HISTORIA CLINICA DE ORTODONCIA Nombre: __________________________________________ ID: _____________________________ Fecha Nacimiento: _________________ Edad: ________ Genero: ______ Ciudad: _________________ Dirección: __________________________________________________________________________ TEL Res: __________________ TEL Trabajo: ____________________ Celular: ___________________ Email: _____________________________________ Ocupación: ______________________________ Acudiente: ________________________________________ ID: _____________________________ Familiar: _________________________________________ TEL: _____________________________ Motivo de Consulta: __________________________________________________________________ Antecedentes Médicos y Odontológicos: __________________________________________________ _________________________________________________________________ _____________ Diagnóstico: RMOd:_____ RMOi:_____ RCd:______ RCi: _____ Perfil: ____________________________ SM-V:________ SM-H:_________ L1/2 SUP:_________ L1/2 INF:_________ ApñS _________ ApñI __________ ____________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _____________ Objetivos de Tratamiento: _____________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Plan de Tratamiento: _________________________________________________________________

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Page 1: Hc_ortodoncia Dentalnet 27jul2011 (1)

HISTORIA CLINICA DE ORTODONCIA

Nombre: __________________________________________ ID: _____________________________

Fecha Nacimiento: _________________ Edad: ________ Genero: ______ Ciudad: _________________

Dirección: __________________________________________________________________________

TEL Res: __________________ TEL Trabajo: ____________________ Celular: ___________________

Email: _____________________________________ Ocupación: ______________________________

Acudiente: ________________________________________ ID: _____________________________

Familiar: _________________________________________ TEL: _____________________________

Motivo de Consulta: __________________________________________________________________

Antecedentes Médicos y Odontológicos: __________________________________________________

______________________________________________________________________________

Diagnóstico: RMOd:_____ RMOi:_____ RCd:______ RCi: _____ Perfil: ____________________________

SM-V:________ SM-H:_________ L1/2 SUP:_________ L1/2 INF:_________ ApñS _________ ApñI __________

____________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Objetivos de Tratamiento: _____________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Plan de Tratamiento: _________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

TIPO TRATAMIENTO: _________________________________________________________________

Inicial: $ ______________ Microtornillo: $ ___________ No Cuotas Mes: ____

Mensualidad: $ ____________ Retención: $ _____________ Total de tratamiento: $ ______________

EVOLUCION Tto. Nombre: _____________________________________ Hoja No. :______

D M A ARCOS

CALIBRE ALEACION AN RC RA PA CE

F R PR HIGIENE

Page 2: Hc_ortodoncia Dentalnet 27jul2011 (1)

_________FECHA

SUP B R MINF

Observaciones:

Abono: $ _________________ Recibo No.: ________________ Saldo: $____________________

[] Montaje [] Control [] Reparación [] Retenedor [] ______________________________

Próxima Cita para : Día: ______ Mes: __________ Año: _______ Hora: ______________

____________________ ________________ _____________________Firma Del Paciente: C.C No. Firma del Ortodoncista

D M A_________

FECHA

ARCOS CALIBRE ALEACION AN RC RA PA C

E F R PR HIGIENE

SUP B R MINF

Observaciones:

Abono: $ _________________ Recibo No.: ________________ Saldo: $____________________

[] Montaje [] Control [] Reparación [] Retenedor [] ______________________________

Próxima Cita para : Día: ______ Mes: __________ Año: _______ Hora: ______________

____________________ ________________ _____________________Firma Del Paciente: C.C No. Firma del Ortodoncista

D M A_________

FECHA

ARCOS CALIBRE ALEACION AN RC RA PA C

E F R PR HIGIENE

SUP B R MINF

Observaciones:

Abono: $ _________________ Recibo No.: ________________ Saldo: $____________________

[] Montaje [] Control [] Reparación [] Retenedor [] ______________________________

Próxima Cita para : Día: ______ Mes: __________ Año: _______ Hora: ______________

____________________ ________________ _____________________Firma Del Paciente: C.C No. Firma del Ortodoncista

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ACTA DE PRESENTACIÓN Y APERTURA DE PROPUESTAS …€¦ · / em pr esas 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 \ 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 \ 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

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