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HALLAZGOS ENDOSCOPICOS EN SANGRAMIENTO DIGESTIVO SUPERIOR POR ULCERA PEPTICA Y FRECUENCIA DE RESANGRADO EN PACIENTES
QUE ACUDEN AL SERVICIO DE EMERGENCIA . HOSPITAL CENTRAL ANTONIO MARIA PINEDA. BARQUISIMETO.
OCTUBRE 1998 - OCTUBRE 1999.
Por
ROSARIO SUAREZ ISEA
Trabajo de grado para optar al
Grado de Especialista en Medicina Interna
Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado
Decanato de Medicina “Dr. Pablo Acosta Ortiz”
Barquisimeto, 2001
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HALLAZGOS ENDOSCOPICOS EN SANGRAMIENTO DIGESTIVO SUPERIOR POR ULCERA PEPTICA Y FRECUENCIA DE RESANGRADO EN PACIENTES
QUE ACUDEN AL SERVICIO DE EMERGENCIA . HOSPITAL CENTRAL ANTONIO MARIA PINEDA. BARQUISIMETO.
OCTUBRE 1998 - OCTUBRE 1999.
Por
ROSARIO SUAREZ ISEA
Trabajo de grado aprobado
_____________________ ____________________ Dra. Yajaira Monteiro Dr. José Moros Guedez
_____________________ Dr. Jhonny Castillo
Barquisimeto, 07 de marzo de 2001
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DEDICATORIA
A mis padres, desde donde estén, siempre iluminando mi camino. A Edsel y Carlos, por ser mi motivo A mis hermanos, especialmente Alfredo y Beatriz, por su solidaridad A mis suegros, por su apoyo incondicional
4
AGRADECIMIENTO
A Dios por permitirme lograr esta meta
A todo el personal de los Servicios de Gastroenterología y Emergencia del
Hospital Central Universitario Antonio María Pineda, especialmente al Dr. Jhonny
Castillo, por su valiosa colaboración en la elaboración de este trabajo.
A los pacientes, por su paciencia
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CURRICULUM VITAE Rosario Suárez Isea Candidata para obtener el grado de Especialista en Medicina Interna Trabajo de grado: HALLAZGOS ENDOSCOPICOS EN SANGRAMIENTO DIGESTIVO SUPERIOR POR ULCERA PEPTICA Y FRECUENCIA DE RESANGRADO EN PACIENTES QUE ACUDEN AL SERVICIO DE EMERGENCIA . HOSPITAL CENTRAL ANTONIO MARIA PINEDA. BARQUISIMETO. OCTUBRE 1998 - OCTUBRE 1999. Título de Médico Cirujano en la Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado”. Decanato de Medicina “Dr. Pablo Acosta Ortiz”, en 1.990 Docente del Departamento de Ciencias Morfológicas, Sección de Anatomía Microscópica de la Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado” desde 1993
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HALLAZGOS ENDOSCOPICOS EN SANGRAMIENTO DIGESTIVO SUPERIOR POR ULCERA PEPTICA Y FRECUENCIA DE RESANGRADO EN PACIENTES
QUE ACUDEN AL SERVICIO DE EMERGENCIA . HOSPITAL CENTRAL ANTONIO MARIA PINEDA. BARQUISIMETO.
OCTUBRE 1998 - OCTUBRE 1999. AUTOR: Dra. Rosario Suárez Isea TUTOR: Dr.Jhonny Castillo Palabras Claves: sangramiento digestivo superior, resangrado
RESUMEN
Considerando el Sangramiento Digestivo Superior como una causa frecuente de hospitalización en nuestro medio, se realizó un estudio descriptivo longitudinal prospectivo en pacientes que consultaron al Servicio de Emergencia del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda, por Sangramiento Digestivo Superior, debido a úlcera péptica, durante el período comprendido entre octubre de 1998 y octubre 1999, con el objetivo de determinar la frecuencia de resangrado y la relación de éste con algunos factores como edad y sexo, presencia de estigmas mayores de riesgo de resangrado (sangramiento activo, presencia de vaso visible o coagulo adherente en la lesión ulcerosa sangrante), presencia de shock al inicio y presentación con hematemesis. Se seleccionaron 60 pacientes y se utilizó la Clasificación de Forrest, para agruparlos según las caraterísticas endoscópicas de sus lesiones ulcerosas. Se encontró que la frecuencia total de resangrado en la población estudiada fue de 21,7%, siendo los gupos etarios comprendidos entre 30 y 39 y 60 y 69 años, los más afectados con 5%, cada uno. El mayor porcentaje de resangrado se presentó durante el primer mes posterior al sangramiento inicial. Se determinó además que las mayores tasas de resangrado se observaron en los pacientes con estigmas mayores de riesgo de resangrado, encontrándose tasas de 57,2%, 33,3% y 23,1% para las clases 1, 2a y 2b de Forrest respectivamente, las cuales incluyen los estigmas mayores de riesgo. Los pacientes que presentaron shock y/o hematemesis al inicio, presentaron tasas más bajas de resangrado. Se recomienda realizar estudios posteriores con muestras mayores, que permitan mayor aplicabilidad de los resultados a la población general.
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ENDOSCOPIC FINDINGS IN UPPER GASTROINTESTINAL BLEEDING CAUSED BY PEPTIC ULCERS AND REBLEEDING FRECUENCY IN PATIENTS
WHO ASIST TO THE EMERGENCY SERVICE. ANTONIO MARIA PINEDA CENTRAL HOSPITAL. BARQUISIMETO. OCTOBER 1998 – OCTOBER 1999.
KEY WORDS: UPPER GASTROINTESTINAL BLLEDING, REBLEEDING
SUMMARY Considering Upper Gastrointestinal Bleeding as a frecuent hospitalization cause in our environment, it was made a descriptive, prospective, longitudinal study with patients who assisted to the Emergency Service of The Antonio María Pineda Central Hospital, because of Upper Gastrointestinal Bleeding, caused by peptic ulcer, since october 1998 through october 1999, to determine rebleeding frecuency and the relation between this one and factors such as age, sex, presence of major stigmata, including active bleed, visible vessel, or adherent clot in the bleeding ulcer, or shock at the begining, or presentation with hematemesis. 60 patients were selected and classified according to their endoscopic ulcer appearance using Forrest Stigmata of Hemorrhage. The data were analyzed with porcentages. The total frecuency of rebleeding was 21.7%; the most affected groups of age were those between 30 and 39 years and 60 and 69, with 5%, each one. The highest percentage of rebleeding was observed during the first month after initial bleeding. It was also determined that the highest rebleeding rate was found in those with major stigmata, with 57.2%, 33.3% and 21.3% for Forrest classes 1, 2a and 2b, respectivly, which constitute the major stigmata. Those patients who had shock and/or hematemesis at the presentation had inferior rates of rebleeding. It is recommended to make further studies with a larger sample so the results can be better applied to the general population.
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INDICE Capítulo Página DEDICATORIA........................................................................... iv AGRADECIMIENTO................................................................... v CURRICULUM VITAE................................................................ vi RESUMEN.................................................................................. vii SUMMARY.................................................................................. viii INDICE DE CUADROS............................................................... x I. INTRODUCCION........................................................................ 1
A. Planteamiento del problema.............................................. 3 B. Objetivos............................................................................. 5
II. MARCO TEORICO..................................................................... 7 III. MARCO METODOLOGICO....................................................... 14
A. Tipo de investigación.......................................................... 14 B. Población y muestra........................................................... 14 C. Procedimiento..................................................................... 15 D. Instrumento de recolección de datos............................... 16 E. Plan de tabulación y análisis............................................. 16 F. Recursos.............................................................................. 16
IV. RESULTADOS........................................................................... 18 V. DISCUSION................................................................................ 27
VI. CONCLUSIONES....................................................................... 31
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS.......................................... 32
ANEXOS.................................................................................... 33
9
INDICE DE CUADROS Cuadros Página
1 DISTRIBUCION DE LOS PACIENTES CON SDS POR ULCERA
PEPTICA SEGÚN EDAD Y SEXO. SERVICIO DE EMERGENCIA HOSPITAL CENTRAL “ANTONIO MARIA PINEDA.” OCTUBRE 1998 - OCTUBRE 1999...................................................................
2 PACIENTES ESTUDIADOS SEGÚN CARACTERISTICAS
MACROSCOPICAS POR CLASIFICACION DE FORREST. SERVICIO DE EMERGENCIA. HOSPITAL CENTRAL
UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARIA PINEDA”. OCTUBRE 1998 – OCTUBRE 1999.................................................................
3 EVOLUCION DE LOS PACIENTES CON SDS POR ULCERA PEPTICA DURANTE EL AÑO DE ESTUDIO EN RELACION A LA PRESENCIA O NO DE RESANGRADO SERVICIO DE EMERGENCIA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARIA PINEDA”. OCTUBRE
1998 – OCTUBRE 1999.................................................................
4 PACIENTES CON SDS POR ULCERA PEPTICA QUE RESANGRARON O NO SEGÚN EDAD. SERVICIO DE EMERGENCIA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARIA PINEDA”. OCTUBRE 1998 – OCTUBRE 1999.................................................................................................
5 PACIENTES CON SDS POR ULCERA PEPTICA QUE RESANGRARON O NO SEGÚN CLASIFICACION DE FORREST. SERVICIO DE EMERGENCIA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARIA PINEDA”. OCTUBRE 1998–OCTUBRE1999....................................................
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6 DISTRIBUCION DE LOS PACIENTES SEGÚN EDAD Y PRESENCIA O NO DE HEMATEMESIS AL INICIO DEL SDS. SERVICIO DE EMERGENCIA HOSPITAL CENTRAL “ANTONIO MARIA PINEDA.” OCTUBRE 1998 - OCTUBRE 1999.....................................................................................................
7 PACIENTES CON HEMATEMESIS QUE RESANGRARON O NO
SERVICIO DE EMERGENCIA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARIA PINEDA”. OCTUBRE 1998 – OCTUBRE 1999.......................................................................
8 DISTRIBUCION DE LOS PACIENTES SEGÚN EDAD Y
PRESENCIA O NO DE SHOCK. SERVICIO DE EMERGENCIA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARIA PINEDA”. OCTUBRE 1998 – OCTUBRE 1999 ...................................
9 PACIENTES CON SHOCK QUE RESANGRARON O NO SERVICIO DE EMERGENCIA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARIA PINEDA”. OCTUBRE 1998 OCTUBRE – OCTUBRE 1999 ...................................................
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INTRODUCCION
El sangramiento digestivo superior (SDS) constituye uno de los cuadros
más frecuentes en la práctica médica, presentando una alta incidencia en los
pacientes que acuden a los servicios de Emergencia, debido a las complicaciones
graves que pueden presentarse durante su curso. En los países occidentales su
incidencia se sitúa entre 60 y 150 casos por 100.000 hab/ año. En Estados
Unidos se producen 300.000 ingresos hospitalarios por año, en Alemania unos
60.000 ingresos. En nuestro país, se han reportado trabajos en diferentes centros
hospitalarios entre los cuales está el del Hospital General del Este “Dr. Domingo
Luciani”, de El Llanito en Caracas, donde el SDS representa el 28% de los
ingresos al Servicio de Gastroenterología ( 2,4).
El SDS se define como la pérdida de sangre originada en el tracto
digestivo superior por encima del ángulo de Treitz o duodenoyeyunal, de una
intensidad suficiente como para que se manifieste como melena y/o hematemesis,
incluyendo aquellas hemorragias de los órganos vecinos que drenan su sangrado
a esta parte del tubo digestivo, bien procedente del árbol biliar o conductos
pancreáticos o por orificios patológicos, como en las fístulas aortodigestivas (2).
Las cuatro causas más frecuentes de SDS son: úlcera péptica, gastritis
erosiva, várices y desgarro de la mucosa esofagogástrica. La úlcera péptica, sea
del estómago o del duodeno constituye la causa más frecuente de SDS
(6), de allí la importancia de investigaciones que permiten conocer la evolución
12
manejo de estos pacientes en nuestro medio, con el objeto de optimizar las
condiciones de salud de los mismos, previniendo su recidivas.
Alrededor de un tercio de los pacientes con úlcera péptica sangrante,
presentan hemorragia recurrente en un lapso de tres años, sino se instaura un
tratamiento específico, por tanto, estos pacientes deben ser evaluados durante un
determinado período de tiempo, para prevenir tales complicaciones y tratarlas
oportunamente, bien sea desde el punto de vista médico o quirúrgico, según el
caso.(4)
El SDS representa entonces un reto médico y quirúrgico que requiere de
un diagnóstico y manejo adecuado por un equipo de profesionales expertos en
diferentes especialidades.
El presente trabajo tiene como finalidad determinar los hallazgos
endoscópicos de úlcera péptica (gástrica o duodenal), en los pacientes que
consultan por SDS al Servicio de Emergencia del Hospital Central Antonio María
Pineda de Barquisimeto, así como las características y frecuencia de resangrado
que estos pacientes puedan presentar durante el lapso de un año (Octubre 1998-
Octubre 1999), de manera tal que conociendo las características de esta
población, pueda en un futuro tomarse las medidas preventivas o de
rehabilitación pertinentes a cada caso. Dichas características se refieren
especialmente al período más suceptible de presentar resangrado, así como los
factores de riesgo más relacionados con este último.
13
A. Planteamiento del problema.
La úlcera péptica está presente en alrededor del 50% de las 300.000
hospitalizaciones anuales por Sangramiento Digestivo Superior (SDS) en los
Estados Unidos. Aun cuando las hospitalizaciones por úlceras no complicadas
han disminuído en los países occidentales en las últimas décadas, el número de
admisiones hospitalarias por úlceras sangrantes se ha mantenido relativamente
constante. Sin embargo, muchos endoscopistas han notado una reducción
reciente en el número de pacientes vistos con úlcera péptica sangrante , lo cual
pudiera ser explicado por la amplia erradicación del Helicobacter pylori, el cual
es un gérmen frecuentemente realcionado con la etiopatogenia de la enfermedad
ulcero péptica( 5)
El pronóstico del paciente con SDS ha estado tradicionalmente basado en
la frecuencia de resangrado, las unidades de transfusiones de sangre utilizadas,
la necesidad de cirugía de urgencia y la morbimortalidad relacionadas. (5)
Con respecto al resangrado se ha observado que sin intervención
hemostática específica, el sangramiento asociado con úlcera péptica continúa o
recurre en alrededor de un 20% de los pacientes y casi siempre ocurre dentro de
los primeros 3 días de hospitalización. Estos pacientes generalmente requieren
tratamiento hemostático, sea endoscópico, quirúrgico o de otro tipo. La
mortalidad y la morbilidad en pacientes con sangramiento recurrente es mayor
que en los pacientes en los cuales el sangramiento cede, con una mortalidad
alrededor de 37%. Sin embargo, con la actual terapia endoscópica, las muertes
14
ocurren casi exclusivamente en pacientes muy ancianos o en aquellos con otras
enfermedades intercurrentes, es decir con comorbilidad, y ésta es generalmente
causada por descompensación de su enfermedad de base. (4)
Por otra parte, es importante resaltar que aunque las características
clínicas son importantes predictivos en el pronóstico de úlceras sangrantes, la
apariencia endoscópica de la úlcera provee información pronóstica más útil (6).
Las características endoscópicas son determinantes para decidir cuáles
pacientes son susceptibles de recibir hemostasis endoscópica o cirugía. La
mayor información pronóstica puede ser determinada por la presencia o ausencia
de estigmas de hemorragia reciente, el tamaño y la localización de la úlcera y
posiblemente en el futuro, por el uso de otros métodos como el Doppler. (4)
Los estigmas de sangramiento en la úlcera péptica fueron originalmente
clasificados hace más de dos décadas por Forrest et al., y son en la actualidad
ampliamente aceptados. (7) La clasificación de Forrest es la siguiente:
- Clase III: fondo de la úlcera limpio
- Clase IIC: mancha pigmentada plana
- Clase IIB: coágulos adherentes
- Clase IIA: vaso visible no sangrante
- Clase IB: sangramiento activo suave
- Clase IA: sangramiento activo masivo.
15
Basado en la clasificación anterior, se realizó un estudio descriptivo,
prospectivo y longitudinal en el cual se determinaron las características
endoscópicas de los pacientes que consultaron al Servicio de Emergencia, por
sangramiento digestivo superior debido a úlcera péptica y la frecuencia de
resangrado que estos pacientes presentaron durante un período de tiempo de un
año, así como su relación con algunos factores predictivos de resangrado, tales
como los “factores mayores de estimación de riesgo de resangrado”, que serán
descritos posteriormente, la presencia de shock o hematemesis al inicio del
sangramiento y la edad del paciente.
B. Objetivos
Generales:
Describir los hallazgos endoscópicos de las úlceras tanto gástricas
como duodenales, encontradas en pacientes que consultaron al servicio de
emergencia del Hospital Central “Antonio María Pineda”, por sangramiento
digestivo superior.
Determinar la frecuencia de resangrado de tales lesiones, en los
pacientes seleccionados, durante un período de un año, comprendido entre
Octubre 1998 y Octubre 1999.
Específicos:
16
- Determinar la distribución de los pacientes que consultan por
sangramiento digestivo superior y cuya causa es una úlcera péptica, según la
edad y sexo.
- Describir de acuerdo a la clasificación de Forrest, las características
endoscópicas de las úlceras presentadas por estos pacientes, bien sean
gástricas o duodenales.
- Determinar la evolución intra y extrahospitalaria de los pacientes
seleccionados para el estudio, durante un período de un año.
- Establecer relación entre el riesgo de resangrado de estos pacientes
según la clase a la que pertenecen de acuerdo a la clasificación de Forrest, y la
frecuencia real de resangrado por ellos presentados.
17
II. MARCO TEORICO
La incidencia de sangramiento digestivo en una población determinada
varía dependiendo de diversos factores como son: edad de los pacientes, tipo de
población en estudio, incidencia de enfermedad úlceropéptica, hepatopatía por
alcohol, uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINES), enfermedades
asociadas como sepsis, trauma, insuficiencia renal, etc. (6)
La presentación del sangramiento digestivo superior puede ser aguda o
crónica, dependiendo de la localización y causa de la misma. El sangrado crónico
puede manifestarse por sangre oculta en las heces, o bien como signos de
anemia, palidez cutáneomucosa, debilidad y astenia, mareos disnea o angina. (1)
Los episodios agudos de sangramiento se manifiestan por hematemesis,
melena o hematoquecia. Las lesiones proximales producen hematemesis y/o
melena, mientras que las lesiones distales o los sangramientos muy abundantes,
con más frecuencia producen hematoquecia.(1)
Se puede afirmar que un 90% de los pacientes con SDS presentan melena
(evacuaciones negras) y hematemesis en 60%, acompañado de dolor en un 60%.
Un tercio de los pacientes con úlcera péptica sangrante nunca ha presentado
síntomas de dispepsia o de úlcera. Existen otros síntomas de hemorragia aguda,
como mareos, taquicardia , piel fría, hipotensión arterial, palidez y lipotimia, que
son manifestaciones del shock hipovolémico (9).
Las causas de sangrado del tubo digestivo son: (9)
18
Enfermedades del esófago: várices esofágicas
esofagitis y úlcera
Síndrome de Mallory-Weiss
Tumores y otros.
Enfermedades del estómago y duodeno:
Ulcera péptica crónica
Ulcera por stress
Ulcera de boca anastomótica
Neoplasias
Hernia hiatal
Traumatismos
Cuerpos extraños
Doudenitis
Enfermedades sistémicas:
Amiloidosis, mieloma, sarcoidosis, uremia
Sarcoma de Kaposi
Telangiectasias
Leucemias, púrpuras, hemofilia
Afibrinogenemia
Coagulación intravascular diseminada
Hemorragia hereditaria (Rendu - Osler- Weber).
19
Estudios endoscópicos han sugerido que el 75% de los casos de SDS son
causados por gastritis y úlcera péptica y entre el 5 al 15% de los casos son
causadas por várices, esofagitis, duodenitis y Síndrome de Mallory Weiss(4).
Según estudios de Vasquez e Iglesias (10) la causa más frecuente de SDS
en una serie de 3.561 pacientes fue la úlcera gástrica, con un 21% de los casos.
La úlcera duodenal y las várices esofagogástricas presentaron una frecuencia
similar, con un 16% para cada uno de ellos . Luego siguen en frecuencia, las
lesiones agudas de la mucosa gástrica (gastritis) con un 14%, el cáncer gástrico
(5%), la esofagitis (4%), síndrome de Mallory-Weiss (3%), lesiones agudas de la
mucosa duodenal (3%), tumores benignos (3%) y cáncer de esófago (1%).
Otras series de pacientes reportan que aproximadamente el 40% de las
hemorragias gastrointestinales agudas se deben a úlcera duodenal, 30% a úlcera
gástrica aguda, 20% a úlcera gástrica crónica y 10% a otras causas como várices
esofágicas, tumores del estómago, lesiones de Mallory-Weiss y esofagitis por
reflujo. (7)
En Venezuela se han reportado estudios entre los cuales está el realizado
por Fidel Ramírez y Cols (8), en el Hospital General del Este “Dr. Domingo
Luciani”, de Caracas. De 741 casos de SDS la causa más frecuente de
sangramiento fue la úlcera duodenal con un 35,9%, la úlcera gástrica en segundo
lugar con 32,4%, la gastritis erosiva se presentó en un 9,9% de los casos y
várices esofágicas en un 5,1%. Otras causas menos frecuentes, como síndrome
20
de Mallory-Weiss, gastropatía hipertensiva, tumores gástricos, duodenitis y
causas no precisadas constituyeron un 11,3%.
De esta manera se puede concluir que el estudio de los pacientes con SDS
por úlcera péptica es de gran importancia por su frecuencia como causa de la
primera, así como por las complicaciones graves que pueden poner en peligro la
vida de estos pacientes.
Actualmente se involucran varios factores etiopatogénicos en la
enfermedad ulceropéptica y se ha logrado la identificación de algunos de ellos
con efecto probado en el desarrollo de la úlcera péptica como: la infección por
Helicobacter pylori, la presencia de este microrganismo en el estómago y
duodeno en pacientes con gastritis, úlcera gástrica, y úlcera duodenal ha sido
confirmada por múltiples investigadores en todo el mundo, con porcentajes muy
similares, 98% en pacientes con gastritis, 80% en oacientes con úlcera gástrica,
90% en pacientes con úlcera duodenal. Este microrganismo se adhiere al moco
de la superficie de las células gástricas y en el duodeno en los sitios de
metaplasia gástrica, produciendo cambios en su estructura y daño celular, lo cual
facilita su colonización, rompiendo la barrera mucosal. El uso de drogas
antiinflamatorias no esteroideas, también es un factor etiopatogénico probado,
actuando a varios niveles, de los cuales la perturbación en la síntesis de
prostaglandinas, con disminución en la secreción de bicarbonato y moco, así
como alteración motora antropíloroduodenal, son sus principales consecuencias
fisiopatológicas, que también favorecen el desarrollo de la úlcera péptica. (8)
21
Existen otros factores etiopatogénicos en la enfermedad ulcerosa péptica,
pero la evidencias experimentales son menos probadas, entre las cuales se
puede mencionar el alcohol y el cigarrillo, que retardan la curación y rompen la
barrera mucosal, con lo que puede favorecerse el desarrollo de una úlcera.
Enfermedades pulmonares crónicas, se encuentran asociadas a úlcera péptica,
factores psicológicos (stress) han sido involucrados, pero son difíciles de probar,
factores genéticos son importantes en algunos grupos de pacientes ulcerosos, al
igual que las asociaciones de varios factores se han encontrado en algunos
síndromes endocrino raros (6).
Con respecto a la edad media de los pacientes sangrantes parece estar en
aumento en el mundo occidental. Cada vez es más frecuente el ingreso de
pacientes de edad avanzada, y por tanto con muchos problemas asociados, que
presentan SDS, muchas veces en relación con la ingesta de antinflamatorios,
antiagregantes plaquetarios, anticoagulantes o de todos ellos al mismo tiempo (4).
Con respecto a la distribución por edad y sexo de los pacientes con SDS,
en un estudio realizado en España, se determinó que en los varones el pico de
mayor incidencia estaba en la década de los 51 - 60 años y en segundo lugar la
década siguiente, es decir de 61 a 70 años, lo cual fue semejante en el sexo
femenino, en las cuales la década de mayor número de SDS es de 71 a 80 años y
la siguiente en incidencia es de 61 a 70 años (10).
En relación al riesgo de resangrado la mayor parte de la morbimortalidad
que ocurre en pacientes con SDS se presenta en pacientes que lo han sufrido
22
en forma persistente o recurrente. Los factores pronósticos para resangramiento
han sido descritos en varios estudios y entre ellos los más importantes son:
presencia de shock en la presentación del SDS y signo endoscópicos de
hemorragia reciente. El resangrado por sí solo, como es de esperarse, fue el más
importante factor de riesgo para mortalidad incrementada. Análisis multivariados
han planteado que las úlceras con un tamaño mayor a 2 cms. y la presencia de
shock fueron los únicos factores predictivos de falla en el tratamiento endoscópico
del sangrado (5,11).
La Escala de Sangrado Baylor es un sistema predictivo para resangrado,
basado en la edad, enfermedades concomitantes y hallazgos endoscópicos. Fue
validada prospectivamente por los autores, Saeed et al., quienes encontraron que
ofrecía seguridad predictiva en pacientes con alto riesgo de resangrado, luego de
una terapia endoscópica de úlcera sangrante. Una escala pre-endoscópica (edad,
número de enfermedades y severidad de enfermedades) mayor de cinco, o un
puntaje postendoscopia mayor de 10 ( sitio de la úlcera, estimación del sangrado,
presencia de mancha o vaso visible, o sangrado activo), ubican al paciente en
una categoría de alto riesgo. Al momento de la validación los autores encontraron
un 31% de tasa de resangrado en el grupo de alto riesgo comparado con un 0%
en el grupo de bajo riesgo. Ellos describen una sensibilidad del 100% tanto para
la escala pre como postendoscopia. Los valores de especificidad son menores de
74% para la escala preendoscópica y un 79% para la postendoscópica (6). Sin
embargo, otros autores como Seif y cols. encontraron una especificidad mucho
23
más reducida, de un 31%, clasificando a los pacientes con un alto riesgo de
resangrado en forma correcta sólo en 48% de las veces. Por esta razón, esta
escala no fue incluída en los objetivos del presente estudio.
24
III. MARCO METODOLOGICO
A. Tipo de investigación
La presente investigación es de tipo descriptiva longitudinal prospectiva ,
puesto que se basa en la observación de los hechos tal como ocurren, con el
objeto de describir los hallazgos endoscópicos en pacientes con úlcera péptica
que acudieron al servicio de emergencia del HCAMP y seguir su evolución con
respecto a la frecuencia de resangrado.
B. Población y muestra
La población estuvo constituída por los pacientes que consultaron al
servicio de emergencia del HCAMP por sangramiento digestivo superior, en
quienes se determinó por endoscopia digestiva que la causa de su sangramiento
era una úlcera péptica.
La muestra fue conformada por un número de 60 de estos pacientes, que
acudieron a dicho servicio y se les hizo seguimiento intra como extrahospitalario,
por un lapso de 1 año a partir de su ingreso a la sala de emergencia, a través de
controles por cita, de manera mensual los tres primeros meses, y luego trimestral
hasta completar el año, presentándose como limitación en la investigación la falta
de asistencia por parte de los pacientes a algunas de estas citas, por diversos
motivos, como ausencia de síntomas o problemas de índole económico, entre
otros.
25
Se excluyeron aquellos pacientes cuya causa de sangramiento digestivo
superior era diferente a úlcera péptica o que tuvieran trastornos hemorrágicos,
para lo cual se realizaron pruebas de coagulación básicas, como Tiempo de
Protrombina, Tiempo Parcial de Tromboplastina y recuento plaquetario.
C. Procedimiento
A todo paciente que consultó al Servicio de Emergencia del Hospital
Central Antonio María Pineda por sangramiento digestivo superior, por
hematemesis o melena, cuyos hallazgos endoscópicos demostraron la presencia
de ulcera péptica (gástrica o duodenal), se le llenó una encuesta dirigida a
determinar edad, sexo, trastornos hemorrágicos asociados, tales como
plaquetopenias, alteraciones en los tiempos de coagulación, o trastornos
congénitos de la coagulación, con la finalidad de seleccionar aquellos pacientes
que reunieron los criterios de inclusión.
Igualmente, a los pacientes seleccionados se procedió a determinar los
hallazgos endoscópicos específicos de la úlcera péptica encontrada en relación a
la clasificación de Forrest descrita en el marco teórico, señalando las
características macroscópicas de la misma. Posteriormente, se evaluó al paciente
diariamente durante su hospitalización interrogando sobre nuevas
manifestaciones clínicas (hematemesis, melena u otros) que evidenciaran la
presencia de resangrado, practicando nueva endoscopia si el paciente se
descompensaba clínicamente, bien para posible resolución del sangrado por
26
métodos endoscópicos o bien para plantear indicación quirúrgica del caso de
ser necesario . Posterior a su egreso, los pacientes fueron evaluados a través de
consulta mensual, los primeros tres meses y luego trimestral durante un año.
Dicha consulta consistió en un interrogatorio acerca de la prfesencia de síntomas
de SDS y en caso de respuesta afirmativa, se procedió a la realización de
correspondiente estudio endoscópico. En otros casos, algunos pacientes que
presentaron resangrado, consultaron nuevamente al servicio de Emergencia del
Hospital Central “Antonio María Pineda”, donde fueron reevaluados de la misma
manera.
C. Instrumento de recolección de datos
La recolección de los datos de los pacientes se llevará a cabo mediante un
formulario diseñado para tal fin. (Ver anexo).
D. Plan de tabulación y análisis
Una vez obtenidos los resultados , éstos fueron expresados en cuadros y
analizados en base a porcentajes.
E. Recursos
1. Materiales:
Endoscopios del servicio de Gastroenterología
Inyectadoras de 3cc
27
Medicamentos sedantes
2. Humanos:
Se contó con la colaboración del personal médico y paramédico de
los servicios de Emergencia y Gastroenterología del Hospital Central “ Antonio
María Pineda”, quienes normalmente evalúan los pacientes que consultan a ese
centro por SDS y elaboran las historias de hospitalización y el estudio
endoscópico de los mismos. Igualmente el personal del laboratorio central de la
institución, que normalmente procesa las muestras de sangre de dichos
pacientes, para los exámenes requeridos.
3. Físicos:
Estructura física de los servicios de Emergencia y áreas de consulta
externa del Servicio de Gastroenterología,así como el Laboratorio Central del
Hospital Central “Antonio María Pineda”.
4. Financieros:
Recursos propios del investigador
28
IV. RESULTADOS
Cuadro No. 1
DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES ESTUDIADOS SEGÚN EDAD Y SEXO.
SERVICIO DE EMERGENCIA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO
“ANTONIO MARÍA PINEDA”. OCTUBRE 1998- OCTUBRE 1999
Edad Masculino Femenino T o t a l
(años) No. % No. % No. %
<19 3 5,0 - - 3 5,0
20 – 29 5 8,33 - - 5 8,3
30 – 39 8 13,33 1 1,66 9 15,0
40 – 49 10 16,66 4 6,66 14 23,3
50 – 59 6 10,0 3 5,0 9 15,0
60 – 69 7 11,66 5 8,33 12 20,0
70 – 79 2 3,33 3 5,0 5 8,3
80 y más - - 3 5,0 3 5,0
TOTAL 41 68,33 19 31,66 60 100,0
Fuente: datos propios
De los 60 pacientes estudiados el 68,33% fueron masculinos y el 31,66%
femenino, encontrándose en el sexo masculino predominancia en el grupo etario
de 40 a 49 años (16,66%) y en el sexo femenino, la mayoría pertenecía al grupo
de edad comprendido entre los 60 y los 69 años, con un 8,33%
29
Cuadro No. 2
PACIENTES ESTUDIADOS SEGÚN CARACTERÍSTICAS MACROSCÓPICAS
POR CLASIFICACIÓN DE FORREST. SERVICIO DE EMERGENCIA. HOSPITAL
CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARÍA PINEDA”. OCTUBRE 1998-
OCTUBRE 1999
Descripción Clasificación
Forrest Clase Forrest Nº %
Fondo limpio 3 23 38,3
Mancha pigmentada plana 2 c 8 13,3
Coágulos adherentes 2 b 13 21,7
Vaso visible 2 a 9 15,0
Sangrado activo 1 b 5 8,3
1 a 2 3,3
TOTAL 60 100,0
Fuente: datos propios
El 38,3% de la población estudiada presentó como característica
endoscópica de la lesión ulcerosa encontrada, fondo limpio de la misma,
perteneciendo a la clase 3 de Forrest y el menor número de pacientes (3,3%)
presentó sangrado activo masivo, correspondiente a la clase 1 a de Forrest.
30
Cuadro No. 3
EVOLUCIÓN DE LOS PACIENTES DURANTE EL AÑO DE ESTUDIO EN
RELACIÓN A LA PRESENCIA O NO DE RESANGRADO. SERVICIO DE
EMERGENCIA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARÍA
PINEDA”. OCTUBRE 1998- OCTUBRE 1999
Evolución Resangró No resangró No asistió TOTAL Nº % Nº % Nº % Nº %
Mes 1 12 20,0 47 78,3 1 1,7 60 100
Mes 2 2 3,3 49 81,7 9 15,0 60 100
Mes 3 1 1,7 41 68,3 18 30,0 60 100
Mes 6 - - 32 53,3 28 46,7 60 100
Mes 9 - - 30 50,0 30 50,0 60 100
Fuente: datos propios
El mayor porcentaje (20%) de los pacientes que resangraron , lo hicieron
durante el primer mes de su evolución posterior al sangrado inicial. Por otra parte,
durante el segundo mes de evolución, el 81,7% de los pacientes no resangraron,
para luego ir disminuyendo progresivamente la frecuencia de resangrado en el
tiempo. Igualmente se observó que en los últimos dos trimestres, un 50% de los
pacientes no asistió a las consultas de control y la otra mitad, no presentó
resangrado.
31
Cuadro No. 4
PACIENTES QUE RESANGRARON O NO SEGÚN EDAD. SERVICIO DE
EMERGENCIA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARÍA
PINEDA”. OCTUBRE 1998- OCTUBRE 1999
EDAD NO RESANGRÓ RESANGRÓ TOTAL Nº % Nº % Nº %
<19 1 1,7 2 3,3 3 5,0
20 – 29 4 6,7 1 1,7 5 8,3
30 – 39 6 10,0 3 5,0 9 15,0
40 – 49 12 20,0 2 3,3 14 23,3
50 – 59 8 13,3 1 1,7 9 15,0
60 – 69 9 15,0 3 5,0 12 20,0
70 – 79 4 6,7 1 1,7 5 8,3
80 y más 3 5,0 - - 3 5,0
TOTAL 47 78,3 13 21,7 60 100
Fuente: datos propios
El mayor porcentaje de resangrado lo presentaron los grupos etarios
comprendidos entre30 y 39 años y entre 60 y 69 años, con un 5,0%, cada uno y el
menor, lo presentó el grupo mayor de 80 años, donde ninguno de los pacientes
resangró.
32
Cuadro Nº 5
PACIENTES QUE RESANGRARON O NO SEGÚN CLASIFICACIÓN DE
FORREST. SERVICIO DE EMERGENCIA. HOSPITAL CENTRAL
UNIVERSITARIO “ANTONIO MARÍA PINEDA”. OCTUBRE 1998- OCTUBRE
1999
Clase de Forrest No resangró Resangró TOTAL
Nº % Nº % Nº %
Fondo limpio 21 91,3 2 8,7 23 100
Mancha pigmen- 7 87,5 1 12,5 8 100 tada plana
Coágulos adherentes 10 76,9 3 23,1 13 100
Vaso visible 6 66,7 3 33,3 9 100
Sangrado activo 3 42,8 4 57,2 7 100
Fuente: datos propios
Del grupo perteneciente a la clase 3 de Forrest, el 91,3% no resangraron,
constituyendo la clase con menos porcentaje de resangrado. La clase de Forest
que presentó más resangrado fue la 1, con un 57,2%.
33
Cuadro Nº 6
DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN EDAD Y PRESENCIA O NO DE
HEMATEMESIS AL INICIO DEL SANGRAMIENTO DIGESTIVO SUPERIOR.
SERVICIO DE EMERGENCIA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO
“ANTONIO MARÍA PINEDA”. OCTUBRE 1998- OCTUBRE 1999
HEMATEMESIS
EDAD SI NO TOTAL Nº % Nº % Nº %
< 19 2 3,3 1 1,7 3 5,0
20 – 29 3 5,0 2 3,3 5 8,3
30 – 39 7 11,7 2 3,3 9 15,0
40 – 49 6 10,0 8 13,3 14 23,3
50 – 59 5 8,3 4 6,7 9 15,0
60 –69 9 15,0 3 5,0 12 20,0
70 –79 4 6,7 1 1,7 5 8,3
80 y más 2 3,3 1 1,7 3 5,0
TOTAL 38 63,3 22 36,7 60 100
Fuente: datos propios
Los pacientes con edad comprendida entre 60 y 69 años presentaron con
mayor frecuencia hematemesis como signo inicial de su cuadro de sangramiento
digestivo superior, con un 15%, y los que menos lo presentaron fueron los grupos
de mayor y menor edad, con 3,3% cada uno.
34
Cuadro Nº 7
PACIENTES CON HEMATEMESIS QUE RESANGRARON O NO. SERVICIO DE
EMERGENCIA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARÍA
PINEDA”. OCTUBRE 1998- OCTUBRE 1999
EDAD NO RESANGRÓ RESANGRÓ TOTAL Nº % Nº % Nº %
< 19 1 2,6 1 2,6 2 5,3
20 – 29 3 7,9 - - 3 7,9
30 – 29 4 10,4 3 7,9 7 18,4
40 – 49 6 15,8 - - 6 15,8
50 – 59 5 13,2 - - 5 13,2
60 – 69 6 15,8 3 7,9 9 23,7
70 – 79 3 7,9 1 2,6 4 10,4
80 y más 2 5,3 - - 2 5,3
TOTAL 30 78,9 8 21,0 38 100
Fuente: datos propios
De los pacientes que iniciaron su sintomatología con hematemesis un
21,1% presentó resangrado, siendo dos los grupos más afectados, los que tenían
edades entre 30 y 39 y 60 y 69 años, con un 7,9% cada uno. La mayoría de los
pacientes con hematemesis no presentaron resangrado ( 78,9% ).
35
Cuadro Nº 8
DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN EDAD Y PRESENCIA O NO DE
SHOCK. SERVICIO DE EMERGENCIA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO
“ANTONIO MARÍA PINEDA”. OCTUBRE 1998- OCTUBRE 1999
SHOCK
EDAD SI NO TOTAL
Nº % Nº % Nº %
< 19 - - 3 5,0 3 5,0
20 – 29 - - 5 8,3 5 8,3
30 – 39 - - 9 15,0 9 15,0
40 – 49 - - 14 23,3 14 23,0
50 – 59 - - 9 15,0 9 15,0
60 –69 1 1,6 11 18,7 12 20,0
70 –79 1 1,6 4 6,7 5 8,3
80 y más - - 3 5,0 3 5,0
TOTAL 2 3,3 58 96,7 60 100
Fuente: datos propios
De los pacientes estudiados sólo dos ( 3,3% ) presentaron shock al inicio
de su cuadro clínico y un 96,7% no lo presentaron, así mismo estos dos pacientes
pertenecían a grupos mayores de 60 años.
36
Cuadro Nº 9
PACIENTES CON SHOCK QUE RESANGRARON O NO. SERVICIO DE
EMERGENCIA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARÍA
PINEDA”. OCTUBRE 1998- OCTUBRE 1999
EDAD NO RESANGRÓ RESANGRÓ TOTAL Nº % Nº % Nº %
60 – 69 - - 1 50 1 50
70 – 79 1 50 - - 1 50
TOTAL 1 50 1 50 2 100
Fuente: datos propios
Del total de pacientes que presentaron shock, un 50% resangró.
37
V. DISCUSIÓN
En el presente trabajo se estudiaron 60 pacientes con sangramiento
digestivo superior, debido a úlcera péptica, los cuales representaron alrededor de
un 30% de los pacientes que consultan por dicha causa al Servicio de
Emergencia del Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”.
Se realizó un seguimiento durante un año a través de consultas de control
para determinar la presencia o no de resangrado. La frecuencia total de
resangrado fue de 21,7%. Se encontró que 20% de los pacientes presentaron
resangrado al mes, 3,33% a los dos meses y 1,7% a los tres meses. El resto del
año ningún paciente presentó resangrado, aunque es de hacer notar que durante
los últimos seis meses la inasistencia de los pacientes a las consultas de control
(o imposibilidad para contactarlos), fue alta, con 46,7% a los 6 meses y 50% a
partir del noveno mes de control, por lo tanto el restante 50% fue el
verdaderamente representativo, para ese período de tiempo.
En diversas investigaciones se han estudiado los factores que pueden
predecir el riesgo de resangrado en pacientes con sangramiento digestivo
superior (11): Bornman y cols. (1985) sugirió que el shock en conjunto con los
factores mayores de estimación de riesgo de resangrado (FMERR) implican un
mayor riesgo que cada uno de ellos en forma aislada. Bearly y cols. (1987),
encontraron que los FMERR eran los predictores más poderosos, sin embargo la
edad avanzada, la hipotensión, la disminución de la concentración de
hemoglobina, las unidades de sangre tranfundida, y la localización de la úlcera,
38
también eran factores predictivos independientes. Clason y cols. (1986),
encontraron que sólo la edad mayor de 60 años, hemoglobina menor de 8 gr% en
la admisión y la persencia de los FMERR, demostraron tener significación
predictiva para posterior hemorragia. En un análisis multivariado, realizado por
Jaramillo y cols. (1994), en quizás el más completo análisis hasta esa fecha, se
encontraron cuatro principales factores independientes como predictores de
resangrado, en orden decreciente de importancia: 1.- presencia de factores
mayores de estimación de riesgo, incluyendo sangramiento activo (clase 1 de
Forrest), vaso visible (clase 2a) o coágulos adherentes (clase 2b); 2.- presencia
de shock al inicio; 3.- presentación con hematemesis; y 4.- edad mayor de 65
años. Estos factores fueron estudiados en este trabajo y cada uno de ellos fue
relacionado con la frecuencia de resangrado.
Se determinó que la edad predominante para el sangramiento inicial fue
entre 40 y 49 años (23,3%) . Con respecto al resangrado, los pacientes que más
lo presentaron fueron aquellos cuyas edades estaban comprendidas entre 30 y 39
y 60 y 69 años con un 5% respectivamente y la menor tasa de resangrado se
observó en el grupo de edad entre 80 y más años, lo cual es similar a los datos
anteriores en relación a mayor riesgo de resangrado en los pacientes mayores de
65 años, con la diferencia que hay un grupo con igual riesgo en la muestra
estudiada, correspondiente a pacientes más jóvenes (30 a 39 años).
La presencia de shock al inicio, es decir, en el momento de consultar el
paciente al servicio de Emergencia fue evidenciada en 2 pacientes,
39
representando un 3,33%; de estos, un paciente presentó resangrado durante el
primer mes y su evolución posterior fue satisfactoria. Tomando en cuenta el
escaso número de pacientes con shock en el presente estudio, es difícil comparar
estos resultados con los reportados en la literatura, sin embargo resalta el hecho
de que un 50% de ellos resangró.
Con respecto a la presentación del sangramiento con hematemesis, se
determinó una incidencia de un 63,33%, predominando en el grupo etario
comprendido entre 60 y 69 años ( 15%). De ese grupo con hematemesis al inicio,
la frecuencia de resangrado fue de 21,2%.
La frecuencia de resangrado, basada en la clasificación de Forrest,
descrita por Peterson (11) en 1994, según la literatura acumulada para tal fecha,
fue de 5% ( con un rango entre 0 y 10) para la clase 3 de Forrest, de 10% (0-13)
para la clase 2c, 22% (14-36) para la clase 2b, 43% (0-81) para la clase 2a y 55%
(17-100) para la clase 1, tanto a como b. En la muestra estudiada en el presente
trabajo se encontró una frecuencia de resangrado para la clase 3 de Forrest de
un 8,7%, para la clase 2c un 12,5%, para la clase 2b un 23,1%, para la clase 2a
un 33,3% y para la clase 1 un 57,2%, siendo los resultados similares a los
anteriormente señalados, por lo tanto los pacientes con mayor riesgo de
resangrado fueron aquellos cuya clasificación según Forrest coincide con las
clases 1, 2a y 2b, que son consideradas como factores pronósticos mayores
según diversos estudios.
40
De acuerdo a los resultados obtenidos se encontró mayor relación con los
factores mayores de estimación de riesgo, en base a la clasificación de Forrest,
con valores muy similares a los reportados en la literatura. Se debe resaltar
entonces la importancia de tomar en consideración estos factores ya
mencionados como importantes predictores de riesgo para resangrado en los
pacientes que presentan sangramiento digestivo superior, puesto que permitirían
orientar una vigilancia más estricta hacia los pacientes de mayor riesgo,
obviamente sin descuidar a los de menor riesgo y de esta manera poder tomar las
medidas terapéuticas necesarias en el momento preciso, disminuyendo así su
morbimortalidad.
Con respecto a los otros factores referidos como predictores de riesgo se
considera que los porcentajes de resangrado en los pacientes que iniciaron el
SDS con hematemesis o shock, fueron muy bajos, por lo tanto para la población
estudiada no resultaron útiles como predictivos. Y en relación a la edad, los
resultados obtenidos fueron similares los referido en la literatura, con la diferencia
del grupo de edad entre 30 y 39 años, quienes presentaron igual frecuencia de
resangrado que los comprendidos entre 60 y 69 años. Sería conveniente en
estudios posteriores ampliar la muestra, así como optimizar los parámetros de
seguimiento de los casos, para un mejor control de los mismos y para la obtención
de resultados más aplicables a toda la población.
41
VI. CONCLUSIONES
Ø La frecuencia de resangrado en la población estudiada fue de 21,7%
Ø Los grupos etarios que presentaron más resangrado fueron los comprendidos
entre 30 y 39 años y 60 y 69años, con un 5% cada uno; y la menor tasa de
resangrado la presentó el grupo mayor de 80 años, entre los cuales no hubo
resangrado.
Ø De los principales factores relacionados con mayor riesgo de resangrado
reportados en la literatura, como son: 1º, presencia de factores mayores de
estimación de riesgo, que incluye las clases 1, 2a y 2b de la clasificación de
Forrest. 2º, presencia de shock al inicio. 3º, presentación con hematemesis y ,
4º, edad mayor de 65 años, sólo el primero de estos, es decir, la presencia de
FMERR, estuvo muy relacionado con altas tasas de resangrado para la
población estudiada, encontrándose que los grupos pertenecientes a las
clases 1, 2a y 2b de Forrest presentaron las mayores tasas de resangrado,
con un 57.2%, 33.3% y 23.1%, respectivamente.
Ø Se recomienda realizar estudios posteriores con muestras mayores y con
parámetros de seguimiento más estrictos, que permitan mayor aplicabilidad
de los resultados a la población general.
42
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Graw – Hill Interamericana
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Nombre:
Dirección:
Teléfono: Edad:_____ Sexo: ______ F. Ingreso:______Egreso______ #Historia: ______________ Enf. Asociadas Fx. Predisponentes Motivo de consulta Laboratorio Sepsis Alcoholismo Hematemesis Hb Insuficiencia renal Cigarrillos Melena Hto Trauma abdominal ASA Hematoquesia Glucosa Cirrosis hepática AINES Anemia Creat Enf. Pulmonares crónicas Anticoagulantes Debilidad- astenia Leuc Hepatopatías Corticostteroides Mareos Seg Otros Drogas inmunosupresoras Disnea Linf Stress Angina TP Cont
Lipotimia TPT Palidez Plaquetas Shock hipovolémico HDA previa Días de evolución preendoscópica # de episodios Tto recibido HALLAZGOS ENDOSCOPICOS ESOFAGO ESTOMAGO: Ulcera____________ Localización____________________________________________ Tamaño___________Características:_________________________________________ Fondo limpio o fibrinoso Mancha pigmentada plana Coágulo adherente Vaso visible no sangrante Sangramiento activo suave Sangramiento activo abundante Otros hallazgos: DUODENO: Ulcera____________ Localización_____________________________________________________ Tamaño___________Características:__________________________________________________ Fondo limpio o fibrinoso Mancha pigmentada plana Coágulo adherente Vaso visible no sangrante Sangramiento activo suave Sangramiento activo abundante Otros hallazgos: Clasificación endoscópica de Forrest:
1 A------------- 1 B ----------------- 2 A --------------- 2 B --------------- 2 C ------------------ 3
