HC GINECOLOGICA

5/11/2018 HC GINECOLOGICA - slidepdf.com

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HISTORIA CLINICA

ANAMNESIS1. Filiación

- Nombre:- Edad:- Sexo:- Raza:- Religión:- Idioma:

- Estado civil:- Lugar de Nacimiento:- Domicilio actual:- Grado de instrucción:- Ocupación actual:- Teléfono:- Informante:- Fecha de ingreso:- Fecha de elaboración:- Elaborada por:

2. Enfermedad actual- Tiempo de enfermedad:

- Inicio: Curso:- Síntomas principales:- Historia de la enfermedad

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Funciones biológicas:- Apetito: - Sed:- Sueño: - Orinas:- Deposiciones:

3. Antecedentesa. Personales

Fisiológicos

- Prenatal: Gestación aparentemente ____ complicaciones, embarazo ___ controlado- Natal: Parto ___tócico, ____ término , Atención ____________ - Posnatal:

Lactancia:Inmunizaciones:Desarrollo psicomotriz:Pubertad:

Ginecobstetricos- Menarquía:- Régimen Catamenial:- Formula Obstétrica: G P A Hv- FUR- FUP:

- Características de menstruación: Flujo _____________________________________ - Métodos anticonceptivos: Pastillas- IRS:- Papanicolau:- Mamografias:- Obstétricos:Grupo Sanguíneo:Alimentación:Hábitos nocivos: Alcohol: , Tabaco: , Café: , Té: , Mates: , Drogas:

PsicoSocioeconómicos- Vivienda:- Material: Noble N Hab:

- Servicios: agua, luz , desagüe, recojo de basura ______________ - Disposición de excretas:- Crianza de animales:- Ingreso mensual aproximado:

Patológicos



b. Familiares > Padre: Madre: Hermanos: Pareja:Hijos:

II. EXAMEN FÍSICOGeneralFC: 66/min FR: 17/min PA: 130/80Paciente en Regular estado general, Lucido, de constitución picnica, posición en decúbito dorsal activa, Faciestranquila y risueña, Mal estado de nutrición, buen estado de hidratación. Colabora con el examen físico einterrogatorio. Orientado en Tiempo, espacio y persona.Piel y faneras: Piel de color blanca, Tibia, Seca, con Turgor y elasticidad conservados. Signo del pliegue

Negativo. Tejido celular subcutáneo en abundante cantidad. Cicatrices si, La primera de un corte longitudinalmediano en parte inferior de torax y parte superior de abdomen de aproximadamente 15 cm, presencia de doscicatrices circulares de aproximadamente 1cm de diámetro cada una paralelas a la línea media en epigastrio.Presencia de cicatrices en miembros inf. De aproximadamente 0.5 a 1 cm de diámetro. Estrías no. Presencia dehemangioma que abarca hemitorax superior izquierdo aproximadamente 15x20cm en parte anterior y en parteposterior alrededor de 10x15 cm y se extiende por todo el miembro superior izquierdo. Uñas Cortas, Convexas,en Regular estado de conservación e higiene, llenado capilar < 2 segundos. Pelo de color Blanco de 6 cm delongitud, de Regular distribución e implantación, en Regular estado de conservación e higiene.Cabeza: Normocéfala, Dolicocéfala. No se palpan tumoraciones ni depresiones. No exostosis. Cuero cabelludo:de aspecto liso, no se evidencian lesiones. Cabello: largo, negro, de buena implantación, buena consistencia, sinalopecia.Ojos: Cejas pobladas, simétricas, de buena implantación. Párpados Simétricos, móviles, no presenta ptosispalpebral ni edema. Pestañas Simétricas, de color negro y buena implantación y consistencia. Ojos simétricos,con globos oculares centrales. Movilidad activa y pasiva conservada. Conjuntivas palpebrales rosadas y

húmedas. Conjuntiva bulbar blanca. Escleras limpias. Córnea convexa sin lesiones. Pupilas isocóricas,fotorreactivas. Iris Homocrómicos, pardos, sin opacidades.Nariz: Normorrinea, simétrica, tabique central, permeable, con canalícula nasal sin secreciones, no aleteonasal, no lesiones aparentes. No presenta dolor a la presión en puntos dolorosos paranasales, tanto maxilarcomo frontal. La función olfatoria está conservada.Oídos: Pabellones Auriculares pequeños, simétricos, bien implantados de forma normal. Conducto Auditivoexterno permeable, con secreción ceruminosa regular. No presenta secreción purulenta, hemática, ni LCR. Nopresenta dolor a la presión en apófisis mastoides. Signo del trago negativo. Normoacusia.Boca: Labios simétricos, rosados, sin lesiones aparentes. Mucosa rosada y húmeda. Encías no sangrantes,rosadas. Piezas dentales en regular estado de conservación e higiene. Lengua de tamaño y forma normal, decolor rosada y superficie rugosa. Paladar sin perforaciones. No presenta dolor ni halitosis.Orofaringe: Faringe no congestiva, amígdalas eutróficas. Úvula central, pequeña, simétrica, móvil, sinpulsaciones. Sin lesiones aparentes. Posición y movimientos espontáneos del velo del paladar y de la úvulaconservada, elevación del velo del paladar y pared posterior de la faringe conservados.Cuello: Cilíndrico, simétrico, móvil, corto. De movilidad activa. Ingurgitación Yugular Negativa. Reflujo Hepato-

Yugular Negativo. Sin tumoraciones ni adenopatías. Tiroides no visible ni palpable. No presenta alteraciones devolumen.Tórax y Aparato Respiratorio: A la inspección, se encuentra un torax simétrico, con movimientosrespiratorios conservados en ambos campos pulmonares. Patrón respiratorio tóraco abdominal, sin tiraje A lapalpación, encontramos amplexación normal en ambos campos pulmonares, tanto en la base como en elápice. Presenta elasticidad conservada, y vibraciones vocales normales en ambos campos pulmonares. Tóraxsin deformaciones a la palpación. No se encuentran adenopatías ni tumoraciones. A la percusión, se apreciasonoridad pulmonar conservada en ambos hemitórax y matidez hepática a nivel del sexto espacio intercostal. Ala auscultación murmullo vesicular conservado en las dos caras de ambos hemitórax.Cardiovascular: Pulso 66 por minuto, se palpan pulsos periféricos si, Choque de punta no , No se palpanfrémitos, ruidos cardiacos de intensidad Conservada, desdoblamiento fisiológico Ausente, 3 y 4 ruido No. No seauscultan soplos.Abdomen: Simétrico, Móvil, Globuloso, No se visualizan hernias o eventraciones al esfuerzo. Cicatriz umbilicalAdecuada, No se visualiza circulación colateral, equimosis, o hemorragia. Abdomen depresible , Indoloro a lapalpación Superficial y Profunda. No se percibe pulso aórtico abdominal. No se palpan visceromegalias. Puntosdolorosos negativos . No se palpan tumoraciones. Anillos inguinales de tamaño Adecuado, No se palpanherniaciones. Sonoridad abdominal Si , Matidez Hepática Normal. Matidez desplazable si, Ruidos hidroaéreosConservados en intensidad y frecuencia.Urogenital: Puntos renoureterales superiores y medios Indoloros. No se palpa globo vesical. Puño percusiónlumbar ( - ), No se visualiza secreción uretral.Varones: Vello púbico de distribución Adecuada, en disminuida cantidad.Neurológico: Orientado en espacio tiempo y persona, obedece órdenes simples, Colabora con el interrogatorioresponde a las preguntas con palabras comprensibles, con motilidad voluntaria conservada, fuerza conservada,tono muscular conservado, reflejos superficiales y profundos presentes, no signos meníngeos ni de focalizaciónAgudeza visual disminuida en ambos ojos, utiliza anteojos, campos visuales sin alteraciones, determinaaproximadamente la distancia de los objetas que se le ponen delante y a los costados así como también laposición y los movimientos de los mismosAdopta las posturas que se le indica, fuerza muscular conservada en músculos maseteros y cervicales, en

extremidades superiores, en tronco y en extremidades inferiores.Ejecuta movimientos intencionales de manera correcta, en amplitud, dirección y coordinación, a una velocidadnormal y organizada.

Tono Muscular conservado en región craneofacial, cervical, en extremidades superiores, tronco y extremidadesinferiores.



Osteomuscular: Columna en posición central, simétrica, curvaturas fisiológicas conservadas, no dolor a lapalpación. No presencia de dolor. No crujidos. No Nodulos. Linfatico: No se palpan adenomegalias.

Impresión Diagnóstica:

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