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yojanna-perdomo-dominguez
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HEMOSTASIA Generalidades y nuevos conceptos
Docentes Correlación clínicaUniversidad de Santander-Cúcuta
2015-A
HEMOSTASIA Capacidad del organismo de hacer que la sangre en estado
líquido permanezca en los vasos sanguíneos permitiendo que
circule libremente por los vasos y cuando una de estas
estructuras se ve dañada, permitiendo la formación de
coágulos para detener la hemorragia; reparando posteriormente
el daño y finalmente disolviendo ese coágulo. Todo esto se logra
a través de conjunto de mecanismos que interactúan entre sí,
equilibradamente.
COMPONENTES DE LA HEMOSTASIA
VASCULAR- PERIVASCULAR (Vasoconstricción refleja)
ENDOTELIO:
Protege de la activación y agregación plaquetaria, regula la coagulación y fibrinólisis, con la producción de sustancias:
PROTROMBÓTICAS ANTITROMBÓTICAS
Factor Tisular (FT) Trombomodulina
Factor Von Willebrand (FvW) Antitrombina III (ATIII)
Inhibidor del Activador del Plasminógeno (PAI-1)
Proteína S (PS)
Fibronectina-1 Óxido Nítrico (ON)
Colágeno Prostaciclina
Moléculas de Adhesión Glucosaminoglucanos (Heparán-Dermatán)
COMPONENTES DE LA HEMOSTASIA
•VASCULAR- PERIVASCULAR
SUBENDOTELIO:
Lugar de adhesión de las plaquetas y de activación de la coagulación. Tejido conectivo, compuesto de macromoléculas (colágeno y miofibrillas).
Normalmente: el subendotelio está recubierto por el endotelio, y fuera del alcance de las plaquetas.
Daño tisular: los vasos se rompen y el subendotelio entra en contacto con la sangre:•las plaquetas entran en contacto con el colágeno de la matriz extracelular, lo que provoca su activación y el f Tisular entra en contacto con el f VII, activándolo, lo que desencadena la coagulación.
COMPONENTES DE LA HEMOSTASIA
•PLAQUETARIO (Hemostasia Primaria)
En la Membrana plaquetaria presentan varios tipos de glicoproteínas como por ejemplo GPIa-IIa, GPIbα, GPIIb-IIIa, GPIb-IX-V, CD9 y presenta dos tipos de gránulos en su citoplasma:•Gránulos α: factor 4 plaquetario (una quimioquina que se une al heparan), F vW, Fibrinógeno, Fibronectina; f V, f VIII, PDGF, TGF-beta. •Granulos densos ó δ: contienen calcio, ADP, ATP, Serotonina, histamina y Adrenalina.
Adhesión-Activación-Segregación-Agregación Coágulo Primario
COMPONENTES DE LA HEMOSTASIA
•PLAQUETARIO (Hemostasia Primaria)
Adhesión:
La glicoproteína GPIb de las plaquetas se fija al colágeno del subendotelio a través del vWF (por von Willebrand factor), mientras que la glicoproteína GPIa-IIa se fija directamente al colágeno.
Activación y secreción de las plaquetas:
- Degranulación (gránulos α y δ) con liberación de su contenido en el plasma sanguíneo
- Cambio de forma de las plaquetas (activación de la glicoproteína de membrana GPIIb-IIIa
COMPONENTES DE LA HEMOSTASIA
•PLAQUETARIO (Hemostasia Primaria)
Activación y secreción de las plaquetas:
-Liberación de Tromboxano (TxA2)
-Flip-Flop de los Fosfolípidos de la membrana, con exposición de cargas negativas hacia el exterior
Agregación de las plaquetas
El fibrinógeno plasmático (Dímeros) se asocia a la glicoproteína GPIIb-IIIa activada lo que provoca la formación de una red de fibrinógeno y plaquetas que es lo que constituye el coágulo primario, (soluble y reversible).
COMPONENTES DE LA HEMOSTASIA
•SISTEMA DE LA COAGULACIÓN (Hemostasia Secundaria)
-Factores que circulan inactivos (Zimógenos) y al activarse se convierten en enzimas proteasas.
-El fibrinógeno experimenta un cambio químico que lo convierte en insoluble y le da la capacidad de entrelazarse con otras moléculas iguales, para formar enormes agregados macromoleculares en forma de una red tridimensional: Fibrina, junto con plaquetas.
-La coagulación es por lo tanto un proceso enzimático complejo, por el cual el fibrinógeno soluble se convierte en fibrina insoluble, capaz de polimerizar y entrecruzarse, formando el coágulo secundario, estable e insoluble.
COMPONENTES DE LA HEMOSTASIA
•SISTEMA DE LA COAGULACIÓN (Hemostasia Secundaria)
MODELO DE LA “CASCADA CLÁSICA” vs MODELO “CELULAR”
Inhibidores naturales
AT III
PC y PS
Cofactor II de la Heparina (CIIH)
Inhibidor del Factor Tisular (TFPI)
α2- Antiplasmina
α1- Antitripsina
“CASCADA” DE LA COAGULACIÓN
McFarlane (1964)
Tomado de: "Evolución y cambios en el sistema de la coagulación sanguínea". Revista Universidad y salud. vol 15 82) Págs.225-237,2013
COMPONENTES DE LA HEMOSTASIA
•SISTEMA FIBRINOLÍTICO
- Produce la desintegración del coágulo sanguíneo para que inicie la
la reparación de los tejidos afectados .
- La degradación de la fibrina (fibrinólisis), componente mayoritaria del coágulo, es catalizada por la enzima Plasmina, una serina proteasa que ataca las uniones peptídicas en la región triple hélice de los monómeros de fibrina.•La plasmina se genera a partir del Plasminógeno, un precursor inactivo; activándose tanto por la acción de factores intrínsecos (propios de la cascada de coagulación) como extrínsecos, el más importante de los cuales es producido por el endotelio vascular: el Activador tisular del plasminógeno (t-PA).
HEMOSTASIA
•SISTEMA FIBRINOLÍTICO
Tomado de: http://www.encolombia.com/medicina/cirugia/cirugia14399_patogenesis38.htm
DUDAS QUE NO RESUELVE EL MODELO DE LA “CASCADA” DE LA COAGULACIÓN:
MODELO “CELULAR” DE LA COAGULACIÓN
Hoffman (2003)
-Mayor participación y de gran relevancia, las Plaquetas. También participan otras células subestimadas antes en el proceso de coagulación como Fibroblastos y monocitos-La participación de las plaquetas es constante y menos aislada que en el modelo de la cascada.-No “Vía intrínseca y extrínseca” como vías de activación aisladas, sino un solo complejo iniciador FT/FVIIa.
MODELO “CELULAR” DE LA COAGULACIÓN
Hoffman (2003)
Tomado de: “Tromboelastografía:nuevos conceptos de la fisiología de la Hemosatasia y su correlación con la Coagulopatía asociada al trauma. Revista Colombiana de Anestesiología. 2012. 40 (3). 224-230.
-REVISAR:
Artículo Blog:
•Comportamiento de la hemostasia en Dengue.
DESÓRDENES EN LA HEMOSTASIA
•De acuerdo al Componente•Cuantitativos- cualitativos•Genéticos-Adquiridos
Diátesis hemorrágica vs Trombofilias
DIVERSAS ENTIDADES CLÍNICAS
HEMOFILIAS•TRASTORNOS RECESIVOS LIGADOS AL X
HEMOFILIAS
“CONTRACTURA DE WOLKMAN”
ENFERMEDAD DE vON WILLEBRAND
•FvW: Proteína Multimérica producida en Endotelio, requerida para la adhesión plaquetaria, pero se une también al F VIII (“protege” al F VIII de degradación en sangre).•Deficiencia cualitativa o cuantitativa del FvW•La enfermedad de von Willebrand (EvW) es uno de los más frecuentes trastornos de la coagulación, pero a veces sub diagnosticada.•Cuatro subtipos.
ENFERMEDAD DE vON WILLEBRAND
Manifestaciones más frecuentes:•Epixtasis frecuentes o sangrados por mucosa bucal.•Facilidad para la formación de hematomas.•Hemorragias después de cirugias•Metrorragias-menorragias.
ENFERMEDAD DE vON WILLEBRAND
•*El f VIII puede disminuirse un poco por poco “ Efecto protector”, aunque no siempre.
TROMBOFILIAS
LABORATORIO CLÍNICO
•Historia clínica y familiar
•Sangrado o No sangrado
•Tipo de sangrado
•Enfermedades de Base
•Consumo de Medicamentos
•Control de Calidad en el laboratorio (muestras adecuadas, anticoagulantes apropiados, adecuación de muestras, plasmas ricos o pobres en plaquetas, estabilidad de reactivos, plasmas control técnica y plasmas control poblacional, etc)
OTROS DESÓRDENES IMPORTANTES RELACIONADOS CON HEMOSTASIA
-PÚRPURA TROMBÓTICA TROMBOCITOPÉNICA (PTT)-SINDROME HEMOLÍTICO URÉMICO (SHU)- SINDROME HELLP-COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA (CID)-DENGUE Y DENGUE GRAVE
LABORATORIO CLÍNICO
EVALUACIÓN DE LA HEMOSTASIA PRIMARIA
Tiempo de sangría:
-Vasos y plaquetas
-Alteración: Anormalidad en la formación del tapón plaquetario por defecto en tejido conectivo, defecto en plaquetas cuantitativo o funcional.
-No en pacientes con PLT < 50.000/µL
-No en pacientes con Ac. Acetil salicílico-Método de Ivy (en vigencia)
-
LABORATORIO CLÍNICO
EVALUACIÓN DE LA HEMOSTASIA PRIMARIA
Pruebas de Agregación plaquetaria:
-Agregometría de plaquetas con Agonistas ( ADP, Epinefrina, Colágeno, Ristocetina)
-Enfermedad de Von Willebrand, Trombastenia de Glanzmann, Síndrome de Bernard Soulier, Plaqueta “pegajosa”.
LABORATORIO CLÍNICO
EVALUACIÓN DE LA HEMOSTASIA SECUNDARIA
Tiempo de Protrombina (Quick): PT-Evalúa f VII y vía común ( X, V, II, I)-Vía Extrínseca (Adición de Tromboplastina tisular y Calcio)-Terapia de Anticoagulación oral (INR: índice Internacional Racionalizado, de acuerdo al índice de sensibilidad del reactivo ISI).
LABORATORIO CLÍNICO
EVALUACIÓN DE LA HEMOSTASIA SECUNDARIA
Tiempo de Tromboplastina Parcial Activado: PTTa-Evalúa f VIII, IX, XI, XII y vía común ( X, V, II, I)-Vía Intrínseca (Adición de Fosfolípidos y calcio)-Prolongación en: deficiencia de Factores implicados, Inhibidores específicos e inespecíficos (prueba de mezclas de Plasmas: corrige o no corrige?)-Terapia de Anticoagulación con Heparina
Tomado de: Alvarez, ML. Pruebas de coagulción. Revista Laboratorio al día, volumen 6, número 4, 1996.
LABORATORIO CLÍNICO
EVALUACIÓN DE LA HEMOSTASIA SECUNDARIA
Tiempo de Trombina: TT-Evalúa el Tiempo que tarda el coágulo en formarse al agregar trombina.-Mide la calidad y cantidad de Fibrinógeno
Se altera en: -Hipofibrinogenemias y Afibrinogenemias.-Disfibrinogenémias, cirrosis, CID-Presencia de Heparina y PDFgeno
LABORATORIO CLÍNICO
EVALUACIÓN DE LA HEMOSTASIA SECUNDARIA
Tiempo de Reptilasa:
Emplea veneno de la Víbora de Russell (Bothrops atrox) que coagula el Fibrinógeno en presencia de Heparina.
- Sirve para diferenciar el TT prolongado por el efecto de la Heparina o por problemas del fibrinógeno.
LABORATORIO CLÍNICO
EVALUACIÓN DE SISTEMA FIBRINOLÍTICO
Tiempo de Lisis de Euglobinas:
-Evalúa la lisis de un coágulo libre de inhibidores en un tiempo superior a 60 minutos.-Menos de 1 hora (Positivo): problemas fibrinolíticos (exceso de función), liberación o aumento de AtP-Prolongación: Aumento de producción de PAI-1 o disminución de AtP.-Poco uso actual.
.
LABORATORIO CLÍNICO
EVALUACIÓN DE SISTEMA FIBRINOLÍTICO
Productos de degradación de Fibrinógeno y Fibrina:
-Evalúa una serie de productos de degradación solubles del Fibrinógeno y la Fibrina que se producen después de la acción de la Plasmina.
-PDF (+) y DD (+)= CID
-PDF (+) y DD (-)= Fibrinólisis primaria
.
LABORATORIO CLÍNICO
EVALUACIÓN DE INHIBIDORES NATURALES:
Antitrombina III- PS, PC, rPCA (mutación Factor V de Leyden), Mutación G20210A del F II, etc:
.Trombofilias
MODELO “CELULAR” DE LA COAGULACIÓN
Hoffman (2003)
-Reevaluar utilidad de actuales pruebas diagnósticas del laboratorio-TROMBOELASTOGRAFIA.
BIBLIOGRAFÍA
• Alvarez, ML. Pruebas de coagulción. Revista Laboratorio al día, volumen 6, número 4, 1996.
• Galvez , K; Cortes C. “Tromboelastografía:nuevos conceptos de la fisiología de la Hemosatasia y su correlación con la Coagulopatía asociada al trauma. Revista Colombiana de Anestesiología. 2012. 40 (3). 224-230.
• Osorio, H. et al."Evolución y cambios en el sistema de la coagulación sanguínea". Revista Universidad y salud. vol 15 82) Págs.225-237,2013
• Saavedra, Y, et al. Alteraciones de la coagulación en Cirrosis: Antiguos y nuevos paradigmas. Revista Colombiana de Gastroenterología. 27 (2), 2012.
• http://www.encolombia.com/medicina/cirugia/cirugia14399_patogenesis38.htm