UNIVERSIDAD VERACRUZANA

FACULTAD DE CIENCIAS QUMICAS

QUIMICO FARMACUTICO BIOLGO

TESIS

Identificacin de Sndromes Talasmicos con base a la

clasificacin morfolgica de anemias, recuento de reticulocitos y

cuantificacin de hierro srico.

PRESENTA

Ana Luca Baeza Durn

DIRECTOR DEL TRABAJO RECEPCIONAL

M. C. Jos Felipe Hernndez Velzquez

DIRECTOR EXTERNO DEL TRABAJO RECEPCIONAL

M. C. Ana Bertha Durn Gonzlez

ORIZABA, VER. NOVIEMBRE, 2011

Agradecimientos

A Dios por haberme brindado vida, fuerza, constancia, ganas y bienestar para terminar

mis estudios de manera exitosa y digna de contar, pidiendo mucho ms de esto, para

poder ejercer mi ttulo con tica y profesionalismo, y seguir adquiriendo todos los

conocimientos para mi superacin personal.

A todos mis maestros, que a lo largo de todo mi desarrollo profesional, estuvieron a mi

lado, brindndome todo el conocimiento, y oportunidades tanto educativas como

deportivas y personales.

A Ladiser Clnicos, sus responsables a cargo, por brindarme la oportunidad de ejercer

mis servicios en sus instalaciones, agradezco el conocimiento y la confianza para

permitirme realizar mi trabajo, quedo a sus servicios cuando as lo requieran.

A mis directores de trabajo M.C. Ana Bertha Durn Gonzlez y M.C Jos Felipe

Velzquez Hernndez, y mis sinodales; los antes mencionados y el M.C Antonio

Rodrguez Ruz y al Dr. Carlos Daz por su apoyo incondicional a mi trabajo.

Dedicatorias

En primer lugar a mi familia; mi abuela Ana Mara que nos brind toda su vida a

nosotros, con su amor y dedicacin, y que s que an me cuida en donde quiera que est.

A mi hermano, Marcos Antonio que es y ser mi acompaante favorito toda la vida y

que siempre ser parte de mis logros. A mi mam, Luca Marina, por darme la vida, a mi

Ta Ana Bertha, por ser una madre ms, a las dos, por darme su apoyo, dedicacin, por

la educacin y las oportunidades que con su esfuerzo de todos los das lograron

brindarme, por todos los regaos y los buenos ratos que me han formado como la

persona que soy, gracias por su amor.

A mis amigos de universidad que siempre me acompaaron, Nadia Gamboa, por ser mi

mam universitaria, que siempre me apoyo y me escuch cuando lo necesitaba, Lizeth

Rojas, por siempre estar ah conmigo y escucharme, Karem Prez, por ser la hermana

que da un apoyo incondicional, acompandome siempre, Marco Tulio, siempre me

escuchaste y me regalaste un buen humor, Jaime Mndez, siempre brindndome una

sonrisa y un abrazo cuando quisiera, Sara Garca, incondicional, escuchndome,

apoyndome, acompandome siempre, Ariana Gayosso todos los buenos ratos y

apoyo, Ana Laura Luna por el apoyo a mi persona y en mi carrera y la buena compaa,

Luis Alberto Quezada por escuchar, por ayudarme siempre y acompaarme. A todos,

Gracias por ser parte de una de mis mejores historias.

A mis amigos, Janai Hernndez, por acompaarme y apoyarme a lo largo de esto siendo

parte de mi logro, Anglica Gaspern, Naymar Flores, Mnica Tress, Suyin Lee, Gely

Ortiz, Mara Jos Mrquez, Lejos, cerca, mucho o poco siempre fueron parte de este

proyecto en este tiempo de mi vida, Gracias.

LOS AMO A TODOS

I

NDICE GENERAL

PGINA

NDICE GENERAL I

NDICE DE FIGURAS

IV

NDICE DE GRFICAS

V

NDICE DE TABLAS

VI

LISTA DE ABREVIATURAS Y SMBOLOS

VII

RESUMEN

IX

1. INTRODUCCIN

1

2. MARCO TERICO

2

2.1 La serie eritroctica normal 2

2.1.1 la serie hematopoytica deriva del mesodermo 2

2.1.2 El primer sitio de hematopoyesis es el saco vitelino 3

2.1.3 El hgado es el principal sitio de hematopoyesis hasta la semana

24 de gestacin

4

2.1.4 La mdula sea, principal rgano hematopoytico postnatal 4

2.1.5 La CTH y las CFC 5

2.2 Las clulas precursoras de los eritrocitos 5

2.3 Hemoglobina 7

2.3.1 Sntesis de Globinas 7

2.3.2 Produccin de Hb 8

2.3.3 Estructura y gentica de la hemoglobina 8

II

2.3.4 Funcin de la hemoglobina 11

23.5 Fracciones de la Hemoglobina. 12

2.4 Electroforesis de hemoglobina 13

2.5 El concepto de anemia 15

2.6 Clasificacin de las anemias 16

2.7 Hierro 17

2.7.1 Metabolismo del hierro 19

2.8 ndices eritrocitarios 21

2.8.1 VGM, volumen globular medio 22

2.8.2 CMHG, concentracin media de hemoglobina globular 23

2.8.3 HGM, Hemoglobina globular media 23

2.8.4 Normocitosis, macrocitosis y microcitosis 24

2.8.5 Hipocromia, normocromia e hipercromia 24

2.9 Recuento de reticulocitos 25

2.10 Anemias microcticas-hipocrmicas 28

2.11 Talasemias 29

2.12 Clasificacin de las talasemias 31

2.12.1 Alfa talasemias 34

2.12.2 Beta talasemias 35

3. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Y JUSTIFICACIN

36

3.1 Planteamiento del problema 36

3.2 Justificacin 37

4. HIPTESIS Y OBJETIVOS

38

4.1 Hiptesis 38

4.2 Objetivo general 38

4.3 Objetivos especficos 38

III

5. METODOLOGA 39

5.1 Materiales y mtodos 41

6. DISCUSIN Y RESULTADOS

46

6.1 Resultados 46

6.2 Discusin 57

6.2.1 Comprobacin de Hiptesis 58

7. CONCLUSIONES

59

8. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

60

9. ANEXOS

64

9.1 Observaciones y hemogramas realizados en cada paciente 64

9.2 Lista de citometras hemticas realizadas. 67

IV

NDICE DE FIGURAS

FIGURA PGINA

Figura 1.Ectodermo, mesodermo y endodermo 2

Figura 2. Hematopoyesis 3

Figura 3.Saco vitelino 3

Figura 4. Clulas precursoras de los eritrocitos 5

Figura 5. Eritropoyesis 6

Figura 6. Molcula de hemoglobina 6

Figura 7. Grupo HEME 7

Figura 8. Estructuras de la hemoglobina. 8

Figura 9. Estructura y gentica de la Hb 9

Figura 10. Cluster de genes de globinas. 10

Figura 11. Hemoglobinas normales 10

Figura 12. Tipos de cadenas de hemoglobina que se forman durante la vida

embrionaria y el primer ao de vida

11

Figura 13. Corrimiento de electroforesis de hemoglobinas en -Talasemias 14

Figura 14. Electroforesis de hemoglobinas 14

Figura 15. Metabolismo del hierro 20

Figura 16. Reticulocitos, tincin con azul de cresil brillante 26

Figura 17. Hemoglobina alterada y hemoglobina normal en una Talasemia 30

Figura 18. Frotis sanguneo de un paciente con Talasemia mayor 32

Figura 19. Frotis de sangre perifrica de un paciente con Talasemia menor 32

Figura 20. Precipitados de cadenas beta con azul de cresil brillante 34

Figura 21. Metodologa usada en la investigacin realizada 40

Figura 23. rbol genealgico paciente inicial caso 1. 49

Figura 24. rbol genealgico paciente inicial caso 2. 53

V

NDICE DE GRFICAS

GRFICA

PGINA

Grfica 1. Relacin de biometras hemticas encontradas con hipocromia

y microcitosis.

44

Grfica 2. Recuento de reticulocitos realizados a las muestras con

microcitosis e hipocromia.

45

Grfica 3. Relacin de pacientes con sndromes talasmicos y deficiencia

de hierro.

46

Grfica 4. Poblacin talasmica en la regin de Crdoba-Veracruz. 57

VI

NDICE DE TABLAS

TABLA

PGINA

Tabla 1. Estudios de hierro y relacionados, en anemias hipocrmicas. 18

Tabla 2. Valores normales de hierro srico y estudios relacionados. 18

Tabla 3. Genotipo y fenotipo encontrados en los diferentes tipos de -

Talasemia

35

Tabla 4. Reactivo para la determinacin de hierro srico 42

Tabla 5. Procedimiento de determinacin de hierro srico 43

Tabla 6 .Citometra hemtica paciente inicial caso 1. 48

Tabla 7. Estudios complementarios paciente inicial caso 1. 48

Tabla 8. Electroforesis paciente inicial caso 1. 48

Tabla 9. Datos finales de paciente inicial caso 1. 49

Tabla 10. Resultados de familiar 1 caso 1. 50

Tabla 11. Resultados de familiar 2 caso 1. 50

Tabla 12. Resultados de familiar 3 caso 1. 51

Tabla 13. Citometra hemtica paciente inicial caso 2. 52

Tabla 14. Estudios complementarios paciente inicial caso 2. 52

Tabla 15 .Electroforesis paciente inicial caso 2. 52

Tabla 16. Datos finales del paciente inicial caso 2. 53

Tabla 17. Resultados de familiar 1 caso 2. 54

Tabla 18. Resultados de familiar 2 caso 2. 54

Tabla 19. Resultados de familiar 3 caso 2. 55

Tabla 20. Resultados de familiar 4 caso 2. 55

Tabla 21.Resultados paciente inicial caso 3. 56

Tabla 22. Electroforesis paciente inicial caso 3. 56

Tabla 23. Datos finales del paciente inicial caso 3. 57

VII

LISTA DE ABREVIATURAS Y SMBOLOS

SMBOLO/ABREVIATURA SIGNIFICADO

Alfa

Beta

Gamma

Delta

Epsiln

Micro

CFC E Clulas formadoras de colonias eritrocticas

CFC GM Clulas formadoras de colonias de granulocitos y

monocitos

CH Citometra hemtica

CTFT Capacidad total de fijacin de la transferrina

CTH, CPH Clula progenitora hematopoytica

fL Femtolitros

g/dL Gramos por decilitro

Gr Glbulos rojos (eritrocitos)

Hb Hemoglobina

Hb de Barts Hemoglobina de Barts

HbA Hemoglobina A

HbA1 Hemoglobina A1

HbA2 Hemoglobina A2

HbC Hemoglobina C

HbD Hemoglobina D

HbF Hemoglobina F

HbG Hemoglobina G

HbH Hemoglobina H

HbO Hemoglobina O

HbS Hemoglobina S

VIII

HbW Hemoglobina W

HFE Hephaestina

HGCM, CMHG Hemoglobina corpuscular media

HGM Hemoglobina Globular media

Hto, Htc Hematocrito

INEGI Instituto Nacional de Estadstica y Geografa

IST ndice de saturacin de la transferrina

M.O. Mdula sea

M-H Microctica-hipocrmica

Millones/L Millones por micro litro

mL Mililitro

mm Milmetros

Mmol/L Milimol por litro

M-N Macroctica-normocrmica

mRNA cido ribonucleico mensajero

NK Clulas natural Killer

N-N Normoctica-normocrmica

OMS Organzacin Mundial de la Salud

pg Picogramos

QFBs Qumicos Farmacuticos Bilogos

SCF Factor de crecimiento de clulas troncos

TGF- Factor transforme de crecimiento

VGM,VCM Volumen globular medio

IX

Resumen

La Talasemia refiere a un grupo de trastornos hereditarios hematolgicos presentados con

ms frecuencia en personas de Asia del Sur y ascendencia mediterrnea. La Talasemia

incluye una serie de anemias microcticas-hipocrmicas que son clasificadas tanto por

manifestaciones clnicas y genticas. Los dos tipos principales son y -Talasemia,

dependiendo de la cadena de hemoglobina en que se presente la falla.

En el siguiente trabajo de investigacin se presenta estadsticamente el porcentaje de

poblacin con sndrome talasmico en la regin de Crdoba, Ver., que fueron identificadas

mediante la realizacin de citometras hemticas con el equipo automatizado Coulter ACT-

5 Diff basado en la clasificacin de clulas por impedancia, durante el perodo de enero-

junio del ao 2011, a un universo de trabajo de 1,000 unidades de observacin. En la regin

fueron encontrados 10 casos de sndromes talasmicos; mismos que fueron confirmados

mediante el uso de estudios complementarios como son: recuento de reticulocitos realizado

manualmente mediante la tincin de azul de cresil brillante y cuantificacin de hierro srico

realizado mediante qumica hmeda por el equipo automatizado SPINLAB 100, as como

la electroforesis de hemoglobina. Los casos presentados fueron antecedidos por tres

pacientes iniciales, que solicitaron servicio al Laboratorio de Investigaciones Bioclnicas de

la regin de Crdoba-Veracruz, donde se realiz la investigacin; y habiendo cumplido con

los criterios de inclusin que solicitbamos, a cada paciente inicial se le requiri su familia,

debido al carcter hereditario del padecimiento.

Hoy en da, la talasemia deja de ser un padecimiento mediterrneo, pues debido al gran

movimiento migratorio de la actualidad, se ha visto que se ha propagado rpidamente en

muchas zonas, tomando como ejemplo la ciudad de Crdoba, Ver., en donde tiempo atrs la

prevalencia de estos sndromes era nula. Y siendo el propsito de este trabajo dar a conocer

una posible cifra de habitantes talasmicos en la zona, se logra comprobar que existe

poblacin talasmica en esta regin de Crdoba-Veracruz. Y as se invita al Qumico

Farmacutico Bilogo a contemplar esta poblacin, para ya no pasar por alto este nmero

de personas que posiblemente estn en aumento, y que deben de ser tratadas con

precaucin.

1

1. INTRODUCCIN

En la actualidad, la anemia microctica se define comnmente por la disminucin en el volumen

corpuscular medio (VCM). La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) identifica como anemia

a la disminucin en la concentracin de la hemoglobina intraeritrocitaria. La misma vara segn

el gnero, la edad y las condiciones ambientales (27). El correcto diagnstico requiere de una

buena historia clnica y del hallazgo de parmetros especficos de laboratorio (28). Las formas

ms frecuentes se deben a deficiencia de hierro y sndromes talasmicos.

La talasemia se considera la alteracin gentica ms comn del mundo. Aproximadamente el 3%

de la poblacin mundial (150 millones de habitantes) es portadora de alguna de las mutaciones.

Son particularmente prevalentes en el rea del Mediterrneo en donde alcanza una incidencia del

34% (29). Los cambios tnicos surgidos de las distintas migraciones hacen que la distribucin a

lo largo de todo el mundo est cambiando (30).

En el siguiente trabajo se presenta la investigacin de este sndrome mediante el uso de mtodos

de determinacin, como son: a citometra hemtica, recuento de reticulocitos y cuantificacin de

hierro srico como parte inicial, y la electroforesis de hemoglobina para realizar la correcta

diferenciacin de stas anemias microcticas-hipocrmicas, ya que en la regin de Crdoba-

Veracruz; hay una significante poblacin que presenta sndromes talasmicos.

Con base en la problemtica de que la mayora de los casos, la razn de una anemia microctica

hipocrmica sea por deficiencia de hierro, el tratamiento de eleccin ser la administracin del

mismo; y dado que los pacientes talasmicos no presentan deficiencia de hierro, su

administracin prolongada podra ser an ms perjudicial que el padecimiento mismo.

Es necesario para los QFBs interesarse en la identificacin de estos tipos de anemias; se realiz

una investigacin con un total de 1,000 muestras en la regin de Crdoba-Veracruz, en donde,

considerando a los pacientes que presentaron anemias microcticashipocrmicas, se encontraron

exitosamente casos positivos y presenciales de sujetos de observacin con Talasemia sin haber

iniciado un tratamiento, y personas con Talasemia con tratamiento de administracin de hierro

con las complicaciones que esto conlleva.

2

2. MARCO TERICO

2.1 La serie eritroctica normal.

2.1.1 La serie del sistema hematopoytico deriva del mesodermo.

A medida que se desarrolla el embrin las clulas empiezan a mostrar caractersticas

morfolgicas diferentes (se empiezan a diferenciar), disponindose primero en dos capas, una

externa, el ectodermo y una interna, el endodermo y agregndose posteriormente una tercera

situada entre ambas, el mesodermo.

Las clulas ectodrmicas, endodrmicas y mesodrmicas pueden dar origen a varios tipos de

clulas, como se muestra en la (Figura 1).

Figura 1.Ectodermo, mesodermo y endodermo (33)

La clula hematopoytica ms primitiva llamada clula tronco hematopoytica o clula

progenitora hematopoytica (CTH, CPH) -, aunque con menor potencialidad que una clula

mesodrmica pues ya no puede diferenciarse hacia clulas de tejido conectivo o hacia clulas

musculares, sigue siendo una clula pluripotencial o multipotencial en el sentido que puede dar

origen a varias estirpes celulares: los eritrocitos, las plaquetas y los diferentes tipos de leucocitos

(Figura 2).

Endodermo (en verde):

Epitelio de revestimiento y

glandular de: tubo digestivo,

hgado, vas biliares, y

pncreas; vas respiratorias;

vescula, uretra y prstata;

tiroides, paratiroides y timo.

Clulas de las lneas germinales

de ovocitos y espermatozoides.

Ectodermo (en rosa):

Tejido nervioso; epidermis y

sus derivados (pelo, cabello,

uas, esmalte dental).

Mesodermo (en

amarillo): Esqueleto,

musculatura, tejido

conectivo, aparato

cardiovascular y renal.

3

Figura 2. Hematopoyesis (34)

2.1.2 El primer sitio hematopoyesis es el saco vitelino

La hematopoyesis se inicia en el embrin a los 19 das de desarrollo a partir de clulas tronco

hematopoyticas derivadas del mesodermo del saco vitelino (Figura 3). En este primer momento

la hematopoyesis se lleva a cabo en la luz de los vasos sanguneos, formndose exclusivamente

elementos de serie roja.

Figura 3.Saco vitelino (35)

Las clulas tronco del saco vitelino pueden diferenciarse hacia otros elementos hematopoyticos

distintos de los eritroides cuando se exponen a los factores de crecimiento apropiados; en el saco

vitelino, sin embargo, no se encuentran granulocitos, posiblemente por la accin moduladora

local de sustancias tales como el factor transformante de crecimiento beta (Transforming Growth

Factor-beta TGF-) que inhibe a maduracin granuloctica.

Saco

Vitelino

4

Las clulas tronco del saco vitelino no son sensibles a la eritropoyetina, aunque requieren de

factor de crecimiento de clulas tronco (Stem Cell Factor, SCF), que se encuentra presente

localmente, para su proliferacin.

A partir de la semana seis se encuentran tambin megacariocitos en el saco vitelino, adems

clulas eritroides. Alrededor de la semana 11 termina la hematopoyesis en el saco vitelino,

aunque ya se ha iniciado en otros rganos.

2.1.3 El hgado es el principal sitio de hematopoyesis hasta la semana 24 de gestacin

La eritropoyesis se inicia en el hgado embrionario durante la sexta semana de gestacin, a partir

de clulas tronco derivadas del saco vitelino que lo colonizan. Este rgano es el principal

productor de eritrocitos entre las semanas nueve a 24. A diferencia de la eritropoyesis del saco

vitelino, la del hgado es extravascular y las clulas maduras deben atravesar la pared de los

sinusoides hepticos para entrar a la circulacin.

Alrededor de la semana siete ya son detectables en el hgado las clulas formadoras de colonias

eritroctica (CFC E) y las clulas formadoras de brotes eritrocticos (CFB E), que son precursores

eritrocticos sensibles a eritropoyetina; tres semanas despus, en la semana diez, el hgado mismo

empieza a formar eritropoyetina en respuesta a la hipoxia.

La eritropoyetina se observa en la mdula sea desde la semana 11 y a partir de la semana 24 este

rgano es el sitio principal de la hematopoyesis. La hematopoyesis medular se origina tambin de

clulas tronco que provienen originalmente del saco vitelino.

A las seis semanas de gestacin aproximadamente al mismo tiempo que en el saco vitelino-

aparecen megacariocitos en el hgado; ests clulas se empiezan a observar en la mdula sea en

la semana 23. Adicionalmente en el feto existe hematopoyesis, aunque en menor grado, en los

tejidos conectivos, los riones, el timo, los ganglios linfticos y el bazo.

2.1.4 La mdula sea, principal rgano hematopoytico postnatal.

La mdula sea es el principal rgano hematopoytico durante el tercer trimestre de gestacin y

el nico en la vida postnatal. A partir de la semana 24 la mdula sea toma el papel primordial en

la eritropoyesis, la granulopoyesis y en la megacariopoyesis. La hematopoyesis heptica va

disminuyendo hasta que ya no existe ms que la hematopoyesis medular que normalmente va a

persistir por toda la vida, sin embargo en casos en los que existe sustitucin de la mdula sea por

5

tejidos anormales (mieloptisis), el hgado, el bazo y otros tejidos pueden re asumir su papel

hematopoytico (1).

2.1.5 La CTH y las CFC

Las clulas del sistema linfohematopoytico derivan de un precursor comn, la CTH.

La clula tronco hematopoytica puede dar origen tanto a clulas mieloides como linfoides, pero

a medida que procede la maduracin las clulas tienen cada vez menos potencialidad.

La clula formadora de colonias mieloides llamada tambin clula formadora de colonias

granulocticas, eritrocticas, monocticas y megacariocticas (CFC GEMM)- ya no puede dar

origen a elementos linfoides pero puede diferenciarse hacia todas las clulas mieloides maduras:

eritrocitos, plaquetas, neutrfilos segmentados, basfilos segmentados, clulas cebadas,

macrfagos, clulas de Langerhans, clulas citotxicas naturales (clulas Natural Killer, NK).

2.2 Las clulas precursoras de los eritrocitos

Las clulas precursoras de los eritrocitos se identifican normalmente en la mdula sea (Figura

4).Los proeritroblastos son clulas grandes y poseen un ncleo que ocupa mayor parte del

dimetro celular, la cromatina es fina, los nuclolos, aunque presentes no son muy prominentes, y

el contorno nuclear es circular, por otra parte el citoplasma es muy basfilo. (11)

Figura 4. Clulas precursoras de los eritrocitos (36)

A. Eritroblasto basfilo B. Eritroblasto policromatfilo con

cuerpo de howell-joly

C. E. ortocromtico con cuerpo de howell-joly

D. E. policromatfilo con abundante citoplasma y cromatina fina

E. Eritroblastos ortocromticos con abundante citoplasma y ncleos

irregulares.

6

El eritroblasto basfilo, tiene caractersticas similares al proeritroblasto pero la cromatina se

empieza a condensar simtricamente y ya no existen nuclolos, el ortocromtico, es mucho ms

pequeo y tiene un ncleo con cromatina mucho ms condensada. La diferencia del color

citoplasmtico entre ste y el basfilo es notable, el citoplasma del policromatfilo es de color

gris; el ortocromtico de color naranja y de cromatina muy condensada (Figura 5). (11)

Los eritroblastos ortocromticos pierden su ncleo al expulsarlo por medio de movimientos

citoplsmicos activos. En el citoplasma del eritroblasto se forma un anillo de contraccin que

empuja al ncleo hacia un lado, dividindose posteriormente la clula de manera asimtrica: por

un lado queda la mayor parte del citoplasma (el nuevo reticulocito) y por otra parte el ncleo con

un pequeo anillo citoplasmtico.

Figura 5. Eritropoyesis (37)

Las molculas de Hb estn constituidas por tres componentes fundamentales. La molcula est

constituida por cuatro cadenas de globina, cuatro molculas de protoporfirina y cuatro tomos de

hierro (Figura 6).

Figura 6. Molcula de hemoglobina (39)

Cadena

Cadena

Cadena

Cadena

Grupo HEME

Hierro

Forma elptica de la

molcula de polipptido

Glbulo Rojo

7

La molcula resultante de la unin de la protoporfirina y el hierro se denomina grupo HEME

(Figura 7).

Figura 7. Grupo HEME (38)

Las cadenas globnicas se sintetizan, como cualquier otra protena en los ribosomas

citoplasmticos. La sntesis de globinas se inicia en la etapa de proeritroblasto. Los tomos de

hierro, unidos a la transferrina, son captados por receptores especficos en la membrana y

endocitados por medio de vesculas recubiertas, posteriormente son transportados al interior de

las mitocondrias.

Las molculas de protoporfirina se sintetizan en tres fases, la primera de ellas intramitocondrial,

la segunda en la matriz citoplasmtica y la tercera, incluyendo su unin con un tomo de hierro,

nuevamente intramitocondrial. La sntesis de protoporfirina y de grupo HEME, se inician en la

etapa de eritroblasto basfilo; en sta etapa se inicia tambin la unin de cuatro grupos heme con

cuatro cadenas de globina para formar la molcula de hemoglobina completa (10)

.

2.3 Hemoglobina

2.3.1 Sntesis de Globinas

La sntesis de las cadenas de pptidos de la globina sucede en los polirribosomas en el

citoplasma. El tipo de cadena sintetizada est bajo control gentico. La mayor parte de las clulas

producen cadenas y para la formacin de HbA, la principal Hb del adulto.

El HEM (o HEME) es insertado en la bolsa hidrofbica cerca de la superficie de cada cadena de

globina. Las cadenas de globina y se combinan para formar el dmero . Dos dmeros se

combinan para formar un tetrmero estable de globina 22.

8

2.3.2 Produccin de Hb

Los polipptidos de y son traducidos en su respectivos mRNA al unirse al HEM, la protena

se dobla en su estructura tridimensional original (Figura 8). La unin entre las subunidades de Hb

y se facilita por atraccin electrosttica. Un complejo de unin inestable intermedio puede

reacomodarse para formar el dmero estable. Los dmeros se combinan para formar el

tetrmero funcional 22.

Figura 8. Estructuras de la hemoglobina (40)

2.3.3 Estructura y gentica de la hemoglobina

A excepcin de las hemoglobinas embrionarias presentes al inicio de la vida fetal, la

hemoglobina es una tetramrica que consta de dos cadenas de polipptidos alfa () y dos no alfa

unidas a cuatro complejos hemo que contienen hierro. Todas las hemoglobinas normales en la

vida adulta contienen dos cadenas , con diferentes tipos de hemoglobina que varan en la

estructura de los pares de cadenas no (Figura 9). Entre estos tipos de cadenas estn la psilon

(hemoglobinas embrionarias), la gamma (hemoglobina fetal F), y la beta (hemoglobina A) y

la delta (hemoglobina A2).

Los eritrocitos adultos contienen mezclas de hemoglobina A (22, aproximadamente el 95 al

98%), hemoglobina A2 (22, aproximadamente el 2-3%) y la hemoglobina F (22, menos del

Estructura primaria

Estructura secundaria

Estructura terciaria

Estructura cuaternaria

9

2%). En el neonato, la hemoglobina predominante es la hemoglobina F, con una proporcin de

hemoglobina A que supera la de la hemoglobina F durante la primera infancia. En los adultos, la

hemoglobina F se limita habitualmente a una poblacin de eritrocitos conocidos como clulas F.

Figura 9. Estructura y gentica de la Hb. (36)

Los alelos que codifican los polipptidos son codominantes, por los que la produccin de la

cadena es el resultado de la expresin combinada de todos los alelos. La codificacin gentica

para las cadenas se almacena en cuatro alelos codominantes emparejados en el cromosoma 16.

Las cadenas no son codificadas por dos alelos codominantes situados en un bloque de genes

tipo beta del cromosoma 11, los genes diferentes dentro de este bloque de codificacin para

diferentes cadenas no alfa. Los cuatro polipptidos de la hemoglobina son, por tanto, codificados

por seis alelos, dos no y cuatro .

Como lo habamos mencionado antes, la hemoglobina est compuesta por cuatro cadenas de

globina. Dos de estas cadenas idnticas son denominadas cadenas ; las otras dos, tambin

idnticas entre s, son llamadas cadenas . Los genes de las cadenas se localizan en el

cromosoma 16 y los de las en el cromosoma 11.

10

Figura 10. Cluster de genes de globinas. (41)

Las alteraciones de la estructura de la Hb suelen deberse a mutaciones puntuales que afectan a

una, o en algunos casos a dos o ms, de las bases que codifican a los aminocidos de las cadenas

de globina (Figura 10). Las mutaciones relacionadas con un cambio en la secuencia bsica de

nucletidos pueden originar tambin la sntesis de una Hb estructuralmente anmala, que puede

ser ms corta o ms larga de lo normal. Tambin puede haber combinaciones de los segmentos de

las cadenas y o , que darn lugar a hemoglobinas hbridas; las combinaciones de y se

conocen como hemoglobinas Lepore y anti-Lepore, respectivamente (Figura 11).

Figura 11. Hemoglobinas normales (41)

11

2.3.4 Funcin de la hemoglobina

La mayor parte del oxgeno de la sangre es transportado por la hemoglobina con slo una

pequea proporcin disuelta en el plasma. La Hb se une y libera oxgeno de una manera elegante

y controlada con precisin. A concentraciones de oxgeno altas tpicas de los capilares

pulmonares, el oxgeno se une al hierro del grupo HEMO en estado ferroso Fe2+

; ante las bajas

concentraciones que se encuentran en la circulacin perifrica, el O2 es liberado. El enlace del O2

al hierro de una subunidad HEMO induce un cambio de la conformacin o estructura de toda la

molcula de Hb, produciendo una mayor afinidad por el O2 en las otras subunidades. El enlace

del O2 es, por lo tanto, un proceso cooperativo.

El estudio de los diferentes tipos de cadenas de la hemoglobina que se forman durante la vida

embrionaria (Figura 12), se realiza por electroforesis, aprovechando su distinta movilidad

electrofortica.

Figura 12. Tipos de cadenas de la hemoglobina que se forman durante la vida embrionaria y el

primer ao de vida (36)

% d

e H

emo

glo

bin

a to

tal

Edad gestacional Nacimiento Edad postnatal

12

2.3.5 Fracciones de la Hemoglobina

Fraccin de Metahemoglobina

La metahemoglobina posee un tomo de hierro en estado oxidado, hierro (III). La fraccin de

metahemoglobina es menor del 1.5%, aproximadamente, de la Hb en sangre en condiciones

fisiolgicas. En la metahemoglobinemia debida a la deficiencia de citocromo-b5- reductasa la

fraccin de metahemoglobina puede aumentar entre un 10% y un 30%.

Fraccin de Hb F

La Hb fetal est formada por dos cadenas y dos . La Hb F predomina durante la vida fetal pero

disminuye rpidamente durante el primer ao de vida. En los adultos la fraccin de la Hb F

representa < 1% de la Hb sangunea. La Hb F tiene una afinidad por el oxgeno mayor que la de

la HbA debido a que el D-2,3-bisfosfoglicerato se una ms fuertemente a la desoxihemoglobina

A que al desoxihemoglobina F. La fraccin de la Hb F se encuentra aumentada en las 0

talasemias y las + - talasemias homocigotas pero no se encuentra alterada en las 0

- talasemias y

las + - talasemias heterocigotas.

La hemoglobina F (HbF) (22) es la Hb fetal predominante formada durante la eritropoyesis del

hgado y mdula sea en el feto. La HbF constituye 90 a 95% de la produccin total de Hb en el

feto hasta las 34 a 36 semanas de gestacin.

Fraccin de Hb A2

La hemoglobina A2 est formada por dos cadenas y dos cadenas . La fraccin de Hb A2

representa 2.5 3 % de la Hb en el adulto. La fraccin de Hb A2 se encuentra aumentada en la

talasemia heterocigota y en la + - talasemia homocigota se observa una disminucin de la

fraccin de hemoglobina A2. La HbA2 aparece tarde en la vida fetal, compone menos de 1% de la

Hb al nacimiento y alcanza valores normales del adulto despus del primer ao (1.8 a 3.5%)

Fraccin de Hb H

La Hb H est formada por homotetrmeros . Esta Hb es incapaz de transportar oxigeno debido a

que su afinidad por el oxgeno es tan levada que no puede liberarlo en condiciones fisiolgicas.

En la 0 talasemia se observa la presencia de Hb H.

13

Fraccin de HB de Bart

La Hb de Bart est formada por homotetrmeros que se sintetiza durante el periodo fetal. Esta

Hb es incapaz de transportar oxgeno. En la 0 talasemia se observa la presencia de esta Hb.

2.4 Electroforesis de Hemoglobina

La Hb tiene una carga elctrica causada por la presencia de carboxilo (COOH) y grupos

nitrogenados protonados (H+). El tipo y fuerza de la carga dependen de la secuencia del

aminocido de la molcula de hemoglobina y del pH del medio circulante. Muchas situaciones de

aminocidos alteran el cambio electrofortico de la molcula y permiten la deteccin de una

variante estructural de la Hb por medio de la electroforesis de la misma. Sin embargo, es

importante comprender que distintas situaciones pueden producir cambios idnticos en la carga

neta de la molcula; por tanto es posible que dos hemoglobinas mutantes distintas tengan

movilidad electrofortica igual.

En la electroforesis de la Hb, el lisado de eritrocitos se aplica a un extremo de una tira de acetato

de celulosa, remojada con amortiguador a un pH deseado. Una corriente aplicada a la tira permite

que las diferentes molculas de la Hb con cargas elctricas diversas migren a lo largo de la tira a

distintas velocidades. Despus de un periodo especificado, la tira se retira y se tie. La cantidad

de Hb en cada banda cuantifica entonces mediante desitometra. La electroforesis ordinaria de la

Hb practica en tiras de acetato de celulosa a un pH de 8.5. Las hemoglobinas rpidas, y las que

migran entre el punto de origen y la HbA son hemoglobinas lentas.

La electroforesis tambin se puede realizar en agar citrato a un pH de 6.0. Esto permite la

separacin de las hemoglobinas, las cuales migran juntas en acetato de celulosa. En particular, en

el acetato de celulosa a un pH de 8.5, la HbD y HbG migran junto con la HbS, mientras que la

HbW y la HbO lo hacen junto con la HbC. Sin embargo, estas variantes se pueden separar con

electroforesis en agar citrato a un pH de 6.0.

La mayor parte de las hemoglobinas inestables tienen las mismas cargas y movilidad

electrofortica que la Hb normal. Slo acerca de 45% puede diagnosticarse mediante

electroforesis. A veces aumentan la Hb A2 y la HbF. Esto puede proporcionar un indicio sobre la

14

presencia de una Hb anormal cuando no es detectable por medio de su patrn electrofortico

(Figura 13).

Figura 13. Corrimiento de electroforesis de hemoglobinas en -Talasemias (41)

Figura 14. Electroforesis de hemoglobinas (41)

15

En la talasemia la electroforesis de la Hb muestra resultados variables segn los genes de la

talasemia heredados. (Figura 14). La ausencia de HbA; 90% de la HbF y la HbA2 normal o

aumentada, caracterizan a la talasemia 0/

+,

+/

+ muestran alguna cantidad de la HbA (de 4 a

11%, y de 24 a 36% respectivamente) en la electroforesis, pero la mayor parte de la Hb es HbF

con cantidades normales o aumentadas de HbA2. La variante ms leve de talasemia homocigota,

+/

(variante negra) tiene ms de 50% de la HbA, de 2 a 5% de la HbA2 y de 20 a 40% de la

HbF. Se cree que el incremento de la HbF en la talasemia se debe a la expansin de una

subpoblacin de eritrocitos capaz de sintetizar cadena . La distribucin de la HbF entre los

eritrocitos es heterognea.

2.5 El concepto de anemia

La anemia es un sndrome clnico y de laboratorio caracterizado por palidez, astenia y disnea,

acompaadas de disminucin en los niveles normales de hemoglobina en la sangre (12)

.

Cuando la hemoglobina disminuye en la sangre, se reduce la llegada de oxgeno a los tejidos, lo

que trae como consecuencia una disminucin en la obtencin energtica de las clulas; la astenia

y la disnea son las manifestaciones clnicas de ste fenmeno. Los pigmentos responsables del

color de la piel son melanina, presente en melanocitos y queratinocitos, y la hemoglobina,

presente en los eritrocitos que circulan por los pequeos vasos de la dermis; al disminuir la

hemoglobina, se produce palidez.

La anemia no constituye por s misma la enfermedad, sino es la suma de signos y sntomas

clnicos, cuya intensidad depende de varios factores modificadores:

a) La enfermedad causal. Sabemos que la anemia se presenta como consecuencia de un trastorno

primario y la etiologa de este condicionar en gran parte las manifestaciones.

b) La velocidad de insaturacin de la anemia Si la anemia se presenta de manera aguda, la

sintomatologa ser ms evidente.

c) Estado previo del aparato cardiovascular. Un defecto en el aparato cardiovascular,

condicionar mayor evidencia en la sintomatologa.

16

2.6 Clasificacin de las anemias

Existen varias clasificaciones de las anemias, entre las que se incluyen el curso de la enfermedad

(Agudas o crnicas), las de tipo geogrfico (Anemias africanas, del mediterrneo, etc.) y las de

etiologa conocida o desconocida. Sin embargo hay dos clasificaciones de mucha utilidad para el

esclarecimiento de la probable etiologa del citado trastorno. Una de ellas es la clasificacin

etiopatognica y la otra es la clasificacin morfolgica.

En la primera es el clnico que trata de establecer la causa.

Etiopatologa de las anemias:

1. Por falla medular (anemia aplsica, infiltracin medular, etc.).

2. Por falta d elementos nutricionales antianmicos (anemias carenciales).

3. Por prdida (hemorragias).

4. Por aumento en la destruccin (anemias hemolticas)

Y en la segunda, y para fines prcticos se pueden clasificar casi todas las anemias en tres grandes

grupos morfolgicos que son los siguientes:

I. Anemias hipocrmicas (generalmente microcticas)

II. Anemias normocticas normocrmicas

III. Anemias macrocticas normocrmicas

I. Anemias hipocrmicas (generalmente tambin microcticas) (CMHG, HGM, VGM).

Causas:

Deficiencia de hierro (absoluta o relativa)

Anemias sideroblsticas (deficiencia hereditaria de enzimas para sintetizar protoporfirina,

intoxicacin por plomo, alcohol, isioniazida y otras).

Talasemias (defectos hereditarios en la sntesis de las globinas)

II. Anemias normocticas normocrmicas (VGM, CMHG y HGM normales). Causas:

Deficiente produccin de eritrocitos

Aumento en la destruccin de eritrocitos (hemolticas)

Hemorragias

17

III. Anemias Macrocticas (VGM, CMHG normal, HGM). Causas:

Verdaderas macrocticas (generalmente deficiencia de cido flico o B12)

Falsas macrocticas (hemolticas con gran respuesta eritropoyetina de la mdula).

Ntese en la clasificacin morfolgica de las anemias los parmetros importantes, adems de la

observacin del frotis, son la hemoglobina, el VGM, la CMHG, y la HGM; el hematocrito y el

nmero de eritrocitos son slo valores intermedios que sirven para calcular los tres ltimos.

Dentro de sta primera clasificacin, como ya se ha dicho, otro dato importante son los

reticulocitos.

2.7 Hierro

La deficiencia de hierro puede ser absoluta (la anemia clsica) o relativa (la anemia de los

).

Normalmente el hierro en el organismo est distribuido en varios compartimientos, que incluyen:

Hierro unido a la hemoglobina

Hiero unido a citocromos y otras protenas

Hierro circulante unido a transferrina

Hierro en las reservas, dentro de macrfagos, unido a la protena apoferritina formando

ferritina.

Tanto en la anemia sideropnica como en la anemia de los padecimientos crnicos, los niveles de

hierro circulante son bajos y por lo tanto el diagnstico diferencial no puede establecerse con la

sola determinacin de hierro srico, es necesario determinar, adems la capacidad total de

fijacin de la transferrina (CTFT), el ndice de saturacin de la de transferrina (IST), la ferritina

circulante y en ocasiones realizar una tincin para hierro aspirados o biopsias de mdula sea.

Normalmente el hierro se transporta en la sangre unido a la protena transferrina. En el sujeto

normal aproximadamente el 30% de los sitios de unin de la transferrina estn saturados con

hierro estando libres el resto. Esto se debe a que la transferrina incompletamente saturada libera

ms fcilmente el hierro en los tejidos.

18

La capacidad total de fijacin de transferrina (CTFT) es un estudio que se realiza conjuntamente

con la determinacin de hierro srico.

Aunque la ferritina es primariamente una forma intracelular de almacenamiento de hierro

(apoferritina + hierro), los niveles sricos son paralelos a los niveles tisulares. En la anemia por

deficiencia de hierro, en la que como vimos los almacenes estn agotados, los niveles de ferritina

son muy bajos, mientras que en la anemia de los padecimientos crnicos, en la que los almacenes

tienen hierro secuestrado los niveles son normales o solo ligeramente disminuidos (Tabla 1).

En los otros dos tipos de anemias hipocrmicas, las sideroblsticas y las talasemias, el hierro no

se utiliza debido a la deficiencia en la sntesis de protoporfirina o de cadena globnicas,

respectivamente. El hierro es normal o alto, la transferrina y por lo tanto la CTFT son normales y

el ndice de saturacin es normal o elevado, pudiendo encontrarse una saturacin de transferrina

hasta del 100%. Como los niveles de hierro en los almacenes son normales o altos, tambin los

niveles de ferritina (Tabla 2).

Tabla 1. Estudios de hierro y relacionados, en anemias hipocrmicas.

Anemia Sideropnica

Anemia de los

Padecimientos Crnicos

Talasemia o

Sideroblstica

Hierro Normal o

CTFT Normal

IST < 10% 10 20 % >20 %

Ferritina < 12 % 20 200 >50%

Hemosiderina 0 + a ++++ Normal o

Tabla 2. Valores normales de hierro srico y estudios relacionados.

Hierro srico 50 150 g/dL

CTFT 300 360 g/dL

IST 20 25 %

Ferritina 50 200 g/L

Hemosiderina en M.O. +++ (apreciativo)

19

Es muy importante realizar estas determinaciones en una anemia hipocrmica antes de iniciar el

tratamiento, pues aunque la deficiencia de hierro es la causa ms frecuente, los pacientes con

otras enfermedades no se benefician con la administracin de hierro e incluso ste puede causar

problemas; por ejemplo, en las talasemias y en las anemias sideroblsticas el hierro no utilizado

aumenta en la circulacin y se deposita en los tejidos causando daos que pueden ser muy

severos.

2.7.1 Metabolismo del hierro

El hierro se absorbe en la primera parte del leon y duodeno, en donde en medios alcalinos no se

absorbe y se precipita. El Hierro se encuentra quelado por una protena la cual es la ferritina, y

sta, al no encontrarse unida a ste se le llama Apoferritina.

La mejor forma de absorber hierro es a travs de la alimentacin, en el estado ferroso (Fe+2

,

acepta electrones) y no el frrico (Fe 3+

, dona electrones); pero el mejor es el hierro hemnico que

se encuentra en la carne, moronga, etc.

Una dieta bien balanceada contiene aproximadamente de 12 a 18 mg de hierro por da. Al llegar

al estomago todo el hierro se convierte a la forma ferrosa (Fe+2

) gracias a la accin del cido

ascrbico la cistena y el cido clorhdrico. El hierro reducido se absorbe a nivel del duodeno, ya

en las clulas intestinales se transforma en hidrxido frrico y de esta manera se une a la

apoferritina para formar la ferritina. Si el organismo lo requiere el hierro pasar a la circulacin

enteroheptica o en caso contrario se retiene para posteriormente ser eliminado por la luz

intestinal durante el proceso normal de la descamacin de clulas del epitelio intestinal.

Una vez en el torrente sanguneo el hierro se une a la transferrina, la cual se encargar de

transportarlo hacia los otros sitios de la economa, principalmente hacia el sistema retculo

endotelial, pero sobre todo a la mdula sea donde se deposita para su posterior uso en la sntesis

de hemoglobina. Se sabe que la transferrina se une a receptores especficos a nivel de membrana

y es internalizado en una vescula en donde el hierro es liberado, entonces la transferrina

(apotransferrina) y el receptor de transferrina son liberados a la superficie de la clula (Figura

15).

No basta con tener el Hierro Ferroso para ser absorbido por la clula, sino que se necesita de un

transportador basal que le ayude a transformar al Fe+2

en Fe 3+

, y luego pasarlo a travs de DMT -

1 que es la Hephaestina (HFE), la cual es una protena que se encuentra en el gen X.

20

Figura 15. Metabolismo del hierro (42)

El contenido de fierro en mujeres siempre es ms bajo que en el varn. La distribucin es en

forma de hierro funcional, de transporte y de reserva. El intercambio entre estos compartimientos

es constante, cuando se requiere aporte de hierro funcional ya se para sintetizar hemoglobina,

mioglobina o cualquier otro componente coenzimtico, el sistema moviliza de los

compartimientos circulantes en forma de hierro srico unido a transferrina y los transporta hacia

los sitios demandantes, cuando los niveles de circulante no resultan suficientes se utilizan las

reservas solubles en forma de ferritina. La cintica del proceso se ve modificada cuando las

demandas de este mineral superan las reservas. El aumento de las necesidades o la disminucin

en el aporte son dos situaciones que constantemente se tienen que enfrentar y entonces se

involucra alimentacin estndar y en este sentido resultan involucrados los aspectos

nutricionales no siempre del orden medico. Situaciones como la prdida de poder adquisitivo, el

consumo de alimentos chatarra, la existencia de trastornos gastrointestinales en una comunidad,

los malos hbitos higinicos, todo esto condiciona que la ferropenia se vaya instaurando hasta

que se presente el sndrome anmico, con todas las complicaciones que de ello se desprende:

disminucin psicomotora, pobre capacidad de aprendizaje, enfermedades recurrentes, pocas

21

oportunidades a fuentes de trabajo, pobreza, en fin, el panorama no es nada halagador forma

parte ms bien de la llamada espiral de la muerte.

2.8 ndices eritrocitarios

La biometra hemtica es un auxiliar en el diagnostico y seguimiento de anemias, leucemias,

pacientes con quimioterapias, sndrome febril e infecciones. Tambin conocida como BHC,

Hemograma, Citometra hemtica, Citologa hemtica. La biometra hemtica es primordial para

el diagnstico y manejo de las enfermedades hematolgicas. (15)

Este estudio consta de 2 grandes parmetros, la serie blanca y la serie roja, la serie blanca que

sern nuestro diferencial de clulas blancas haciendo un buen uso de nuestro hemograma o frotis

sanguneo propiamente teido. La serie roja conformada por gran numero de parmetros como

las plaquetas, hemoglobina, hematocrito, ndices eritrocitarios, entre otros; siendo estos ltimos

una gran ayuda para la clasificacin de las anemias que se trataran en este trabajo.

Para entender los ndices eritrocitarios se deber fundamentar primeramente los siguientes

valores. (16)

Hematocrito: Se mide en porcentaje (%) y representa la proporcin de eritrocitos en el total de

la sangre. Este parmetro no debe emplearse para establecer la existencia de anemia. Los

valores normales del hematocrito dependen tambin del sexo, de la edad y altura del sitio de

residencia. A nivel de la ciudad de Mxico, el hematocrito de referencia oscila entre 46 y 56 %

para varones y entre 39 y 50% para mujeres. Este parmetro eritroctico no se mide directamente

con los citmetros de flujo, sino que se calcula a partir de la medicin del nmero de eritrocitos y

del volumen globular medio; por lo tanto, es un parmetro eritroctico con menor precisin y

exactitud que los otros dos (Hb y Gr). El valor del hematocrito corresponde al porcentaje del

volumen total ocupado por los eritrocitos. (4)

Numero de eritrocitos por mm3 (L): Se mide en millones por microlitro (millones/L). Su valor

normal depende tambin de los factores sealados para los otros dos parmetros eritrocticos (Hb

y Hct). Para la altura del altiplano mexicano, los valores de referencia en adultos son: varones 5.0

a 6.3 millones/L. El empleo actual de contadores de partculas por citometra de flujo permite

22

calcular con gran exactitud este parmetro eritroctico. Normalmente existen alrededor de 5 x 106

eritrocitos / L (4)

.

Hemoglobina: La Hb se mide en gramos por decilitro (g/dL) y representa la cantidad de esta

protena por una unidad de volumen. Este parmetro debe ser el nico que se emplee para definir

si hay o no anemia, es decir, solo si las cifras de hemoglobina son inferiores a los valores

normales puede asegurarse que existe anemia. Las cifras normales o de referencia de la

hemoglobina son variables y dependen de: edad, sexo, altura del sitio de residencia, etctera. A la

altura de la ciudad de Mxico (2 240 m sobre el nivel del mar), las cifras inferiores normales de

hemoglobina en adultos sanos son de 12.5 d/dL para mujeres y de 15.5 g/dL para varones. Las

cuantificaciones de Hb inferiores a las mencionadas permiten establecer el diagnostico de

anemia. Las cifras de hemoglobina superiores a 16.6 g/dL para mujeres y 19.5 g/dL para varones

permite establecer el diagnostico de eritrocitosis, a la altura de la ciudad de Mxico. El trmino

de policitemia debe reservarse para situaciones en las que, adems de eritrocitosis hay

leucocitosis o trombocitosis; por lo tanto, el trmino de policitemia secundaria, por ejemplo, a

hipoxemia crnica es incorrecto y debe sustituirse por el de eritrocitosis secundaria a hipoxemia

crnica. (4)

2.8.1 VGM, volumen globular medio.

Se mide en femtolitros (fL) o micras cubicas. Este ndice eritroctico, medido directamente con

citometra de flujo, es de gran valor en el esclarecimiento de la causa de una anemia. Los valores

del VGM permiten saber si una anemia es macroctica (VGM mayor a los lmites normales) o

microctica (VGM) menor a los lmites normales, que a la altura del altiplano mexicano es de 83

a 98 fL para varones y de 78 a 103 fL para mujeres). Un 90% de los casos de anemia en la

Repblica Mexicana est dado por anemias microcticas (VGM bajo) y, de ellas, la ms frecuente

es la anemia por deficiencia de hierro, si bien no se deben olvidar las talasemias como causa de

microcitosis con o sin anemia; en algunas comunidades de la costa del Golfo de Mxico, hasta el

15% de los habitantes es portador de talasemia, en la mayora de los casos talasemia

heterocigota. Los valores del VGM son habitualmente ms bajos en talasemia que en deficiencia

de hierro, adems de que la distribucin gaussiana del tamao de los glbulos rojos est ms

dispersa en la deficiencia de hierro que en la talasemia.

23

Las anemias que cursan con cifras anormalmente altas de VGM, tambin llamadas anemias

macrocticas, pueden deberse a eritropoyesis acelerada a eritropoyesis megaloblstica (carencia

de folatos o de vitamina B12), a mielodisplasias, a anemia aplsica, etctera. Este ndice

eritroctico, de gran confiabilidad cuando se usan citmetros de flujo, debe ser el nico empleado

para definir si una anemia es microctica, normoctica o macroctica.

El VGM se obtiene a partir del hematocrito y del # de eritrocitos/ L. La frmula simplificada

para obtenerlo es:

Hematocrito x 10 / millones de eritrocitos.

El VGM normal es de 92 9 fL.

Si en una anemia el VGM es menor de 83 fL, la anemia es microctica, si est entre 83 y 101 la

anemia es normoctica y si est por arriba d 101 la anemia es macroctica. (2)

2.8.2 CMHG, concentracin media de hemoglobina globular.

Este ndice eritroctico, medido como porcentaje (%), se determina dividiendo la Hb multiplicada

por 100 entre el Hto. Como el Hto es un parmetro eritroctico calculado a partir del GR y del

VGM con los citmetros de flujo. CMHG es un dato de referencia menos til e inexacto. Los

valores de referencia de CMHG son de 32 a 34% para varones y de 30 a 34% para mujeres

(adultos en el altiplano mexicano).

Los datos a partir de los cuales se calcula la CMHG son la hemoglobina/dL y el hematocrito. LA

CMHG intenta determinar cunta hemoglobina existen en 100 mL de eritrocitos. La frmula

simplificada para obtener la CMHG es:

Hemoglobina x 100 / Hematocrito.

La CMHG normal es de 32.5 a 34 g de hemoglobina por 100 ml de eritrocitos (2)

2.8.3 HGM, Hemoglobina globular media

Se expresa en picogramos (pg) y representa la cantidad promedio de hemoglobina en cada

eritrocito. Los citmetros de flujo determinan este ndice dividiendo la Hb entre el numero de GR

y multiplicado en cociente por 10. En virtud de que este ndice se calcula a partir de dos datos

obtenidos directamente de la citometra de flujo, se trata de un ndice muy confiable. A la altura

de la ciudad de Mxico, los valores de referencia de la HCM son de 27 a 34 pg. Este ndice debe

ser el nico que se emplee para referirse a la cantidad de hemoglobina contenida en cada

24

eritrocito, es decir, se hablara de hipocroma y normocromia cuando el valor de la HCM (o

HGM), sea subnormal o normal, respectivamente. La asociacin de un valor de subnormal de

HCM (hipocroma) con un valor sub normal de VGM (microcitosis) permite establecer la

entidad de microcitosis e hipocroma, que puede acompaarse o no de anemia. En la Republica

Mexicana, la causa ms frecuente de anemia microctica hipocrmica es la deficiencia de hierro,

seguida de la talasemia: la primera es 11 veces ms frecuente que la ultima. La utilidad de la

HCM para estas consideraciones solo es vlida cuando la CH se ha llevado a cabo por medio de

citometra de flujo; la CH no es confiable cuando se emplean mtodos manuales para su

determinacin.

La HGM es la cantidad de hemoglobina promedio de cada eritrocito. En las anemias

hipocrmicas cada eritrocito tiene menos hemoglobina de lo esperado para su volumen, pero

tambin tiene menos hemoglobina en cantidad absoluta; de hecho la cantidad absoluta de

hemoglobina por eritrocito baja antes, y en mayor grado que la CMHG. (2)

La HGM se calcula a partir de la hemoglobina/dL y del nmero de eritrocitos/L con la siguiente

frmula simplificada:

Hemoglobina x 10 / millones de eritrocitos

El valor normal de HGM es de 30 pg de hemoglobina / eritrocito 2.

La historia natural de la ferropenia en un individuo es la siguiente: inicialmente hay dficit del

hierro de reserva ( hipoferritinemia), seguido de disminucin del hierro srico y de la saturacin

de la transferrina (hipoferrenemia).Despus disminuye la HCM ( hipocroma), mas tarde

desciende el VGM (microcitosis), posteriormente baja la Hb (anemia) y, solo tardamente, la

CmHb.

2.8.4 Normocitosis, macrocitosis y microcitosis

Estos trminos refieren al volumen de los eritrocitos. Si es normal las clulas son normocticas, si

est aumentado son macrocticas, y si est disminuido son microcticas

EL volumen globular medio es la medida de la normocitosis, macrocitosis y microcitosis. (2)

2.8.5 Hipocromia, normocromia e hipercromia

Estos trminos se refieren a la cantidad de hemoglobina que tiene un eritrocito en relacin con su

volumen y no a la cantidad total de la hemoglobina en cada una de stas clulas. En los frotis los

25

eritrocitos normocrmicos tienen una porcin clara central que ocupa aproximadamente la tercera

parte del dimetro celular. En los eritrocitos hipocrmicos, en los que existe menos hemoglobina

de la esperada para el volumen de la clula la porcin clara central ocupa un dimetro mayor.

La hipercroma indica en ciertos casos que se encuentra ms hemoglobina de la esperada para el

volumen, por ejemplo en esferocitos, en eritrocitos fragmentados (esquizocitos) y tpicamente en

la xerocitosis hereditaria en la que los eritrocitos estn deshidratados.

La hipocroma y la hipercroma son visibles en el frotis cuando son severas. La concentracin

media de hemoglobina globular, es la medida de la hipocroma, normocromia o hipercroma. (2)

2.9 Recuento de reticulocitos

El reticulocito es una clula joven de la serie eritroctica, carente de ncleo y que solamente

puede identificarse mediante el empleo de tinciones supravitales. Los valores reticulocitarios

normales son:

Adultos: 0.5 1,5%

Nios: 0.5 4%

Lactantes: 2 5%

Siendo sus valores absolutos de 50,000-100,000 reticulocitos/L

Los reticulocitos son hemates jvenes (sin ncleo). Su presencia en la sangre perifrica traduce

la funcin de la mdula sea. El porcentaje de reticulocitos en referencia al total de hemates en

sangre perifrica es del 1% al 2%. Las anemias que presentan elevacin en el nmero de

reticulocitos reciben el nombre de anemias regenerativas, y el prototipo de dichas anemias es la

hemlisis o el sangrado agudo. Las anemias que no elevan el nmero de reticulocitos en la sangre

o lo presentan descendido reciben el nombre de anemias hiporregenerativas (o arregenerativas), y

el prototipo es la aplasia medular. En general, un nmero no elevado de reticulocitos suele

traducir una enfermedad de la propia mdula sea o bien un trastorno carencial, que impide que

la mdula sea sea capaz de formar clulas sanguneas. En este sentido, una excepcin sera la

invasin de la mdula sea por metstasis (anemia mieloptsica), en cuyo caso los reticulocitos

pueden estar incrementados a pesar de presentar la mdula sea una enfermedad.

26

Los reticulocitos (Figura 16) poseen movimientos citoplasmticos que les permiten salir de la

mdula sea a la sangre perifrica, su forma irregular de estas clulas es consecuencia de los

movimientos activos para realizar esto. Generalmente este contorno irregular no se observa en el

frotis aunque es posible encontrarlo en condiciones de eritropoyesis aumentada.

Los reticulocitos, -a diferencia de los eritrocitos- todava poseen algunos ribosomas distribuidos

difusamente en su citoplasma; sin embargo la gran cantidad de hemoglobina presente, que se tie

con eosina, impide visualizar la escasa basofilia producida por los ribosomas. (13)

Figura 16. Reticulocitos, tincin con azul de cresil brillante

El azul de cresil brillante o el nuevo azul de metileno son colorantes que simultneamente tien a

los ribosomas y los aglutinan, aunque los ribosomas tienen un tamao muy pequeo- los cmulos

de cientos o miles de ellos son resueltos como pequeos o fibrillas basfilos. El retculo que da el

nombre a la clula no existe en realidad, es un artificio til pues permite distinguir a los

reticulocitos de los eritrocitos maduros.

Como los glbulos rojos salen de la mdula sea en esta etapa de reticulocitos, el nmero de

stos es un indicador muy fiel de la magnitud de la eritropoyesis eficaz. Los eritrocitos maduros

tienen forma de disco bicncavo, los reticulocitos no.

La forma bicncava se produce al armarse dentro de la clula adyacente a la porcin

citoplasmtica de la membrana plasmtica- una red de protenas que forman el esqueleto

submembranoso del eritrocito.

El recuento de reticulocitos se puede ver afectado si la persona a analizar ha recibido alguna

transfusin en los ltimos tres meses.

El recuento de reticulocitos es la prueba ms sencilla para evaluar la actividad eritropoytica.

27

Caractersticamente los reticulocitos se elevan como respuesta compensadora a la hemlisis y, en

menor grado, a la prdida sangunea.

Por ejemplo, en las anemias normocticas normocrmicas que como vimos pueden ser causada

por hemorragias, por la disminucin en la produccin de eritrocitos, por aumento en su

destruccin (hemolticas), los reticulocitos van a ser normales o bajos en el segundo mientras que

en el tercero estn aumentados. Los niveles normales de los reticulocitos van de 50,000 a

100,000/L (9)

.

En cada uno de los grupo morfolgicos existen anemias hemolticas, por ejemplo en el grupo de

las hipocrmicas, las talasemias tienen un componente hemoltico y en las macrocticas, las

son en realidad cualquier anemia hemoltica con una respuesta

eritropoytica compensatoria notable de la mdula (los eritrocitos macrocticos son los ms

inmaduros) (19)

. Si ahora juntamos la informacin de los datos mencionados, podemos hacer las

siguientes consideraciones:

Anemias hipocrmicas, generalmente microcticas (CMHG, HGM, VGM) con reticulocitos

normales o bajos:

Deficiencia de hierro.

Anemias sideroblsticas.

Anemias hipocrmicas microcticas (CMHG, HGM, VGM) con reticulocitos elevados:

Talasemias

Deficiencia de hierro o sideroblsticas que estn respondiendo adecuadamente a tratamiento

especfico.

Anemias normocticas normocrmicas (VGM, CMHG y HGM normales) con reticulocitos

normales o bajos:

Anemias por deficiente produccin de eritrocitos

Anemias normocticas normocrmicas (VGM, CMHG y HGM normales) con reticulocitos

normales o altos:

Anemias hemolticas excepto las talasemias

Anemias por hemorragia aguda

28

Anemias Macrocticas normocrmicas (VGM, CMHG normal, HGM). Con reticulocitos

normales o bajos:

Verdaderas macrocticas (generalmente megaloblsticas por deficiencia de cido flico o

vitamina B12)

Anemias Macrocticas (VGM, CMHG normal, HGM). Con reticulocitos elevados:

Falsas Macrocticas. (Cualquier anemia hemoltica excepto las talasemias) (1)

2.10 Anemias MicrocticasHipocrmicas

En el caso de las anemias microcticas e hipocrmicas, los eritrocitos son de menos tamao y su

contenido de Hb est disminuido, el VGM o (VCM) es inferior a 80 fL, y la Hb corpuscular

media (HCM) es menor de 27 pg. Se produce cuando en la mdula sea hay deficiencias en la

produccin de la Hb, en alguno de sus componentes ya sea el HEM o en la globina, causada por

dficit de hierro o por la inhabilidad para usarlo, como es en el caso de la anemia ferropnica,

anemia sideroblstica, talasemias y algunas hemoglobinopatas (5)

.

Caractersticamente la morfologa eritrocitaria se modifica y se produce poiquilocitosis con

presencia de clulas con disposicin anormal de la Hb (como los codocitos) y otras con

hipocroma (como los leptocitos, eliptocitos, dacriocitos y los anulocitos, que se observan en

casos graves). Ayuda a diferenciar o a subdividir los procesos microcticos hipocrmicos en

respondedores o no respondedores del hallazgo de la policromatofilia, que es caracterstico de las

anemias sideroblsticas, hemoglobinopatas y talasemias.

En las anemias hipocrmicas el defecto primario es la disminucin de sntesis de hemoglobina

por los eritroblastos. El resultado es que los eritrocitos maduros tienen menos hemoglobina total

y menos hemoglobina de la esperada para su volumen.

El diagnstico de hipocroma se establece de dos formas:

Morfolgicamente al encontrar en el frotis eritrocitos cuya porcin clara central ocupa ms de

un tercio del dimetro celular.

Matemticamente al encontrar una concentracin media de hemoglobina globular menor de

32.5 g/dL y una HGM menor a 28 pg.

29

Cuando nos encontramos frente a una anemia hipocrmica debemos de considerar las siguientes

posibilidades:

Deficiencia de hierro (Anemias sideropnicas).

Deficiente sntesis de protoporfirina (Anemias sideroblsticas).

Deficiente sntesis de globinas (talasemias, hemoglobinas Lepore y hemoglobinopatas E) (8).

2.11 Talasemias

Las talasemias son un grupo polifactico de trastornos heredados, causados por mutaciones

genticas que disminuyen o anulan por completo la sntesis de una o ms de las cadenas de

globina del tetrmero de la hemoglobina. Cooley y Lee describieron por primera vez una forma

grave de anemia asociada con esplenomegalia y alteraciones seas que se encontraba en los nios

pequeos. La enfermedad luego se denomin talasemia (del griego talassa, que significa mar),

porque los primeros casos se observaron en individuos cuyos antepasados eran originarios de las

tierras que bordean el Mediterrneo. La enfermedad descrita por Cooley y Lee, Tambin

conocida como anemia de Cooley, es el estado homocigoto para el gen autosmico anormal que

codifica la sntesis de la cadena beta de la globina, que se conoce como talasemia mayor. Los

estados heterocigotos, asociados con alteraciones hemticas mucho ms leves, se conocen como

talasemia menor.

Las formas ms leves, sobre todo heterocigotas, son el defecto gentico ms frecuente de los

seres humanos, en tanto que las formas ms graves pueden causar morbilidad y mortalidad

elevadas. La talasemia no es una sola enfermedad, si no un grupo de trastornos que pueden

definirse como una afeccin en la que una disminucin de la tasa de sntesis de una o ms de las

cadenas de globina conduce a un desequilibrio de la sntesis de las cadenas, a la produccin de

una hemoglobina defectuosa y al deterioro de los eritrocitos o sus precursores por el aumento de

la cadena de globina que se produce en exceso. Por lo general est deteriorada la sntesis de la

cadena alfa o beta de la hemoglobina A. Las talasemias se denominan segn la cadena afectada

(21).

Dos genes situados en el cromosoma 16 codifican la cadena globina, mientras que los otros

dos genes situados en el cromosoma 11 codifican la cadena . Las talasemias son anemias

30

producidas por mutaciones gnicas que afectan a la sntesis de una de las cadenas de globina

(Figura 17). La Hb producida es cuantitativamente menor aunque de estructura normal.

Figura 17. Hemoglobina alterada y hemoglobina normal en una Talasemia. (43)

Segn que la alteracin en la sntesis afecte a la cadena o , se distinguen dos tipos

fundamentales de talasemias: la y la talasemia.

Las talasemias son anemias microcticas de herencia autosmica recesiva, cuya mutacin causa o

dficit en la tasa de sntesis de las cadenas de globina. Cada talasemia es identificada por la

cadena de globina cuya sntesis est afectada. (14)

La talasemia es la disminucin de cadenas globnicas cuantitativas en el eritrocito. Los genes que

producen las cadenas globnicas se encuentran en cromosomas autosmicos; esto quiere decir

que hay 2 genes para todas las cadenas.

El defecto de produccin puede causar una enfermedad de tipo heterocigoto u homocigoto.

La clasificacin de las talasemias es de acuerdo a la baja produccin de globinas y cul es la

hemoglobina que se forma en la etapa final de maduracin del eritrocito.

Las manifestaciones clnicas varan desde una microcitosis completamente asintomtica hasta

una anemia grave que es incompatible con la vida y que puede causar la muerte intrauterina. Esta

heterogeneidad clnica es el resultado de la variabilidad en la gravedad del defecto gentico

primario en la sntesis de la Hb y de la herencia concomitante de los factores moduladores, tales

como la capacidad de sintetizar cantidades aumentadas de Hb F (31)

.

31

La -Talasemia suele deberse a delecin, mientras que la -Talasemia suele deberse a mutacin

puntual.

Todas las talasemias tienen en comn los siguientes datos:

a) Descenso en la sntesis de Hb: hemates hipocrmicos y microcticos. El VGM est bajo

pero a diferencia de la anemia ferropnica, el nmero de hemates es alto para la cifra de

Hb.

b) , con lo que las cadenas acumuladas precipitan por la

formacin de agregados insolubles (sobre todo en la - talasemia) que producen

eritropoyesis ineficaz en la mdula sea y hemlisis en sangre (anemia).

c) Eritropoyesis compensadora en mdula sea (alteraciones seas), bazo, hgado.

d) Alteraciones en el espectro electrofortico de la Hb. (32)

2.12 Clasificacin de las Talasemias

Las talasemias se distinguen con el nombre o nombres de la cadena o cadenas de globina cuya

sntesis est reducida. De acuerdo con esto, hay talasemia , , , / y talasemia //. Se

admite que una variante estructural de la Hb, la Hb Lepore, es una forma de talasemia / y que

la Hb Constant Spring se asocia con la talasemia . Por ello estas variantes se incluyen dentro de

los sndromes talasmicos. Existe tambin un grupo, no bien definido an, de alteraciones

hereditarias de Hb, caracterizado por la produccin extempornea de Hb fetal en la edad adulta,

que se conoce como persistencia hereditaria de la Hb fetal, la cual se considera como una

forma atenuada de talasemia.

Los trminos de talasemia mayor (Figura 18), menor (Figura 19), intermedia y talasemia

mnima, utilizados para indicar la gravedad de las manifestaciones clnicas, no necesariamente

indican heterocigotos u homocigotos. Para evitar confusiones deben preferirse estos dos ltimos

trminos. (2)

32

Figura 18. Frotis sanguneo de un paciente con talasemia mayor (41)

Figura 19. Frotis de sangre perifrica de un paciente con talasemia menor (41)

Las talasemias se pueden clasificar ms claramente de la siguiente manera:

Homocigotos

1. talasemia. Existe una delecin de los cuatro genes de la hemoglobina , niveles de Hb

muy bajos, con un 80% de Hb de Barts. Quedan restos de Hb H y de Hb de Portland. El feto

presenta hidropesa fetalis.

2. talasemia. Anemia moderada-grave de Cooley. Presencia de Hb A2 variable, Hb fetal en

cantidad moderada y algo de Hb A1. El neonato parece sano en el momento del nacimiento,

pero, a medida que descienden los niveles de Hb F, desarrolla una anemia grave. Gracias a las

transfusiones regulares, puede sobrevivir a la infancia, pero la muerte suele producirse al

iniciarse la edad adulta por siderosis transfusional. Las mujeres que sobreviven suelen ser

estriles.

33

3. 0talasemia. Anemia moderada. Presencia de Hb A2 variable, Hb fetal alta y ausencia de Hb

A. Anemia de Cooley grave.

4. 0talasemia. Anemia leve, Ausencia de Hb A2, Hb fetal 100% y ausencia de Hb A.

Clnicamente, talasemia de gravedad intermedia.

Heterocigotos

1. talasemia. (mnima) Portador sano (deleccin de un gen). Nivel de hemoglobina normal, Hb

F normal, 1-2% de Barts en sangre de cordn de nacimiento. Recin nacido normal.

2. talasemia, menor (deleccin de dos genes). Nivel de Hb algo menor, Hb A2 normal, Hb

fetal normal y 5% de Hb de Barts en sangre de cordn. Afectacin fetal muy leve.

3. Enfermedad de la Hb H. (Intermedia), (deleccin de tres genes). Nivel de Hb descendido

moderadamente, Hb A2 normal, Hb F normal, 430% de Hb H en adultos y 25% de Hb de

Barts en sangre de cordn. Afectacin fetal talasmica intermedia.

4. B+-talasemia. Nivel de hemoglobina leve-moderadamente descendido Hb A2 y Hb F

incrementados levemente y ausencia de otras hemoglobinas. Grado clnico de afectacin leve.

5. 0talasemia. Nivel de Hb leve-moderadamente descendido, Hb A2 y Hb F ligeramente

elevados, y ausencia de otras Hb. Afectacin clnica leve. (32)

La transmisin gestacional es de carcter autosmico recesivo, de manera que si la afectacin es

de un gen de carcter heterocigoto (menor) y si es de ambos genes es homocigoto (mayor) (23)

.

Tanto la como las talasemias homocigotas suelen plantear problemas gestacionales. Esto es

debido a que su gravedad hace difcil su concurrencia con la gestacin. No obstante en algunos

casos de Talasemia mayor, la terapia transfuncional repetida, la esplenectoma, y el trasplante

de mdula sea pueden lograr una supervivencia que permita el embarazo.

Las talasemias de carcter heterocigoto o menor no suelen presentar un mayor riesgo materno

fetal, siendo bien tolerado el embarazo.

El tratamiento depender de la gravedad del cuadro. En general, las portadoras de talasemia

menor no necesitan cuidados especiales, limitndose a la profilaxis de la anemia, a la

administracin oral de folatos (cido flico o folnico) (23)

.

34

2.21.1 Alfa talasemias

Las alfa talasemias estn causadas por la deficiencia o ausencia de sntesis de cadenas alfa.

Como sucede en las beta talasemias, existe una gran heterogeneidad de lesiones moleculares que

pueden originar el cuadro de una alfa talasemia, si bien las formas ms comunes se producen por

delecin gentica. La prdida de un gen alfa produce una alfa+ talasemia heterocigota, en la cual

existe un defecto parcial de sntesis de cadenas un defecto parcial de sntesis de cadenas alfa. La

prdida de dos genes alfa en el mismo cromosoma o alfa 0

talasemia heterocigota se manifiesta

por una abolicin total de la sntesis de cadenas alfa. La prdida de un gen alfa en cada

cromosoma (alfa+ talasemia homocigota) produce un cuadro clnico similar al anterior,

denominado rasgo talasmico.

La alfa+-talasemia generalmente resulta de deleciones de 3,7 Kb a 4,2 Kb de ADN, que suprimen

uno de los genes alfa (-alfa).

La alfa o talasemias se producen por deleciones ms amplias, que abarcan desde 5.2 a ms de 100

kb, que suprimen los dos genes alfa y se extienden incluso a toda la familia de genes alga. La

prdida de tres genes alfa (--/--) define la hidropesa fetal por Hb Bart. La enfermedad de la

hemoglobina H se debe a la doble heterocigosis de alfa o/alfa+-talasemia. En la -Talasemia se

llegan a observar precipitados de Hb. (Figura 20).

Figura 20. Precipitados de cadenas en una tincin con azul de cresil brillante (41)

35

Tabla 3. Genotipo y fenotipo encontrados en los diferentes tipos de -Talasemia. (36)

Tipos de -Talasemia

Tipo de lesin Genotipo Fenotipo

Delecin

Talasemia + heterocigota -/ Portador silente

Talasemia 0 heterocigota --/ Rasgo talasmico

Talasemia + homocigoto -/- Rasgo talasmico

Enfermedad de la HbH (-/--) Enfermedad de la HbH

Enfermedad fetal por Hb Bart (0 talasemia homocigoto)

(--/--) Hidropsia fetal por Hb Bart

No delecin

Mutaciones que afectan a:

Procesamiento del ARNm y la transcripcin

'/, '/'

-/ ', --/'

Portador silente, rasgo talasmico

Enfermedad de la HbH

Asociacin de formas de delecin y no delecin

2.12.2 Beta talasemias.

Las beta talasemias tambin estn constituidas por los extraordinario siguientes cuadros clnicos

de severidad creciente: portador asintomtico, talasemia menor y talasemia mayor. Desde el

punto de vista molecular, son de una extraordinaria heterogeneidad gentica. El portador

asintomtico es completamente normal, con valores hemocitomtricos dentro de la normalidad.

La talasemia menor suele ser asintomtico y presentar una anemia moderada cuyo diagnstico

diferencial debe establecerse con la anemia ferropnica.

La talasemia mayor constituye uno de los problemas ms importantes de salud pblica en el

mundo por su morbilidad. Se manifiesta a partir de los primeros meses de vida, con severa

anemia, hepatoesplenomegalia, retardo del crecimiento y deformidades seas.

Sin tratamiento, los enfermos fallecen en los primeros aos de vida, por complicaciones

derivadas de la anemia y de las infecciones interrecurrentes.

36

3. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Y JUSTIFICACIN.

3.1 Planteamiento del problema

La clasificacin de las anemias es en la actualidad un problema mdico y de salud, dado que la

mayora de los mdicos piensan que al diagnosticar a una persona con anemia es sinnimo de

deficiencia de hierro, siendo as el tratamiento por excelencia la administracin del mismo.

Se constituye como una enfermedad prevalente en pases subdesarrollados, ligada a una mala

alimentacin, pero sobre todo ligada a la desinformacin o poco inters de las causas que pueden

originar una baja de hemoglobina en las personas.

Al no identificar adecuadamente la etiologa de la anemia, se pone en peligro la salud del

paciente al prescribir medicamentos que no necesitan y que en algunos casos pueden originar

daos irreversibles orgnicos, presentando no solo el deterioro de la salud fsico si no tambin

nos conlleva un impacto psicolgico y social.

Por lo anterior descrito, es necesario dar a conocer que existen otros padecimientos que originan

anemias microcticas hipocrmicas, y que entre estas enfermedades encontramos a las

Talasemias.

Es muy importante realizar como parte del diagnostico de cualquier anemia microctica

hipocrmica la determinacin de hierro srico, la capacidad total de captacin de hierro srico,

ndice de saturacin de hierro srico, ferritina, determinacin de reticulocitos, aunque la

deficiencia de hierro es la causa ms frecuente de este tipo de anemias, los pacientes con otras

enfermedades no se benefician con la administracin del hierro e incluso puede causar

problemas, tal es el caso de las Talasemias y las anemias sideroblsticas en las que el hierro no

utilizado aumenta en la circulacin y se deposita en los tejidos de diversos rganos causando

daos que pueden ser muy severos.

37

3.2 Justificacin

En las talasemias se presenta un gran problema al no ser diagnosticadas de una manera adecuada,

ya que el tratamiento de eleccin seria la administracin de hierro, con lo cual el paciente no

muestra mejora, sino que la administracin crnica de esta sustancia sera contraproducente ya

que el paciente acumulara un hierro que no necesita en los macrfagos del organismo, y como

estos se encuentran en rganos importantes (hgado, bazo, corazn, medula sea) los daa al paso

del tiempo y sobre todo con una ingesta crnica de hierro, produciendo patologas irreversibles

como en el caso del hgado que sera cirrosis, reduciendo la expectativa de vida de quienes la

padecen.

El principal problema en este tipo de patologas es la acumulacin de hierro, debido a que el

hierro no se elimina fcilmente del organismo, por lo que se acumula y daa tremendamente las

clulas en donde lo hace, adems, teniendo en cuenta que es un problema hereditario, la

educacin gentica debe ser muy importante en las personas que la padecen.

As que su correcta identificacin, con el uso de los parmetros de apoyo como son el hierro

srico y los reticulocitos, como fuente inicial, puede ser de mucha utilidad para disminuir la

problemtica antes mencionada, en una poblacin pequea, pero significante como lo es en la

regin de CrdobaVeracruz.

38

4. HIPTESIS Y OBJETIVOS

4.1 Hiptesis

H1: El sndrome talasmico presente en una poblacin aleatoria en la regin de Crdoba-

Veracruz, es mayor a 0. Y su identificacin est basada en la citometra hemtica, recuento de

reticulocitos y determinacin de hierro srico.

4.2 Objetivo General

Resaltar la importancia de estudios complementarios como hierro srico y recuento de

reticulocitos para la correcta clasificacin de anemias microcticashipocrmicas, dando

lugar a sndromes talasmicos encontrados en la regin de CrdobaVeracruz.

4.3 Objetivos Especficos

1. Realizar una investigacin en la zona de Crdoba, Ver., que identifique anemias microcticas

hipocrmicas, no causadas por deficiencia de hierro como las Talasemias

2. Comprobar que el uso de los anlisis complementarios, (hierro srico y recuento de

reticulocitos) ayudaran a la correcta clasificacin de estos padecimientos.

3. Realizar evaluacin de pacientes candidatos de electroforesis de hemoglobina.

39

5. METODOLOGA

Este trabajo se realiz con el apoyo del Laboratorio de Investigaciones Bioclnicas, en la zona de

Crdoba, Ver, tomando como marco de referencia a todos los pacientes que acudieron al

laboratorio y presentaron anemia microctica-hipocrmica.

Teniendo como voluntarios a los pacientes de la zona antes mencionada, se excluyeron a todos

aquellos que presentaron enfermedades que pudieran alterar los resultados de diagnostico, tales

como pacientes cirrticos, insuficientes renales, etc.

Aquellos pacientes que cumplieron con los criterios de inclusin establecidos para el estudio

fueron citados para empezar a realizar estudios adicionales. Dicho protocolo fue realizado de la

siguiente manera:

1. Se tom muestras sanguneas por venopuncin para la realizacin de Citometras Hemticas

Completas, y en caso necesario para hierro srico, con el sistema extraccin mltiple al vaco.

2. En aquellos pacientes con anemia microctica hipocrmica, se realiz un conteo manual de

reticulocitos con la tincin de azul de cresil brillante

3. Cuando el conteo de reticulocitos fue elevado se prosigui a realizar la determinacin de

hierro srico.

4. Con el recuento de reticulocitos elevados y un hierro srico normal o elevado, el siguiente

paso consisti en realizar una electroforesis de hemoglobina, con el fin de corroborar

talasemia.

Una vez identificado el sujeto de observacin con este tipo de enfermedad (talasemia), se

estudi a su respectiva familia, con el fin de localizar el posible origen gentico, en dicha familia

con el fin de crear un rbol genealgico lo ms apegado a la herencia de la alteracin que dio

principio a esta enfermedad. Se tratara de llegar a los parientes ms alejados que sobrevivan en

este momento. Empleando la siguiente metodologa:

Se capto mediante un consentimiento informado por escrito, la autorizacin para esta

investigacin. as como sus huellas dactilares y fotografa si es posible.

Se realiz los anlisis clnicos correspondientes de la manera antes mencionada.

Se determin a los candidatos para las pruebas avanzadas de diagnostico.

40

Figura 21. Metodologa usada en la investigacin realizada

INICIO

Hierro

srico alto

o normal

Recuento de

Reticulocitos

alto

Citometra Hemtica Completa

Clasificacin morfolgica

Anemia M-H Anemia N-N Anemia M-N

Excluido Excluido

Recuento de Reticulocitos

No

Excluido

Si

Determinacin de hierro srico

Si No

Excluido

FIN

Electroforesis de

hemoglobina

Estudio en la Familia

para buscar un posible

rbol genealgico con

el padecimiento.

41

5.1 Materiales y mtodos.

Determinacin de Formula roja

Muestra: Sangre Total con EDTA

Equipo: Coulter ACT-5 Diff

Reactivos: Lisante, Wash, Beckman Coulter

Desarrollo: Manejo del contador automatizado coulter ACT-5 Diff., utilizando sangre con EDTA

bien homogenizada para procesar la muestra en el equipo que suministra los resultados de los

valores a analizar de la formula roja de la citometra hemtica. Recuento de reticulocitos

Mtodo de la tincin vital (Reticulocitos)

Muestra: Sangre total con anticoagulante EDTA-K2 (1,5 mg/mL).

Reactivo: Solucin de azul de cresil brillante

Procurar una completa disolucin y filtrar con papel Whatman numero uno antes del empleo.

Guardar el colorante en botella de vidrio color mbar.

1. Microscopio ptico con objetivo de inmersin (100X).

2. Portaobjetos lavados en medio cido (25x75 mm)

3. Pipeta semiautomtica con puntas o Pipetas Pasteur

4. Tubos de ensayo ( 10x75 mm)

Desarrollo:

1. Mediante una pipeta de Pasteur o una pipeta semiautomtica con punta se aaden volmenes

iguales de sangre total anticoagulada con EDTA bien homogeneizada y colorante. En caso de

valores muy bajos

2. La suspensin sangre/colorante se agita suavemente y se deja incubar por espacio de 15 min. a

37 C. (s se quiere buscar precipitados de hemoglobina H, cuando se sospecha de una -

Talasemia, se deja una hora).

3. Transcurrido este tiempo, se toma una pequea gota de la suspensin y se extiende sobre un

portaobjetos.

4. Se observa al microscopio.

42

5. Se cuentan los 1,000 eritrocitos y se anotan los reticulocitos que se observan en estos 1,000

eritrocitos. Se calcula el porciento y el valor absoluto de los reticulocitos de la siguiente

manera: reportar a bitcora correspondiente para su reporte final.

6. Reticulocitos en porcentaje:

1,000 eritrocitos ------------------ 100 %

No. de ret. contados ------------------ x

X= No. de ret. en %

Reticulocitos en valores absolutos:

No. de eritrocitos/ mL --------------------- 100 %

X -------------------------------- % de ret. contados

X = ret. en valores absolutos

Determinacin de hierro srico

Muestra: Suero no hemolizado

Reactivo: Se realizan las mediciones como se indica en la Tabla 3.

Tabla 4. Reactivo para la determinacin de hierro srico

Reactivo Compuesto Cantidad

Reactivo 1 Tampn de acetato, pH 4.80 100 mmol/L

Hidrocloruro de guanidina 4.5mmol/L

Tiourea 52.5

Reactivo 2 cido ascrbico 4g

Reactivo 3 Ferrozina 41 mmol/L

Estndar Hierro 100 g/Dl

1mg/L

17.9 mol/l

Desarrollo:

Longitud de onda 560 nm (550 570)

Temperatura 37 C

Cubeta

1 cm de paso de luz

43

Leer contra blanco de reactivo (Tabla 4).

Tabla 5. Procedimiento de determinacin de hierro srico

Blanco Estnd