UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA

Cuello, Cara Odontologa

UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA

FACULTAD DE MEDICINA

DEPARTAMENTO DE MORFOLOGIA

UNIDAD DE ANATOMIA

Pr. LUIS ENRIQUE CARO H.

Pr Manuel Ballen VCUELLO Y CARA

PLAN DE ESTUDIO

La organizacin de un plan de estudio del cuello y la cara sigue el orden de la prctica del anfiteatro, y por lo tanto el estudiante deber tener esto en cuenta, ya que puede tener dificultades al principio para comprender la anatoma de las dos (2) regiones. Puede ser til revisar la anatoma sistmica, es decir msculos vasos y nervios para tener conocimiento previo de estos elementos y poder integrarlos posteriormente, por lo cual da un listado inicial de esos elementos y luego una rpida enumeracin de los elementos, rganos y topografa que es necesario en el estudio de cada regin.

ANATOMIA SISTEMICA

1. MIOLOGIA A. Msculos superficiales

Esternocleidomastoideo

Cutneo del cuello

B. Msculos hioideos

Suprahioideos

Infrahioideos

C. Msculos prevertebrales

D. Msculos escalenos (paravertebrales)

E. Msculos de la expresin facialF. Msculos masticadores

2. ANGIOLOGIA A. Arteria cartida comn

A. Cartida interna

A. Cartida externa

B. Arteria subclavia

C. Vena yugular interna

D. Vena yugular externa

E. Vena subclavia

3. NEUROANATOMIA A. Cadena simptica cervical

B. Plejo cervical

C. Nervio Trigmino (V.P.C)

Nervio oftlmico

Nervio Maxilar

Nervio Mandibular

D. Nervio Facial (VII P.C)

E. Nervio Glosofarngeo (IX P.C)

F. Nervio Vago (X.P.C)

G. Nervio Espinal (XI. P.C)

H. Nervio Hipogloso (XXI P.C)

I. Plejo Braquial

4. ESPLACNOLOGIA A. Glndulas Salivales Mayores

Partida

Submandibular

Sublingual

B. Glndula Tiroides

C. Glndulas paratiroides

D. TimoE. FaringeD. Esfago

H. TrqueaI. Boca

J. Fosas nasales y senos paranasales

5. Espacios de la cara A. Fosa temporal

B. Fosa infratemporal (cigomtica)

C. Fosa Pterigo maxilar (Pterigo palatina)

D. Espacio maxilo faringeo

CUELLO I

OBJETIVOEl estudiante al terminar el estudio del cuello I deber estar en capacidad de

1 Indicar, en el vivo y en el cadver, los lmites del cuello, los puntos de reparo de la anatoma de la superficie, los lmites de los tringulos topogrficos del cuello y mencionar de cada uno de ellos.

2 Reconocer e indicar los elementos y estructurar anatmicos que constituyen los planos superficiales, a saber msculo cutneo del cuello (platisma), fascias cervical de revestimiento, msculo esternocleidomastoideo, venas yugulares externas y anteriores, rama superficiales del Plejo cervical

3 Reconocer e indicar, los msculos supra e infrahioideos, describir sus relaciones, irrigacin, inervacin y funciones.

4 Identificar, (en lo posible) y ensear las vsceras del cuello y sus elementos constitutivo, y poder descubrir sus relaciones, irrigacin, inervacin y funciones.

CONTENIDO

1. Anatoma de superficie puntos de reparo y limites

2. planos superficiales

3. tringulos topogrficos del cuello y fascia cervical

4. Vsceras del cuerpo

BIBLIOGRAFIA

1. Anatoma orientacin clnica K.L Moore

Primera edicin capitulo 9

Segunda edicin capitulo I

Capitulo 8

2. Anatoma de Gardner. Octava parte, Capitulo 6063

PROFUNDIZACION

3. Cunningham Tratado de anatoma, captulos correspondientes a cada uno de los sistemas

4. Gray, anatoma, captulos correspondientes a cada uno de los sistemas.

1. ANATOMIA DE SUPERFICIE, PUNTOS DE REPARO Y LMITES

a. PUNTOS DE REPARO

1). Lnea Media Huesos hioideos, prominencia larngea (cartlago tiroides), espacio crico tiroideo, arco del cartlago cricoides, anillos traqueales, istmo glndula tiroides, horquilla esternal.

2). Laterales Msculo esternocleidomastoideo (ECM), clavcula, apfisis mastoides, Angulo, cuerpo y mentn de la Mandbula, pulsos arterias cartidas.

b. LIMITES

1). Superior Mentn, borde inferior de la mandbula, ngulo de la mandbula, apfisis mastoides, lnea curva occipital superior, protuberancia occipital externa. 2). Inferior Horquilla esternal, cara superior de la clavcula, acromion, lnea de acromion a acromion a travs de la apfisis espinosa de la VII vrtebra cervical.

2. PLANOS SUPERFICIALES

a. MUSCULOS

a). Cutneo del cuello

b). Msculos esternocleidomastoideo

c). Msculos supra infrahioideos

b. VASOS Y NERVIOS SUPERFICIALES

a). Vena yugular externa

b). Venas yugulares anteriores

c). Arteria y vena submentonianas

d). Ramas superficiales del plejo cervical

Nervio Occipital Menor

Nervio Auricular Mayor

Nervio Cervical Transverso

Nervio supraclaviculares o Acromio claviculares

e). Rama cervical del VIII P.C

4. TRIANGULO TOPOGRAFICOS DEL CUELLO Y FASCIA CERVICAL

A. Tringulos topogrficos

B. Facia cervical Profunda

a). Revestimiento superficial rodea el cuello y envuelve los msculos trapecio y ECM

b). Pretraqueal visceral envuelve los msculos infra hioideos

Las vsceras del cuello y constituye la vaina cartida

c). Prevertebral profunda cubre, sin envoltura, los msculos prevertebrales y paravertebrales.

4 TRIANGULO MUSCULAR

a. Msculos infrahioideos

b. Glndula tiroides

c. Glndula Paratiroides

d. Vasos y nervios del triangulo muscular

a). Arteria Tiroidea superior

b). Venas Tiroideas superior, media, inferior

c). Nervios del Asa Cervical (asa del hipogloso)

d). Nervio Larngeo Superior

5. VICERAS DEL CUELLO

a. GLANDULA SUBMANDIBULAR

b. Laringe estudiar constitucin, situacin, funciones

a) Esqueleto

Cartlagos epiglotis (1), tiroides (1), cricoides (1), aritenoides (2) cuneiformes (2), corniculados (2)

b) Ligamentos

Extrnsecos Membranas (Ligamentos) tiroidea ligamento crico traqueal.

Intrnsecos Ligamentos de las articulaciones, ligamentos tiroepiglotico, membrana fibro elstica de la laringe

c) Topografia de la laringe

SupraglotisGlotis SubglotisInervacin sensitiva el nervio vago (X.P.C) con sus ramas, los nervios larngeo superior (larngeo interno) y larngeo recurrente o inferior.

d) Msculos Extrnsecos (infrahioideos, farngeos), intrnsecos

c). Trquea

d) Faringe Estudiar la constitucin, situacin y funciones

a) cavidad de la FarngeaNasofaringe amgdala Farngea (adenoides) abertura tropa faringotimpanica, torus tubarico, receso farngeo, amgdala tubarico

Orofaringe Istmo de las fauces bucofarngeo, istmo farngeo, arco palatofaringeo, fosa amgdala y amgdala palatina, amgdala lingual, anillo linftico de la faringe (waldeyer)

Laringo Faringe Receso piriforme

b) Inervacin sensitiva

Nervio glosofarngeo (naso y bucofarngeo) y el vago (laringofaringeo), la parte superior de la nasofaringe esta dada por la rama Farngea del nervio maxilar.

c) Msculos Elevadores y constrictores y del paladar blandoCUELLO II

OBJETIVOS

El estudiante al terminar el estudio del cuello II deber estar en capacidad de

1. Identificar e indicar los elementos contenidos en el paquete vasculo nervioso del cuello arteria cartida comn, cena yugular interna y nervio vago, y sus relaciones.

2. Identificar e indicar los elementos contenidos en el triangulo carotideo Arteria cartida externa y sus ramas nervio hipogloso, afluentes de la vena yugular interna, y describir sus relaciones topogrfica.

3. Identificar e indicar los elementos relacionados con el triangulo carotideo, aunque no directamente contenidos en el nervio glosofarngeo, asa cervical, y describir sus ramas.

4. Describir los elementos constitutivos del drenaje linftico de la cabeza y el cuello, territorios de drenaje, y reconocer la importancia clnico quirrgica.

5. Identifica e indicar los elementos contenidos en el triangulo posterior del cuello nervio espinal, vena yugular externa y sus afluentes, arteria subclavia y sus ramas, troncos del plejo braquial y nervios supraclaviculares.

6. Identificar e indicar los elementos situados en las regiones prevertebrales y raz del cuello, entre los cuales estn los msculos para y prevertebrales, ramas de la arteria subclavia, plejo cervical. Describir sus relaciones y su importancia.

CONTENIDO

1. Paquete vasculonervioso del cuello

2. Triangulo Carotideo

3. Drenaje linftico del cuello y cabeza

4. Triangulo posterior

5. Regiones profundas del cuello

BIBLIOGRAFIA

1. Anatoma de Gardner, Octava parte, captulos 59, 60

2. Anatoma orientacin clnica K.L Moore

Primera edicin capitulo 9

Segunda edicin capitulo 1

Capitulo 8

Profundizacin

3. Cunningham Tratado de Anatoma. Captulos correspondientes a cada uno de os sistemas.

4. Gray, Anatoma, captulos correspondientes a cada uno de los sistemas.

1. PAQUETE VASCULONERVIOSO DEL CUELLO

a). Arteria cartida comn

b). Vena yugular Interna

c). Nervio Vago X par craneano

2. TRIANGULO CAROTIDEO

a). Arteria cartida externa

b). Nervio Hipogloso (XII par craneano)

c). Asa Cervical

d). Nervio Glosofarngeo.

DRENAJE LINFATICO DE CABEZA Y CUELLO

a). Ganglios Regionales

1). Superficiales (Occipitales, Mastoideos, Paratideos.

Submandibulares, submentonianos, cervicales anteriores, cervicales (posteriores)

2). Profundos (Prelaringeos, pretraqueales, paralarigneo retrofarngeo)

b). Ganglios Cervicales profundos

a. Superiores

b. Inferiores

4. TRIANGULO POSTERIOR

A. Nervio Espinal XI P.C

B. Vena yugular externa

C. Arteria Subclavia

D. Arteria cervical transversa

E. Nervios supraclaviculares Acromio claviculares

F. Troncos primarios plejo braquial

REGIONES PROFUNDAS DEL CUELLO

Comprende los elementos que se relacionan con los msculos pre y paravertebrales, y con la raz del cuello, regin que constituye el lmite entre el cuello, trax y miembro superior.

A. Msculos a. prevertebrales b. escalenos (parvertebral)

B. Plejo cervical

C. Cadena simpticaD. Arteria subclavia

E. Vena Subclavia

F. Plejo Braquial

G. Conducto TorcicoCARA I

OBJETIVOS

Al finalizar el estudio de la seccin el estudiante estar en capacidad de

1 Identificar y sealar los puntos de reparo en la cara, y conocer los principales elementos que pueden ser observados o palpados durante un examen clnico.

2. Identificar y sealar los elementos y rganos que se encuentren en los planos superficiales de la cara, entre los cuales encontramos Msculos de la expresin facial, vasos faciales, ramas de los nervios mandibular, maxilar y facial y glndula partida con su conducto.

3. Identificar y sealar los elementos constitutivos de la articulacin temporomandibular, y describir los elementos musculares con sus acciones sobre la articulacin.

4. Reconocer la importancia que la configuracin de rostro tiene para cada individuo y las implicaciones de una deformidad en el.

CONTENIDO

1. Anatoma de superficie

2. Cara superficial

3. Articulacin temporomandibular

BIBLIOGRAFIA

BASICA

1. Anatoma de Gardner. Octava parte, captulos 52, 57, 58

2. Anatoma orientacin clnica Moore

Primera edicin capitulo 7

Segunda edicin capitulo 7

Capitulo 8

PROFUNDIZACION

3. Cunningham Tratado de Anatoma. Captulos correspondientes a cada uno de los sistemas.

4. Gray, Anatoma, Captulos correspondientes a cada uno de los sistemas.

1 ANATOMIA DE SUPERFICIE

A. Lmites y definicin

La cara es aquella regin comprendida por delante y abajo de la cavidad craneano y por encimadle cuello, cuya importancia en la constitucin de un individuo es capital, ya que ella permite la identificacin de dicho individuo.

B. Puntos de reparo

a. alrededor de los ojos arco superficiliar y ceja, parpados, hendidura palpebral, globo ocular donde se observa la esclera (blanca), cornea (transparente) y pupila (negra).

b. Nariz Raz Dorso ventanas nasales, alas nasales, subtabique

c. Alrededor de la boca filtrum, labios superior e inferior mentn.

d. Borde de la mandbula, pmulo, ngulo mandibular, arco cigomtico.

2. CARA SUPERFICIAL

A. Msculos de la Expresin facial

B. Vasos de la cara superficial

a. Arteria facial

b. Arteria transversa

c. Vena facial

C. Nervios de la cara superficial

a. Nervio facial

b. Nervio infraorbitario (maxilar)

c. Nervio bucal (mandibular)

d. Nervio Mentoniano (mandibular)

e. Nervio auricular mayor (plejo cervical)

D. Glndula partida y su conducto (stenon)

3. ARTICULACION TEMPO MANDIBULAR

A . Anatoma de la articulacin

a. Superficies articulares cavidad glenoidea y el tubrculo articular (temporal), condilo y cuello (mandbula)

b. Ligamentos Temporomandibular lateral, estilomandibular, esfenomandibular

c. Discos interartular.

B. Msculos masticadores Temporal, ptergoides interno y externo y masetero.

CARA II

Objetivos.

El estudiante al terminar el estudio de la seccin deber estar en capacidad de

1. Describir, identificar y ser capaz de indicar los limites, relaciones, contenidos y funciones de la cavidad nasal y los senos paranasales.

2. Describir, identificar e indicar los lmites, relaciones, contenidos y funciones de la cavidad de la boca.

3. Describir, identificar, disecar y sealar, los limites, relacionados y elementos contenidos e la fosa infratemporal, zigomtica y conocer la importancia funcional de la fosa y su contenido.

4. Describir, identificar, disecar y sealar los limites, relacionados y elementos contenidos en el espacio maxilofaringeo.

5. Describir, identificar e indicar los limites, relaciones contenido e importancia funcional y clnica de la fosa pterigoplatina

CONTENIDO

1. Cavidad nasal y senos paranasales

2. Boca

3. Fosa infratemporal y espacio maxilo farngeo

4. Fosa Pterigopalatina

BIBLIOGRAFIA

1. Anatoma de Gardner Octava Parte, Captulos 52, 58, 61, 62

2. Anatoma Orientacin Clnica de Moore

Primera Edicin Capitulo 7

Segunda Edicin Capitulo 1

Capitulo 8

Cuello, cara . Odontologa

1. Cunningham Tratado de anatoma. Captulos correspondientes a cada uno de los sistemas

2. Gray, Anatoma. Capitulo correspondientes a cada uno de los sistemas.

1. CAVIDAD NASAL Y SENOS PARANASALES

A.CAVIDAD NASAL

a. Esqueleto

Huesos: nasales, maxilares, palatinos, etmoides, vmer, frontal, concha-cornete inferior y esfenoides.

Cartlagos: del tabique y los de las alas nasales.

b.Nariz

c.Cavidad Nasal

Paredes: superior (cartlagos alares y los huesos: nasal frontal, etmoides, esfenoides) lateral (huesos: nasal, maxilar lagrimal, etmoides, cornete inferior, palatino, esfenoides) inferior (paladar seo maxilar, palatino), medial (cartlago del tabique, vmer y etmoides)

Regiones: vestibular, olfatoria: pared superior o respiratoria.

Meatos: superior, medio, inferior.

Irrigacin: arteria esfenopalatina, arteria facial, arterias etmoidal anterior y posterior, arterias palatinas mayor y menor.

Inervacin: ramas nervio maxilar y oftlmico.

B. Senos paranasales: frontal, maxilar, celdas etmoidales, esfenoidal.

2. CAVIDAD DE LA BOCA

A Paredes: anterior (labios), inferior (msculos milohiodeo y gehihioideos), lateral, superior (paladar).

B. cavidad de la boca: contiene l alengua dientes, desembocadura glndulas salivales mayores y menores. La inervacin de las paredes esta dad por ramas del nervio maxilar (esfenopalatina, palatinas y labial) y el nervio mandibular (mentoniana y bucal)

2. FOSA INFRATEMPORAL CIGOMATICA

A Situacin y lmites:

Est situada en la parte lateral de la cabeza sea, entre las ramas de la mandbula por fuera y el a la externa de la apfisis pterigoides y hendidura esfenomaxilar-pterigomaxilar por dentro.

Sus lmites son los siguientes:

a. Externo: rama y cuello de la mandibula.

b. Interno : maxilar hendiduras pterigomaxilar, a la externa de la apfisis pterigoides, anterior ( tubrculo del maxilar)

c. Posterior : glndula partida

d. Superior a la mayor del esfenoides.

e. Inferior no hay lmite preciso

B. Contenido

a. Musculo pterigoideos y interno y externo

b. Arteria maxilar interna

c. Plejo venoso pterigoideo

d. Nervio mandibular

e. Nervio cuerda del tmpano

f. Ganglio otico

C. Espacio Maxilofaringeo

Esta situado por dentro de la fosa infratemporal y la glndula partida, y por fuera de la farngea, contiene: la apfisis estiloides los msculos estilogloso. Estilofaringeo y estilohioideo los ligamentos estilomandibular y estilohioidea, la arteria cartida interna, la vena descienden hacia el cuello.

5. FOSA PTERIGO-MAXILAR O PTERIGOPALATINA

A. Situacin y lmites

Debido a su posicin profunda en el crneo y a su pequeo tamao, ya que ms que una fosa es una hendidura, es una regin muy difcil de explorar.

Debe ser entendida como un espacio se distribuyen las ramas de la arteria maxilar interna (tercera porcin) y del nervio maxilar hacia atrs regiones. El ganglio esfenopalatino tambin est en la fosa.

Los lmites son:

Anterior: maxilar

Interna: palatino

Posterior: esfenoides

Externa: hendidura pterigo-palatina

Inferior: conducto palatino

Superior: cavidad orbitaria

B. Contenido

a. Arteria maxilar interna

b. Nervio maxilar

c. Ganglio esfenopalatino

ROTACION Y MATERIAL DE CADA MESA

RONDA I: CUELLO I

Mesa 1: realizar la prctica de anatoma clnica de cuello (ver gua correspondiente)

Mesa2: realizar prctica de reg. . Superficial, infrahioidea y triangulo posterior

Material: cadver adulto.

Mesa 3: practica igual a mesa 1

Material: cadver adulto

Mesa 4: igual a mesa 1

Material: cadver infantil

RONDA II. CUELLO II

Mesa 1 y 3: realizar practica de faringe y laringe (ver gua correspondiente)

Material: corte cefalocervical, rganos aislados.

Mesa 2 y 4: realizar practica del triangulo carotideo y submandibular.

RONDA III CARA I

Mesa 1y 3 boca y fosas nasales (ver gua) correspondiente y cortes transversales.

Material: cortes cefalocervical

Mesa 2y 4 : cara superficial, reg masenteriana y temporal.

Material : igual a rondas I y II

RONDA IV CARA II

Mesa 1 y 3 anatomia clnica de cara (seguir gua) y cortes cefalocervicales y transversales.

Mesa 2 y 4 practica fosa cigomtica y espacio maxilofaringeo.

Material igual a las otras rondas

RONDA I

Objetivos:

1. Estudiar y reconocer en una persona viva y en el cadver los lmites del cuello, los tringulos topogrficos y los puntos de reparo de la anatoma de superficie de la regin.

2. Estudiar los planos superficiales del cuello e identificar: el musculo cutneo del cuello, vena yugular externa, ramas superficiales del plejo cervical y musculo esternocleidomastoideo.

3. Estudiar e identificar los msculos infrahiodeos, el hueso hioides , el cartlago tiroides, el cricoides y la trquea

4. Estudiar e identificar las glndulas tiroideas y sus relaciones con el paquete vasculonervioso del cuello, la trquea y la laringe, estudiar su irrigacin y su inervacin.

5. Estudiar e identificar la regin suprahioidea y el triangulo submentoniano.

Estudiar los msculos suprahioideos.

6. Prctica y examen clnico normal del cuello donde deber reconocer las principales estructuras y elementos anatmicos que pueden ser examinados.

Esto deber ser relacionado con la diseccin anatmica.

OBSERVACIONES

La anatoma de cara y cuello es difcil debido a la gran cantidad de estructuras que se encuentran en un espacio reducido. Alguna elementos importantes son de difcil observacin o diseccin, ya sea por dificultades en la manipulacin de las estructuras o porque en el cadver no puede observar tan bien como en el vivo sin embargo estos elementos son importantes en clnica y en ciruga, por lo tanto deben ser estudiados en teora, estos son, la facia cervical, los ganglios y las glndulas paratiroides.

La diseccin de los elementos venosos debe ser realizada con cuidado, pero nos e debe esperar encontrar la misma distribucin topogrfica que sealan los libros y altas debido a que existe mucha variacin anatmica, por lo tanto observe las venas y compare su distribucin como la que indica los libros y los atlas de anatoma.

PROCEDIMIENTO

Posicin del cadverDecbito dorsal, con el cuello en extensin (el bloque de madera colocando debajo de los hombros)

Puntos de reparo

Identifique en un compaero y luego en el cadver, los siguientes puntos de reparo: El mentn, el borde inferior de la mandbula, el ngulo mandibular, la apfisis mastoides, el hueso hioides, la prominencia larngea, la horquilla esternal, la articulacin esternoclavicular, la clavcula , el acromion , la articulacin acromio clavicular, la apfisis espinosa de C-7 y la protuberancia occipital externa.

I Regin Superficial

Identifique el musculo cutneo del cuello y las ramas nerviosas, arteriales y venosas que lo atraviesan.

Estudie la vena yugular externa, las ramas superficiales del plejo cervical las cuales estn profundas al musculo esternocleidomastoideo, identifquelos. La vena cruza el musculo por su cara cervical emergen por detrs del musculo.

Observe e identifique: El nervio auricular mayor asciende con la vena yugular externa, el nervio occipital menor ( r, mastoidea) asciende posterior al borde posterior del musculo externocleidomastoideo y luego por su cara externa, le nervio cervical transverso cruza hacia adentro por encima del musculo y los nervios supraclaviculares ( acromio claviculares) van hacia abajo hasta pasar por la clavcula.

Sobre la lnea media identifique el hueso hioides y el cartlago tiroides (la prominencia larngea es lo nico que se observa en este momento9. Identifique las venas yugulares anteriores, las cuales se originan en el triangulo submentoniano y se encuentran profundas a la fasia cervical superficial, ubique el arco yugular en la parte inferior (unin de las dos venas). Observe si la vana presenta una anastosmosis con ellas, la cual a veces es muy notoria.II. Regin Infrahioidea

Proceda a identificar el hueso hioides, el cartlago tiroides y el cartlago cricoides. Estdienlos. Identifique el triangulo submentoniano y el triangulo muscular.

Estudie e identifique la regin de los msculos infrahioideos. En el plano superficial estn el omohioideo y el esternohioideo; buscando por sus caras profundas las ramas nerviosas precedentes del asa cervical (asa de hipogloso), identifique ahora los msculos del plano profundo el musculo esternotiroideo (inferior) y tirohioideo (superior).

Identifique la glndula tiroides, con sus lbulos, el istmo y la pirmide (en algunos casos puede existir el conducto tirogloso) Sobre la parte ms alta del lbulo derecho (que esta descubierto) identifique los vasos tiroides superiores y sus ramas glandulares, siga los vasos hacia arriba, trate de identificar la arteria larngea superior, que junto con el nervio larngeo interno, (identifquelo), penetran a la laringe a travs de la membrana cricotiroideo, ubquela. En lo posible, identifique el nervio larngeo externo, el cual se dirige al espacio cricotiroideo para inervar el msculo cricotiroideo (estdielo). Si identifico las ramas del asa cervical, sgalas hacia arriba y hacia atrs tratando de identificar el asa. Esta se encuentra sobre la vena yugular interna. La glndula tiroides est dividida para poder identificar las paratiroides. La arteria tiroidea inferior (llegando al lbulo) y el nervio larngeo inferior (recurrente), el cual se encuentra en el surco entre la trquea y el esfago, rgano que debe identificar.

Cuello I

Sobre la trquea identifique la vena tiroidea inferior, la cual desciende sobre la lnea media; la vena tiroidea media la encuentra emergiendo del lbulo tiroideo hacia la vena yugular interna, identifquela.

III. Regin suprahioidea y Triangulo submentoniano

Identifique la regin suprahioidea (msculos suprahioidea) y el triangulo submentoniano. Estudie los lmites del triangulo Identifique la glndula submandibular, la vena facial que la cruza por su cara externa y sus relaciones ms inmediatas.

En el triangulo: Identifique, el vientre anterior del msculo digstrico y superior a l, el msculo milohioideo. Los vasos y ganglios submentonianos. Observe el tendn intermediario del digstrico y el ojal que le forma el msculo estilohioideo. Siga con cuidado el tendn hasta encontrar el vientre posterior del digstrico. Identifique el msculo estilohioideo.

En lado izquierdo se ha cortado la insercin del vientre anterior del digstrico en la mandbula. Observe la superficie inferior del msculo milohioideo hasta identificar su borde posterior, el cual est oculto parcialmente por la glndula submandibular, reclnela un poco para ver bien el borde del msculo. Sobre el raf milohioideo (lnea media) se ha practicado una incisin donde desde la mandbula hasta el cuerpo del hueso hioides. En el lado izquierdo se han cortado las inserciones del milohioideo en el hioides Identifique el msculo geniogloso, hay estructuras del triangulo submandibular que ya se pueden reconocer.

RONDA II

CUELLO II

Objetivos

1. Estudiar los lmites y el contenido de los tringulos carotideo y submandibular.2. Estudiar e identificar la arteria cartida comn, la vena yugular interna y el nervio vago. Estudiar sus relaciones.

3. Estudiar e identificar la arteria cartida externa, sus relaciones, y sus ramas: arteria tiroidea superior, arteria lingual, arteria facial, arteria occipital, arteria auricular posterior y arteria farngea ascendente. Estudiar e identificar (en lo posible) las ramas de estas arterias y las relaciones ms importantes con los diversos elementos, del cuello.

4. Estudiar e identificar los afluentes de la vena yugular interna, y sus relaciones ms importantes.

5. Estudiar e identificar el nervio hipogloso, sus ramas y sus relaciones ms importantes. Estudiar el asa cervical.6. Estudiar e identificar la glndula submandibular, observar sus relaciones principales con las estructuras del cuello y del piso de la boca.

7. Estudiar e identificar los elementos anatmicos que se encuentran en el triangulo submandibular, estudiar sus relaciones con los elementos.

8. Estudiar e identificar en el cadver: los cortes cefalocervicales y el rgano aislado la faringe y en ella: conformacin anatmica general, sus lmites, su posicin en el cuello, los elementos anatmicos constituyentes, sus relaciones, la cavidad con sus porciones y las funciones del rgano.

9. Estudiar e identificar en el cadver, los cortes cefalocervicales y el rgano aislado la laringe y en ella: Su constitucin anatmica general, sus lmites, su posicin en el cuello, sus relaciones, su anatoma de superficie, los elementos anatmicos que la conforman, su cavidad con: las divisiones, los pliegues mucosos, las cuerdas vocales y el ventrculo larngeo; y conocer las funciones del rgano. PROCEDIMIENTO

Observaciones:Antes de comenzar es necesario estudiar en teora; los limites de los dos tringulos, el contenido de los mismos y las principales relaciones entre los elementos, sobre todo teniendo en cuenta los diferentes planos. Recuerde que las venas superficiales ( facial, tiroideas, farngeas y lingual) se han retirado para poder realizar una observacin adecuada de los dems elementos.Posicin del cadver

Decbito dorsal con el cuello de extensin. Es la misma posicin de la ronda anterior.

I Triangulo CarotideoSe ha practicado una incisin horizontal, en la parte media del musculo esternocleidomastoideo. Luego teniendo en cuenta los elementos del cuello superficial observe las ramas del plejo cervical, los elementos del triangulo carotideo y del paquete vasculonervioso que estn profundos al musculo. Al separar la mitad inferior hacia abajo, cuide de no daar el asa cervical y sus ramas para los msculos infrahioideos.

Al levantar la mitad superior cuide de no daar los elementos del triangulo carotideo y busque el nervio espinal (XI PC) por la cara profunda del msculo identifique la rama externa que pasa al triangulo posterior.

Identifique el paquete vasculonervioso del cuello el cual se encuentra envuelto por la vaina carotidea. Observe las relaciones del mismo con la faringe, laringe, esfago y trquea. Para observar los elementos del paquete se ha disecado la vaina cartida, es necesario identificar la vena yugular interna, buscando sobre su cara anterior la formacin del asa cervical. Esto lo puede llevar a cabo buscando primero las ramas de asa que llegan a los msculos infrahioideos. Recuerde que el asa se forma por la unin de la rama superior (desprendida del nervio hipogloso) y la inferior precedente directamente del plejo cervical. Identifique la vena tiroidea media, la vena tiroidea superior, la vena facial y si es posible la vena lingual. Seprelas de las estructuras vecinas hasta llevarlas a su terminacin en la vena yugular interna.

Identifique la arteria cartida comn, en su trayecto hasta el borde superior del cartlago tiroides donde la arteria cartida comn se bifurca.

Identifique la arteria cartida interna y la arteria cartida externa. Tratando de identificar el nervio hipogloso el cual las cruza de atrs hacia adelante Para encontrar el nervio identifique de nuevo el vientre posterior del musculo digstrico profundo a el, y sobre el vaso mencionado encontrara el nervio, Sgalo hacia atrs cuidando de identificar la rama superior del asa cervical (asa del hipogloso) la cual ya ha observado anteriormente, esta se desprende del hipogloso inmediatamente este emerge entre la vena yugular interna y la arteria cartida interna. En este sitio identifique la arteria occipital saliendo de la parte posterior de la arteria cartida externa. El hipogloso rodea la arteria de atrs hacia adelante por su parte externa. Observe la arteria cartida externa, identifique su primera rama anterior la arteria tiroidea superior la cual usted, ya identifico en la regin Infrahioidea. De nuevo identifique su rama larngea superior, el nervio que la acompaa (larngeo interno).

Vuelva sobre la arteria cartida externa y busque el origen de la arteria lingual (segunda rama anterior). Esta arteria en su origen esta cruzada por el nervio hipogloso, observe esta relacin. Siga la arteria hasta el borde posterior del musculo hipogloso, el cual deber identificar. Ahora observe el nervio hipogloso hacia adelante, al cual recorra el musculo hipogloso por su parte externa.

Vuelva sobre la cartida externa, sgala hacia arriba buscando el origen de la arteria facial. Esto es ms fcil en el lado izquierdo. Proceda a identificar la arteria farngea ascendente, la cual tiene su origen en la parte interna de la cartida externa a nivel de la bifurcacin de la arteria cartida comn (esta rama es difcil de observar). Ahora siga la observacin de la arteria cartida hasta la glndula partida. Busque ahora el nervio vago. Para ello separe la vena yugular interna de la cartida comn, se encuentre posterior a ellas. Sgalo hacia arriba tratando de identificar su rama cardiaca y el origen del nervio larngeo superior Para esto vuelva sobre el nervio larngeo interno y sgalo hacia atrs y profundo a la arteria cartida interna y externa.II Triangulo submandibular (Digstrico)

En el lado izquierdo proceda a observar el triangulo. Estudie sus lmites y su contenido. Identifique la arteria facial cruzando el borde mandibular, e identifique su rama submentoniana, que se dirige al triangulo submentoniano.

Una vez alcanzada la cartida externa trate de identificar la arteria palatina ascendente, rama de la facial Vuelva sobre la glndula submandibular, identifique sus porciones superficiales y profunda, las cuales estn limitadas por el borde del musculo milohioideo. Originndose de la parte profunda de la glndula identifique el conducto submandibular (warthon) y relacionado con el los nervios lingual (superior) e hipogloso (inferior), los cuales forman un ngulo cuya bisectriz es el conducto. Siga los dos nervios hacia atrs Observe los msculos digstrico y estilohioideo y sus relaciones con la glndula y los elementos del triangulo. Cuando estudie el espacio maxilo-faringeo volver a encontrar los elementos disecados.III Faringe

1. Corte Cefalocervicales

A. Estudie en teora: Limite, la posicin con respecto a la columna cervical, sus porciones y la conformacin anatmica general del rgano.B. Proceda a identificar: la base del crneo, la columna cervical, el atlas, el axis y la VII vrtebra cervical, la pared posterior, de la faringe y el espacio retrofarngeo, el esfago, la trquea, laringe, la cavidad bucal, el paladar blando y las fosas nasales.

C. Estudio de la nasofaringe: revise los lmites e identifquelos. Observe las coanas nasales, el paladar seo y blando, la vula, el techo de la faringe, estudie cual es la conformacin del istmo (faringe) e identifquelo En la pared lateral de la nasofaringe identifique el orificio de la trompa auditiva (faringeotimpnica), el torus tubrico (estudie su constitucin) y los pliegues salpingopalatino y salpingofaringeo. En la pared posterosuperior trate de identificar la amgdala farngea (no siempre es posible). Estudie la posicin de la amgdala tubrica.

D. Estudio de la orofaringe: repase los lmites y de nuevo reconozca el istmo farngeo. Observe el cartlago epigltico y su borde superior (lmite inferior de la orofaringe). Identifique los pilares del paladar: palatogloso y palatofarnge, estudie su conformacin. Entre los dos ubique la fosa de la amgdala palatina (la cual es muy difcil de observar normalmente en el cadver). Observe la base de la lengua y en ella identifique la lengua lingual). Estudie el anillo linftico de la farngea en teora y conozca su importancia funcional.

E. Estudie de la laringofarnge: revise sus lmites, reconozca la zona de transicin entre la faringe y el esfago (el borde inferior del cartlago cricoides sirve de lmite). Observe la pared anterior de la faringe, (es el nico sitio donde esta existe) que corresponde a la pared posterior de la laringe. Reconozca el seno piriforme.

F. En la pared posterior de la faringe se encuentran los msculos constrictores, identifquelos, sin tratar de individualizarlos, ya que en el corte esto es muy difcil.

2. Estudio del rgano in-situCuando est llevando a cabo la diseccin del cuello o en las revisiones del cuello proceda a identificar la faringe en el cadver.

Observe la pared lateral de la faringe y su continuacin hacia abajo con el esfago. Observe las relaciones del rgano con: laringe, paquete vasculonervioso del cuello, columna vertebral y msculos prevertebrales, base del crneo, msculos infrahioideos y supra hioideos.

Identifique el cartlago tiroides y el cricoides y sobre la parte posterior de ambos identifique las inserciones del msculo constrictor inferior de la faringe. Identifique el nervio recurrente el cual penetra a la laringe, inferior al msculo.

Estudie la irrigacin, inervacin y funciones de la faringe, en especial el mecanismo de la deglucin.

IV. Laringe

1. Corte cefalocervicales y rgano aisladoA. Estudie en teora los lmites del rgano, su conformacin general, su posicin con respecto a la columna cervical y sus principales relaciones.

B. Estudie e identifique en el corte: los limites, los msculos infra hioideos, la faringe, la lengua, la trquea, el hueso hioides y la membrana tirohioideo.

C. Estudie e identifique el esqueleto farngeo: cartlago epigltico, cartlago tiroideo, cricoides, y los aritenoideos, cubiertos por la mucosa. Estudie en teora sus principales porciones y accidentes anatmicos.

D. Estudie e identifique la abertura superior de la laringe: Identifique: la supraglotis , la glotis y la subgotis; estudie sus limites(Breviario). Identifique los pliegues aritenoepiglticos (si es posible los cartlagos cuneiformes dentro de los pliegues); el borde superior de la epiglotis y la mucosa entre los cartlagos aritenoides.

E. En teora estudie la constitucin de la membrana fibroelstica de la laringe con sus dos porciones: la membrana cuadrangular y el ligamento cricobucal (cono elstico). Es importante estudiarlos para comprender la constitucin de la cavidad larngea. Estudie en teora los msculos intrnsecos de la laringe, sus inserciones su inervacin y sus funciones. Deber entender sus relaciones con los cartlagos, con la abertura superior de la laringe y con las cuerdas vocales. En los cortes no es posible identificarlos. Reconozca los cambios que sufre la glotis y las cuerdas vocales en los movimientos musculares. En el corte solo se puede reconocer el msculo cricotiroideo.

F. Estudie los msculos extrnsecos de la laringe: infrahioideos y farngeos. Estudie la irrigacin, la inervacin y las funciones de la laringe. Revise (Anatoma de Gray) los movimientos de la funcin.

2. Laringe in-situCuando rote por el cadver lleve a cabo esta parte del estudio:

A. Reconozca El hueso hioides, la membrana tiroidea, el cartlago tiroides, el cartlago cricoides, el msculo cricotiroideo y la trquea, identifique la prominencia larngea en un compaero, reconzcalas a palpacin.

B. Observe las relaciones del rgano con: Faringe, paquete vasculonervioso del cuello, la glndula tiroidea, los vasos tiroideos superiores, la arteria larngea superior, el nervio larngeo interno, el nervio larngeo externo, el nervio recurrente y la arteria larngea inferior.

RONDA IIICARA I

Objetivos

1. Estudiar la cara superficial, la regin parotidea, la regin maseterina y la fosa temporal 2. Estudiar e identificar los elementos de la cara superficial: vasos faciales, conducto parotideo, ramas del nervio facial y algunos msculos pellejeros: Orbicular de los prpados, orbicular de los labios, cigomticos, buccinador, depresor de la comisura labial y depresor del labio inferior.

3. Estudiar, e identificar los elementos de la regin parotidea glndula partida, nervio facial vena yugular externa y arteria cartida externa.

4. Estudiar, e identificar el msculo masetero, sus inserciones y las relaciones con sus elementos vasculonervioso.

5. Estudiar, e identificar la fosa temporal, el msculo temporal, sus inserciones y las relaciones con la mandbula.

6. Estudiar, e identificar la situacin, insercin, inervacin, y funciones de los msculos de la expresin fcil. (pellejeros), debido a que diseccin es muy difcil.7. Estudiar e identificar en el corte cefalocervicales la constitucin anatmica de las fosas nasales, sus lmites, sus paredes, sus principales relaciones, los accidentes anatmicos y sus funciones.

8. Estudiar e identificar en el corte cefalocervical y en el vico la constitucin anatmica de la cavidad bucal boca- sus lmites, sus paredes, los elementos contenidos en ella, el paladar el itsmo de las fauces, la lengua y los dientes.

PROCEDIMIENTO

Observaciones

La diseccin de la cara superficial es un procedimiento difcil que exige un trabajo meticuloso y que es dispendioso, sobre todo si se tratan de disecar todos los msculos superficiales En general no todos los msculos son de fcil observacin y diseccin y por lo tanto su observacin se debe centrar en el reconocimiento de aquellos elementos que son disecables. En cambio, aunque la diseccin de los vasos faciales y las ramas del nervio facial pueden tener tambin dificultades en la mayora de los casos es posible observarlos bien, por lo tanto debern identificar estos elementos.Posicin del cadver

Decbito dorsal con el cuello en extensin.

Puntos de Reparo

Identifique, primero en un compaero(a) y luego en el cadver, los siguientes puntos e reparo: El bregma, la raz de la nariz (la glabela), el dorso de la nariz, las alas nasales, las ventanas nasales y la parte exterior del tabique nasal, el filtrum, el surco nasolabial, los labios superior e inferior, la hendidura labial, las comisuras y ngulos labiales, el surco labiomentoniano, el mentn, el borde inferior de la mandbula, los arcos superciliares, las cejas, el reborde orbitario, los prpados superior e inferior, las pestaas, la hendidura palpebral con sus ngulos, el pmulo, las mejillas, el surco nasogeniano, el arco cigomtico, la articulacin temporomandibular, el ngulo de la mandbula (el gonion) y el pabelln con sus accidentes anatmicos. I. Cara SuperficialTrate de identificar algunos msculos: El cigomtico mayor y el menor (son fciles de observar), el orbicular de los prpados (cubierto todava por piel), y el orbicular de los labios (cubierto por piel), el depresor del ngulo del la boca y en ocasiones el depresor del labio inferior. Muy difciles de observar son el risorio, el elevador del labio superior, el elevador comn del ala de la nariz y el labio superior, el elevador del ngulo de la boca y el mentoniano. El buccinador todava no se debe identificar. Trate de identificar los msculos orbicular de los prpados) la porcin orbitaria es ms fcil que la palpebral) y el orbicular de los labios (a veces se puede observar la relacin con los otros msculos que se insertan alrededor de la boca).

Identifique ahora las glndulas partida, la cual posee en l cadver un color amarillo-pardo, a veces no muy bien diferenciable de la grasa. La glndula se encuentra por delante del pabelln auricular. Trate de identificar en su borde anterior la prolongacin geniana de la glndula y asociado a ella el conducto parotideo el cual se dirige hacia la lnea media. Siga el conducto hacia la lnea media (cuidado de preservar las ramas del facial que pueda encontrar), e identifique la bola de grasa de Bichat. La grasa se ha retirado tratando de observar la rama bucal del facial y la rama bucal del nervio mandibular la cual viene profunda a la rama mandibular y termina en esa regin.

Observe el conducto parotdeo atravesando el msculo buccinador, identifquelo. Por encima del conducto identifique los vasos transversos de la cara y sgalos hacia la lnea media. Vuelva sobre el borde anterior de la glndula partida y trate de identificar las ramas del nervio facial. Para ello recuerde que la rama bucal acompaa al conducto parotdeo. La rama cigomtica bsquela en relacin al arco cigomtico. La rama temporal por encima de l La rama mandibular sale de la parte inferior de la glndula.

Profundo a la glndula y el conductor parotideo identifique el msculo masetero y su borde anterior. Vuelva sobre la diseccin del cuello e identifique la vena facial y la arteria facial y trate de seguirlas ahora en la cara. Observe que la vena va sobre la cara lateral del masetero y posterior a la arteria. Siga cuidadosamente la arteria hacia el ngulo interno del ojo. Preserve en lo posible sus ramas labiales superior e inferior, y ocasionalmente puede observar su rama nasal. Observe sus relaciones con los msculos que identifico anteriormente. Haga lo mismo con la vena facial.

II. Glndula PartidaVuelva sobre el borde anterior de la glndula. Reconozca sus bordes y su prolongacin geniana. Adems identifique la partida en el cuello, por detrs de la mandbula y prolongndose sobre los vasos (cartida externa) y yugular externa En el lado derecho observe las ramas del facial y el conducto parotdeo.

En el lado izquierdo se ha realizado la extirpacin de la glndula. Identifique las ramas del nervio facial y siga su observacin hacia el anterior de la glndula; busque el tronco del nervio facial, para ello puede ayudarse de las ramas que ya haba identificado anteriormente. Ha quedado al descubierto el msculo masetero. Observe sus inserciones y sus relaciones con los elementos antes identificado.

Proceda a identificar la vena yugular externa de nuevo en el cuello (si la ha cortado anteriormente busque su cabo) y sgala hacia el interior de la partida, lo cual ahora es facial pues ya la glndula est casi removida en su totalidad. Identifique la vena auricular posterior y la vena retro mandibular con la comunicacin que tiene con la vena facial. Siga la vena retro mandibular hacia arriba e identifique la vena maxilar interna (es difcil pues est oculta por el cuello de la mandbula) y la vena temporal superficial. Vuelva sobre el cuello y busque de nuevo la arteria cartida externa. Identifique la arteria auricular posterior, la cual muchas veces tiene su origen dentro de la glndula partida. Identifique la cartida externa dentro de la partida. Siga la cartida externa hasta su bifurcacin e identifique la arteria temporal superficial y la arteria maxilar interna (de esta solo se observa su origen). Siga la temporal superficial hacia el cuero cabelludo e identifique la arteria transversa de la cara y por detrs de la arteria el nervio aurcula temporal. En el lado derecho identifique por encima de la partida la vena y la arteria temporales superficiales y por detrs el nervio auriculotemporal. Sgalos hacia el cuero cabelludo.

III. Regin MaseterinaEn el lado derecho identifique el msculo masetero, observe sus inserciones y sus relaciones.

Se ha retirado parte de la partida el conducto partida el conducto parotdeo se ha cortado a nivel de la partida y reclinado hacia adelante. Se ha incidido las inserciones del msculo masetero en el arco cigomtico. Retire hacia afuera el masetero teniendo cuidado de identificar por su cara profunda los vasos y nervio maseterinos, los cuales emergen a travs de la escotadura sigmoidea de la mandbula Ahora recline completamente el msculo hacia afuera, se ha separado sus inserciones de la rama mandibular. Por ahora djelo reclinado hacia abajo. Observe el arco cigomtico, la rama de la mandbula y la articulacin temporomandibular.

IV. Regin TemporalEn el lado derecho preceda a identificar la fascia temporal, la cual cubre el msculo temporal. Observe sus inserciones en el arco cigomtico. Se han incidido estas inserciones. La fascia es gruesa (aponeurosis). Observe profunda a la fascia el msculo temporal y sus inserciones superiores, las inferiores no se pueden observar porque el arco cigomtico lo impide.En el lado izquierdo preceda a identificar el arco cigomtico, la fascia temporal. Observe los vasos temporales superficiales y el nervio auriculotemporal. Se ha extirpado el arco cigomtico. Observe ahora la parte inferior, del msculo y observe la insercin en la apfisis coronoides de la mandbula.

V. Fosas Nasales

1. In- Vivo

En un compaero(a) identifique: La nariz con su raz, dorso, vrtice, lbulo y alas nasales, la base, el tabique nasal (subtabique), las aberturas inferiores (externas) o ventanas nasales y el vestbulo nasal, los surcos naso palpebral nasogeniano y ansolabial. A la palpacin identifique los huesos nasales maxilares y reconozca los cartlagos del tabique, del dorso y de las alas nasales.2. Estudio del corte cefalocervical

A. Estudie en teora la conformacin de la nariz y la cavidad nasal, sus lmites, relaciones, elementos que la conforman y las funciones.

B. Identifique la nariz, con las porciones que reconoci en el vivo y observe: piel, huesos nasales, cartlagos, el ala nasal, la ventana nasal y el vestbulo nasal. Observe que la piel de la nariz penetra dentro del vestbulo.

C. Estudie en teora la constitucin de la mucosa nasal y sus cambios segn la zona donde se encuentre localizada. Estudie la mucosa olfatoria, la mucosa vestibular y la mucosa respiratoria.

D. Estudie la conformacin del esqueleto de la pared lateral de la cavidad nasal y del tabique nasal. El tabique ha sido retirado en el corte.

E. Estudie e identifique:

a. La bveda y trate de identificar la lmina cribosa el etmoides.

b. La pared lateral de la cavidad nasal y en ella:

-El cornete (concha) superior, el meato superior.

-El cornete medio, el meato medio y en trate de identificar la desembocadura del seno maxilar y el seno frontal.

-El cornete inferior y la desembocadura del conducto lacrimonasal.

c. El piso del paladar seo.

F. Reconozca el seno frontal y el seno esfenoidal. Ocasionalmente se puede observar las celdas etmoidales. Estudie en teora la constitucin de los senos para nasales, sus relaciones con la cavidad nasal y la desembocadura.

G. Estudie la irrigacin, inervacin y funciones de la cavidad nasal.

V. Boca (Cavidad Bucal)1. In-vivoA. Revise la teora de la constitucin anatmica de la cavidad bucal, sus paredes, lmites, elementos anatmicos constitutivos, rganos y elementos contenidos en ella, irrigacin, inervacin e importancia funcional.

B. En un compaero(a) y utilizando una linterna y un baja lenguas proceda a identificar:

a. Los labios observando las caractersticas de la piel de la cara anterior y del borde libre y la mucosa posterior.

b. La hendidura bucal o labial con los ngulos y comisuras.

c. Las mejillas con la piel externa y la mucosa interna (yugal) con la desembocadura en su parte superior, a nivel del segundo molar, del conducto parotideo (stenon).

d. Las encas y las caractersticas de la mucosa gingival con su borde. Las papilas interdentarias, el sueco gingivo-labial y gingivo-lingual.

e. Los dientes: Identifique los incisivos, caninos, premolares y molares. Observe las diferencias morfolgicas entre ellos. Estudie la frmula dentaria del nio y del adulto. Estudie la gonfosis alveolodentaria.

f. La lengua, su forma, sus bordes, la punta, el dorso, la base o raz, la amgdala lingual, la V lingual con las papilas caliciformes, la papila del dorso y los bordes, la cara inferior con el frenillo lingual y observe la papila lingual con el ostum umbilical donde desemboca el conducto de la glndula submandibular, la vena lingual profunda (ranina).

g. Observe el piso de la boca, su mucosa y la prominencia que hacen las glndulas sublinguales.

h. El paladar seo con el raf mediano y las crestas palatinas.

i. El paladar blando (velo del paladar), con su borde libre, su mucosa los pilares anteriores (o palatoglosos) y posteriores (o palatofaringeos) la vula.

j. Las amgdalas palatinas

k. El istmo de las fauces. Estudie de nuevo el anillo linftico de la faringe.

2. Estudio del corte cefalocervicalA. Estudie e identifique: los labios, las comisuras y la hendidura labial. Identifique el vestbulo y la cavidad bucal propiamente dicha. Observe el techo, el piso y la pared lateral. Estudie su conformacin anatmica.

B. Observe los dientes, las encas, las arcadas dentarias, la disposicin lingual, gingival de las piezas dentarias.

C. Estudie el paladar, diferencie el paladar seo del blando, observe la vula. El borde posterior del paladar, los arcos palatoglosos y palatofaringeo, observe la fosa amigdalina y si es posible la amgdala.

D. Identifique el piso de la boca; observe el hueso hioides, el msculo milohioideo, el msculo genihioideo por encima del anterior, el musculo geniogloso en forma de abanico, la lengua, con su dorso, la punta y la base. Observe sus relaciones y los msculos intrnsecos de la lengua (no trate de identificarlos separadamente).

RONDA IV

CARA II

OBJETIVOS

1. Estudiar y reconocer los lmites de la fosa infra temporal (cigomtica). Conocer sus relaciones principales y el contenido.

2. Estudiar e identificar los msculos pterigoides (externo e interno) reconocer sus inserciones y sus principales relaciones.

3. Estudiar e identificar los vasos maxilares internos, reconociendo sus principales ramas, su relacin con el msculo pterigoideo externo observando su terminacin.

4. Estudiar e identificar el nervio mandibular, reconociendo sus principales ramas y sus relaciones con el msculo pterigoideo interno.

5. Estudiar en teora los limites, relacionados y contenidos de la fosa pterigopalatina, la cual en la prctica es muy difcil de disecar.

6. Estudiar el espacio maxilo-faringeo, tendiendo en cuenta principalmente, su contenido que incluye: apfisis, estiloides, msculos y ligamentos estilohioideos (ramillete de riolano), las arterias cartidas interna y externa, la vena yugular interna y los pares craneanos IX, X ,XI,XII.

7. Realizar un examen clnico normal de la regin de la cabeza observando y palpando aquellos elementos y estructuras que son examinables.

OBSERVACIONES

La diseccin de la fosa infra temporal es dispendiosa y difcil. La fosa es un espacio muy reducido por lo cual, para llevar a cabo esta diseccin, es necesario retirar la rama ascendente de la mandbula. Recuerde que una vez retira la mandbula lo primero que va a encontrar son las venas del plejo pterigoideo las cuales se han retirado.La fosa pterigopalatina no es posible disecarla en un curso de anatoma, debido a las dificultades tcnicas, pues en un espacio rodeado por paredes seas, que impiden el acceso a la regin. Por lo tanto el estudiante deber estudiarla en teora y ubicarla nicamente en el cadver.

PROCEDIMIENTO

Posicin del cadver

El cadver deber estar en decbito dorsal, con la cabeza extendida, para ello podr colocar un taco de madera de los hombros, lo cual le permitir un mejor acceso a la regin.

Puntos de reparo

Estos puntos ya los ha reconocido anteriormente: El arco cigomtico, glndula partida, hueso malar, ngulo y rama ascendente de la mandbula, gonion, borde anterior del masetero. En el lado izquierdo reconozca: articulacin temporomandibular con su ligamento lateral, insercin del msculo temporal, en la apfisis coronoides escotadura sigmoidea, rama y ngulo de la mandbula, apfisis estiloides del temporal, msculo buccinador.I. Espacio Maxilo-faringeoVuelva sobre las arterias cartidas, Ahora siga la cartida interna hacia arriba, observando como la arteria se torna interna a la apfisis estiloides y los elementos que se insertan en ella. Identifique el vientre posterior del digstrico, el msculo estilohioideo, el msculo estilofarngeo y el estilogloso. Estos elementos son profundos y en el lado derecho pueden ser difciles de observar. Una vez haya identificado el msculo estilofarngeo busque por su borda posterior al nervio glosofarngeo, y observe como lo rodea externamente para dirigirse hacia la faringe. Sgalo en su trayecto.

Vuelva sobre el nervio hipogloso, y sgalo hacia arriba y atrs observando sus relaciones con los elementos ya disecados Haga lo mismo con el nervio espinal y el nervio vago.

Identifique de nuevo la cartida externa, la cual ya haba seguido en el lado izquierdo, hasta la partida Observe que la arteria cartida externa es profunda al vientre posterior del digstrico y el msculo estilohioideo. En la parte superior observe que la cartida externa est separada de la cartida interna por la apfisis estiloides, el msculo estilogloso y el estilofarngeo. Trate de reconocer la pared de la faringe, identifique de nuevo el nervio gloso-farngeo y observe su relacin con la cartida externa. II.Fosa Infra Temporal (Cigomtica)Estudie en teora, ayudndose de una base craneana, los lmites de la fosa. Estudie los msculos pterigoideos, la vena maxilar interna y sus afluentes. La arteria maxilar interna y sus afluentes. La arteria maxilar interna y sus ramas, el nervio mandibular y sus ramas y el ganglio tico.

La diseccin de la fosa solo se ha realizado en el lado donde se ha extirpado la rama ascendente de la mandbula. Identifique los msculos pterigoideo externo y pterigoideo interno. Estos msculos son importantes puntos de reparo para poder identificar los elementos anatmicos de la fosa.Proceda a identificar el paquete vasculonervioso dentario inferior. Con mucho cuidado separe la vena, la cual es ms superficial y trate de seguirla hacia la vena maxilar interna. Con este procedimiento puede ahora observar la arteria dentaria inferior y el nervio dentario inferior, lo mismo que el nervio y la arteria milohioideo (ramas de los anteriores elementos) estos ltimos elementos son muy delgados y se rompen fcilmente. Cuando haya identificado la vena maxilar interna seprela de los elementos subyacentes y trate de seguirla hasta la unin con la vena temporal superficial, donde forman la vena retro mandibular, la cual ya haba sido identificada con anterioridad. Extirpe los afluentes de la vena, y la vena maxilar interna para poder seguir la diseccin.

Identifique la arteria maxilar interna. Para ello siga la arteria dentaria inferior hasta su origen. Antes de seguir, busque la terminacin de la arteria cartida externa y el origen de la arteria maxilar interna. Una vez identificada la arteria proceda a seguirla hacia la fosa pterigopalatina. Recuerde que la arteria puede ser superficial o profunda al msculo pterigoideo externo. Para ello con mucho cuidado vaya observando sus ramas, su relacin con el msculo pterigoideo externo e interno, y las relaciones con el msculo pterigoideo externo e interno, y las relaciones con las ramas del nervio mandibular. Las ramas identificables de la arteria maxilar interna son: la arteria menngea media la cual es identificable porque en su origen est rodeada (le forma un ojal) por el nervio auriculo-temporal (el cual deber identificar). La arteria menngea menor (que puede salir de la menngea media) la arteria bucal (a veces es muy difcil) y la arteria infraorbitaria (a la entrada de la fosa pterigopalatina).Las dems ramas son muy pequeas aunque en algunos casos pueden ser identificadas (maseterina, pterigoideas). Durante esta observacin Ud. Ha ido identificando adems de las arterias mencionadas algunas ramas del nervio mandibular.

Cuello II

Vuelva ahora sobre el nervio dentario inferior y sgalo hacia atrs para buscar el tronco del nervio mandibular. Para ello tenga en cuenta el msculo pterigoideo interno sobre el cual descansa el nervio. Identifique el nervio lingual, el cual va un poco por encima y profundo el nervio dentario inferior.

Sgalo tambin hacia el tronco, cuidndose de identificar, en su arte posterior y posterior la llegada del nervio cuerda del tmpano Identifique el tronco del nervio mandibular busque por si parte posterior la salida del nervio auriculo-temporal, el cual rodea a la arteria menngea media.

Las ramas del tronco anterior del nervio mandibular son difciles de observar debido a que son muy delgadas, pero en ocasiones son observables las siguientes: el nervio maseterino (el cual ya pudo identificar en la diseccin de la cara I), los nervios temporales profundos y en ocasiones el nervio bucal. El ganglio tico est profundo al nervio, por lo cual no es fcilmente identificable. Estdielo en teora.

Una vez realizada su observacin vuelva de nuevo sobre los msculos pterigoideos y observe sus inserciones, su posicin y sus relaciones con los elementos disecados.

RONDA V

CUELLO III

OBJETIVOS

1. Estudiar, e identificar el tringulo posterior del cuello, observando en l: los elementos musculares del piso, las ramas del plejo cervical, el nervio espinal, las ramas de la arteria tirocervical que se encuentran en l. Los ganglios linfticos.

2. Estudiar, e identificar los elementos, que se encuentran en la regin prevertebral y escalnica: msculos prevertebrales, msculos escalenos, plejo cervical, plejo branquial, cadena simptica, arteria y vena subclavia arteria vertebral y tronco tirocervical.

3. Estudiar, e identificar los elementos de la raz del cuello, los cuales en su mayora ya estudio en la regin prevertebral y escalnica. Hacer nfasis en reconocer las vsceras: trquea y esfago; repasar la arteria subclavia y sus ramas.

4. Estudiar y reconocer los elementos ms importantes del cuello y la cara en los cortes transversales. Se busca que el estudiante haga un ejercicio en el reconocimiento de estructuras que ya ha visto en la diseccin, pero ahora en un plano axial (horizontal). Esto debido a la importancia que tiene en el estudio de imgenes diagnsticas: ecografa, TAC y resonancia magntica.

OBSERVACIONES

Aunque la prctica est dividida en tres regiones, es importante reconocer que las tres no estn completamente separadas, y que elementos de una se encuentran en las otras dos. Sobre todo, la regin prevertebral y escalnica se confunden con l raz del cuello. La divisin de ha hecho ms por llevar un orden en la prctica. As en una estructura que se pida en una regin es difcil de hallar en ella, podr ser buscada en la otra. Adems muchas de las estructuras que se piden identificar ya estn identificadas por las disecciones realizadas en otras regiones.

PROCEDIMIENTO

Posicin del cadver

El decbito dorsal con un soporte bajo los hombros. En ocasiones es deseable tener una mayor extensin de la cabeza, para lo cual se puede llevar el cadver al borde de la mesa de diseccin y deja colgar hacia atrs la cabeza. Para ello es necesario proteger el piso del liquido de embalsamiento, lo cual se puede conseguir con el plstico que cubre los cadveres o con el balde.Puntos de reparo:

Es necesario reconocer algunos puntos de reparo que usted ya identific anteriormente. Apfisis mastoides ngulo de la mandbula, (en el lado derecho), horquilla esternal, articulacin esternoclavicular, cara superior de la clavcula, articulacin acromioclavicular.

Reconozca de nuevo las inserciones del msculo esternocleidomastoideo.

I.Regiones prevertebral y raz del cuello.

Identifique de nuevo el paquete vasculonervioso del cuello, el cual ya no est envuelto por la fascia cervical media. Ahora siga la vena yugular interna hacia abajo, hasta encontrar su unin con la vena subclavia, la confluencia forma el tronco braquioceflico, el cual en el lado izquierdo est ms hacia la lnea media que en el lado derecho. Una vez identificadas las dos venas y el tronco proceda a observar a esas venas. Los principales afluentes son: la vena yugular anterior, la vena cervical transversa, la vena yugular posterior y la vena supra escapular.

Ahora siga la arteria cartida comn abajo; en el lado derecho se origina en el tronco arterial braquioceflico, el cual reconocer a nivel de la articulacin esternoclavicular. Una vez identificado el tronco identifique la arteria subclavia, la cual se origina del mismo. En el lado izquierdo siga la arteria cartida comn hasta la articulacin esternoclavicular; en este lado no se puede observar su origen porque este est el arco artico Para encontrar la arteria subclavia es necesario buscarla a la izquierda de la cartida a nivel de la articulacin, lo cual es un poco ms difcil que en el lado derecho.

Ahora identifique el nervio vago y sgalo hacia abajo. Observe sus relaciones con el msculo escaleno anterior u con la arteria subclavia, observe el nervio sobre la arteria subclavia y en el lado derecho identifique el nervio recurrente (larngeo inferior) originndose en el vago a nivel de la arteria. Siga el nervio recurrente, el cual rodea a la arteria debajo y luego por detrs hasta la laringe, donde usted ya lo haba identificado anteriormente. Observe la relacin del nervio con la arteria tiroidea inferior. En el lado izquierdo el vago da origen al recurrente en el trax, por lo cual no lo busque dndole la vuelta a la arteria subclavia.

Identifique la cadena simptica, se ha retirado la fascia prevertebral, cubra y proceda a identificar el ganglio cervical superior. Siga el tronco hacia abajo tratando de reconocer el ganglio medio (o ganglios) en relacin con la arteria tiroidea inferior (esto puede ser difcil si la arteria no est bien disecada).

Observe ahora a los msculos prevertebrales. En la parte ceflica trate de reconocer el largo del cuello y si es posible el largo de la cabeza (resto mayor de la cabeza). En la parte caudal reconozca el largo del cuello y los cuerpos vertebrales de las vertebras cervicales inferiores. Por palpacin identifique algunas apfisis transversales. Reconozca anterior a los msculos prevertebrales la faringe y el esfago. Trate de pasar un dedo al lado contario por detrs de estos rganos (a nivel de la laringe es ms fcil); lo cual es posible debido a que la fascia cervical lo permite. Identifique los msculos escalenos. Para diferenciar el anterior del medio busque los troncos del plejo braquial los cuales salen entre los dos msculos. Sobre el escaleno anterior identifique le nervio frnico, el cual desciende del plejo cervical. Sgalo hacia arriba hasta encontrar el plejo. Observe la rama que recibe el frnico de c-5. Siga el nervio ahora hacia abajo hasta observar que cruza la arteria subclavia, medial al nervio busque la arteria cervical ascendente si la arteria tiroidea es visible. Inferior a los troncos del plejo, y cubierta por la clavcula trate de identificar la arteria subclavia, la cual tambin le permite distinguir entre el escaleno anterior y el medio.

Busque ahora el escaleno posterior, el cual puede estar fusionado con el medio. Por ltimo, identifique posterior a los escalenos el musculo elevador de la escapula.

Vuelve sobre la arteria subclavia, Para esta parte es necesaria la colaboracin de un compaero para poder llevar a cabo la exposicin de la arteria y sus ramas. Siguiendo la arteria subclavia desde la articulacin esternoclavicular identifique la arteria vertebral. Esta puede estar cubierta por la vena, la cual deber cortar y reclinarla hacia abajo para exponer la arteria. Cuando la haya identificado, sgala hacia arriba, observando que se encuentra entre los msculos escalenos anterior y el largo del cuello. La arteria tiroidea inferior se encuentra en este intervalo en la parte superior y lo cruza de afuera hacia adentro; Identifquela. La arteria vertebral ingresa al VI agujero transverso a nivel donde los dos msculos cruzan sus bordes. Con cuidado levante y recline un poco la arteria para exponer la parte posterior; siguiendo la reconozca de nuevo las inserciones del msculo esternocleidomastoideo.

I.Regiones prevertebral y raz del cuello.Identifique de nuevo el paquete vasculonervioso del cuello, el cual ya no est envuelto por la fascia cervical media. Ahora siga la vena yugular interna hacia abajo, hasta encontrar su unin con la vena subclavia, la confluencia forma el tronco braquioceflico, el cual en el lado izquierdo esta mas hacia la lnea media que en el lado derecho Una vez identificadas las dos veas y el tronco proceda a observar a esas venas. Los principales afluentes son la vena yugular posterior y la vena supra escapular.

Ahora siga la arteria cartida comn hacia abajo; en el lado derecho se origina en el tronco arteria braquioceflico, el cual reconocer a nivel de la articulacin esternoclavicular. Una vez identificado el tronco identifique la arteria subclavia, la cual se origina del mismo. En el lado izquierdo siga la arteria cartida comn hasta la articulacin esternoclavicular; en este est en el arco artico. Para encontrar la arteria subclavia es necesario buscarla a la izquierda de la cartida a nivel de la articulacin lo cual es un poco ms difcil que en el lado derecho.

Ahora identifique el nervio vago y sgalo hacia abajo. Observe sus relaciones con el msculo escaleno anterior y con la arteria subclavia, observe el nervio sobre la arteria subclavia y en el lado derecho identifique el nervio recurrente (larngeo inferior) originndose en el vago a nivel de la arteria. Siga el nervio recurrente, el cual rodea a la arteria por debajo y luego por detrs hasta la laringe, donde usted ya lo haba identificado anteriormente Observe la relacin del nervio con la arteria tiroidea inferior. En el lado izquierdo el vago da origen al recurrente en el trax, por lo cual no lo busque dndole la vuelta a la arteria subclavia.

Identifique la cadena simptica, se ha retirado la fascia prevertebral, cubra y proceda a identificar el ganglio cervical superior. Siga el tronco hacia abajo tratando de reconocer el ganglio medio (o ganglios) en relacin con la arteria tiroidea inferior (esto puede ser difcil si la arteria no est bien disecada).

Observe ahora a los msculos prevertebrales. En la parte ceflica trate de reconocer el largo del cuello y si es posible el largo de la cabeza (recto mayor de la cabeza). En la parte caudal reconozca el largo del cuello y los cuerpos vertebrales de las vertebras cervicales inferiores. Por palpacin identifique algunas apfisis transversas. Reconozca anterior a los msculos prevertebrales la faringe y el esfago. Trate de pasar un dedo al lado contrario por detrs de estos rganos (a nivel de la laringe es ms fcil); lo cual es posible debido a que la fascia cervical visceral lo permite.

Identifique los msculos escalenos. Para diferenciar el anterior del medio busque los troncos del plejo braquial los cuales salen entre los dedos msculos. Sobre el escaleno anterior identifique el nervio frnico, el cual desciende del plejo cervical. Sgalo hacia arriba hasta encontrar el plejo.

Observe la rama que recibe el frnico de c-5. Siga el nervio ahora hacia abajo hasta observar que cruza la arteria subclavia, medial al nervio busque la arteria cervical ascendente si la arteria tiroidea es visible. Inferior a los troncos del plejo, y cubierta por la clavcula trate de identificar la arteria subclavia, la cual tambin le permite distinguir entre el escaleno anterior del medio. Por ltimo, identifique posterior a los escalenos el msculo elevador de la escpula.Vuelva sobre la arteria subclavia. Para esta parte es necesario la colaboracin de un compaero para poder llevar a cabo la exposicin de arteria y sus ramas. Siguiendo la arteria subclavia desde la articulacin esternoclavicular identifique la arteria vertebral. Esta puede estar cubierta por la vena, la cual deber cortar y reclinarla hacia abajo para exponer la arteria. Cuando la haya identificado, sgala hacia arriba, observando que se encuentra entre los msculos escalenos anterior y el largo del cuello La arteria tiroidea inferior se encuentra en este intervalo en la pared superior y lo cruza de afuera hacia adentro; identifquela. La arteria vertebral ingresa al VI agujero transverso a nivel donde los dos msculos cruzan sus bordes. Con cuidado levante y recline un poco la arteria para exponer la parte posterior; siguiendo la cadena simptica hacia abajo intente localizarla el ganglio inferior (cervico-torcico o estrellado) por detrs de la arteria. Si es posible intente reconocer el asa de la subclavia la cual proviene del ganglio medio y cruza por delante y luego por debajo de la arteria subclavia. Inferior al origen de la arteria vertebral busque el origen de la arteria torcica interna (mamaria interna). Siguiendo la arteria subclavia hacia afuera, y medial al borde interno del msculo escaleno anterior, identifique el tronco tirocervical (tronco tirobiocervicoescapular). Identifique su primera rama que es la arteria supra escapular, sgala hacia afuera hasta observar que se coloca por detrs de la clavcula. Luego identifique la arteria cervical o superficial (cervical transversa) y siga su curso hacia afuera hasta la cara profunda del musculo del trapecio. Siga el tronco hacia arriba, el cual se continua como arteria tiroidea inferior, sgala sobre el borde interno del escaleno anterior hasta el sitio donde se curva hacia adentro, donde deber identificar arteria cervical ascendente (generalmente se desprende de la arteria tiroidea inferior en este sitio, pero puede salir directamente del tronco). Siga la arteria cervical ascendente hacia arriba observando sus relaciones. Vuelva sobre la arteria tiroidea inferior y siga su curso hacia la glndula tiroides. Observe que la arteria vertebral. Cerca de la glndula observe el origen de la arteria larngea inferior, la cual penetra a la laringe por debajo de la articulacin cricotiroidea. Adems observe la relacin de la arteria tiroidea inferior con el nervio larngeo recurrente y con el ganglio cervical medio de la cadena simptica.

Compar con lo que libros mencionan como las relaciones ms frecuentes. Ahora identifique el tronco costo cervical el cual es ms externo que el tronco tirocervical. En el lado derecho suele estar su origen en la segunda porcin de la subclavia. Trate de observar la dos ramas del tronco: la arteria intercostal superior y la arteria cervical profunda. II.Tringulo PosteriorEstudie en teora los lmites, contenido y relaciones del tringulo posterior del cuello. En un compaero identifique el tringulo sobre la superficie cervical.

Identifique los siguientes elementos ya estudiados: msculo trapecio, apfisis mastoides, msculo esternocleidomastoideo, cara superior de la clavcula y msculo omohioideo. Observe en el cadver los dos tringulos posteriores: occipital y supraclavicular.

Identifique el nervio espinal con sus ramas internas (para el msculo esternocleidomastoideo) y su rama externa que va al msculo trapecio (sgala hasta la cara profunda (anterior) de este msculo).

Reconozca de nuevo las ramas superficiales del plejo cervical, identifique su origen y sus relaciones en el tringulo posterior.

Identifique los elementos que conforman el piso del tringulo posterior: msculos escalenos y elevador de la escpula. Observe las races y troncos del plejo braquial, y la arteria y vena subclavia. Observe el recorrido de las arterias supra escapular y cervical superficial.

III.Cortes transversales de Cara y Cuello En esta parte de la prctica deber reconocer los elementos anatmicos ms importantes y observables de cara y cuello. No intente buscar pequeas ramas de arterias o nervios, pues esto no es importante en el diagnostico de imgenes radiolgicas.

Identifique en primer lugar el nivel al cual ha sido hecho el corte: Luego calcula el nivel vertebral y observe la vertebra con algunas porciones de la misma (cuerpo, apfisis transversas, apfisis espinosas, agujeros transversos; no todos son reconocibles en un mismo corte).Observe los msculos y trate de identificarlos por grupos; esternocleidomastoideo y trapecio, infra hioideos, para vertebrales y prevertebrales. Identifique el paquete vasculonervioso del cuello y sus elementos y si el corte es superior, a la arteria cartida externa e interna y los pares, craneales (no siempre fcil).

Identifique los rganos de cara y cuello (lengua, cavidades, faringe, laringe, esfago, trquea, etc.) y sus relaciones ms importantes. Es til tratar de hacer un esquema del corte que se est estudiando. El corte deber ser estudiando por ambos lados, aunque en el estudio de imgenes diagnosticas solo se utiliza el plano inferior del corte.

CUELLO ANATOMIA CLINICADr. ALFREDO RUBIANO CABALLERO

Esta prctica est destinada a la anatoma clnica del cuello. Los estudiantes servirn como sujetos del examen fsico que ha de llevarse a cabo siguiendo el procedimiento indicado en esta gua. Comience por recordar los lmites anatmicos del cuello y su divisin en una porcin ventral (cuello propiamente dicho y una dorsal, nuca o regin cervical del dorso).

I. INSPECCIONPara facilitar la inspeccin del cuello se pide al examinado que extienda (levemente hacia atrs) la cabeza y la desvi un poco hacia el lado opuesto a aquel que se va a observar siguiendo este orden.

1. Forma: Observe y descrbala. El cuello presenta en general, una forma cilndrica normal, superficie redondeada en las mujeres y en los nios pero en los hombres despus de la pubertad presentan prominencia en su parte antero-superior determinada por el mayor desarrollo del cartlago tiroides de la laringe (nuez o manzana de Adn)2. Altura: hay normalmente cuello largos o cortos. Qu relacin tiene la longitud del cuello (medida entre el atlas y la VII vrtebra cervical) con la talla corporal en un adulto? En el nio de diez aos? Y en el recin nacido?

3. Simetra y calibre: El cuello es normalmente simtrico, el calibre del cuello es proporcional.

4. Relieves musculares y seos. Observe: A. El haz esternal del msculo externo-cleidomastoideo: B. La horquilla esternal y las clavculas; C. Curvatura de la regin cervical de la columna vertical, como debe ser normalmente esa curvatura?. Obsrvela en relacin con las del resto del raquis.

5. Piel Observe que normalmente es delgada y laxa adelante, y gruesa en la nuca, Busque y describa las lesiones cutneas existentes: cicatrices, manchas y adems fisuras etc.

6. Movilidad voluntaria: Deben evaluarse los siguientes movimientos:

a. Flexin (con inclinacin de la cabeza hacia adelante)

b. Extensin (con inclinacin de la cabeza hacia atrs)

c. Inclinacin hacia la derecha y hacia la izquierda (con inclinacin de la cabeza)

d. Rotacin hacia la derecha y hacia la izquierda (con direccin hacia el lado correspondiente).

A. Movilidad Activa:

Ordene al examinado que realice los movimientos citados: luego haga que el examinado repita esos movimientos y usted trate de oponerse a ellos con la mano. De esa manera evaluar a la fuerza. Ordene al examinado que frunza los hombros y usted pngale sus manos. As evaluara la fuerza de la motilidad de las fibras superiores del msculo trapecio

B. Motilidad Pasiva:

Usted mismo ejecute con el cuello del examinado los movimientos enumerados atrs.

NOTAS:

1. Anote cualquier movimiento de la motilidad y ante tambin si se presenta dolor localizando o inducido por cualquier de estos movimientos.2. La impresin del cuello ha de ser cuidadosa para buscar lesiones cutneas, nasales, vasos ingurgitados, adems pulsaciones, movimientos anormales.

II.PALPACION

1. Confirme primero los datos obtenidos de la inspeccin. Anote el grosor del panculo adiposo y el desarrollo muscular.

2. Identifique las siguientes estructuras y trate de movilizarlos pasivamente cuando sea posible

a. El mentn el borde inferior y el ngulo (gonion) de la mandbula

b. El hueso hioides que se palpa con facilidad: Al deslizar el dedo desde el mentn hacia atrs siguiendo las lneas media, la primera estructura firme que se encuentra es el cuerpo hioides.

c. El cartlago tiroides prominente en el hombre

d. La bifurcacin carotidea. Localice el borde superior del cartlago tiroides y deslice el dedo afuera para palpar suavemente, el pulso carotideo en la bifurcacin de la arteria cartida comn.

e. El cartlago cricoides, que corresponde a la altura de la VI vrtebra cervical y marca el origen de la trquea y del esfago.

f. La trquea, cuya parte alta se palpa por debajo del cricoides con mas faciliad en personas delgadas Localice el borde superior de la horquilla esternal y coloque un ndice en la parte media del borde para dirigirlo hacia atrs con el objeto de presionar la trquea y anotar si ella normalmente en la lnea media i esta desviada a la derecha o a la izquierda.

g. El tiroides; en personas de constitucin normal el tiroides no debe ser visible no palpable. En las personas muy delgadas puede normalmente ser palpable.

1. El examinado, se sita detrs del paciente y coloca las yemas de los dedos de su mano derecha sobre el lugar donde est el lbulo derecho cotidiano y las yemas de los dedos de su mano izquierda sobre el lugar donde est el lbulo izquierdo; la trquea queda en esta forma separando los dedos de las manos del examinador. Se ordena al paciente que degluta y al hacerlo se aprecia que el tiroides se desliza bajo los dejos; esta palpacin permite precisar las caractersticas de tamao, contorno superficie y consistencia de cada uno de los lbulos.

El tiroides es posiblemente la nica estructura (fuera de la laringe y trquea) que se desplaza hacia arriba de la deglucin; por eso al explorar tiroides el examinador se ve obligado a ordenar repetidamente al paciente que pase saliva, y es como difcil tragar en seco repetidas veces, lo aconsejable es que el paciente tenga en sus manos un vaso con agua para ir bebiendo a sorbos.2. El examinador se coloca en frente del paciente. Para examinar el lbulo tiroidiano izquierdo el examinador coloca el pulgar de su mano izquierda contra el lado derecho del cartlago tiroides del paciente ejerce una cierta presin tratando de desplazar la laringe hacia la izquierda al tiempo que coloca su mano derecha a la izquierda de la trquea situando el dedo pulgar sobre el borde interno del musculo esternocleidomastoideo y los dedos ndice y medio sobre el borde externo de dicho musculo; en esta forma se facilita palpar cualquier masa que se desplace por debajo de este musculo. En forma similar se examina el lbulo derecho pero esta vez el examinador usara los dedos de la mano izquierda para palpar el lbulo tiroideo derecho. Para realizar estos desplazamientos laterales hay que estar seguro de que la presin se ejerce sobre la laringe y no sobre la trquea porque esto ltimo ocasiona molestias al paciente.3. Los linfonodos (ganglios linfticos) la palpacin de los ganglios linfticos debe hacerse con las yemas de los dedos a las que imprime un suave movimiento de desplazamiento o rotacin. No es conveniente hacer fuerza porque los ganglios se hunden en los planos profundos y dejan, de ser palpables. Normalmente pueden dejar de ser percibidos, los ganglios del cuello cuando no estn aumentados de tamao (adenopata). La palpacin debe ser metdica tratando de explorar los distintos grupos ganglionares en el siguiente orden.

Ganglios de collar ganglionar pericervical: occipitales, mastoideos, paratoideos (pre-auricular e infra auricular), submandibulares y submentonianos.

Ganglios de las cadenas ganglionares laterales ganglios yugulares. Estos ganglios evalan mejor agarrando el borde anterior del musculo esternocleidomastoideo entre el pulgar y las yemas de los dems dedos que van palpando as en profundidad para buscar los ganglios subyacentes yendo de arriba abajo, ganglios de la regin supraclavicular. Deben buscarse por encima de la clavcula o por detrs del origen clavicular del msculo esternocleidomastoideo. Si un ganglio es palpable debe anotarse su localizacin, su tamao, su forma, su consistencia (incluyendo la sensacin de fluctuacin), su simetra, su movilidad, su adherencia a planos vecinos, su tendencia a formar masas confluentes o fistualizarse y, finalmente la sensacin dolorosa que puede provocar su palpacin.

h. Las glndulas salivales. La glndula partida normal no es accesible a la inspeccin ni a la palpacin cuando se encuentra aumentada de tamao se la localiza como una masa frente a la oreja que llena el aspecto comprendido entre la rama ascendente de la mandbula y las apfisis mastoides y puede extenderse sobre el musculo masetero y desplazar hacia afuera el lbulo de la oreja. Palpe la regin partida y si encuentra la glndula aumentada de tamao anote su consistencia su movilidad y el dolor que genera su palpacin.

La glndula submandibular normal puede palparse en la parte media del borde inferior y en la parte media de la cara interna de la rama horizontal de la mandbula all se le puede comprimir contra el hueso. Para delimitar mejor glndula puede hacerse la palpacin manual colocando un dedo en el piso de la boca y otro en el punto exterior atrs citado.La glndula sublingual normal es accesible a la inspeccin ni a la palpacin exterior. Se las puede examinar en el paso de la boca, en forma bimanual.

i. Los msculos: aprecie por palpacin el tono de los msculos cervicales de fcil acceso: el esternocleidomastoideo, los supra hioideos, el trapecio, los msculos bucales.

j. Las apfisis espinosas de las vertebras cervicales. Ejerza presin sobre cada una de las apfisis espinosas de las vertebras cervicales y ante si dicha presin o no dolor.

Localice la apfisis espinosa de la VII vrtebra cervical (vertebra prominente).

k. El nervio frnico puede ser comprimido entre los dos haces de insercin del musculo esternocleidomastoideo y su comprensin bilateral pueden en veces aliviar el hipo.ltima modificacin 23 Abril 2012 Preguntas y observaciones maballenv@unal.edu.co