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Hemodiálisis y diálisis peritoneal
• Lospacientesdializadosestánenaltoriesgodeinfeccióndebidoaenfermedadessubyacentesynumerososfactoresambientalesydeprocedimiento.
• Implementarunprogramaintegraldeprevenciónycontroldeinfeccionesencentrosdediálisisreducirálosriesgosdeinfec-cióntantoparalospacientescomoparalosproveedoresdeat-enciónensalud.
• Laeducaciónalospacientesesesencialparaprevenirinfeccio-nesasociadasadiálisis.
Puntos clave
Capítulo19Hemodiálisisy
diálisisperitonealPatPiaskowski
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Conceptosbásicosdecontroldeinfecciones
Antecedentes
Losriñonessanoslimpianlasangreyeliminanlosfluidoscorporalesme-diantelaproduccióndeorina.Cuandolosriñonesfallandebidoaenfer-medadodaño,ladiálisispuedeeliminarlastoxinasmetabólicasyexcesodelíquidos.Lospacientesquesedializanpresentanunmayorriesgodeinfeccióndebidoalprolongadoaccesovascularuotrosmétodosutiliza-dosparaladiálisis,lainmunosupresiónasociadaalaenfermedadrenalenetapaterminal(ERT),ocondicionescomórbidascomoladiabetes.
Existendostiposdediálisis:diálisisperitoneal(DP)yhemodiálisis(HD).LaDPimplicalainstilacióndelíquidosdediálisisalespacioperitonealatravésdeuncatéterinsertadoquirúrgicamente.LaHDutilizaunamáqui-nadediálisisyundializadorparalimpiarlasangre.
Potencialmente,algunosefectosadversosquepodríatenerlaDPsonperi-tonitis (debidoa contaminaciónalmomentodel cambioo infeccióndelsitiodesalida),pérdidadelsitiodeaccesoymuerte1-3.EnelcasodelaHD,algunos eventos adversos son bacteriemia, sepsis, y pérdida del accesovascular1-2,4.Otro factorquepodríadesencadenaruna infecciónes lanoutilizacióndetécnicaasépticaduranteeltratamiento.Lasmedidasdepre-venciónycontroldeinfecciones-esdecir,supervisión,vigilancia,limpiezaambiental,técnicaaséptica,precaucionesestándary,cuandocorresponda,precaucionesbasadasenlatransmisión-sonesencialesparaprevenirlasinfeccionesylatransmisióndemicroorganismosdepacienteapaciente.
Unainfecciónpuedetransmitirseatravésdelcontactoconsangreoflui-doscorporales,oconequipososuperficiescontaminadas.Lasangrepu-edeconstituirunafuentedecontaminaciónambiental.Lospacientes in-fectadosocolonizadosconmicroorganismostambiénpuedenservircomofuentedetransmisióndelainfección.Elpersonalpuede,sindarsecuentadeello,propagarinfeccionesdepacienteenpacienteatravésdecontactodirectooindirectoconsuperficiesoequiposcontaminados,oconpacientesinfectadosocolonizados.Lafaltadeadherenciadelpersonalaprácticasdehigienedemanos,precaucionesestándaro,deaplicarse,alasprecaucio-nesbasadasenlatransmisión–porejemplo,porcontactoogotitas-ponenalospacientesenriesgodeinfección.
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Hemodiálisis y diálisis peritoneal
Definiciones y aspectos conceptuales
Catéter central: Los catéteres venosos centrales solo deben usarse paraproveeraccesodecortoplazoparaHDenunasituacióndeemergencia,mientrasseesperaqueunafístulasaneoenpreparaciónparauninjerto.Estedispositivoconllevaunmayorriesgodeinfección5.Afindereducirlosriesgosdeinfección,esnecesarioseguirlosprocedimientosestándardecuidadodelcatétercentral.
Fístula:Unaconexiónentrearteriayvenacreadamedianteintervenciónquirúrgica(generalmenteenelbrazo).AlmomentoderealizarHD,seac-cedeaellaatravésdeunaaguja.Presentaelmásbajoriesgodeinfección5.
Injertovascular:Untuboartificialentreunaarteriayunavena,quesein-stalavíaintervenciónquirúrgica(generalmenteenelbrazo).AlmomentoderealizarHD,seaccedeaélatravésdeunaaguja.Conllevaunriesgointermediodeinfección5.
Hemodiálisis:Paralimpiarlasangre,laHDutilizaunamáquinadediálisisyunfiltroespecial(dializador).Lasangredelpacienteingresaalamáquinadesdeelpuntodeaccesoenelpaciente(fístula,injertovascularounalíneacentraltemporal),sefiltrayluegovuelvealpaciente.Lasangreyloslíquidosdediálisisnosemezclan,lasangrefluyeatravésdeunamembranasemi-per-meablequesolopermiteelpasodealgunasmoléculas.Esteprocedimientotardaentre3y6horasy,por logeneral,serealizatresvecesporsemana.NormalmentesellevaacaboenunáreadeHDparahospitalizadosoam-bulatorios,bajolasupervisióndepersonalcapacitado.(VerIlustración19.1)
Líquidodediálisis:Unasoluciónequilibradadeelectrólitosqueseintro-duceaun ladode lamembrana semi-permeabledeldializador (el ladoopuestoalqueocupará lasangredelpaciente)paraque,durante lahe-modiálisis,intercambiesolutosconlasangre6.
Aguadediálisis:Aguapurificadaqueseutilizaparamezclarconellíqui-dodediálisisoparadesinfectar,enjuagar,oreprocesareldializador7.
Dializador:UncomponentedelamáquinadeHD,queconsisteendossec-cionesseparadasporunamembrana.Lasangredelpacientefluyeatravésdeunladoyellíquidodediálisis,delotro(verIlustración19.2).
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Conceptosbásicosdecontroldeinfecciones
Ilustración 19.2.Dializador[Ilustración cortesía del National Institute of Diabetes and Digestive andKidneyDiseases,National InstitutesofHealth(InstitutoNacionaldeDiabetesyEnfermedadesDigestivasyNefrológicas,InstitutoNacionaldeSalud)]
Ilustración 19.1.Hemodiálisis[Ilustración cortesía del National Institute of Diabetes and Digestive andKidneyDiseases,National InstitutesofHealth(InstitutoNacionaldeDiabetesyEnfermedadesDigestivasyNefrológicas,InstitutoNacionaldeSalud)]
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Hemodiálisis y diálisis peritoneal
Osmosisinversa(OI):Procesoutilizadoparapurificarelaguadediálisismediantelaeliminacióndesolutosinorgánicosdisueltos,bacteriasysusendotoxinas.
Diálisis peritoneal: LaDP es unprocesomediante el cual el líquidodediálisisesinstiladoalespacioperitonealporvíaabdominal,medianteuncatéterparaDPintroducidoquirúrgicamente.Lamayoríadeloscatéteressondesilicona.Ellíquidoesposteriormenteextraído,llevándoseconsigolastoxinas.LasclasificacionesmáscomunessonlaDPcrónicaambulato-ria,DPcíclicacontinuayDPcrónicaintermitente6(verIlustración19.3).
HBsAg:AntígenodesuperficiedelahepatitisB.TodoslospacientesconunresultadodeHBsAgpositivosoncontagiosos,ypuedentransmitirlahepatitisB5.
Concentracióndeendotoxinas:Semideenunidadesdeendotoxinaspormililitro(UE/ml),mientrasquelacargamicrobianaviabletotalseexpresaentérminosdeunidadesformadorasdecoloniasporml(UFC/ml).
Ilustración 19.3.Diálisisperitoneal[Ilustración cortesía del National Institute of Diabetes and Digestive andKidneyDiseases,National InstitutesofHealth(InstitutoNacionaldeDiabetesyEnfermedadesDigestivasyNefrológicas,InstitutoNacionaldeSalud)]
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Conceptosbásicosdecontroldeinfecciones
Diagnóstico
EldiagnósticodeinfeccionesasociadasaHDoDPrequiereladeteccióndelossiguientessignosysíntomas:• Infecciónsistémica:Fiebre,recuentoelevadodeglóbulosblancos,es-
calofríosorigidezy/ocultivossanguíneospositivos.• Peritonitis: dolor abdominal, fiebre, recuento elevado de glóbulos
blancos,calofríosorigidez.Esnecesarioprocurarmuestrasparacul-tivodeldrenajedesitiodesalidaylíquidoperitoneal.
• Infeccióndesitiodeacceso:enrojecimientooexudaciónenelsitiodeacceso(injertovascularocatéterparaDP),náuseas,vómitos,fatigayefluentesturbios1.Sedebecultivarelexudado.
Riesgos de infección asociados
Hepatitis BElvirusde lahepatitisB (VHB) se transmitevíaexposiciónpercutáneaopermucosaconsangredepacientesinfectados(HBsAgpositivootestpositivoaantígenodehepatitisB).Lasangreofluidoscorporalesdeestospacientespositivospuedencontaminarelmedioambiente;inclusosinosevevisiblementesucio,elentornopuedeserfuentedetransmisióndelVHB5.
A temperaturaambiente, elVHBsemantieneviablepor almenos sietedías5,supresenciahasidodetectadaenpinzas,tijeras,ysobrelassuperfi-ciesypiezasexternasde lasmáquinasdediálisis.ElVHBpuede trans-mitirseapacientesoalpersonalatravésdelosguantesomanossinlavarde los trabajadoresde lasaludqueentranencontactoconsuperficiesoequiposcontaminados5.
LavacunaciónalospacientescontralahepatitisBdebeseruncomponenteesencialdelaspolíticasdePCI5.Aunquehoyendíamuchaspoblacionesdepacientes enHDexhibenunabaja incidenciade infecciónporVHB,siemprepuedeocurrirunbroteyporlogeneralsedebealafaltadeapli-cacióndelasmedidasrecomendadasdePCI.
Hepatitis CEl virus de la hepatitis C (VHC) se transmite principalmente por ex-posiciónpercutáneaasangreinfectada.AlgunosfactoresqueaumentanlaprobabilidaddeinfecciónporVHCenpacientesdializadosson:historial
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Hemodiálisis y diálisis peritoneal
detransfusionesdesangre,volumendesangretransfundidaycantidaddeañosendiálisis.AligualqueocurreconelVHB,latransmisióndelVHCsuelerelacionarseconprácticasinadecuadasdePCI.
LosbrotesdeVHCencentrosdediálisishansidoasociadosapacientesquerecibensutratamientoinmediatamentedespuésdeunpacienteinfectado.Latransmisiónseproduceatravésdeequiposcompartidos,suministrosquenofuerondesinfectadosentrepacientes,usodecarrosdemedicacióncomunes,frascosdemedicinasdedosismúltiplesdeusocomún,máqui-nasdeHDyotrosequipos(recipientesdeimprimación)contaminados,yderramesdesangrenolimpiadosoportunamente4-5.
Síndrome de inmunodeficiencia adquiridaEl virus de inmunodeficiencia humana (HIV) se transmite a través delasangreodefluidoscorporalesquecontienensangre.HahabidomuypocosinformesdetransmisióndeHIVencentrosdediálisisy loscasospesquisados fueron el resultadodeunadesinfección inadecuadade losequiposysuministros;entreellos,lasagujasdeacceso4-5.
Infección bacterianaLospacientesendiálisisestánenmayorriesgodeinfecciónocolonizacióncon organismosmultirresistentes tales comoStaphylococcus aureus resis-tenteameticilina(SARM)yEnterococcusresistentesavancomicina(ERV).Esto como resultado del contacto frecuente con centros de atención ensalud,administraciónhabitualdeantibióticosyusodedispositivosinvasi-vos.LainfecciónocolonizaciónporERVhaaumentadoenalgunoscentrosdediálisis.Elusodevancomicinaenlaspoblacionesdedializadossueleseralto,loquecontribuyealaumentodelaresistenciayreducelasopcio-nesdeantibióticosparatratarinfeccionesenterocócicas8.
HanocurridobrotesdeSARMenalgunoscentrosdediálisisdondepa-cientes colonizados o infectados actuaron como fuente de transmisión.Tambiénha habidonotificaciónde aislamientodeS. aureus resistente avancomicina (SARV) entre pacientes en tratamiento de diálisis5 e infec-cionesporagentesGram-negativosmultirresistente,conpatógenostalescomoPseudomonas aeruginosa,Stenotrophomonas maltophiliay Acinetobacter spp.Algunasdeestas infeccionessonresistentesa todos losantibióticosactualmenteconocidos6.
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Conceptosbásicosdecontroldeinfecciones
HongosLos pacientes dializados son susceptibles a infecciones fúngicas causa-daspormicroorganismostalescomoAspergillus spp.Es importantequeseobserveuncumplimientoestrictodelasprecaucionesdePCIparalasactividades de construcción y renovación. La pronta limpieza de der-ramesdeaguayotrosevitalacontaminaciónambientalconmoho,ylasconsiguientes infeccionesporhongosenpoblacionessusceptiblescomoladepacientesdializados1.Porotraparte,sedebeconsiderarquelapielinfectadadeunpacientepuedeserfuentepotencialdebacteriemiayperi-tonitisporCandida.
MycobacteriaSehandadocasosdeinfeccionesporMycobacteriaenpacientesdializados,cuyafuenteeslacontaminacióndelaguautilizadaenelprocesodediáli-sis1.Lospacientesconinsuficienciarenalterminalestánenaltoriesgodedesarrollarunatuberculosisactiva(TBC)comoprogresióndeunatuber-culosislatente.Lasfrecuenteshospitalizacionesalasquemuchasvecessevensometidoslospacientesendiálisis,aumentanelriesgodetransmisióndelaTBCaotrospacientesoalpersonaldeatenciónensalud.
Principios básicos
VigilanciaUnprogramadevigilanciaepidemiológicaparacentrosdediálisistienevariaspartes:1) Chequeardemanerarutinariaatodoslospacientescrónicosdediáli-
sis,parapesquisarVHByVHC;documentarloscasos.NoesnecesariorealizarpruebasrutinariasdehepatitisDoHIV.
2) Registrodelestatusdeinmunizacióndelpacientedializado,conénfa-sisenlasenfermedadesquesepuedenprevenirconunavacuna.
3) Vigilanciapermanenteydocumentadadebacteriemia(microorganis-mos,tratamiento,fechadeinicio,precaucionesutilizadasyfechaderesolución),infeccionesdesitiodeaccesoyperitonitis.
4) Losregistrosdecadapacientedebenincluirlaubicacióndelaestacióndetratamientoutilizadaynúmerodemáquina,asícomolosnombresdelosmiembrosdelpersonalqueconectaronydesconectaronalpa-ciente.Estainformaciónserádeutilidadenlaeventualinvestigacióndeunbrote.
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Hemodiálisis y diálisis peritoneal
Medidas de prevención y control de infecciones1) Prevención de infecciones de sitio de acceso y torrente sanguíneo• Todoelpersonaldeatenciónensaluddebeobservarunaadecuadahi-
gienedemanos,deacuerdoconlapautade“5Momentos”delaOMS9.• Elpersonaldebeusarmascarillayguantes,yelpacientemascarilla,
mientrasserealizaelaccesoalsitio.• Localizar,revisarypalparelsitiodeacceso,previoalapreparaciónde
lapiel.Sinosehacompletadoelprocesodecanulaciónyelpacienteomiembrosdelpersonaltocanlapielunavezqueéstahasidopre-parada,repetirlapreparación.
• Lavarelsitiodeaccesoconunjabónolimpiadorantisépticoyagua.Limpiarlapielmediantelaaplicacióndegluconatodeclorhexidinaal2%/alcoholisopropílicoal70%;alcoholal70%opovidonayodadaal10%,segúnlasinstruccionesdelfabricante2.
• LaslíneasdeaccesoqueseusanparaHDnodebenusarseparaningúnotropropósito8.
2) Precauciones estándar y basadas en vías de transmisión• Todoelpersonalacargodepacientesdializadosdebeimplementarlas
precaucionesestándar,incluidalahigienedemanos.• Elpersonaldebeseguirlasprecaucionesdecontactoestablecidaspara
microorganismosresistentesaantibióticos,comoSARMoERV,ymi-crobiosGram-negativos resistentes a antibióticos, relevantes en esteámbito.
• ElpersonaldebeasegurarlaseparacióndelospacientesHBs-Agposi-tivos,asícomodelosequiposysuministrosusadosparasucuidado,delosqueseusanparapacientesHBs-Agnegativos.Estasegregaciónpuederesultarenunaimportantereducciónenlatransmisióndein-fecciónporVHBentrepacientesdializados5.
• NoserecomiendaelaislamientodepacientesconVHC.
3) Limpieza y desinfección ambiental• Todaslasáreasatravésdelascualescirculanpacientesrequierende
unaadecuadalimpiezaambientalconundesinfectantedegradohos-pitalario;sedebeprestarespecialatenciónalassuperficiesyobjetosdealtocontacto, losquepresentanunamayorprobabilidaddecon-taminaciónconsangreofluidoscorporales.
• Esnecesarioestablecerprocedimientosparaasegurar laprontacon-tenciónylimpiezadederramesdesangreuotrosfluidoscorporales.
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Conceptosbásicosdecontroldeinfecciones
• Asimismo,debehaberprocedimientosparaprevenirlacontaminaciónpormohoresultantede fugasdeaguaohumedecimientodemurosimpermeables,mobiliarioyotrosobjetos.
• Lossuministrosusadosydializadoresdebendesecharseprontamenteparaprevenirlacontaminacióndepacientesysuperficiesambientales.
4) Limpieza y desinfección de equipos• Lamantención,limpiezaydesinfeccióndelosequiposymáquinasde
diálisis,asícomodelossuministrosmédicosreutilizables,resultavitalparadisminuirelriesgodeinfección.
• Sedebenformularpolíticasyprocedimientosquecubranlaselección,cuidadoymantenciónde losdiversos componentesde los sistemasdediálisis.Entreellos,elsistemadetratamientodeagua,sistemadedistribuciónymáquinasdediálisis.
• Esnecesarioseguirlasrecomendacionesdelosfabricantesacercadelacorrectamantencióndesusequipos8.
• Esprecisolimpiar,tratarcondesinfectantedealtonivel,enjuagaryse-carmeticulosamentelosdializadoresreutilizablesantesdesusiguien-teuso.Elalmacenamientocuidadosotambiénesimportanteparapre-venirlacontaminación7.
• Lasmáquinasyotrosequiposdediálisis,asícomolossuministrosre-utilizables,debenlimpiarseydesinfectarseadecuadamenteentreusos.
5) Prácticas seguras de medicación e inyección• Evitarlacontaminacióndelosfrascosmulti-dosis.Antesdecerrarel
frasco, sedebedesinfectar el tapón con alcohol.Usaruna jeringa yagujaestérilesparacadaacceso.Siemprequeseaposible,espreferibleusarampollasdeusoúnico.
• Nosedebevolveracubrirlasagujasyaabiertas.• Todoslosobjetospunzantesdebendesecharseenrecipientesespecial-
mentedesignados.• Estosrecipienteshandeestardisponiblesenellugardeatención,para
evitareltransportedeagujasusadas.• Deserposible,sedebeoptarpordispositivosmédicosconmecanis-
mosdeseguridad(porejemplo,agujasretráctilesoconcubiertaau-tomática).
6) Inmunización de pacientes, pruebas post-vacunación y revisiones• EsesencialcontarconprogramasparaladeteccióndeVHByVHC5.
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Hemodiálisis y diálisis peritoneal
• TodoslospacientesdializadosdebenrealizarseunapruebadeVHBantesdecomenzarsutratamiento4-5.
• VacunaciónantihepatitisB.LostestsdeVHBdebenrealizarseentreunoydosmesesdespuésdelasprimerasinmunizaciones.Lanecesi-daddeunasegundaddosisdebeevaluarseatravésdechequeosanu-alesdeanticuerpoHbsAg (anti-HBs).Laadministraciónde ladosisderefuerzocorrespondecuandolosnivelesdeanti-HBsbajena<10mIU/ml.
• LospacientesdebenrealizarseunapruebadeVHCantesdecomenzarsutratamientodehemodiálisis4-5y,posteriormente,enintervalosde6meses.
• Lospacientesdializadosmenoresde65añosdebenrecibirunadosisdevacunaneumocócica,conrevacunacióncada5años.Paralosmay-oresde65soloserequiereunadosisdelavacuna.
• SometeralospacientesachequeosparadetectarSARMoERVsoloesnecesarioensituacióndebroteocuandosesospechalatransmisiónenuncentroounidaddediálisis.
7) Educación a pacientes y personal de atención en salud• Elpersonaldeberecibircapacitacióninicialysesionesperiódicasque
abarquenlosproblemasbásicosyprácticasdediálisis,riesgosdein-fecciónypotencialeseventosadversos,asícomoprácticasdePCI.
• Elpacientedebesereducadoacercadelcuidadoquehadeprestaralsitiodeaccesoyapósitos,signosysíntomasdeinfección,ydelaim-portanciadeinformaracercadepotencialesinfecciones.
8) Consideraciones de seguridad ocupacional• Elpersonalacargodepacientesdializadosdebeseguirlasprecaucio-
nesestándary,segúnseanecesario,tambiénprecaucionesbasadasenlasvíasdetransmisión,loqueincluyeelusodeequiposdeprotecciónpersonalehigienedemanospararesguardarsedelcontactoconpo-tencialesagentesinfecciososenlasangreofluidoscorporalesdelospacientes.
• Almomentode conectar odesconectarpacientesde lamáquinadediálisis,eloperadordebeusarguantes,mascarillaybata.
• No se recomienda el chequeo rutinario del personal para detectarVHC,VHBuorganismosmultirresistentes.
• ElpersonaldebeservacunadocontralahepatitisB.
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Conceptosbásicosdecontroldeinfecciones
9) Tratamiento y chequeo del agua• Según laspautasde laAssociation for theAdvancementofMedical
Instrumentation (Asociación para el fomento de la instrumentaciónmédica;AAMIporsusiglaeninglés),esnecesariochequearelaguadediálisisyellíquidodediálisisalmenosunavezpormes.
• Elaguautilizadaparaprepararellíquidodediálisisoparaprocesardializadores,debemostrarun recuentomicrobiano totaldenomásde200UFC/ml,yunaconcentracióndeendotoxinasinferiora2UE/ml. Sielrecuentomicrobianoviabletotalalcanzalas500UFC/mlolaconcentracióndeendotoxinasllegaa1UE/ml,esnecesariotomarmedidascorrectivasconprontitud7.
• Tambiénesnecesariocontarconprocedimientosypolíticasqueregu-lenlasmediciones,asícomoconunprogramadeseguimientocuandolosresultadosnoseencuentrandentrodeunrangonormal.
Problemáticas asociadas a centros de bajos recursos
Enaquellasáreasenqueelaccesoarecursoseslimitado,lasprincipalesprioridadesdePCIson:1) Reprocesamientoyreutilizaciónsegurosdelosdializadores.2) Uso,mantenimiento y revisión de un suministro de agua seguro y
confiable,paraconsumodelcentrodediálisis10.3) SeparaciónespacialosegregacióndepacientesinfectadosconVHB,o
infectadosocolonizadosconmicroorganismosmultirresistentescomoSARMoERV.Los suministrosparausode estospacientes tambiéndebenmantenerseaparte.
4) Accesoamétodosconfiablesparalalimpiezaydesinfecciónregulardesuperficiesyequipamientoseneláreadediálisis.
5) AccesoapruebasdelaboratorioparadetectarVHB/VHCenlospacien-tes,asícomoparaladeteccióndeotrasinfeccionesasociadasaladiálisis.
6) AccesoavacunascontraVHBparapacientesypersonal.
Pautas relevantes
• KidneyDiseaseOutcomesQualityInitiative(Iniciativadecalidadenresultadosdeenfermedadesrenales–KDOQI,porsusiglaeninglés).http://www.kidney.org/professionals/KDOQI/guidelines.cfm [Últimoacceso,26dejulio,2011]
• Pautas/recomendacionesdelaInternationalSocietyforPeritonealDi-
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Hemodiálisis y diálisis peritoneal
alysis(Sociedadinternacionaldediálisisperitoneal,ISPD,porsusiglaen inglés) http://www.ispd.org/lang-en/treatmentguidelines/guide-lines[Últimoacceso,26dejulio,2011]
Resumen
Ladiálisis(HDoDP)esunsalvavidasparalospacientesconinsuficienciarenalterminaly/oenesperadeuntrasplantederiñón.Lospacientesquereciben tratamientosdediálisis tienenunmayor riesgode infección.Esfactiblereducirelriesgodeinfecciónuotroseventosadversosmediantelaaplicacióndemedidasdeprevenciónycontrol.LaimplementacióndelosprocedimientosdePCIyunambienteseguro,loqueincluyeunbuensuministrodeaguapotable,sonfactorescríticosparaeliminaromitigarelriesgodeinfecciónentrelapoblacióndializada.Elpacientetambiénjuegaunrolfundamentalenlaprevencióndeinfeccionesydeberecibirunaedu-caciónadecuadaparaejercerlo.
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