Historia Clínica cama 174

Servicio Cirugía Plástica

Mónica Avila Cruz

FILIACIÓN: Paciente L.M.L. Sexo: Femenino. Edad: 43 años. Natural y procedente de Lima. Estado Civil: Casada. Ocupación: Ama de casa. Instrucción: Secundaria completa. Religión: Católica

ANTECEDENTES:

-HTA (-), DM (-), RAM (NIEGA)

-Cáncer de mama (2011) – 40 años. Dx de transferencia: Nódulo mamario (derecho) localización: cuadrante inferior izquierdo de mama derecha, de consistencia pétrea, móvil, nódulo en axila de 1 cm, edema en piel, estadiaje: T IIb N 1 M 0. Manejo: Mastectomia derecha radical con vaciamiento radical.

-Radioterapia: 18 sesiones (última hace 2 años). Quimioterapia: 23 sesiones (última hace 2 años)

-Otros antecedentes quirúrgicos: cesárea segmentaria 2 veces (1999 y 2004)

ENFERMEDAD ACTUAL: Mastectomia radical en mama derecha

Relato: Pcte acude al servicio de cirugía plástica para reconstrucción mamaria por antecedente de mastectomía radical en mama derecha realizado hace 3 años por cáncer de mama,

EXAMEN FÍSICO:

-AREG, AREH

-Examen regional: Alteracion en región mamaria: ausencia de mama derecha y presencia cicatriz transversal; en región axilar derecha también presencia de cicatriz, el resto del examen por regiones sin alteraciones

RELATO DEL PROCEDIMIENTO QUIRURGICO:

Reconstrucción mamaria derecha con colgajo TRAM contralateral: 1) Se realizó asepsia y antisepsia 2) Diseño del colgajo (azul de metileno) 3) Levantamiento de colgajo musculocutáneo contralateral (recto anterior, piel, TCSC) 4) Se forma neo ombligo 5) Disección de cicatriz mamaria derecha 6) Formación de mama, sutura por planos 7) Abdomen se sutura por planos

Paciente tolera el acto quirúrgico, Duración anestesia: 8hrs; Duración operación 7h 40 min. Reporte de anestesiología: Intubación difícil

COMENTARIO:

En cirugía oncológica de mama, se realiza mastectomía total cada vez que no se pueda hacer una cirugía conservadora, la reconstrucción mamaria se ha instalado como una excelente alternativa para las pacientes sometidas a este tipo de cirugías; existen varias técnicas o procedimientos (implantes-expansaores, colgajo de músculo dorsal ancho más implante, etc) que promueven un estado de bienestar y revierte muchas secuelas, sin embargo la reconstrucción con colgajo miocutáneo de recto abdominal con isla transversal de piel infraumbilical se ha vuelto en la

técnica más usada en la reconstrucción mamaria con tejido autólogo. En la técnica quirúrgica, se utiliza el colgajo músculo-cutáneo de recto abdominal con isla cutánea transversa (TRAM), hay distintos territorios cutáneos según su relación con las perforantes, las cuales tendrían una buena vitalidad. Pueden utilizarse el recto ipsi o contralateral a la lesión

-Diseño aproximado de los territorios cutáneos (Figura 1A). -Incisión en la línea superior del colgajo a usar y disección cutánea hasta llegar al reborde costal. Superposición de este tejido que permite fijar el límite inferior del colgajo a usar, según la posibilidad de cierre. -Levantamiento de las zonas 3 y 4. La zona 4 la eliminamos generalmente por su irrigación defi -ciente. -Disección de la zona 2 hasta 1 ó 2 cm por dentro del borde externo de la vaina del recto. -Sección de la aponeurosis y levantamiento por disección roma digital del músculo y del pedículo vascular inferior previa sección. -Levantamiento del músculo llevando una franja central de aponeurosis de 1 ó 2 cm. Reemplazo del defecto con malla de polipropileno (Figura 1B). -Extirpación de la cicatriz torácica y formación de un bolsillo hacia cefálico y caudal que permita acomodar el colgajo (en reconstrucciones diferidas). -Tunelización por sobre la vaina del recto para llevar el colgajo al sitio deseado. -Acomodación del colgajo extirpando la piel sobrante (maniobra de Schwartzman) y llevando el tejido celular subcutáneo a rellenar las zonas necesarias (Figura 1C y D). -Sutura de la pared abdominal por planos.

Complicaciones y resultado estético: las complicaciones que se observan dependen de si eran originadas en el colgajo o si ocurrieron en el sitio donante, con respecto a las complicaciones del colgajo, se observa con mayor frecuencia la necrosis grasa, seguida del sufrimiento del colgajo; en las complicaciones relacionadas con el sitio donante, la complicación que se observa con mayor frecuencia la necrosis parcial menor.

En un estudio realizado, se muestran las complicaciones más frecuentes:

*MAURICIO IBÁÑEZ R, et al. Reconstrucción mamaria con colgajo TRAM pediculado. Rev. Chilena de Cirugía. Vol 64 - Nº 1, Febrero 2012; pág. 40-45