Guías de Práctica Clínica en Diálisis Peritoneal

Francisco CoronelFrancisco Caravaca En representación del Comité de RedacciónAntonio Molina

SEN, Málaga 2005

Guías de Actuación en DP

• Promovidas por la Sociedad Española de Nefrología.

• Grupo de trabajo: 16 miembros de la SEN y 2 de la SEDEN. Colaboran 3 empresas.

• Los datos que se ofrecen se basan en diferentes niveles de evidencia.

TEMA 1

INTRODUCCIÓN, DEFINICIÓN DE DP Y OBJETIVOS. RELACIÓN CON HD Y TR.INCIDENCIA Y PREVALENCIA DE PACIENTES EN DP. UNIDADES DE DP EN ESPAÑA.

Nicanor VegaFrancisco CoronelEmilio González-Parra

Introducción

• La terapia de sustitución renal está cubierta totalmente por la sanidad pública.

• La DP es la técnica dialítica domiciliaria preferente.

• Elegida por los pacientes como 1ª opción de diálisis en un porcentaje apreciable.

Definición de la DP

• La DP es una modalidad terapéutica para la enfermedad renal crónica estadio 5.

• Utiliza como membrana de diálisis la membrana peritoneal.

Objetivos

• Mejorar la supervivencia del paciente y de la técnica:– Desarrollando protocolos y normas de actuación– Promoviendo acciones que mejoren la

asistencia y calidad de vida del paciente en DP

• Objetivos de la prescripción:– Control de múltiples parámetros (solutos de

bajo PM, hidratación, serie roja, Ca-P, etc.), que lleven al bienestar del enfermo y a la mejor supervivencia posible

Relación de la Unidad de DP con HD y TR

• Relación constante por necesidad de paso transitorio o definitivo de pacientes de DP a HD y viceversa.

• Selección de los pacientes candidatos a TR e inclusión en lista de espera.

• Tratamiento con DP en post-TR inmediato, si fuera necesario.

• Preparar al paciente con TR fallido la vuelta a la DP, si esa fuera la elección del enfermo.

Incidencia y prevalencia de pacientes

• La incidencia y prevalencia de pacientes en DP son muy inferiores que en HD:– Prevalencia: 5-24 % según CCAA

(fuente: SEN)– Crecimiento medio anual: 1.5 - 2 % en

los últimos años

• Aumento de la incidencia en DPA.

Unidades de DP en España

• Mayoritariamente forman parte de la red pública.

• Representación excepcional como Unidad Satélite o Centro Concertado.

• Aún existen grandes hospitales de la red pública sin unidad de DP, tanto de adultos como pediátrica.

TEMA 2

INICIO DE LA DIÁLISIS PERITONEAL. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LA DIÁLISIS PERITONEAL. TIPOS DE DIÁLISIS PERITONEAL

Antonio MolinaJesús MontenegroCésar Remón-Rodríguez

Inicio DP

• TR, DP y HD son terapias complementarias (B).

• El momento de iniciar diálisis es objeto de debate (B).

• La diálisis incremental debería ser la forma habitual de iniciar DP (C).

• Por imperativo legal hay que cumplir el Consentimiento Informado antes de iniciar la diálisis.

Indicaciones de la DP (1/3)

• Es habitual la ausencia de factores médicos que indiquen o contraindiquen la DP (B).

• Los factores no médicos son los más influyentes en la elección de la técnica.

• La elección informada y razonada por el paciente debe ser el elemento fundamental de decisión.

• Es requisito inexcusable la información objetiva, reglada, comprensible y pormenorizada sobre los diferentes tipos de tratamiento. Cuando se hace así, la mayoría de los pacientes escogerían DP frente a HD en Centro (B).

Indicaciones de la DP (2/3)

• Globalmente no hay diferencias en supervivencia entre DP y HD (B):– Superior en DP los 2-3 primeros años y

después mejor en HD, sobre todo en pacientes de >60 años y diabéticos (B)

– La DP podría ser la técnica de elección para iniciar diálisis (C)

• La mejor supervivencia, con tratamiento integral (DP HD) (B)

Indicaciones de la DP (3/3)

• A mayor nº de pacientes en DP en un Centro, menor mortalidad y menor fracaso de la técnica (B).

• La supervivencia puede ser mejor en HD si insuficiencia cardiaca (B) o enfermedad coronaria (B).

• La FRR se relaciona positivamente con menor mortalidad y mejor estado nutricional. En DP se conserva mejor que en HD (B).

• TR: similares resultados desde DP que desde HD (B).

• DP: menor riesgo de infección por VHC (B).• DP: mejor ratio coste-utilidad (B).

Contraindicaciones de la DP

• La DP estaría indicada en todos los casos salvo en los que exista clara contraindicación (C), por:– Peritoneo inservible– Situación psico-social del paciente– Decisión del paciente

Tipos de DP

• DPCA

• DPA

• Factores que nos inclinan por una u otra modalidad:– Tipo de transporte peritoneal– Función renal residual– Superficie corporal– Preferencia del paciente

TEMA 3

ESTRUCTURA Y NECESIDADES DE UNA UNIDAD DE DIÁLISIS PERITONEAL

M. Auxiliadora BajoNicanor VegaEmilio González-Parra

Estructura y Necesidades de la Unidad de DP

• Espacio físico y recursos materiales adecuados.• Colaboración entre personal médico y enfermería.

– 1 médic@ por no más de 30-35 pacientes– 1 enfermer@ por cada 20-25 pacientes

• CI: derecho del paciente y obligación legal del médico. • Dinámica asistencial consensuada y adaptada al lugar, que

permita la atención: – Programada del paciente– De su patología urgente– De pacientes ingresados– Línea telefónica (24 horas)

• Protocolos clínicos de actuación (consensuados).• Relación estrecha con la Unidad de HD y de TR.• Marcadores de calidad.

TEMA 4

DINAMICA ASISTENCIAL EN LA UNIDAD DE DIALISIS PERITONEAL

Vicente Pérez-BañascoHéctor García-PérezM. Auxiliadora Bajo

• Unidad de DP incluida en un Servicio de Nefrología.

• Equipo específico para la implantación del catéter peritoneal (C).

• Entrenamiento a pacientes por parte de enfermería:– Plan de aprendizaje escalonado, flexible y adaptable a cada paciente– Manual de entrenamiento– Complicaciones, problemas y soluciones

• Revisión:– Clínica– Análisis– Práctica de la técnica y control de la calidad de la misma

• Contacto fácil con el personal de la Unidad de DP.

• Los pacientes deben conocer los motivos urgentes de consulta a la Unidad de DP.

Estructura y Necesidades de la Unidad de DP

TEMA 5

EL ACCESO PERITONEAL

José Ramón Rodríguez-PalomaresConcepción Ruiz-ErroAsun GranadoJesús Montenegro

Características del catéter peritoneal

• Preferiblemente 2 cuff.

• Alto flujo para reducir tiempos infusión/drenaje.

• Dirección descendente del túnel.

• No hay evidencia respecto de la superioridad de un tipo concreto de catéter.

• Objetivo razonable: Supervivencia del 80% de los catéteres a 1 año.

Implantación del catéter (1/2)

• Extremo interno– Entre peritoneo parietal y visceral próximo al saco de

Douglas

• Cuff interno– En interior del músculo recto del abdomen o en fascia

posterior del músculo

• Cuff superficial– Cerca de superficie cutánea, a 2 cm del OS

• Comprobar correcto posicionamiento y permeabilidad

• OS– Ubicado lateral y caudalmente a la zona de implantación

• Profilaxis: Cefalosporinas de 1ª generación– Evitar profilaxis con Vancomicina (a discutir)

Implantación del catéter (2/2)

• Si intercambios durante periodo de asentamiento:– Bajos volúmenes, incrementando paulatinamente– Paciente en decúbito

• Lavados 1 x sem c/solución diálisis + heparina• Primeras manipulaciones: técnica estéril y evitar

soluciones irritantes• Cubrir OS con apósitos estériles y mantener seno limpio y

seco• Cuidados del catéter post-implantación por:

– Personal experto– Pacientes, tras entrenamiento adecuado.

• Cuidados diarios del catéter– Mantener limpia su superficie y conector– Evitar torsiones – Fijación para evitar que esté tirante y pueda dañar el OS

Complicaciones infecciosas del acceso peritoneal

• Tto antibiótico 2 semanas y posterior re-evaluación.

• “Pelado” del dacron externo.– Puede ser útil si resistencia/recurrencia de la

infección

• Tto tópico puede ser útil en OS equívocos.

• Aumentar frecuencia de cuidados locales del OS infectado y no desprender las costras.

• La erradicación de los portadores nasales de S. aureus reduce la infección del OS/túnel pero no la aparición de peritonitis (A).

Retirada del catéter por infección del OS y túnel

– Infección cuff interno.

– Peritonitis asociada a infección OS-túnel recurrente/refractaria al tto, o si absceso en túnel.

– Peritonitis por mismo germen que infección OS-túnel (salvo S. epidermidis).

Complicaciones no infecciosas del acceso peritoneal

• Dificultad en el drenaje, prevenible con:– Implantación correcta del catéter– Evitar estreñimiento

• Fugas del líquido peritoneal, prevenible con:– Comprobar la existencia de hernias antes de

colocar el catéter

• Extrusión del manguito externo– Su asociación con infección es indicación de re-

emplazamiento del catéter peritoneal