Hemorragia Subaracnoidea

Hemorragia Subaracnoidea

Margarita Santa MaríaR1 GeriatríaDiciembre 2009

Definición

Condición en la cual hay un sangrado en el espacio subaracnoideo , alrededor del cerebro y de la médula espinal.

Epidemiología

• 6 – 16 / 100.000 hab. En Estadios Unidos.

• 25. 000- 30 000 casos por año.• Mujeres jóvenes en edad media.• 3:2 hombre :mujer.• Pico de incidencia en la 6ª. Década

de la vida.

Subarachnoid hemorrhage. Neurol Clin N Am 22 (2004) 347–366

Epidemiología

• 50% mortalidad.• 20- 30% de los supervivientes con

secuelas neurológicas significativas..• 10 – 15% mueren ambiente

prehospitalario.• 25% de los que llegan a un hospital

de 3er. Nivel mueren en las siguientes dos semanas.


Epidemiología

• 2.0 casos / 100.000 hab en China, 22.5 casos / 100.000 hab en Finlandia.

• Japón 32 / 100 000 habitantes.• 1.6 veces más en mujeres que en

hombres.• Negros en mayor proporción que los

blancos.

Stroke 2009;40;994-1025; originally published online Jan 22, 2009

Factores de riesgo

• HTA• Alcoholismo• Tabaquismo.• Familiares en Primera generación.• Enfermedades del tejido conectivo.

(Sx de Marfán, Sx Ehlers Danlos, neurofibromatosis I)


Factores de riesgo

• Invierno más que en verano.• Enfermedad poliquística renal.

• Pacientes tratados para una ruptura de aneurisma la formación de un nuevo aneurisma crece 1 – 2% por año.


Prevención

• Tratamiento de la HTA. Clase IA• Dejar de fumar. Clase IIA• Tamizaje de ciertas poblaciones que

tienen alto riesgo de ruptura de aneurismas tiene un valor incierto. Clase IIB.


Resangrado

• 4% en las primeras 24 horas.• 20% en las siguientes dos semanas.• 50% en un mes• 70% la mortalidad total estimada.• 15% de los pacientes que sobreviven

a HSA inicial, desarrollan ECV isquémicos, o mueren por el desarrollo de vasoespasmo.


Historia Natural

1.La severidad del sangrado inicial debe ser determinado rápidamente porque es el más útil indicador de resultados después de HSA, Las escalas son útiles en el plan de manejo con la familia y otros profesionales. Clase I B

2.Urgente evaluación por la posibilidad de resangrado. Clase I B


Historia Natural

3. Riesgo de resangrado en: • Severidad del sangrado inicial.• Intervalo de admisión.• Presión sanguínea.• Genero.• Características del aneurisma.• Hidrocefalia.• Angiografía temprana.• Presencia de drenaje a los ventrículos.


Diagnóstico

• Cefalea difusa severa, acompañada de Emesis y ocasionalmente períodos variables de pérdida de la consciencia.

• “El peor dolor de cabeza de mi vida”.• Signos meníngeos.• Hemorragias retinales.• Signos de focalización neurológica.


Diagnóstico

• TAC :• Sensibilidad del 98 – 100%. En las

primeras 12 horas.• 24 horas. Sensibilidad de 93%• 6 días . Sensibilidad es de 57 – 85%.• TAC normal y PL desacatan HSA en

el contexto de una cefalea centinela.

Diagnóstico

• TAC sensibilidad del 90%• Punción Lumbar: Xantocromía en

LCR. Se realiza 12 horas y es aclarado a las dos semanas.

• Angiografía por resonancia magnética puede detectar aneurismas cerebrales hasta de 3 mm .

• Angiografía por TAC . Sensibilidad 85 – 98%. Relaciona el aneurisma con la base del cráneo.


Otras causas (20%)

• Trauma.• Fístulas arteriovenosas

durales.• Disecciones arteriales• Uso de drogas • Apoplejía pituitaria.


Manejo Inicial.

• A Vía aérea.• B Respiración.• C Circulación.


Paraclínicos iniciales

• EKG• Rx de Tórax.• Electrolitos.• Cuadro hemático• Enzimas hepáticas• Parámetros de coagulación.• Enzimas cardiacas y pruebas

cruzadas


Escala de Hunt and HessCategoría Criterio

Grado I Asintomático, o mínimo dolor de cabeza y leve rigidez nucal.

Grado II Moderado a severo dolor de cabeza, rigidez nucal, no déficit neurológico, mas de un par craneal.

Grado III Somnolencia confusión y déficit focal leve

Grado IV Estupor o coma superficial.Hemiparesia moderada a severa.Alteraciones neurovegetativas.

Grado V Coma profundo. Rigidez de descerebración. Apariencia moribunda.

Hunt WE, Hess RM. Surgical risk as related to time of intervention in the repair of intracranial aneurysms. J Neurosurg 1968;28:14–20 and Report of World Federation of Neurological Surgeons Committee on a Universal Subarachnoid Hemorrhage Grading Scale. J Neurosurg 1988;68:986; with permission.

Escala de WFNSWFNS grado Escala de Glasgow. Déficit focal

I 15 Ausente

II 14 – 13 Ausente

III 14 – 13 Presente

IV 12 – 7 Presente o ausente

V 3 - 6 Presente o ausente.


Manejo inicial

• Escala I y II• Analgesia.• Evitar la sobresedación.• Si el paciente está agitado sedarlo,

con constante evaluación para observar deterioro neurológico.


Manejo inicial

• Escala III – V• Manejo en UCI• IOT: Premedicación con lidocaína, y

para inducción se prefiere propofol o etomidato.

• Manejo de la hidrocefalia, sea comunicante u obstructiva.


Manejo inicial

• Agentes antifibrinolíticos.• Ácido tranexámico: Disminuye la tasa

de resangrado de 10.8 % en el grupo control y 2.4% en el grupo tratado.

• Cambios en el miocardio, con elevación de enzimas cardiacas por la liberación catecolaminérgica continua.

• Edema pulmonar neurogénico.

Manejo inicial.

• Hipertensión:• Labetalol 10 – 20 mg cada 10 – 20

minutos• Si hay bradicardia la elección es

hidralazina.• -Si la HTA no cede colocar Esmolol o

Nicardipino.• La Nitroglicerina no se usa.• Anticonvulsivantes en el periodo

inmediato posthemorragico.• Protección gástrica.


Manejo quirúrgico.

• Etapas I – III se realiza procedimiento tan pronto como sea posible.

• Grado IV –V manejo conservador ventriculostomía de drenaje.

- Tratamiento endovascular: Aneurismas de la circulación posterior.


Manejo postprocedimiento.

• Evitar vasoespasmo.

http://www.nature.com/jcbfm/journal/v23/n11/fig_tab/9591473f1.html

Escala de FischerGrado Características

Grado I Sin sangre detectable.

Grado II Disposición difusa de la sangre en el espacio subaracnoideo sin coágulos localizados capa vertical 1 mm

Grado III Coágulos en el espacio subaracnoideos, o una capa vertical de sangre mayor o igual a 1 mm

Grado IV Sangre intraparenquimatosa o intraventricular

Manejo postprocedimiento.

• Nimodipino:• Efecto neuroprotector, mejoría de la

circulación colateral.• 60 mg cada 4 horas por 21 días.• Si hipotensión cambie a 30 mg cada 2

horas.


Manejo postprocedimiento

• Mantener adecuado volumen intravascular.

• Hiponatremia:• SIADH• Péptido Natriurético Atrial b,

relacionado con vasoespasmo cerebral y pérdida de sal.

• Se puede usar SS al 1.5% para reponer volemia y sal, sin usar volumenes grandes.



• Puede usarse Fludrocortisona 0.2 mg dos veces al día.

• Fenilefrina para aumentar TAM:• Disminuye la densidad de receptores

alfa en la vasculatura cerebral , comparado con la circulación sistémica.

• Dopamina o norepinefrina pueden ser usados también.



• No se recomienda el uso a largo plazo de anticonvulsivante excepto::

• Previas convulsiones.• Hematoma parenquimatoso.• Infarto• Aneurismas de la arteria cerebral

media.

Documents

Hemorragia Subaracnoidea