GUIAS BASADAS EN EVIDENCIA PARA EL - … · • Medir estatura y peso y calcular IMC en visitas periódicas ... ganar peso y tx otros FR (vea caja 7) No, riesgo insuﬁciente No,

GUIAS BASADAS EN EVIDENCIA PARA EL TRATAMIENTO Y CONTROL DE LA OBESIDAD

SimónBarquera,MD,MS,PhD

Director,INVESTIGACIÓNENPOLÍTICASNUTRICIONALESCENTRODEINVESTIGACIÓNENNUTRICIÓNYSALUD,

INSTITUTONACIONALDESALUDPÚBLICA

@sbarquera

Prevenciónytratamientodelaobesidadenelcursodelavida

Crecimiento de la epidemia de enfermedades crónicas no-transmisibles

•  2/3 partes de los 57 millones de muertes en el mundo

•  80% de las muertes por ECNT en países de ingreso bajo y medio

•  Las causas se traslapan entre sí

World Health Organization. Global status report on noncommunicable diseases 2010. http://www.who.int/nmh/publications/ncd_report_full_en.pdf. Accessed July 22, 2014.

PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO PARA ECNT

Mayor Carga de ECNTs a nivel mundial por: - Enfermedad Cardiovascular - Diabetes - Cáncer - Enfermedad Crónica Respiratoria

•  2.1 billiones con sobrepeso y obesidad en el mundo1

–  Prevalencia mas alta en la región Americana (WHO)2

–  Alrededor de 3.4 milliones de muertes anuales3

•  Las tazas de obesidad aumentando en países en desarrollo y desarrollados1

–  62% de los obesos del mundo en países en desarrollo1

–  No hay países con una reducción significativa en obesidad en los últimos 33 años1

El problema de Salud Pública: transición nutriciónal y enfermedades crónicas

1. Ng M, et al. Lancet. 2014; S0140-6736(14)60460-8 [Epub ahead of print]. 2. World Health Organization. Global status report on noncommunicable diseases 2010. 3. World Health Organization. Media centre. Obesity and overweight. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/. Accessed July 8, 2014.

Age-standardized prevalence of overweight and obesity (global, developed countries, or developing countries), ages ≥

20 years, by sex, 1980-2013

S Barquera 2015

TeoríadelaInstalación:¿Comosepuedenlograrconductassaludablessielentornonolasfavorece?

LahlouSaadi,InstalaSonTheory,LSE2015

En2013,unpaneldeexpertosenobesidaddesarrollóunarevisiónsistemáScaenlacualsebasaronlos“lineamientosparamanejodelsobrepesoylaobesidadenadultos”1.

AmericanCollegeofCardiologyAmericanHeartAssociaSonTheObesitySociety

PublicaciónyrevisiónsistemáScadisponiblesdeformagratuitaonline

1.ExpertPanelM,JensenMD,RyanDH,etal.ExecuSvesummary:Guidelines(2013)forthemanagementofoverweightandobesityinadults.Obesity.2014;22(S2):S5-S39.

Antecedentes

•  Lineamientos para la IdenSficación, Evaluación,y Tratamiento de la Obesidad y Sobrepeso enAdultos(1998)Na,onalHearth,LungandBloodIns,tute(NHLBI)

•  GuíasPracScasparaEvaluación,IdenSficación,yTratamientodelSobrepesoylaObesidadenAdultos(2000)ObesitySociety(antesNAASO)

ObjeSvo: Ayudar a profesionales de primer contacto (enparScularamédicos)amanejarde formaadecuadaelsobrepeso y obesidad, ya que pocos médicos recibenun entrenamiento adecuado para el manejo de laenfermedad.

•  Parte1.Prefacioconmensajesclaverecomendados.•  Parte 2. ResumenejecuSvo con estadode evidencia, recomendaciones y el

algoritmodetratamiento.•  Parte3.Revisión sistemáScade laevidencia,elestadode laevidenciay las

recomendaciones que proveen los componentes de la revisión sistemáSca,pararesponder5preguntascríScas.

Momentosdeltratamientoycontroldelaobesidad1

EVALUACIÓN TRATAMIENTO CONTROL/MANTENIMIENTO

CLÍNICAYANTROPOMETRICA

EVALUACIÓNNUTRICIA

EVALUACIÓNDEACTIVIDADFÍSICA

MOTIVACIÓN/ADHERENCIA

ESQUEMAINTEGRALALIMENTARIO

PLANDEACTIVIDADFÍSICA

TRATAMIENTOMÉDICO

RECOMENDACIONESDEESTILODEVIDAYMOTIVACIÓN

ESQUEMAINTEGRALALIMENTARIO

PLANDEACTIVIDADFÍSICA

TRATAMIENTOMÉDICO

RECOMENDACIONESDEESTILODEVIDAYMOTIVACIÓN

1.BarqueraS,etal.Obesidad:epidemiología,evaluación,tratamientoycontrol.INSP,2002

5PreguntasCríScasBeneficiosdelapérdidadepeso

Riesgosdelexcesodepeso

EstrategiasdietéScasparaperderpeso

EficaciadelasintervencionesenelesSlodevida

Tratamientofarmacológicoycirugíabariátrica

NIVELA–DIVERSASPOBLACIONES,RCT,META-ANALYSIS

NIVELB–POCASPOBLACIONES,

POCOSRCT,OTROSNOALEATORIZADOS

NIVELC–MUYPOCAS

POBLACIONES,CONSENSOS,CASOS

CLASE1BENEFICIO>>>

RIESGODEBEHACERSE

RECOMENDACIÓNDEQUEESUTILY

EVIDENCIADEMETA-ANALYSIS

RECOMENDACIÓNDEUNRCTOOTROSCT

RECOMENDACIÓNSOLOPOR

OPINIONESDEEXPERTOS

CLASE2ªBENEFICIO>>

RIESGORAZONABLEHACERLO

RECOMENDACIÓNEVIDENCIAAMPLIAPEROCONFLICTO

RECOMENDACIÓNEVIDENCIAMEDIAPEROCONFLICTO

RECOMENDACIÓNOPINIONESDEEXPERTOS

DIVERGENTES

CLASE2BBENEFICIO>RIESGO

PUEDESERCONSIDERADO

RECOMENDACIÓNMENOSESTABLECIDAEVIDENCIAAMPLIA

C/CONFLICTO

MENOSRECOMENDACIÓN

EVIDENCIALIMITADAENCONFLICTO

MENOSRECOMENDACIÓNSOLOEXPERTOSDIVERGENTES

CLASE3NOBENEFICIO/

DAÑOEVITAR

NOUTIL,INEFECTIVOODAÑINOCON

AMPLIAEVIDENCIA

NOUTIL,INEFECTIVOODAÑINOCONALGO

DEEVIDENCIA

NOUTI,INEFECTIVOODAÑINOCONOPINIONES

DIVERGENTES

TAMAÑODEEFECTODELTRATAMIENTO

ESTIMAC

IÓNDECE

RTIDUMBR

E(PRE

SICIÓN)D

EL

EFEC

TODELTRA

TAMIENTO

Serecomienda Puedeserú0l U0lidadincierta Norecomendado

1.ExpertPanelM,JensenMD,RyanDH,etal.ExecuSvesummary:Guidelines(2013)forthemanagementofoverweightandobesityinadults.Obesity.2014;22(S2):S5-S39

1• RecomendaciónFuerte

2• RecomendaciónModerada

3• RecomendaciónDébil

4• Opinióndeexpertos

5• Ausenciaderecomendaciónoencontraoevidenciapococlara

Puntajeparaevaluarlafuerzadelasrecomendaciones1


1

•  RecomendaciónFuerte(ejemplos)•  USlizarpuntosdecortedeIMCparaidenSficaradultosquepuedentenerriesgoelevadodeECVymortalidad

•  InformaralaspersonasconsobrepesoyobesidadqueamayorIMCmayorriesgodeECV,diabetesymortalidadgeneral

•  Informarapacientesquemantenerunapérdidadepesode3-5%lograbeneficiosqueaumentansisepierdemaspeso

•  Prescripcióndeunadietabajaencaloríasbasadaenlaspreferenciasdelospacientes


1

•  RecomendaciónFuerte(ejemplos)•  AindividuosobesosparSciparenunprogramaintegralpor6mesesconunadietabajaencalorías,AFycambiosconductuales

•  USlizardietamuybajaencalorías(<800Kcal/d)porpersonalespecializadoencircunstanciasespeciales

•  Asesoríaparaindividuosquehanlogradoperderpesoparahacerunprogramademasdeunaño

•  Paracontrolymantenimiento:entrevistascara-a-caraoporteléfonodeformaperíodicaporpersonalespecializado


4

•  Opinióndeexpertos(ejemplos)• MedirestaturaypesoycalcularIMCenvisitasperiódicas

• Medircircunferenciadecinturaenvisitasanualesoperiódicas

•  Decirlealpacientequelarecomendacióndecirugíabariátricadependedefactoresrelacionadosconelpacientecomosuedad,comorbilidades,severidad,etc.


5

• Ausenciaderecomendación(ejemplos)• ParaunindividuoconIMC<35kg/m2insuficienteevidenciapararecomendarafavoroencontradecirugíabaSátrica


Encuentro con el px

(vea caja 1)

Pesar,medir,calcularBMI(veacaja2)

BMI25-29.9(sobrepeso)

30-34.9(obesidadI)35-39.9(obesidadII)>A40(obesidadIII)

(veacaja3)

EvaluarytratarFRparaECVycomorbilidadesdelaobesidad(vercaja4)BMI>25

si EvaluarpesoehistorialdeesSloevida(vercaja5)

EvaluarnecesidaddeperderpesoBMI>30o25-29.9conFR

(vercaja6)

si

EvaluardisposiciónparacambiosenelesSlodevidaylograrperderpeso

(vercaja8)

Si

Determinarlapérdidadepeso,lasmetasdesaludylasestrategiasdeintervención

(vercaja9)

Intervención(aceptable)enelesSlodevidasolaoconterapiasadjuntas(BMI>30o>27concomorbilidad)

(vercaja10)

BMI>30o>27concomorbilidad–opcióndeagregarfarmacoterapiaadjuntaalos

cambiosenelesSlodevida(vercaja12)

BMI>40o>35concomorbilidad–opcióndeenviaracirujanobariatraparaevaluaciónjuntoconcambios

enesSlodevida(vercaja13)

Pérdidadepeso>5%ymejoríasuficienteenlosobjeSvos

(vercaja14)

EntregaalternaSvadeintervencionesenesSlodevida(vercaja11b)

IntervencióndealtaintensidadycomprensiónenesSlodevida

(vercaja11a)

Sugerirevitarganarpesoytx

otrosFR(veacaja7)

No,riesgoinsuficiente

No,aúnnoestalisto

Pesar,calcularBMIanualomasseguido

(veacaja17)

Seguimientoymantenimientodelapérdidadepeso(veacaja15)

Txconductualintensivo(vercaja10)

Reevaluarydirigirotrosfactoresmédicosoqafecten;evaluarusode

farmacoterapia(vercaja12)y/orefriracxbariatra.

(veacaja13)

ConSnuarTxintensivodeFRdeECVyObesidad,ycondiciones

relacionadasasícomoopcionesdemanejodelpeso(veacaja19)

Pérdidadepeso>5%ymejoríadesaludconformeal

objeSvo(veacaja18)

no

si si

no

AlgoritmoparaelTratamientodelaObesidad1

Evaluación

Tratamiento


Evaluación

Entrevista para determinar si el paciente padece sobrepeso, obesidad o si hay necesidad de iniciar valoración y tratamiento inmediato.

MedirpesoytallaparacalcularelIMC

•  Pxconropaligeraounabataparaserexaminado.•  Sinzapatos.•  El IMC puede ser calculado de forma manual o

electrónica.•  ElIMCdebeserdocumentadoenexpediente.

Evaluar y tratar factores de riesgo caradiovascular y comorbilidades de la obesidad. – Historia clínica. –  Evaluación física. –  TA. –  Laboratorios.

•  Glucosa de ayuno. •  Perfil de lípidos.

•  Circunferenciadecintura:•  BMI25-34.9=>RCV(BMI>35noproveemayorinformación).•  Mujeres>88cm(>35in)•  Hombres>102cm(>40in).

•  Buscar condiciones asociadas aObesidad:DM2,HTA,dislipidemia,otras…

-  Interrogar sobre historial de aumento y pérdida de peso a lo largo del tiempo.

-  Detalle de previos intentos de perder peso.

–  Hábitos dietéticos. –  Actividad física. –  Antecedentes familiares de Obesidad. –  Otras condiciones médicas o

medicamentos que afectan el peso.

Evaluar peso e historial de estilo de vida.

Evaluación de Autoimagen

Evaluación de actividad física con cuestionario

•  Cuando se encuentra listo para hacer cambios en el estilo de vida, lograr perder peso e identificar las barreras para lograr el éxito, preguntar:

–  “¿Que tan preparado se siente para para realizar cambios en la dieta, ser mas activo físicamente y utilizar estrategias de cambio de conducta, como llevar registro de lo que come y de su peso?”

– Decidir prioridades que compitan (dejar de fumar puede suceder a la pérdida de peso).

Opciones para perder peso: Intervención en el estilo de vida sola o

acompañada de terapias adjuntas.

•  Siempre que se sugiere perder peso hacer cambios en el estilo de vida

–  Idealmente éstas intervenciones las debe realizar un profesional.

Opciones de métodos alternativos para intervenciones en el estilo de vida.

•  Terapias grupales o individuales realizadas por un intervencionista capacitado o un nutriólogo.

•  Intervenciones realizadas de manera electrónica ( telefónica, internet) que logren retroalimentación positiva han mostrado éxito en algunos estudios.

•  Px con BMI >30 o 27 con comorbilidades,

que están motivados a perder peso, se les puede sugerir terapia farmacológica.

•  Los fármacos deben estar aprobados por la FDA para una situación determinada (disminuir apetito etc).

•  Se deben usar para favorecer la adherencia a dieta y AF

Opción de agregar farmacoterapia como terapia adjunta a los cambios en el estilo de vida 1

1.JClinEndocrinolMetab100:342–362,2015

Ofrecer referir a un cirujano bariatra para interconsulta y evaluación.

•  En adultos con BMI > 40 o 35 con comorbilidad.

•  No ha respondido a tratamiento conductual y al bajar peso logrará beneficios de salud.

•  Cirugía bariátrica, provee pérdida de peso así como mejoría en las condiciones relacionadas a la obesidad.

•  ¿Quién necesita perder peso? –  Aunque la clasificación dice que BMI>25 se cataloga

como sobrepeso, hay que considerar la masa muscular, la circunferencia de cintura.

•  ¿Cuánto es lo óptimo que se debe

perder de peso? –  No es indispensable llegar al peso ideal, hay

beneficios importantes con una pérdida del 3-5% del peso inicial, es bueno el 10% pero sin duda a >perdida > beneficio en la salud.

Mensaje clave

•  ¿Qué dieta es la mas efectiva?

– Cualquier dieta puede funcionar siempre que haya una menor ingesta energética y un mayor gasto calórico.

•  Opción 1. 1200-1500 kcal/d para mujeres y 1500-1800 kcal/d para hombres.

•  Opción 2. Déficit calórico entre 500 y 700 kcal al día.

•  ¿Cuál es el mejor modo de perder peso?

•  Lo ideal es un sistema que incluya los 3 componentes:

–  Dieta reducida en calorías. –  Incrementar actividad física (150-200 minutos/semana). –  Cambios en en el estilo de vida (14 sesiones en 6 meses con

un profesional).

•  ¿Cómo se puede mantener la pérdida de peso?

–  Dieta reducida en energía. –  Mantener actividad física –  Mantener contacto.

•  ¿Quien es candidato a cirugía bariátrica? –  Adultos con BMI>40 o 35 con comorbilidad, que no han respondido a

otros tratamientos.

Conclusiones El tratamiento clínico de la obesidad en el adulto debe hacerse basado en información de la evidencia mas efectiva y segura, sin engañar a los pacientes, sin experimentar y sin ponerlos en riesgo

Aun pérdidas modestas de peso y masa corporal tienen beneficios importantes, la capacidad de comunicar conceptos de riesgo y mantener motivados a los pacientes son competencias necesarias para los profesionales de la salud

Es necesario reforzar el conocimiento sobre alternativas para llevar un tratamiento seguro y efectivo y atender las comorbilidades asociadas.

¡Gracias!

Simón Barquera, MD, MS, PhD

@Sbarquera

Email: [email protected]

Mortalidad atribuible a la diabetes: Carga Global de la Enfermedad

Fuente: The Global Burden of Disease Project 2013

•  Cambios agudos en la dieta (el sistema alimentario) y la actividad física1

–  Aumento de consumo de alimentos altamente densos en energía y altos en azúcar, sal y sodio

–  Aumento en las bebidas azucaradas –  Aumento en la inactividad física, el sedentarismo y el transporte no activo –  Promoción activa del consumo de alimentos poco saludables por la industria

alimentaria –  Falta de políticas adecuadas de soporte en sectores como salud, agricultura y

transporte entre otros.

•  Influencias pre y post natales –  Malnutrición materna y programación fetal pueden aumentar el riesgo cardiovascular y

de diabetes en el adulto2

–  Desnutrición en los primeros mil dias de vida es un factor de riesgo para sobrepeso, obesidad y enfermedades crónicas no transmisibles3

¿Que ha ocasionado esta epidemia en las Americas?

1. World Health Organization. Media centre. Obesity and overweight. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/. Accessed July 8, 2014. 2. Lopez-Jaramillo P. Rev Esp Cardiol. 2009; 62(6):670-6. 3. Victora CG, et al. Lancet. 2008; 371(9609):340-357.

-  Crear un déficit de energía mediante restricción calórica, actividad física o ambas.

-  Un déficit > 500 kcal/d (1200-1500 kcal/d mujeres y 1500-1800 kcal /d en hombres).

-  La restricción calórica individualizada de acuerdo a las preferencias del paciente y su estado de salud.

-  Las dietas muy bajas en calorías < de 800 kcal circunstancias limitadas.

-  Requerimientos especiales en ECV, DM2, dislipidemias etc., y si es necesario referirlo al nutriólogo

-  Monitorear TA y Glucosa para adaptar a necesidades y respuesta metabólica del paciente, cuando hay condiciones relacionadas.

Métodos recomendados para perder peso.

Caja 10

–  Si nunca ha implementado intervenciones en el estilo de vida: iniciarlas.

–  Si el px no ha logrado perder peso con intervenciones en el estilo de vida considerar terapias adjuntas.

–  Si no han logrado el objetivo intentando todo lo anterior y cumplen los criterios sugerir cirugía bariátrica.

Caja 11A Intervención en el estilo de vida de alta

intensidad:

–  >14 sesiones en 6 meses, individuales o grupales.

–  Los principales componentes de éste tipo de terapias son: •  1. Prescripción de una dieta moderadamente reducida en calorías. •  2. Un programa de incremento de actividad física. •  3. El uso de estrategias conductuales que faciliten la adherencia a las

recomendaciones dietéticas y de actividad física.

–  Se puede alcanzar 8 kg en 6 meses de tx personalizado, pero no es posible predecir la pérdida de peso.

Sobrepeso,ObesidadyAdiposidad Sobrepeso y obesidad: Indice de Masa Corporal (kg/m2) Puntos de corte de OMS

Adiposidad Abdominal: Circunferencia de cintura Puntos de corte de IDF

–  Pérdida de peso realista y útil.

–  Aunque una pérdida de peso de entre 3 y 5 % producen beneficios en los FRCV, mayor pérdida produce mayores beneficios.

–  Expertos sugieren perder del 5-10% del peso inicial en 6 meses.

ObjeSvosrecomendadosparalapérdidadepeso:

Caja 14 ¿Pérdida de peso >5% del peso inicial es suficiente para presentar

beneficios de salud?

•  Es exitosa, con reducción de los FR de ECV así como en las condiciones relacionadas a obesidad.

•  Si alcanza las metas ir a Caja 16 •  Si no las alcanza ir a la Caja 17 y agregar re-evaluación del uso

de farmacoterapia caja 13 o cirugía bariátrica (caja 14) si cumplen con los criterios.

Caja 15 Mantenimiento de la pérdida de peso.

•  Hablar del reto que representa mantenerse en ese peso.

•  Libertad de acudir por ayuda si hay algún incremento y no esperar a que éste sea igual que al principio o mayor.

•  Usualmente alcanzan la mayor pérdida de peso a los 6 meses, llegan un etapa de meseta e incremento paulatino del peso, subsiguiente.

•  Esto ocurre también con los que usan FxTx, pero si continúan el tratamiento se pueden tardar mas en recuperarlo.

•  Los px de cx bariátrica tardan mucho mas en llegar al período de meseta.

Caja 15

•  Intentar ser complaciente y flexible. •  Mantener contacto con los pacientes incluso

de forma telefónica (llamadas ocasionales, redes sociales)

•  Sugerir: –  Pesarse por lo menos una vez a la semana. –  Dieta reducida en calorías. –  Ejercicio: >200 minutos/semana se asocian a

mejor mantenimiento con el paso del tiempo.

Lasestrategiasparaperderpesosondiferentesquelasdemantenerlo.

Caja 16 Incapaz de perder suficiente peso con el tratamiento actual para alcanzar el

peso o las metas de salud.

•  Intensificar terapia conductual. •  Una dieta alternativa que incluya reemplazo de alimentos ( o acudir con un

nutriólogo). •  Agregar tratamiento farmacológico para obesidad. •  Referirlo al cirujano bariatra si es el caso. •  Si el paciente no ha perdido por lo menos el 5% del peso inicial reevaluar

riesgo-beneficio de continuar con el mismo, y si es preciso suspender el tx.

Caja 17 Pesar y medir al paciente, así como calcular su BMI

anualmente o mas frecuente. •  En px sin SP y tienen un peso estable: llevar un

registro por escrito de forma anual.

•  En px con SP, Obesidad o que han tenido SP tratar de evaluarlos mas frecuentemente.

•  Control adecuado y en caso de haber incremento de peso tomar acción antes de que sea mayor.

Pérdida de peso > 5% del peso inicial y beneficios en salud.

•  Va l o r a r i n t e n s i f i c a r l a s estrategias de tx instituidas en la caja 17.

•  Hubo pérdida de peso exitosa. •  Bajaron los FR y comorbilidades. •  Alcanzó metas de salud.

Continuar con el manejo médico intensivo de los FR de ECV, y las condiciones asociadas a la obesidad.

•  Ya sea que el px alcance o mantenga la pérdida de peso, se recomienda: –  Reevaluar periódicamente al paciente –  Instituir o reinstalar manejo adicional para pérdida

de peso (si es el caso) Caja 17.

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GUIAS BASADAS EN EVIDENCIA PARA EL - … · • Medir estatura y peso y calcular IMC en visitas periódicas ... ganar peso y tx otros FR (vea caja 7) No, riesgo insuﬁciente No,