HEMOSTASIA - consuelochangrueda.files.wordpress.com · 10.2.- PRUEBAS DE LABORATORIO PARA EVALUAR LA HEMOSTASIA. 10.1.- Hemostasia Primaria 10.2- Hemostasia Secundaria

FAC. C. QUIMICAS UNIVERSIDAD AUTONOMA DE CHIAPAS CAMPUS IV.

M.C. CONSUELO CHANG RUEDA 1

UNIVERSIDAD AUTONOMA DE CHIAPAS

FACULTAD DE CIENCIAS QUIMICAS

CAMPUS IV

APUNTES IMPRESOS

UNIDAD IX Y X

HEMOSTASIA

DE LA LICENCIATURA DE QUIMICO

FARMACOBIOLOGO

TITULAR DE LA MATERIA: M. EN C. CONSUELO CHANG RUEDA

CICLO AGOSTO-DICIEMBRE 2015. TAPACHULA, CHIAPAS



INTRODUCCIÓN: Una de las características de la sangre que vamos a considerar es el

conjunto de mecanismos que entran en juego para ocluir un vaso cortado o gravemente lesionado de manera que se límite el escape de sangre del sistema circulatorio. Como los mecanismos que entrn en juego a nivel de un vaso lesionado o cortado bloquean la sangre en el vaso correspondiente, los mecanismos que intervienen se denominan hemostáticos (hemos= sangre; estasis=estancado).

La gran importancia de los mecanismos hemostáticos sólo la apreciará el estudiante cuando observe pacientes en los cuales no funcionen bien. Los enfermos en quien estos mecanismos son defectuosos pueden sangrar hasta morir por una lesión trivial. Incluso los que no están gravemente afectados tienen mucho peligro que las personas normales cuando deben someterse a una intervención quirúrgica. De hecho, aquellos de nosotros que somos normales difícilmente podemos imaginar las innumerables dificultades que la vida ordinaria con sus golpes cardenales y otras lesiones corrientes plantean para quienes sufren defectos de los mecanismos hemostáticos.

Sin embargo, los mecanismos hemostáticos eficaces no son una bendición unicamente pues, sobretodo en personas de edad avanzada, pueden actuar con tal eficacia que sellen la luz de vasos sanguíneos que, si bien, pueden estar enfermos, mejor seria que quedaran abiertos.

Los mecanismos hemostáticos pueden bloquear arterias coronarias que riegan el corazón y, por lo tanto, desencadenar crisis cardíacas del tipo llamado “coronario” que son tan frecuentes, y causar oclusiones similares de los vasos sanguíneos que riegan el cerebro provocando lo que suelen llamarse las “apoplejías”.

Aunque los mecanismos hemostáticos suelen estar desencadenados por lesiones que sufren los vasos sanguíneos, hay ejemplos de bloqueo de vasos sanguíneos de aspecto normal.

La fluidez es la principal característica de la sangre que le permite cumplir con su misión. Esta fluidez es también un serio inconveniente en caso de rotura del árbol vascular. El poner fin a una hemorragia producida mediante la formación de un coagulo requiere de un mecanismo complejo que agrupa a factores vasculares, celulares, y plasmáticos y que reciben el nombre de Hemostasia. La hemostasia se divide en tres mecanismos básicos:HEMOSTASIA PRIMARIA, COAGULACIÓN (HEMOSTASIA SECUNDARIA) Y FIBRINOLISIS.

COMENTARIOS: Mediante el estudio de la hemostasia el alumno podrá entender una

de las principales funciones de la sangre como es el mantenerla fluida transportando todos los nutrientes necesarios para el metabolismo celular y a su vez recogiendo los deshechos celulares y gracias a la propiedad que tiene de coagularse y producir los fenómenos de cicatrización que evitan que esta se contamine en nuestro organismo. Al mismo tiempo conocerá las pruebas de coagulación que evaluan cada una de las etapas de la hemostasia con finalidad de



estudiar la etiología de los problemas hemostáticos así como las alteraciones de la coagulación sanguínea.

I N D I C E I.- HEMOSTASIA 1.1.- Hemostasia primaria

1.1.1 Fase vascular 1.1.2 Fase célular

1.2.- Hemostasia secundaria

1.2.1 Factores de la coagulación 1.2.2 Fases de la coagulación

1.2.2.1 Activación de la tromboplastina 1.2.2.1.1 .- Activación Intrínseca 1.2.2.1.2 .- Activación Extrínseca

1.2.2.2 Formación de la Protrombina 1.2.2.2 Formación de la Fibrina.

1.3.- FIBRINOLISIS . 1.4.- REGULACION DE LA HEMOSTASIA

1.5.- TRASTORNOS DE LA HEMOSTASIA X.- ANTICOAGULANTES 10.1. Tipos De Anticoagulantes 10.2. El laboratorio en la terapia anticoagulante

10.2.- PRUEBAS DE LABORATORIO PARA EVALUAR LA HEMOSTASIA.

10.1.- Hemostasia Primaria 10.2- Hemostasia Secundaria



I.- HEMOSTASIA.- Al conjunto de mecanismos que evitan el sangrado por

medio de factores o mecanismo tanto a).- Primarios como b).- Secundarios por lo cual a la hemostasia la dividimos en e eventos secuenciales.

Factor Vascular

1.- Hemostasia primaria Formación de un tapón plaquetario (Factor Celular)

2.- Hemostasia secundaria (Intervienen los factores de la Coagulación) 3.- Fibrinolisis.

Mecanismo Primario: comprenden el Factor vascular y el Factor Celular. Mecanismo Secundario: comprenden los Factores de la coagulación. Estos mecanismos normalmente son rápidos y realizados en el sitio de la

lesión vascular, sin embargo el sistema no carece de riesgos. Una hemostasia en exceso conduce a trombosis Una hemostasia insuficiente conduce a hemorragia persistente

Una vez que la hemorragia ha sido controlada y el vaso sanguíneo reparado, es necesario restablecer el flujo de la sangre; para ello es indispensable remover el coagulo formado o fibrinolísis, que también debe de avanzar cuidadosamente pues su exceso podría dar como resultado la reanudación del sangrado.

En vivo es imposible separar estos Mecanismos ya que actúan en conjunto pero para su estudio se han separado.

1.1.- Hemostasia primaria:

Tiene como objetivo el cese inicial de la hemorragia. Su acción es suficiente para lograrlo en lesiones de vasos pequeños, sin embargo, en vasos mayores es necesaria la formación del coágulo de fibrina ( Hemostasia secundaria)

Las plaquetas son las responsables de la hemostasia primaria pero adicionalmente juegan un papel muy importante en la coagulación plasmática ya que proporcionan un lugar de encuentro para las proteínas de la cascada de la coagulación: el factor III plaquetario, que es un fosfolípido producido por ellas. Finalmente intervienen en la reparación de los vasos lesionados mediante la producción del factor de crecimiento Derivado de Plaquetas (FCDP), que estimula a los fibroblastos y a las células del músculo liso y el Factor de crecimiento de Células Endoteliales Derivados de Plaquetas(FCCE-DP) que estimula al crecimiento de las células endoteliales.

La primer respuesta del organismo a una posible fuga del material sanguíneo debido a rotura en algún punto del árbol vascular, desde el punto de vista teórico es posible considerar dos fases diferenciales en este proceso, es decir la fase vascular y la fase célular.



1.1.1- Fase vascular:

1ª. Una fase vascular que se realiza de un modo, en principio mecánico, para ello es necesario conocer la estructura de los vasos sanguíneos como la integridad vascular de los mísmos. Estructura Vascular:

Estructura de los vasos sanguíneos: Consiste en una cavidad central, la luz, a través de la cual fluye la sangre; esta recubierta por una capa simple continua de células aplanadas llamadas células endoteliales, mismas que separan las células de la sangre de los tejidos circundantes y proporcionan un ambiente protector para los elementos celulares de la sangre y los constituyentes disueltos del plasma. El árbol vascular esta constituido por los capilares las vénulas y las arterias como se muestra en la Tabla 1. Tabla 1.- Estructura y función de los vasos sanguíneos: VASOS SANGUÍNEOS

CARACTERÍSTICAS ESTRUCTURALES

FUNCIONES

Capilares 5 –10 µm de diámetro Luz de la célula endotelial simple Membrana basal sin, células musculares lisas, sin fibras de colágena, sin fibras elásticas.

No tiene función hemostática excepto la de las células endoteliales. Intercambio de nutrientes, Oxígeno y productos de deshecho.

Vénulas 20-200 µm de diámetro Membrana basal Pocas células musculares lisas Pocos fibroblastos, el componente primario es una capa delgada de colágena y matriz extracelular, sin fibras elásticas.

Sitio principal de actividad hemostática, después de la lesión traumática, Intercambio de nutrientes, oxígeno y producto de deshecho, regula la permeabilidad vascular función hemostática de las células endoteliales

Arteriolas 20-200 µm de diámetro membrana basal, el componente primario son células de la musculatura lisa, fibroblastos, pared más gruesa de colágena y matriz extracelular, pocas fibras elásticas.

Sitio de actividad hemostática subsecuente a lesión traumática, Regula la presión sanguínea mediante el cambio de diámetro, Función hemostásica de la célula endotelial.

Integridad Vascular: Cuando existe una lesión vascular, por reflejo nervioso y espasmo de la

capa muscular del vaso, sobreviene una contracción del mismo, fenómeno que dura aproximadamente 30 seg. y que tiene como finalidad lograr la estasis de la circulación y lograr, con ello, la formación del trombo plaquetario, puesto que se disminuye el calibre del vaso y se limita el flujo sanguíneo a la zona. En lesiones de capilares, esta vasoconstricción refleja esa suficiente para permitir la adhesión plaquetaria y la detención de la hemorragia. En vasos mayores, después de esta vasoconstricción inicial, se presenta una secundaria



producida por adrenalina, serotonina y tromboxanoA2, que son liberados por las plaquetas al adherirse al sub-endotelio. Al mismo tiempo, cuando el endotelio pierde su continuidad, reacciona favoreciendo la hemostasia de la siguiente manera: 1.- Disminución de la prostaciclina(PGI2), que es un antiagregante plaquetario y antagoniza el efecto del tromboxano A2. Al predominar la acción de éste, hay vasoconstricción y liberación de difosfato de adenosina (ADP), que favorece la acción plaquetaria. 2.- El potencial eléctrico en el sitio de la lesión se invierte, con cargas positivas hacia la luz y negativas hacia el endotelio permitiendo la atracción de las plaquetas que tienen una carga negativa. 3.- exposición de la colágena, que favorece la activación y la adhesión de las plaquetas y activa el sistema intrínseco de la coagulación. 4.- liberación de tromboplastina tisular, que activa el sistema extrinseco de la coagulación. 5.- Produce los factores V, VII y FIBRINOGENO. 6.- Produce factores de Von Willebrand que adhiere las plaquetas a la pared. 7.- Producción del inhibidor del activador tisular del fibrinógeno, amortiguando la función fibrinolítica.

Por otro lado, el endotelio tiene un importante papel regulador y cumple

con funciones anticoagulantes: 1.- Producción de prostaciclina, antiagregante plaquetario y vasodilatador. 2.- Síntesis de nucleósidos de adenósina, que tiene función vasodilatadora y regula el flujo local. 3.- Regula la acción de la trombina produciendo sulfato de heparán cuya acción similar a la heparina acelera la actividad de la antitrombina III para inhibir la acción de la trombina. 4.- Liberación de la trombomodulina, que con otros factores activa a la proteina C, inhibidores de los factores V Y VII. 5.- Sintetiza el activador tisular del plasminógeno. 6.- Síntesis del factor relajante, que inhibe la adhesión y agregación de las plaquetas y actúa como vasodilatador local. ACTIVIDAD DE LA UNIDAD: Esquematiza las funciones de la pared del vaso sanguíneo. Así como descríbelas y compara entre arteriolas, vénulas y capilares.



1.1.2 Fase celular 2ª. La fase celular en la que intervienen las plaquetas y que finaliza con la

formación de un tapón plaquetario. Las plaquetas son las responsables de la hemostasia primaria pero

adicionalmente juegan un papel muy importante en la coagulación plasmática ya que proporcionan un lugar de encuentro para las proteínas de la cascada de la coagulación: el factor III plaquetario, que es un fosfolípido producido por ellas. Finalmente intervienen en la reparación de los vasos lesionados mediante la producción del factor de crecimiento Derivado de Plaquetas (FCDP), que estimula a los fibroblastos y a las células del músculo liso y el Factor de crecimiento de Células Endoteliales Derivados de Plaquetas(FCCE-DP) que estimula al crecimiento de las células endoteliales. PLAQUETAS EN LA HEMOSTASIA:

El segundo componente hemostásico son las plaquetas sanguíneas. Su función en la hemostasia fue establecida por primera vez por BIZZOZERO en 1882. quien notó su adhesión y su participación en la formación de un trombo en los vasos mesentéricos de conejos y cobayos. Las plaquetas se ven en frotis un frotis teñido por la coloración de Rumanoswky, como estructuras granulosas azulosas, circulan como células anucleadas de forma discoide, con un tamaño aproximado de 2 – 3 µm de diámetro. La concentración normal de las plaquetas en la sangre es de 150 – 440 x109 L . PRODUCCIÓN DE LAS PLAQUETAS:

Se producen en la médula ósea de la misma célula progenitora (UFC-GEMM) que la serie eritroide y mieloide. Bajo influencia hormonal, esta célula progenitora se diferencia células progenitoras megacariocíticas. Se han identificado cuando menos dos etapas de maduración de la célula progenitora: la célula progenitora inmadura megacariocito (UFB-MEG) y la célula progenitora megacariocito asignada (UFC-Meg) morfológicamente se presentan como células indistinguibles similares a linfoides pequeñas. Se mantiene una concentración adecuada en la sangre periférica por un proceso regulador. La producción puede aumentar o disminuir en respuesta un estímulo, se han descrito dos tipos de factores reguladores. algunos actuán sobre las células progenitoras y troncales, mientras que otras actúan sobre las sobre las células más maduras de la serie megacariocítica. La interleucina (IL-3) y el FEC-GM son factores de crecimiento que actúan tempranamente en la división horizontal es decir en la división de células progenitoras de megacariocito. El otro factor es la TROMBOPOYETINA, que influye en las etapas de maduración del megacariocito. La trombopoyetina puede ser más de una sustancia y hasta el momento no se ha caracterizado molecularmente.



ETAPAS DE DESARROLLO DE LOS MEGACARIOCITOS: La estimulación de los receptores de las células progenitoras por los factores de acción temprana, IL-3 y FEC-GM da lugar a la formación de un megacarioblasto. La célula blástica sufre una secuencia de maduración diferente a la de las otras células de la médula ósea, ya que la maduración nuclear se realiza primero y está considerablemente completa antes de que se inicie la maduración citoplásmica. El proceso singular de maduración nuclear consiste en una serie de endomitosis. Con cada endomitosis el contenido de DNA de la célula se duplica, pero no se produce división celular el contenido de DNA o nivel de ploidia de las células puede convertirse de 4N a 32N o puede ser mayor. La etapa de 8N es la primera reconocible en un frotis de médula ósea, y es la clase de ploidia más común que se encuentra. La maduración citoplásmica puede empezar en niveles de 8N o mayores pero la etapa a la cual se produce la maduración varía de célula a célula. Se han descrito 4 etapas en el desarrollo del megacariocito, como se describe a continuación en la tabla 2: TABLA 2.- CARACTERÍSTICAS DE LAS ETAPAS DE DESARROLLO DE LOS MEGACARIOCITOS.

Etapa Nombre Características Etapa 1

Megacarioblasto 6-24 µm de diámetro citoplasma basófilo, escaso Gránulos no visibles Núcleo redondo Nucleolo no visible

Etapa 2 Promegacariocito

14 – 30 µm de diámetro más citoplasma (Azul) Pocos gránulos visibles Núcleo lobulado o con muescas Comienza sistema de membranas de demarcación visible.

Etapa 3 Megacariocito granular

15-56 µm de diámetro Más gránulos en el citoplasma Citoplasma abundante con desarrollo De color rosado Núcleo multilobulado , sin nucleolos visibles.

Etapa 4 Megacariocito maduro

20 – 60 µm de diámetro Citoplasma abundante , rosado y muy granuloso. Zonas de demarcación presentes indistintamente. Núcleo multilobulado, sin nucleolos visibles.

Liberación de las plaquetas Los megacariocitos maduros, situados a menos de 1 µm de los senos venosos de la médula ósea esparcen plaquetas directamente hacia ellos. Los mecanismos aún no se comprenden completamente. Los megacariocitos parecen liberar las plaquetas en grupos llamados proplaquetas. Cada megacariocito expulsa produce de 7 a 8 proplaquetas las cuales se expulsan a través del



citoplasma de las células endoteliales hasta el interior de los senos venosos de la médula ósea. Se piensa que la proplaqueta se fragmenta después en plaquetas, aunque el proceso aún no se ha observado. De manera alterna, el citoplasma de los megacariocitos puede desdoblarse aleatoriamente en plaquetas dentro del espacio medular. Se requieren aproximadamente 5 días para que un megacarioblasto se desarrolle hasta plaquetas. Dos terceras partes de las plaquetas liberadas al interior de la sangre periferica circulan por el torrente sanguíneo . El otro tercio queda secuestrado en el bazo y esta en equilibrio con las plaquetas en la sangre. El período promedio de las plaquetas en la sangre periférica es de 9.5 días. ACTIVIDAD DE LA UNIDAD: ESQUEMATICE LAS ETAPAS DE MADURACIÓN DE LAS PLAQUETAS Estructura de las plaquetas. Las plaquetas están formadas por 4 zonas estructurales diferentes cada una con una función plaquetaria especifica. ZONA PERIFERICA: Participa en la adherencia y el desencadenamiento de la activación plaquetaria. , Comprende una capa superficial de glucoproteinas. La membrana plasmática bilaminar y una zona submembranosa. La capa superficial participa en las reacciones de adherencia y acumulación, contienes sitios de captación especifica para Trombina, adrenalina y Fibrinógeno y una proteína plasmática conocida como factor de Vanwillebrand. La membranaa es rica en fosofolípidos que son esenciales para su interacción con las proteínas de la coagulación y que suministran ácido araquidonico para la biosíntesis de prostaglandinas. ZONA CITOPLASMATICA: Se observan microtubulos, actina y miosina que pueden formar microfilamentos que se encargan del movimiento centrípeto y de la función de gránulos que se llevan acabo durante la acumulación plaquetaria retracción del coagulo. ZONA DE ORGANELOS: Incluyen a los gránulos, mitocondrias, particulas que contienen glucógeno, peroxisomas, se distinguen 3 tipos de gránulos incluidos en la membrana: gránulos alfa, gránulos densos y lisosomas. Las 3 poblaciones de gránulos constituyen los organillos secretores de las plaquetas y liberan su contenido en respuesta a estímulos como Trombina, colágeno, ADP o adrenalina.



ACUMULACIÓN: La liberación de ADP hace que se acumulen otras plaquetas y entonces hay un componente clave en la ampliación de la acumulación plaquetaria. Las concentraciones bajas de ADP solo provocan acumulación plaquetaria primaria, que es reversible en tanto que las concentraciones dos o tres veces mayores producen acumulación y liberación irreversible. Las plaquetas dan lugar a al Trombina, en este paso participan los factores de la coagulación Xa y V . Ver ACTIVIDAD: INVESTIGUE LAS CARACTERÍSTICAS ULTRAESTRUCTURALES PRIMARIAS DE LAS PLAQUETAS EN REPOSO. Funciones de las plaquetas en la hemostasia 1.- Vigilancia de la continuidad de los vasos sanguíneos 2.- Formación del tapón hemostásico primario 3.- Formación del tapón hemostásico secundario 4.- Reparación del tejido lesionado. Resumiendo la hemostasia primaria podemos decir que :

La fase vascular consiste de una vasoconstricción que al disminuir el calibre del vaso disminuye el aporte sanguíneo y el débito hemorrágico. Al principio esta vasoconstricción parece ser debida a una acción refleja. Luego continua por acción de substancias vasoconstrictoras liberadas por las plaquetas yá adheridas a la superficie dañadas (Serotonina) . En la fase celular hay dos tiempos diferenciados que incluyen la formación del tapón plaquetario, el cual involucra los siguientes pasos secuenciales: 1.- Contacto. Las plaquetas circulantes entran en contacto con el endotelio dañado. La exposición a la colágena las activa y los cambios en las cargas eléctricas del endotelio permiten su atracción. 2.- Adhesión. Como resultado de lo anterior y a través del factor de von Willebrand, las plaquetas se adhieren al tejido conectivo sub-endotelial. En este proceso intervienen las proteínas como la fibronectina, trombospondina, la láminina y la vobronectina. 3.- Extensión después de producido el contacto con el subendotelio, las plaquetas adheridas se extienden sobre la superficie endotelial cubriendo la superficie lesionada, pierden su forma discoide y emiten pseudópodos, aumentando la superficie de contacto. 4.- Agregación. Las plaquetas activadas y extendidas liberan substancias contenidas en sus gránulos, como el ADP, que constituye una señal para la agregación de más plaquetas, que será directamente proporcional a la cantidad de ADP liberado. La liberación del ADP es regulado por 2 prostaglandinas sintetizadas a partir del ácido araquidónico: el tromboxano A2 que es producido por las plaquetas y la prostaciclina, que se produce en las células endoteliales. Ambas tienen efectos opuestos y son reguladas a través del (Adenosin



monofosfato ciclico) AMPc, de la siguiente manera: El tromboxano A2 disminuye el nivel de AMPc incrementando la liberación de ADP. La prostaciclina incrementa el nivel del AMPc lo cual disminuye el nivel del ADP. Al funcionar a través de un segundo mensajero y estar separados los sitios de síntesis de las prostaglandinas, se permite la limitación de la agregación: las células del endotelio vascular evitan que el la agregación plaquetaria se extienda más hallá de la lesión sintetizando prostaciclina. Simultáneamente, las plaquetas se pueden continuar agregando para taponar la lesión, liberando tromboxano A2. El equilibrio en la síntesis de ambas prostaglandinas da como resultado una hemostasia adecuada, sin trombosis excesiva.

La agregación plaquetaria, que formo un tapón inestable, da como resultado de un fosfolípido sobre la membrana de la superficie plaquetaria: el factor 3 plaquetario, que servirá como sitio de unión para las proteínas de la coagulación, cuyo producto final, la fibrina, estabiliza y hace firme el tapón plaquetario.

Realice un Diagrama de las plaquetas al formar el tapón hemostásico

primario.



1.2.- HEMOSTASIA SECUNDARIA

La segunda fase de la hemostasia la constituye la coagulación plasmática

cuya función es la de generar fibrina que dará consistencia y firmeza al coágulo formado inicialmente.

Los factores que intervienen en la hemostasia secundaria son proteínas que se encuentran en la sangre circulando de manera inactiva (zimogénos) los cuales se transforman en enzimas activas mediante un complejo de activación secuencial. Los factores de coagulación que se muestran a continuación, son doce factores ya que el sexto aun no se ha descubierto y se encuentran enumerados de acuerdo con la nomenclatura internacional. FACTORES DE LA COAGULACIÓN: Número factor de la coagulación. I FIBRINOGENO II PROTROMBINA III TROMBOPLASTINA HÍSTICA, TROMBOCINASA IV CALCIO V FACTOR LÁBIL PROACELERINA VI NO ASIGNADO VII FACTOR ESTABLE PROCONVERTINA VIII FACTOR ANTIHEMOFÍLICO A IX FACTOR ANTIHEMOFÍLICO B, FACTOR DE CHRISTMAS X FACTOR DE STUART.PROWER XI FACTOR ANTIHEMOFÍLICO C XII FACTOR DE HAGEMAN, FACTOR DE CONTACTO XIII FACTOR ESTABILIZADOR DE LA FIBRINA La adición de la letra "a" , indica activación del mismo. ACTIVIDAD: REALIZA UN ESQUEMA DE CÓMO TE IMAGINAS QUE CIRCULAN LOS FACTORES DE COAGULACIÓN EN LA SANGRE.



FACTOR I - FIBRINOGENO Es la proteína de mayor concentración en el plasma (2 grs/lt), en el suero está ausente. Se sintetiza en el hígado sin ser dependiente de la vitamina K su PM es de 340,000 y su vida media es de 2-4 días. Es preciso una concentración de 50 mg/dl para que haya actividad hemostática FACTOR II-PROTROMBINA La protrombina es una molécula cuya estructura participan 18 aminoácidos con un peso molecular de aproximadamente 69,000 que se sintetiza en el hígado bajo dependencia de la vitamina K. La concentración normal en plasma es de unos 10-15 mg%. Tras un proceso coagulativo en el suero se encuentran trazas de está. La vida media de esta alfa-2-globulina es de 41-72 hrs. FACTOR III-TROMBOPLASTINA TISULAR Es un complejo lipoproteíco capaz de disparar las reacciones de la vía exógena y llegar a la transformación de la tromboplastina activa. Forma parte dela membrana de cualquier célula de tejidos e inicia la coagulación cuando se pone en contacto con el factor VII FACTOR IV-CALCIO El calcio con sus cargas orienta a los factores en el espacio haciendo que los sitios activos de las Enzimas y el sustrato se unan. FACTOR V-PROACELERINA Es una proteína plasmática formada por 15 aminoácidos con un peso molecular de aproximadamente 292.000 que se sintetiza en el hígado. La concentración normal en plasma de esta alfa-globulina es de 0.7-1 mg% . Su vida media es de 12-15 horas y se caracteriza por marcada inestabilidad. Debido a ello se le conoce como factor lábil FACTOR VI. (NO DESCUBIERTA AUN) FACTOR VII-PROCONVERTINA: Es una alfa-2 globulina que se sintetiza en el hígado con dependencia de la vitamina K y que presenta una buena estabilidad. Su vida media es de 4 hrs. No se consume durante la coagulación y se encuentra presente en el suero en forma activada (VIIa) FACTOR VIII- ANTIHEMOFILICO A Se trata de una beta globulina sintetizada tanto en el hígado como en la célula endotelial, su peso molecular es de 33º Kd . Su concentración normal en el plasma es de 100 Ul/ml. Su vida media es de 8-12 hrs. Y es cofactor del Factor IX activado (IXa).



FACTOR IX. – ANTIHEMOFILICO B Se trata de una proteína k dependiente se sintetiza en el hígado tiene un peso molecular de 55 kd su concentración en plasma es de 5 ul/ml . Su vida media es de 18-30 hrs. FACTOR X ( STUART-PROWER) Es una alfa-1-globulina, de peso molecular de 55 kd que se sintetiza en el hígado, Su concentración en el plasma es de 10 ug/ml. Su vida media es de 40-50 hrs. FACTOR XI.- ANTIHEMOFILICO C Actúa en la vía endógena, Se sintetiza en el hígado. Su peso molecular es de 160 kd, su valor normal en el plasma es de 5 ug/ml y su vida media es de 60 hrs. FACTOR XII. – CONTACTO. (Hageman). Se sintetiza ene l hígado. Su peso molecular es de 80 kd, su valor normal en el plasma es de 30 ug/ml y su vida media es de 48-50 hrs. FACTOR XIII- FACTOR ESTABILIZADOR DE LA FIBRINA.(laki-lorand) Se sintetiza en el hígado, esta glicoproteína asegura la irreversibilidad del coagulo de fibrina, su peso molecular es de 320 kd, su valor en el plasma es de 10 ug/ml y su tiempo de vida media es de 4-8 hrs. Desde el punto de vista bioquímico los factores se puede clasificar en tres grupos: GRUPO I DEL FIBRINOGENO: Comprenden los factores I, V, VIII y XIII. Sus características comunes son que tienen peso molecular elevado (arriba de 250 Kd); se les encuentra en los gránulos alfa de las plaquetas; no se afectan por los anticoagulantes orales ya que no dependen de la vitamina K; se consumen totalmente durante la coagulación. GRUPO II:- (PROTROMBINICO).- Incluye los factores II, VII, IX y X, además de las proteínas S, y C. Son péptidos de bajo peso molecular (55-70 Kd); su síntesis se realiza en el hígado y depende de la vitamina K. Son afectados por los anticoagulantes orales; no se consumen por completo en la coagulación, por lo que se encuentran cantidades remanentes en el suero; son estables en almacenamiento y lábiles al calor (excepto el factor II); precitan con hidróxido de bario o hidróxido de aluminio. GRUPO III: (SISTEMA DE ACTIVACION POR CONTACTO): Comprende los factores XII y XI, Cininogéno de alto peso molecular (CAMP) y precalicreína. Su peso molecular es intermedio( 80 – 200 Kd); no se consumen durante la coagulación. Desde el punto de vista funcional también los podemos clasificar en tres grupos o sistemas.



SISTEMA DE ACTIVACION INTRINSECA. Factores XII, XI, VIII, precalicreina y CAMP. SISTEMA DE ACTIVACIÓN EXTRINSECA: FACTOR VII VIA COMUN: FACTORES V, X, II y I SISTEMA DE ACTIVACION INTRINSECA.- Se denomina asi porque se inicia a través de estimulación de factores aislados que se encuentran en el propio plasma y cuyas reacciones culminan con la generación de fibrina. Comienza con la activación del factor XII a XIIa activado, que puede ser iniciado por la generación de múltiples activadores como la colágena, fosfolípidos, lipopolisácaridos de bacterias. Cartílago de articulaciones, elastina, piel, ácidos grasos, ácido úrico, sustanciás sintéticas como silicona, vidrio, caolín, carbonato de bario, talco celite y otros. El factor XIIa tiene capacidad de activar a otras moléculas como el factor XI activándolo en presencia de calcio a Xia y junto con el factor 3 plaquetario, calcio y el factor VIII se forma el complejo activador del factor X. SISTEMA DE ACTIVACION EXTRINSECA:

La activación extrínseca de la coagulación es un mecanismo menos complejo y más breve que el anterior y es iniciado como respuesta a estimulación extrínseca a la sangre, como la tromboplastina tisular. .

Cuando la sangre entra en contacto con la tromboplastina tisular, el factor VII forma un complejo enzimático con los fosfolípidos tisulares, mediante iones de calcio adquiere actividad enzimática capaz de activar al factor X. Véase figura 5. VIA COMUN:

La activación del factor X es el lugar donde las vías intrínsecas y extrínsecas se unen; dicha activación es realizada por la formación previa de grandes complejos macromoleculares que después de activar el factor X siguen una ruta común final.

Se inicia cuando el factor X ha sido activado por cualquiera de los dos mecanismos, y con el factor V (cofactor), factor 3 plaquetario y calcio integra otro complejo que tiene acción sobre la trombina, por lo que se denomina complejo de la protrombinasa, que al actuar sobre la protrombina (factor II) la activa convirtiéndola en trombina. La trombina tiene una gran actividad enzimática sobre varios sustratos. Así en presencia de calcio actúa sobre el fibrinógeno rompiendo la molécula y liberando los fibrinopéptidos A y B, el resto de la molécula es un monómero de fibrina formándose polímeros de fibrina entrecruzada que es insoluble y que queda unida a los receptores plaquetarios y endoteliales para formar la red en la que quedan atrapados los demás elementos del tapón plaquetario.

Finalmente, una vez estabilizado el coágulo, por contracción de las proteínas fibrilares del citoesqueleto plaquetario de las glicoproteínas receptoras de membrana y de la propia fibrina, el coágulo se retrae quedando firmemente adherido a la pared vascular.



En resumen podemos decir que el proceso de coagulación incluye las siguientes etapas: 1.- Fase de activación por contacto intrínseco o extrínseco 2.- Formación de un complejo activador de protrombina por medio de dos diferentes secuencias de reacciones, conocidas como sistemas o vías intrínsecas y extrínsecas de la coagulación entre los que existen interconexiones y mecanismos de retroalimentación complejos. 3.- Transformación de protrombina en trombina por acción del activador de la protrombina. 4.- Conversión del fibrinógeno a fibrina por acción de la trombina. Inicialmente, se forman monómeros de fibrina que posteriormente se polimerizan y se estabiliza. Ver figura 4

1.3.- FIBRINOLISIS. Constituye la 3ª. Fase de la hemostasia o fibrinólisis que no es más que la destrucción del coágulo de fibrina y que se debe de considerar como la fase de vuelta a la normalidad tras un proceso coagulativo.

SISTEMA FIBRINOLITICO: Se encarga de remover la fibrina y de digerir los coágulos cuando ya

cumplieron su función, con lo que se permite el restablecimiento del flujo sanguíneo normal y se evita la oclusión permanente de ese vaso. El sistema está compuesto por el plasminógeno, su forma activa, la plasmina activadores e inhibidores. FIBRINOLISIS: El sistema implica:

1) Activadores hísticos la presencia de pro enzima plasmática 2) Plasminógeno, que forma plasmina 3) Una proteasa especifica que digiere los polímeros de fibrina

estabilizada.

COMPONENTES FIBRINOLITICOS: PLASMINOGENO: Proteína monomérica, de PM 85,000, circula en plasma en una concentración de 0.11 mg/ml. Su vida media es de 40hrs. Esta proteína es producida quizás por el hígado. Su valor en el plasma aumenta con la inflamación sobre todo en pacientes con enfermedad hepática. El plasminógeno se adhiere al Fibrinógeno durante la pp. Y la fibrina durante su deposito. ACTIVADOR FUNCIONAL DE PLASMINOGENO: Se cree que es producido como un precursor soluble por el endotelio vascular y por granos lososómicos. La activación por lesión hística transforma el precursor a un activador de plasminógeno del tipo serinproteasa. Un activador urinario Urocinasa, hidroliza el plasminógeno para formar plasmina. Por lo tanto el



activador hístico y la urocinasa reaccionan en forma cruzada imunitariamente lo que sugiere que la última puede ser una especie activada o metabólica del primero depurada por el riñón.

Al igual que en la coagulación plasmática, el sistema se puede activar intrínseca o extrínsecamente. Los principales activadores endógenos del plasminógeno son el activador tisular del plasminógeno (atPIG) y el activador tipo urocinasa (atU). Durante la formación del coágulo, el plasminógeno junto con el at PIG se fijan a la fibrina. En ese sitio, el activador rompe la molécula de plasminógeno generándose plasmina, que hidroliza a la fibrina liberándose los productos de degradación de la fibrina (PDF), denominados X,Y,,D Y E. Los dimeros D, proceden unicamente de la digestión de la fibrina entrecruzada, y el resto puede ser originado por la digestión de la fibrina o el fibrinógeno. El exceso de estos productos de degradación tiene actividad anticoagulante por inhibir la polimerización de la fibrina. Adicionalmente , la fibrina tiene actividad sobre los factores V y VII interfiriendo en la integración de los complejos Xa y I Ia, interfiriendo con la adhesión plaquetaria, lesiona los receptores de membrana de las plaquetas y los endoteliales para el factor von Willebrand. Los inhibidores del sistema fibrinolítico pueden amortiguar a los activadores o directamente a la plasmina. Los principales son el Inhibidor tipo I del atPIG (inh-atPIG), la alfa 2 antiplasmina, la alfa 2-macroglóbulina y los inhibidores tipo 2 y 3 del at PIG. 1.4.- REGULACIÓN DE LA HEMOSTASIA:

En esta se acepta que existen mecanismos de regulación para limitar y

localizar la respuesta hemostática, de otra manera una vez iniciada sin control llevaría a la completa coagulación y, por lo tanto, la muerte. Además de los mencionados en la actividad plaquetaria y endotelio a través de prostaglándinas (tromboxano A2 y prostaciclinas), existen por lo menos los siguientes sistemas o mecanismos: SISTEMA DE ANTITROMBINA III SISTEMA DE PROTEINA C, SISTEMA DE PROTEINA S-TROMBOMODULINA SISTEMA FIBRINOLITICO SISTEMA DE ANTITROMBINA III:

Existen Por lo menos 6 antitrombinas, siendo la más importante la

antitrombina III. Su actividad inhibidora esta dirigida a la trombina y en menor grado al resto de las proteasas de la vía intrínseca. No tiene actividad sobre el factor VII, para el que existe el inhibidor de la coagulación asociado a lipoproteína o inhibidor de la vía extrínseca en presencia de heparina, el cual incrementa su actividad de manera importante.



SISTEMA DE PROTEÍNAS C, S-TROMBOMODULINA:

El sistema de la proteína C y su cofactor, la proteína S, selectivamente a los

cofactores que anteceden a la generación de trombina, es decir a los factores V Y VIII. Es un mecanismo de retroalimentación negativa que se activa cuando la trombina generada en exceso es captada por la trombomodulina en la superficie del endotelio vascular. Después de la activación de la proteína C activada se disocia rápidamente. 1.5.- TRASTORNOS DE LA HEMOSTASIA. DEFICIENCIAS DE LA HEMOSTASIA PRIMARIA: Hereditarias: Trastornos en adherencia plaquetaria:

♦ Enf. De Von Willebrand ♦ Enf. De Bernard soulier

Trastornos en la agregación primaria:

♦ Trombastenia Glanzmann Trastornos en la Agregación Secundaria:

♦ Síndrome de Wiskott-aldrich ♦ Enf. Por defecto en los gránulos intraplaquetarios

Trastornos en la secreción plaquetaria:

♦ Síndrome de May Hegglin Adquiridas:

♦ Trombopatías adquiridas ♦ Púrpuras:

♦ Trombocitopénica inmune ♦ Trombocitopénica Trombótica ♦ Inmunoalergica

ENFERMEDADES TROMBOTICAS: Hereditarias: ♦ Deficiencia de proteínas s ♦ Deficiencias de proteínas c ♦ Deficiencia de antitrombina III

Adquiridas: ♦ Anticoagulante Lúpico



DEFICIENCIAS DE LA HEMOSTASIA SECUNDARIA: Enfermedades Hemorrágicas Hereditarias: ♦ Afibrinogenemia congénita ♦ Disfribrinogenemia congénita ♦ Hemofilia A ♦ Hemofilia B ♦ Def. del factor rosenthal XI ♦ Def. de proconvertina VII ♦ Def. de proacelerina V ♦ Def. de Protrombina II ♦ Def. del factor flrtcher ♦ Def. del factor XII ♦ Def. del factor estabilizante de la fibrina XIII ♦ Def. del factor stuart X ♦ Def. del factor Fitzgerald ♦ Def. de alfa 2 antiplasmina Enfermedades Hemorrágicas Adquiridas: ♦ Enf. Hemorrágica del recién nacido ♦ Avitaminosis K ♦ Alteraciones hemostáticas en hepatopatias ♦ Insuficiencia hepática moderada ♦ Fibrinólisis anormal primaria ♦ Coagulación intravascular diseminada ♦ Síndrome de transfusión masiva.



UNIDAD X.- ANTICOAGULANTES Objetivo Específico: Conocerá además la función y clasificación de los

anticoagulantes, así como las pruebas de laboratorio para evaluarlas.

10.1 Clasificación.

10.2 Uso terapéutico.

10.3 Uso e Importancia del INR.( Relación Internacional Normalizada) en la

terapia anticoagulante.

Tiempo Estimado: 12 hrs.

1.6.-ANTICOAGULANTES

Para la realización de trabajos hematológicos se requiere sangre sin coagular. Es aquí donde desempeñan su importante papel los anticoagulantes, en donde la mayor parte de ellos impiden que el calcio intervenga en la coagulación, ya sea precipitándolo como sal (oxalatos) o fijándolo en forma no ionizada (citrato y sequestrene {sal sódica del ac. etilendiamino tetra acético}). La heparina actúa neutralizando la trombina. Finalmente, puede obtenerse sangre no coagulada removiendo la fibrina que se va formando (sangre desfibrinada). Cuando se emplea cristalería, cubierta de silicón, esto retrasa la coagulación, más no la impide, esto lo logran impidiendo la activación del factor XII y al adherencia de las plaquetas a las paredes del tubo; en otros términos se retrasa la producción de tromboplastina. TIPOS DE ANTICOAGULANTES: - OXALATOS DE AMONIO Y POTASIO: Se hace una mezcla de oxalato de amonio 1.2 gr, oxalato de potasio 0.8 gr y agua destilada 100 ml (mezcla de Wintrobe). La sal de amonio aumenta el volumen de los eritrocitos y la sal de potasio los disminuye. Con las proporciones indicadas los hematíes no se alteran. VENTAJAS: Su precio, su facilidad de preparación; suministra muestras sanguíneas adecuadas para medir la Hemoglobina, recuentos de glóbulos blancos y rojos y el Hematocrito. Nos proporciona plasma para realizar algunas determinaciones bioquímicas. DESVENTAJAS: No puede hacerse frotis unos cuantos minutos después; el



oxalato produce degeneración nuclear de los leucocitos y plasmolisis de los glóbulos rojos. Aparecen vacuolas en el citoplasma de los granulocitos, cuyos glóbulos nucleares se juntan hasta formar una masa esférica. Los núcleos de los linfocitos y monocitos pueden presentar prolongaciones y hasta dividirse el lóbulos. Los oxalatos no pueden utilizarse en las transfusiones. Este anticoagulante se agrega en tubos con tapón (0.1 ml/ml de sangre). Los tubos se ponen en la incubadora hasta evaporar toda el agua y quedar el polvo seco. - CITRATOS: Se utiliza la sal disódica. La solución al 3.8% (p/v) es isotónica, se emplea en la siguiente proporción: 1 parte de solución de citrato y 4 partes de sangre para VSG de Westergren; para el estudio de transtornos de la coagulación, se utiliza 1 parte de citrato para 9 partes de sangre. - DEXTROSA-CITRATO ACIDA (A.C.D.): Esta solución es utilizada como antiocoagulante para las transfusiones de sangre, y en hematología puede ser útil para preservar los Ag de los glóbulos rojos cuando se requiera el estudio de estos. Se prepara: Citrato disódico (monoácido) 2 gr, Dextrosa 3 gr, agua destilada libre de pirógenos 120 ml. Se utiliza 4 ml de sangre a 1 ml de A.C.D. y se conserva a 4 °C. - SEQUESTRENE: Sal disódica o dipotásica del ácido etilendiaminotetraacético (EDTA), impide que se ionize el calcio y ejerza una acción anticoagulante muy intensa en cantidades de 1-2 mg/ml de sangre. Es preferible por ser más soluble, la sal dipotásica. VENTAJAS: Puede utilizarse en recuento de glóbulos rojos y glóbulos blancos, y el Hto aún después de varias horas; pueden prepararse buenos frotis con morfología satisfactoria de leucocitos y eritrocitos. También es posible el recuento de plaquetas, ya que está sustancia impide que las plaquetas se aglutinen o se peguen a la superficie. También debido a la máxima toxicidad puede usarse para las transfusiones sanguíneas. Se utiliza 0.1 ml de solución acuosa al 10% de la sal potásica en tubos de tapón y se evaporan a sequedad. Las muestras recogidas sobre EDTA se pueden conservar toda la noche a 4°C, sin inconvenientes. - FLUORURO: Se combina con el calcio y actúa como un veneno enzimático potente; se utiliza no sólo como anticoagulante, sino también como conservador, sobre todo para medir glucosa en sangre y LCR cuando se tenga que esperar más de 50 minutos. Se utiliza 10 mg de fluoruro de calcio/ml de sangre, puede añadirse 1 mg de timol para detener la acción bacteriana. - HEPARINA: Es un anticoagulante excelente y natural pero es más claro que los artificiales; cuando se busca reducir al mínimo la hemólisis, este es el mejor (seco, para medir electrolitos y estudios de fragilidad de globulos rojos). No es conveniente para frotis teñidos por métodos de Wright o Leishman, debido a que produce una coloración azul difusa. Se utiliza 0.1 - 0.2 mg/ml de sangre.



Existen soluciones de 100, 1,000, y 10, 000 unidades internacionales/ml. Ya calculado el volumen necesario de la preparación que se dispone, se pone en tubos de tapón y se evapora a sequedad entre 37 - 56°C. La heparina es un carbohidrato ácido complejo, puede obtenerse bajo forma de sus sales (Na, Ca ó amonio). Para medir electrolitos se prefiere su sal de amonio. HEPARINA: La heparina, un polisacárido sulfatado compuesto de unidades de ácido urónico de disacárido de glucosamina se combina con el factor plasmático para formar un potente inhibidor de los factores IX, X y la trombina, y por eso previene la activación del proceso de la coagulación. El efecto es transitorio, la heparina normalmente es eliminada de la circulación con tiempo medio de aproximadamente 1 a 2 horas mediante depuración renal e inactivación hepática combinadas. La heparina se utiliza en la clínica para producir anticoagulación potente inmediata, es decir, en la troboflebitis aguda de vena profunda, embolia pulmonar, hemodiálisis y cirugía de cuagulación, etc. Con el fin de mantener anticoagulación terapéutica, la heparina se administra mediante infusión continua, inyecciones intravenosas intermitentes o inyecciones subcutáneas intermitentes. Aunque la infusión continua puede ser teóricamente la más atractiva, suele no ser práctica, requiriéndose inyección constante con bomba para liberación confiable y vigilancia constante. El tiempo de coagulación de sangre entera tradicionalmente se utiliza para registrar la actividad anticoagulante, es decir, el tiempo de sangrado se mantiene por lo menos al doble del valor basal del paciente en todo momento, a saber, 20-30 minutos. TRATAMIENTO ANTITROMBOTICO (TERAPIA ANTICOAGULANTE): Una vez que se ha formado el trombo oclusivo, la restauración de la permeabilidad vascular ocurre gradualmente mediante fibrinólisis funcional, aunque el proceso sea a menudo incompleto y la estructura de la válvula venosa no esté reconstituida. Desafortunadamente, el sistema fibriolítico no puede restablecerse el tejido infartado por la oclusión arterial. La eliminación de material trombótico recientemente formado puede mejorarse suplementanto el mecanismo funcional con infusiones terapéuticas de activadores del plasminógeno, estreptocinasa o urocinasa. La cirugía es el único medio actualmente disponible para eliminar material trombótico que amenace la vida, el tratamiento está dirigido a desviar el equilibrio entre la formación del trombo y la dilución de éste mediante el bloqueo del depósito d e plaquetas y fibrina, favoreciendo con ello la eliminación fibrinolítica funcional Insitu.



ANTICOAGULACION: La formación de trombo venenoso es interrumpida mediante anticoagulación adecuada. La inhibición potente, aguada, de la coagulación se logra inmediatamente por tratamiento con heparina por vía parenteral, mientras la coagulación por vía bucal a largo plazo se mantiene mediante deficiencia de factor de la coagulación inducida por Cumarina. El empobrecimiento de fibrinógeno por inyección repentina por el extracto de veneno de víbora ancrod también bloquea efectivamente la formación de fibrina, aunque su uso todavía está en estudio. 1.7.- PRUEBAS DE LABORATORIO PARA EVALUAR EVALUAR

1.7.1).- HEMOSTASIA PRIMARIA:

ü Citometria hemática ü Cuenta de plaquetas ü Tiempo de sangrado ü Retracción del coagulo ü Agregación plaquetaria ü Anticuerpos monoclonales ü Microscopía electrónica

1.7.2).- HEMOSTASIA SECUNDARIA: v Tiempo de Protrombina v Tiempo de Tromboplastina parcial activada v Tiempo de Trombina v Tiempo de reptilasa v Fibrinógeno v Pruebas para Fibrinólisis v Lisis del coagulo de sangre total v Lisis del coagulo de sangre total diluida



v Lisis de euglobulinas v Detección de complejos solubles de fibrina v Dimeros –D v Productos de degradación fibrinógeno-fibrina.

PRUEBAS DE DIAGNOSTICO DE LABORATORIO TIEMPO DE COAGULACION: El tiempo de coagulación de sangre completa mide el intervalo necesarío para que una muestra de sangre completa recién obtenida, coagule in vitro a 37°C, y evalúa en forma general el mecanismo de coagulación intrínseco. Es inespecífico a cualquier factor de coagulación, lento en su práctica, díficil de estandarizar, sujeto a error técnico y poco fidedigno como prueba de identificación inicial. Su finalidad es evaluar el sistema intrínseco de coagulación sanguínea y vigilar la eficacia de la administración de la heparina.



Es necesarío revisar los antecedentes del paciente en cuanto a medicamentos que puedean afectar los resultados de la prueba. El tiempo de coagulación normal de la sangre completa va de 5 a 15 minutos. Después de una hora, el coagulo adquiere firmeza y se retrae de los lados del tubo y ocupa, en promedio, la mitad del volúmen original de la sangre, se registrará la retracción como normal, dudosa o defectuosa. La prolongación del tiempo de coagulación denota deficiencia grave de los factores que participan en este fenómeno (excepto los factores VII y XIII) o la presencia de anticoagulante. El tiempo normal de coagulación requiere de otras pruebas que incluyen mediciones del tiempo de protrombina, el tiempo de protrombina parcial activada y los estudios de factores específicos. La retracción lenta o incompleta del coágulo puede indicar trombocitopenia; la trombastenia también ocasiona menor retracción y un coágulo característico blando. También surge retracción anormal en la hiperfibrinogenemia y la anemia. El coágulo puede tener consistencia blanda y límites poco precisos en el sujeto con fibrinólisis secundaria o coagulación intravascular diseminada. TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ACTIVADA: El tiempo de tromboplastina parcial activada es un parámetro que evalúa la presencia y función de todos los factores de coagulación de la vía intrínseca, excepto los VII y XIII, al medir el lapso necesarío para que se forme el coagulo o la fibrina después de añadir calcio y una emulsión de fosfolípidos a la muestra de plasma. El tiempo de tromboplastina parcial activada depende de un activador como el caolín, para acortar el tiempo de coagulación. El tiempo de tromboplastina parcial que es semejante pero menos sensible y que se ejecuta con menor frecuencia, no requiere del activador, y en vez de él depende del contacto con la superficie del cristal del tubo para activar la muestra. Casi todas la deficiencias congénitas de la coagulación se manifiestan en la vía intrínseca, razón por la cual el tiempo de tromboplastina parcial activada es particularmente útil en la identificación de tendencias hemorrágicas en el preparador; también en el estudio más adecuado para vigilar al paciente que recibe heparina. En circunstancias normales se forma un coágulo de fibrina en 25 a 36 segundos después de agregar el reactivo a la muestra. La prolongación del tiempo de tromboplastina puede indicar deficiencias de los factores plasmáticos de coagulación excepto los factores VII y XIII; la presencia de heparina (los límites terapeúticos comprenden 1.5 a 3 veces la cifra normal) o la presencia de productos de degradación de la fibrina, fibrinolisinas o anticoagulantes circulantes, que son anticuerpos de factores específicos de coagulación (como el anticoagulante del lupus).



TIEMPO DE PROTROMBINA: El estudio en cuestión mide el tiempo necesario para que se forme un coágulo de fibrina en una muestra de plasma citratado después de añadir iones de calcio y tromboplastina tisular (factor III), y permite comparar dicho tiempo con el de coagulación de fibrina en una muestra testigo de plasma. La reacción en la prueba no utiliza la vía intrínseca de coagulación (formación de tromboplastina plasmática en la fase I), ni requiere de la participación de plaquetas, razón por la cual el tiempo de protrombina mide en forma indirecta la protrombina y constituye un método excelente inicial de evolución global de los factores de la vía de coagulación extrínseca, V, VII, y X, así como de protrombina y fibrinógeno. La prueba de protrombina es la más adecuada par vigilar al enfermo que recibe anticoagulantes ingeribles. A menudo se señalan los resultados en “porcentaje de la actividad normal”, comparándose con una curva de la velocidad de coagulación del plasma diluido normal, pero este método es inexacto, porque la dilución de la muestra altera el mecanismo de coagulación. El método con resultados más precisos indica en segundos el tiempo de coagulación del paciente y el de el testigo. La finalidad es evaluar el sistema extrínseco de coagulación y evaluar la reacción a los anticoagulantes ingeribles. En circunstancias normales las cifras del tiempo de protrombina van de 9.6 a 11.8 segundos en varones y de 9.3 a 11.3 en mujeres. Sin embargo, a vaces hay variaciones según el origen de la tromboplastina tisular y el tipo de aparatos usados para cuantificar la formación del coágulo. En el individuo que recibe anticuagulantes ingeridos por lo regular se conserva el tiempo de protrombina entre 1.5 y dos veces la cifra testigo normal. La prolongación del tiempo de protrombina puede indicar deficiencias de la fibrina-fibrinógeno, protrombina o factores,V, VII o X. Las cuantificaciones de factores específicos pueden señalar tales deficiencias; deficiencias de vitamina hepatopatías, o bien, pueden ser resultado de la administración initerrumpida de anticoagulantes ingeribles. El tiempo de protrombina que excede 2.5 veces las cifras testigo, suelen denotar la aparición de hemorragias anormales. TIEMPO DE STYPVEN: El Stypven (veneno de víbora Russell) es un rectivo tromboplastínico que activa los factores X, V y II en tanto “esquiva” el factor VII. El estudio a veces se usa, junto con el tiempo de protrombina, para evaluar la administración de anticoagulantes o diferenciar la deficiencia del factor VII de los factores X,V y II y se hace una forma semejante a la del tiempo de protrombina. El tiempo de Stypven es normal en la deficiencia del factor VII, y anormal en la dek factor X. Algunos fármacos que influyen en el tiempo de protrombina también alteran el



tiempo de Stypven. TIEMPO DE CONSUMO DE PROTROMBINA: En la coagulación normal de tromboplastina formada en la vía de coagulación intrínseca transformada casi toda la protrombina plasmática en trombina, y deja poca o nula protrombina en el suero normal. En consecuencia, la presencia de protrombina en suero indica deficiencia de las plaquetas o de los factores de coagulación que generan tromboplastina, deficiencia que permite la transformación de una pequeña cantidad de protrombina en trombina, únicamente, con lo que se acorta el tiempo de consumo de protrombina. Por medio de una muestra de suero el estudio mide la rapidez y la magnitur de la activación de la trombina en el proceso de coagulación. La finalidad es detectar la deficiencia de plaquetas o factores de coagulación esenciales par la formación de tromboplastina (factores VIII, IX, XI y XII). El consumo de protrombina se completa normalmente después de 20 segundos. La importancia de los resultados radica en que el exceso de protrombina en el suero indica acortamiento en el tiempo de consumo, causado por lo regular por la deficiencia de algunos de los factores de coagulación de la etapaI, o todos de ellos (VII, IX, XI y XII), o anormalidades plaquetarias. El acortamiento del intervalo también sugiere que uno o más de los factores de coagulación señalados ha alcanzado 10% o menos de su concentración normal. La prolongación del tiempo de consumo de protrombina puede ser consecuencia de hemólisis de la muestra con tromboplastina tisular. Los sujetos con resultados anormales necesitan mediciones de factores individuales, estudios de plaquetas y otras pruebas de función de tromboplastina (tiempo de trmboplastina parcial activada, por ejemplo) para confirmar el dx. PRUEBA EN UNA ETAPA: SISTEMA DE COAGULACIÓN EXTRÍNSECO (MEDICION DE LOS FACTORES II, V VII o X): Si se observan anormalidades en el tiempo de protrombina y el tiempo de tromboplastina parcial activada (prolongación), la prueba en una etapa es útil para identificar deficiencias de factores II, V, o X. Si hay anormalidades del tiempo de protrombina, pero es normal el tiempo de tromboplastina parcial activada, posiblemente exista deficiencia del factor VII. En este estudio se agregan muestras de plasma del paciente a “testigos” de plasma normal, de los cuales cada una muestra deficiencias de un solo factor. La actividad de cada factor en el plasma del paciente se compara con la actividad normal, graficada en una curva estándar predeterminada para cada uno de ellos. La observación de los factores que corrige a deficiencia de coagulación permite identificar los transtornos de los factores II, V, VII o X. La finalidad es identificar la deficiencia de un factor específico en persona con prolongación del tiempo de protrombina estudiar pacientes con defectos congénitos o adquiridos de la coagulación y vigilar los efectos de la administración de anticoagulantes.



La actividad del factor V es de 50 a 150% del testigo; del factor VII de 65 a 135%, y del factor X de 45 a 155%. La medición del factor II se hace por técnicas diferentes, y sus cifras van de 255 a 290 u/ml (una unidad de factor II [protrombina] es igual a una unidad de trombina que coagula 1 ml del estándar de fibrinógeno en 15 segundos). La deficiencia de factores II, VII o X puede indicar hepatopatía, deficiencia de vitamina K, o en lo que respecta al factor X, coagulación intravascular diseminada. La deficiencia del factor V sugiere hepatopatía grave, coagulación intravascular diseminada o fibrinólisis. La deficiencia de los cuatro factores puede ser congénita, aunque es rara la del factor II, congénita. La falta del factor II es mortal y la hipoprotrombinemia es rara. PRUEBA EN UNA ETAPA: SISTEMA DE COAGULACIÓN INTRÍNSECO (MEDICIONES DE FACTORES VIII, IX, XI y XII): Cuando el tiempo de protrombina es normal pero el tiempo de tromboplastina parcial activada es anormal, los estudios en una etapa pemiten identificar las diferencias en el sistema de coagulación intrínseca (factores VIII, IX, XI y XII). En este estudio se agregan mestas del plasma del sujeto a testigos con plasma normal, de los cuales cada uno carece de un factor aislado. Se compara la actividad de cada factor en el plasma del paciente con la actividad del plasma normal, graficada en una curva estándar predetrminada, para cada factor. La observación del factor que corrige la deficiencia de coagulación permite identificar los transtornos de los factores VIII, IX, XI y XII. La finalidad es identificar la deficiencia de un factor específico, y estudiar a los pacientes con defectos de coagulación congénitos o adquiridos. Los valores de la activada del fctor VIII van de 55 a 145% del testigo; el factor IX, de 60 a 140%; del factor XI, de 65 a 135%, y del factor XII, de 50 a 150%. La deficiencia del factor VIII puede identificar hemofilia A, enfermedad de Von Willebrand o inhibidor del factor VIII. La deficiencia adquirida del factor VIII puede ser consecuencia de coagulación vascular diseminada o fibrinólisis. Los estudios fan antígeno del factor VIII y con ristocetina (cofactor) permiten diferenciar entre hemofilia A y su estado de portador (y la enfermedad de Von Willebrand). La deficiencia del factor IX puede sugerir hemofilia B o puede ser adquirida como resultado de hepatopatía, presencia del inhibidor del factor IX, deficiencia de vitamina k, o administración de cumarina (surgen los inhibidores de los factores VIII y IX después de transfusiones en pacientes que muestran deficiencia de cualquiera de los dos, y constituyen anticuerpos específicos contra cada factor). La deficiencia del factor XI puede aparecer en forma transitoria en los nonatos, y la del factor XII puede ser hereditaria o adquirida (como la nefrosis) y, a semejanza de la deficiencia del factor XI, aparecen transitoriamente en nonatos.



TIEMPO DE TROMBINA PLASMÁTICA (TIEMPO DE COAGULACIÓN DE TROMBINA): La medición del tiempo de trombina mide la rapidez con que se forma un coágulo cuando se agrega una cantidad estándar de trombina bovina a una muestra de sangre con pocas plaquetas, el paciente, y a una muestra testigo normal, de plasma. Una vez que se agrega la trombina se compara y registra el tiempo de coagulación de cada muestra. La trombina rápidamente transforma el fibrinógeno en un coágulo de fibrina, razón por la cual el estudio permite una estimación rápida pero imprecisa de los niveles de fibrinógeno plasmático, que son función del tiempo de coagulación. La finalidad es detectar deficiencia o un defecto de fibrinógeno; facilitar el dx. De coagulación intravascular diseminada y enfermedad hepática, y evaluar la eficacia del tratamiento con heparina, estreptocinasa o urocinasa. El tiempo normal de trombina va de 10 a 15 seg., pero puede variar con la dilución de la trombina. Los resultados suelen señalarse incluyendo el valor del testigo normal, para comparación. El tiempo de trombina mayor de 1.3 veces la cifra testigo puede indicar eficacia de la administración de haparina, hepatopatía, coagulación intravascular diseminada, hipofibrinogenemia o disfibrinogenemia. El tiempo suele prolongarse en nonatos y en pacientes con macroglobulinemia y mieloma múltiple. Los individuos con prolongación del tiempo de trombina necesitan cuantificación de los niveles de fibrinógeno; en caso de sospechar coagulación intravascular diseminada también se necesita la medición de los productos de degradación de la fibrina.



FIBRINOGENO PLASMÁTICO: El fibrinógeno (factor I), proteína plasmática sintetizada en el hígedo, no aparece normalmente en el suero, pues es transformado en fibrina por la trombina, durante la coagulación. La fibrina es parte necesaria de un coágulo sanguíneo, razón por la cual la deficiencia de fibrinógeno puede producir transtornos hemorrágicos mínimos o graves. Cuando los niveles de fibrinógeno descienden a menos de 100 mg/100 ml, se dificulta en grado extremo la interpretación precisa de todos los estudios de cogulación que tienen el coágulo de fibrina como punto final. En este estudio se agrega trombina a una muestra de plasma citratado. El coágulo resultante se enjuaga para eliminar las proteínas solubles y se disuelve en reactivo biureto. La cantidad de proteína en el coágulo se mide por métodos fotométricos, lo cual permite cuantificar el nivel de fibrinógeno. Se usan actualmente otras pruebas, como las técnicas inmunológicas o de termo precipitción, pero sus resultados pueden ser influidos por la presencia de restos de fibrinógeno o productos de degradación de la fibrina. La finalidad es facilitar el dx, ante la sospecha de transtornos hemorrágicos, al medir la concentración plasmática del fibrinógeno disponible para la coagulación. Los valores de fibrinógeno dependen del método usado para su estudio, pero normalmente van de 195 a 365 mg/100 ml. La importancia de estos resultados radica en que la disminución de los niveles de fibrinógeno pueden indicar afirinogenemia congénita; hipofibrinogenemia o disfibrinogenemia; coagulación intravascular diseminada; fibrinólisis primaria o secundaria; hepatopatía grave, cáncer de próstata, páncreas o pulmón, o lesiones que ocupan menores también aparecen después de enfermedades agudas que consumen cantidades excesivas de fibrinógeno, como complicaciones obstétricas o traumatismos. El incremento de los niveles de fibrinógeno puede indicar cáncer de estómago, mama o riñón, o padecimientos inflamatorios como glomerulonefritis membranoproliferativa, neumonía o enfermedades de la colágena. La prolongación del tiempo de tromboplatina parcial activada, del de coagulación, protrombina o trombina, también orientan hacia una deficiencia de fibrinógeno. PRODUCTOS DE DEGRADACIÓN DE FIBRINA: Después que se forma un coágulo en reacción a la lesión de un vaso, el sistema fibrinolítico actua para evitar la coagulación excesiva, al transformar plasminógeno en plasmina, que es una enzima que disuelve la fibrina. La plasmina degrada la fibrina y el fibrinógeno en fragmentos o productos de degradación llamados X, Y, D y E, en orden de peso molecular decreciente; dichos productos pueden combinarse con monómeros de fibrina para evitar la polimerización, esto es, los fragmentos conservan moderada actividad anticoagulante. El exceso de dichos productos en circulación ocasiona trastornos por fibrinólisis anormalmente activa y coagulación; coagulación intravascular diseminada.



Los productos de degradación de fibrina se detectan por medio de una reacción de inmunoprecipitación en la cual el suero que queda en una muestra de sangre después de la coagulación, se mezcla en una laminilla con partículas de látex que contienen productos de degradación D y E, mismos que se adhieren en flóculos, si existen en le suero productos de degradación de fibrina o fibrinógeno. Los valores en una técnica de identificación primaria, el suero contiene menos de 10 gamas/ml. de productos de degradación de fibrina. La técnica cuantitativa señala niveles normales menores de tres gamas/ml. Los niveles de productos de degradación de fibrina aumentan en estados fibrinolíticos primarios, por mayores niveles de protofibrinolisina circulante; en estados secundarios, por coagulación intravascular diseminada y fibrinosis ulterior; y en cirrosis alcohólica, después de una cesárea, eclampsia, desprendimiento prematuro de placenta, cardiopatía congénita, insolación, quemaduras, obiro intrauterino, embolia pulmonar, trombosis venosa profunda (incremento transitorio) e infarto del miocardio (después de uno o dos días). Los niveles de productos de degradación por lo regular exceden de 100 gamas/ml. en nefropatía activa, o después de rechazo de un riñón injertado. TIEMPO DE LISIS DE EUGOLUBILINA: En circunstancias normales del cuerpo conserva equilibrio entre la formación y la disolución de coágulos (fibrinólisis). El estudio en cuestión mide el intervalo entre los dos fenómenos en una fracción de su globulina del plasma que consiste en fibrinógeno, plasminógeno (profibrinolisina) y plasmina (fibrinolisina). En el laboratorio la muestra se acidifica hasta que quede libre de los inhibidores fibrinolíticos. Después de agregar calcio a la solución, se forma un coágulo. El tiempo necesario para que muestre lisis completa el coágulo, se registra como el tiempo de lisis de euglobina. La actividad fibrinolítica puede aumentar netamente y acelerar la lisis edel coágulo en algunos estados patológicos. El estudio no identifica los trastornos fibrinolíticos específicos, pero es un indicador sensible de la actividad fibrinolítca. La finalidad es evaluar la fibrinólisis sistémica. Y detectar la coagulación intravascular diseminada y otros estados fibrinolíticos anormales. El tiempo normal de lisis es, cuando menos de dos horas. La lisis del coágulo en término de 60 minutos indica incremento de la actividad del activador del plasminógeno. En fibrinólisis patológica el tiempo de lisis puede ser incluso de cinco a diez minutos.



CUANTIFICACION DEL FACTOR XIII: Cuando el individuo muestra gran retrazo en la cicatrización u otros síntomas de algunos trastornos hemorrágicos, a pesar de los resultados normales de la prueba de coagulación iniciales, se recomienda hacer la cuantificación del factor XIII. En este estudio se incuba una muestra de plasma con ácido cloracético o una solución de urea, después que ha habido coagulación normal. El coágulo se observa durante 24 hrs., y si se disuelve, existe una grave deficiencia del factor XIII. El factor XIII es el encargado de estabilizar el coágulo de fibrina, que es la fase final del proceso de coagulación. Sí es inestable el coágulo, se rompe fácilmente, con lo cual la cicatrización de la herida es deficiente y lenta. La deficiencia de este factor puede ser transmitida en la forma de un rezago recesivo autosómico, pero puede ser resultado de la hepatopatía o tumores. Los efectos clínicos de la deficiencia del factor XII incluyen hemorragia umbilical en nonatos, equimosis recidivante, hematomas y retraso en la cicatrización ; hemorragia duradera después de traumatismo, hemartrosis, aborto espontáneo (rara vez) y hemorragia intraovárica (es común en la deficiencia del factor XII que en otros trastornos hemorrágicos). La hemorragia después del traumatismo puede comenzar inmediatamente o retrasarse incluso 12 a 36 hrs. El pronóstico ha mejorado por medio de administración de plasma o crioprecipitado. Algunos pacientes incluso pueden llevar vida normal. Antes de comenzar el tratamiento adecuado de la deficiencia del factor XIII por evaluación diagnóstica, habrá que excluir otros problemas hemorrágicos. La disfribinogenemia, la hiperfibrinogenemia y la coagulación intravascular diseminada también disuelven rápidamente el coágulo en esta prueba, pero diferencia de la deficiencia del factor XIII, hacen que el nivel fibrinógeno y el tiempo de protombina sean anormales.



DEFECTOS DE COAGULACION HEREDITARIOS

FACTORES DE DEFICIENCIA. TRASTORNO EN LA COAGULACIÓN.

II Hipoprotombinemia. V Parahemofilia. VII Deficiencia del factor VII VIII Hemofilia A (clásica), Enfermedad de Von-Willebrand. (hemofilia Vascular). IX Hemofilia B (enfermedad de Christsmas). X Deficiencia del factor de Stuart. XI Deficiencia del antecedente de Tromboplastina. XII Rasgo de Hegeman. ESTUDIO DEL ANTIGENO DEL FACTOR VIII: Los estudios del tiempo de hemorragia y la historia clínica del paciente (anamnesis) permiten diferenciar entre la hemofilia y la enfermedad de Von-Willibrand, pero cuando las mediciones del tiempo de hemorragias no son concluyentes y el paciente carece de antecedentes familiares de hemorragia, el estudio del antígeno relacionado con el factor VIII aportan información diagnóstica útil. En este estudio se compara muestra del plasma del individuo con otra después de colocar ambas en el gel agarosa impregnada con anticuerpo contra factor VIII. Se hace electroforesis y se examina el gel en busca de inmunoprecipitados de forma crónica (“coherente especial”), que indica respuesta del antígeno al factor VIII. Los individuos con hemofilia y portadores de esta enfermedad muestran actividad normal, 45 a 185 % de la muestra testigo. Sin embargo, los individuos con enfermedades de V-Willebrand muestran ausencia del antígenos del factor VIII o niveles deficientes.



FACTORES ANTICOAGULANTES: 1.- Propiedades anticoagulantes del endotelio intacto. 2.- Neutralización de los factores de la coagulación por los mecanismos anticoagulantes naturales del endotelio. 3.- Neutralización de los factores de la coagulación por los anticoagulantes naturales plasmáticos. 4.- Dilución de los factores de la coagulación y dispersión de las plaquetas por el flujo sanguíneo. 5.- Catabolismo de los factores de la coagulación por el higado. 6.- Destrucción de los trombos formados por el sistema de la fibrinólisis TRATAMIENTO ANTITROMBOTICO: Una vez que se ha formado el trombo oclusivo, la restauración de la permeabilidad vascular ocurre gradualmente mediante fibrinólisis funcional, aunque el proceso sea a menudo incompleto y la estructura de la válvula venosa no esté reconstituida. Desafortunadamente, el sistema fibriolítico no puede restablecerse el tejido infartado por la oclusión arterial. La eliminación de material trombótico recientemente formado puede mejorarse suplementando el mecanismo funcional con infusiones terapéuticas de activadores del plasminógeno, estreptocinasa o urocinasa. La cirugía es el único medio actualmente disponible para eliminar material trombótico que amenace la vida, el tratamiento está dirigido a desviar el equilibrio entre la formación del trombo y la dilución de éste mediante el bloqueo del depósito d e plaquetas y fibrina, favoreciendo con ello la eliminación fibrinolítica funcional Insitu.

ANTICOAGULACION: La formación de trombo venenoso es interrumpida mediante anticoagulación adecuada. La inhibición potente, aguada, de la coagulación se logra inmediatamente por tratamiento con heparina por vía parenteral, mientras la coagulación por vía bucal a largo plazo se mantiene mediante deficiencia de factor de la coagulación inducida por cumarina. El empobrecimiento de fibrinógeno por inyección repentina por el extracto de veneno de víbora ancrod también bloquea efectivamente la formación de fibrina, aunque su uso todavía está en estudio.



REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. HEMATOLOGIA Guía práctica para el diagnóstico Microscópico. Editorial Médica Panamericana . 2011 EDICIÓN 11a

2. HEMATOLOGIA CLINICA. Mckenzie, Shirlyn. Ed. MM. Ed. 1. 2009

3. HEMATOLOGIA, La SANGRE Y SUS ENFERMEDADES. Autor: Jaime Pérez , José Carlos. Ed. McGraw-Hill. Edicion 2a. Año 2009

4. Hematología Práctica. Dacie y Lewis. Ed. Elsevier. 10a Ed.. Ed. ELSEVIER. 2007

5. HEMOSTASIA Y TROMBOS. SAUTOR: Otero, Ana Maria.Ed. Arena. Edición 2a. Año 2007

6. MANUEL CARRASCO CARRASCO ,BENJAMÍN GARCÍA ESPINOSA ,FAUSTINA RUBIO CAMPAL HEMATOLOGÍA 1. CITOLOGÍA, FISIOLOGÍA y PATOLOGÍA DE HEMATÍES y LEUCOCITOS AÑO: 2007

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