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7/25/2019 guia_DEMENCIA.pptx

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1 versin, marzo de 2008

Tratamiento farmacolgico de la demencia


Gua FarmacoteraputicaInterniveles de las Islas Baleares


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Planes docentes centrales

Revisores y docentes: Maria Adrover. Farmacutica de la Residencia socio-sanitaria La Bonanova Guillermo Amer Ferrer. Servicio de Neurologa del Hospital niversitari Son !ureta "atalina Andru. Mdico de la Residencia socio-sanitaria La Bonanova Mi#uel "aldente$. "S "oll d%en Ra&assa 'GA( Mallorca) Francisco "ampoamor. Farmac*logo "lnico. Servicio de Farmacia del Hospital niversitari Son !ureta. Pilar Casquero. Servicio de Neurologa del Hospital General Mateu Orfila A&elardo "orrales. "S "amp Red* 'GA( Mallorca) Rosa !uro. "S Santa Maria. BS Bun$ola 'GA( Mallorca) Ana +spino. Servicio de Neurologa del Hospital Son Ll,ter Lauren Fratalia. Servicio de Neurologa del Hospital de Manacor M /os Gon0le-Bals. "S Manacor 'GA( Mallorca) Maria /os de /uan. Farmacutica de la Residencia socio-sanitaria Llar d%ancians. Jaume Juli,Vadell. Unitat de Cures Pal1liatives. Hospital General. GSM!. Marian Llorente. "S Son (is, 'GA( Mallorca) /os Ram*n Mill0n. Servicio de Neurologa. Hospital Son Ll,ter Francisco /avier Mora (ue$o. Servicio de Neurologa Hospital "omarcal d%2nca Santos Navarro. Farmacutico del Hospital-Residencia asistida "as Serres

Ana (adilla. Servicio de Farmacia del Hospital Son Ll,ter /os Luis (ara3u0. Servicio Neurologa del Hospital "an Misses Francisco /es4s S0nc5e "a&rera. CS Canal Salat 'Gerencia de Menorca) Ana M Garca Martn. Servicio de Neurologa del Hospital niversitari Son !ureta Guillermo Serra. Farmacutico de Atenci*n (rimaria del 0rea de Mallorca 'Sector (onent) Mar Sureda. "S Son "ladera 'GA( Mallorca) Susana 6arong S0nc5e. Servicio de Neurologa del Hospital niversitari Son !ureta

Coordinacin: Aina Soler Mieras. Servicio de Farmacia7 SS"" del 2B-salut




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Obetivo de la sesin:

An0lisis7 valoraci*n $ aplicaci*n de la evidenciacient8ica con el 8in de realiar una !"#"CC$%&de80rmacos para el tratamiento 8armacol*gico de lademencia $ de8inir el #'()R "& #) T"R)*+'T$C)para cada uno de ellos




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La demenciaa8ecta 5asta al 9:; de los individuos ma$ores deos7 al ?:; de los individuos de @: a>os7 $ se estima #uem0s de a.

+s un trastorno caracteriado por la disminuci*n ad#uirida7gradual $ progresiva de las capacidades cognitivas7 condis8unci*n de otras 8unciones intelectuales '5a&la7 memoria7cognici*n7 5a&ilidades visoespaciales $ personalidad) #ue llenaa una disminuci*n de la autonoma $ #ue 8recuentemente se

acompa>a de alteraciones conductuales.

eterioro de s- nivel .revio de f-ncionamiento y lainterferencia con el trabao o actividades sociales /abit-ales


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Tratamiento etio.atognico$ncide sobre el deterioro cognitivo .ro.iamente dic/o

Tratamiento de sntomas ne-ro.si3-i4tricos$ncide sobre los sntomas .sicolgicos y cond-ct-ales

asociados a demencia 5!*C6Trastorno .sicticoTrastorno cond-ct-alTrastorno afectivo

Enfoque general del tratamiento farmacolgico

de la demencia


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Tratamiento farmacolgicoO&"*"7$#O

()#)&T)$&)

R$9)!T$($&)

")&T$&)Los frmacos se incorporan a la Gua

Interniveles de Baleares tomando comocriterios de seleccineficacia, seguridad,adecuacin y costecomparados, o bien lasque aporten mayores evidencias en dichos

criterios

"&!)O! C#;&$CO!



R$!*"R$O&)

O#)&7)*$&)


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Tratamiento farmacolgico

!L!""I#$

"&!)O! C#;&$CO!

Tratamiento farmacolgico de la demenciaTratamiento farmacolgico de la demencia

I$"!%&I'()B%!

Series de casos

pini*nde epertos

+" a&iertos

+studioso&servacionales

" )lz/eimer

&= de.acientes "C

9aloracin"scalas

9alidacin$m.resin clnica

Res-ltados"ficacia

!eg-ridad

"C controlados

aleatorizadosdoble>ciego

etan4lisis


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9 elecci*n Medicina Basada en la +videncia

C elecci*n D2ncertidum&reE

Falta de respuesta. +8ectos adversos o intolerancia. (atologas o sntomas poco evaluados en +".


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+l tratamiento de la +A corregir la disrupci*n de la neurotransmisi*n'acetilcolina $ glutamato #ue est0n relacionados con la 8unci*n dememoria $ aprendia3e).

2A"57 #ue in5i&en la degradaci*n de la acetilcolina a nivel del espaciosin0ptico. Memantina7 neuromodulador del glutamato7 #ue impide laneurotoicidad #ue provoca el eceso cr*nico de glutamato $ por otrapromueve su actividad 8isiol*gica en el receptor NM!A.

"n general los $)C/ /an demostrado -n beneficio modesto .eroestadsticamente significativo en meorar o retrasar el deteriorocognitivo .ro.io de la ") en diversos estados

Tratamiento etio.atognico: "nfermedad de )lz/eimer

N2"+-NHS. !onepeil7 galantamine7 rivastigmine 'revie) and memantine 8or t5e treatment o8 Al5eimer%s disease 2ncludes arevie o8 N2"+ tec5nolog$ appraisal guidance 9@. 5ttp.nice.org.uI6A999Raina (7 Santaguida (7 2smaila A7 (atterson "7 "oan ! et al. +88ectiveness o8 "5olinesterase 2n5i&itors and Memantine 8or6reating !ementia +vidence Revie 8or a "linical (ractice Guideline. Ann 2ntern Med. C::JK9?J@-@.
http://www.nice.org.uk/TA111http://www.nice.org.uk/TA111


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R$9)!T$($&)

")&T$&)

"nfermedad de )lz/eimer

2ndicado para el tratamiento sintom0tico de la en8ermedad de Al5eimer deleve a moderadamente grave.

etan4lisis Coc/rane 'C +"K n=.CC7 duraci*n 9C a =C semanas)comparando 8rente a place&o7 !NO 'dosis 8lei&les) mostr* &ene8iciosen la 8unci*n cognitiva7 las actividades de la vida diaria7 el estadoclnico glo&al $ el comportamiento7 pero no en la puntuaci*n decalidad de vida.

La valoracin cognitiva se o&serv* me3ora estadsticamentesigni8icativa en comparaci*n con place&o7 aun#ue los e8ectos detratamiento son pe#ue>os $ no siempre evidentes en la pr0ctica.

#os res-ltados de "C de mayor d-racin 51 a?o6, meorasignificativa en la cognicin, en las actividades de la vida diaria yred-ccin en el riesgo de declinacin f-ncional com.arado con.lacebo

Pin&lad B7 +ngedal Q7 Soininen H7 er5e$ F7 Paldemar G et al. A 9-$ear7 randomied7 place&o-controlled stud$ o8 donepeil in patients it5 mild to

moderate A!. Neurolog$. C::9 Aug 9?K=')?J@-@=.Mo5s R"7 !ood$ RS7 Morris /"7 2eni /R7 Rogers SL et al. A 9-$ear7 place&o-controlled preservation o8 8unction survival stud$ o8 donepeil in A! patients.Neurolog$. C:::K=?J9-J.


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")&T$&)



etan4lisis Coc/rane '9: +"K n


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")&T$&)



etan4lisis Coc/rane 'J +"7 n=:) comparando dosis

varia&les de R6 vs. place&o tratadas durante perodos de Cos &ene8icios so&re la cognici*n $ las actividades dela vida diaria.


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")&T$&)


2ndicado para el tratamiento sintom0tico de la en8ermedad de Al5eimermoderada a grave.

etan4lisis Coc/rane '9C +") +n pacientes con +Amoderada a grave tras < meses de tratamiento7 se o&serv*una &ene8icio estadsticamente signi8icativo en la valoraci*nde los distintos aspecto de e8icacia #ue 8avoreci* amemantina al 8inal de seguimiento en la 8unci*n cognitiva7 laimpresi*n clnica de cam&io7 en las actividades de la vidadiaria $ en el estado de 0nimo $ conducta.

+" m0s reciente 'n=:)7 a pesar del &en8ico #ue se

o&serv* en las semana 9C $ 9J7 al 8inal de seguimiento 'C?semanas) de tratamiento no se o&servaron di8erenciasestadsticamente signi8icativas 8rente a place&o en lasvaloraci*n o&tenidas en la S2B7 A!"S-A!L9@ ni "2B2"-(lus. 5@6

!$cI "H7 6ariot (N7 Me$ers B7 Malca ResnicI +K 8or t5e Memantine M+M-M!-:9 Stud$ Group. A C?-eeI randomied7 controlledtrial o8 memantine in patients it5 moderate-to-severe Al5eimer disease. Al5eimer !is Assoc !isord. C::KC9


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R$9)!T$($&)

")&T$&)

Aalg-no de los f4rmacos antialz/eimer es meor 3-e otro@

&o se observaron diferencias estadsticamente significativas.

"C abiertos (ocos pacientes incluidos7 duraci*n varia&le '9C-=Cs). (romotor industriaresultados a 8avor del 80rmaco del promotor. aloraci*n con escalas no validadas.

one.ezilo vs (alantamina "C abierto 'n9JCK =C semanas) &o seobservaron diferencias estadsticamente significativas en lavaloraci*n de 5a&ilidades 8uncionales7 sntomas cognitivos7 alteraci*ndel comportamiento $ valoraci*n de los cuidadores entre am&os80rmacos.

one.ezilo vs Rivastigmina. "C abierto 'n 999K 9C semanas) no seo&servaron di8erencias estadsticamente signi8icativas en lavaloraci*n de 5a&ilidades 8uncionales o los sntomas cognitivos.

"C aleatorizado doble ciego'n@@?K C a>os) sin 3-e se observarandiferencias estadsticamente significativas en la valoracin de laf-ncin cognitiva. +n la 8ase de titulaci*n de dosis rivastigmina seasoci* a un ma$or numero de e8ectos adversos '?J; 8rente a ;)7 sin#ue se o&servaran di8erencias en la 8ase de mantenimiento.

BullocI R7 6ouc5on /7 Bergman H7 Gam&ina G7 He et al. Rivastigmine and donepeil treatment in moderate to moderatel$-severe Al5eimerTs disease over a C-$ear period. "urr Med Res pin. C::=KC99-C.


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")&T$&)

+n general los 2A"5 5an demostrado un &ene8icio modesto peroestadsticamente signi8icativo en me3orar o retrasar el deteriorocognitivo propio de la +A en diversos estados.

Los datos disponi&les no 3usti8ican una pre8erencia por ninguno delos 2"+ disponi&les en la +A7 la selecci*n de un 80rmaco u otrode&e 5acerse en 8unci*n de las caractersticas del paciente

Se de&er0 optar por el 2A"5 cu$as caractersticas8armacocinticas me3or se adapten a las patologas de &ase $ alos tratamientos asociados

R"CO"&)C$O&"!

Selecci*n por adecuaci*n $ coste

+F2"A"2A S+GR2!A! U


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Formulaciones #ue8acilitan la adm.

- R2AS62GM2NA soluci*n'parc5es 6! apro&ado en++).- !N+(+O2L comp.

&ucodispersa&les- M+MAN62NA soluci*n- GALAN6AM2NA comp.retard 'toma 4nicadiaria).


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")&T$&)

Otras demencias:emencia miBta o ") con enfermedadcerebrovasc-lar

!eterioro cognitivo como resultado de la con3unci*n de lesiones propias de+A e 5istopatologa cere&rovascular7 documentadas mediante criteriosclnicos $o mediante 5allagos de neuroimagen.

(alantamina 'n=@CK C< semanas) galantamina 8ueestadsticamente superior a place&o en la valoraci*ncognitiva $ 8unci*n glo&al 'C9 '?;) 8rente a @= '=@;)de los pacientes se mantuvieron esta&les o

me3oraron7 p:.::9). (osteriormente7 al realiar unan0lisis de su&grupos7 el &ene8icio de galantaminas*lo 8ue estadsticamente signi8icativo en el su&grupode pacientes con +A $ en8ermedad cere&rovascular.


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")&T$&)

Otras demencias: emencia asociada a " *arinson

Rivastigmina 4nico 80rmaco apro&ado para el tratamiento de la demencialeve a moderadamente grave en pacientes con +. (arIinson idiop0tica

Rivastigmina 'n =?9K C? semanas) se o&servaron

di8erencias estadsticamente signi8icativa entre rivastigmina$ place&o en la 8unci*n cognitiva 'me3ora de C.9 puntos en laA!AS-cog respecto al &asal 8rente a un emepeoramiento-:. puntos con place&o) $ en la valoraci*n glo&al decam&io. #os res-ltados obtenidos con estos .acientes nodifieren de los observados con rivastigmina en .acientescon ")La rivastigmina parece me3orar moderadamente la cognici*ncon un &ene8icio clnicamente signi8icativo en un 9=; de lospacientes. La e8icacia en otros dominios re#uierecon8irmaci*n. La tolera&ilidad parece pro&lem0tica7 enparticular de&ido a n0useas7 v*mitos $ tem&lor.


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")&T$&)

Otras demencias: emencia vasc-lar

one.ezilo: Coc/rane 'C+"K n9C9@) evalu* la e8icacia dedonepeilo 'dosis 8lei&les) 8rente a place&o durante C?semanas. Los resultados mostraron un &ene8icio deldonepeilo para meorar Dnicamente la f-ncin cognitivaen pacientes con pro&a&le o posi&le deterioro cognitivovascular leve a moderado. +n la valoraci*n de las actividadesde la vida diaria no 5u&o di8erencias estadsticamentesigni8icativas entre donepeilo = mg da $ el place&o7 perosi con dosis de 9: mg.

emantina: 2 "C 'n=C $ nCJJ) en pacientes con pro&a&ledemencia vascular leve a moderado. Al 8inal de la semanaCJ7 se o&serv* un e8ecto positivo de la memantina so&re lacognici*n #ue 8ue estadsticamente signi8icativo a 8avor delos pacientes tratados con memantina aun#ue no se traduceen me3ora signi8icativa de la impresi*n clnica glo&al o de laautonoma en actividades diarias.


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")&T$&)

eterioro cognitivo leve 5C#6

etan4lisis e8icacia de 2A"5 en evitar la progresi*n ademencia 'J +" !NO7 C RS $ GLM). Los criterios deinclusi*n en los di8erentes estudios no 8ueron 5omogneos $

su duraci*n 8ue varia&le 'C? semanas a a>os). No seo&servaron di8erencias entre la pro&a&ilidad de evoluci*n ademencia entre los pacientes #ue reci&ieron tratamientoactivo o place&o.

&ota de la )"*! de enero de 200E Resultadospreliminares de dos +" con galantamina en pacientes !"L enam&os ensa$os mostra&an un incremento de la mortalidaden los pacientes tratados con galantamina7 en relaci*n a los#ue reci&ieron place&o $ sin di8erencias en trminos dee8icacia entre galantamina $ place&o.

Rasc5etti R7 Al&anese +7 anacore N7 Maggini M. "5olinesterase in5i&itors in mild cognitive impairment a s$stematic revie o8randomised trials. (LoS Med. C:: CK?'99)eJ.


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O&"*"7$#O

Me3ora cognitiva7actividad diaria $menor declinaci*n8uncional.

") emenciavasc-lar

C#

Vnicamentevaloraci*n

cognitiva 'W+A)Relevancia realE

Sin di8erencias conplace&o.

X +8ectos adversos


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()#)&T)$&)

Me3ora cognitiva7actividad diaria $menor declinaci*n8uncional

C# incremento de la mortalidad sin diferencias con .lacebo en la valoracin deeficacia

Me3ora cognitiva $8uncional. 'nDnico est-dio de2F semanas

") C# emencia

miBta


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R$9)!T$($&)

") C#


*arinson

$n"G 200F 00 5>08 to>086Rivastigmine vs .lacebo


Sin di8erencias conplace&o.

X +8ectos adversos

*arinson "mere 200H


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")&T$&)


Vnicamentevaloraci*n

cognitiva 'W+A)Relevancia realE

")moderada>severa

emenciavasc-lar

No 5a mostrado&ene8icio.

*lantear si $)CIcontraindicados y

com.robar

.erfectatolerancia

")leve>moderada

Javo-rs .lacebo

2,KL 51K8>H2F6

Meigt/ed ean ifferences in !$N

emantine vs *lacebo moderate to severe )6

E

c!/ane et al Coc/rane 200L

Javo-rs Treatment


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Los S("! pueden de8inirse como sntomas de trastornos de la percepci*n7del contenido del pensamiento7 del 0nimo $ de la conducta7 #ue8recuentemente ocurren en estos pacientes.

Trastorno .sictico 'alucinaciones 8recuentemente asociadas a ideasdelirantes)

Trastornos de la cond-cta'apata7 agitacin7 desin5i&ici*n7 vaga&undeo7etc.) Trastorno afectivo '!epresi*n7 ansiedad7 eu8oria7 irrita&ilidad7 la&ilidad

emocional7etc.)

La agitaci*n se produce en :-@:; de los pacientes con demenciainstitucionaliados7 la mitad de los cuales llegan a ser 8rancamenteagresivos.

!eterminar si la mani8estaci*n neuropsi#ui0trica es un sntoma m0s de lapropia en8ermedad o corresponde a la epresi*n clnica de un estadocon8usional su&$acente7 secundario a un proceso intercurrente 'dolor7in8ecci*n7 constipaci*n7 des5idrataci*n7 modi8icaci*n del tratamiento o aun cam&io del 50&itat del paciente).

Tratamiento de sntomas ne-ro.si3-i4tricos: !*C


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)&T$*!$C%T$CO!: Ialo.eridol

Revisin Coc/rane Reducci*n de la agresi*n7 pero no meor la agitacin ni lossntomas ne-ro.si3-4tricos. +l do&le de pacientes suspendieron el tratamiento

por e8ectos adversos 'sntomas etrapiramidales $ somnolencia).

Agresi*n

"ficacia


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)&T$*!$C%T$CO!: Ialo.eridol

!eg-ridad: Los neurolpticos atpicos 5an reemplaado a losconvencionales7 de&ido a su m0s 8avora&le per8il de e8ectosadversos.

!-s.ensin

.or efectosadversos

l d l d


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+"7 do&le ciego 'n?C9) evalu* e8icacia de antipsic*ticos atpicos en pacientes con +A $ S("!' psicosis7 agresi*n o agitaci*n). lanapina 'dosis media =.= mgda)7 #uetiapina 'dosis media=


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)&T$*!$C%T$CO! )T;*$CO!: Ris.eridona

"isperidona es el 4nico antipsic*tico autori#ado en pacientes diagnosticadosde demencia para el tratamiento sintom0tico de los cuadros psic*ticos $episodios de agresividad severos siempre que no respondan a medidas nofarmacol*gicas $ se %a$an descartado otras etiologas


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)&T$*!$C%T$CO! )T;*$CO!: Olanza.ina

Revisin Coc/rane Los +" incluidos mostraron una me3orasigni8icativa en la agresividad pero no se o&tuvo una me3orasigni8icativa en la psicosis entre los pacientes tratados.


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)&T$*!$C%T$CO! )T;*$CO!:


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)&T$*!$C%T$CO! )T;*$CO!:


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)&T$*!$C%T$CO! )T;*$CO!: )ri.i.razol y zi.rasidona

)ri.ri.azol C +" 'nC:J $ ?J) aleatoriados7 do&le-ciego7 comparados con place&o enpacientes con +A moderada evaluando la e8icacia en el control de trastorno psic*tico no se/an observado diferencias estadsticamente significativa

"ficacia

7i.rasidona nicamente "C abierto con C= pacientes7 $ la e8icacia 8ue valorada4nicamente en 9= pacientes #ue completaron el estudio7 por lo #ue no 5a$ evidencia #ue

apo$e su uso en este grupo de pacientes.


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$&I$N$OR"! " #) CO#$"!T"R)!)

N(27 Neuropsychiatric Inventory eval4a la8recuencia $ la gravedad de S("! a travs de una

entrevista con el cuidador. (untuaci*n : a 9??.

CMAI, Cohen-Mansfield Aitation Inventory! eval4aC@ aspectos asociados al S("! $ su 8recuencia.

"ada tem 9-

!NO donaepiloK GLM GalantaminaK MM6 Memantina

La in8ormaci*n de #ue disponemos para valorar la e8icacia de los 2A"H en eltratamiento de S("! es &0sicamente del su&an0lisis de las valoracionesrealiadas en +" valorando su e8icacia glo&al en el tratamiento de +A.

*robablemente la meora cognitiva del tratamiento con $)C/ ymemantina, conlleva -n meor control del !*C


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)&T$"*$#+*T$CO!

(aba.entina Vnicamente series de casos 5asta el momento 5an mostrado una escasarespuesta en el control de la agitaci*n $ en a3-ellas series de casos de mayor seg-imiento5F meses6 se observ -n em.eoramiento de los .acientes

Carbamaze.inaLos +" controlados con place&o tienen resultados 5eterogneos. +n uno delos ensa$os de corta duraci*n car&amaepina me3or* la agitaci*n en un ; de los pacientes8rente al C9; con place&oK mientras #ue en el segundo no se o&servaron di8erencias

estadsticamente signi8icativas '=


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)ntide.resivos: $!R!

etaan4lisis evaluando la e8icacia del tratamiento antidepresivo enpacientes con demencia '= +"K n9


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+n general los e8ectos adversos de los 2A"H dependen de la dosis $ de su mecanismo deacci*n individual. +n la ma$ora de los +" las dosis m0s altas $ a#uellos casos en #ue sereali* una escalada de dosis m0s r0pida se asoci* a una ma$or incidencia de e8ectos

adversos.

Consideraciones de seg-ridad: $)CI


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Consideraciones de seg-ridad: )nti.sicticos

+n los 4ltimos a>os7 el uso de los antipsic*ticos para el tratamiento de S(!" en pacientes condemencia 5a ido acompa>ado de controversia por la preocupaci*n surgida por el riesgo dee8ectos adversos cere&rovasculares.

No e8icaciaMortalidad

Xriesgo ictus, No mortalidad

+8icacia


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Preeval-ar .eridicamente la consec-cin de los obetivos y la .osibilidad dered-ccin .rogresiva del tratamientoQ

2nstrucciones generales para el tratamiento de los trastornos

de conducta


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"oste por a>o de tratamiento

Tto dosis baas Tto dosis altas

2L0F

1E

1E1K

1HH

1E1K

8K1

11K8

108E

1E1K

1208

: =:: 9::: 9=:: C::: C=:: :::

!onepeilo

Rivastigmina

Galantamina

Galantamina retard

Memantina

l d l d


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"oste por mes de tratamiento

E1,F

88,0F

1H0

12,8

: C: ?:


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Planes docentes

centrales

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