8/6/2019 HEMORRAGIAS GASTROINTESTINALES II
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HEMORRAGIAS GASTROINTESTINALESJos Mara Rafael Saponi Corts
Residente de Medicina Interna Complejo Hospitalario de
Cceres.
GENERALIDADES.
Las HGI constituyen una de las urgencias mdicas ms frecuentes
con una mortalidad aprox. del5-10% si !ien en la mayor"a de los
casos su mortalidad se asocia a descompensaci#n de otrapatolog"a
mdica su!yacente y no a la propia $emorragia digestia per se.
&prox el 1'% re(uierecirug"a.
Las HGI son diididas seg)n su origen de sangrado con respecto al
ngulo de *reit+ ,formado
por la cuarta porci#n del duodeno y yeyuno en
Altas / rincipales causas en nuestro medio son ulcera pptica
lesionesagudas de la mucosa gstrica arices esofgicas esofagitis y d
2allory-3eiss.
Bajas / rincipales causas en nuestro medio son patolog"a
anorrectaldierticulosis angiodisplasias neoplasias colitis
inflamatoria y colitis
is(umica.
4l"nicamente seg)n su forma de presentaci#n podemos $a!lar
de
Hematemesis / omito de contenido $emtico con sangre
fresca,$ematemesis franca o negru+ca ,#mitos en 6posos de caf7.
La$ematemesis franca suele ser exclusia de la H8& y expresa un
episodio
$emorrgico de mayor cuant"a y graedad al (ue origina la
melena.
Melena / 9xpulsi#n de $eces negras pastosas y ftidas. :e(uiere
lapresencia de un olumen m"nimo de sangre y de un tiempo prolongado
para(ue se oxide la $emoglo!ina. uede o!serarse en sangrados altos
y en !a;ospr#ximos al colon derec$o.
Hematoquecia / 9xpulsi#n de sangre ro;a por el ano sola o
me+clada con las$eces. uele ser exclusia de la H8< aun(ue un
sangrado alto de granolumen y celeridad puede manifestarse de esta
forma.
ACTITUD DIAGNSTICA. REPERCUSI! HEM"#I!$MICA.
%e&e/ *& = 100 mm Hg >c ? 100 lpm *ilt-test negatio.
&specto de piel y mucosas normal sin alteraci#n de
conciencia.
'ra&e / *& ? 100 mm Hg >c = 100 lpm *ilt-test
positio. ignos de $ipoperfusi#n perifrica con alteraci#n de
conciencia. Pasar (irectamente al manejo teraputico)
A!AM!ESIS.Interrogar so!re la ingesta de gastroerosios ,&I@9
anticoagulantes sales de potasio
aminofilina sulfato ferroso consumo de t#xicos ,alco$ol y ta!aco
patolog"a digestia preia ,ulcus oepisodios anteriores y
enfermedades asociadas ,cirrosis con H* coagulopat"as Insuf renal
cr#nica
$emorroides fisuras analesreguntar so!re s"ntomas concomitantesA
corte;o egetatio nos indicar una posi!le repercusi#n
$emodinmica la locali+aci#n del dolor ,orienta el punto
sangrante y sus caracter"sticas ,epigastralgia(ue cesa con el
sangrado orienta a ulcus as" como la presencia de pirosis nauseas
yBo #mitos ,orientan aproceso alto.
8escartar la ingesta de sustancias (ue nos pueden simular un
sangrado GI como caf tomate
remolac$a espinacas regali+ sales de $ierro. E*P%"RACI!
+,SICA
Inspecci-n /
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E/ploraci-n a0(ominal/ @os ayuda a identificar la presencia de
masas o megalias tam!in es$a!itual un aumento del peristaltismo
intestinal ocasionado por la presencia de sangre intraluminal.
#A."S #E %AB"RA."RI".
Hemo1lo0ina 2 3ematocrito/ on indicadores precoces poco
apropiados ya (ue es preciso(ue transcurran $asta CD $oras para (ue
se e(uili!ren en el organismo la H! y el Hto de!ido a (ue en
las
HGI la sangre se pierde completa.
Coa1ulaci-n/ @os identificar la presencia de coagulopat"as
primarias o secundarias.Urea plasm4tica / 9s caracter"stica su
eleaci#n ,especialmente en sangrados altos connormali+aci#n de la
creatinina. En cociente ureaBcreatinina = 100 en ausencia de
insuficiencia renal sueleorientarnos a un origen alto del sangrado.
"RIE!.ACI! #IA'!S.ICA)
H#A / uele presentarse en forma de $ematemesis yBo melena con un
aspirado nasogstricosanguinolento y ruidos intestinales
$iperactios. La urea plasmtica suele estar eleada y el
cocienteureaBcreatinina =100. Ha!itualmente $ay s"ntomas de
dispepsia y cl"nica egetatia.
H#B/ uele presentarse en forma de $emato(uecia con un aspirado
nasogstrico claro yruidos intestinales normales. La urea plasmtica
suele ser normal y el cociente ureaBcreatinina ? 100.
C"!+IRMACI"! #IA'!"S.ICA.'astroscopia 5H#A6/ *cnica diagnostica
y teraputica de!e reali+arse de urgencia ante la
imposi!ilidad de esta!ili+ar al paciente $emodinamicamente.
Colonoscopia 5H#B6/ 9n pacientes con sangrado actio aporta poco
rendimiento ya (ue laisuali+aci#n es mala y $ay riesgo de
perforaci#n se aconse;a comen+ar el estudio con la anuscopia
yBorectosigmoidoscopia.
Arterio1rafa/ *cnica diagnostica y teraputica tiene mayor
sensi!ilidad (ue la endoscopia yre(uiere sangrado m"nimo de 05
mlBmin.
'amma1rafa con 3emates marca(os con .c788 / 2ayor sensi!ilidad
(ue la arteriograf"a aldetectar sangrados de 01 mlBmin pero carece
de utilidad teraputica.
ACTITUD TERAPUTICA.
4olocaci#n del paciente en dec)!ito lateral i+(uierdo si
presenta #mitos o en posici#n de
*remdelem!urg si esta c$ocado.
2edici#n de la *& >c y reali+aci#n del *ilt-test si la
situaci#n cl"nica del paciente lo permite.
Fxigenoterapia a alto flu;o sonda;e uretral y control de la
diuresis $oraria si existe inesta!ilidad
$emodinmica.
4anali+ar una o dos "as perifricas gruesas de cali!re m"nimo 1G
,8:E2 si es posi!le.
olicitar anal"tica !sica con $emograma !io(u"mica coagulaci#n y
cru+ar reserar al menos
dos concentrados de $emat"esA en casos de emergencia solicitar
sangre isogrupo y :$ compati!leo sangre del grupo F :$ negatio.
9n caso de repercusi#n $emodinmica perfundir 6a c$orro7
soluciones cristaloides ,> :inger
lactato $asta la esta!ili+aci#n $emodinmica. Las soluciones
coloidales alteran la agregaci#npla(uetaria y faorecen el edema
intersticial.
4on respecto a la transfusi#n de $emoderiados transfundiremos
pacientes y no datos anal"ticos
es decir la necesidad de transfusi#n endr dada por la tolerancia
cl"nica del pacienteA como
orientaci#n transfundiremos concentrados de $emat"es ante cifras
de H! ? gBdl y Hto ? D5%transfundiremos plasma fresco congelado a
dosis de 10 mlBg si el tiempo de protom!ina = Jsg
respecto al control y transfundiremos pla(uetas ante cifras ?
J0.000Bmm. &dministraremos omatostatina ,aceptada en caso de
H8& aricosa y optatia en la no aricosa
como complemento preio a la endoscopia o cuando esta est
contraindicada o no disponi!le en
!olo inicial de D50 microgramos seguida de una perfusi#n de JK5
microgramosBgB$ ,1 ampollade Jmgr D50 ml de > a perfundir a una
elocidad de D1mlB$ para un paciente de C0 gdurante un mximo de 5
dias
4olocaci#n de sonda !al#n engstaMen- a perfundir a una elocidad
de D1 mlB$ $asta (ue se inicie la dieta.
:eali+aci#n de $emostasia endosc#pica urgente si fracasan las
medidas anteriores.
8eriar al sericio de 4irug"a ante un s$ocM refractario a la
reposici#n de olumen y reali+aci#nde endoscopia $emorragia
complicada con patolog"a (uir)rgica ,o!strucci#n perforaci#n
