y se invagina formando el brote pulmonar. El tejido epitelial de todo el rbol respiratorio de desarrolla de este brote. 2. Etapa pseudoglandular: se desarrolla entre las 5-16 semanas de gestacin. Las vas areas principales se desarrollan en este perodo a travs de divisin dictoma del brote pulmonar. El mesnquima sigue a las vas areas y formar el futuro cartlago, msculo, tejido conectivo, vasos linfticos y pulmonares. Es vital en este perodo la relacin entre endodermo y mesodermo, ya a las 16 semanas de gestacin todas las ramas de la porcin conductora del rbol traqueobronquial, desde la traquea hasta los bronquiolos terminales, quedan establecidos. Posterior a este perodo, no se forman nuevas ramas. 3. Etapa canalicular: Se presenta entre las 16-24 semanas y se caracteriza por la proliferacin del mesnquima y el desarrollo de la irrigacin sangunea de ste. Los capilares se acercan a la va area, con un progresivo aplanamiento del epitelio respiratorio. Al trmino de este perodo, se hace posible la respiracin.

4. Etapa de saco terminal:

Ocurre entre los 6-9 meses de gestacin. Durante esta etapa se transforman los bronquiolos terminales en bronquiolos respiratorios y aparecen los sculos, que permiten el intercambio gaseoso. A travs de toda la gestacin el grosor del epitelio disminuye, de esta forma al nacer las vas areas proximales estn delineadas por epitelio columnar pseudoestratificado, las vas areas intermedias por un epitelio cuboidal y las ms distales por epitelio aplanado. Al nacer, el epitelio que delinea los sculos es delgado y continuo, con clulas tipo I o neumocitos que recubren el rea de intercambio gaseoso y de tipo II que secretarn surfactante pulmonar.

CRECIMIENTO POST NATAL.

Existe un perodo importante de crecimiento postnatal, ya que si bien es cierto que las vas areas estn maduras al nacer y que no ocurren ms divisiones o nuevas generaciones despus del nacimiento, el gran desarrollo del parnquima pulmonar ocurre en los primeros meses de la vida. En las primeras 8 semanas de vida ocurre una rpida formacin de alvolos, a travs de maduracin de los ductos transicionales y de los sculos alveolares. Se acepta que al nacer existen 20 millones de sculos y alvolos y a los 8 aos de edad esta cifra se eleva a ms de 300 millones de alvolos. Al nacer, el rea de intercambio gaseoso es de 2,8 m2, a los 8 aos de 32 m2 y en el adulto de 75 m2. Durante los primeros 3 aos de vida el aumento del tamao pulmonar es principalmente debido a multiplicacin celular, con poco cambio en el tamao alveolar. Luego de esta edad, el alvolo aumenta en tamao y nmero hasta los 8 aos, y posterior a esta edad el crecimiento ser paralelo al que ocurre en el resto del cuerpo. Tabla 1 se resumen las diferentes etapas de crecimiento y desarrollo intra y extrauterino.Tabla 1. Etapas del crecimiento pulmonar. Fase Embrionaria Pseudoglandular Canalicular Saco terminal Edad de gestacin 26 das - 6 semanas 6-12 semanas 16-28 semanas 28-36 semanas Hallazgo principal Desarrollo de las vas areas mayores Desarrollo de vas areas hasta bronquiolos terminales Vascularizacin, desarrollo de acinos Subdivisin de saculos

Alveolar Maduracin microvascular Hiperplasia activa Hipertrofia

36 - 40 semanas

Formacin de alvolos (el 85 % de los alvolos se desarrolla en el perodo postnatal) Formacin del plexo capilar Multiplicacin celular activa Crecimiento celular (mayor al corporal)

Nacimiento - 2 aos Nacimiento - 3 aos 3 - 8 aos

El crecimiento y desarrollo de la circulacin pulmonar est muy ligado al del rbol bronquial. A las 16 semanas de gestacin todas las arterias pre-acinares estn presentes. En etapas posteriores, las arterias se desarrollan en los bronquiolos y sculos, y se denominan arterias intra-acinares. En el feto las arterias poseen un mayor componente muscular que en el adulto; este grosor de la pared se va adelgazando, en especial despus de nacer, requirindose los primeros meses de vida para llegar a valores similares a los del adulto.

DIFERENCIAS ANATOMICAS ENTRE LA VIA AEREA DEL LACTANTE Y ADULTO.

Existen bastantes diferencias entre la va area superior de estos dos grupos de sujetos, las ms importantes son la presencia de una lengua proporcionalmente ms grande, fosas nasales pequeas en el lactante, siendo un respirador nasal preferente en los primeros 3 meses de vida. En relacin a la laringe, presenta una glotis de forma cnica, y la regin del cartlago cricoide es la zona ms estrecha de la va area superior, a diferencia de la zona de las cuerdas vocales que es la regin ms estrecha en el adulto. En cuanto a la va area central e inferior, podemos decir que existe un aumento de cartlago en los primeros aos de vida, lo que hace que la va area sea menos estable en la infancia. Por otra parte existe una escasa cantidad de colgeno y elastina al nacer, lo que explica que el pulmn del prematuro presente tendencia a la ruptura. En relacin a la pared bronquial, el msculo liso est presente en la va area del feto desde temprano en el desarrollo, con una respuesta contrctil mayor a partir de la presencia de un menor dimetro de la va area. En nios, el grosor de la pared es el 30% del rea total en la va area pequea, comparado con solo un 15% en el adulto. En relacin al manejo de secreciones, trabajos experimentales han demostrado que el clearence mucociliar traqueal en animales es mayor en adultos y es sabido que la va area del lactante contiene una mayor proporcin de

glndulas mucosas. Estos factores hacen que un adecuado manejo de secreciones sea fundamental en los lactantes para evitar la presencia de atelectasias. Por otra parte, un factor de suma importancia es la ventilacin colateral; la presencia escasa y rudimentaria en la infancia de comunicaciones en los alvolos o poros de Kohn, y de los canales entre los bronquiolos terminales y alvolos adyacentes llamados canales de Lambert, va a favorecer el desarrollo de atelectasias. Al analizar las diferencias en la pared torcica, el Recin Nacido tiene una pared complaciente, lo que llevara a la presencia de colapso pulmonar si no fuera por la interrupcin de la espiracin por el mecanismo de cierre gltico o por el inicio de la inspiracin. Por otra parte, en lactantes las costillas estn orientadas en el plano horizontal, y slo a partir de los 10 aos van a tener la orientacin del adulto. Es importante destacar que la osificacin del esternn comienza en el perodo intrauterino y contina hasta los 25 aos. Por ltimo, las masas musculares se desarrollan en forma progresiva a travs de toda la niez y adolescencia.DIFERENCIAS FUNCIONALES ENTRE RECIEN NACIDOS, LACTANTES Y ADULTOS.

Uno de los aspectos fundamentales es la presencia del reflejo de HeringBreuer, que en Recin Nacidos y lactantes permite finalizar la espiracin antes de que el volumen pulmonar disminuya demasiado. Al ao de vida este reflejo se mantiene presente, sin embargo es considerablemente menor si se compara al que ocurre a las 6 semanas de vida. Este reflejo es fundamental para evitar la prdida de volumen progresiva y el colapso pulmonar. En relacin al volumen pulmonar y a la relacin presin-volumen, que se mide a travs de la Distensibilidad pulmonar, sta refleja el desarrollo del parnquima (espacios areos). Con respecto al flujo areo y a la relacin presin-flujo, que se mide a travs de la Resistencia del sistema respiratorio, sta va a reflejar el desarrollo de la va area. La Distensibilidad de la pared torcica es un 50% mayor en nios menores de un ao comparado con los preescolares, y la Distensibilidad pulmonar aumenta en forma significativa con la edad, siendo los valores de nios mayores de 10 aos cerca de 10 veces mayores a los de los lactantes; sin embargo si se corrige por Capacidad Funcional Residual, los valores seran similares. En relacin a la Resistencia de la va area, existe un aumento del dimetro relativo de la va area con el crecimiento, lo que hace que disminuya la Resistencia en los primeros aos de la vida. La reactividad bronquial del lactante es mayor en relacin a la del adulto, y los factores que se han involucrado en este hecho son el menor dimetro relativo de la va area, la amplia distribucin del msculo liso con capacidad de contraccin bronquial,

la fuerza de retraccin elstica menor que se opone a la contraccin y por esto la relativa inestabilidad de las vas areas. La Tabla 2 resume las caractersticas anatmicas y funcionales del aparato respiratorio del lactante.Tabla 2. Caractersticas anatmicas y funcionales del aparato respiratorio del lactante. Va area superior:

lengua proporcionalmente ms grande fosas nasales pequeas respirador nasal preferente en los primeros tres meses de vida glotis de forma cnica regin del cartlago cricoide es la zona ms estrecha de la va area superior

Va area central e inferior:

aumento de cartlago en los primeros aos de vida escasa cantidad de colgeno y elastina al nacer grosor de la pared es el 30% del rea de la va area, comparado con 15% en el adulto clearence mucociliar traqueal en animales es menor en lactantes msculo liso presente en la va area del feto desde temprano en el desarrollo va area del lactante contiene mayor proporcin de glndulas mucosas ventilacin colateral: presencia rudimentaria de poros de Kohn y canales de Lambert el Recin Nacido presenta una pared torcica complaciente en lactantes las costillas estn orientadas en el plano horizontal la osificacin del esternn comienza en el perodo intrauterino y contina hasta los 25 aos las masas musculares se desarrollan en forma progresiva a travs de toda la niez

Funcionales:

presencia de reflejo de Hering-Breuer en Recin Nacidos y lactantes distensibilidad de la pared torcica es 50% mayor en lactantes vs. preescolares distensibilidad pulmonar aumenta en forma significativa con la edad aumento del dimetro de la va area, por lo que disminuye la Resistencia con el crecimiento reactividad mayor de la va area en relacin a adultos fuerza de retraccin elstica menor que se opone a la contraccin, por lo que las vas areas son menos estables

Los factores determinantes ms importantes en el tamao de la va area del lactante son el sexo, ya que los hombres presentan una va area ms pequea en relacin a los lactantes de sexo femenino. La influencia de la herencia es muy importante, se ha visto que los padres con bajo nivel de funcin

pulmonar tienen hijos con esta misma caracterstica. Existen dos factores muy importantes que se pueden prevenir para evitar el desarrollo de una va area ms pequea, estos son la exposicin del nio a humo de cigarrillo; se ha demostrado que los hijos de madres que fuman durante el embarazo tienen una funcin pulmonar ms baja al nacer y el riesgo que puedan desarrollar enfermedades respiratorias obstructivas en la infancia es alto. Por otra parte este efecto negativo tambin se presenta si la exposicin tabquica ocurre durante el primer ao de la vida. Por ltimo, la desnutricin es otro factor de gran importancia que se puede prevenir; se postula que los factores involucrados seran la disminucin de la acumulacin de elastina, en especial durante las fases sacular y alveolar. Este problema, sumado a la mayor complacencia de la caja torcica que acompaa a la disminucin de la masa muscular, aumentara la tendencia al colapso bronquiolar durante las infecciones respiratorias.

BIBLIOGRAFIA 1. Brody JS, Thurlbeck WM. Development, growth and aging of the lung.

2. 3.

4.

5.

In Fishman AP (ed): Handbook of Physiology, Section 3: The Respiratory System. Bethesda, MD, American Physiological Society, 1995. Thurlbeck WM. The state of the art: Postnatal growth and development of the lung. Am Rev Respir Dis 1975;111:803-44. Tepper RS, Morgan WJ, Cota K, Wright A, Taussig LM and the GHMA Pediatricians. Physiologic growth and development of the lung during the first year of life. Am Rev Respir Dis 1986; 134:513-19. Martnez FD, Wright AL, Taussig LM, Holberg CJ, Morgan WJ. Asthma and wheezing in the first six years of life. N Engl J Med 1995;332:133-138. Lanteri CJ, Sly PD. Changes in respiratory mechanics with age. J Appl Physiol 1993; 74: 369-75.

Gua paso terico practico:1. Indique las funciones del sistema respiratorio:

2. Nombre los elementos anatmicos que componen la va area superior e inferior:

La Laringe: es una estructura mvil, que forma parte de la va areasuperior, actuando normalmente como una vlvula que impide el paso de los elementos deglutidos y cuerpos extraos hacia el tracto respiratorio inferior. Adems permite el mecanismo de la fonacin diseado especficamente para la produccin de la voz. La emisin de sonidos est condicionada al movimiento de las cuerdas vocales. Son los movimientos de los cartlagos de la laringe los que permiten variar el grado de apertura entre las cuerdas y una depresin o una elevacin de la estructura larngea, con lo que vara el tono de los sonidos producidos por el paso del aire a travs de ellos. Esto junto a la disposicin de los otros elementos de la cavidad oral (labios, lengua y boca) permite determinar los diferentes sonidos que emitimos. Se encuentra situada en la porcin anterior del cuello y mide aproximadamente 5 cm de longitud, siendo ms corta y ceflica en las mujeres y especialmente en los nios. Ella se relaciona con los cuerpos vertebrales C3C6. Su estructura est constituida por un esqueleto cartilaginoso al cual se unen un grupo importante de estructuras musculares y en donde la mucosa adquiere caractersticas particulares. 1. Cartlago tiroides: Cartlago hialino que limita la laringe anterior y lateralmente. Consiste en dos lminas cuadradas que se fusionan anteriormente en la lnea media. Sobre el punto de fusin se encuentra la escotadura tirodea. Estas lminas divergen hacia atrs formando un ngulo que en el hombre es de 90 y en la mujer de 120. Desde el borde posterior de cada lmina se proyectan dos cuernos, uno superior y otro inferior. El cuerno superior recibe la insercin del ligamento tirohioideo lateral. El cuerno inferior se dobla levemente hacia medial y articula en su cara interna con el cartlago cricoides.

2. Cartlago cricoides:

Cartlago hialino que tiene la forma de un anillo de sello. Se encuentra inferior al cartlago tiroides. Hacia anterior y lateral el anillo se adelgaza formando el arco, pero posteriormente se expande en unalmina gruesa y cuadrada. En la parte superior de la unin del arco con la lmina hacia lateral se encuentra la faceta que articula con el cartlago tiroides. En este mismo punto hacia superior se encuentra una segunda faceta para la articulacin con el cartlago aritenoides. El cartlago cricoides forma el nico anillo cartilaginoso completo del esqueleto larngeo, y su preservacin es esencial para mantener cerrada la va area. 3. Epiglotis: Cartlago fibroelstico con forma de hoja que se proyecta hacia arriba detrs de la lengua y el hueso hioides. La delgada porcin inferior se inserta a travs del ligamento tiroepigltico al ngulo entre las lminas tiroideas, bajo la escotadura tirodea. La ancha porcin superior se dirige hacia arriba y hacia atrs. Se conecta al hueso hioides por el ligamento hioepigltico. Su borde superior es libre. En su cara anterior est cubierta por mucosa que viene desde la lengua. En la lnea media esta mucosa se eleva para formar el pliegue glosoepigltico medio y a cada lado de la epiglotis forma los pliegues glosoepigloticos laterales, que pasan hacia la faringe. La depresin que se forma a cada lado del pliegue glosoepigltico medio se conoce como Vallcula. Desde cada lado de la epglotis la mucosa se contina como un pliegue que pasa hacia los cartlagos aritenoides Este se conoce como pliegue ariepigltico. 4. Cartlago aritenoides: Son dos cartlagos hialinos, de forma piramidal, ubicados sobre el borde superior de la lmina del cartlago cricoides en el borde posterior de la laringe. El vrtice se curva hacia atrs y medialmente para la articulacin con el cartlago corniculado. El ngulo lateral se prolonga hacia atrs y lateralmente para formar el proceso muscular en el cual se insertan algunas fibras de msculos intrnsecos de la laringe como cricoaritenoideo posterior y cricoaritenoideo lateral. El ngulo anterior se prolonga hacia delante para formar el proceso vocal al que se inserta el ligamento vocal

5. Cartlago Corniculado o de Santorini:

Son dos cartlagos fibroelsticos, ubicados por encima del cartlago aritenoides. Dan rigidez a los repliegues Ariepiglticos. 6. Cartlago Cuneiforme o de Wrisberg: Son dos cartlagos fibroelsticos muy pequeos ubicados a nivel del repliegue ariepigltico, al cual tambin confieren rigidez.

Membranas y Ligamentos de la laringe:Los ligamentos de la laringe pueden ser extrnsecos o intrnsecos. Ligamentos extrnsecos: Son aquellos que unen los cartlagos a estructuras adyacentes a los otros cartlagos y adems encierran la estructura larngea, en orden ceflico-caudal son:

Membrana tirohioidea (desde hueso hioides a escotadura tiroidea) Ligamentos tiroepiglticos Membrana cricotiroidea Ligamento cricotraqueal (desde borde inferior del cricoides al primer anillo traqueal)

Ligamentos intrnsecos : Son aquellos que unen los cartlagos de la laringe entre s, y juegan un rol importante en el cierre de este rgano:

Membrana elstica Membrana cuadrangular Cono elstico Ligamento vocal

http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/apuntesotorrino/AnatomiaLaringea.ht ml

4. En las sgtes. figuras identifique la visin y reconozca estructuras anatmicas:

Msculos de la laringe:

Los msculos de la laringe son los responsables de la variedad de movimientos de ella. Estos se clasifican en:

Msculos extrnsecos: aquellos que se relacionan con los movimientos y fijacin de la laringe. Tienen una insercin en la laringe y otra fuera de ella. o Grupo depresor: Esternohioideo Tirohioideo Homohioideo o Grupo elevador: Geniohioideo Digstrico Milohioideo Estilohioideo Constrictor medio e inferior de la faringe Msculos intrnsecos: aquellos con sus dos inserciones en la laringe, responsables del movimiento de los pliegues vocales.

Msculo Cricotiroideo: se origina de la cara lateral del arco anterior del cartlago cricoides. Algunas fibras se dirigen hacia arriba a la parte posterior del borde inferior de la lmina tiroidea, y otras fibras pasan hacia atrs y lateralmente hacia el cuerno inferior del cartlago tiroides. Es el nico msculo de la laringe que es inervado por el nervio larngeo superior. Alarga y tensa las cuerdas vocales al llevarlas a la lnea paramediana. Msculo Cricoaritenodeo posterior: se origina de la superficie posterior de la lmina del cricoides, las fibras pasan hacia arriba y afuera para insertarse en el proceso muscular del cartlago aritenoides. Es abductor de las cuerdas vocales. Inervado por el N. Larngeo recurrente. Msculo Cricoaritenodeo lateral: se origina en el borde superior de la parte lateral del arco del cartlago cricoides, sus fibras pasan hacia atrs y arriba para insertarse en el proceso muscular del cartlago aritenoides. Aduce, tensa y alarga las cuerdas vocales. Inervado por el N. Larngeo recurrente. Msculo Tiroaritenodeo: se origina de la cara interna de la lmina del c. tiroides y de la superficie externa de la membrana cricovocal y se inserta en la superficie anterolateral del cartlago aritenoides. Posee dos porciones: una media (tira vocal) y una porcin lateral (tira muscular). Forma el cuerpo de la cuerda vocal. Relaja y acorta las cuerdas vocales. Inervado por el N. Larngeo recurrente.

Msculo interaritenoideo: Se origina en un aritenoides y sus fibras se dirigen hacia el vrtice del otro. Aducen las cuerdas vocales y est inervado por el N. Larngeo recurrente.

5. Nombre e identifique en un modelo anatmico los msculos intrnsecos de la laringe.

Trquea: Las vas respiratorias infralarngeas adoptan una forma de rbol, cuyo tronco es la trquea que, tras un trayecto de 12 a 15 cm, genera por divisin dicotmica asimtrica alrededor de 23 generaciones de ramas, 16 de las cuales son exclusivamente conductoras. La trquea est situada en la lnea media en el cuello y dentro del trax, siendo ligeramente desviada a la derecha por el arco artico. Su dimetro es de 17 a 26 mm en adultos y su estabilidad es asegurada por la superposicin de una serie de cartlagos que tienen la forma de una C abierta hacia el dorso. En los extremos de estos cartlagos se insertan haces musculares, cuya contraccin estrecha el lumen del conducto, mecanismo que permite acelerar considerablemente la velocidad del flujo espiratorio durante la tos, con la consiguiente mayor capacidad expulsiva. El rbol bronquial est tapizado por una mucosa que tiene un epitelio ciliado que, en combinacin con las glndulas mucosas, constituye el mecanismo mucociliar. Este es una especie de correa transportadora de mucus que es constantemente impulsada por los cilios a una velocidad de 20 mm por minuto, atrapando por adherencia las partculas que han sobrepasado la barrera nasal. Al llegar a la faringe el mucus es deglutido insensiblemente. Otros elementos importantes de la mucosa bronquial son las glndulas mucosas, ms abundantes en la submucosa de las vas mayores, y las clulas caliciformes que producen mucus a lo largo de todo el rbol bronquial. Tambin se encuentran las clulas argirfilas de funcin neuroendocrina. A la altura de la articulacin del manubrio con el cuerpo del esternn (T4), la trquea se bifurca en los bronquios fuente o principales, derecho e izquierdo, formndose hacia el interior de la trquea un espoln medianamente agudo o carina principal. Dado que el bronquio derecho se desva menos del eje de la trquea, es ms frecuente que los cuerpos

extraos aspirados y las sondas introducidas por la trquea se desven hacia el pulmn derecho. Por sucesivas dicotomas se forman alrededor de 11 generaciones de bronquios para los diferentes lbulos, segmentos y subsegmentos. Estos conductos se caracterizan por presentar placas de cartlago incompletas, que son ms escasas a medida que se avanza hacia la periferia. En cambio, las fibras musculares son abundantes y envuelven la va area como una red helicoidal que llega hasta los bronquolos respiratorios. Su funcin normal sera regular la distribucin regional de la ventilacin y, en condiciones patolgicas como el asma, tienen un rol determinante en la reduccin del calibre bronquial. Cuando las vas areas reducen su dimetro bajo 2 mm, desaparece totalmente el cartlago, por lo que se hacen colapsables. En estos conductos, denominados bronquolos, la mantencin de la permeabilidad del lumen pasa a depender de la presin negativa intratorcica y de la traccin radial de las fibras elsticas del tejido alveolar adherido a sus paredes externas. Tras unas 4 a 5 generaciones se llega a los bronquolos llamados terminales por constituir el final de las vas exclusivamente conduccin. Los bronquolos que siguen se denominan respiratorios por presentar en sus paredes un creciente nmero de alvolos. En las sucesivas dicotomas del rbol bronquial, el dimetro de cada rama hija es, obviamente, menor que el de la rama madre, pero la suma de sus reas de seccin es mayor que el rea de la rama de origen. Esto significa que si bien la resistencia al flujo areo aumenta en cada conducto considerado individualmente, la resistencia global de la va area disminuye marcadamente porque su rea de seccin global va aumentando por sumacin. Esto tiene importantes implicancias funcionales que se vern en fisiologa. El tejido alveolar y las vas areas, a partir de la porcin distal de los bronquios fuente, se disponen organizadamente con un soporte de tabiques fibrosos, formando los pulmones derecho e izquierdo, envueltos por sus respectivas serosas pleurales. Su forma es aproximadamente cnica, como la de la caja torcica que los contiene. Los vrtices pulmonares llegan a los fosas supraclaviculares, donde contactan con las ramas nerviosas del plexo braquial y con los troncos arteriales y venosos de los miembros superiores. Esta vecindad explica el dolor del hombro y miembro superior observado en tumores de esta rea, y la posibilidad de lesionar el pulmn en punciones de las venas subclavias. Las bases son cncavas y descansan

sobre las cpulas convexas del diafragma, con una relacin de vecindad indirecta con el hgado a la derecha y con el estmago y bazo a la izquierda. La cara costal de los pulmones es convexa y est expuesta a ser lesionada en traumas de la pared costal. La cara mediastnica es relativamente plana y tiene estrecho contacto con corazn, vasos, esfago, ganglios y otras estructuras, hecho que tiene importancia en radiologa pulmonar. El conjunto de bronquios, vasos y nervios que entran o salen del pulmn lo hace por la parte media de la cara mediastnica, formando una especie de tallo denominado hilio, identificable en rayos X. En cada hilio se encuentran ganglios, a los que drenan los linfticos del pulmn y que a su vez son tributarios de ganglios mediastnicos y del cuello. El grado de compromiso de estos ganglios es un determinante crucial en la eleccin del tratamiento en el cncer bronquial. Cada pulmn presenta una gran fisura oblicua que se dirige desde la parte alta de la cara posterior a la parte anterior del borde inferior. Esta fisura es profunda y llega hasta cerca del hilio, dividiendo el pulmn en un lbulo superior y otro inferior. Al lado derecho se agrega otra fisura profunda que parte del plano medial a la altura del 4 cartlago costal y se dirige horizontalmente hasta terminar en la cisura oblicua, separndose as un tercer lbulo, llamado medio. La pleura visceral envuelve casi completamente cada lbulo, penetrando hasta el fondo de las cisuras. Dentro de cada lbulo se distinguen segmentos o reas de pulmn relativamente delimitados por tabiques fibrosos que dependen de un bronquio de tercera generacin. Son susceptibles de extirpacin quirrgica aislada, y algunas enfermedades se caracterizan por adscribirse a sus lmites. Su conocimiento detallado corresponde al rea de especializacin.

6. En relacin a la traquea describa: Limites Longitud Relaciones con estructuras vecinas Caractersticas anatmicas

7. Realice un esquema o dibujo desde la generacin 0 a los bronquios segmentarios identificando cada uno de sus nombres. 8. Describa las caractersticas anatmicas de cada pulmn: Limites Peso Fisuras Impresiones Caras y bordes Relaciones estructurales 9. Describa hilio pulmonar y seale su contenido: 10. Nombre y describa las pleuras: 11. Describa la inervacin e irrigacin de los pulmones:

ANATOMIA CLINICA Caso 1: Cuerpo extrao Preescolar de 3 aos 3 meses de vida sin antecedentes mrbidos de importancia que presenta en forma repentina crisis de tos y cianosis. Posterior a este episodio queda con polipnea y tos. Previo a este episodio estaba en el living donde hubo una reunin familiar la noche anterior. Consultan en el servicio de urgencia. Al examen fsico destac polipnea de 60 por minuto y disminucin de los ruidos pulmonares a izquierda. La radiografa de trax mostr hiperinsuflacin del pulmn izquierdo. Broncoscopa flexible demostr cuerpo extrao en el bronquio fuente izquierdo (ver video). Se extrae cuerpo extrao (man), a travs de broncoscopa rgida sin problemas. Evolucin posterior fue satisfactoria.

Caso 2: Tumor endobronquial Escolar de 12 aos, sexo femenino, con antecedentes de asma bronquial en tratamiento con beclometasona inhalada a permanencia y salbutamol inhalador segn necesidad. Presenta en julio de 1998 episodio obstructivo bronquial agudo con aparicin de atelectasias en LM y LID. Posteriormente evoluciona con obstruccin bronquial a repeticin. La radiografa de trax de control mostr reexpansin de las atelectasias. Un ao mas tarde, en relacin a crisis obstructiva bronquial reaparecen las atelectasias en LM y LID. Se trat con prednisona, antibiticos y kinesioterapia sin mejora. Se realiz una fibrobroncoscopa flexible que mostr una lesin endobronquial polipodea a nivel de bronquio fuente derecho. Se realiz una broncoscopa rgida en pabelln resecando la lesin con pinza

de cuerpo extrao y electrocoagulando la base de implantacin. Biopsia: Carcinoide tpico Evolucin: mejora clnica y radiolgica completa a los 2 aos de seguimiento.

La radiografa inicial muestra la atelectasia de Un ao ms tarde, la radiografa vuelve a lbulo medio y lbulo inferior derecho. mostrar atelectasias de lbulo medio y lbulo inferior derecho.

TAC de trax realizado en el segundo episodio Posterior a la reseccin del tumor, se observa de atelectasia muestra una zona de neumona resolucin completa de la zona de neumona y cavitada y atelectasia del lbulo inferior atelectasia. derecho.

Ver Tabla II: Causas de Atelectasia persistente Tabla 2: Causas de Atelectasia Persistente Tapn de secreciones Estenosis bronquial Anomala bronquial

Cuerpo extrao Plipos endobronquiales Compresiones extrnsecas por adenopatas Asma bronquial mal controlado (sd. de Lbulo medio)

Referencias:http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/manualped/dessapresp.html http://escuela.med.puc.cl/publ/atlasviaaerea/indiceaerea.html http://escuela.med.puc.cl/publ/AparatoRespiratorio/Indice.html Atlas de Anatoma Humana Frank H. Netter, M. D. Tercera Edicin. Anatomia Humana Descriptiva, Topogrfica y Funcional. Tomo II. Tronco. H. Rouviere, A. Delmas 10 ma. Edicin. Anatomia Humana. Latarjet Ruiz Liard. Tomo II Cuarta Edicin 2008 Editorial Medica Panamericana.