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Hemorragia 2da Mitad Del Embarazo
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HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL
EMBARAZO
UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE MEDICINA
GINECO-OBSTETRICIA
OBSTETRICIA
DOCENETE: DR LUIS LLAMOGA
INTEGRANTES:
-POMA GONZALES ELKA VANESA
-PRETELL VARGAS CRYSTEL YASMIN
-PRETELL VARGAS JOHANN
-PUMAMANGO CORDOVA JIMMY
ABORTO
ALUMNA: POMA GONZALEZ ELKA
DEFINICION
• Es la interrupción espontanea o inducida del embarazo antes de la viabilidad del producto.
• La OMS define al aborto como la interrupción del embarazo antes de la semana 20 de gestación o el nacimiento del feto que pesa menos de 500g.
Williams obstetricia. Cunningham, leveno, Bloom, et al. Editorial Mc Grawhill 23ava edición 2010.
EPIDEMIOLOGIA
80% ocurre las primeras 12 semanas y el 20% restante de la semana 12 hasta la 20; 1% de todas las mujeres presentan un aborto recurrente.
En adolescentes: 10% y 12%, y en > 40 años, el porcentaje aumenta cuatro a cinco veces, y aumenta progresivamente con la edad.
Las anormalidades en el desarrollo y crecimiento del embrión son las causas más frecuentes de pérdida de la gestación.
El riesgo de aborto espontáneo clínicamente detectable en la mujer que nunca ha abortado oscila entre el 11% y el 15%; en cambio, después de uno a cuatro abortos, es de 16%, 25%, 45% y 54%, respectivamente.
Williams obstetricia. Cunningham, leveno, Bloom, et al. Editorial Mc Grawhill 23ava edición 2010.
ABORTO
ESPONTANEO
AMENAZA DE ABORTO
ABORTO INEVITABLE
ABORTO INCOMPLETO
ABORTO RETENIDO
(RETENCION FETAL)
ABORTO SEPTICO
INDUCIDOABORTO
TERAPEUTICO
ABORTO ELECTIVO (VOLUNTARIO)
RECURRENTE
CLASIFICACION
• Embrionarios (menor a 8 semanas)
• Fetal temprano (8 a 12 semanas)
• Fetal tardío (mayor a 12 semanas)
SEGÚN EDAD GESTACIONAL
Williams obstetricia. Cunningham, leveno, Bloom, et al. Editorial Mc Grawhill 23ava edición 2010.
Pro SEGO. Aborto espontaneo. Actalizacion de protocolo julio 2010
ABORTO ESPONTANEO
• Aborto que ocurre sin medios médicos o mecánicos.
Es la complicación más común del embarazo
Más del 80% de los abortos espontáneos se produce en las primeras 12 semanas de gestación
Por lo menos un 50% de las pérdidas se debe a anomalías cromosómicas
Las pérdidas tardías se producen en el 1.2% de todos los embarazos
El aborto del primer trimestre suele acompañarse de hemorragia en la decidua basal con necrosis del tejido adyacente.
Williams obstetricia. Cunningham, leveno, Bloom, et al. Editorial Mc Grawhill 23ava edición 2010.
PATOLOGIAFalla embrionaria temprana
El aborto temprano se acompaña de hemorragia en la decidua basal, seguida de necrosis de los tejidos adyacentes a la hemorragia.
El cigoto se separa estimulando la aparición de contracciones uterinas que provocan su expulsión.
Se abre el saco gestacional: líquido rodeando a un feto pequeño macerado o no es posible observar al feto saco anembriónico
En el primer trimestre la muerte del embrión se da antes de la expulsión, en abortos tardíos no ocurre de la misma manera
Williams obstetricia. Cunningham, leveno, Bloom, et al. Editorial Mc Grawhill 23ava edición 2010.
Factores fetales
Aborto aneuploide
95% de las anomalías
cromosómicas son por error
de gametogénesi
s materna
Más frecuente: Trisomía
autosómica.Autosomas
13, 16, 18, 21 y 22
Anomalía cromosómica aislada más frecuente:
Monosomía X (45,X)
Monosomía autosómica
rara e incompatible con la vida
La triploidía se asocia a
degeneración hidrópica de la placenta (embarazo
molar)
A. euploide
Suelen abortarse más tardíamente. Aumenta su
frecuencia en madres añosas
Punto máximo alrededor de
las 13 semanas
El 75% ocurre antes de las 8 semanas
FACTORES DE RIESGO
Williams obstetricia. Cunningham, leveno, Bloom, et al. Editorial Mc Grawhill 23ava edición 2010.
Infecciones
Enfermedades crónicas debilitantes
• Deficiencia de progesterona• Hipotiroidismo. • Diabetes mellitus (Tipo I más abortos y malformaciones / Tipo II más recurrencia)
Endocrinopatías
Drogas y factores ambientales
Factores Inmunitarios
Trombofilias Hereditarias
Cirugía materna
Inmunitarias
Defectos uterinos
Insuficiencia cervicouterina
Factores Maternos
Williams obstetricia. Cunningham, leveno, Bloom, et al. Editorial Mc Grawhill 23ava edición 2010.
CLASIFICACION
FORMAS CLÍNICASAborto Espontáneo
Amenaza de Aborto
Aborto Inevitable
Aborto incompleto
AbortoRetenido
Aborto Séptico
Williams obstetricia. Cunningham, leveno, Bloom, et al. Editorial Mc Grawhill 23ava edición 2010.
AMENAZA DE ABORTO
• Aparece secreción sanguinolenta o hemorragia vaginal por el orificio
cervical cerrado durante la primera mitad del embarazo.
• Sucede en 20 a 25% de las mujeres al principio del embarazo
• Cerca del 50% de estos embarazos se abortará, el riesgo es menor
cuando se observa actividad cardiaca fetal
AMENAZA DE ABORTO
Williams obstetricia. Cunningham, leveno, Bloom, et al. Editorial Mc Grawhill 23ava edición 2010.
EXAMEN FISICO
Especuloscopía: visualizar el origen del sangrado.
Útero aumentado de tamaño. Reblandecido.
Cuello uterino que mantiene su longitud
• Nulíparas OCE y OCI cerrado.
• Multíparas OCE puede estar permeable.
Ortega del Moral A et al. Amenaza de aborto: actuación en atención primaria. FMC. 2006;13(5):281-91
TRATAMIENTO Reposo absoluto en cama.
Manejo expectante.
Control del sangrado vaginal
En caso de insuficiencia del cuerpo lúteo, aborto recurrente o haber recibido inducción de la ovulación se puede utilizar progesterona vía oral, endovaginal o
intramuscular.
DIAGNOSTICO
El embarazo ectópico siempre se debe considerar en el diagnóstico diferencial de amenaza de aborto.
Ortega del Moral A et al. Amenaza de aborto: actuación en atención primaria. FMC. 2006;13(5):281-91
ABORTO INEVITABLE
• Rotura de las membranas, que se acompaña de la salida de líquido
amniótico en presencia de dilatación del cuello uterino.
• Si la salida de líquido se acompaña de hemorragia, dolor o fiebre, el aborto se debe considerar inevitable y proceder
a vaciar el útero.
ABORTO INEVITABLE
Williams obstetricia. Cunningham, leveno, Bloom, et al. Editorial Mc Grawhill 23ava edición 2010.
CLINICA
Aumenta la intensidad de los síntomas con respecto a la amenaza de aborto.
• Hemorragia más abundante
• Contracciones uterinas más intensas y dolorosas, rítmicas y similares a los cólicos.
Examen Físico:• Modificaciones evidentes del cuello uterino: acorta y se dilata el OCI
Williams obstetricia. Cunningham, leveno, Bloom, et al. Editorial Mc Grawhill 23ava edición 2010.
TRATAMIENTO
Tratamiento Quirúrgico:• Evacuación uterina por raspado o aspiración.
Tratamiento Médico:• Misoprostol Vaginal y Oral, para facilitar la dilatación cervical
y favorecer la expulsión del producto
Williams obstetricia. Cunningham, leveno, Bloom, et al. Editorial Mc Grawhill 23ava edición 2010.
ABORTO INCOMPLETO
• Expulsión parcial del contenido uterino, tejido placentario y/o ovular, vía vaginal.
• Durante el aborto incompleto, el orificio interno del cuello uterino se abre y permite
la salida de sangre
• Antes de las 10 semanas, el feto y la placenta suelen expulsarse juntos, pero posteriormente lo hacen por separado.
ABORTO INCOMPLETO
Williams obstetricia. Cunningham, leveno, Bloom, et al. Editorial Mc Grawhill 23ava edición 2010.
CUADRO CLINICO
Expulsión parcial de los productos de la concepción a través del orificio cervical abierto.
Sangrado moderado con tejido organizado
Dolor pélvico tipo colico
Se caracteriz
a por:
• Cervix dilatado y oculto
• Sangrado o presencia de coagulos.
EXAMEN FISICO
Williams obstetricia. Cunningham, leveno, Bloom, et al. Editorial Mc Grawhill 23ava edición 2010.
ECOGRAFIA:
• Útero aumentado de tamaño
• Se suele utilizar un grosor de la linea media uterine (aumento de grosor de endométrio) mayor o igual a 15 mm como criterio diagnostico
• Ecogenicidad heterogenea
Aborto espontáneo incompleto de 15 semanas con restos del embarazo en el cuello del útero.
No se observa saco gestacional pero si restos de placenta y membranas
ovulares
Pro SEGO. Aborto espontaneo. Actalizacion de protocolo julio 2010
TRATAMIENTO
• En el aborto incompleto espontáneo, la conducta expectante culmina en aborto completo espontáneo en cerca del 50% de los casos.
Manejo expectante:< 14 semanas de gestación sin signos de
alarma>14 semanas → Tto quirúrgico
MANEJO MEDICO MANEJO QUIRURGICO
• Misorprostol 800 µg por via vaginal → efectividad del 84% para lograr un aborto completo.
• Aborto incompleto → 600 µg por V.O o 400 µg via sublingual con una eficacia mayor al 90 %.
• AMEU: Se puede hacer sin riesgo las primeras 12 semanas (3 meses) del embarazo.
• LIU: Es la extracción del contenido uterino a través del raspado por medio de una legra.
Pro SEGO. Aborto espontaneo. Actalizacion de protocolo julio 2010
ABORTO RETENIDO
Falla embrionaria temprana
Gestación interrumpida sin expulsión del producto de la concepción, reteniendo el producto muerto durante varios días, semanas o inclusomeses dentro del útero con un orificio cervicouterino cerrado.
ABORTO RETENIDO
Williams obstetricia. Cunningham, leveno, Bloom, et al. Editorial Mc Grawhill 23ava edición 2010.
DIAGNOSTICO
Ultrasonido:• Se evidencia el embrión o feto sin actividad cardíaca.
• Se evidencia el saco ovular vacio.
TRATAMIENTO
La administración oral o vaginal de PGE1 es eficaz para completar el aborto en siete días aproximadamente en 85% de los casos.
El legrado es una solución rápida que tiene un éxito de casi 100% para completar la falla temprana del embarazo.
Williams obstetricia. Cunningham, leveno, Bloom, et al. Editorial Mc Grawhill 23ava edición 2010.
ABORTO SÉPTICO
• Algunos abortos se complican con infecciones graves.
• La manifestación más frecuente de infección después de un
aborto es la endomiometritis, pero también puede haber
parametritis, peritonitis, septicemia e incluso endocarditis.
Williams obstetricia. Cunningham, leveno, Bloom, et al. Editorial Mc Grawhill 23ava edición 2010.
CLINICA
ETIOLOGIA• Escherichia coli
• Enterobacter
• Proteus vulgaris
• Bacteroides
• Streptococcus
• Clostridium
• Pseudomonas aeruginosa
• Neisseria gonorrhoeae
Spontaneous abortion: Risk factors, etiology, clinical manifestations, and diagnostic evaluation. Uptodate 2015
TRATAMIENTO
ATB:
• Antibióticos de amplio espectro por E.V.
• La elección de los agentes es normalmente la misma que para EPI
• Se administran hasta que el paciente ha mejorado y está afebril durante 48 horas, luego son normalmente seguidos de antibióticos orales para completar un curso de 10 a 14 días.
Penicilina G Sódica: 4-8 millones de UI cada 4-6 horas.Gentamicina: 1,5 mg/kg c/8 horas.Clindamicina: 600 mg c/6 horas o 900 c/8 horas.Metronidazol: 1 gr c/8-12 horas.
MANEJO QUIRURGICO• Riesgo de perforación es alto• Evacuación del Útero mediante legrado uterino• Histerectomía: falta de respuesta a antibióticos, absceso pélvico, y
mionecrosis clostridial necrotizante (gangrena gaseosa).
Spontaneous abortion: Risk factors, etiology, clinical manifestations, and diagnostic evaluation. Uptodate 2015
ABORTO INDUCIDO
DEFINICIONEl aborto inducido es la interrupción médica o quirúrgica del embarazo antes de la viabilidad fetal.
CLASIFICACIONABORTO TERAPÉUTICO
ABORTO ELECTIVO (VOLUNTARIO)
Descompensación cardiaca persistente, en especial con hipertensión pulmonar fija, vasculopatía hipertensiva o diabetes avanzadas y cáncer.
Williams obstetricia. Cunningham, leveno, Bloom, et al. Editorial Mc Grawhill 23ava edición 2010.
ABORTO RECURRENTE
DEFINICION
• También se denomina aborto espontáneo recurrente y aborto habitual.• Presencia de tres o más abortos consecutivos a las 20 semanas o
menos de gestación o con un peso fetal menor de 500 g.• Muy pocos abortos suceden después de las 14 semanas.• Los abortos del primer trimestre en el caso de los recurrentes se
acompañan de anomalías genéticas con mucho menos frecuencia
aborto recurrente primario — sin embarazos satisfactoriosaborto recurrente secundario — con un nacido vivo previo
Williams obstetricia. Cunningham, leveno, Bloom, et al. Editorial Mc Grawhill 23ava edición 2010.
TÉCNICAS PARA EL ABORTO DEL PRIMER TRIMESTRE
A partir de las 16 semanas
Probabilidad de complicaciones aumenta
después del primer trimestre
La aspiración de la cavidad endometrial con una cánula flexible de Karman. Entre una y tres semanas después de la FUM
Williams obstetricia. Cunningham, leveno, Bloom, et al. Editorial Mc Grawhill 23ava edición 2010.
Williams obstetricia. Cunningham, leveno, Bloom, et al. Editorial Mc Grawhill 23ava edición 2010.
Embarazo ectópico
CRYSTEL YASMIN PRETELL VARGAS
DEFINICIÓN
• Implantación del blastocisto fuera del revestimiento endometrial de la cavidad uterina.
INCIDENCIA
• 1-2% de las gestaciones diagnosticadas• > en la raza negra• Su incidencia ha incrementado en los últimos 20 años
• ↑ Prevalencia de los factores de riesgo• ↑ Dx precoz ( US TV, eco doppler, progesterona sérica, β – HCG)
EPIDEMIOLOGÍA
MORTALIDAD MATERNA
• Riesgo de muerte materna a partir de la gestación ectópica: 10-15%• Dx temprano ↓ la morbilidad materna y ↑ la conservacion la de la
capacidad reproductiva
EPIDEMIOLOGÍA
• 95-98% Tubárica
• Heterotópica (1/30 000 embarazos espontáneos):
• 1 – 12% R. Asistida
LOCALIZACIÓN
70%12%1%
2-3%
11%
3%
<1%
ALTO RIESGOCirugía tubárica correctivaEsterilización tubáricaEmbarazo ectópico previoDIUPatología tubárica recomendada
RIESGO MODERADO InfertilidadInfección genital previaMúltiples compañeros sexuales
RIESGO LEVECirugía previa abdominal/pelvianaHábito de fumarDucha vaginalInicio de relaciones sexuales antes de los 18 años
FACTORES DE RIESGO
EMBARAZO TUBARIO
EE EN EVOLUCION
• DOLOR (95%) pélvico y abdominal• HEMORRAGIA ANORMAL (60-80%
amenorrea con cierto grado de manchado o hemorragia vaginal)
• UTERO DOLOROSO• MASA ANEXIAL• CAMBIOS UTERINOS: Decidua
uterina sin trofoblasto, su ausencia no excluye el dx
• Alteraciones vasomotoras vértigo, síncope/ nauseas, vómitos
EE COMPLICADO
• HIPERSENSIBILIDAD ABDOMINAL Y PÉLVICA MOVILIDAD CERVICAL (75%): ROTURA
• SIGNOS VITALES: ↑PULSO y ↓ PA SI LA HEMORRAGIA PERSISTE Y LA HIPOVOLEMIA SE AGRAVA
• Fondo de saco vaginal posterior abultado presencia de sangre
• Hemorragia intraperitoneal irritación diafragmática dolor cuello y hombro
CUADRO CLÍNICO
• HISTORIA CLÍNICA
• MARCADORES ENDOCRINOS: β HCG Y PROGESTERONA
• US TV Y ECO DOPPLER
• CULDOCENTESIS
• LAPAROTOMIA Y LAPAROSCOPIA
DIAGNÓSTICO
PRUEBAS DE LABORATORIO
• Β HCG• POSITIVA
• CONFIRMA EMBARAZO
• GESTACION NORMAL• Β HCG SE DUPLICA CADA 2 DÍAS
• GESTACION ECTOPICA
• 2/3 : TÍTULOS SERIADOS ANORMALES (DETENCIÓN O DISMINUCIÓN DE LOS VALORES)
• 1/3: TÍTULOS SERIADOS NORMALES
• PROGESTERONA SÉRICA
• > 25 ng/ml excluye EE (S: 92,5%)
• La mayoría de EE <10 a 25 ng/ml > UTILIDAD CLÍNICA LIMITADA
• TÉCNICA MÁS SENSIBLE Y ESPECÍFICA
• CAVIDAD ENDOMETRIAL• ÚTERO VACÍO
• SACO GESTACIONAL O SEUDOSACO: UNA SOLA CAPA, LINEA MEDIA DE LA CAVIDAD ENDOMETRIAL
• QUISTE DECIDUAL: ÁREA AECOICA EN EL ENDOMETRIO LEJOS DEL CONDUCTO, A MENUDO EN EL BORDE ENDOMETRIO – MIOMETRIAL.
• ANEXOS• TUMORACIÓN (S:84% E:99%) ANILLO DE FUEGO (DOPPLER DE
COLOR)
• FONDO DE SACO RETROUTERINO• LÍQUIDO LIBRE (DESDE 50 ML) : S 96%, E 99%
ECOGRAFIA TRANSVAGINAL
PSEUDOSACO
ANILLO DE FUEGO
Datos extrauterinos y posibilidad de EE
• GESTACIÓN ECTÓPICA NO ROTA• ANILLO EN TROMPA
• GESTACIÓN ECTÓPICA ROTA• TROMPA DILATADA CON LÍQUIDO EN EL FONDO DE SACO
CORRELACIÓN US - β HCG
• TV : SACO GESTACIONAL β HCG ≥ 1500 mIU/ml
• TA: SACO GESTACIONAL β HCG ≥ 6000 mIU/ml
• Laparoscopía• Observación de tumor violáceo
• Legrado uterino• Vellosidades coriónicas: gestación normotópica
• Decidua: posibilidad de EE (Arias Stella)
• Laparotomia• Paciente inestable con Dx presuntivo
• No posibilita la laparoscopia
• No indicación de tratamiento médico
OTROS MÉTODOS
CULDOCENTESIS• Positivo: 0.5 cc sangre
no coagulada , Hto de la muestra > 15%
• Si es positivo Laparoscopia/Laparotomia
• Si es negativo no se descarta el Dx.
•ESPECTANTE
•MÉDICO
•QUIRÚRGICO
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO EXPECTANTE
Dolor o sangrado mínimo
No evidencia de ruptura tubárica
Niveles β HGC menores a 1000 y disminuyendo
Tamaño de masa anexial menor a 3,5 cm, o no detectable
Ausencia de latido cardiaco
Paciente responsable de visitas de seguimiento
El 50% sufre resorción o aborto espontáneo
Distinción: Presencia de vellosidades corionicas en LUI
TRATAMIENTO MÉDICO
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
• Β HCG < 15 000 mIU/ ml
• Paciente hemodinámicamente estable
• Tumor < 3,5 cm
• Actividad cardiaca fetal ausente
CRITERIOS EXCLUSIVOS
• Paciente con inestabilidad hemodinámimca
• Anemia severa
• Disfunción renal, hepática
• Sensibilidad al MTX
DROGA DE ELECCIÓN: METROTEXATE
Dosis simple : metrotexate 50 mg / m2 IM
SV inestables, hemoperitoneo
Diagnóstico dudoso
EE avanzado (niveles altos β-HGC, masa grande, FCF)
Dificultad visitas posteriores
Contraindicacion MTX
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
SALPINGOSTOMIA
•Lineal: Gold estándar preservar la fecundidad•Estabilidad hemodinámica•Trompa no rota o mínimamente alterada•Hematosalpinx < 4cm diámetro
SALPINGECTOMIA
•Inestabilidad hemodinámica por rotura de trompa•GE persistente luego de tto qx conservador o tto médico , sin deseo de fertilidad futura•No indicación de salpingotomia por trompa muy dañada
EMBARAZO ECTÓPICO INTERSTICIAL
• Incidencia 2-3%
• Más alta mortalidad y morbilidad
• Diagnóstico más tardío
• Habitualmente rotura asociada a hemorragia masiva con severo compromiso hemodinámico
• Tratamiento: Resección del cuerno uterino en cuña o histerectomía total
• Incidencia 0,5%
• DIU asociado a mayor riesgo
• TIPOS• Primario: intrafolicular
• Secundario: inicialmente tubario e implantación secundaria en superficie ovaria
• Tratamiento: Resección parcial en cuña del ovario / ooferotomía / laparoscopia
EMBARAZO ECTÓPICO OVÁRICO
• Criterio de Pallman – Mc Elin• Sangrado uterino sin dolor tipo cólico
• Cuello uterino aumentado de tamaño, blando con útero en forma de reloj de arena
• Saco gestacional adherido firmemente al endocervix
• OCI cerrado y OCE abierto
• Tratamiento médico: Sin sangrado uterino importante
• Tratamiento quirúrgico: histerectomía
EMBARAZO ECTÓPICO CERVICAL
• TIPO MÁS RARO
• TIPOS:• PRIMARIO:
Ambas trompas y ovarios normales
No fístulas uteroperitoneales
Embarazo únicamente asociado a superficie peritoneal
• SECUNDARIO: Más frecuente
• TRATAMIENTO QUIRURGICO
EMBARAZO ECTÓPICO ABDOMINAL
REFERENCIAS
•Cunningham F. Gary, Leveno Kenneth L., Bloom Steven L., Hauth John C.,Gilstrap III Larry C., Wenstrom Katharine D. Ectopic pregnancy. Williams Obstetrics 23nd Edition 2010. Chapter 10.
•Deutchman M, Eisinger S, Kelber M. Complicaciones del embarazo en el primer trimestre. Advanced Life Support in Obstetrics. American Academy of Family Physicians. ALSO Internacional. 2006
•Brown W. Ultrasound diagnosis: ectopic pregnancy. Postgraduate Obstetrics & Gynecology Volume 30, number 10. ippincott Williams & Wilkins 2010.
•Ehrenberg B, Sandadi A, Moawad M, et al. Ectopic Pregnancy:Role of Laparoscopic Treatment. Clinical Obstetrics and Gynecology, Volume 52, Number 3, 372–379. Lippincott Williams & Wilkins 2009.
•ACOG practice bulletin: Medical management of Ectopic Pregnancy. Obstetrics & Gynecology Volume 11 Number 6. June 2008
•Vichnin M. Ectopic pregnancy in adolescents. Curr Opin Obstet Gynecol 20:475–478 Lippincott Williams & Wilkins 2008
ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL
JOHANN LUIS PRETELL VARGAS
DEFINICIÓN
Son un conjunto de procesos benignos y malignos poco
habituales, derivados de una proliferación anormal del
trofoblasto de la placenta humana (hiperplasia) y del genoma
paterno, con una contribución materna ocasional.
REVISTA ESPAÑOLA DE PATOLOGIA Vol. 35 Num. 2,2003
CLASIFICACIÓN
Enfermedad trofoblástica gestacional, José María Ezpeleta REV ESP PATOL 2002; Vol 35, n.º 2: 187-200
EMBARAZO MOLARAlumno: Johann Luis Pretell Vargas
DEFINICIÓN
• La mola hidatiforme es un producto de la concepción que se
caracteriza por una hiperplasia trofoblástica y por la tumefacción
edematosa de las vellosidades coriónicas, cuyo diámetro oscila
entre 0,1 y 3 cm, adquiriendo la morfología de bandas y cúmulos
de vesículas, que confieren el típico aspecto de «racimos de uvas»
REVISTA ESPAÑOLA DE PATOLOGIA Vol. 35 Num. 2,2003
EPIDEMIOLOGÍA Incidencia:
• North America, Australia, New Zealand, and Europe 0.57–1.1 per 1000 pregnancies
• Southeast Asia and Japan 2.0 per 1000 pregnancies
• South America, no reference.
Étnicos: > Indios Americanos, esquimales, hispanos, afroamericanos asi como los asiáticos.
Los 2 factores de riesgo establecidos son extremos de la edad materna(x1.9)(>35 y <21)(x7.5 >40) y embarazo molar anterior(1% o 20 veces la población general).
Historia de aborto espontáneo, da a las mujeres una de 2 a 3 veces mayor riesgo de un embarazo molar comparado a las mujeres sin antecedentes de aborto involuntario.
Relación entre E.M e ingesta B-caroteno y dieta rica en grasa animal.
Géneticos: Alteraciones en cromosoma 19q
Gestational trophoblastic disease I: epidemiology, pathology, clinical presentation and diagnosis of gestational trophoblastic disease, and management of hydatidiform mole 2010, John R. Lurain, MD - American Journal of Obstetrics & Gynecology
FISIOLOGÍA
TROFOBLASTO PLACENTARIO
CITOTROFOBLASTO
SINCITIOTROFOBLASTO
TROFOBLASTO INTERMEDIO ESTROMA
ENDOMETRIAL(hCG)
Evaginaciones
Vellocidades corionicas
Saco coriónico
Capa Basal del Endometrio
PLACENTA FUNCIONALAporte de células
PR
OLIFE
RA
CIÓ
N
Gestational trophoblastic disease I: epidemiology, pathology, clinical presentation and diagnosis of gestational trophoblastic disease, and management of hydatidiform mole 2010, John R. Lurain, MD - American Journal of Obstetrics & Gynecology
FIS
IOPA
TO
LOG
ÍA
.
MOLA HIDATIFORMENORMAL
VELLOSIDADES CORIALES
CLASIFICACIÓN
CARATERÍSTICA MOLA PARCIAL MOLA COMPLETA
CARIOTIPO Casi siempre 69, xxx o 69 xxy
46, xx o 46, xy
EMBRIÓN, FETO A menudo presente Ausente
AMNIOS, ERITROCITOS FETALES
A menudo presente Ausente
EDEMA VELLOSO (tumefacción hidrópica)
Variables, focal Difuso
PROLIFERACIÓN TROFOBLÁSTICA
Variable, focal, leve a moderada
Variables, leve a grave
DIAGNÓSTICO Aborto fallido Embarazo molar
TAMAÑO UTERINO Pequeño para la fecha 50% grande ara la fecha
QUISTES DE LA TECA LUTEÍNICA
Raros 25-30%
COMPLICACIONES MÉDICAS Raros Frecuentes
ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA PERSISTENTE
1-5% 15-20%
ECOGRAFÍA Aumento del tamaño placentario con espacios quísticos, cambios vasculares focales, saco gestacional aumentado
Imagen en “PANAL DE ABEJAS” o en “NEVADA”
MOLA HIDATIFORME COMPLETA
MOLA HIDATIFORME PARCIAL
MOLA COMPLETAMANIFESTACIONES CLINICAS
HEMORRAGIA VAGINAL 84 % DE LAS PTES (6-16 week)
Separación de tejido molar de la decidua.
Pequeñas cantidades e intermitente
Gestational Trophoblastic Disease (Clinical Expert Series).Obstet Gynecol, Volume 108(1). July 2006(176-187)
ALTURA UTERINA DESPROPORCIONADA
Aumento exagerado de la altura uterina con respecto a la edad gestacional (45% de las pctes).
Crecimiento trofoblástico excesivo.
Consistencia blanda
Gestational Trophoblastic Disease (Clinical Expert Series).Obstet Gynecol, Volume 108(1). July 2006(176-187)
PREECLAMPSIA
27% de pctes con Mola completa
Eclampsia Poco frecuente
Gestational Trophoblastic Disease (Clinical Expert Series).Obstet Gynecol, Volume 108(1). July 2006(176-187)
HIPEREMESIS GRAVIDICA
25% pctes MOLA COMPLETA
Medidas antieméticas y LEV
Gestational Trophoblastic Disease (Clinical Expert Series).Obstet Gynecol, Volume 108(1). July 2006(176-187)
HIPERTIROIDISMO
7% Molas Completas
Taquicardia, Piel caliente, Temblor.
T3 y T4 libre
“TORMENTA TIROIDEA”
Gestational Trophoblastic Disease (Clinical Expert Series).Obstet Gynecol, Volume 108(1). July 2006(176-187)
QUISTES TECALUTEINICOS
50% Mola Completa
HGC Elevada; Hiperestimulación ovárica.
Pos evacuación desaparecen(2 a 4 meses).
Dolor pélvico agudo
TORSION DEL QUISTE
Diagnosis and Treatment of Gestational trophoblastic Disease:ACOG Practice Bulletin N 53. Gynecologyc Oncology. Issue3, June 2004,(575-585).
MOLA PARCIALMANIFESTACIONES CLINICAS
Signos y síntomas de ABORTO INCOMPLETO
El diagnostico es HISTOPATOLOGICO
HEMORRAGIA VAGINAL 72%
Tamaño uterino desproporcionado: 3.7%
Preeclampsia 2.5%
Quistes tecaluteinicos, Hiperemesis, hipertiroidismo Asociación baja.
Gestational Trophoblastic Disease (Clinical Expert Series).Obstet Gynecol, Volume 108(1). July 2006(176-187)
DIAGNÓSTICO
ECOGRÁFICA + HCGELEVADO
DIAGNOSTICO ECOGRAFICOMOLA COMPLETA
IMAGEN EN COPOS DE NIEVE
VALOR PREDICTIVO POSITIVO DEL 94%
Gestational Trophoblastic Disease(Clinical Expert Series).Obstet Gynecol, Volume 108(1). July 2006(176-187)
.
NORMAL MOLA HIDATIFORME
ULTRASONIDO 12 SEMANAS
DIAGNOSTICO ECOGRAFICOMOLA INCOMPLETA
Espacios quísticos focales en los tejidos placentarios
Aumento del diámetro transversal del sacogestacional
Cuando se encuentran ambos criterios
el VALOR PREDICTIVO POSITIVO es del 90 %
Gestational Trophoblastic Disease(Clinical Expert Series).Obstet Gynecol, Volume 108(1). July 2006(176-187)
TRATAMIENTO
Estabilizar
hemodinamicamente.
Cuantificación de B-HGC.
Hemograma completo.
Pruebas de coagulación
Pruebas de función Renal y Hepáticas.
Rx de tórax.
LEGRADO POR ASPIRACIONGestational Trophoblastic Disease(Clinical Expert Series).Obstet Gynecol, Volume 108(1). July 2006(176-187)
Es el Método por excelencia
Administración de Oxitocina antes del acto anestésico > 14 semanas.. Sino PG
Dilatación cervical
LEGRADO POR ASPIRACION
Disminución del tamaño uterino, Control de la Hemorragia.
Cánula 12
Si el útero >14 semanas Mano en fondo uterino.
Legrado con cucharilla afilada
Gestational Trophoblastic Disease(Clinical Expert Series).Obstet Gynecol, Volume 108(1). July 2006(176-187)
LEGRADO UTERINO
The Role of Surgery and Radiation Therapy in the Management of Gestational Trophoblastic Disease
TRATAMIENTO QUIRURGICO
HISTERECTOMIA
Mujeres >40 añosVida obstétrica
resuelta.Usualmente se
preservan anexos.Reduce el riesgo de
secuela posmolar maligna.
Riesgo residual 3-5%
Gestational Trophoblastic Disease(Clinical Expert Series).Obstet Gynecol, Volume 108(1). July 2006(176-187)
ANTICONCEPCION
Anticoncepción durante el periodo de “Vigilancia”
Se recomiendan ANTICONCEPTIVOS HORMONALES (orales_inyectables).
“Los anticonceptivos hormonales no aumentan el riesgo de enfermedad trofoblastica posmolar”.
NO EMBARAZO HASTA 6 MESES, SI ALTO RIESGO HASTA 1 AÑO
Gestational Trophoblastic Disease(Clinical Expert Series).Obstet Gynecol, Volume 108(1). July 2006(176-187)
VIGILANCIA
B-HGC las primeras 48 h pos evacuación.
Cuantificaciones semanales, hasta obtener 3 muestras(-)
Cuantificaciones mensuales, hasta obtener 6 muestras(-).
Después de la semana 9 ya la B-HGC debe ser (-).
Después del año: EMBARAZOGestational Trophoblastic Disease(Clinical Expert Series).Obstet Gynecol, Volume 108(1). July 2006(176-187)
Soheila Aminimoghaddam,Human chorionic gonadotrophin as an indicator of persistent gestational trophoblastic neoplasia, Medical Journal of the Islamic Republic of Iran (MJIRI) 2014
SOY RH (-) Y QUÉ!!
• Guía de la Royal College of Obstetricians and Gynecologists ans the British Blood Transfusion Society recomiendan que todas las mujeres RH(-) que tienen embarazo molar deben recibir 250 UI anti-D immunoglobulin despues de la evacuación quirúrgica(legrado, AMEU,Hysterectomia).
Journal of Prenatal Medicine 2009; 3 (1): 15-17
QUIMIOTERAPIA PROFILÁCTICA
• NO mejora el pronóstico a largo plazo• Complicaciones graves Muerte• Indicada en molas de alto riesgo y donde no se pueda llevar
una vigilancia seriada y medición de HGC.• > 40 años de edad • β-HCG >100kIU/L • Curva de HCG regresiva no declina progresivamente• Quistes tecaluteínicos >6cm
Journal of Prenatal Medicine 2009; 3 (1): 15-17
CRITERIOS QUIMIOTERAPIA
RIESGO BAJO (FIGO/OMS <6)
RIESGO ALTO (FIGO/OMS>6)
RIESGO ALTO (FIGO/OMS>6)
CUANDO ACABA???
COMO SÉ SI FALLA?
CORIOCARCINOMAJimmy Emerson Pumamango Córdova
ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL
MOLA INVASIVA CORIOCARCIN
OMATUMOR DEL SITIO PLACENTARIO TROFOBLÁSTICO
TUMOR TROFOBLÁSTICO EPITELIOIDE
INTRODUCCIÓN
DEFINICIÓN
CORIOCARCINOMA CONSISTE EN TEJIDO INVASIVO, ANAPLÁSICO Y ALTAMENTE VASCULAR FORMADO POR EL CITO Y SINCITIO TROFOBLASTO SIN LA PRESENCIA DE VELLOSIDADES.
EPIDEMIOLOGÍA FACTORES DE RIESGO
• PRIMIGESTA AÑOSA
• EDAD REPRODUCTIVA EXTREMA
• BAJO ESTADO SOCIOECONÓMICO
• DIETA BAJA EN PROTEINAS Y B9
• FACTORES GENÉTICOS
• MOLA PREVIA
ETIOLOGÍA
Mola hidatiforme en un 50% de los casos
Aborto espontáneo en un 20% de los casos
Embarazo ectópico en un 2% de los casos
Embarazo normal a término entre un 20 y 30%.
HISTOPATOLOGÍA
CUADRO CLÍNICO
Niveles aumentados de la gonadotropina coriónica humana (hCG)
Sangrado vaginal
Disnea
Hemoptisis
Dolor torácico
ESTADIAJE
TRATAMIENTO
ALTO RIESGO
• BHCG > 100 000 mUl/ml
• Duración > 4 meses
• Edad > 40 años
• Metástasis
• Fracaso de quimioterapia previa
• Antecedente de embarazo a término
• Quistes > 5 cm
PRONÓSTICO• MORTALIDAD DE 10%
• RECAÍDAS 25%
• ETAPA DE FIGO PARA PRONÓSTICO
• BIBLIOGRAFÍA• Allias F, et al. Les maladies trophoblastiques gestationnelles. Annales de pathologie (2014),
• Fieke E. M. Froeling & Michael J. Seckl- Gestational Trophoblastic Tumours: An Update for 2014 Curr Oncol Rep (2014) 16:408
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• ELVIRA BRĂTILĂ Gestational choriocarcinoma after term pregnancy: a case report Rom J Morphol Embryol 2015, 56(1):267–271
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• Andressa Biscaro Diagnosis, classification and treatment of gestational trophoblastic neoplasia Rev Bras Ginecol Obstet. 2015; 37(1):42-51
GRACIAS