TORAXAVANCES RECIENTES EN EL TORAXMEDICINA HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA (DAH)

Es a menudo un sndrome clnico catastrfico causando insuficiencia respiratoria. Reconocimiento de DAH menudo requiere BAL como sntomas son inespecficos, hemoptisis est ausente en hasta un tercio de los pacientes, y formacin de imgenes radiogrficas tambin es no especfica y similar a otros procesos de llenado alveolar agudo. Una vez establecido el diagnstico, la causa subyacente debe ser establecida con el fin de iniciar el tratamiento. Esta revisin discute el diagnstico de las histologas subyacentes y las entidades clnicas que son responsables de la ADS, as como las opciones de tratamiento.

Abreviaturas: ANCA 5 auto anticuerpos citoplsmico anti neutrofilicos; DAH 5 hemorragia alveolar difusa; IPH 5 hemosiderosis pulmonar idioptica; MPA 5 poliangetis microscpica; MPO 5 mieloperoxidasa; PR3 5 proteinasa 3; LES 5 lupus eritematoso sistmico; WG 5 granulomatosis de Wegener

Sangrado desde el pulmn se origina en los vasos bronquiales, los vasos pulmonares, o la micro circulacin del pulmn. Sangrado de origen bronquial suele ser el resultado de las bronquiectasias o malignidad endo bronquial. La hemorragia pulmonar procedente de las pequeas, medianas y grandes vasos pulmonares es ms comn debido a la vasculitis sistmica, que tambin puede implicar la micro circulacin. Las vasculitis que implican la micro vasculatura se conoce como capilaritis pulmonar. Hemorragia alveolar difusa (DAH) es un sndrome clnico patolgica que describe la acumulacin de glbulos rojos intraalveolar procedentes de los capilares alveolares. Todas las causas de DAH tienen el denominador comn de una lesin en la micro circulacin alveolar. El sndrome clnico incluye hemoptisis, anemia, infiltrados pulmonares bilaterales difusos, y la insuficiencia respiratoria hipoxmica, que puede ser grave. DAH se asocia con un nmero de entidades clnicas y varios subtipos histolgicos.

La histologa subyacente ms comn de DAH es de una vasculitis de pequeos vasos conocido como capilaritis pulmonar, que suele presentarse con vasculitis sistmicas seropositivos, o un trastorno del tejido conectivo, hemorragia pulmonar suave, y dao alveolar difuso debido a una serie de lesiones, incluyendo drogas, trastornos de la coagulacin, e infecciones. Capilaritis pulmonar tambin puede ser una vasculitis de vasos pequeos limitado al pulmn.

BAL confirma el diagnstico clnico de DAH; Sin embargo, una biopsia de pulmn quirrgica puede ser requerida para confirmar la histologa subyacente. En general, la biopsia quirrgica de pulmn se considera si DAH se asocia con serologa negativa y no una parte de una enfermedad sistmica. El tratamiento est dirigido al diagnstico subyacente y por lo general incluye los corticosteroides, agentes inmunosupresores, y, ocasionalmente, la Plasmaferesis.

DEFINICIN

DAH es reconocido por la constelacin clnica de hemoptisis, anemia, infiltrados pulmonares bilaterales difusos, y la insuficiencia respiratoria hipoxmica. La histopatologa subyacente de DAH incluye la presencia de glbulos rojos y fibrina intraalveolar y la eventual acumulacin de macrfagos cargados de hemosiderina, que puede tardar hasta 48 a 72 h a acumularse. De las histologas que estn asociados con DAH (capilaritis pulmonar, hemorragia pulmonar sosa, dao alveolar difuso, y diverso histologa) capilaritis pulmonar es la ms comn.Capilaritis pulmonar tiene una apariencia histopatolgica nico que consiste en una infiltracin intersticial neutroflica predominante, necrosis fibrinoide de las paredes alveolares y capilares, y leukocitoclasis.

Los neutrfilos infiltrantes se someten a cytoclasis, restos nucleares se acumula dentro del intersticio, y hay una consiguiente prdida de la integridad de la membrana basal capilar alveolar (Fig. 1). Es la ruptura de las membranas basales alvolo-capilar que resulta en la acumulacin de glbulos rojos en los espacios alveolares. Hay una distincin entre capilaritis pulmonar y vasculitis pulmonar.

Vasculitis pulmonar se refiere a la inflamacin de los vasos pulmonares de cualquier tamao, mientras que capilaritis pulmonar se limita a la micro circulacin del pulmn (capilares alveolares, arteriolas y vnulas).

Sin embargo, tanto se puede ver en las vasculitis sistmicas y las enfermedades del tejido conectivo. Recientemente, ha habido un esfuerzo por cambiar el epnimo de la granulomatosis de Wegener (WG) para una nomenclatura ms cientfica de auto anticuerpos citoplsmicos anti neutropifilicos (ANCA) asociada a vasculitis granulomatosa.

2-4 Esto no es la primera vez que un epnimo ha sufrido un cambio (por ejemplo, sndrome de Loeffler y eosinofilia pulmonar simple). Aunque la sugerencia de desarrollar un nombre alternativo para WG pueden haber evolucionado despus de la asociacin del Dr. Wegener y el rgimen nazi, es nuestra opinin que la alternativa se debe utilizar, ya que sirve para describir la patologa, y epnimos no describen el proceso de la enfermedad.

ETIOLOGA

La lesin de la micro circulacin alveolar, con DAH puede estar localizado en el pulmn (lesiones por inhalacin, dao alveolar difuso) o asociado con un trastorno sistmico (vasculitis o enfermedad del tejido conectivo).

Las causas de DAH se enumeran en la Tabla 1. Existe un espectro de trastornos asociados con DAH, pero no hay estudios prospectivos estiman su frecuencia relativa. Una revisin de 34 casos de estudio histopatolgico confirm DAH indic que capilaritis ocurri en el 88% de los casos.

En un informe, la causa clnica ms comn de la ADS fue WG (32%), seguido por el sndrome de Goodpasture (13%), hemosiderosis pulmonar idioptica (IPH) (13%), enfermedades del colgeno vascular (13%), y poliangetis microscpica (MPA) (9%).

En otra serie, aislado capilaritis pulmonar pauciimmune fue la causa ms comn de DAH asociado con capilaritis. En los receptores de trasplante de progenitores hematopoyticos, DAH se inform que se produzca en el 5% de 3.806 pacientes.

PRESENTACIN CLNICA Y DIAGNSTICO

DAH aparece a cualquier edad y, a menudo con una enfermedad asociada establecida. DAH tambin puede ser la manifestacin inicial de una enfermedad sistmica subyacente. El signo cardinal de DAH, hemoptisis, puede ser un acontecimiento dramtico o evolucionar a lo largo de das o semanas; Sin embargo, puede ser inicialmente ausente en hasta 33% de los casos DAH. El curso natural es impredecible y vara en gravedad, pero siempre debe ser considerado como un evento potencialmente mortal. Los sntomas del DAH, aparte de hemoptisis, son inespecficos e incluyen fiebre, dolor de pecho, tos y disnea. Signos y sntomas no pulmonares son los que acompaan a la enfermedad sistmica subyacente. Adems de la historia, el examen fsico y estudios de laboratorio de rutina, pruebas serolgicas se indica en las enfermedades del tejido conectivo y vasculitis sistmica es til para establecer el diagnstico (Tabla 2).

En un mximo de un tercio de los pacientes con DAH, hemoptisis est ausente y el diagnstico se establece despus de BAL secuencial revela empeoramiento recuentos de eritrocitos. Por otra parte, un hematocrito cae debe alertar al clnico sobre la posibilidad de DAH. Los resultados de la radiografa de pecho son inespecficos y consisten en un proceso de llenado alveolar que puede ser un irregular, focal, o difusa proceso de llenado alveolar (Fig. 2).

Las tomografas computarizadas de trax confirman los hallazgos radiolgicos de trax y precisa definir la extensin de la enfermedad. La broncoscopia flexible se debe realizar para establecer el diagnstico clnico de DAH y excluir las infecciones. Hemorrgica Progresivamente BAL encontrado en muestras seriadas es diagnstico de DAH pero no la causa subyacente.

Biopsia pulmonar quirrgica puede ser necesaria para establecer la causa si las pruebas serolgicas o de la historia clnica es poco revelador.

Biopsias transbronquial son por lo general insuficiente. Con episodios recurrentes de DAH, fibrosis intersticial o una enfermedad pulmonar obstructiva ms compatible con enfisema pueden evolucionar.

TRASTORNOS ESPECFICOS ASOCIADOS CON DAH CAPILARITIS PULMONAR PAUCIIMMUNE AISLADA

Capilaritis pauciimmune aislada es una vasculitis de pequeos vasos que se limita al pulmn y sin signos clnicos o serolgicos de una enfermedad sistmica asociada. En una serie de 29 casos de capilaritis pulmonar confirmada por biopsia, aislado capilaritis pauciimmune fue la causa ms comn de la ADS. En general, los pacientes con capilaritis pulmonares pauciimmune aisladas tienden a tener un mejor pronstico en comparacin con DAH se producen en el contexto de una vasculitis sistmica o enfermedad vascular del colgeno.

IPH

IPH es un sndrome poco frecuente en el que repiten los episodios de DAH ocurren dando lugar a anemia crnica y la fibrosis pulmonar. La incidencia en la poblacin adulta es desconocida, pero se ha observado que ocurra con ms frecuencia antes de los 30 aos. En la poblacin peditrica se reporta la incidencia es del 0,24 en 1 milln.

La histologa carece de evidencia de capilaritis y las membranas basales alveolares se espes, pero permanecen intactos. Los episodios recurrentes de plomo DAH para liberar de hierro en el pulmn que resulta en una gran cantidad de macrfagos cargados de hemosiderina.

En casos avanzados de IPH, los pulmones desarrollar un caracterstico color marrn debido a la abundancia de hemosiderina y tienen diferentes grados de consolidacin y fibrosis. La causa es desconocida y patogenia; Sin embargo, un proceso inmunolgico puede estar implicado como IPH parece responder a la terapia inmunosupresora.

Aunque IPH se incluy como un sndrome con DAH, debe tenerse en cuenta que es una rara entidad distinta en la histologa de otras causas de DAH resultantes de la micro circulacin.

GRANULOMATOSA ASOCIADA A ANCA VASCULITIS

Vasculitis granulomatosa asociada a ANCA es una vasculitis sistmica caracterizada por la inflamacin granulomatosa del tracto respiratorio superior e inferior, vasculitis necrotizante, y la presencia de ANCA.

El ANCA asociado con vasculitis granulomatosa asociada a ANCA es un anticuerpo dirigido contra la proteinasa citoplasmtica 3 (PR3). Los datos demogrficos obtenidos a partir del ensayo etanercept del WG vari entre los pacientes con limitada vs enfermedad grave.Los pacientes con DAH se define como tener una enfermedad grave, fueron mayores (edad media de 50 6 16 vs 41 616 aos), y tenan ms probabilidades de ser hombres.

DAH se identific en el 25% de los pacientes con enfermedad ms grave. La patogenia de la vasculitis PR3-ANCA positiva involucra las vas inmune celular que resulta en la inflamacin granulomatosa. La expresin porcentaje de PR3 en la superficie de los neutrfilos en pacientes con vasculitis granulomatosa asociada a ANCA se correlaciona con mayores tasas de recada. Un anlisis retrospectivo encontrado el aumento de los ttulos de citoplasmtica-ANCA para tener una alta sensibilidad y especificidad (93% y 97%, respectivamente) en la prediccin de la recada o la presencia de enfermedad activa. Sin embargo, un reciente estudio prospectivo tena una especificidad del 75% y una sensibilidad del 71% para la prediccin de la recada mediante el aumento de los ttulos.

Los pacientes con persistencia de altos ttulos de PR3-ANCA despus de la remisin tienden a tener un mayor riesgo de recada que los que estn ANCA negativo.

El tratamiento actual se concentra para la induccin de la remisin mediante corticoide y ciclofosfamida. La terapia de mantenimiento despus de la remisin se logra ya sea con metotrexato o azatioprina.Recientemente el rituximab, un anticuerpo monoclonal anti-CD20 quimrico, se ha demostrado que induce la remisin en pacientes con refractario vasculitis granulomatosa asociada a ANCA, pero no debe ser considerada como terapia de primera lnea en DAH asociado-Wegener. El intercambio de plasma tambin ha demostrado utilidad si se instituye precozmente en el curso de la enfermedad.

TABLA 1-ETIOLOGA E HISTOLOGA DE LA HEMORRAGIA DIFUSA ALVEOLARCapilaritis pulmonar Vasculitis granulomatosa asociada a ANCA Poliangetis microscpica Aislado capilaritis pulmonar (ANCA positivo y negativo) SLE La artritis reumatoide Trastorno del tejido conectivo mixto Esclerodermia Polimiositis Sndrome de anticuerpos antifosfolipido primario Henoch-Schnlein El sndrome de Behet Sndrome de la nefropata por IgA Goodpasture Glomerulonefritis idioptica (pauciimmune o complejo inmune-relacionada) Rechazo del trasplante de pulmn aguda La fibrosis pulmonar idioptica Difenilhidantona Toxicidad El cido retinoico Trasplante de mdula sea autlogo Miastenia gravis Crioglobulinemia Colitis ulcerosa Propiltiouracilo Hemorragia pulmonar poco fuerte IPH El sndrome de Goodpasture SLE Trastornos de la coagulacin trimeltico exposicin al isocianato anhdrido penicilamina amiodarona Nitrofurantoin La estenosis mitral Sndrome autoinmune endocarditis bacteriana subaguda mieloma mltiple poliglandular Dao alveolar difuso Terapia con medicamentos citotxicos inhalacin trasplante de mdula sea crack de cocana SLE La terapia de radiacin SDRA ANCA 5 autoanticuerpos citoplsmicos antineutrofilicos; IPH 5 hemosiderosis pulmonar idioptica; SLE 5 lupus eritematoso sistmico.

TABLA 2-SEROLGICO Y RADIOLGICO EVALUACIN DE HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA

HALLAZGOS INESPECFICOS Leucocitosis Cualquier causa Medicamentos citotxicos Trombocitopenia Sndrome antifosfolipido SLE El aumento de la velocidad de sedimentacin Cualquier causa Los cilindros de glbulos rojos en orina Cualquier vasculitis sistmica SLE, enfermedad mixta del tejido conectivo El sndrome de Goodpasture Anormal PT, PTT, INR SLE Trastornos de la coagulacin Drogas

RADIOGRFICO DE TRAX Y TC INFILTRADOS DE ESCANEO Parches o difusa, a menudo con preservacin apical y perifrico Cualquier causa Broncograma areo Cualquier causa

LOS RESULTADOS ESPECFICOS ANA Enfermedad del tejido conectivo El factor reumatoide Enfermedad del tejido conectivo Vasculitis granulomatosa asociada a ANCA Citoplasmtica ANCA Vasculitis granulomatosa asociada a ANCA Poliangetis microscpica (menos comn) Perinuclear-ANCA Poliangetis microscpica Vasculitis granulomatosa asociada a ANCA

HALLAZGOS RADIOLGICOS ESPECFICOS EN LA RADIOGRAFA DE TRAX Y / O TOMOGRAFA COMPUTARIZADA Lneas B de Kerley EPVO, estenosis mitral Ndulos, cavidades WG La artritis reumatoide

ANA 5 anticuerpos antinucleares; INR 5 ratio internacional normalizado; PT 5 del tiempo de protrombina; PTT 5 tiempo de tromboplastina parcial; EPVO 5 pulmonar veno-oclusiva enfermedad; WG 5 granulomatosis de Wegener. Vase la Tabla 1 para la expansin de otras abreviaturas.MPA

MPA es una vasculitis sistmica que se limita a los microvasos y siempre se asocia con una glomerulonefritis focal necrotizante segmentaria. Se distingue de vasculitis granulomatosa asociada a ANCA por la ausencia de compromiso de la va area superior. DAH debido a capilaritis pulmonar ocurre en hasta un tercio de los pacientes y representa la nica manifestacin pulmonar de MPA. DAH aumenta la mortalidad de MPA. En la fase aguda, el 30% de los pacientes no sobreviven a un episodio de la ADS; en los pacientes que sobreviven a un episodio de su DAH de 1 ao y 5 aos de supervivencia se reduce a 82% y 68%, respectivamente.Puede ser distinguida de la vasculitis granulomatosa asociada a ANCA por serolgicamente demostrando una perinuclear-ANCA dirigido contra la mieloperoxidasa de los neutrfilos (ANCA-MPO). A diferencia de la vasculitis granulomatosa asociada a ANCA, el nivel de los ttulos de MPO-ANCA no est asociado con actividad de la enfermedad. Recientes estudios en animales sugieren que MPO-ANCA, y en menor grado PR3-ANCA, puede mediar la enfermedad mediante la activacin de la va alternativa del complemento, un camino autosuficiente, y puede prestar una nueva comprensin de la gravedad de la enfermedad en las enfermedades ANCA positivos. Por lo general la biopsia pulmonar quirrgica no es necesaria en pacientes con sospecha de DAH en el contexto de la enfermedad de ANCA-positivo proporcionado la infeccin se ha excluido.

Tratamiento, como con la vasculitis granulomatosa asociada a ANCA, es glucocorticoides, ciclofosfamida, y Plasmaferesis, y es el rgimen recomendado para la induccin de la remisin. El factor VIIa recombinante se ha usado para tratar el DAH grave en MPA con insuficiencia respiratoria sin tregua. El mecanismo del factor VIIa tratamiento es la mejora de la generacin de trombina en la superficie de las plaquetas activadas en los sitios de hemorragia.

EL LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO

DAH ocurre en el 4% de los pacientes con lupus eritematoso sistmico (LES) ingresado en el hospital y capilaritis pulmonar suele ser la causa subyacente. En un paciente inmunodeprimido con LES, neumona infecciosa debe ser excluido como causa del DAH.En la mayora de DAH asociado con LES, glomerulonefritis tambin est presente, y el 80% de DAH se produce en pacientes con LES conocida.Estos son con frecuencia las mujeres jvenes con una edad media de 27 aos. La mortalidad se haba informado previamente a ser tan alta como 50%; Sin embargo, con el uso de un tratamiento agresivo con glucocorticoides y ciclofosfamida, la mortalidad asociada con DAH en el LES est disminuyendo.DAH se distingue de neumonitis lpica aguda usando BAL secuencial. Neumonitis lpica aguda se presenta con caractersticas clnicas y radiogrficas similares a DAH; sin embargo, tambin tiene sntomas sistmicos tpicos de un brote de LES y puede ser la nica manifestacin de la presentacin inicial de LES.El aspecto histolgico de neumonitis el lupus agudo es variado e incluye dao alveolar difuso, neumona organizada, neumonitis celular no especfica, o una combinacin de estos patrones histolgicos, pero capilaritis no est presente.

Los complejos inmunes se encuentran con frecuencia en el pulmn. La deposicin de complejos inmunes y la activacin del complemento dentro del pulmn son fundamentales para el desarrollo de la enfermedad del parnquima en el LES. Se recomienda Metilprednisolona (1-2 mg / kg / da en dosis divididas).

Metilprednisolona en dosis altas (1 g en dosis divididas durante 3 das) se puede dar a las personas con DAH o neumonitis lpica aguda. La escala de tratamiento en DAH resistente a los esteroides incluye azatioprina, ciclofosfamida, o intravenosa g globulina. La combinacin de alta dosis de metilprednisolona por va intravenosa y ciclofosfamida anecdticamente es la combinacin ms eficaz. En casos refractarios, la Plasmaferesis se ha utilizado; Sin embargo, la supervivencia no parece ser mejorado. En un paciente con LES que ha establecido DAH, las recidivas son de esperar.

OTRAS ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONECTIVO DAH con capilaritis pulmonar subyacente es un hecho poco frecuente en la enfermedad mixta del tejido conectivo, artritis reumatoide, Polimiositis, dermato miositis, sndrome antifosfolipido primario, y la esclerodermia. El DAH puede ser la forma de presentacin o complicar una enfermedad preexistente. Las opciones de tratamiento son similares a los descritos para el DAH en el LES.

SNDROME DE GOODPASTURE (ENFERMEDAD DE ANTICUERPOS ANTIGLOMERULAR MEMBRANA BASAL)

Sndrome de Goodpasture, tambin conocido como anti glomerular basal, DAH enfermedad anticuerpo asociado a la membrana, es probablemente el resultado de autoanticuerpos dirigidos contra el dominio NC1 de la cadena A3 de la membrana basal de colgeno de tipo 4. La expresin clnica de la enfermedad se produce slo en los pulmones y los riones.

DAH es comn en la enfermedad de la membrana basal glomerular, sobre todo en los fumadores de cigarrillos. Se postula que el fumar media el dao a la membrana basal alveolar, permitiendo as el desarrollo de autoanticuerpos.Hemorragia poco fuerte es la histologa subyacente ms comn, pero capilaritis es a veces visto. Los pacientes con el sndrome de Goodpasture tienden a ser hombres de 20 aos que tambin fuman. Ms del 90% de los pacientes con enfermedad de Goodpasture han anticuerpos circulantes contra la membrana basal. En pacientes con anticuerpos anti membrana basal circulantes negativos, un pulmn o biopsia renal con inmunofluorescencia revelando la deposicin de anticuerpo lineal dentro de la alveolar o membrana basal glomerular confirma el diagnstico.Sin embargo, hasta en el 10% de los pacientes con el sndrome de Goodpasture, DAH est presente sin afectacin renal y es idntica a capilaritis pulmonar aislada. La biopsia pulmonar con estudios de inmunofluorescencia distingue los dos. El tratamiento con inmunosupresin y plasma de cambio ha mejorado los resultados en estos pacientes.

El rituximab, un anticuerpo monoclonal quimrico anti-CD20 que ha mostrado eficacia en el tratamiento de la artritis reumatoide, debe ser considerado en pacientes con vasculitis asociada a ANCA que es refractario a la terapia estndar. El tratamiento con rituximab, resulta en el agotamiento de las clulas B que producen autoanticuerpos patgenos y reduce la interaccin celular disminuyendo tanto la produccin de citoquinas que mantienen las clulas mononucleares y la produccin de formaciones de complejos inmunes que ayudan a mantener la enfermedad.

PULMN RECHAZO DE ALOINJERTOS

Capilaritis pulmonar como forma de rechazo del trasplante pulmonar aguda fue descrita por primera vez en cinco pacientes en 1998. Desde entonces, el mecanismo del rechazo agudo con DAH se ha estudiado ms.Un necrotizante, Se observ patrn de lesin capilar septal pauci inflammatoria. Tincin de inmunofluorescencia revel una disposicin capilar septal de anticuerpos especficos para los factores del complemento y subtipos de inmunoglobulinas.La diferenciacin entre el rechazo celular agudo y capilaritis despus del trasplante requiere biopsia de tejido y se puede encontrar de forma concomitante en 50% de los casos. Capilaritis Aislada, sin embargo, es un hecho poco frecuente (aproximadamente el 10% de todas las biopsias realizadas, M. Zamora, comunicacin personal). El tratamiento consiste en IV corticosteroides y Plasmaferesis en los casos graves.

TRASPLANTE DE MDULA SEA

Las complicaciones pulmonares se desarrollan en 30% a 60% de todos los receptores de trasplante de mdula sea y son la causa de la muerte hasta en el 60%.DAH se produce en aproximadamente el 5% de los receptores alognicos y autlogos y tiene una tasa de mortalidad reportado que van desde 50% a 100%. De los beneficiarios que desarrollan DAH como una complicacin pulmonar y sobreviven, la mortalidad a los 6 meses es del 38%. La frecuencia de DAH no parece variar significativamente con el tipo de trasplante de clulas madre hematopoyticas, con una frecuencia informada de 1% a 21% en autlogo y 2% a 17% en receptores de trasplante de clulas madre hematopoyticas alognicas.Los factores de riesgo para el desarrollo de la ADS en los receptores de trasplante de mdula sea incluyen la edad avanzada, la radiacin total del cuerpo, regmenes de acondicionamiento mieloablativo y enfermedad grave aguda de injerto contra husped.Clnicamente, estos pacientes se presentan con hemoptisis menor frecuencia en comparacin con otras causas de DAH con una tasa de aproximadamente 15%. Estrategias de proteccin, tales como la reduccin de la intensidad del rgimen de acondicionamiento, no parecen disminuir el riesgo de DAH.La patognesis de la DAH en receptores de trasplante de mdula sea an no se ha establecido claramente, pero se ha sugerido que la lesin de los tejidos, la inflamacin y la liberacin de citoquinas asociada juegan un papel importante.Biopsia de pulmn revela dao alveolar difuso y DAH. La mayora de los pacientes con DAH requieren ventilacin mecnica y los corticoides son la base del tratamiento, aunque su efectividad sigue siendo incierta.

RESUMEN

DAH es un sndrome clnico-patolgico que resulta de una variedad de condiciones y deben considerarse un caso en peligro la vida. Una vez que cree que es un sndrome raro, DAH est siendo reconocido cada vez con mayor frecuencia.Un enfoque sistemtico para la deteccin temprana, el establecimiento del diagnstico, y el tratamiento agresivo probablemente disminuye la morbilidad y mortalidad asociada con tratados o sin DAH reconocido.