Hemorragia uterina disfuncional

HEMORRAGIA UTERINA

DISFUNCIONAL

ESTUPIÑAN GOMEZ EULIXIS

HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL

• Sangrado procedente de aparato genital.

Aproximadamente en un 25%, la causa del sangrado es un trastorno orgánico.

El 75% restante son debidos a un trastorno funcional. Es la llamada Hemorragia Uterina Disfuncional (H.U.D.)

CLASIFICACIÓN

ALTERACIONES

MENSTRUALES

VALOR MEDIO LÍMITES

CANTIDAD 60 – 80 ml. 50 – 150 ml.

DURACIÓN 3 – 4 días 2 – 7 días

INTERVALO 28 días 21 – 35 días

ASPECTO Rojo oscuro, no coagulable.

ALTERACIÓN CANTIDAD/DURACIÓN

HIPERMENORREA(MENORRAGIA)

HIPOMENORREA

ALT. FRECUENCIA POLIMENORREA OLIGOMENORREA

HEMORRAGIA SOBREAÑADIDA

ADICIONALES (PRE O POSTMENSTRUALES)

INTERCALARES (SPOTTING)

HEMORRAGIA IRREGULAR

PERSISTENTES (MENOMETRORRAGI

A

DISCONTINUAS (ATAXIA MENSTRUAL)

PATRÓN

MENSTRUAL

NORMAL

Etiología según la edad Niñas

La adolescente perimenárquica (8-15 años de edad).


Funcional Inmadurez del eje Hipotálamo-

Hipofisario (hemorragia uterina disfuncional)

Organicas Embarazo síndrome de ovario poliquístico, coagulopatías Anorexia o Bulimia

Etiología según la edad.Mujeres en edad reproductiva (Menarquia a Perimenopausia) 80% no presenta causa anatómica

ni patologica. Causa principal subyacente la

anovulación. (hemorragia uterina disfuncional)

20% restante de mujeres con hemorragia uterina durante esta etapa pueden presentar causas anatómicas como la presencia de leiomiomas uterinos, pólipos endometriales y pólipos cervicales


PostmenopausiaAtrofia endometrial y vulvovagintis

(50%),Hiperplasia de endometrio (10%), Adenocarcinoma de endometrio

(8%), Pólipos de endometrio (9%), Cáncer de cérvix (1%).


La Hemorragia Uterina Disfuncional (HUD) se define por la presencia de sangrado anormal no causado por:patología orgánica, medicaciones,embarazo o enfermedad sistémica.

Causa más común de sangrado uterino anormal.Diagnostico de exclusión.

HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL (HUD)

Guía práctica clínica 2008. Colegio Mexicano de Ginecología y Obstetricia (COMEGO) Diagnóstico y tratamiento de Hemorragia Uterina Disfuncional. Pág. 215-33.

Epidemiologia:50%= >45ª30%= edad fértil20%= adolescentes

Etiología y clasificación:80%= anovulatorio20%= ovulatorias

HUD

HUD:

ETIOLOGÍA

Ovulatorio Anovulatoria

clasificación

Es consecuencia de un estímulo prolongado de los estrógenos sobre el endometrio en ausencia de progesterona.

70% de las HUD principalmente en periodo premenopáusico y en la adolescencia

Suele manifestarse con mennorragia

HUD ANOVULATORIA

HUD ANOVULATORIA

• Adolescencia • En ovarios se produce modificación

funcional, no hay desarrollo folicular, no hay producción hormonal que genere cambios en útero endometrio hipotrófico.

Ciclos de onda baja

• Crecimiento y desarrollo folicular • No se produce pico de LH no hay

ovulación.• Endometrio persistentemente

proliferativo.• Oligomenorrea.

Persistencia

folicular Cíclica

• Crecimiento folicular persiste mucho tiempo, o son varios los folículos en crecimiento (micropolisquistosis).

• Producción estrogénica sobre estimulación del endometrio hipertrofia.

• Clínicamente: retraso menstrual sangrado uterino profuso.

Persistencia folicular Acíclica/

Micropoliquistósis

• Consiste en una Hiperplasia de células del estroma ovárico, que se agrupan en masas densas y que poseen capacidad de síntesis esteroidea.

Hipertecósis

HUD ANOVULATORIA

Se presenta en mujeres en edad reproductiva que han tenido previamente ciclos menstruales normales.

Causas Insuficiencia del cuerpo lúteo. La producción reducida de estrógenos y progesterona

durante la segunda mitad del ciclo menstrual además hace que esta fase sea anormalmente corta.

HUD OVULATORIA

Clasificación • HUD con Ovulación pero con

alteración de la función ovárica.• HUD con función ovárica normal.

HUD OVULATORIA

Las HUD con Ovulación pero con función ovárica alterada

• Fase folicular acortada.

• Fase folicular alargada.

• Insuficiencia lútea

• Deprivación hormonal

intermenstrual

• Persistencia funcional del cuerpo

lúteoHUD con función ovárica normal

• Maduración irregular del

endometrio

• Atrofia de endometrio

DCO DIFERENCIAL POR EDADES:

• INFANCIA:– Pubertad precoz (importante observar el desarrollo

mamas y vello púbico)• Alt. Cerebrales• Fármacos: Estrógenos• Tumor suprarrenal u ovárico productor de hormonas• Disminución hormona tiroidea.

– Adenosis vaginal (crecimiento excesivo de tejido glandular) > riesgo cáncer de cérvix y vagina.

– Traumatismo genital (accidental versus abuso sexual)

– Cuerpo extraño (flujo maloliente y sanguinolento)

EDAD REPRODUCTIVA:

– SOP (cuadro clínico característico: sobrepeso/obesidad, sin descendencia, con ciclos menstruales irregulares, características androgénicas como hirsutismo)

– Métodos anticonceptivos: ACHO, DIU, progesterona.

– Embarazo y sus complicaciones.

– Endometriosis

– Miomas:

• Subseroso e Intramural: escasa clínica

• Submucoso: Provoca metrorragias frecuentemente

– Patología de cérvix

– Cáncer de endometrio (no es frecuente en esta edad pero conviene recordarlo!) u otro de origen ginecológico

• POSTMENOPAUSIA:

– CÁNCER DE CAUSA GINECOLÓGICA:

• Endometrio: Tumoración que con más frecuencia produce sangrado.

– Edad media: 61 años.

– Factores de riesgo: Menopausia tardía, nuliparidad, obesidad, antecedentes de ciclos anovulatorios, DM, HTA.

• Cérvix

• Vagina y Vulva (menos frecuente)

– Vaginitis atrófica (2ª al déficit estrogénico)

– Pólipo endometrial

– Alteraciones benignas en el grosor endometrial (hiperplasia endometrial)

Historia clínica.Examen físico.

APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA EN HUD

EVALUACIÓN PARACLÍNICA Hemograma completo. Frotis de sangre periférica y recuento

de reticulocitos. Pruebas de coagulación y función

hepática. Uroanálisis y glucemia . Prueba de embarazo. Ecografía pélvica. Citología cervicovaginal Biopsia de endometrio

En caso de anovulación: • Explorar tiroides • Determinar prolactina En caso de Hirsutismo • Determinar: estradiol, LH y FSH, progesterona del día 21 del ciclo, prolactina, dehidroepiandrosterona, testosterona, sulfato de dehidroepiandrosterona, ndrostenediona, cortisol las 08 h AM, ACTH. En caso de obesidad • Solicitar:FSH; LH, estradiol Otros exámenes: • Pruebas específicas para la enfermedad de Von Willebrand • Pruebas específicas para coagulación intravascular diseminada.

Medico Quirúrgico

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

Hemorragia uterina disfuncional aguda:• Hospitalizar para estabilización hemodinámica.

• Control del sangrado

Legrado uterino hemostático.

Hemostasia farmacológica: Adolescentes

• Corrección de anemia

Hemorragia uterina disfuncional aguda

Hemostasia farmacológica

Estrógenos equinos conjugados 25 mg I.V. cada 4 horas hasta desaparición de hemorragia ó 10 mg vía oral día dividido en 4 dosis.Continuar con dosis oral de estrógenos de 1.25 mg día por 21 a 25 días más acetato de medroxiprogesterona 10 mg día concomitantemente con los estrógenos durante 10 díasContraceptivos orales 4 tabletas día hasta detener la hemorragia.Se disminuye progresivamente la dosis en el curso de la semana hasta 1 comprimido día para completar 21 días.El contraceptivo se continúa en dosis usuales por tres ciclos más.

Hemorragia uterina disfuncional crónica

TRATAMIENTO

Tratamiento farmacológico:Incluye:Tratamientos hormonales– Contraceptivos hormonales orales– Progestágenos– Estrógenos– DIU liberador de levonorgestrelTratamientos no hormonales– AINES– Agentes antifibrilolíticos– Análogos GnRH– Danazol

Tratamientos Hormonales:Contraceptivos hormonales orales

Reducen el sangrado en un 50% de los casos y están indicados como tratamiento de primera línea.

mejoran la dismenorrea e inducen atrofia endometrial disminuyendo así las pérdidas menstruales.

Etinil Estradiol 20 – 50 ug + Desogestrel 150 ug o Gesatoden 75 ug 0 Norgestrel 0.5 mg

Tratamientos HormonalesProgestágenos

Utilizados durante la fase lútea en pacientes con HUD con ciclos ovulatorios, En mujeres con ciclos menstruales irregularesNoretisterona 15 mg/día o Acetato de medroxiprogesterona 30 mg/día x 3 semanas pautada en la segunda fase del ciclo o continua.

Tratamientos HormonalesEstrógenos:DIU liberador de levonorgestrel.

Contiene 52 mg de lng en el interior de su vástago central

Liberación diaria de 20 mcg del gestágeno en la cavidad uterina y genera reducción importante del sangrado menstrual (20%: amenorrea) manteniendo la función ovulatoria.

Tratamientos no HormonalesAntiinflamatorios no esteroideos (AINES)

Ácido mefenámico 500mg cada 8 horas Naproxeno 250mg cada 8 horas.

Reducen los niveles de prostaglandinas al inhibir la enzima Cicloxigenasa.

Tratamientos no HormonalesAgentes Antifibrinolíticos

Disminución efectiva del patrón de sangrado de aproximadamente un 40% (Rango de reducción entre el 33% y el 55%)

Reducen la acción fibrinolítica a través de la inhibición de la activación del plasminógeno

Ácido tranexámico– Dosis de 500 mg I.V. o I.M cada 8-12 horas.– Útil en hemorragias agudas y en pacientes con hipermenorreas o menorragias (1 g cada 6-8 horas los días de sangrado).Ácido aminocaproico– 1 ampolla I.V o V.O cada 4 a 6 horas.

Tratamientos no HormonalesAnálogos de la hormona liberadora de

gonadotropina (GnRH):Induce un cuadro de hipoestrogenismo que provoca un adelgazamiento endometrial y un establecimiento de una amenorrea.

útil en el manejo de menorragia/hipermenorrea,

Acetato de Leuprolida 3.75 mg IM

Goselerina 3.6 mg SC mensual

Tratamientos no HormonalesDanazol:

Efectivo para la menorragia y ha sido utilizado con éxito en el control de hemorragia uterina disfuncional excesiva

Esteroide sintético con propiedades androgénicas, antiestrogénicas y antiprogestagénicas; y tiene un efecto directo sobre el tejido endometrial.

Dosis de 100 a 200mgs por día durante tres a seis meses y se puede mantener administrando una dosis de 100 mg por día.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

CASO CLÍNICO Nº 1

Paciente de 15 años que acude a la consulta con su madre por hemorragia vaginal diaria de 2 meses de duración, de cantidad variable que ha aumentado en los últimos 3 días (8 compresas/día)

AP: Pubertad a los 12 años, ciclos menstruales irregulares (60-90 / 5-8), mantiene relaciones sexuales sin anticoncepción.

FUM hace 2 meses. AF: Sin interés

Exploración:

Peso: 50,5 kg.

Talla: 158 cm.

TA: 90/65 FC: 98 lpm

Ligera palidez conjuntival, se palpa tiroides de tamaño normal.

Soplo holosistólico funcional.

Abdomen blando, depresible, no doloroso. Peristaltismo positivo.

Se comenta la necesidad de una exploración ginecológica. La paciente niega delante de su madre haber mantenido relaciones. Por ello se realiza tacto rectal: útero en anteversión, de tamaño normal y contorno regular. Anejos no palpables.

EL DIAGNÓSTICO MÁS PROBABLE ES:

1. Aborto incompleto2. Hemorragia uterina

disfuncional3. Púrpura trombopénica

idiopática4. Miomatosis uterina5. Hipertiroidismo

¿QUÉ PRUEBAS COMPLEMENTARIAS SERÁN MÁS

ÚTILES?

1. Prueba de embarazo, perfil hormonal ginecológico, ecografía

2. Hematología básica, estudio de la coagulación, prueba de funcionamiento hepático

3. Perfil tiroideo4. Biopsia de endometrio5. Exudado vaginal, citología exfoliativa vaginal

¿QUÉ TRATAMIENTO SERÍA MÁS RECOMENDABLE?

1. Legrado uterino2. Progestágenos en la 2ª fase del ciclo3. Observación y suplemento de hierro4. Anticonceptivos combinados de bajas dosis5. Antibioticoterapia

GRACIAS

Documents

Hemorragia uterina disfuncional