Hemorragia UterinaDisfuncional

Jorge Roberto RebelloHospital e Maternidade Marieta Konder Bornhausen

Departamento de Ginecologia e ObstetríciaServiço de Residência Médica

O sangramento uterino é evento cíclico, fisiológico no período da vida entre a menarca e a menopausa

Menstruação normal : 35 – 40 ml / 4,7 dias / 28 dias

OLIGOMENORREIA Ciclo > 35 dias

POLIMENORREIA Ciclo < 21 sias

HIPOMENORREIA Fluxo em quantidade menor

HIPERMENORREIA Fluxo quantidade excessiva

MENORRAGIA Aumento quantidade/duração

METRORRAGIA Sangramento irregular

Tipos de Sangramento Uterino Anormal

GINECOLOGIA Baseada em Evidências - 2008

Hemorragia Uterina DisfuncionalSangramento Uterino AnormalHemorragia Uterina EndócrinaSangramento Endometrial Disfuncional

Sinônimos:

Padrão mesnstrual normal:

Duração: 3 - 7 diasIntervalo : 21 – 35 diasQuantidade : 20 – 80 ml

SUA

O Fluxo mesntrual normal tem duração entre 1 a 7 dias, intervalosem média de 28 dias, podendo variar entre 21 a 35 dias, e perdassanguíneas entre 30 a 80 ml

São consideradas anormais variações em qualquer destes 3 parâmetros

TODO O SANGRAMENTO UTERINO QUE OCORRER ANTES DAMENARCA OU APÓS A MENOPAUSA É CONSIDERADO ANORMAL

Hipermenorréia: sangramento prolongado ( > 8 dias – 80 ml) – ambos ( também chamada menorragia - > quantidade )

Hipomenorréia: duração encurtada ( < 3dias – 30 ml ) - ambos

Polimenorréia: frequência inferior a 24 dias

Oligomenorréia: intervalo superior à 35 dias

Metrorragia: sangramento fora do período menstrual

Menometrorragia: sangramento durante e fora da menstruação

Alteração em um ou mais parâmetros: DURAÇÃO FREQUÊNCIA INTENSIDADE

SANGRAMENTO GENITAL FEMININO

MENSTRUAÇÃOSANGRAMENTO PATOLÓGICO

ORGÂNICO DISFUNCIONAL

Doenças Considerações

Gestação Síndromes de abortamentoGravidez ectópíca

Doença trofoblástica gestacional

Paciente com atrasoMenstrual no menacme

Alterações da coagulação Deficiência de fatores de coagulaçãoDoença de von Willebrand

Doenças hepáticas ( coagulação)

História familiar de alterações hemorrágicas, história de epistaxe e

sangramento de mucosas

Anovulação Síndrome dos ovários policísticosDoenças da tireóidehiperprolactinemia

Ciclos menstruais prolongados ou até amenorréia, sangramento praticamente

indolor

Estrutural Pólipos – miomasHiperplasia do endométrio

Adenocarcinoma do endométrioCarcinoma do colo uterino

Metroragia ( mais comum em lesões cavitárias ) – Menorragia ( mais comum em lesões intramurais ou submucosas)

Iatrogênica Medicações hormonaisAnticoagulantes orais

Tamoxifeno

História de uso da medicação

Outras TraumasAbuso sexual

Anamnese ( ajuda a definir o diagnóstico )

Principais causa e considerações sobre o Sangramento Uterino Anormal

Sangramento uterino anormal cuja origem se deveexclusivamente a um estímulo hormonal inadequadosobre o endométrio é disfuncional

É um diagnóstico

de exclusão

Sangramento disfuncional se corrige com hormônios, se não corrigir NÃO é disfuncionalé orgânico

1. INCIDÊNCIA / PREVALÊNCIA:FREQUENTE - qualquer época da vida reprodutiva - EXTREMOS 20 – 33% motivo de consultas ginecológicas20% - Adolescentes50% - 40 – 50 anos

Apesar de ser o principal sintoma do carcinoma genital , a causa mais frequentede sangramento anormal, principalmente nos primeiros anos após a menarca eantes da menopausa, é hormonal ou disfuncional

Causa Hormonal: Não orgânica ( genital / extra-genital ) demonstrável - EXCLUSÃO

Sangramento Uterino Anormal - SUA : ORGÂNICA ou ENDÓCRINA

ENDÓCRINA: Ovulatória ou Anovulatória

Disfuncional: diagnóstico fechado – conduta: tipo da disfunção

Anormal: abrangente ( multifatorial) entre elas a disfunção hormonal

Causas orgânicas de Sangramento Uterino:

GRAVIDEZ e suas complicaçõesPATOLOGIAS UTERINAS E PÉLVICAS ( benignas e malignas )PROBLEMAS EXTRA-GENITAIS ( coagulopatias – endocrinopatias )MEDICAMENTOS ( interferindo na ação hormonal ou coagulação )

2. ETIOLOGIA: OVULAÇÃO - ANOVULAÇÃO

Sangramento Uterino Disfuncional Ovulatório: 15 %

• Sangramento da ovulação ( MITTELSCHMERZ ) – final vida reprodutiva 1 – 3 dias / dor / uso anticoagulantes

• Polimenorréia intervalo < 21 ( 24 ) dias

• Descamação irregular sangramento prolongado – abundante

• Sangramento pré-menstrual perda escassa de sangue

• Hipermenorréia – Menorragia frequentemente causa orgânica

• Persistência do corpo lúteo ( Halban ) frequente confusão com prenhez ectópica

Sangramento Uterino Disfuncional anovulatório: 80% manifestação clínica da anovulação crônica – qualquer etilogia sangramento leve ou intenso constante ou intermitente geralmente sem sintomas de TPM – eventualmente cólicas ( canal cervical )

3. FISIOPATOLOGIA extremos da vida reproutiva Puberdade - imaturidade EHHO Menacme – Feed-Back inadequado

4. DIAGNÓSTICO.

A) Afastar causa orgânicaB) Paciente ovulando ou não ovulando

C) Clínico ( anamnese – exame físico e ginecológico )

Anamnese + método que comprove OVULAÇÃO - temperatura basal - dosagem de progesterona - colpocitologia funcional - cristalização do muco cervical - ultrassonografia , etc...

Puberdade ( disfuncional ) Menacme ( orgânico )

Puberdade: vulvovaginites abusos sexuais abortamentos tumores discrasias sanguíneas alterações ponderais distúrbios da tireóide – hepáticos - renais – adrenais etc...

Menacme: leiomiomas pólipos adenomiose tumores infecções genitais complicações da gravidez etc...

Anamnese / mulher com SUA ( dados importantes )

• IDADE• ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS• INICIO DO SINTOMA• TIPO DE DISTÚRBIO MENSTRUAL• MUDANÇA DE PESO• USO DE DROGAS• ATIVIDADE FÍSICA – STRESS• MÉTODO ANTICONCEPCIONAL ( USO CORRETO )• CIRURGIAS PRÉVIAS• SINTOMAS DE HIPOTIREOIDISMO – COAGULOPATIA – DOENÇAS CRÔNICAS

EXAME CLÍNICO-GINECOLÓGICO – SUA

• PESQUISA DE SINAIS DE DOENÇA ORGÂNICA• EXAME DAS MAMAS• PALPAÇÃO DO ABDOME• INSPEÇÃO PERINEAL• EXAME ESPECULAR• TOQUE VAGINAL BIDIGITAL BIMANUAL• TOQUE RETAL ( se o vaginal for insatisfatório )

EXAMES SUBSIDIÁRIOS – SUA

• Hemograma ( sangramento abundante, persistente )- beta HCG ( se necessário)• TAP – KPTT – Plaquetas ( suspeita de alterações da coagulação )• Prolactina – Androgênios – Gonadotrofinas (elucidação diagnóstica )• TSH – T4 (suspeita de distúrbos da tireóide )• Ultrassonografia• Citologia endometrial• Biópsia do endométrio• Dilatação e curetagem• Histeroscopia

5. TRATAMENTO

Ovulatório : geralmente esclarecimento e observação progestogênio na 2ª. metade do ciclo

esquema cíclico de E + P

contraceptivo hormonal oral

Sangramento anovulatório:

PUBERDADE: geralmente só esclarecimento e observação sendo necessário: Progesterona Pura natural 300mg/dia VO 5 a 10 mg de Acetato de medroxiprogesterona 1 a 5mg de nortetisterona 5mg de nomegestrol todos 10 dias

Quadros hemorrágicos GRAVES: Estrogênios conjugados ( 1,25 ou 2,5 mg) 4 comp. VO ao dia – 5 a 10 mg ) – 48 horas( não cessando neste período – pensar em causa ORGÂNICA )

Após hemostasia , reiniciar com progestogênios

MENACME: Basicamente o mesmo da puberdade Lembrar da anovulação crônica – ovários policísticos hiperplasia do endométrio

CLIMATÉRIO: Tratamento basicamente é o mesmo Avaliação prévia do endométrio ( afastar neoplasia ) Curetagem é só diagnóstica , não terapêutica

HISTÓRIAExame Físico

GRAVIDEZ -SIM

Conduta ObstétricaNÃO

Causas iatogênicas

SIMModificar Medicações

NÃOPatologia do Trato genital

NÃOProvável - SUD

SIMOutros testes/ Tratamento

Displasia Cervical Pólipoendocervical

Aumento uterinoou massa anexial

Trauma Cervicite ou endometrite

Colposcopia Polipectomia USTV

CIRURGIA

TratamentoApropriado

Antibioticoterapia

Mulher de 47 anos, referiu hipermenorragia há 1 ano. Realizou ligadura tubáriahá 20 anos. Seus ciclos estão irregulares, com intervalos variando de 45 – 60 dias

Realizou USTV, que observou útero discretamente aumentado com volume de 110mlEndométro de 8 mm e presença de um nódulo submucoso de 10 x 10 mm

Qual a causa mais provável do quadro em questão

Mioma uterino submucosoEste mioma submucoso justifica o quadro de hipermenorragia ( os leiomiomassó podem levar a hipermenorragia no caso de serem submucosos ou intramurais )O endométrio tem espesura normal

CASO - 1

Paciente de 45 anos, casada, comerciária, consulta com queixas de aumento de fluxomenstrual há 8 meses. A menstruação antes com duração de 5 dias, agora se prolonga

por 10 dias e apresenta coágulos. A paciente apresenta cólicas menstruais há 12 meses.Como método anticoncepcional usa DIU há 5 anos. Teve 2 gestações com partos normais,tendo o último ocorrido há 12 anos. É hígida e não faz uso de medicações. O exame clínico

geral não apresenta alterações. No exame ginecológico, a vulva, a vagina e o colo se apresentam normais. Citopatológicoi negativo. Ao toque vaginal, colo firme, útero AVF, um pouco au

mentado, móvel e anexos palpáveis e indolores

1. Quais as principais hípóteses diagnósticas2. É recomendável solicitar algum exame3. O tratamento é clínico ou cirúrgico

CASO – 2

1. SUD – Adenomiose – Miomatose – Hiperplasia endometrial

2. SIM – Ht e Hb e USTV

3. Provavelmente clínico. A cirurgia apenas na falha da terapêutica clínica

CASO - 2

CASO - 3

Paciente de 31 anos, casada, encaminhada por miomatose. Nuligesta, o método contrace-ptivo do casal é preservativo, e planejam gravidez para o próximo ano. Hígida, o único sin-toma é menometrorragia. Os fluxos menstruais se tornaram mais intensos e com maior duração há 6 meses, e perdas sanguíneas fora do período menstrual há 3 meses. Traz hemo-grama com Ht: 33% e Hb:11g%. A USTV mostra útero de 9,1 x 5,7 x 4,2 cm, em AVF, heterogêneo , contendo pequenos miomas intramurais, um subseroso de 35 mm de diâmetro e um submucoso de 27 mm, endométrio com espessura de 5 mm e anexos normais. O exameclínico não apresenta particulariedades. Exame ginecológico, vulva, vagina e colo normais,ao toque vaginal, colo firme, útero em AVF, móvel, aumentado, palpa-se mioma na paredelateral direita, anexos palpáveis.

1. São necessários outros exames de laboratório ou imagem2. Os miomas podem dificultar a gravidez3. Como resolver o sangramento – Tratamento clínico ou cirúrgico

CASO - 3

1. Não .

2. Sim e não

3. Mioma submucoso é cirúrgico ( miomectomia por HSC ) Os demais não precisam tratamento neste momento

ProgesteronaEstradiol

PRIMOSISTON - comprimidos acetato de NORETISTERONA 2mg ETINILESTRADIOL – 0.01mg BAYER

PRIMOLUT-NOR - acetato de NORETISTERONA 10mg – comprimidos - BAYER

MICRONOR: NORETISTERONA - comprimidos 0,35 mg

PRIMOGYNA - VALERATO DE ESTRADIOL – drágeas – 1mg

CICLOPRIMOGYNA – Valerato de ESTRAdiol – 2 mg LEVONORGESTREL 0,25 mg

CLIMENE: drágeas – VALERATO DE ESTRADIOL 2 mg ACETATO DE CIPROTERONA 1 mg

AVADEN : ESTRADIOL 1 mg - GESTODENE 0,025 mg

ANGELIQ : ESTRADIOL 1 mg - DROSPIRENONA 2 mg

PREMARIN – DRÁGEAS - Estrogênios Conjugados0,3 – 0,625 – 1,25 – 2,5 mg - não existe mais injetável EV

PROVERA – comprimidos - Acetato de MEDROXIPROGESTERONA2,5 - 5,0 e 10 mg - Pharmacia / Upjohn

DUPHASTON : didrogesterona – SOLVAY – FARMA – 10 mg

FEMOSTON - Estradiol 1mg – Didrogesterna 10 mg – Solvay-Farma

TOTELLE: Estradiol 1 mg – Trimegestona 0,125 mg - Wyeth

STYPTANON - Succinato de Estriol 20 mg ( ampolas ) - AKZ0 - NOBEL Manitol 20 mg frasco ampola + diluente