HEMODIALISIS CRNICA

Dra. Daniela Cardemil NavarreteResidente Medicina InternaDocente: Dr Rodrigo Tagle

ObjetivosConocer el proceso de HemodilisisCaracterizar las distintas opciones de accesos vascularesRecordar las complicaciones y su manejo.

ItinerarioEpidemiologaDefinicin de HemodilisisProceso de HemodilisisAcceso vascularComplicacionesHTA en HDAnemia en HDPrecauciones

EpidemiologaIntroduccin de la Hemodilisis en 1960, aumento significativo de sobrevida en pacientes con ERCT.300.000 personas en US reciben alguna forma de HD. Expectativa de vida de 8 aos en pacientes no diabticos que inician HD 40-44 aos y 4,5 aos si inician HD 60-65 aos.Promedio edad en pacientes en HD: 62 aos .

United States Renal Data System 2008. Am J Kidney Dis 2009; 1(Suppl 1):S1.

EpidemiologaChile:, En el 2000 7.094 pac (473/mill); en el 2006 10.693 pac (685/mill); en el 2008 13.636 pac (822/mill). Diferencias con EEUU. Stero del Ro 800 personas en HD!!!

PUC 300 en HD y 150 en PD.

Costo $530.000 paciente/mes

34% de los ingresos por Nefropata diabtica.

Mortalidad de HD continua siendo alta, principalmente por causas cardiovasculares (50%) e infecciones.

www.minsal.cl

Mortalidad en hemodializados vs poblacin general

Definicin

La HEMODIALISIS es un mtodo teraputico de sustitucin renal, que consiste en un circuito extracorpreo que incluye un filtro, un sistema de lneas para la extraccin de desechos metablicos, agua, y reemplazo de buffers con el fin de mantener la vida.

Componentes del CircuitoFiltro o Dializador: Fibras huecas o capilares en cpsula de poliuretano, funciona como membrana semipermeable entre sangre y dializado.Solucin de dilisis o Dializado: Agua tratada ms concentrado.Lneas: Para el transporte de sangre y solucin de dilisis.Mquina de Dilisis con Monitores

Circuito de Hemodilisis

FiltroMaterial (biocompatibilidad): celulosa, sinttica.Superficie 1,5 a 2 m2 Vol. priming 60-120 mlClearance KoAPermeabilidad KUfEsterilizacin (cido paracetico o Puristeril)Reuso +- 20 veces.

Mecanismos que regulan la HemodilisisDifusin: Transporte pasivo de solutos a travs de la membrana, determinado por diferencia de concentracin. Difusin de solutos entre la sangre y solucin dialtica, resulta en la remocin de productos y el reemplazo de Buffers.Conveccin (ultrafiltracin): Paso simultneo a travs de la membrana de dilisis, de agua acompaado de solutos, bajo el efecto de un gradiente de presin hidrosttica.

Solucin de Dilisis o DializadoMezcla de distintos componentes con agua para producir la solucin.Preparacin del agua: osmosis reversa, deionizacin.

LINEAS

Lnea Arterial: sangre desde acceso a dializador.Lnea Venosa: sangre dializada a paciente.MAQUINA

Bomba de sangreSistema de entrega de solucin dilisis.Monitores: presin, aire, solutos, t, urea.

Acceso vascular en HemodilisisEl objetivo es crear un acceso repetido a la circulacin con mnimas complicaciones.La obtencin y mantenimiento del acceso es importante en el xito de la Hemodilisis a largo plazo.Tipos de Acceso Fstula AV

Prtesis

Catter doble lumen tunelizado

Fstula A-VShunt entre Arteria y Vena.Engrosamiento o "arterializacin de la pared venosa.Puede resistir punciones repetitivas (agujas 15-17 G), suministrando flujos de 250-500 mL/min. flujo permanente 600 ml/min (5 a 10% del DC).Ventajas: Durable (baja tasa falla secundaria) y menores tasas de infeccin.Desventaja: Mayor tasa de falla primaria que prtesis.

Fstula A-V1 Eleccin: Fstula Radio-ceflica o de Cimino-Brescia, sobrevida 53% a 5 aos y 45% a 10 aos. 2 y 3 Eleccin: Fstula Braquiceflica y Braquiobaslica.

24-35% de Falla primaria fstula radioceflica, 9-12% braquioceflica. Rol de proteccin de venas en etapa predilisis.

Mayor riesgo en >65 a (OR 2,23), enfermedad vascular perifrica (OR 2,97), enfermedad coronaria (OR 2,83), sexo femenino, obesidad, DM2, dimetro venoso pequeo (ceflica

Cuidados de la FstulaNo puncionar la extremidad.No realizar toma de PAEvitar trauma y compresinTcnica de puncin: tc asptica, enfermera experimentada, rotacin sitio de puncin, compresin adecuada.

Injertos sintticos o PrtesisConducto sinttico (politetrafluoroetileno) anastomosado entre Arteria y Vena. Radioceflica, braquioceflica, braquioaxilar, atrioaxilar.50% sobrevida a 2 aos, 43% a 4 aos.Intervenciones qx o radiolgicas la aumentan a 60% a 2 aos.

Catter doble lumen tunelizado Silicona o PoliuretanoYugular Interna derecha es el abordaje de eleccin.Subclavia. Alta incidencia de trombosis y estenosis, que no permite una fstula AV futura.Acceso inmediato, flujo >200 mL/minCuando se requiere HD por menos de 1 ao, o mientras madura FA-V o Prtesis, ci otros accesos (i. cardiaca severa)

Catter doble lumen transitorio

Uso si HD es urgente. Duracin: 2-3 sem. Yugular interna, externa, Femoral (distrs, coagulopata, o necesidad 1-2 HD), Subclavia.

Complicaciones de los accesosTrombosisInfeccinRobo: Isquemia de la extremidadAneurismas o Pseudoaneurismas Hipertensin venosaSeromasFalla cardiaca de alto flujoSangradoMal funcionamiento

*Trombosis, infeccin, seromas + frecuente en prtesis.

Trombosis Ms frecuente en prtesis. No dormir para ese lado!! 3,8 veces ms necesidad de trombectoma que fstula.

Infeccin Ms frecuente en catter (9% al mes), prtesis (10%) que fstula (2-5%). Puede requerir retiro de prtesis.

Aneurismas (3-5%) En zonas de puncin repetitiva, se evita con rotacin de sitio de puncin.

Robo se produce en un 5% de fstulas y prtesis. Isquemia de mano puede requerir revascularizacin y ligadura de fstula

Las Guas K/DOQI 2006 recomiendan el uso de fstulas A-V en >65% de los pacientes y uso de catteres como acceso crnico en

Dilisis OptimaSu determinacin requiere de exmenes de laboratorio.Enfocado en el clearance de Urea (KT/V), marcador de otras toxinas urmicas.Standard mnimo: 65% urea KT/V >1,2Valores menores se asocian a aumento de la morbi-mortalidad.

Dilisis adecuadaDosis ptima de Dilisis, sobre la cual no hay mejora de la morbi-mortalidad.>70% clearance Urea o KT/V >1,3Tiempo es factor independiente en la eficacia. A mayor tiempo remocin de molculas ms grandes, mejor manejo del volumen y de PA.

Qu marcadores podemos utilizar ?

Tiempo de HemodilisisHD ms largas (>240 min) se asocian menor mortalidad (RR 0.81; P 0.0005).Disminucin de mortalidad 7% por c/ 30 min de HD (RR 0.93; P < 0.0001).HD diaria mejora autcomes y calidad de vida de pacientes con ERCT v/s HD intermitente.* Longer treatment time and slower ultrafiltration in hemodialysis: associations with reduced mortality in the DOPPS. Kidney Int. 2006 Apr;69(7):1222-8. Clinical and biochemical correlates of starting "daily" hemodialysis. Kidney Int 1999 Jun;55(6):2467-76. Dialysis dose and frequency.Nephrol Dial Transplant 2005 Feb;20(2):285-96. Epub 2004 Dec 14.

Complicaciones de HemodilisisHipotensin 15-50%Calambres musculares 5-20%Nuseas y vmitos 5-15%Cefalea 5%Dolor torxico 2-5%Dolor lumbar 2-5%Prurito 5%Fiebre y escalofros

Complicaciones menos frecuentesReacciones de hipersensibilidad Sndrome de desequilibrio (inicio de HD)Coagulacin del circuito extracorpreoHemorragia por rotura o desconexin de elementos del sistema.HemlisisEmbolismo gaseoso.Bacterianas (infeccin del acceso vascular, sepsis) Virales (hepatitis, SIDA)

Hipotensin en HemodilisisManifestacin usual de inestabilidad hemodinmica.Dificulta la ultrafiltracin.Puede ocasionar complicaciones severas.Descenso de la PA, acompaado o no de nuseas, vmitos, palidez de mucosas, sudoracin, bostezo, prdida de conciencia y convulsiones. Asintomtica 15-50% de hemodilisis.Tipos: Episdica/ Crnica Persistente

Causas de HipotensinReduccin rpida osmolaridad y fluidos.Determinacin inadecuada del Peso SecoNeuropata autonmicaUso de Acetato como buffer de dilisisUso de antihipertensivosUso de baja [Na] en el dializadoIngestin de alimentos previo o durante HD.Causas CardacasHipersensibilidadHemorragia, hemlisis, embolo areo, sepsis.

Prevencin y tratamientoAjuste del peso seco.Modelo de UF escalonado o lineal y modelo de NaBicarbonato como buffer. Control de tMidodrina, CarnitinaEvitar ingestin de comidas

Parar o disminuir UF.Trendelemburg.Reducir flujo de sangre.Volumen ev.Reconocer causas y tratarlas.

Morbilidad en DilisisEnfermedad cardiovascularInfeccionesEnf. GastrointestinalSecundarias al hiperparatiroidismo.Infecciones por virus Hepatitis C

Hipertensin en Hemodialisis

HTA en Hemodilisis50-60% de hemodializados.Objetivo es PA predialisis

Anemia en hemodializados90% de pacientes ERCT tienen anemia. Multifactorial.Prdida Fe (2g ao), Vit B12, FolatoPrdidas de Fierro por sangrado G-I y extracciones, y/o por la HD propiamente tal. Previo a inicio tto solicitar Rcto GR y reticulocitos, Ferremia, TIBC, Sat TF y Ferritina, Sangre oculta y descartar otras causas.Dficit de Fe (Ferritina

Prdidas de Fe anuales

Otras recomendacionesEn pacientes con opcin a trasplante evitar transfusiones.Inmunizacin Influenza estacional y anti-neumococo, Hepatitis B y Ttanos.Evitar contrastes en pacientes con diuresis residual y gadolineo en todos los pacientes en HD.

No existen evidencias suficientes que puedan concluir efectos beneficiosos de la PD ambulatoria comparado con la HD intrahospitalaria para adultos con ERCT.Cochrane 2009

ConclusionesLa Hemodilisis como tratamiento crnico es una opcin efectiva de reemplazo de la funcin renal en pacientes con ERCT.Debemos preparar al paciente para que ingrese en las mejores condiciones posibles y con acceso adecuado.Prevenir las complicaciones, co-morbilidades y su manejo es una labor esencial para mejorar la expectativa y calidad de vida de los pacientes.

FIN..

*These values in older patients are only slightly better than those in patients with lung cancer and are much worse than the general population (which is 30 to 40 years for those aged 40 to 44, and 17 to 22 years for individuals aged 60 to 64). *Sufficient time should be available for a careful preoperative evaluation including history and physical and diagnostic tests, as required. Tests such as Doppler ultrasound or venography may help determine the best type and location of the access. The administration of gadolinium during magnetic resonance imaging has been strongly linked to a new, severe, and irreversible disease called nephrogenic systemic fibrosis among patients with moderate to severe renal disease, particularly those requiring dialysis. As a result, it is recommended that gadolinium-based imaging be avoided, if possible, in patients with an estimated glomerular filtration rate less than 30 mL/min. Protection of residual renal function also should be considered if the patient receives contrast dye.*Limitante: trombosis, bajo flujo, infeccin.Subclavia: Estenosis puede interferir en una futura fstula en la extremidad, prtesis o edema de la mano.Catteres buena opcin para pacientes que requieren HD hata maduracin de una FAV o instalacin de prtesis.La mayora se mantiene funcionantes hasta 1 ao*Bajo 3 h aumento de la morbi-mortalidad.HD largas, 8 h 3 veces a la sem, sobrevida 70% a 10 a.Fcatores adversos para HD adecuada son la arecirculacin, flujo inadecuado de sangre o lquido de dilisis, pobre calidad de reprocesamiento del dializados, corto T de HD*Remocin rpida fluidos, se asoci a altas tasas de hipotensin intra dilisis (odds ratio 1.30; P 0.045) y alta mortalidad (RR 1.09; P = 0.02).

*subjetiva o medicin VCI, pptido natriurtico, bioimpedanciometra, etc.)*Causas: exceso de Na, aumento actividad sistema RAA, activacin SNS, aum de vasocontrictores y disminucin de vasodilatadores derivados del endotelio,administracin EPA,Aumento Ca intracel, derivado de Hiper PTH,Calcificacin arterial,Antecedente de HTA esencial