HISTORIA CLINICAFICHA DE IDENTIFICACIONFECHA: 14/10/14HORA:
11:00NOMBRE: Evilo T. S.EDAD: 83 aosSEXO: MDOMICILIO: TELEFONO: EDO
CIVIL: DivorciadoCAMA: 254TIPO DE INTERROGATORIO: Directo
PADECIMIENTO ACTUALPaciente masculino de 83 aos de edad que
inicia su padecimiento el da 13 de octubre al caer desde su propia
altura, al estar en momento de cada sosteniendo una maleta, cuando
la suelta y cae de su lado izquierdo sin referir haberse tropezado
con algn objeto, al momento de caer por su lado izquierdo refiere
posicionarlo en abduccin y rotacin externa para ayudarse a
amortiguar el golpe, haciendo contacto primero con su mano, sin
recordar si se levant de nuevo lo ayudaron a incorporarse de nuevo
en bipedestacin, y refiere no recordar el arribo a esta institucin,
paciente sufre de EVC 10 aos atrs, y se encuentra desorientado en
tiempo y espacio, a la fecha el paciente se encuentra sin dolor
alguno, y con vendaje velpau.
HABITUS EXTERIORPaciente masculino de edad aparente a la real,
desorientado en las tres esferas con facie dolorosa, de constitucin
normal, ntegra y bien conformada, en posicin semifowler con actitud
libremente escogida, venoclisis en brazo derecho, con mucosas
deshidratadas.
EXPLORACIONArcos de movimiento asi como fuerza muscular y
reflejos de miembro superior no explorados, por vendaje velpau al
momento de la exploracin, datos Miembros plvicos a inspeccin sin
presencia de lesiones en piel de ambas extremidades, pilificacion
de igual proporcin en ambas extremidades, con pulsos palpables y de
temperatura normal. Sensibilidad superficial presente.Arcos de
movimiento de miembro plvico izquierdo y derecho sin datos
patolgicos, fuerza muscular segn escala de Daniel de 4/5.
Este paciente no se revis en la sesin pro lo que no se tiene
diagnostico certero ni radiografas de el mismo.
Luxacin anterior del hombro.Las luxaciones del hombro son casi
el 50% de las luxaciones de articulacin mayor. El 95% son de tipo
anterior, que fue la que nuestro paciente presento tanto por su
mecanismo de lesin como en su clnica, y de estas anteriores, el
50-70% se presenta en pacientes menores de 30 aos. Recurrencias de
la luxacin sucedern en 50-90% de los pacientes jvenes menores de 20
aos post luxacin inicial. La tasa de recurrencia baja agudamente a
12% en pacientes mayores de 30-40 aos.
En luxacin anterior la incidencia de lesin neurolgica (nervio
axilar y nervios mayores del brazo) reportada es de 5-14%, y la
incidencia de lesiones seas sube a 38% es por ello que fue de suma
importancia que el nuestro paciente haya sido tratado lo ms
temprano posible. En paciente mayor de 50 aos y luxacin hombro es
regularmente comn la fractura de troquiter o tuberosidad mayor
afortunadamente nuestro paciente no sufri ninguna fractura anexada
a su lesin. Si esta presente una fractura del troquiter, la tasa de
recurrencia reportada es de 4,5%. El mecanismo de lesin de Una
luxacin anterior de hombro generalmente resulta por una combinacin
de abduccin, extensin y rotacin externa del hombroClnicamente el
paciente resiste l mnimo intento de movilidad pasiva y la abduccin
activa del brazo. Hay una prdida de simetra del hombro. El acromion
se hace prominente y la cabeza humeral puede palparse
anteriormente. Siempre es importante revisar el estado vascular y
neurolgico previo a la administracin de cualquier anestsico o
intento de reduccin. Si el nervio axilar est daado, provocara
parlisis de musculatura deltoidea y un rea de anestesia en el
aspecto lateral del brazo proximal.Para el tratamiento inicial
tiene que haber una reduccin sin anestesia general. La reduccin
inmediata permite un gran alivio del intenso dolor, al paciente. Se
requiere relajacin muscular y una maniobra confortable al mdico y
paciente.Reduccin bajo anestesia general, mtodo ms aceptado de
tratamiento que se usara primeramente o si hubiere fracasado el
intento sin anestesia. Anestesia regional braquial se podra usar,
pero se imposibilita la evaluacin motora y sensitiva post
reduccin.
