Hemos realizado este libro con el fin de facilitar el poder diferenciar las inquietudes y problemas que se presentan en los pacientes ostomizados una vez que salen del hospital. Hemos pensado en clasificarlos por niveles para que sea más sencillo identificarlos y así podáis resolverlos de una manera rápida, lógica, y ordenada. Autores: Maribel Medina (enfermera del C. Salud Beiramar) Ana Anca (enfermera del C. Salud Pintor Colmeiro) Adelina Fernández (enfermera estomaterapeuta del H. Meixoeiro) Maria Falagan (enfermera estomaterapeuta del H. Povisa) Milagros Abuin (enfermera del H. Xeral) Ilustraciones: Eduardo Davila Sanmartín

Protocolo de actuación de enfermería a pacientes ostomizados según niveles de conocimiento en Atención Primaria. Nivel I

1. Conocimiento del estoma.

• Clasificación de las ostomías. • Tipos de enterostomías. • Descripción de las enterostomías según su localización.

2. Higiene personal

• Educación sobre higiene y autocuidado. • Cuidados generales del ostomizado.

o Accesorios necesarios para la higiene. o Retirada del dispositivo. o Limpieza del estoma y piel periostomal.

3. Cambio de dispositivo

• Dispositivo de sistema único. • Dispositivo de sistema doble o múltiple.

4. Características del dispositivo y como elegirlo

• Requisitos de los dispositivos. • Elección del dispositivo.

Nivel II

1. Alimentación. Nivel III

1. Complicaciones de los estomas digestivos.

• Irritaciones cutáneas.

• Disminución del diámetro del estoma. • Retracción del estoma.

• Prolapso.

• Hemorragia.

• Hernia periostomal. 2. Incorporación al medio.

Introducción El principal objetivo del personal de enfermería debe ser conseguir reinsertar al paciente ostomizado para que pueda continuar una vida similar a la que tenía antes de la intervención. Para ello tenemos que lograr que el paciente aprenda a cuidar su estoma y a realizar su higiene diaria, que acepte física y psicológicamente su nueva imagen corporal, que tenga y comprenda toda la información sobre los cuidados, alimentación, eliminación y por último que sepa y pueda detectar y evitar complicaciones. Nivel I

Conocimiento del estoma La palabra estoma es una palabra de origen griego que significa boca o apertura. Entonces un estoma intestinal sería simplemente una parte del intestino abocada a la superficie por medio de una intervención quirúrgica. El color normal de un estoma sano es rojo tirando a rosado, comparable con el color de la mucosa bucal y su función es conseguir la derivación de fluidos de forma no natural, ya sea de manera temporal o definitiva.

Clasificación de las ostomías Existen dos tipos de ostomías:

• Enterostomías, cuando se practican en el intestino. • Ostomías urológicas, que son derivaciones urinarias.

Tipos de enterostomías:

• Colostomía: se denomina así cuando lo que se aboca al abdomen es el colon y su fin es la eliminación de materia fecal.

• Ileostomía: se denomina así cuando se practica en el intestino delgado a la altura del ileon, por lo tanto el débito serán heces liquidas.

La colostomía se denomina de una manera o de otra dependiendo de la parte de colon afectada con la particularidad de la mayor o menor consistencia de las heces, ya que en el colon es donde se produce la mayor absorción de líquidos y esta va en aumento progresivo a medida que nos vamos acercando al recto, donde la absorción de líquidos es mayor y por tanto habrá una mayor consistencia de las heces.

Descripción de las enterostomías según su localización 1. Colostomía sigmoidea: Se practican a nivel del sigma y la consistencia de las heces es prácticamente normal 2. Colostomía descendente: Se practica en el colon descendente y las heces comienzan a adquirir una mayor consistencia. 3. Colostomía transversa: Se puede localizar en diferentes segmentos del colon transverso. 4. Colostomía ascendente: Se practica en el colon ascendente y el contenido son heces semilíquidas. 5. Cecostomía: Es una colostomía practicada en el ciego y el fluido es similar a la ileostomía.

6. Ileostomía: Se practica en el ileon y el contenido son heces liquidas o semilíquidas muy corrosivas y pueden producir excoriaciones cutáneas.

Higiene personal Educación sobre higiene y autocuidado Se iniciará lo antes posible, valorando el estado físico y emocional del paciente. Se basa en la información sobre higiene y autocuidado, elección del dispositivo, alimentación, vestido y vida social. Esta educación está destinada tanto al paciente ostomizado como a su familia, respetando su opinión. Es conveniente iniciar las explicaciones en un lugar íntimo sin la presencia de otros pacientes, que vea su estoma y si no es capaz se le proporcionará un espejo. Se le explicará que ha de cambiar el dispositivo siempre que esté medio lleno, tenga una fuga o produzca incomodidad o picor. Además se le explicará que tras la ingesta aumenta el peristaltismo por lo que no es el momento idóneo para el cambio.

Cuidados generales del ostomizado

1. Accesorios necesarios para la higiene

• Jabón neutro • Esponja suave • Pañuelos de papel • Bolsa de plástico para el desecho del

dispositivo

2. Retirada del dispositivo

• Despegar el adhesivo de la bolsa de arriba hacia abajo, sin dar tirones y manteniendo la piel tersa con la otra mano.

• Envolver el dispositivo en la bolsa de plástico para evitar olores y desecharla a la basura.

3. Limpieza del estoma y piel periostomal

• Limpiar el resto de las heces con papel higiénico (toallita o

pañuelo de papel); Se lava el estoma y la piel de alrededor con agua tibia y jabón neutro, sin friccionar ni usar sustancias irritantes de la piel (colonias). Cuando lo desee podrá meterse en la ducha sin dispositivo.

• Secar la piel y el estoma suavemente, a golpecitos, con pañuelo de papel o toalla (no usar secador u otros métodos).

• Evitar el uso de aceites o cremas pues dificultan la adherencia de la bolsa.

• Es conveniente dejar la piel al aire unos minutos, pues permite la oxigenación de la piel que cubre el adhesivo.

• Es posible observar una pequeña cantidad de sangre al limpiar el estoma. Esta situación es normal, pues se trata de una zona altamente vascularizada, pero si es frecuente se debe consultar al especialista.

• El paciente puede bañarse o ducharse con la bolsa puesta o retirada ya que puede haber descargas en ese momento, pero una vez establecida la rutina encontrará el momento ideal para hacerlo.

• Cuando crezca el vello de la piel periostomal debe cortarse con tijeras y no utilizar rasuradoras pues ésta se puede irritar.

Cambio del dispositivo (autocuidado) 1. Elegir el dispositivo adecuado. 2. Preparar todo el material necesario

(dispositivo, guía de medir estomas, gasas, agua, bolsa para recoger el material usado, tijeras, espejo...).

3. Valorar facultades del paciente. 4. Explicar al paciente el procedimiento.

Para recuperar la autoconfianza y no sentirse fuente de olores desagradables que molesten a los demás, el cambio se hará en el cuarto de baño. Dispositivo de sistema único Retirada: Se hará de arriba hacia abajo, sujetando la piel con una mano y despegando poco a poco sin arrancar (recordar que puede ser la primera vez que el paciente vea su estoma). A continuación efectuar la limpieza del estoma y región periostomal según protocolo. El dispositivo se retirará a 2/3 de su capacidad y habitualmente no más de 2 ó 3 al día para evitar irritación cutánea. Ideal la ducha sin bolsa.

Colocación: Medir el diámetro y adaptar al dispositivo. Retirar el film protector y adherir el dispositivo alrededor del estoma de abajo hacia arriba; para evitar fugas alisar el dispositivo. En la bolsa abierta cerrar la parte inferior con pinza. Dispositivo de sistema doble o múltiple Retirada: Abrir el clíper de seguridad y tirar hacia arriba y hacia fuera de la bolsa para separarla del disco, sujetando éste con una mano. Colocar otra bolsa sobre el mismo disco siempre que no haya presencia de fugas del efluente entre el disco y la piel. Colocación: Adaptar el disco adhesivo a la piel recortando el diámetro central y retirando el film protector, adherir el disco alrededor del estoma de abajo hacia arriba; encajar la bolsa en el disco a través del aro de plástico y cerrar el clíper de seguridad. El cambio es mas fácil en ayunas, pero se hará siempre que sea necesario, habitualmente 1 ó 2 bolsas al día y el disco cada 3 ó 4 días. Características del dispositivo y como elegirlo Requisitos de los dispositivos:

• Buena salida de gases. • No desprender olor. • No fugas. • Buena adherencia a la piel. • Debe desprenderse con facilidad.

Elección del dispositivo: Dependiendo del tipo de estoma: 1. Ileostomía y colostomía

ascendente: • Bolsa abierta,

sistema de 1 ó 2 piezas.

2. Colostomía descendente:

• Bolsa cerrada, sistema de 1 ó 2 piezas.

3. Urostomía :

• Sistema con válvula de vaciado, de 1 ó 2 piezas.

Dependiendo del lugar donde se encuentre el paciente: 1. Bolsa transparente:

• Permite ver el efluente; se usan en el hospital.

2. Bolsa opaca:

• No permite ver el efluente; son para uso domestico.

Dependiendo de las características del estoma: 1. Estoma retraído:

• Sistema convexo, de 1 ó 2 piezas.

2. Estoma nivelado o prolapsado:

• Sistema plano, de 1 ó 2 piezas.

3. Estoma irregular.

• Sistema recortable, de 1 ó 2 piezas.

4. Estoma regular:

• Sistema precortado, de 1 ó 2 piezas.

Es importante identificar los distintos tamaños según las necesidades.

Nivel II

La alimentación Es aconsejable:

• Evitar un aumento excesivo de peso.

• Llevar una dieta rica y variada y para ello se deben incorporar pequeñas cantidades de alimentos nuevos para identificar aquellos que puedan ocasionarle molestias, diarreas e incluso gases malolientes.

• Masticar bien los alimentos.

• Beber abundantes líquidos.

• No abusar de bebidas alcohólicas y gaseadas.

Estreñimiento Debe tomar:

• Ensaladas, zumos, frutas, carne, pescado, pan integral ( alimentos ricos en fibra).

Diarrea Debe tomar:

• Pan, patatas, pasta, arroz, zanahorias, plátano, zumo de limón, carnes y pescados a la plancha (alimentos pobres en residuos).

Gases y malos olores Debe tomar:

• Yogur, mantequilla y perejil. No debe tomar:

• Legumbres, col, guisantes, cebolla frutos secos y bebidas gaseadas.

Nivel III

Complicaciones de los estomas digestivos Irritaciones cutáneas: Por contacto del fluido con la piel periostomal.

Actuación de enfermería • Ajustar al máximo el diámetro del dispositivo al

tamaño del estoma midiéndolo con guías milimetradas.

• Utilizar en la zona dañada pasta protectora con hidrocoloides , dejando descansar la piel con un sistema de placa de 2 piezas y generalmente en 2-3 días está regenerada. NO UTILIZAR OTRA POMADA NI DESINFECANTE.

• Si presenta alergia a algún componente del dispositivo, simplemente cambiar de dispositivo y/o marca comercial

Disminución del diámetro del estoma: Por disminución del edema de la mucosa.

Actuación de enfermería • IMPORTANTÍSIMO medir el diámetro del

estoma en cada momento y ajustar al máximo el dispositivo al tamaño del estoma, nunca colocar un dispositivo con un diámetro mayor de 2-3 mm del tamaño del estoma, para proteger la piel periostomal pues los fluidos son muy corrosivos.

Retracción del estoma: Se puede producir por aumento considerable de peso. Se puede acompañar de estenosis.

Actuación de enfermería • Enseñar al paciente a realizar pequeñas

dilataciones digitales, introduciendo el dedo para dilatar un poquito el estoma.

• Si no se resuelve así remitir al especialista • Colocar dispositivo de placa convexa para evitar

fugas de fluidos y problemas añadidos.

Prolapso: Es la excesiva protusión de asa intestinal sobre el plano cutáneo debido a un aumento de la presión abdominal.

Actuación de enfermería • Valorar la permeabilidad de la ostomía y color de

la mucosa. • Si hay signos de isquemia y es de aparición brusca,

remitir al especialista. • Si la aparición es progresiva, se puede intentar una

reducción manual, colocándolo en decúbito supino y con las manos se darán suaves masajes en dirección a la apertura de la pared abdominal.

• Colocar un dispositivo de mayor capacidad para evitar el roce de la mucosa con la bolsa colectora, y así una hemorragia.

Hemorragia: Es la pérdida de sangre a través del estoma.

Actuación de enfermería • Si leve, no dar mayor importancia, procurando no

frotar el estoma durante su limpieza, ya que es una zona altamente vascular izada

• Si es aguda y abundante remitir al especialista para tratar la causa que lo ha producido ( úlcera péptica, rotura de un vaso sanguíneo, etc

Hernia periostomal: Es el fallo o defecto de la pared abdominal por el cual protuyen las asa intestinales dentro del peritoneo.

Actuación de enfermería • Descartar signos de oclusión intestinal como

dolor, distensión y valorar permeabilidad de la mucosa del estoma controlando las descargas fecales

• Aconsejar la colocación del dispositivo en decúbito supino ya que la tendencia del saco herniario a aplanarse en esa posición facilita su colocación.

• Valorar molestias que se pueden aliviar con el uso de una faja, haciendo un orificio para que no roce el estoma.

• Recomendar no hacer esfuerzos físicos, y si existe mucha dificultad en la colocación del dispositivo remitir al especialista para valorar intervención quirúrgica.

Incorporación al medio Recomendaciones

• Evitar el uso de cinturones, fomentando el uso de los tirantes.

• Informar sobre posibles cambios en la función sexual (impotencia en el hombre, falta de lubricación en la mujer).

• Informar sobre la existencia de la asociación de ostomizados

Vida diaria A medida que el estado de salud vaya mejorando después de la operación, es conveniente comenzar con las actividades habituales como pasear, nadar, bailar, incluso pueden practicar todos aquellos deportes que no sean agresivos para que no exista la posibilidad de dañar el estoma. En el mercado existen suficientes productos para brindar la máxima seguridad. Los viajes no suponen ningún impedimento, llevando consigo siempre una bolsita de mano con dispositivos de recambio. Los productos de ostomía se dispensan en farmacias, previa receta del medico de cabecera, identificando correctamente las referencias de los productos que se van a utilizar.

Conclusión Una ostomía bien hecha y un paciente bien informado son los requisitos clave que va a permitir a un ostomizado reanudar su vida normal.