Hemorragias digestivas

Definicin: Las hemorragias digestivas son una patologa comn, de variada etiologa, y puede ir desde un sangrado menor autolimitado hasta ser de riego vital para el paciente. Una clasificacin practica, en base a su presentacin, sitio y mecanismo del sangrado ayuda al clnico a tener un apropiado algoritmo de manejo.Se define como hemorragia evidente cuando el sangrado es visible, ya sea sangre roja fresca o sangre de caractersticas alteradas en el vomito o en las deposiciones. Hemorragia oculta es un sangrado inaparentemente visible pero es detectada directamente en el estudio de las deposiciones o indirectamente a travs de aparicin de anemia.La hemorragia digestiva ocurre cunado un proceso patolgico como ulceracin, inflamacin o neoplasia causa erosion de un vaso sanguneo. El tamao de la arteria erosionada es un determinante importante de la cuantia del sangrado, el riesgo de resangrado y el pronostico clnico. La mayora de los sangrados ocurren por erosion de vasos pequenos dando sangrados de baja cuantia y autolimitados. La erosion de vasos de mayor calibre pueden producir lesiones que sobrepasan la capacidad de hemostasia normal del vaso y llevan a un sangrado mayor. Las ulceras gstricas generalmente sangran desde vasos de dimetro pequeo (0.1 a 1.8 mm, con promedio de 0.7 mm). La ulceras mas profundas tienden a erosionar vasos mas grandes. El sangrado recurrente o persistente puede ocurrir por vasoconstriccin inadecuada en vasos de mayor dimetro o bien por necrosis inflamatoria parietal del vaso, por formacin de pseudoaneurismas en el sitio de sangrado o por coagulopatias sistemicas.

HEMORRAGIA EVIDENTE

Epidemiologia: La incidencia reportada de hemorragia digestiva varia ampliamente, en parte por las variadas definiciones que existen. Hemorragia visible menor como lesiones anorectales, son muy comunes. La mayora de las hemorragias importantes provienen de lesiones gastrointestinales altas; la incidencia anual estimada varia entre 40 y 150 episodios por cada 100.000 hab.. La mortalidad por hemorragia digestiva alta (HDA) ocurre entre el 8 y 10%, sin variacin en los ltimos 50 anos. En este periodo la mortalidad no ha dismiuido a pesar de los avances en tecnologa y cuidado del paciente, probablemente por el alto numero de pacientes adultos mayores con importantes comorbilidades. Cerca de un 35 a 45% de las hemorragias digestivas altas ocurren en pacientes mayores de 60 anos. Las hemorragias digestivas bajas (HDB) representan aproximadamente 15 a 20% de todos las hemorragias GI (gastrointestinales). La incidencia de HDB aumenta con la edad.

Etiologia: Las causas de hemorragias digestivas son muy variadas, y se pueden ver en la tabla 1. A continuacin veremos en forma resumida las causas mas comunes de esta patologa.

1. Hemorragia digestiva alta (HDA): Se define arbitrariamente como sangrado proveniente desde un sitio proximal al angulo de Treitz (por ejemplo esfago, estomago o duodeno). Hematemesis esencialmente siempre refleja HDA, y las deposiciones pueden presentarse desde negras (melena) hasta rojo fresco (hematoquezia), dependiendo de la frecuencia del sangrado y el transito intestinal.

a. Enfermedad pptica: La causa mas comn de HDA es la enfermedad ulcerosa pptica (EUP), estando presente en el 60% de las endoscopias de urgencia. Cerca de un 50% de los pacientes tienen una ulcera con base limpia con pocas probabilidades de resangrado, y en estos casos solo se requiere terapia farmacolgica. Coagulos adherentes, vasos visibles o sangrado activo son indicadores de un pronostico menos favorable si no se administra tratamiento endoscpico o quirrgico. Los dos factores de riesgo de hemorragia en los casos de EUP son el uso de drogas antiinflamatorias (AINES) e infeccin por Helicobacter pylori; la ingesta importante de alcohol y tabaquismo tambin se asocian con alto riesgo.

b. Drogas: Aspirina y otros AINES son responsables de la mayora de las hemorragias digestivas inducidas por drogas. En EEUU se consume mas de 30 billones de comprimidos de AINES al ano. Paracetamol no se asocia a mayor riesgo. Los adultos mayores son especialmente susceptibles de presentar sangrado digestivo con el consumo de AINES. Estos frmacos pueden causar sangrado en cualquier nivel del tracto GI, pero ocurre mas frecuentemente en estomago y duodeno. A pesar de que el riesgo de sangrado aumenta proporcionalmente con las dosis de AINES, cualquier dosis de AINES (incluso bajas dosis de aspirina (AAS) para profilaxis para eventos cardiovasculares) puede causar sangrado. El uso de inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (SSRIs) se asocia a mayor riesgo de HDA, especialmente en aquellos pacientes que estn tambin tomando AAS en dosis bajas o AINES. Los anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios no AAS no causan sangrado digestivo per se, pero pueden enmascarar o agravar una hemorragia proveniente de lesiones previamente existentes.c. Sangrado variceal: El sangrado variceal gastroesofgico es responsable del 10 a 30% de todas las causas de HDA. Los pacientes se presentan con sangrado importante visible de inicio agudo. Este se distingue por presentarse con hematemesis de alto volumen de sangre roja fresca o coagulos y se asocia a inestabilidad hemodinmica severa. Debido a lo abundante del sangrado variceal, tambin se puede presentar con hematoquezia. Una revisin prospectiva de 1999 (1) encontr el 75% de las varices sangrantes eran esofgicas y 25% eran gstricas. El sitio de sangrado mas comn son los 5 cm distales del esfago, debido a una distencin variceal relativamente mayor y un tejido de sostn mas adelgazado alrededor de las venas de esta regin., comparado con el esfago medio y superior. Las varices estn presentes en 40 a 60% de los pacientes con cirrosis, y entre 25 y 35% de ellos presentan hemorragia digestiva. Aproximadamente un 33% de los pacientes con una primera HDA variceal fallecen. Hay que tener en consideracin que la mitad de los pacientes con hipertensin portal que presentan un sangrado digestivo, el sangrado no es de origen variceal.

d. Desgarro de Mallory Weiss: Es una laceracin de la mucosa longitudinal en la unin gastroesofgica o cardias gstrico causado por vomitos o arcadas violentas. La mayora de los desgarros ocurren dentro de los primeros 2 cm de la unin gastroesofgica en el rea de la curvatura menor del cardias. Mallory Weiss es la causa de 5 a 11% de las HDA. La mayora de los pacientes se presentan con hematemesis, usualmente asociada con ingesta de alcohol. Lo mas frecuente es un sangrado de baja cuantia y cese espontaneo. Tambien puede ocurrir un desgarro de Mallory Weiss durante una endoscopia digestiva alta (EDA) cuando el paciente se resiste y hace arcadas.

e. Lesiones de Dieulafoy: Son causa de aproximadamente 5% de las HDA. La principal caracterstica es la presencia de una arteria tortuosa de gran calibre en la submucosa cerca de la superficie mucosa, que sangra ante la erosion de la mucosa y la pared del vaso. (Ver figura 3). Puede ser muy difcil detectarlas endoscpicamente a menos que haya sangrado activo al momento del procedimiento. Estas lesiones generalmente son lesiones nicas localizadas en el la pared gstrica proximal. Sin embargo estas pueden ocurrir a cualquier altura del tracto GI. En una revisin de 90 lesiones de Dieulafoy, 34% eran extragastricas (2).

2. Hemorragia digestiva baja (HDB): a. Diverticulosis: La enfermedad diverticular es una de las causas de hemorragia digestiva baja (HDB) particularente en el adulto mayor (AM). La diverticulosis es poco comun en pacientes menores de 40 anos, y afecta cerca de dos tercios de los pctes mayores de 80 anos. La edad promedio es durante la sexta dcada de la vida. La verdadera incidencia es difcil de calcular, debido a las diferentes definiciones y evaluaciones usadas en los distintos estudios. El sangrado ocurre desde una arteriola en el domo o cuello de un divertculo, y frecuentemente no se asocia a diverticulitis. Estos se encuentran mas frecuentemente en el colon izquierdo, pero es mas frecuente el sangrado de divertculos en el colon derecho. Los pacientes tpicamente se presentan con hematoquezia de alto volumen, no dolorosa y que tiende a detenerse espontneamente. El diagnostico generalmente es por sospecha y basado en la exclusin de otros fuentes de sangrado en pacientes con diverticulosis.

b. Angiodisplasias: Las angiodisplasias son ectasias vasculares adquiridas, consideradas degenerativas dado su mayor incidencia en los AM, sobre todo entre los 60 y 80 anos. La patogenia de la angiodisplasia sigue siendo poco clara, pero una causa propuesta es la obstruccin de las venas de la submucosa de bajo grado, crnica e intermitente, llevando a la dilatacin de los capilares de la mucosa. Las lesiones de angiodisplasia son usualmente pequeas (2 a 5 mm de dimetro) y pueden se aisladas o multiples. Pueden ocurrir en cualquier parte del tracto digestivo pero es mas frecuente encontrarlos en el colon proximal (aprox 80%) y particularmente en el ciego. Las angiodisplasias son un hallazgo incidental en cerca del 2% de las colonoscopias de pacientes >65 a sin sangrado. Menos del 10% de las angiodisplasias se asocian a sangrado, y este se detiene espontneamente en la mayora de los pactes, pero el resangrado es comn.

c. Polipectomia: La polipectomia colonoscopica es generalmente considerado un procedimiento seguro, pero se describe hemorragia en cerca de un 0.3 a 0.6% de los casos. Se ha visto que en promedio el sangrado ocurre cerca del quinto dia (rango entre 0 y 17 dias) post procedimiento. El sangrado se asocia a edades maypres, plipos ssiles, y plipos en el ciego. EL pronostico de estos pacientes es favorable. La mayora de los casos se manejan con observacin o hemostasia endoscpica.

Diagnostico:

Evaluacion actual y manejo: El manejo del sangrado digestivo esta determinado por la severidad del sangrado. Pacientes con sangrado evidente requieren hospitalizacin inmediata con monitoreo intensivo. Los pacientes inicialmente se estabilizan con fluidos y reposicion sangunea, correccin de coagulopatias y correccin de posibles desbalances hidroelectrolticos. Puede ser necesaria la intubacin orotraqueal para proteccin de via area. Posterior a la estabilizacin inicial, se debe realizar evaluacin endoscpica inmediata y terapia segn se indique. Si el control de la hemorragia no es efectivo y el paciente sigue hemodinamicamente inestable, se considerar intervencion quirrgica o radiolgica.

Evaluacin clnica y de laboratorio: La historia y el examen fsico proveen informacin vital sobre la localizacin, severidad y duracin del sangrado, y puede ayudar a identificar los pacientes con elevado riesgo de exsanguinacion y resangrado. Es importante recordar que los pacientes con sangrado mayor visible de origen digestivo alto se pueden presentar con hematoquezia. Estos pacientes pueden presentar dolor visceral y sntomas ortostaticos cercanos al inicio del sangrado. El dolor abdominal (colico periumbilical y distensin abdominal) generalmente indica transito rpido de sangre intestinal y sugiere una hemorragia cuantiosa. Se debe buscar evidencia de dao heptico crnico, enfermedad ulcero pptica, coagulopatias, ciruga de aneurisma artico previa y comorbilidades significativas como insuficiencia cardiaca y diabetes mellitus. Despus del cese del sangrado gastrointestinal alto activo, puede presentarse melena por 2 a 3 das. Esta no es necesariamente un indicador de resangrado, especialmente si el hematocrito del paciente no ha cado.La toma de signos vitales seriados es crucial para determinar si ha ocurrido un sangrado mayor. La perdida de volumen importante es indicativo por hipotensin (PAS < 100 mmHg), ortostatismo, taquicardia (FC > 100 x ) o una cada de la hemoglobina en 2 d/dl. Evaluacin de la palidez cutnea, signos de dao heptico o hipertensin portal, color de las deposiciones como parte del examen rectal tambin puede ayudar con el diagnostico y tratamiento.Se puede instalar una sonda nasogstrica (SNG) si hay incertidumbre sobre la localizacin del sangrado en un paciente con hematoquezia o si el sangrado persiste en un paciente con hematemesis. Aspiracin de contenido hemtico indica sangrado gastrointestinal (GI) alto reciente, pero la ausencia de este no lo excluye.La medicin de laboratorio mas importante para la evaluacin de la severidad del sangrado y para monitorizar resangrado se puede usar el nivel de hemoglobina. Una cada abrupta de mas de 2 g/dl indica una sangrado importante. Un aumento en la relacin BUN/Crea mayor a 25:1 fuertemente sugiere una hemorragia digestiva alta. La medicin de ELP, pruebas de coagulacin y pruebas hepticas ayudan en el diagnostico y guan el manejo.

Endoscopia: En la mayora de los pacientes la ubicacin de la fuente de sangrado se encuentra con la endoscopia digestiva alta (EDA) o colonoscopia. La EDA tambin provee de opciones teraputicas e informacin esencial sobre el riesgo de resangrado. Existen criterios visuales establecidos, basados en estigmas de hemorragia reciente, que el endoscopista puede usar para identificar a los pacientes con alto y bajo riesgo de resangrado.Durante la EDA, si se encuentra sangrado masivo activo, es prudente detener el procedimiento y proteger la via area con intubacin orotraqueal antes de proceder. Si la visualizacin esta alterada, se usa el lavado orogastrico o un endoscopio con canal mas ancho para poder retirar cogulos y sangre. En las guias de la AGA 2010 no se recomienda el uso de agentes prokineticos previo a la endoscopia para mejorar el rendimiento diagnostico.Previo a la colonoscopia, los pacientes debieran recibir solucin de colon con polietilenglicol (2 a 3 L) para un lavado colonico rpido, administrado por una SNG durante 2 hrs para limpiar el colon y facilitar su visualizacin.

Radiologia: La angiografa visceral selectiva se considera cuando la terapia endoscpica para una determinada lesin ha fallado y la ciruga no es una opcin, o bien cuando el sitio de sangrado se considera oscuro despus de la endoscopia. Una angiografa optima con un alto rendimiento se puede obtener cuando hay un sangrado activo a mas de 0.5 a 1 ml/min. Complicaciones significativas que incluyen reaccin al contraste, insuficiencia renal aguda (IRA) y trombosis de la arteria femoral, se han reportado en cerca del 9% de los pacientes. La sensibilidad de la angiografa varia entre el 22 y 87%. La especificidad es cercana al 100%.

Scan de radionuclidos marcados con tecnecio: El scan de globulos rojos marcados con tecnecio 99m debe ser considerado cuando se sospecha sangrado activo pero los resultados de la endoscopia son negativos. Los scan nucleares pueden detectar sangrados hasta de 0.1 ml/min, sin embargo sus falsos negativos pueden llegar hasta 22%. Una HDA puede diagnsoticarse errneamente como HDB debido a la existencia de sangre en el ileon distal o colon derecho. Un resultado positivo es mas confiable cuando el examen se realiza en forma temprana y no despus de varias horas del sangrado.

Otras medidas: Las tcnicas endoscpicas para examinar intestino delgado actualmente disponibles incluyen la enteroscopia por doble baln, enteroscopia push, capsula endoscpica inhalambrica y enteroscopia intraoperatoria. La enteroscopia push llega solo hasta el yeyuno proximal, mientras que la capsula, enteroscopia por doble baln y enteroscopia intraoperatoria llegan a odo el intestino delgado.La capsula endoscpica inhalambrica representa una nueva tecnologa, es una capsula pequea, de 11 x 26 mm, no se requiere de sedacin. Es es desechable, y contiene un video chip de color, fuente de luz y un transmisor. El paciente se coloca un cinturn con una antena que graba datos. Se graban cerca de 6 a 8 hrs. Sin embargo es una modalidad nicamente de diagnostico que puede ser til en pacientes con sangrado GI recurrente u oculta y de origen oscuro. El rendimiento de la capsula varia de 45 a 66%.La enteroscopia por doble baln es una tcnica que permite la visualizacin de todo el intestino delgado como tambin toma de biopsias e intervencin teraputica. El procedimiento se hace usando un endoscopio y un tubo de cubierta. Dos globos de latex separados van adheridos a la punta del endoscopio y al tubo de cubierta, los globos son inflados y desinflados independientemente, facilitando el avance del endoscopio por el intestino. El endoscopio puede pasar por va antergrada (oral) o retrograda (anal). Es un procedimiento que puede estar limitado por el tiempo, ya que dura cerca de 90 minutos, por incomodidad para el paciente y necesidad de experiencia del operador. El rendimiento diagnostico de la enteroscopia por doble baln en sangrado oscuro va entre el 60 y 80%. La enteroscopia intraoperatoria se realiza durante una laparotoma exploratoria a travs de un sitio de enterotoma nico o mltiple y esta indicado ocasionalmente en pacientes con hemorragia activa o recurrente de origen oscuro. Pueden ocurrir complicaciones como laceracin de la mucosa, hematoma intramural, hemorragia mesentrica e isquemia intestinal.

Estratificacin del riesgo: Al igual que en las guas de manejo de hemorragias digestivas de 2003, las guas de 2010 recomiendan estratificar en alto y bajo riesgo para resangrado y mortalidad, usando escalas pronosticas basadas en el cuadro clnico, laboratorio y criterios endoscpicos. La identificacin temprana de pacientes de alto riesgo permite una intervencin apropiada y temprana para minimizar la morbi-mortalidad. Scores de riesgo: Las escalas de Blatchford y Rockall utilizan solo datos clnicos y de laboratorio previos a la endoscopia para identificar pacientes que requieren intervencin, mientras que el score de Rockall completo usa tambin variables endoscpicas para predecir resangrado y mortalidad. a. Score de Rockall: Basado en edad, presencia de shock, comorbilidades, diagnostico y estigmas endoscpicos de sangrado reciente. Este score identifica mejor pacientes de bajo riesgo, ha sido validado en muchos pases y tiene mejor discriminacin para mortalidad que para resangrado. Tambin conduce a diagnsticos mas precisos y duracin de hospitalizaciones mas cortas.b. Score de Blatchford: A diferencia del score de Rockall, este sistema no incluye informacin de la endoscopia, y puede utilizarse desde el ingreso del paciente. Este score se basa en BUN, hemoglobina, PAS, FC, presencia de melena, sincope, enfermedad heptica y/o insuficiencia cardiaca. A mayor puntaje, mayor necesidad de requerir intervencin endoscpica. Este score identifica eficientemente a los pacientes de bajo riesgo de intervencin, por lo tanto, pacientes seleccionados pueden ser manejados ambulatoriamente sin endoscopia y usando este score. Predictores endoscpicos: Predictores de alto riesgo de resangrado y mortalidad incluyen hemorragia activa (especialmente sangrado arterial), vaso visible sin sangrado activo o coagulo adherente, tamao de la ulcera (> 2 cm), localizacin de la ulcera (curvatura gstrica menor posterior o pared duodenal posterior), tipo de lesin (por ej ulcera, varices o cncer).

Tratamiento

Manejo generala. Triage: Todos los pacientes con inestabilidad hemodinmica (shock, hipotensin ortostatica) o con sangrado activo deben ser ingresados a una unidad de cuidados intensivos para reanimacin y monitorizacin de hemodinamia, electrocardiogrfica y oximetra de pulso. Los dems pacientes pueden ingresarse a una unidad de menor complejidad, y aquellos de bajo riesgo se pueden manejar en forma ambulatoria. b. Manejo general: Oxigeno suplementario, mantener en rgimen cero por boca, dos accesos venosos perifricos (VVP 16 F o mayor) o catter venoso central para pacientes hemodinamicamente inestables. La intubacin endotraqueal en pacientes con hemorragia activa, compromiso de conciencia o falla respiratoria pueden facilitar el procedimiento endoscpico y disminuir el riesgo de aspiracin. c. Reanimacin con volumen: Una resucitacin y estabilizacin adecuada es esencial previo a la endoscopia para minimizar las complicaciones asociadas al tratamiento. Los pacientes con un sangrado activo deben recibir abundante volumen mientras se solicitan pruebas cruzadas y grupo sanguneo. Pacientes que estn en riesgo de congestin por sobrecarga de volumen debieran monitorizarse con catter en arteria pulmonar (Swan Ganz). d. Transfusin de hemoderivados: Esta debe ser una decisin individualizada. Pacientes de alto riesgo (adultos mayores, comorbilidades como cardiopata coronaria o cirrosis) bebieran recibir transfusin de glbulos rojos (GR) para mantener un nivel objetivo de hemoglobina (Hb) de 10 g/dL. Aquellos de bajo riesgo (adultos jvenes sin comorbilidades) pueden tolerar niveles de hemoglobina mas bajos, y no requerir transfusin hasta Hb bajo 7 g/dL. Por otro lado aquellos pacientes con sangrado activo e hipovolemia pueden requerir transfusiones a pesar de tener Hb aparentemente normal. Pacientes con sangrado activo y coagulopatia (INR > 1.5) o trombocitopenia (< 50.000/microL) debieran transfundirse con plasma fresco congelado (PFC) y plaquetas respectivamente y no debieran retrasar la endoscopia. Como las transfusiones de glbulos rojos no contienen factores de coagulacin, se debe considerar transfundir 1 U de PFC cada 4 U de GR transfundidas. Las transfusiones de plaquetas se deben considerar ante sangrado de riesgo vital que han recibido antiagregantes plaquetarios como clopidogrel o aspirina. Previo a suspender estos frmacos, debieran ser evaluados por un cardilogo si hay historia de sndrome coronario agudo o instalacin de un stent reciente (2 cm) presente4. Vaso mayor a 2 mm de dimetro visible dentro de la lesin culpable5. Ulcera localizada en el bulbo duodenal posterior (esta localizacin se asocia con la arteria gastroduodenal mayor)6. El paciente requiere transfusiones abundantes (4 o mas unidades en 24 hrs)7. Si la intervencion radiologica ha fallado, no esta disponible o no es apropiada para la lesin en particular.La eleccin de la ciruga depende de la localizacin del sangrado y la presencia de comorbilidades. La ubicacin del sangrado es critico para la planificacin de la ciruga.

e. Erradicacion de Helicobacter pylori: Aquellos pacientes con HDA deben ser estudiados para evaluar presencia de H. pylori y recibir terapia de erradicacin si el resultado es positivo. Un meta-analisis ( ) demostr que la erradicacin de H. pylori fue significativamente mas efectivo que IBP solo en prevenir resangrado por enfermedad ulcerosa pptica. Los tests de H. pylori pueden tener mayor numero de falsos negativos en el contexto de una hemorragia digestiva, a pesar de que los datos son muy variables. Al parecer influira el efecto de buffer del pH de la sangre, ya que en ambientes mas alcalinos habra mas resultados falsos negativos. Una revisin sistemtica de 23 estudios encontraron que los tests diagnosticos de H. pylori demostraban un alto valor preditivo positivo (0.85 a 0.99) pero un bajo valor predicitivo negativo (0.45 a 0.75) en el setting de hemorragia digestiva aguda, con falsos negativos que llegan al 25 a 55% de los pacientes infectados. Esto sugiere precaucin al interpretar resultados negativos iniciales, y por tanto las guas AGA 2010 recomiendan repetir el test si este es negativo.

2.- Hemorragia variceal:

a. Terapia endoscpica: Ante la presencia de sangrado variceal la terapia endoscpica se usa principalmente para manejo de las varices esofgicas. Estas tcnicas incluyen ligadura con bandas y escleroterapia. La ligadura es considerada la terapia endoscpica de primera lnea para las varices esofgicas. Se forma un pliegue con las varices y el tejido submucoso alrededor con fibrosis y eventual obliteracin de las varices. Estudios comparativos reportan un mejor control inicial del sangrado y menor frecuencia de resangrado con ligadura que con escleroterapia (91 v/s 77% y 24 v/s 47% respectivamente). Complicaciones de la ligadura incluyen dolor torcico retroesternal, disfagia por compromiso del lumen esofgico, ulceracin por a banda (usualmente ulceras superficiales que se recuperan en 2 semanas), o perforacin esofgica. La frecuencia de complicaciones varia entre 2 y 19%.La escleroterapia utiliza una variedad de esclerosantes para inducir trombosis variceal, con sulfato tetradecil de sodio y etanolamina oleato como los mas utilizados. Las inyecciones intravariceales son mas efectivas que las inyecciones paraesofagicas en control de sangrado. Comparado con placebo, la escleroterapia detiene el sangrado en forma significativa (91 v/s 60%), reduce la mortalidad durante hospitalizacin (mortalidad 25 v/s 49%), reduce resangrado (20 v/s 51%) y reduce la necesidad de transfusiones (4 v/s 8 U GR). Complicaciones de la escleroterapia incluyen dolor torcico retroesternal, fiebre, ulceras (usualmente profundas que demoran 3 semanas en sanar), disfagia, perforacin tardia (1 a 4 semanas mas tarde) y formacin de estrecheces. La frecuencia de complicaciones varia entre 19 y 35%. La popularidad de la escleroterapia ha bajado debido a la presencia de estas complicaciones. La terapia con inyeccin de pegamento endoscpico utilizando compuestos basados en cianoacrilato, han demostrado eficacia en el control y prevencin del sangrado por varices gstricas. Sin embargo, esta terapia aun no ha sido aprobada por la FDA ****Si el sangrado continua a pesar de la terapia endoscpica o si la terapia endoscpica no puede iniciarse, entonces debe insertarse un tubo de Sengstaken-Blakemore modificado (Minnesota). Sin embargo, esta es solo una medida temporal hasta poder realizar un tratamiento mas definitivo (endoscpico, radiolgico o quirrgico).Las medidas de prevencin pueden indicarse en pacientes con varices esofgicas. Las medidas preventivas generalmente se le ofrecen a pacientes con historia de hemorragia digestiva y aquellos que tienen varices esofgicas grandes que no han sangrado previamente. Actualmente las medidas de prevencin aceptadas para sangrado variceal incluyen ligadura endoscpica, terapia con beta bloqueo o una combinacin de ambas. La ligadura se realiza cada 14 a 21 das hasta que las varices estn completamente erradicadas, lo cual requiere 3 a 4 sesiones.

b. Terapia farmacolgica: En sangrado variceal agudo, el flujo sanguneo esplacnico y la presin portal pueden reducirse con la infusin endovenosa de vasoconstrictores como somatostatina, octeotride, vasopresina y terlipresina. Somatostatina es un pptido natural, que puede detener el sangrado hasta en un 80% de los pacientes. Los efectos colaterales son pocos e incluyen hiperglicemia y dolor abdominal. Octeotride es un anlogo sintetico de la somatostatina preferible por tener vida media mas larga. La combinacin de tratamiento farmacolgico (por ej. Octeotride por 5 dias) y terapia endoscpica, parece ofrecer un mejor control de la hemorragia aguda que cualquiera por si sola.La vasopresina es un potente vasoconstrictor que ha reportado una tasa de respuesta de 50% pero con alta frecuencia de resangrado cunado se descontinua el tratamiento. Tiene vida media corta por lo que debe administrarse en infusin continua. Debido a los efectos colaterales por vasoconstriccin sistmica, que puede producir isquemia miocrdica o mesentrica, no se usa en forma frecuente. Para minimizar estos efectos, se puede administrar en forma conjunta con nitroglicerina. Terlipresina es un anlogo sintetico de la vasopresina que tiene menos efectos adversos y vida media mas larga, y se administra en bolo.El rol de los beta bloqueadores es primariamente profilctico. Estos agentes con se usan en el manejo agudo de la hemorragia variceal. El uso de mononitrato de isosorbide con beta bloqueadores no ofrece una ventaja en sobrevida y de hecho reduce la tolerabilidad a la terapia. En pacientes cirrticos con hemorragia GI, la profilaxis antibitica disminuye la incidencia de infecciones, particularmente la peritonitis bacteriana espontanea y mejora sobrevida.

c. Intervencion radiolgica: La intervencin radiolgica disponible para manejo de sangrado variceal es el TIPS (shunt portosistemico intrahepatico transyugular). Las indicaciones aceptadas para el TIPS son sangrado y resangrado incontrolable con terapia farmacolgica y endoscpica. TIPS esta contraindicado en pacientes con falla heptica severa, insuficiencia cardiaca crnica, encefalopata heptica, obstruccin de vas biliares y colangitis. Con TIPS se reporta control del sangrado de 90% de los pacientes, con tasas de resangrado de 12 a 26% a 1 ao y 16 a 44% a 2 aos. Los pacientes requieren vigilancia ante la disfuncin del shunt (evidenciado por la disminucin del flujo en el eco doppler o la reaparicin de varices) ya que la permeabilidad del shunt es mala (frecuencia de shunt permeable reportada a 1 ao es 50% y 21% a 3 aos). El TIPS no debiera considerarse con liviandad, ya que la mortalidad asociada al procedimiento puede ser tan elevada como 1 a 2%, principalmente por hemorragia intraperitoneal. Otras complicaciones incluyen encefalopata heptica, trombosis de vena porta, falla renal, sepsis y estenosis o migracin del stent.

d. Intervencin quirrgica: La intervencin quirrgica se utiliza raramente para el sangrado variceal, se considera cuando otras medidas no han sido efectivas. Los tratamientos quirrgicos incluyen shunts venosos portosistmicos y devascularizacin esofgica. Existe una variedad de shunts, tales como total, parcial o selectivo, dependiendo del impacto del desvo del flujo portal generado. El shunt portocavo end-to-side es un shunt total que desva todo el flujo portal hacia l avena cava inferior. El shunt portocavo side-to-side desvia solo una parte del flujo portal. Los shunts selectivos descomprimen el flujo variceal mientras preservan el flujo portal. El shunt esplenorenal distal es un shunt diseado para prevenir la encefalopata, que se observa frecuentemente en los shunts totales. Los shunts quirrgicos se usan tanto para las varices esofgicas como gstricas. La encefalopata es una morbilidad perioperatoria que puede ocurrir con la intervencin quirrgica. La devascularizacin esofgica puede ser muy efectiva en controlar el sangrado variceal agudo, pero el sangrado puede recurrir al desarrollarse varices adicionales.

HEMORRAGIA DIGESTIVA OCULTA

La consecuencia metabolica mas importante de la hemorragia oculta es la deficiencia de hierro. La hemorragia digestiva oculta causa la mayora de los casos de dficit de hierro en adultos, especialmente en hombres y mujeres postmenopausicas.

Etiologia:La mayor parte de las lesiones que causan hemorragia digestiva evidente tambin puede producir perdida de sangre oculta. Sin embargo, las hemorragias variceales y diverticulares son invariablemente evidentes, mientras que lesiones como estomago de sandia (ectasia vascular gstrica antral o GAVE) y hernia diafragmtica con erosiones de Cameron tienden a sangrar de forma oculta. El sangrado oculto en la mayora de los pacientes se sospecha solo cuando se manifiesta por fatiga, palidez y el hallazgo de dficit de hierro.

a. Inflamacin: En pases de occidente, enfermedad ulcerosa o erosiva del esfago, estomago y duodeno son las causas mas comunes de lesiones GI asociadas a sangrado oculto y anemia por dficit de hierro. La mayor parte de la enfermedad ulcerosa pptica es causado tanto por infeccin por Helicobacter pylori como uso de AINES. La asociacin entre hernias diafragmticas grandes y dficit de hierro ha sido conocida por mucho tiempo. En cerca del 10% de los pacientes con anemia por dficit de hierro se encuentran hernias diafragmticas grandes. La perdida de sangre en estos pacientes es causado por erosiones de la mucosa longitudinales (erosiones de Cameron) localizados proximal a la hernia, y se cree que serian secundarias a trauma mecnico repetitivo por la respiracin.

b. Cancer y neoplasias: En adultos del mundo occidental, los tumores GI son el segundo lugar, despus de la enfermedad ulcerosa pptica, como causa de sangrado oculto con anemia por dficit de hierro secundaria. El cncer colorectal es actualmente la causa mas frecuente de sangrado oculto proveniente de neoplasias del tracto gastrointestinal.

c. Causas vasculares: Las malformaciones vasculares se encuentran en cerca de 6% de los adultos con anemia por dficit de hierro. Estas pueden ser adquiridas o hereditarias (telangectasia hemorrgica hereditaria). Una de las lesiones vasculares mas reconocidas y tratable endoscpicamente es el GAVE, el cual tpicamente se presenta como anemia por dficit de hierro en mujeres mayores.

Tratamiento:

Cuando un paciente presenta anemia por dficit de hierro y sangrado oculto, es critico realizar un estudio exhaustivo a nivel gastrointestinal. Tal evaluacin puede reconocer una lesin de alto riesgo, en cual caso la terapia especifica se realizara para prevenir la morbilidad asociada y una mayor perdida de hierro. El manejo con hierro suplementario y monitoreo no es lo apropiado hasta que se haya tratado la lesin especifica o se haya descartado una lesin como causa de esta perdida de hierro. Sin importar cual tipo de lesin este causando el sangrado, el tratamiento con suplementacin de hierro es importante para corregir la deficiencia. En condiciones como las erosiones de Cameron, la suplementacin de hierro es un pilar del tratamiento. La mayora de los pacientes se pueden manejar en forma ambulatoria. La terapia de hierro oral con sulfato ferroso en general es bien tolerada, efectiva y barata. La dosis mxima de sulfato ferroso es 325 mg 3 veces al dia. La absorcin no mejora con dosis mayores. El hierro oral tambien es efectivo asi como el hierro parenteral en repletar las reservas de hierro corporal, excepto en aquellos pacientes con sndrome de malabsorcin, y adems es mas seguro.

Bibliografia

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