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formato de para hacer una clínica pediátrica
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HISTORIA CLINICA PEDIATRICA
DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Fecha Lugar Docente
Nombre y Apellidos
Documento de Identidad Fecha de Nacimiento
Edad Años Meses Sexo Masc. Fem.
Escolaridad Origen
Nombre de la Madre Ocupación
Nombre del Padre Ocupación
Dirección Teléfono
Informante Confiabilidad
Aseguradora
MOTIVO DE CONSULTA
ENFERMEDAD ACTUAL
ANTECEDENTES PERSONALES
Edad de la Madre al Iniciar el Embarazo Años
Edad del Padre al Momento del Parto Años
Asistió a Controles Prenatales (Cuantos, desde que mes los inicio)
Enfermedades Durante la Gestación
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HISTORIA CLINICA PEDIATRICA
Consumo de Sustancias Durante el Embarazo
SI NO
Cuales:
Semanas de Gestación al Momento del Nacimiento
Características del Parto Vaginal Espontáneo Inducido
Instrumentado Por Cesárea Porque Razón
Donde Fue Atendido
Embarazo Único Gemelar Peso al Nacer g
Parto Institucional SI NO Talla al Nacer cm
Lactancia Materna SI NO Edad de Des tete
Vacunación Completa Incompleta Ninguna
Hemoclasificación
Antecedentes Patológicos
Antecedentes hospitalarios
Antecedentes Quirúrgicos
Antecedentes traumáticos
Antecedentes toxico Antecedentes Alérgicos
Antecedentes farmacológicos
Antecedentes transfusionales
OBSERVACIONES
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HISTORIA CLINICA PEDIATRICA
ANTECEDENTES FAMILIARES
Hipertensión SI NO Quien
Asma SI NO Quien
Diabetes Mellitus SI NO Quien
Epilepsia SI NO Quien
Enfermedades Mentales SI NO Quien Hermanos Muertos antes de los 5 años SI NO Hermanos Desnutridos SI NO
Numero de Hermanos Observaciones
Otras Enfermedades
FAMILIOGRAMA
DESARROLLO
SONRISA SOCIAL MESES
GIRA(SUPINO-PRONO) MESES
SEDESTACION SIN APOYO MESES
GATEO MESES
MARCHA SIN APOYO MESES
CONTROL DE ESFINTERES MESES
PRIMEROS DIENTES MESES
PALABRAS COMPLETAS MESES
COMPORTAMIENTO ESCOLARIDAD/RENDIMIENTO
VACUNACION
BCG 1.DPT-Po 1.Hib Sarampio
1. Hep B 2.DPT-Po 2.Hib Paperas
2. Hep B 3.DPT-Po 3.Hib Rubeola
3. Hep B 1. Ref DPT-Po Ref.Hib 1.Triple viral
2. Ref DPT-Po Ref.Triple viral
Otras
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HISTORIA CLINICA PEDIATRICA
HISTORIA - SOCIAL
Vivienda Propia SI NO Servicio de Acueducto SI NO
Servicio de Energía SI NO Servicio de Alcantarillado SI NO
Fumadores en la Casa SI NO Presencia de Animales SI NO
Adecuada Ventilación SI NO Número de Personas que Conviven
Otros Aspectos de la Historia Social
Revisión por Sistemas
ASPECTO GENERAL
Cabeza
Ojos
Oídos
Nariz
Boca
Cuello
Tórax
Cardiaco
Pulmones
Abdomen
Genitourinario
Extremidades
Neurológicos
Piel y faeneras
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HISTORIA CLINICA PEDIATRICA
EXAMEN FISICO
FC FR TA PESO
Perímetro cefalico Perímetro torácico Talla
Percentiles peso Percentiles talla
temperatura IMC Percentiles de IMC
SITEMA NORMAL ANORMAL DESCRIPCION
Cabeza
Ojos
Oidos
Nariz
Boca
Cuello
Torax
Cardiaco
Pulmones
Abdomen
Genitourinario
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HISTORIA CLINICA PEDIATRICA
Extremidades
Neurologicos
Piel y faneras
ESTUDIOS COMPLEMETARIOS
IMPRESIÓN DIAGNOSTICAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
PLAN DE ESTUDIO Y MANEJO
_____________________________ _________________________________________ NOMBRE DEL MEDICO FIRMA Y SELLO
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HISTORIA CLINICA PEDIATRICA