Hemorragia Uterina Disfuncional y Anovulación

Hemorragia Uterina Disfuncional y Anovulación

Definición

• Sangrado excesivo, prolongado y sin patrón del endometrio uterino que no esta relacionado con alteraciones anatómicas del útero

»ACOG, Dysfunctional Uterine Bleeding. ACOG Tech Bull 1989; 40: 1 - 34

Definición• Sangrado Anovulatorio

• Sangrado menstrual no cíclico que puede variar desde machado hasta sangrado excesivo, el cual proviene del endometrio uterino y es debido a la producción de hormonas sexuales anovulatorias especificamente, excluyendo una lesión anatómica

• ACOG, Management of Anovulatory Bleeding. ACOG Pract Bull 2000; No. 14

Impacto

• Afecta mas de 10 millones de mujeres en USA

• Afecta las actividades diarias de la pacientes y su calidad de vida

• Puede ocasionar ansiedad• Puede llevar a anemia por carencia de hierro

y fatiga

¿ A quien afecta?

• Adolescentes– Menarca

• 5 - 7 años ciclos largos

• Mujeres en edad reproductiva– Se mantiene estable

• Transición menopausica (climaterio)– Promedio 40 - 42 años

• Duración de ciclo promedio mas corta• 8 a 10 años posteriores es a la inversa

Ciclo Normal

• Secuencia organizada de las señales endocrinas lo que lo caracterizan

– Regularidad– Predicibilidad– Consistencia

Ciclo Normal

Ciclo Normal

Ciclo Normal

• No hay correlación entre la perdida real de sangrado menstrual y el percibido

– Correlación va mas con su interferencia con su vida diaria

– Sin embargo el tratamiento se debe de dar con la pura percepción o ansiedad de la paciente

Mecanismo Menstruación• Concepto clásico

– Eventos vasculares como mecanismos clave en el inicio como en el cese

• Inicio

– Necrosis por isquemia– Vasoconstrición de las arteriolas espirales de la

membrana basal– Desencadenado por la supresión de estrógenos y

progesterona

Mecanismo Menstruación• Cese de Menstruación

– Mayor numero y de mayor duración eventos de vasoconstricción• Endotelinas• Prostaglandinas

– Mecanismos de coagulación

• Estasis vascular• Colapso endometrial• Re- epitelización

Mecanismo Menstruación• Nuevo modelo

– Inicio

• Autodigestión enzimática de la capa funcional

– Enzimas intracelulares lisosomales» Fosfatasa Ácida» Membrana estabilizada por progesterona

– Proteasas de células inflamatorias– Metaloproteinasas de matriz

• Plexo capilar • Sistema espiral arteriolar

Respuesta a los ES• El sangrado menstrual se puede lograr

mediante:

– Sangrado por deprivación estrogénica• Salpingooforectomia bilateral

– Sangrado por despeñamiento estrogénico “breakthrough”• Anovulación

– Sangrado por deprivación progestacional• El cese de progesterona exogena

– Sangrado por despeñamiento progestacional “Breakthrough”• Exceso en la relación progesterona/estrógeno

Anovulación

• Sangrado por deprivación estrogénica

– Disminución transitoria en los niveles estrogénicos

– regresión de la cohorte folicular mas reciente, folículo dominante pierde su momentum y se atresia

• Sangrado por despeñamiento

– Despeñe del endometrio sobrecrecido y estructuralmente frágil

Anovulación

• Síndrome de ovarios poliquísticos• Mujeres obesas• Adolescentes post menarca• Mujeres perimenopausicas

Anovulación• Características del sangrado

– Impredecible – Desorganizado

• Crecimiento anormal del endometrio – Estrógeno (Fase folicular o prolifertiva)– Sin efecto estabilizador de la progesterona

» No solo del endometrio, microvasculatura (aumento en la densidad vascular)

» Degradación enzimas proteolíticas lisosomales y prostaglandinas ( PGE2 )

• Despeñe focal y sangrado– Mientras sanan por proliferación (estímulo continuo

estrógeno)– No llega a la membrana basal

Diagnóstico Diferencial• Diagnóstico de exclusión

– Complicaciones del embarazo– Neoplasia benigna

• Pólipos cervicales y endometriales• Miomas

– Adenomiosis– Neoplasia maligna

• Cáncer cervicouterino• Cáncer de endometrio

– Alteraciones tiroideas– Coagulopatias– Medicamentos– Infecciones

Diagnóstico Diferencial

Diagnóstico Diferencial• Defectos de la coagulación

– Adolescentes

• Anovulación• 1/3 alteraciones en la coagulación

– Mujeres con alteraciones menstruales

• 10 a 20 %

Evaluación DiagnósticaPremenopausia

Evaluación DiagnósticaPerimenopausia

Herramientas Diagnósticas

• Biopsia Endometrial• Ultrasonido transvaginal (UTV)• Histeroscopia• Histerosonografía• Imágen de Resonancia Magnética


• Biopsia endometrial

– Segura y de relativa facilidad– Puede ser considerada como procedimiento de

consultorio– Peri y postmenopausia

• Por arriba de los 40 años• Con historia de anovulacion con linea endometrial de 5

- 12• Linea endometrial arriba de 8 (12) perimenopausia y 5

mm postmenopausia


• Ultrasonido transvaginal

– Ventajas economicas, no invasivo– Visualización indirecta del endometrio

• Atrofia endometrial• Hiperplasia• Miomas• Polipos

– Puede no distinguir localización mioma, polipos o adenomiosis


• Histeroscopia

– Si ademas se toma biopsia “Gold Standard”– Histeroscopia diagnóstica

• Puede ser procedimiento de consultorio

– Patología intrauterina– Complicaciones (<1%)

• Perforación • Infección• Sangrado Excesivo• Relacionados al medio de distención

Histeroscopia

Histeroscopia

Histeroscopia

Histeroscopia


• Histerosonografía

– Superior al UTV en detección de patología intrauterina

• Permite delimitar la localización de miomas





• Resonancia Magnética

– Técnica no invasiva– Diferenciación

• Alteraciones anatómicas• localización de patología uterina• Estima el tamaño de la lesión• Adenomiosis y mioma

– Costo

Tratamiento• Tratamiento con Progestinas

– Progesterona es el tratamiento de elección en sangrado anovulatorio

– Terapia con progestinas cíclicas• Medroxyprogesterona

– 5 a 10 mg diarios x 2 semanas– 20 mgs diarios– Fijo en el calendario

» Primero de cada mes

– O según el ciclo menstrual» 15 o 16 días posteriores al inicio del ciclo

– Curetaje médico

Tratamiento• Anticonceptivos Orales

– Sangrados prolongados y profusos anovulatorios

– Mínimo de 5 a 7 días

• Disminución progresiva del sangrado 24 a 48 hrs

Tratamiento

Tratamiento• Estrógenos

– En pacientes con manchado intermitente se asocia a niveles bajos de estrógenos

– Generalmente encontramos un endometrio muy delgado

– Episodio de sangrado en pacientes con progesterona


– 25 mg IV estrogenos conjugados equinos cada 4 horas• Mecanismo de acción desconocido• Vasoconstricción a nivel de los capilares

– 1.25 mg de estrógenos conjugados – 2.0 de estradiol micronizado cada 4 a 6 horas

– Continuando con 0.625 mgs cada 24 hrs 7 - 10 días


– Riesgo de tromboembolismo– No existe información de esquemas de 24 horas

de duración

– Pacientes con riesgo elevado de trombosis• Episodio previo• Familiares con trombosis

Tratamiento• No específicos

– Anti inflamatorios no esteroideos• Inhiben síntesis de prostaglandinas• Mecanismo de acción no claro en usuarias de DIU• Terapia de primera linea

– Mirena• Disminuye la cantidad de sangrado en 75 a 95%

– Agonistas de GnRH• Efectividad a corto tiempo de uso• Previo a cirugía

Tratamiento• No específicos

– Danazol• 200 mg diarios• Resultados mejores que los AINES, progestinas y ACOs• Efectos secundarios poco tolerados

– Ácido Treanexamico• Agente antifibrinolítico• 2 a 6 mg al día

Tratamiento• Ablación de endometrio

– Remoción o destrucción del endometrio

– Multiples modalidades• Primer método

– Laser histeroscopico Nd:YAG fotovaporización 1979

• Métodos electroquirúrgicos– Asa de resectoscopio 1983– Roller ball

• Métodos ciegos– Electrodo bipolar vaporizante– Hidrotermicos

Tratamiento• Thermachoice



Tratamiento• NovaSure

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Hemorragia Uterina Disfuncional y Anovulación